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Fisiologia da Dor
Acupuntura e Fisiologia da Dor CESAC 2012 Dr. Roberto Caron Dor • Dor é uma sensação desprazerosa e uma experiência emocional associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de uma lesão. – International Association for the Study of Pain, 1979 Sensibilidade • Exteroceptiva – Epicrítica – Protopática • Interoceptiva – Vísceral – Parietal • Proprioceptiva – Músculos, tendões, articulações e periósteo Sensibilidade • Epicrí0ca – Tato fino, sensibilidade vibratória, pressão, posição, movimentos sobre a pele. – Mecanorreceptores – Rápida condução – Fibras Ia, Ib, A beta – Coluna dorsal (F. grácil e cuneiforme) – Somatotopia precisa Sensibilidade • Protopá0ca – Tato grosseiro, dor, temperatura, prurido. – Mecano, termo e quimioreceptores – Lenta condução – Fibras A delta e C – Coluna ântero-‐lateral (T. espinotalâmico e espinorre0cular) – Somatotopia grosseira Sensibilidade Epicrí0ca • N1°O = G. Espinal • N2°O = N. coluna dorsal • N3°O = N. ventral posterior do tálamo • N4°O = Áreas somestésicas no giro pós-‐central Sensibilidade Protopá0ca • N1°O = G. espinhal • N2°O = Corno dorsal • N3° O = N. tronco e diencéfalo • N4° O = N. tronco, diencéfalo e áreas cor0cais Sensibilidade • Visceral (esplâncnica) – Fibras sensoriais simpá0cas ou parasimpá0cas do 0po C – Lesão isquêmica, química ou distensão. – Mal localizada, em cólica – Dor referida Sensibilidade • Parietal (somá0ca) – Inflamação do peritôneo parietal – Bem localizada, aguda e severa. Fibras Nervosas Fibras Aferentes Fibra Pele Músculo Terminação Sensação Grande Mielinizada Aα - Receptores Articulares Propriocepção Grande Mielinizada - Iα Iβ Fusos Espirais Nenhuma Grande Mielinizada Aβ II Livres e Encapsuladas Tato fino, pressão, vibração Média Mielinizada Aγ II Fusos Neuromusculares e Terminações Encapsuladas Amortecimento Pequena Mielinizada Aδ III Livres Tato grosseiro, dor, temperatura IV Livres Dor, temperatura Pequena Não C Mielinizada Unidades Sensitivas Cutâneas Categoria Subcategoria Receptor Fibras Mecanorreceptores Grau de deslocamento Merkel Aαβ Ruffini Aαβ Velocidade de deslocamento Meissner Aαβ Vibração Paccini Aαβ Frio Receptores de frio Aαβ Calor Receptores de calor Aδ, C Mielinizados Mielinizados Aδ, Aαβ Não-mielinizados Não-mielinizados C Termorreceptores Nociceptores Fibras Nervosas Fibras Aδ – Fibras mielinizadas finas (Ø = 2 a 6µ) – Sensação de agulhada – Dor inicial ou rápida – Velocidade = 6 a 30m/s – Glutamato – Trato neoespinotalâmico Fibras Nervosas Fibras C – Fibras finas e amielínicas (Ø < 2µ) – Dor crônica – Dor secundária ou lenta – Velocidade = 0.5 a 2m/s – Substância P – Trato paleoespinotalâmico Nocicepção • Ocorrem 4 eventos relacionados a dor: 1. 2. 3. 4. Transdução Transmissão Modulação Percepção Transdução Transdução Transdução Transdução • Ativação dos nociceptores – substâncias algogênicas! – – – – – – – – – – – – – Íons (H,K) Cininas (bradicinina, kalidina) Citocinas (IL1, IL6, IL8) Prostanóides (PGE2, PGI2) Lipoxigenases (leucotrienos) Neurotrofinas (NGF, BDNF, NT-3) Peptídeos (substância P) Oxido nítrico (NO) Histamina Serotonina Proteases Glutamato Aminoácidos excitatórios Transdução • Estímulo nociceptivo gera atividade elétrica nos nociceptores. • Ocorre a transformação do estímulo físico em corrente despolarizante. • O potencial de repouso torna-se potencial de ação. Transdução • Os nociceptores são quimiossensitivos! • O sistema nervoso simpático ativa as fibras eferentes