Treinamento em Atenção Integral (Mindfulness)1 como intervenção

Transcrição

Treinamento em Atenção Integral (Mindfulness): revisão conceitual e clínica. Resumo e tradução de Laura C. Ribeiro
Treinamento em Atenção Integral (Mindfulness)1
como intervenção clínica: uma revisão conceitual e clínica
Tradução e síntese feita por Laura Cançado Ribeiro, com permissão especial, do artigo:
Baer, Ruth A. Mindfulness Training as a Clinical Intervention: A Conceptual and Clinical Review.
Clinical Psychology: Science and Practice, 10: 125–143, 2003
Pesquisas sugerem que intervenções baseadas na prática da Atenção Integral podem ser de
ajuda no tratamento de vários distúrbios. A Atenção Integral envolve prestar atenção,
intencionalmente, as experiências do mundo interno e externo que estejam ocorrendo no momento
presente. Citam-se as definições de Marlatt & Kristeller ─- “trazer a atenção completa para a
experiência presente, de momento a momento” e de Kabat-Zinn ─- “prestar atenção de um modo
especial: de propósito, no momento presente, e sem qualquer julgamento”. A Atenção Integral é
uma forma de atenção cuja origem remonta às práticas orientais de meditação.
A meditação é definida como a autorregulação intencional da atenção, de momento a
momento (Goleman & Schwartz; Kabat-Zinn). Logo, é meio de desenvolver Atenção Integral. Os
exercícios de meditação para desenvolver essa habilidade (Cf. Hanh, Kabat-Zinn, Linehan) encorajam
os indivíduos a observarem as experiências internas que ocorrem em cada momento, tais como
sensações corporais, pensamentos e emoções, e encorajam também a atenção a aspectos do meio
ambiente, ao que se vê e se ouve (Kabat-Zinn; Linehan). Faz parte da ideia de Atenção Integral que
ela seja praticada com uma atitude de aceitação, sem julgamento. Os fenômenos são observados
cuidadosamente, mas não são avaliados como bons, ou maus; verdadeiros, ou falsos; saudáveis ou
doentios; importantes ou triviais (Marlatt & Kristeller). Portanto, Atenção Integral é a observação,
intencional e não avaliativa, do fluxo dos estímulos internos e externos, à medida que aparecem.
As intervenções clínicas baseadas no treinamento em habilidades de Atenção Integral estão
sendo descritas com frequência cada vez maior. (Cerca de 240 hospitais e clínicas nos EUA e em
outros lugares começaram a oferecer programas de redução de estresse baseados em treinamento
em Atenção Integral desde 1997.) O treinamento em Atenção Integral é um componente da Terapia
Comportamental Dialética (DBT, de Linehan, para tratamento de casos-limite2). Além disso, as
intervenções de Atenção Integral podem levar a reduções em condições variadas, como dor,
estresse, ansiedade, recaídas de depressão, e alimentação desordenada (cf. pesquisas de Kabat-Zinn,
Kristeller & Hallett, Shapiro, Schwartz & Bonner, Teasdale et al).
Esta revisão sumariza a literatura recente em Treinamento de Atenção Integral como uma
intervenção clínica. Primeiro, descrevem-se métodos de ensinar Atenção Integral. Em seguida,
sumarizam-se as abordagens conceituais que podem explicar por que essas habilidades podem
ajudar a tratar condições clínicas. Finalmente, faz-se uma revisão da literatura de pesquisa sobre os
efeitos do treinamento em Atenção Integral.
Desta revisão foram excluídas abordagens baseadas em concentração, que treinam a
restringir o foco de atenção a um estímulo único, como uma palavra, mantra, som, objeto, ou
sensação, e que solicitam o redirecionamento da atenção para o objeto da meditação, quando a
mente vagueia, sem prestar atenção à própria natureza da distração. Os exercícios de Atenção
Integral, ao contrário, envolvem a observação dos estímulos internos e externos que se sucedem, à
medida que acontecem. Esta revisão também não lida com o modelo cognitivo de Atenção Integral
1
Mindfulness, atenção inteira ao presente, não tem tradução que expresse a riqueza do sentido atribuído em inglês à palavra.
Caso-limite, tradução do inglês borderline, refere-se a um problema psicopatológico situado na fronteira entre a neurose e a
psicose (Dicionário do Houaiss).
2
1
www.psicologiaclínicatextos.com.br. Sumário de artigo de revisão de Ruth Baer (2003) sobre Mindfulness: aspectos
conceituais e clínicos. Inserido em julho de 2015, com permissão.
de Langer, que inclui ficar alerta a distinções, contexto, e perspectivas múltiplas, com abertura à
novidade, e orientação para o presente (Sternberg). As intervenções estudadas por Langer e colegas
geralmente incluem ensinar os participantes a considerarem as informações ou situações a partir de
perspectivas múltiplas, ou em novos contextos, mas com o objetivo de incrementar a aprendizagem
ou a criatividade. Assim, as intervenções de Langer, embora enfatizem uma consciência perceptiva,
flexível, no presente, geralmente envolvem trabalhar com material externo aos participantes, como
informação a ser aprendida ou manipulada e, em geral, incluem também tarefas cognitivas dirigidas
ativamente a um objetivo, tais como solução de problemas. Em contraste, as abordagens baseadas
em meditação frequentemente se dirigem a experiências interiores do indivíduo, como pensamentos
e emoções, e enfatizam uma observação não avaliadora, e menos dirigida a objetivos. Além disso,
essas duas formas de uso da atenção derivam de referenciais culturais e históricos muito diferentes.
