Formulário de Consentimento para Vacinação

 Formulário de Consentimento para Vacinação
Nome de Escola
Grau do Aluno
Apelido
Nome próprio
Estado
Pai/Mãe/Tutor – Nome em letra de IMPRENSA
Número de telefone durante o dia:
HISTÓRICO DE VACINAS
OBTER INFO. DO MÉDICO
HEPATITE B (3 injecções)
__/__/__
Data Vac. no.1
__/__/__
__/__/__
Data Vac. no.2 Data Vac. no.3
Número de Telefone Celular
HEPATITE B: Eu li a Declaração de Informações sobre Vacinas no site http://www.immunize.org ou obtive uma cópia
impressa por telefonar para The Health Information Line no número 222-5960. Entendo que são necessárias 3 vacinas para
ter protecção total. Eu concordo que The Wellness Company ficará isenta de qualquer responsabilidade associada
com administrar a vacina e seus possíveis efeitos secundários.
DOU AUTORIZAÇÃO PARA QUE SEJA(M) ADMINISTRADA(S) VACINA(S) CONTRA A HEPATITE B AO(À)
MEU(MINHA) FILHO(A).
SPR (2 injecções)
__/__/__
Código Postal (Zip):
Assinatura:
Data:
SPR: Eu li a Declaração de Informações sobre Vacinas no site http://www.immunize.org ou obtive uma cópia
impressa por telefonar para The Health Information Line no número 222-5960. Entendo que são necessárias 2
vacinas para ter protecção total.
__/__/__
Data Vac. no.1
□ Masculino
□ Feminino
POR FAVOR ASSINE SE FOR NECESSÁRIO ADMINISTRAR VACINAS
Data de nascimento
Cidade
Morada (inclua o número de apartamento, se aplicável)
Iniciais seg.
nome
DOU AUTORIZAÇÃO PARA QUE SEJA(M) ADMINISTRADA(S) VACINA(S) CONTRA SPR AO(À)
Data Vac. no.2
MEU(MINHA) FILHO(A).
Assinatura:
Data:
TDPA
TDPA: Eu li a Declaração de Informações sobre Vacinas no site http://www.immunize.org ou obtive uma cópia
impressa por telefonar para The Health Information Line no número 222-5960. Por este meio, declaro que ilibo a
Td
Wellness Company de toda e quaisquer a responsabilidade associada com a administração e potenciais efeitos
__/__/__
__/__/__
Data Vacina
Data Vacina
secundários provocados pela vacina.
DOU AUTORIZAÇÃO PARA QUE SEJA ADMINISTRADA A VACINA CONTRA TDPA AO(À)
MEU(MINHA) FILHO(A).
Assinatura:
MENINGITE: Eu li a Declaração de Informações sobre Vacinas no site http://www.immunize.org ou obtive uma
MENINGITE
__/__/__
Data Vac. no.1
__/ __/__
Data Vac. no.2
__/__/__
Data Vac. no.3
cópia impressa por telefonar para The Health Information Line no número 222-5960. Por este meio, declaro que
ilibo a The Wellness Company de toda e quaisquer a responsabilidade associada com a administração e potenciais
efeitos secundários provocados pela vacina.
DOU AUTORIZAÇÃO PARA QUE SEJA ADMINISTRADA A VACINA CONTRA A MENINGITE AO(À)
MEU(MINHA) FILHO(A).
Assinatura:
__/__/__
__/__/___
Data Vac. no.1
Data Vac. no.2
tomar 2 injecções para uma protecção total. Por este meio, declaro que ilibo a The Wellness Company de toda e
quaisquer a responsabilidade associada com a administração e potenciais efeitos secundários provocados pela
vacina.
_/ _/
DOU AUTORIZAÇÃO PARA QUE SEJA(M) ADMINISTRADA(S) VACINA(S) CONTRA A VARICELA
Data em que teve a varicela:
AO(À) MEU(MINHA) FILHO(A).
Assinatura:
PÓLIO (3-4 injecções)
__/ __/__
Data Vac. no.1
Data Vac. no.2
__/__/__
Data Vac. no.3
/ _/
Assinatura:
Data:
Vacina contra o Vírus do Papiloma Humano: Eu li a Declaração de Informações sobre Vacinas no site
VPH (3 injecções)
/ _/
Data Vac. no.1 Data Vac. no.2
__/__/__
__/__/__
Data Vac. no.1 Data Vac. no.2
/ _/
Data Vac. no.3
http://www.immunize.org ou obtive uma cópia impressa por telefonar para The Health Information Line no
número 222-5960. Entendo que é necessário tomar 3 a 4 injecções para uma protecção total. Por este meio,
declaro que ilibo a The Wellness Company de toda e quaisquer a responsabilidade associada com a administração
e potenciais efeitos secundários provocados pela vacina.
