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Conexões implante/pilar em implantodontia
Implant/abutmentjoints in oral implantology
REZENDE, Carlos Eduardo Edwards1; ALBARRACÍN, Max Laurent1; RUBO, José Henrique2; PEGORARO, Luiz Fernando3
1. Doutorando em Reabilitação Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
2. Professor Associado do Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
3. Professor Titular do Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
Carlos Eduardo Edwards Rezende
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP
Departamento de Prótese
Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75
Vila Universitária
17012-901 – Bauru – São Paulo – Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido: 18/02/2015
Aceito: 30/04/2015
RESUMO
O sucesso das reabilitações implanto-suportadas depende, entre outros fatores, da conguração da conexão entre o pilar e a
plataforma do implante, uma vez que esta exerce inuência na estabilidade da prótese, na resistência mecânica do implante e
dos componentes e, na manutenção dos tecidos peri-implantares. Diante de tais considerações, este trabalho de revisão da
literatura cientíca tem como proposta apresentar e discutir as características e aplicações das diferentes conexões entre
implante e pilar. Como considerações nais,não há um consenso claro na literatura cientíca sobre a conexão protética ideal,
cabendo ao clínico conhecer os diferentes sistemas disponíveis e, avaliando as vantagens e limitações de cada tipo de conexão
implante/pilar, deve basear-se em evidências cientícas e experiências clínicas, visando a indicação do implante adequado
para cada caso.
Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária xada por implante. Falha de restauração dentária.
ABSTRACT
The success of implant supported rehabilitation depends, among other factors, on the configuration of the implant/abutment
joint, since this influences the stability of the prosthesis, the mechanical strength of the implant system and the maintenance of
peri-implant tissues. Given these considerations, this literature review has the purpose to present and discuss the
characteristics and applications of different connections between implant and abutment. As conclusion, there is no clear
consensus in the literature on optimal prosthetic connection, leaving the clinician to know the different systems available and
evaluating the advantages and limitations of each type of implant/abutment joint, which must be based on scientific evidence
and clinical experience, aiming the indication of the proper implant for each case.
Keywords: Dental implants. Dental prosthesis, implant-supported. Dental restorationfailure.
58
Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):58-64.
ARTIGO DE REVISÃO
Rezende CEE, Albarracín ML, Rubo JH, Pegoraro LF
INTRODUÇÃO
O sucesso clínico das próteses totais xas implantosuportadas, conhecidas como Protocolo de Brånemark,
impulsionou o uso dos implantes osseointegráveis nas
reabilitações orais, abrangendo outros tipos de prótese,
como asPPFs, coroas unitárias e as overdentures sobre
implantes3. Com a utilização desses tipos de próteses sobre
os implantes ad modum Brånemark, algumas complicações
clínicas passaram a ser percebidas, sendo as principais delas
relacionadas com o afrouxamento do parafuso do pilar e do
parafuso de ouro, a fratura do parafuso do pilar e a
inamação dos tecidos peri-implantares14,29,50.
O afrouxamento do parafuso do pilar é o problema mais
frequente entre estes, com incidência que varia de 5.7% a
27% em coroas unitárias implanto-suportadas19. Essa alta
incidência deste problema mecânico é atribuída,
principalmente, a falta de estabilidade da junção
implante/pilar, que por sua vez, depende da geometria da
conexão protética dos implantes29,50.
Inicialmente, os implantes de hexágono externo,
desenvolvidos por Brånemark foram e ainda são utilizados
na resolução de casos de edentulismo total, nos quais os
implantes sãoesplintados por uma estrutura metálica que
suporta a prótese. Dessa maneira, não há a necessidade de o
hexágono presente na plataforma do implante ser utilizado
como um dispositivo anti-rotacional, tendo apenas a função
de estabilizar o montador no momento da aplicação do
torque de instalação do implante no sítio ósseo3.
Conforme os implantes passaram a ser utilizados como
suporte para restaurações unitárias, houve o surgimento de
complicações mecânicas que levaram os clínicos a dar
maior atenção à ação anti-rotacional do hexágono externo
do implante, bem como à estabilidade da junção
pilar/implante4,20,50. Tal fato induziu os pesquisadores a
desenvolverem novas conexões protéticas, bem como novos
materiais e técnicas aplicados às próteses sobre implantes,
visando não só a melhoria do desempenho mecânico, mas
também considerando os aspectos biológicos e estéticos que
envolvem as reabilitações com implantes. Assim surgiram
as conexões internas, com diferentes tamanhos e
conformações das plataformas protéticas, bem como o
conceito da platform switch3.