Intervenções baseadas no treino em Atenção Integral
Redução de estresse baseada em Atenção Integral
O método mais citado de treinamento em Atenção Integral é o Programa de Redução de
Estresse de Kabat-Zinn (Mindfulness-Based Stress Reduction em inglês, sigla MBSR) conduzido como
um curso de 8 a 10 semanas para grupos de até 30 participantes. Há encontros semanais com 2 a 2 ½
horas de ensino e prática em habilidades de meditação de Atenção Integral, juntamente à discussão
sobre estresse e modos de lidar com ele. Há tarefas para serem feitas em casa, e há um dia (7 a 8 h)
de Intensivo em Atenção Integral, por volta da 6ª semana.
Várias habilidades de Atenção Integral são ensinadas. Por exemplo: (1) O escaneamento
corporal é um exercício de 45 minutos no qual a atenção é dirigida sequencialmente para várias
áreas do corpo, enquanto o participante está deitado, de olhos fechados. As sensações em cada área
são cuidadosamente observadas. (2) Assentados, os participantes são orientados para ficar em uma
postura relaxada e alerta, com os olhos fechados, dirigindo a atenção para as sensações da
respiração. (3) Posturas de hataioga3 são usadas para ensinar a Atenção Integral dirigida às sensações
corporais presentes durante movimentos delicados e alongamentos. (4) Participantes também
praticam Atenção Integral durante atividades cotidianas, como andar, pôr-se de pé, e alimentar-se.
Os participantes do Grupo de MBSR são orientados para praticar essas habilidades fora dos
encontros de grupo por, pelo menos, 45 minutos por dia, 6 dias por semana. Gravações são usadas
no começo do tratamento, mas os participantes são encorajados a praticar sem usar gravações, após
algumas semanas. Em todos os exercícios de Atenção Integral, os participantes são orientados para
focalizar a atenção no alvo definido para a observação (e.g., respiração, ou caminhar) e ficar
conscientes dele em cada momento. Quando emoções, sensações, ou cognições aparecem, orientase para tomar consciência delas, mas sem as julgar. Quando o participante percebe que a mente
vagueou para pensamentos, memórias, ou fantasias, sua natureza ou conteúdo são registrados de
forma breve, se possível, e então a atenção é reorientada para o momento presente.
Assim, os participantes são orientados a tomar consciência de seus pensamentos e
sentimentos, mas a não ficar absorvidos no conteúdo deles. Mesmo pensamentos avaliativos são
observados não avaliativamente (E.g., “Isso é uma perda de tempo tola”.). Ao perceber um
pensamento desse tipo, o participante pode rotulá-lo como “pensamento avaliativo” ou
simplesmente como “pensamento” e então retornar a atenção para o momento presente. Uma
consequência importante da prática de Atenção Integral é a compreensão de que a maioria das
3
Hataioga refere-se a um conjunto de exercícios físicos que visam ao domínio e à perfeição do corpo e que tem por
fundamento o controle da respiração (Dicionário do Houaiss).
2
sensações, pensamentos, e emoções flutuam; são transitórios, transitórias, e passam, “como ondas
no mar”. (Linehan)
Terapia cognitiva baseada em Atenção Integral
Teasdale, Segal, e Williams, na sua teoria de processamento de informação nos processos de
recaída de depressão, sugerem que os indivíduos que experienciaram episódios de depressão maior
são vulneráveis a recaídas quando estados disfóricos leves aparecem. Isso, porque esses estados
podem reativar os padrões de pensamento depressivo presentes durante o(s) episódio(s)
anterior(es), assim precipitando um novo episódio. A Terapia Cognitiva Baseada em Atenção Integral
(Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCT) é uma intervenção de grupo, que tem Manual, dura 8
semanas, e é fortemente baseada no Programa de Kabat-Zinn. Incorpora elementos de terapia
cognitiva que visam facilitar uma visão descentrada, ou distanciada, dos próprios pensamentos,
inclusive afirmativas como “Pensamentos não são fatos” e “Eu não sou meus pensamentos”. Essa
abordagem descentrada também é aplicada às emoções e às sensações corporais.
A MBCT é desenhada para prevenir recaídas de depressão ensinando pessoas que tiveram
depressão a observar seus pensamentos e sentimentos sem avaliá-los, e vê-los simplesmente como
eventos mentais que vêm e vão, em vez de vê-los como aspectos de si ou como imagens da realidade
necessariamente acuradas. Acredita-se que essa atitude em relação às cognições depressivas previna
a escalada de pensamentos negativos que os transforma em padrões ruminativos.
