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Crítica de doença
na esquizofrenia
Introdução
Crítica de doença é a capacidade de percepção de mudança,
Dr. Mario R. Louzã Neto
Doutor em medicina pela Universidade
de Würzburg, na Alemanha, médico
assistente e coordenador do Projeto
Esquizofrenia (PROJESQ) do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (IPQ-HC-FMUSP)
de que “algo está errado” com o próprio organismo (mesmo
que não se consiga denominar tecnicamente esse “algo”)
e de que essa mudança é de caráter doentio. A percepção
desse “algo errado” leva o indivíduo a procurar algum tipo
de auxílio no sentido de sua correção. Em relação aos transtornos mentais, pressupõe a preservação da capacidade de
auto-observação e auto-reflexão, já que a observação externa (do médico, por exemplo) pode ser diferente da autoobservação do próprio paciente. Em psiquiatria, o conceito
de crítica de doença é fundamental no âmbito dos quadros
psicóticos. O conceito de psicose como perda da capacidade de distinguir o real do imaginário tem como centro a falta de crítica sobre a doença como um todo ou sobre algum
de seus sintomas (como delírios ou alucinações)
Jaspers (1965) distinguia a consciência de doença
(Krankheitsbewusstsein) da crítica de doença (Krankheitseinsicht). A consciência de doença seria apenas um “sentimento de doença” de um modo geral, sem uma avaliação mais exata da gravidade e do tipo de doença. Já a
crítica de doença se refere à percepção ideal do tipo e da
gravidade do quadro mórbido e de seus sintomas.
Classicamente, a crítica de doença foi vista como um fenômeno do tipo “tudo ou nada”. Hoje, a tendência é considerá-la um continuum multidimensional. A ausência de crítica de doença varia entre os diferentes transtornos mentais,
sendo de cerca de 47% na depressão psicótica, de 76% no
transtorno esquizoafetivo e de 84% na esquizofrenia (McGorry e McConville, 1999).
Crítica total
Na esquizofrenia, a ausência total ou par-
Sem crítica
cial de crítica acompanha o surto agudo, po-
Crítica parcial
rém a grande maioria dos pacientes não recupera totalmente a crítica quando em remissão
(Figura 1). Estudos mostram que a freqüência
de prejuízo da crítica de doença varia entre
Fonte: Adaptado de Amador et al., 1994.
Figura 1.
28% e 79%, dependendo do critério ou do instrumento para avaliação de crítica utilizado
e da inclusão ou não de pacientes com trans-
Distribuição da crítica sobre a doença em amostra
de portadores de esquizofrenia (n = 221)
Isolamento social
Anedonia
torno esquizoafetivo na amostra estudada.
Embotamento afetivo
Outro aspecto importante a ser considerado é
Distúrbio do pensamento
o fato de que a crítica é variável em relação
Delírio
aos diferentes sintomas da doença (Figura 2).
Alucinação
0
Estudos apontam variações de 0% a 55% em
relação a sintomas negativos e entre 45% e
58% em relação aos sintomas positivos (Bassitt, 2004).
Na prática clínica, a avaliação da crítica é par-
10
20
30
40
50
60
70
Sem crítica em relação ao sintoma (%)
Fonte: Adaptado de Amador et al., 1994.
Figura 2.
Ausência de crítica em relação a diferentes
sintomas em amostra de pacientes
com esquizofrenia (n = 221)
te do exame psíquico. Em pesquisa, várias escalas
de avaliação da crítica sobre a doença e os sintomas da doença foram desenvolvidas (Amador
e David, 2004), incluindo tradução e adaptação
para o português (Fiss e Chaves, 2005).
Crítica de doença e psicopatologia
Vários trabalhos procuram relacionar a crítica da doença aos diversos sintomas da esquizofrenia e à sua intensidade. Embora alguns
estudos mostrem uma relação positiva entre
o prejuízo da crítica e os sintomas positivos
e negativos da esquizofrenia, essa relação é
modesta e variável conforme a fase da doença
(aguda ou remissão). Em uma metanálise sobre
o tema, Mintz et al. (2003) definiram a crítica de doença em cinco dimensões (percepção
do doente de doença mental, percepção das
conseqüências sociais da doença, percepção
da necessidade de tratamento, percepção de
sintomas e atribuição de sintomas à doença) e
analisaram as relações entre essas dimensões
e as síndromes positiva, negativa e depressiva
da esquizofrenia. Maior presença de sintomas
negativos e positivos correspondeu à pior crítica de doença. Já a presença de mais sintomas depressivos ocorreu com melhor crítica de
doença. A relação negativa entre a síndrome
positiva e a crítica foi mediada pelo percentual de pacientes na fase aguda da doença. Já
a relação negativa entre a síndrome negativa
e a crítica foi influenciada pela idade mais tardia de início da doença.