primárias. Transmissão Transmissão • Fibras Aδ e C – Responsáveis pelo estímulo nociceptivo – Transdução dos estímulos periféricos – Condução dos potenciais de ação ao SNC – Transmissão aos neurônios centrais – Abertura de canais de sódio desencadeia potenciais de ação quando a membrana está despolarizada. Transmissão • Fibras Aδ e C – Neurônios de 1 ordem cujos corpos celulares estão no gânglio da raiz dorsal – Prolongamento central se bifurca em Y (feixe de Lissauer). – Sinapses com os neurônios secundários no corno posterior da medula. Transmissão • Duas categorias são responsáveis pela transmissão do estímulo nociceptivo aos neurônios medulares: – Aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato). – Neuropeptídeos (SP, NKA, CCK, CGRP). • Os neuropeptídeos modulam o efeito dos ácidos aminados excitatórios. Lâminas de Rexed Lâminas de Rexed • Fibras Aδ → lâminas I e II e região reticulada da lâmina V • Fibras C → lâmina II (Substância gelatinosa) • Fibras Aβ → lâminas III, IV e V Sistema Nociceptivo Ascendente Sistema Nociceptivo Ascendente • 6 tratos sensitivos ascendentes: – Trato espinotalâmico – Trato espinorreticular – Trato espinomesencefálico – Sistema pós sináptico da coluna dorsal – Trato espinocervical – Sistema ascendente multissináptico próprio espinhal Trato Espinotalâmico • • • • • • • É o maior feixe nociceptivo Composto por 3 neurônios Origem: lâminas I, V a VIII Axônios decussam ao nível da entrada TET lateral = temperatura e dor TET anterior = tato protopático e pressão Subdivide-se em 2 tratos Trato Neo-espinotalâmico • Formado por fibras Aδ – Sistema discriminativo da dor – Dor bem localizada – Condução rápida Trato Neo-espinotalâmico • Formado por fibras Aδ – Origem na lâmina I de Rexed – Decussa na medula – Ascende pela coluna ântero-lateral Trato Neo-espinotalâmico • Formado por fibras Aδ – Termina no complexo ventro-basal do tálamo - núcleo ventro-póstero-lateral do tálamo – Giro pós-central – Distribuição cortical somatotópica Trato Paleo-espinotalâmico • Formado por fibras C – Sem distribuição somatotópica – Dor difusa, mal localizada – Componente afetivo e motivacional da dor – Condução mais lenta Trato Paleo-espinotalâmico • Formado por fibras C – Lâmina II e III de Rexed (Subst. Gelatinosa) – Lâmina V (projeção de fibras) – Decussa na medula – Ascende pela coluna ântero-lateral Trato Paleo-espinotalâmico • Formado por fibras C – Sinapses difusas no TC • N. Reticulares • Área tectal • Substância cinzenta periaquedutal – Núcleos Intralaminares do tálamo – Hipotálamo Sistema Re0cular • Ação do sistema re0cular – Inibição da transmissão álgica – Modula o es`mulo doloroso crônico – Media funções autônomas e motoras – Elementos afe0vo-‐emocionais da dor Sistema Re0cular • Núcleo Re0cular Paragigantocelular – Noradrenalina • Núcleo Magno da Rafe – Fibras serotoninérgicas • Locus ceruleos/subceruleos – Fibras noradrenérgicas Tálamo • Núcleo ventro-‐póstero-‐ lateral – Conexão com o trato neo-‐ espinotalâmico • Núcleo ventro-‐póstero-‐ medial – Conexão com o trato paleo-‐ espinotalâmico Tálamo Tálamo • Conjunto de núcleos com dupla função: – Estação terminal de diferentes vias nervosas – Estação retransmissora dos sinais dolorosos Mecanismos Nocicep0vos Supra-‐Espinhais • Percepção sensorial-‐discrimina0va, afe0vo-‐ emocional e cogni0vo-‐avalia0va da dor – Tálamo • Reconhece a dor – Hipotálamo • Afeto, mo0vação – Sistema límbico • Agressividade, fuga – Córtex frontal • Cognição Córtex Cerebral • O es`mulo é reconhecido