Abordagens que incorporam o Treinamento em Atenção Integral
Terapia comportamental dialética (Dialectic Behavior Therapy, DBT). A terapia
comportamental dialética de Linehan, projetada para tratar casos-limites, postula que a realidade
consiste de forças opostas. A dialética mais central é a relação entre aceitação e mudança. Os
clientes são encorajados a aceitarem a si mesmos, suas histórias, e suas situações atuais exatamente
como se apresentam e efetivamente são, ao mesmo tempo em que trabalham intensamente para
mudar seus comportamentos e seu meio ambiente, com o fim de construir uma vida melhor. A DBT
inclui uma grade ampla de procedimentos cognitivos e comportamentais de tratamento, a maioria
deles sendo ensinada dentro do contexto de fazer a síntese de aceitação e mudança ─- contradição
aparente, cuja síntese é um objetivo central da DBT.
As habilidades ensinadas incluem a observação não avaliativa de pensamentos, emoções,
sensações e estímulos do ambiente. Os conceitos são organizados em três habilidades concretas de
Atenção Integral – observar, descrever, e participar – e em três habilidades modais – não
avaliativamente, focalizadamente, eficazmente. Os clientes de DBT aprendem as habilidades de
Atenção Integral num Grupo de Treinamento de Habilidades de Atenção Integral, semanal, de um
ano de duração. Esse Grupo também aborda efetividade interpessoal, regulação de emoções, e
habilidades de tolerância ao estresse. Os clientes trabalham com terapeutas individuais para aplicar
na vida cotidiana as habilidades aprendidas no Grupo. Linehan observou que alguns sujeitos com
dificuldades graves podem ser incapazes de, ou não desejar, meditar tão extensamente como o
Programa MBSR de Kabat-Zinn recomenda. Assim, na DBT os objetivos das práticas são estabelecidos
pelos clientes individuais e seus terapeutas, sem frequência nem duração específica das práticas.
A DBT oferece numerosos exercícios de Atenção Integral, entre os quais os clientes podem
escolher (alguns deles adaptados de Hanh). Num deles, por exemplo, os clientes imaginam que a
mente é uma esteira rolante. Pensamentos, sentimentos e sensações que vêm pela esteira são
observados, rotulados e categorizados. Em outro exercício, os clientes imaginam que a mente é o
céu, e que pensamentos, sentimentos e sensações são nuvens que estão vendo passar. Muitas
variações de observação da respiração são ensinadas, incluindo prestar atenção ao ar entrando e
saindo ao respirar, contar as respirações, coordenar a respiração com os próprios passos ao
3
caminhar, e seguir a respiração enquanto ouve música. Alguns exercícios encorajam a consciência
integralmente atenta durante as atividades diárias, tais como fazer chá, lavar louças, lavar roupas,
limpar a casa, ou tomar um banho.
Terapia de aceitação e compromisso (ACT). A terapia de aceitação e compromisso de
Hayes, Strosahl & Wilson está incluída aqui porque muitas de suas estratégias são consistentes com
as abordagens de Atenção Integral descritas. Os clientes na ACT são ensinados a reconhecer um self
observador, capaz de atentar para sensações corporais, pensamentos e emoções. São também
encorajados a ver esses fenômenos como sendo separados da pessoa que os experimenta. Por
exemplo, são ensinados a dizer: ─- “Estou tendo um pensamento de que sou uma pessoa má”, em
vez de pensarem diretamente “Sou uma pessoa má” (Kohlenberg, Hayes, & Tsai).
São também encorajados a experienciar pensamentos e emoções à medida que aparecem,
sem julgar, avaliar, tentar modificar, ou evitar a experiência. E.g., num exercício de Hayes o cliente
imagina que seus pensamentos estão escritos em faixas carregadas por soldados, numa parada
militar. A tarefa é observar a parada dos pensamentos, sem ficar absorvido em nenhum deles. A ACT
ensina, explicitamente, os clientes a abandonarem as tentativas de controlar pensamentos e
sentimentos, mas, ao contrário, observá-los de forma não avaliativa, e aceitá-los como são, enquanto
ao mesmo tempo mudam seus comportamentos de forma construtiva, para melhorar suas vidas.
Prevenção de recaída (RP). A prevenção de recaída de Marlatt & Gordon é um pacote
terapêutico de Terapia cognitivo-comportamental desenhado para prevenir recaídas em indivíduos
que já fizeram tratamento para dependência química. As habilidades de Atenção Integral são
incluídas como uma técnica para lidar com as fissuras pela droga. Marlatt observa que a Atenção
Integral envolve a aceitação das experiências do momento presente que mudam a cada instante,
enquanto a adição é uma inabilidade para aceitar o momento presente, e uma busca persistente da
próxima “viagem” associada com a adição.
A metáfora de “surfar na fissura” encoraja os clientes a imaginar que as fissuras são ondas do
mar que crescem gradualmente, até que se quebram e vão se desmanchando vagarosamente. O
cliente surfa nas ondas, sem ser derrubado por elas, assim aprendendo que as fissuras vão passar. Ao
mesmo tempo, os clientes aprendem que novas ondas virão, e que não podem ser eliminadas
facilmente. Ao contrário, essas fissuras devem ser aceitas como respostas normais a pistas que
estimulam o apetite. As habilidades de Atenção Integral tornam a pessoa capaz de observar as ondas
à medida que aparecem e aceitá-las não avaliativamente, e lidar com elas de maneira adaptativa.