Modelos etiopatogênicos
canos ocidentais e bangladeshianos) na Ingla-
Crítica de doença como defesa psicológica
terra e observaram que, independentemente
Alguns autores procuraram compreender a falta de crítica como uma “negação” psicológica
da doença por parte do portador, já que muitos estigmas e preconceitos estão associados à
esquizofrenia. No entanto, a negação da doença é reconhecida como um padrão desadaptativo de reação à experiência psicótica. Os
pacientes que demonstram uma atitude mais
integrativa dessa vivência com o conjunto de
suas experiências de vida anteriores à doença têm uma evolução mais favorável. Lysaker
da etnia, aqueles que atribuíam um modelo
explanatório de doença mais próximo do biológico ou social tinham melhor aceitação de sua
doença mental do que aqueles cujo modelo explanatório era inespecífico ou atribuído a causas sobrenaturais. Já Gigante e Castel (2004)
compararam a crítica de doença em pacientes
e seus respectivos familiares, concluindo que
houve pouca influência de fatores socioculturais na habilidade dos pacientes de reconhecer
seus sintomas como patológicos.
sonalidade de Eysenk, demonstraram que os
Crítica de doença e alterações
cognitivas na esquizofrenia
pacientes com pior crítica tinham índice mais
Kraepelin foi o primeiro a reconhecer altera-
elevado de “psicoticismo” no inventário. Já
ções neurocognitivas na dementia praecox.
Subotnik et al. (2005) não encontraram uma
Nos últimos anos, numerosos estudos neuro-
relação clara entre a crítica de doença e os
psicológicos têm comprovado a existência de
índices de negação de doença no Minnesota
vários déficits cognitivos em pacientes com
Multiphasic Personality Inventory (MMPI).
esquizofrenia, inclusive no primeiro episódio
Crítica de doença e contexto cultural
psicótico. Tais déficits abrangem a atenção,
O contexto sociocultural tem impacto signifi-
a memória, a linguagem e as funções execu-
et al. (1999), utilizando o inventário de per-
cativo na atribuição de sintomas ou comportamentos diferentes da norma. Concepções
tivas, prejudicando a adaptação social e funcional dos pacientes (Bowie e Harvey, 2005).
distintas podem influenciar na capacidade de
Em relação à crítica de doença, alguns es-
crítica sobre um sintoma ou uma doença na
tudos têm mostrado relação com alterações
população em geral e mesmo entre diferen-
cognitivas avaliadas em testes neuropsicoló-
tes subpopulações. Saravanan et al. (2005)
gicos. Um modelo freqüentemente utilizado
salientam a necessidade de utilizar como re-
é o da anosognosia de alguns quadros neu-
ferencial os modelos explanatórios da cultura
rológicos. Nestes, os pacientes não reconhe-
local, evitando ter como padrão o modelo oci-
cem ou negam a existência de paralisias ou
dental de saúde e doença.
hemiplegias, mesmo diante de confrontação
McCabe e Priebe (2004) estudaram os mode-
direta. Embora não haja um padrão lesional
los explanatórios de esquizofrenia em quatro
claro, os estudos relacionam a anosognosia
grupos étnicos (brancos, afro-caribenhos, afri-
às lesões frontais, parietais e temporais.
Crítica de doença na esquizofrenia
Dr. Mario R. Louzã Neto
A maioria dos estudos realizados em pa-
ção evita a piora dos sintomas e especialmente
cientes esquizofrênicos mostrou que a dimi-
re-hospitalizações pode aumentar a adesão ao
nuição ou a ausência de crítica sobre a doen-
tratamento. De outro lado, a adesão aos trata-
ça se correlaciona com déficits em regiões
mentos não é apenas conseqüência direta da
frontais, especialmente nas funções execu-
crítica preservada, mas está vinculada a uma
tivas. Comprometimento de crítica e disfun-
boa relação médico—paciente (Perkins, 2002).