e descriminado: – Giro pós-‐central = homúnculo de Penfield Modulação da Dor • Pep`deos Opióides Endógenos – Encefalinas = SCPA, NMR e CPM. – Dinorfinas = hipotálamo, SCPA, formação re0cular mesencefálica e CPM. – Beta-‐endorfinas = hipotálamo. Encefalina • Regula a nocicepção. • Produzida logo após o agulhamento. Dinorfina • • • • Controle do ape0te. Modulação da dor. 6 a 10 X mais potente do que a morfina. Pode induzir dor por aumentar a p38 mitogen-‐ ac0vated protein kinase (MAPK), no corno posterior. Β-‐Endorfina • Modulação da dor. • Os níveis no LCR aumentam após 20 minutos de agulhamento. • Também secretado na corrente sangüínea pela pituitária. • Len0fica o crescimento de células neoplásicas. • Promove sensação de bem estar. • Aumenta o relaxamento. • Es0mula o sistema imunológico. Neuromodulação Peptídeo Sítio Principal Receptor Bloqueio por Naloxona Freqüência em EA Β-endorfina Mesencéfalo SCPA Pituitária µeδ Baixa dose Baixa (2 – 4) Encefalina Corno dorsal µeδ Baixa dose Baixa (2 – 4) Dinorfina Tronco cerebral Medula κ Alta dose Alta (50 – 100) Modulação da Dor • Pep`deos Não Opióides – Substância P – Colecistoquinina (CCK) Substância P • • • • Inflamação neurogênica Vasodilatação Nocicepção Broncoconstrição Colecistocinina (CCK) • Antagonista dos pep`deos opióides. • Relaciona-‐se com aumento da percepção da dor. • Pacientes ansiosos possuem aumento dos níveis de CCK. • Es0mulação acupuntural por mais de 2 horas libera CCK. Modulação da Dor Modulação Modulação • Segmentar. • Heterossegmentar. • Supra-segmentar. Modulação Segmentar Gate Control Modulação Heterossegmentar • Ocorre por meio dos neurônios próprio-‐ espinhais, que originam-‐se e terminam no corno dorsal da medula, sendo eles a0vados por es0mulação aferente ou por via supra-‐ segmentar descendente. • Estes neurônios atuam como uma espécie de s i s t e m a a n 0 n o c i c e p 0 v o e n d ó g e n o , juntamente com as inibições segmentar e supra-‐segmentar descendente. Modulação Suprasegmentar • Sistemas Moduladores Descendentes – Noradrenérgico – Serotoninérgico Sistema Serotoninérgico • De qi → Fibras Aδ → Trato espinotalâmico lateral → Mesencéfalo → NVPL do tálamo → Córtex Sensi0vo + Córtex Pré-‐frontal → Hipotálamo + Hipófise → Substância Cinzenta Periaquedutal → Núcleo Magno da Rafe → Fibras serotoninérgicas → A0va interneurônio em corno posterior → Liberação de Encefalina → Es`mulos das fibras C não a0ngem as células AVD → Inibição da dor Modulação da Dor SCPA NMR CPME Sistema Noradrenérgico • De qi → Fibras Aδ → Trato espinotalâmico lateral → Mesencéfalo → NVPL do tálamo → Córtex Sensi0vo + Córtex Pré-‐frontal → Hipotálamo + Hipófise → locus cerúleos → Fibras noradrenérgicas → Liberação de noradrenalina difusamente em todo o corno dorsal → Es`mulos das fibras C não a0ngem as células AVD → Inibição da dor Terminologia • Alodínea – Dor ocasionada por um es`mulo que, habitualmente, não provoca dor. • Hiperalgesia – Resposta exacerbada a es`mulo doloroso. • Parestesia – Sensação anormal, seja espontânea ou evocada. • Disestesia – Sensação anormal desagradável, espontânea ou evocada. • Hiperestesia – Sensibilidade aumentada a es`mulos, excluindo sensações específicas. Terminologia • Hiperpa0a – Síndrome dolorosa, caracterizada por reação exacerbada a um es`mulo, sobretudo se repe00vo, bem como por limiar elevado. Referências 1. Dor – o que todo médico deve saber. Drummond, J. P. Atheneu, 2006. 2. Dor crônica – inves0gação, diagnós0co e tratamento. Lemos, A. I. Atheneu, 2008.