Conceitos articulados às habilidades de Atenção Integral
como intervenção clínica
Os autores dessas estratégias de tratamento sugeriram vários mecanismos que podem
explicar de que modo as habilidades de Atenção Integral podem levar à redução de sintomas e à
mudança de comportamento.
Exposição
O primeiro estudo publicado dos efeitos da MBSR feito por Kabat-Zinn descreveu sua
aplicação em pacientes com dor crônica. A MBSR se baseia, em parte, em práticas de meditação
tradicionais, que incluem períodos longos de posição assentada e sem movimentos. Embora uma
postura relaxada seja comumente adotada, a falta prolongada de movimentos pode levar a dores
nos músculos e articulações. Os instrutores encorajam os alunos a não mudarem de posição para
aliviar a dor. Em vez disso, sugerem que focalizem a atenção diretamente nas sensações de dor, e
adotem uma atitude não avaliativa em relação a essas sensações, às emoções (ansiedade, raiva),
bem como em relação às várias cognições avaliativas que surgirem (E.g., ─- “Isso é insuportável”.), e
4
aos desejos urgentes de mudar de posição, que frequentemente acompanham as sensações de dor.
A habilidade de observar sensações de dor não avaliativamente reduz o sofrimento associado à dor.
Kabat-Zinn sugere que a estratégia de exposição prolongada às sensações da dor crônica, na
ausência de consequências catastróficas, possa levar à dessensibilização, com uma redução das
respostas emocionais eliciadas pelas sensações de dor, ao longo do tempo. Assim, cria-se a
habilidade de sentir sensações de dor sem reatividade emocional excessiva. Assim, mesmo se as
sensações de dor não se reduzissem, o sofrimento e o desconforto psicológicos seriam aliviados.
Kabat-Zinn et al. descrevem um mecanismo similar para os potenciais efeitos do treinamento
em Atenção Integral sobre a ansiedade e o pânico. A observação sustentada e não avaliativa das
sensações relacionadas à ansiedade, sem tentativas de escapar delas, ou evitá-las, pode levar à
redução na reatividade emocional tipicamente eliciada pelos sintomas de ansiedade.
Linehan descreve os indivíduos considerados casos-limite como pessoas fóbicas em relação a
emoções. Ou seja, frequentemente têm medo de experienciar estados afetivos negativos fortes.
Medo compreensível, porque seus estados afetivos negativos são comumente muito intensos.
Entretanto, suas tentativas de evitar tais estados têm, em geral, consequências pouco adaptativas.
Linehan sugere que a observação prolongada dos pensamentos e emoções correntes, sem tentar
evitá-los ou escapar deles, pode ser conceituada como uma forma de exposição, que estimularia a
extinção das respostas de medo e dos comportamentos de evitação anteriormente eliciados por
esses estímulos. Assim, a prática das habilidades de Atenção Integral pode melhorar a habilidade de
tolerar estados emocionais negativos, e de lidar com eles de forma eficaz.
Mudança cognitiva
Vários autores observaram que a prática da Atenção Integral pode levar a mudanças nos
padrões de pensamento, ou nas atitudes em relação aos próprios pensamentos. Kabat-Zinn sugere
que a observação não avaliativa dos pensamentos relacionados a dor e ansiedade pode levar à
compreensão de que eles são “apenas pensamentos”, em vez de imagens da realidade ou da
verdade, e não precisam desencadear comportamentos de evitação ou fuga. Similarmente, Linehan
observa que aplicar rótulos descritivos a eles estimula a compreensão de que eles não são sempre
imagens acuradas da realidade. Por exemplo, se alguém sente medo, isso não quer dizer que haja um
perigo iminente. Se alguém pensa “Sou um fracasso”, isso não se torna uma verdade.
Kristeller e Hallett (1999), num estudo de MBSR em pacientes com transtorno de compulsão
alimentar periódica4, citam a teoria de Heatherton and Baumeister que vê esse distúrbio como uma
fuga da autopercepção, e sugerem que o treinamento em Atenção Integral pode desenvolver
aceitação não avaliativa das cognições negativas que esses indivíduos parecem estar evitando, tais
como comparações de si com os outros, ou falta de habilidade em lidar com as demandas dos outros.
Teasdale sugere que a visão não avaliativa e descentrada dos próprios pensamentos,
desencadeada pelo treinamento em Atenção Integral, pode interferir com os padrões ruminativos
que se acredita serem característicos dos episódios depressivos. Ou seja, o treinamento possibilita os
indivíduos que já tiveram depressão a identificar os pensamentos desencadeadores de depressão e
redirecionar a atenção para outros aspectos do momento presente, como a respiração, o caminhar,
os sons do ambiente, assim evitando a ruminação. Teasdale descreveu essa perspectiva sobre os
próprios pensamentos como “insight metacognitivo”. Teasdale et al. (1995) também observam que
uma vantagem prática das habilidades de Atenção Integral para encorajar a mudança cognitiva é o
fato de que podem ser praticadas a qualquer momento, inclusive nos períodos de remissão. Isso
4
“Binge eating”, hiperfagia periódica, é uma espécie de “orgia alimentar”, na qual a pessoa sente uma fissura e
come sem parar, desregradamente, quantidades absurdas de alimento, sem conseguir controle sobre isso.