ções em lobos parietais também são descri-
Day et al. (2005) estudaram a relação entre
tas (Monteiro, 2004; Amador e David, 2004).
a atitude para com a medicação e as variáveis
Alterações neuroanatômicas
clínicas e do atendimento médico. Utilizando
Em contraste aos numerosos estudos voltados
para as alterações cognitivas em relação à crítica
de doença na esquizofrenia, há poucos estudos
correlacionando a crítica de doença e as alterações cerebrais por meio de métodos de neuroimagem. Os achados são contraditórios: em alguns trabalhos, houve ausência de relação entre
um modelo estatístico para verificar a influência dessas variáveis na adesão ao tratamento,
observaram que os pacientes com pior crítica
(relacionamento ruim com o médico durante a
internação ou experiência negativa durante a
internação) apresentavam uma atitude negativa em relação ao tratamento.
a crítica e o volume cerebral total, em outros, a
Curso e prognóstico da esquizofrenia
pior crítica correspondeu à atrofia cortical ou ao
De modo geral, pacientes com prejuízo de crítica
menor volume cerebral total (Bassitt, 2004).
Impacto da crítica de doença
na esquizofrenia
Adesão aos tratamentos
A ausência de crítica é um dos fatores mais
claramente relacionados à não-adesão aos tratamentos na esquizofrenia, especialmente o
uso de antipsicóticos. Na lógica interna do paciente: “Se eu não estou doente, não preciso
de tratamento”. Mesmo quando os antipsicó-
apresentam um curso de doença mais comprometido, com internações mais freqüentes, funcionamento psicossocial pior, maior dificuldade
de lidar com questões do cotidiano, como higiene pessoal, cuidados em casa, finanças pessoais
e empenho no ambiente de trabalho.
Depressão e risco de suicídio
Vários estudos associam a preservação da crítica de doença à presença de sintomas depressivos e ao risco de suicídio (McGorry e
ticos reduzem os sintomas psicóticos, muitos
McConville, 1999).
pacientes não conseguem estabelecer essa
Abordagem terapêutica
relação e abandonam o tratamento. Outros só
tomam os medicamentos quando se sentem
Tratamento medicamentoso
doentes, mas esse sentimento de doença pode
O tratamento medicamentoso com anti-
não se correlacionar claramente à crítica de
psicóticos claramente reduz os sintomas
doença. A percepção de que o uso da medica-
positivos da esquizofrenia. Estudos também
mostram que sintomas negativos e cogniti-
especificamente para avaliar alterações da
vos da esquizofrenia são influenciados pelos
crítica de doença, tampouco os programas
antipsicóticos de segunda geração. Embora
têm como objetivo a melhora da crítica. Há
a redução de sintomas (especialmente po-
ainda um fator a considerar, que é uma apa-
sitivos) implique (quase por definição) uma
rente melhora da crítica, ou “pseudocríti-
melhora da crítica de doença durante o qua-
ca” na expressão de McGorry e McConville
dro agudo, uma vez em remissão, a crítica
(1999), o que consiste na repetição estereo-
tende a se manter relativamente estabilizada
tipada pelo paciente dos conceitos e dos
em relação aos diferentes sintomas residuais
termos aprendidos nos programas psicoe-
do paciente. Há, no entanto, poucos estudos
ducacionais, sem que, de fato, o paciente
que avaliam o impacto do tratamento anti-
tenha mudado sua autocrítica.
psicótico diretamente na crítica de doença.
Trata-se, em geral, de estudos abertos, de
troca de antipsicóticos de primeira geração
por antipsicóticos de segunda geração em
pacientes estabilizados (Buckley et al., 2001;
Pallanti et al., 1999; Aguglia et al., 2002).
Embora as amostras sejam pequenas, tais
estudos mostram uma melhora da crítica após
a troca para os antipsicóticos de segunda geração. Esses achados estão de acordo com as
pesquisas que mostram uma influência positiva dos antipsicóticos de segunda geração
sobre os sintomas negativos e cognitivos da
doença, influenciando, provavelmente de
modo indireto, a crítica de doença (Bowie e
Harvey, 2005).
Estudos com terapia cognitivo-comportamental (TCC) em portadores de esquizofrenia
relatam melhora de sintomas positivos (como
delírios e alucinações). Rathod et al. (2005) relatam melhora da crítica de doença em pacientes que participaram de um estudo randomizado
de TCC em comparação ao tratamento usual.
