abertura 1 - the IARC Screening Group

Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer aos seguintes colegas que prontamente concordaram em revisar uma
versão preliminar deste manual e, apesar do pouco tempo, incentivaram e deram sugestões e conselhos
úteis para a revisão. Esses comentários contribuíram muito para a elaboração do manual. Não obstante,
a única responsabilidade pelo conteúdo continua sendo dos autores. Gostaríamos de assinalar o fato de que
as recomendações neste manual foram feitas com base no que acreditamos ser factível e eficaz em locais de
poucos recursos:
Dr. Parthasarathy Basu, Oncologia Ginecológica, Instituto
Nacional Chittaranjan do Câncer, S.P. Mukherjee Road,
Calcutá, Índia.
Dr. Jerome Belinson, Oncologia Ginecológica, Fundação
da Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio, EUA.
Dr. Neerja Bhatla, professor adjunto de Obstetrícia e
Ginecologia, Instituto Pan-Indiano de Ciências Médicas,
Nova Délhi, Índia.
Dr. Paul D. Blumenthal, diretor, Pesquisa e Programas
sobre Anticoncepcionais, Centro Médico Bayview Johns
Hopkins, professor adjunto, Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Johns Hopkins,
Baltimore, MD, EUA.
Dr. Nagindra Das, Departamento de Oncologia Ginecológica, Centro de Oncologia Ginecológica do Norte,
Gateshead, Inglaterra.
Dra. Lynette Denny, Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia, Faculdade de Ciências da Saúde, Cidade
do Cabo, África do Sul.
Dr. Amadou Dolo, chefe do Serviço de Ginecologia e
Obstetrícia, Hospital Gabriel Touré, Bamako, Mali.
Dra. Laurie Elit, Centro Oncológico Regional de Hamilton,
Hamilton, Ontário, Canadá.
Dr. Alex Ferenczy, professor de Anatomia Patológica e
Obstetrícia e Ginecologia, Hospital General Judaico Sir
Mortimer B. Davis, Montreal, Canadá.
Dr. Daron Ferris, diretor, Serviço de Saúde Escolar,
professor adjunto, Departamento de Medicina Familiar
da Faculdade de Medicina da Geórgia, Centro de Saúde
Escolar, Augusta, GA, EUA.
Dr. Bernard Fontanière, professor de Citologia, Centro
Léon Bérard, Lyon, França.
Dra. Silvia Franceschi, chefe da Unidade de Estudos
de Intervenção de Campo, Centro Internacional de
Pesquisa sobre o Câncer, Lyon, França.
Dr. L. Frappart, Laboratório de Anatomia e Citologia
Patológicas, Hospital Édouard Herriot, Lyon, França.
Dr. K. Geethanjali Amin, Departamento de Oncologia
Preventiva, Centro Memorial Tata, Mumbai, Índia.
Dr. José Jerónimo Guibovich, Ginecologia Oncológica,
Patologia Mamária, Colposcopia, Instituto de Doenças
Neoplásicas, Lima, Peru.
Dr. Robert D. Hilgers, diretor-executivo, Sociedade
Internacional do Câncer Ginecológico, Louiseville KY,
EUA.
Dra. Martha Jacob, Engender Health, Nova York, NY,
EUA.
Dr. Namory Keita, chefe do Serviço de Ginecologia e
Obstetrícia, Universidade de Conakry, CHU Donka,
Conakry, Guiné.
Dr. Peter H. Kilmarx, Centros de Controle e Prevenção
de Doenças, EUA.
Dr. Suphannee Koonsaeng, Unidade de Oncologia
Ginecológica, Instituto Nacional do Câncer, Bangcoc,
Tailândia.
Dr. R. Lambert, Unidade de Epidemiologia Descritiva,
Centro Internacional de Pesquisas sobre o Câncer, Lyon,
França.
Dr. Jean Liaras, Caluire, Lyon, França.
Dr. Pisake Lumbiganon, professor e diretor, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de
Medicina, Universidade Khon Kaen, Khon Kaen,
Tailândia.
Dra. Monique Marien, Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia, Hospital Édouard Herriot, Lyon, França.
Dr. Patrice Mathevet, Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia, Hospital Édouard Herriot, Lyon, França.
Dr. Paulo Naud, coordenador, Programa de Detecção de
Lesões Precursoras do Câncer Cervicouterino e Infecção
pelo HPV, Porto Alegre, RS, Brasil.
ix
Dr. B. M. Nene, presidente, Projeto de Câncer das Zonas
Rurais do Centro Memorial Tata, Hospital Oncológico
Memorial Nargis Dutt, Agalgaon Road, Barshi DistSolapur, Maharashtra, Índia.
Dr. D. Maxwell Parkin, chefe da Unidade de Epidemiologia
Descritiva, Centro Internacional de Pesquisas sobre o
Câncer, Lyon, França.
Dr. Rajeswarkar, Projeto de Câncer nas Zonas Rurais do
Centro Memorial Tata, Hospital Oncológico Memorial
Nargis Dutt, Agalgaon Road, Barshi Dist-Solapur,
Maharashtra, Índia.