5
quer dizer que a Atenção Integral aos próprios pensamentos pode ser aplicada a todos os
pensamentos.
Controle e organização de si mesmo
Vários autores observaram que o aumento de auto-observação que resulta do treino em
Atenção Integral pode promover o uso de uma gama de habilidades para lidar com o ambiente. Por
exemplo, Kabat-Zinn sugere que a maior percepção pessoal das respostas corporais de estresse e de
dor, no momento em que ocorrem, pode possibilitar às pessoas engajarem-se numa variedade de
reações efetivas para fazer frente a essas situações.
Kristeller and Hallett sugerem que as habilidades de auto-observação levam a
reconhecimento ampliado de pistas de saciedade na compulsão alimentar periódica, bem como
habilidade aumentada de observar as fissuras para comer descontroladamente, sem ceder a elas.
Teasdale observa que o treinamento em Atenção Integral encoraja a consciência perceptiva
de todos os eventos cognitivos e emocionais à medida que ocorrem, incluindo aqueles que podem
sinalizar uma recaída potencial de depressão. Dessa forma, as pessoas treinadas em Atenção Integral
podem reconhecer os sinais iniciais de um problema, a tempo de poderem aplicar as habilidades
previamente treinadas para prevenir o problema.
Linehan sugere que a observação não avaliativa e a descrição permitem substituir
julgamentos globais sobre si mesmo (E.g., “Sou um empregado ruim”.) pelo reconhecimento das
consequências das próprias ações (E.g., “Eu irrito meu chefe com atrasos frequentes”.). Esse
reconhecimento pode levar a mudança de comportamento mais efetiva, incluindo a redução de
comportamentos impulsivos e não adaptativos.
Linehan (1993b) também afirma que aprender a focalizar “integralmente” no momento
presente desenvolve o controle da atenção, uma habilidade útil para quem tem dificuldade de
completar tarefas importantes, porque se deixa distrair por preocupações, lembranças, ou humores
negativos.
Relaxamento
Vários autores, como Goldenberg, Kabat-Zinn, Kaplan, Goldenberg, e Galvin-Nadeau, têm
sugerido que a redução de estresse baseada na Atenção Integral pode ser aplicável a doenças gerais
relacionadas a estresse, incluindo psoríase e fibromialgia. Esses autores observam que a meditação
frequentemente induz relaxamento, o que pode contribuir para o manejo dessas doenças.
Entretanto, o propósito do treinamento em Atenção Integral não é induzir relaxamento, mas ensinar
a observação não avaliativa das condições correntes, que podem ser: uma excitação autonômica, ou
pensamentos acelerados, ou tensão muscular, ou outros fenômenos incompatíveis com o
relaxamento. Assim, embora a prática da Atenção Integral possa levar a relaxamento, esse resultado
não é a razão primária para uma pessoa treinar habilidades de Atenção Integral.
Aceitação
A relação entre aceitação e mudança é um conceito central nas discussões correntes de
psicoterapia. Hayes sugere que a aceitação envolve “experienciar os eventos completamente, e sem
defesas, como eles são”, e observa que os clínicos empiricamente orientados podem ter enfatizado
demais a importância de mudar todos os sintomas desagradáveis, sem reconhecer a importância da
aceitação. Por exemplo, uma pessoa que experiencie ataques de pânico pode desencadear
numerosos comportamentos não adaptativos nas tentativas de prevenir ataques futuros, incluindo
abuso de drogas e de álcool, evitação de atividades importantes para ela, e vigilância excessiva e
ansiosa em relação aos seus estados corporais. Se a pessoa puder aceitar que ataques de pânico
possam ocasionalmente ocorrer, e que eles são limitados no tempo e não são perigosos, os ataques
6
podem se tornar, para a pessoa, experiências desagradáveis, mas breves, a serem toleradas. Isso, em
vez de serem experiências perigosas e ameaçadoras, que devem ser evitadas mesmo à custa de
comportamentos disfuncionais.
Todos os programas de tratamento revisados aqui incluem aceitação (de dor, pensamentos,
sentimentos, fissuras, ou outros fenômenos emocionais, cognitivos ou corporais), sem tentar
modificar, evitar ou fugir dos fenômenos. Kabat-Zinn descreve a aceitação como um dos pilares da
prática da Atenção Integral. A DBT engloba treinamento explícito em várias técnicas de Atenção
Integral, projetadas com a finalidade de promover a aceitação da realidade. Assim, tudo leva a crer
que o treino em Atenção Integral possa ser um método para ensinar as habilidades de aceitação.
Relação entre Atenção Integral e Terapia cognitivo-comportamental
Como na Terapia cognitivo-comportamental, treinar a Atenção Integral pode acarretar
exposição sustentada a sensações, pensamentos e emoções, o que pode resultar em
dessensibilização de respostas condicionadas e redução do comportamento de evitação. A mudança
cognitiva parece resultar de ver os próprios pensamentos como fenômenos transitórios, sem
significado ou valor intrínsecos, em vez de serem imagens acuradas da realidade, da saúde, do
ajustamento, ou do próprio valor. O treino também pode levar a relaxamento e maior controle e
organização de si mesmo.