Programas psicoeducacionais parecem ter
pouco impacto sobre a crítica de doença.
No entanto, os estudos não são desenhados
Conclusão
A crítica de doença é um fenômeno complexo que envolve diversos fatores (neurofuncionais, neurocognitivos, psicodinâmicos e
socioculturais), estando parcialmente relacionada aos sintomas e permeando todo o
curso da doença. Com grande relevância clínica, causa impactos na evolução e na adesão ao tratamento, influindo no prognóstico
do paciente.
Referências bibliográficas
Aguglia E, De Vanna M, Onor ML, Ferrara D. Insight in persons with
schizophrenia: effects of switching from conventional neuroleptics to atypical antipsychotics. Prog Neuropsychopharmacol
Biol Psychiatry 2002; 26 (7-8): 1229-1233.
Amador XF, David AS (eds.). Insight and psychosis. 2.ed. Oxford:
Oxford University Press, 2004.
Amador XF, Flaum M, Andreasen NC, Strauss DH, Yale SA, Clark
SC et al. Awareness of illness in schizophrenia and schizoaffective and mood disorders. Arch Gen Psychiatry 1994; 51
(10): 826-836.
Bassitt DP. Crítica de doença e alterações cerebrais estruturais na
esquizofrenia. (Tese de Doutorado). Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. São Paulo, 2004.
Bowie CR, Harvey PD. Cognition in schizophrenia: impairments, determinants, and functional importance. Psychiatr Clin North Am
2005; 28 (3): 613-633, 626.
Buckley PF, Hasan S, Friedman L, Cerny C. Insight and schizophrenia. Compr Psychiatry 2001; 42 (1): 39-41.
Day JC, Bentall RP, Roberts C, Randall F, Rogers A, Cattell D et al. Attitudes toward antipsychotic medication: the impact of clinical
Crítica de doença na esquizofrenia
Dr. Mario R. Louzã Neto
variables and relationships with health professionals. Arch Gen
Psychiatry 2005; 62 (7): 717-724.
Fiss N, Chaves AC. Translation, adaptation and reliability study of
the Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder-SUMD. Rev
Bras Psiquiatr 2005; 27 (2): 143-145.
Gigante AD, Castel S. Insight into schizophrenia: a comparative
study between patients and family members. Sao Paulo Med J
2004; 122 (6): 246-251.
Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. 8.ed. Berlim: Springer
Verlag, 1965.
Lysaker PH, Bell MD, Bryson G, Kaplan E. Personality as a predictor
of the variability of insight in schizophrenia. J Nerv Ment Dis
1999; 187 (2): 119-122.
McCabe R, Priebe S. Explanatory models of illness in schizophrenia: comparison of four ethnic groups. Br J Psychiatry 2004; 185: 25-30.
McGorry PD, McConville SB. Insight in psychosis: an elusive target.
Compr Psychiatry 1999; 40 (2): 131-142.
Mintz AR, Dobson KS, Romney DM. Insight in schizophrenia: a metaanalysis. Schizophr Res 2003; 61 (1): 75-88.
Monteiro LC. Crítica sobre a doença e alterações neuropsicológicas
na esquizofrenia. (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2004.
Pallanti S, Quercioli L, Pazzagli A. Effects of clozapine on awareness
of illness and cognition in schizophrenia. Psychiatry Res 1999;
86 (3): 239-249.
Perkins DO. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2002; 63 (12): 1121-1128.
Rathod S, Kingdon D, Smith P, Turkington D. Insight into schizophrenia:
the effects of cognitive behavioural therapy on the components of
insight and association with sociodemographics, data on a previously published randomised controlled trial. Schizophr Res 2005;
74 (2-3): 211-219.
Saravanan B, David A, Bhugra D, Prince M, Jacob KS. Insight in people with psychosis: the influence of culture. Int Rev Psychiatry
2005; 17 (2): 83-87.
Subotnik KL, Nuechterlein KH, Irzhevsky V, Kitchen CM, Woo SM, Mintz J.
Is unawareness of psychotic disorder a neurocognitive or psychological defensiveness problem? Schizophr Res 2005; 75 (2-3): 147-157.