DOU AUTORIZAÇÃO PARA QUE SEJA(M) ADMINISTRADA(S) VACINA(S) CONTRA O VÍRUS DO PAPILOMA
HUMANO AO(À) MEU(MINHA) FILHO(A).
HEPATITE A (2 injecções)
quaisquer a responsabilidade associada com a administração e potenciais efeitos secundários provocados pela
vacina.
AO(À) MEU(MINHA) FILHO(A).
_/ _/
impressa por telefonar para The Health Information Line no número 222-5960. Entendo que é necessário tomar 3
a 4 injecções para uma protecção total. Por este meio, declaro que ilibo a The Wellness Company de toda e
DOU AUTORIZAÇÃO PARA QUE SEJA(M) ADMINISTRADA(S) VACINA(S) CONTRA O PÓLIO
Data Vac. no.4
Data:
PÓLIO: Eu li a Declaração de Informações sobre Vacinas no site http://www.immunize.org ou obtive uma cópia
__/__/__
Data:
VARICELA: Eu li a Declaração de Informações sobre Vacinas no site http://www.immunize.org ou obtive uma
cópia impressa por telefonar para The Health Information Line no número 222-5960. Entendo que é necessário
VARICELA
Data:
Assinatura:
Data:
HEPATITE A: Eu li a Declaração de Informações sobre Vacinas no site http://www.immunize.org ou obtive uma
cópia impressa por telefonar para The Health Information Line no número 222-5960. Entendo que é necessário
tomar 2 injecções para uma protecção total. Por este meio, declaro que ilibo a The Wellness Company de toda e
quaisquer a responsabilidade associada com a administração e potenciais efeitos secundários provocados pela
vacina.
DOU AUTORIZAÇÃO PARA QUE SEJA ADMINISTRADA(S) VACINA(S) CONTRA A HEPATITE A AO(À)
MEU(MINHA) FILHO(A).
Assinatura:
Data:
Portuguese, revised 7/2014
Questionário de Imunização
Nome de Escolar Nome de Escola Pai/Mãe/Tutor: Queira responder às perguntas apresentadas abaixo para nos ajudar a determinar quais vacinas
poderão ser administradas.
1. O(A) seu(sua) filho(a) sofre de alergias a medicamentos, alimentos ou a qualquer vacina?
Caso afirmativo, explique: Sim Não
2. O(A) seu(sua) filho(a) teve alguma reacção grave a uma vacina no passado?
Caso afirmativo, a que vacina e quando:
Sim Não
3. O(A) seu(sua filho(a) alguma vez teve convulsões ou problemas cerebrais?
Caso afirmativo, indique o estado de saúde actual.
Sim Não
4. O(A) seu(sua) filho(a) tem leucemia, SIDA ou qualquer outro problema
do sistema imunitário?
Sim Não
5. O(A) seu(sua) filho(a) toma cortisona, prednisona, outros esteróides, ou
medicamentos anticancro ou fez um tratamento com raios-x nos últimos
3 meses?
Sim Não
6. O(A) seu(sua) filho(a) recebeu uma transfusão de sangue ou de produtos
derivados do sangue, ou foi-lhe administrado um medicamento chamado
imunogamaglobulina no último ano?
7. O(A) seu(sua) filho(a) recebeu algumas vacinas nas últimas 4 semanas?
Caso afirmativo, indique que vacina:
Sim Não
Sim Não
VBYG INFORMAÇÃO EM SAÚDE SEGUROS
Blue Cross & Blue Shield # (Letras)
(Números)
Tufts # Cigna # United Healthcare # Neighborhood Health Plan #
Sem Seguro
(ID de Assinante #)
(Grupo #)
Otro (Nome de Aseguransa)
(# de Aseguranza)
Pai/mãe/tutor: coloque o seu nome em letra de imprensa
s/no. Telefone durante O DI A
Assinatura do pai/mãe/tutor
Retornar para o formulário de consentimento para a vacinação
Portuguese, revised 7/2014