Entretanto, o treinamento em Atenção Integral difere da Terapia cognitivo-comportamental
porque não inclui avaliar os pensamentos como racionais ou distorcidos, nem tentativas sistemáticas
de mudar os pensamentos tidos como irracionais. Ao invés, os participantes são ensinados a
observar seus pensamentos, observar sua impermanência, e se conter para não os avaliar.
Outra diferença importante é que os procedimentos tradicionais de Terapia cognitivocomportamental em geral têm um objetivo claro: mudar um comportamento ou um padrão de
pensamento. Por contraste, a Atenção Integral é praticada com uma atitude aparentemente
paradoxal de não se esforçar para conseguir atingir um alvo. Embora uma tarefa seja prescrita (e.g.,
assentar-se quieto, fechar os olhos e prestar atenção), não há objetivo específico. Os participantes
não devem se esforçar para relaxar, para reduzir a dor, mudar seus pensamentos ou emoções,
embora tenham procurado tratamento com esses propósitos. Vão simplesmente observar qualquer
coisa que esteja acontecendo a cada momento sem julgá-la.
Finalmente, os pesquisadores têm sugerido que o ensino efetivo das habilidades de Atenção
Integral por profissionais de saúde mental requer que eles próprios se envolvam na prática regular
da Atenção Integral (Segal). Diferentemente, não se espera dos profissionais que usam Terapia
cognitivo-comportamental que se engajem na prática regular das habilidades que estão ensinando.
Embora a prática da Atenção Integral geralmente envolva a aceitação da realidade que está
aí, em vez de tentar sistematicamente mudar a realidade, as pessoas que praticam essas habilidades
podem experienciar reduções em uma variedade de sintomas.
Intervenções baseadas em Atenção Integral: resultados da revisão
Essa revisão foi feita por meta-análise5 de artigos e capítulos tirados das bases de dados
PSYCINFO e Medline, e artigos referidos nos mesmos. Os critérios para seleção eram: uso do inglês e
utilização de comparação entre um grupo treinado em Atenção Integral com um grupo não treinado
(submetido a outro tipo de atendimento, ou que estava na lista de espera), ou estudos com um
grupo só, antes e depois de aprender Atenção Integral. Vinte e um (21) estudos que obedeciam a
esses critérios foram encontrados. A Tabela que sumariza os resultados de pesquisa apresenta
5
Meta-análise é uma técnica em que se analisam os resultados de um grande número de pesquisas tratando-os como se
fossem um único conjunto.
7
resultados de pacientes com (1) dor crônica, (2) ansiedade, distúrbios alimentares, depressão, (3)
outros problemas médicos (fibromialgia, psoríase, câncer), (4) acompanhamento psicoterapêutico ou
médico e (5) estudantes e outras amostras não clínicas.
Tabela 1. Efeitos do tratamento com Atenção Integral (A.I.), imediatos e de seguimento,
por problema, tamanho da(s) amostra(s) e pesquisadores
Problema
n
Autor
Resultados
Efeito e seguimento
P1) Dor crônica (vários
168 Kabat-Zinn**; Alívio da dor
Pequeno a médio*,
estudos)
Randolph et al.
mantido (2m a 48 m)
P2) Distúrbios de pânico e de 22 Kabat-Zinn**
Redução dos níveis de
Alto*, ainda maior
ansiedade generalizada
depressão e ansiedade
depois de 3 meses
P3) Pânico e ansiedade
18 Miller, Fletcher, Redução dos níveis de
Muito alto*
(seguimento do anterior)
& Kabat-Zinn** depressão e ansiedade
P4) Transtorno de compulsão 18 Kristeller and
Redução da frequência dos
Muito alto
alimentar periódica
Hallett****,
episódios de “binge-eating” e
variante
(“Binge-eating”)
melhoras no humor
P5. 1) Recaídas de depressão
Teasdale et
Muito menos recaídas no grupo 37% grupo A.I. e 66%
medicada (3 ou 4 episódios
132 al.***
AI do que no grupo tratamento no grupo de controle
prévios)
usual
(1 ano)
P5.2) Recaídas de depressão
Teasdale et
Nº de recaídas comparável ao 1 ano
medicada (1 ou 2 episódios)
al.***
grupo de tratamento usual
P6) Memórias de vida ruins
41 J. M. G.
Memórias autobiográficas
?
em pessoas com depressão
Williams et
negativas em nº menor (tanto
medicada:
al.***
específicas como gerais)
P7) Fibromialgia
121 Goldenberg
Medidas melhores em sono, Médio
**, variante
**
dor, vários sintomas
P8). Pacientes com psoríase 37 Kabat-Zinn et
Limpeza + rápida das manchas
Médio: 65 dias no gr.
recebendo fototerapia
al.
da pele no grupo que ouvia
AI e /97 dias no gr.
tapes de AI durante aplicação
controle
P9.1) Câncer
90 Speca et al.****, Redução nos níveis de estresse e Médio
variante.
melhora do humor.
P9.2) Câncer, seguimento
54 Carlson et al.
Sem diferenças significativas.