RESPIDON (risperidona). Uso adulto. Registro MS n 1.0525.0003. Apresentações: Caixas com 20 comprimidos de 1 mg, 2m g e 3 mg. Indicações: tratamento
das psicoses esquizofrênicas agudas e crônicas, e de outros distúrbios psicóticos nos quais os sintomas positivos e /ou negativos são proeminentes.
RESPIDON também alivia outros sintomas afetivos associados à esquizofrenia. Contra-indicações: pacientes com conhecida hipersensibilidade à risperidona
ou aos componentes de sua fórmula. Advertências e precauções: hipotensão ortostática: RESPIDON deve ser usado com cautela em pacientes com doença
cardiovascular; a dose deve ser adaptada gradualmente como recomendada. A dose deve ser reduzida em caso de hipotensão. RESPIDON deve apresentar um
risco menor do que os neurolépticos clássicos na indução de discinesia tardia. Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, todos os medicamentos
antipsicóticos devem ser interrompidos. A possibilidade de ocorrência de síndrome neuroléptica maligna com RESPIDON não pode ser descartada. Neste
caso, RESPIDON deve ser interrompido. Pacientes idosos e com insuficiência renal ou hepática: recomenda-se que nestes pacientes as doses iniciais e os
subseqüentes aumentos das doses deverão ser reduzidos pela metade. Doença de Parkinson: deve-se ter cuidado quando se prescreve RESPIDON devido à
possibilidade teórica de deterioração do estado destes pacientes. Recomenda-se cuidado no tratamento de pacientes epilépticos. Evitar a ingestão excessiva
de alimentos devido ao risco de ganho de peso. A segurança de RESPIDON para uso durante a gestação em seres humanos não foi estabelecida. RESPIDON
só deve ser usado durante a gestação se os benefícios forem mais importantes que os riscos. Não se sabe se RESPIDON é eliminado no leite materno.
RESPIDON pode interferir com as atividades que exigem uma boa vigilância. Os pacientes devem ser desaconselhados de dirigir e operar máquinas até
que sua susceptibilidade individual ao novo medicamento seja conhecida. Interações medicamentosas: A dose de RESPIDON deve ser reavaliada e, se
necessário, diminuída no caso de uma suspensão do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepáticas. Fenotiazínicos, antidepressivos
tricíclicos e alguns beta-bloqueadores podem aumentar as concentrações plasmáticas da risperidona. Fluoxetina pode aumentar a concentração plasmática
de risperidona. Reações adversas: RESPIDON é geralmente bem tolerado. As reações adversas mais freqüentemente relatadas nos estudos clínicos são:
insônia, agitação, ansiedade e cefaléia. Menos Comuns: sonolência, fadiga, tontura, dificuldade de concentração, constipação, dispepsia, náusea /vômito,
dor abdominal, visão turva, priapismo, distúrbios da ereção, ejaculação e orgasmo, incontinência urinária, rinite, rash cutâneo e outras reações alérgicas.
Em alguns casos podem ocorrer sintomas extrapiramidais, geralmente de leve intensidade e reversíveis com a redução das doses e /ou a administração de
medicação antiparkinsoniana. Posologia: Adultos: atingir uma dose de 3 mg, 2 vezes ao dia, progressivamente, em 3 dias. Todos os pacientes devem começar
o tratamento clínico com 1 mg, 2 vezes ao dia. A dose deve ser aumentada a 2 mg, 2 vezes ao dia no segundo dia, e 3 mg, 2 vezes ao dia no terceiro dia. A dose
habitual ideal é de 2 a 4 mg, 2 vezes ao dia. Doses acima de 5 mg, 2 vezes ao dia, não se mostraram superiores em eficácia às doses mais baixas, e podem
provocar mais sintomas extrapiramidais. Idosos e pacientes com doença renal ou hepática: a dose inicial recomendada é de 0,5 mg, 2 vezes ao dia. Esta dose
pode ser ajustada com aumentos de 0,5 mg, 2 vezes ao dia, a 1-2 mg, 2 vezes ao dia. Crianças: falta experiência do uso em crianças menores de 15 anos.
Transferência de outros antipsicóticos para RESPIDON: é recomendável que seja feita uma descontinuação gradativa do tratamento anterior. A manutenção de
medicamentos antiparkinsonianos deve ser periodicamente reavaliada. (Nov 06). Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com retenção da receita.
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Crítica de doença na esquizofrenia
Dr. Mario R. Louzã Neto
Material de distribuição exclusiva à classe médica.