Dr. R. Rajkumar, Centro de Saúde Comunitária da
Christian Fellowship, Ambillikai, Dindigul District, Tamil
Nadu, Índia.
Dr. Ralph Richart, Patologia Ginecológica e Obstétrica,
Colégio de Médicos e Cirurgiões, Universidade de
Columbia, Nova York, NY, EUA.
Dr. José Antonio Ruiz Moreno, Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Central Militar,
Cidade do México, DF, México.
Dr. Carlos L. Santos, diretor do Departamento de
Oncologia Ginecológica, Instituto de Doenças
Neoplásicas, Lima, Peru.
Dr. Paul Sebastian, chefe de Oncologia Cirúrgica, Centro
Oncológico Regional, Trivandrum, Índia.
Dr. Aarati Shah, diretor, Centro Oncológico Bhaktapur,
Bhaktapur, Nepal.
Dr. Thara Somanathan, professor adjunto de Anatomia
Patológica, Centro Oncológico Regional, Trivandrum,
Índia.
Dr. Pat Soutter, professor de Oncologia Ginecológica,
Hospital Hammersmith e Queen Charlotte, Londres,
Inglaterra.
Dr. Sudha S. Sundar, Hospital John Radcliffe, Oxford,
Inglaterra.
Dr. Ramani Wesley, professor adjunto de Oncologia da
Comunidade, Centro Oncológico Regional, Campus
Universitário da Faculdade de Medicina, Trivandrum,
Estado de Kerala, Índia.
Dr. Thomas C. Wright Jr., professor adjunto de Anatomia
Patológica, diretor, Patologia Ginecológica e Obstétrica,
Colégio de Médicos e Cirurgiões, Universidade de
Columbia, Nova York, NY, EUA.
Por fim, os autores desejam expressar seu reconhecimento a todos os alunos dos cursos de capacitação que
utilizaram este manual por suas sugestões úteis.
Os autores agradecem aos seguintes colegas pela
autorização concedida para reproduzir fotografias e
diagramas:
x
Dr. Pat Soutter, professor de Oncologia Ginecológica,
Fundo Curador NHS dos Hospitais Hammersmith,
Londres, Reino Unido, pela figura 1.10b (reproduzida
de: P. Soutter, Practical colposcopy. Oxford University
Press, Oxford, 1993).
Dr. Alex Ferenczy, professor de Anatomia Patológica e
Obstetrícia e Ginecologia, Hospital General Judaico Sir
Mortimer B. Davis, Montreal (Quebec), Canadá, pelas
figuras 13.4, 13.6 e 13.7 (reproduzidas de: Thomas C.
Wright, Ralph M. Richart, Alex Ferenczy. Electrosurgery
for HPV-related diseases of the lower genital tract.
Arthur and BioVision, Inc, Nova York, NY, EUA e Anjou,
Quebec, Canadá, 1992).
Marylene Riopille, editora, Biomedical Communications,
3609 Cason Street, Houston, TX 77005, EUA, pelas
figuras 6.2, 7.2a, 8.3 (reproduzidas de: V. Cecil Wright,
Gordon M. Lickrish, R. Michael Shier. Basic and
advanced colposcopy. Second edition, Biomedical
Communications, Houston, 1995).
Dr. J. A. Jordan, presidente da Federação Européia de
Colposcopia e Anatomia Patológica do Trato Genital
Inferior, ginecologista consultor, Hospital de Mulheres
Birmingham, Birmingham, Reino Unido, pelas figuras
1.4, 6.2, 7.3 (reproduzidas de: M. C. Anderson, J. A.
Jordan, A. R. Morse, F. Sharp, A Stafl. Integrated
colposcopy. Second edition. Chapman Hall Medical,
Londres e Nova York, 1996).
Dr. Paul D. Blumenthal, diretor, Pesquisa e Programas
sobre Anticoncepcionais, Centro Médico Bayview da
Universidade Johns Hopkins, Baltimore, MD, EUA, pela
figura 12.4 (reproduzida de: N. McIntosh, P. Blumenthal,
A. Blouse. Cervical cancer prevention guidelines for
low-resource settings. JHPIEGO Corporation,
Baltimore, Global Draft, 2000).
Os autores também desejam expressar seu agradecimento aos seguintes colegas por sua valiosa, incansável,
paciente e perseverante contribuição na preparação do
manual, sem a qual essa tarefa seria muito mais difícil:
Dr. John Cheney, Centro Internacional de Pesquisas sobre
o Câncer, Lyon, França, responsável pela edição deste
manual.
Evelyn Bayle, Centro Internacional de Pesquisas sobre o
Câncer, Lyon, França, responsável pela edição
preliminar e pela datilografia de várias versões
preliminares deste manual.
Krittika Pitaksaringkarn, Centro Internacional de
Pesquisas sobre o Câncer, Lyon, França, que colaborou
com a elaboração dos diagramas, e Lakshmi Sankaranarayanan, Lyon, França, que colaborou com os
desenhos das ilustrações.