Nulo, 6 meses
P10). Pacientes ansiosos,
20 Kutz et al*
Melhoras em sintomas, humor, Médio-alto
obsessivos, narcisistas e
reconhecidas pelos terapeutas e imediatamente.
borderline que faziam
pacientes
Médio no
psicanálise de longo prazo.
seguimento aos6 m
P11). Vários diagnósticos de 86 Roth &
Melhoras em sintomas médicos Médio-alto
pacientes ambulatoriais
Creasor*
e psicológicos e redução de
(pobres e/ou latinos)
ansiedade
P12). Diagnósticos médicos e 121 Reibel et al*
Melhoras em sintomas médicos Médio, com
psiquiátricos variados
e psicológicos
seguimento de 1 a
P13) Amostra normal:
16
Massion et al
Níveis de melatonina maiores
Alto
mulheres. Obs.: o nível de
em mulheres que usavam
melatonina tem relação com defesas
Atenção Integral regularmente.
orgânicas.
P14) Amostra normal:
Estudantes universitários
19
P15). Amostra normal:
73
Estudantes universitários de
medicina
P16) Voluntários que
75
aprenderam Atenção Integral
para reduzir estresse.
Astin*
Melhoras em sintomas
psicológicos, e mais empatia e
mais experiências espirituais.
Shapiro et al*. Melhoras em sintomas
psicológicos, mais empatia e
mais experiências espirituais.
Williams et al.* Melhoras em sintomas médicos
e psicológicos.
Muito alto. D= 1,51
Médio
Médio, com
seguimento de 3 m
*Tamanho do efeito (d de Cohen): d = 0.2, pequeno, d =0.5, médio, e d = 0.8, efeito alto. (Acima de 1,3, efeito muito alto.)
**Mindfulness-based stress reduction/ *** Mindfulness-based cognitive therapy
8
Analisaram-se as numerosas variáveis envolvidas e calcularam-se os tamanhos dos efeitos
observados, pela técnica Cohen’s d. Não vamos aqui falar dos procedimentos estatísticos em detalhe,
que excedem o conhecimento corrente de psicólogos clínicos (e que podem ser obtidos no artigo
original). Mas pareceu-me um trabalho sério, bem conduzido, e com honestidade de apresentação.
Para avaliar os resultados, foram utilizados nos estudos vários tipos de escalas de autoavaliação de
dor, escalas de intensidade de sintomas gerais, escalas de ansiedade, de depressão ou de transtorno
de compulsão alimentar periódica, bem como exames de urina.
A Tabela 1 mostra resultados que, globalmente, indicaram melhoras. Pelas análises
estatísticas, o efeito foi maior quando o grupo de comparação não estava submetido a tratamento
algum; quando havia outro tratamento simultâneo, apareciam efeitos menores. Os efeitos se
mostraram maiores para desenvolvimento ou problemas psicológicos (sendo registrados os efeitos
mais altos nos casos de depressão), e registraram-se efeitos menores quando se tratava de
problemas médicos, como dores ou doenças. É um pouco difícil avaliar, como um conjunto, o
significado clínico dessas pesquisas iniciais. Entretanto, ele sugere que o treinamento em Atenção
Integral pode levar os participantes com desconforto psicológico leve ou moderado para a zona
normal, ou perto dela.
Quanto às dificuldades, e quanto à adesão às práticas de Atenção Integral e manutenção
delas, as análises estatísticas de regressão mostraram que era significativamente mais provável que
os pacientes com problemas relacionados a estresse (hipertensão, ansiedade, distúrbios de sono,
etc.) completassem o Programa do que aqueles com queixas de dor crônica (dor nas costas, de
cabeça, etc.).
Os que completaram o Programa também tinham resultados mais elevados pré-tratamento
no Inventário de Sintomatologia Global (GSI), e na escala de Obsessão-Compulsão (OC). A prática em
casa foi correlacionada significativamente com melhoras na Escala de Compulsão Alimentar (r = .66)
e na escala BDI (r = .59).
A prática em casa
A prática em casa observada acha-se sumarizada na Tabela 2. A prática em casa
correlacionou-se significativamente com melhoras nos resultados nas Escalas Binge Eating, de
Compulsão Alimentar, (r = 0,66), e na escala BDI6 (r = 0,59).
Tabela 2. A prática na vida cotidiana: percentuais de participantes praticantes,
frequência da prática e tipo de prática utilizada
Autor
Kabat-Zinn,
seguimento de
6 a 48 meses.
Miller
Williams
Praticaram
75%:
Frequência da prática*
Reg.: 43%
E: 19%
Rr: 38%
56%
81%
Rg: 4; E: 3; Rr: 3
Tipo de prática que usaram
Yoga 31%; Meditação: 84%
Meditação ou consciência da respiração: 49%
Hábito de Atenção Integral na vida diária: 77%
Atenção Integral ocasional: 18%
Consciência da respiração: 89%
Meditação, Ioga, Consciência da respiração.
*Reg.: regularmente (3x/s, ≥ 15 m/v); E: esporadicamente (1ou2/s ≥ 15 m/v, ou (3x/s, ≤ 15 m/v). Rr: raramente.
Reações dos pacientes ao tratamento
Kabat-Zinn et al (4 anos de seguimento) registraram que a maioria dos que se consideravam
em melhor estado, desde que completaram o Programa MBSR, atribuíam de 50 a 100% de sua
melhora ao Programa. Miller et al (3 anos de seguimento) obtiveram resultados equivalentes. A
maioria dos pacientes atribuiu entre 8–10 numa escala de 10 pontos à importância de completar o
Programa (Miller: 7-10); 86% relataram que “obtiveram alguma coisa de valor duradouro” do
Programa (uma “nova visão da vida”, “habilidade maior de controle”, “compreender e lidar com o
estresse e a dor”). E Miller registrou que 89% relataram que o Programa teve “valor duradouro” para
6
Você pode verificar se essas escalas foram validadas para o Brasil pelo Google.
9
eles. Astin (1997) pediu a estudantes universitários que avaliassem a extensão em que o Programa
de Atenção Integral teve “valor e importância duradouros”. Numa escala de 10 pontos, a nota média
foi de 9,3. Randolph et al. (1999) relataram que 98% dos seus pacientes com dor crônica relataram
benefícios de “valor duradouro” e avaliaram a importância do Programa com 8.3, numa escala de 10
pontos. Reibel et al. (2001) relataram que sua amostra variada de pacientes com problemas médicos
avaliou sua satisfação com o MBSR com 4.9 numa escala de 5 pontos. Esses resultados são de
participantes que completaram os Programas; devem ser olhados com cautela, porque quem
investiu muito tempo e esforço num trabalho não gosta de achar que ele foi de pouca valia.
Falhas metodológicas que pedem cuidado ao avaliar os efeitos do treino
As pesquisas mencionadas contêm algumas falhas. Os grupos de controle foram “lista de
espera” ou “tratamentos usuais” variados – não foi feita comparação com outro tratamento
psicológico reconhecido. As amostras foram relativamente pequenas. Faltou informação para ver se
os programas foram bem administrados (gravações, observação, videogravação + supervisão), e não
há relatos detalhados do que foi feito, embora a Atenção Integral seja bem diferente das
intervenções terapêuticas mais comuns.
Aconselha-se que o significado clínico dos efeitos da prática de Atenção Integral como
intervenção seja avaliado mais rigorosamente, com dados sobre a extensão em que os participantes
atingiram a zona normal em medidas relevantes das variáveis dependentes ou, ainda, se não atingem
mais os critérios para o diagnóstico que os levou ao tratamento.
Conclusões
A despeito das falhas metodológicas, a literatura corrente (2003) sugere que intervenções
baseadas em Atenção Integral podem ajudar a aliviar vários problemas de saúde mental e aprimorar
o funcionamento psicológico. Esses estudos sugerem também que muitos pacientes matriculados em
Programas baseados em Atenção Integral completam esses programas, apesar das fortes exigências
de prática em casa. Sugerem também que um subconjunto substancial dos pacientes continuará a
praticar as habilidades de Atenção Integral depois de terminado o Programa.
As intervenções baseadas em Atenção Integral parecem ser conceitualmente consistentes
com outras abordagens empiricamente comprovadas. Os mecanismos pelos quais o treinamento em
Atenção Integral pode criar a mudança clínica ─- exposição, relaxamento, e mudança cognitiva ─também deverão ser examinados.
As intervenções baseadas em Atenção Integral parecem promover aceitação, o que pode
complementar as técnicas de mudança dos procedimentos cognitivo-comportamentais. Sugere-se
pesquisar a contribuição relativa para a aceitação e para a mudança nos dois tipos de tratamento.
Sugere-se também comparar os efeitos desses tratamentos usando medidas mais globais, tais como
o bem-estar subjetivo e a qualidade de vida (além da redução de sintomas).
Amostras não aleatórias, a passagem do tempo, efeitos placebo e grupos de comparação
“pobres” podem ter confundido os resultados. Dentro das orientações da Força Tarefa da Associação
Psicológica Americana para avaliação de tratamentos psicológicos, o Treinamento em Atenção
Integral pode ser qualificado como “provavelmente eficaz” para desenvolvimento (duas pesquisas
com estudantes), pacientes de psoríase, câncer, e para queixas de níveis de estresse elevado
(amostra de voluntários da comunidade). A designação de tratamento “bem estabelecido” para a
prevenção de recaída de depressão está próxima, usando-se o Manual de Teasdale, pois lhe falta
apenas replicações por outros pesquisadores.
Um problema sério ao se operacionalizar essas práticas, contudo, se relaciona ao risco de
não perceber elementos importantes da longa tradição de onde a prática da Atenção Integral se
10
origina. Uma prática de meditação de Atenção Integral está ligada com o cultivo da consciência
perceptiva, do insight, da sabedoria e da compaixão, conceitos que podem ser apreciados e
valorizados por muitas pessoas, mas difíceis de serem avaliados empiricamente. Além disso,
diferentemente de muitos tratamentos empiricamente reconhecidos, o Programa de MBSR não foi
desenvolvido para tratar nenhum distúrbio específico.
Dados os benefícios potenciais e a popularidade crescente dos treinamentos de Atenção
Integral, parece ser criticamente importante conduzir avaliações empíricas confiáveis dos efeitos das
intervenções de Atenção Integral para um conjunto de problemas, tanto em comparação com outros
problemas empiricamente reconhecidos, como na condição de componente de outros pacotes de
tratamento psicoterapêutico.
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