Introdução
Provedores da área de saúde têm observado uma elevada
incidência da neoplasia do colo uterino em muitos países
em desenvolvimento na África, na Ásia e na América Central
e do Sul e, na falta de programas de detecção precoce, as
taxas de mortalidade relacionadas a essa doença permanecem altas. A infra-estrutura da assistência de saúde
extremamente limitada em muitos desses países contribui
para a existência de uma necessidade imperiosa de
capacitar pessoal para identificar a neoplasia cervical em
estágios iniciais e passíveis de prevenção, preferivelmente
antes da – e não seguindo a – introdução de programas de
detecção precoce em tais locais. A colposcopia é considerada
em geral um teste de diagnóstico; é usada para avaliar
mulheres nas quais foram identificadas anomalias cervicais
em diversos testes de triagem.
Este manual introdutório para ginecologistas, patologistas, clínicos-gerais e enfermeiras está destinado a
proporcionar informação sobre os princípios da colposcopia e as habilidades básicas necessárias para avaliar
por colposcopia a neoplasia intra-epitelial cervical e para
proporcionar tratamento básico. Espera-se que os
profissionais da saúde interessados continuem melhorando suas habilidades, fazendo um curso básico de
formação teórica e prática e consultando livros de texto
padrão que abordem o assunto mais amplamente. O trabalho prático contínuo é vital para adquirir, melhorar e
manter as habilidades necessárias ao diagnóstico
colposcópico da neoplasia cervical. Este manual também
se destina a ser um recurso de auto-aprendizagem para
principiantes e um auxílio ao ensino em cursos de
colposcopia para o pessoal da área da saúde, assim como
um recurso de ensino do programa de estudos de
estudantes de medicina e de enfermagem em países em
desenvolvimento. Também pode ser usado como um
manual de campo em programas de triagem de rotina.
Uma boa compreensão da anatomia macroscópica e
microscópica do colo uterino, das afecções inflamatórias
e infecciosas do colo uterino e da vagina, da histologia e
a da história natural da neoplasia cervical é essencial
para uma interpretação correta dos achados e para o
diagnóstico colposcópico da neoplasia cervical. Esses
aspectos são tratados detalhadamente neste manual e
devem ser bem estudados com outros capítulos que tratam
de técnicas e características colposcópicas da neoplasia
cervical e seu tratamento.
Em termos gerais, a colposcopia só deve ser realizada
se o provedor tiver passado algum tempo com um
colposcopista experiente. Lamentavelmente, isso é muito
difícil de se conseguir na maioria dos países em
desenvolvimento, onde a incidência de doenças é elevada
(em particular, na África) e dificilmente se tem acesso a
tal formação e a um colposcópio. Por exemplo, tirando a
formação em colposcopia, este serviço não existe em
vastas regiões da África, da Ásia e da América Latina.
De modo realista, o colposcopista básico, em tais
situações, é um provedor autodidata da área de saúde
que sabe examinar o colo uterino, o que buscar, como
fazer um diagnóstico e como tratar uma paciente com
métodos excisionais ou ablativos simples. Enfatizamos,
contudo, que deve haver um instrutor para a formação
local de novos colposcopistas. As limitações e as
implicações extensivas da compreensão incompleta da
doença cervical e a excelência inadequada devem ser
devidamente ponderadas por profissionais em potencial.
Versões preliminares deste manual foram usadas em
mais de vinte cursos sobre colposcopia e tratamento de
neoplasias do colo uterino realizadas em Angola, no Congo
(Brazzaville), na Guiné, no Quênia, na Índia, em Mali, na
Mauritânia, em Laos e na Tanzânia. Mais de 120 médicos
e enfermeiras foram formados e iniciados em colposcopia
no contexto das iniciativas de pesquisa em prevenção da
neoplasia do colo uterino nesses países, assim como em
outros países como Burkina Faso, Cabo Verde, Guiné
Equatorial, Moçambique, Nepal, Niger, São Tomé e
Uganda. Os comentários dos participantes e do grupo de
instrutores desses cursos foram particularmente úteis para
a revisão das versões preliminares do manual. As
ilustrações usadas neste manual têm sido também
retiradas, em grande parte, de projetos nos países
mencionados anteriormente.
xi
As limitações de recursos para os sistemas de
assistência de saúde em muitos países em desenvolvimento são substanciais, o que implica desafios práticos
sobre como integrar a colposcopia e o tratamento da
neoplasia cervical incipiente a esses serviços de saúde.
A conscientização sobre essas limitações abrirá o caminho
para estabelecer, integrar e manter tais serviços dentro
da infra-estrutura de assistência de saúde de países em
desenvolvimento. Esperamos que este manual ajude o
aluno, desde que ele tenha acesso a um colposcópio, a
xii
começar a realizar colposcopias, a reconhecer lesões e a
usar eficazmente a crioterapia ou a cirurgia de alta
freqüência (CAF). Acreditamos que, oportunamente, este
manual contribuirá para acelerar a iniciação e a difusão
de serviços preventivos para a neoplasia do colo uterino
em regiões e países de poucos recursos.
Dr. John W. Sellors
Dr. R. Sankaranarayanan