Uma conexão protética eciente deve manter-se
estável, evitando o afrouxamento ou fratura dos parafusos
dos pilares3, além de permitir uma distribuição de cargas
compatível com a siologia dos tecidos de suporte,
preservando-os8. A mecânica das conexões deve reduzir o
estresse nos componentes protéticos, evitando a fadiga dos
mesmos e permitindo maior estabilidade da prótese21.
A estabilidade da conexão protética depende da
adaptação entre pilar e implante, a qual pode ser considerada
no plano vertical, em que uma desadaptação é responsável
pela formação de um gap; no plano horizontalpode haver
um alívio muito acentuado entre o encaixe macho e fêmea
ou uma falta do alívioque diculta o assentamento do pilar.
Outro fator que deve ser considerado para a estabilidade das
juntas é a liberdade rotacional do pilar sobre o implante4,20. A
principal responsável pela estabilidade da junção
pilar/implante é uma força denominada de pré-carga, que é a
força de união entre as duas partes, decorrente do torque
aplicado no parafuso do pilar17,21. Quando o torque é aplicado
no parafuso, este se alonga e, devido à elasticidade do
material do qual é confeccionado, tende a voltar a sua
dimensão original, aplicando uma força de união entre as
partes que compõe a junta17. A estabilidade da junta
parafusada, por sua vez, pode ser inuenciada pela
geometria da plataforma do implante e da conexão
protética18.
Um gap entre o pilar e o implante decorrente da perda de
pré-carga ou de uma adaptação deciente entre as duas
partes, permite o acúmulo de placa bacteriana no local e
possibilita a entrada de material microbiano para o interior
do implante. Tal fato pode causar a inamação dos tecidos
peri-implantares que pode favorecer a reabsorção da crista
óssea marginal5, além de favorecer a ocorrência de gosto
ruim e mau odor26.
Outro fator que pode favorecer a perda óssea marginal é
a concentração deestresse no terço cervical do implante
quando submetido às forças oblíquas. As cargas
mastigatórias concentradas na região cervical podem
induzir o tecido ósseo asofrer micro trincas devido à sua
localização próxima ao fulcro nesta região, podendo causar
a remodelação óssea30.
Buscando minimizar as limitações clínicas relacionadas
às próteses sobre implantes, os fabricantes de implantes vêm
promovendo alterações nas conexões implante/pilar. Dessa
maneira, nos últimos anos, diferentes desenhos de conexões
foram desenvolvidos, sendo que atualmente existe uma
grande variedade disponível no mercado3. Diante de tantas
possibilidades, é importante que o clínico conheça os
princípios fundamentais que regem a seleção dessas
conexões. Assim, este trabalho de revisão da literatura
cientíca tem como proposta apresentar as características
das diferentes conexões entre implante e pilar, suas
vantagens e desvantagens, nos aspectos mecânicos,
biológicos e estéticos.
REVISÃO DE LITERATURA
CLASSIFICAÇÃO DAS CONEXÕES
IMPLANTE/PILAR
As conexões entre implante/pilar podem ser
classicadas em externas ou internas. A diferença entre essas
duas conexões é a presença ou ausência de uma estrutura
geométrica que se estende na porção coronal do implante1
(Binon 2000). Basicamente, nas conexões externas, a
porção “macho” está na plataforma do implante, enquanto
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Conexões implante/pilar em implantodontia
que nas conexões internas tal porção está localizada no pilar
protético. O principal exemplo de conexão externa é o
implante de hexágono externo, o qual é o pioneiro e o mais
utilizado até os dias atuais. Já entre as conexões internas
mais conhecidas, estão os implantes de hexágono interno e
os de cone Morse3,38(Figuras 1 e 2).
Figura 1 - Implante de hexágono externo. Aspecto clínico do
implante pela vista oclusal (A); conexão do pilar com a porção
“macho” presente no implante (B) e; aspecto radiográco (C).
Figura 2 - Implante de hexágono interno. Aspecto clínico do
implante pela vista oclusal (A); conexão do pilar com a porção
“macho” presente no pilar aspecto clínico do implante pela vista
oclusal (B) e; aspecto radiográco (C).
A busca pelo aprimoramento das conexões protéticas
levou o surgimento do conceito da platform switch, o qual se
caracteriza pela utilização de um pilar protético com
plataforma de assentamento mais estreita que a plataforma
do implante. Dessa maneira, a interface entre implante e
pilar ca mais afastada da crista óssea marginal, reduzindo a
reabsorção óssea nesta área, conhecida como
“saucerização”31(Figuras 3 e 4).
Figura 3 - Corte coronal da conexão de hexágono externo; uma
pequena concavidade do tecido ósseo ao redor da plataforma
caracteriza a perda óssea conhecida como “saucerização”.
60
Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):58-64.
Figura 4 - Corte coronal de conexão interna do tipo cone
Morse; a plataforma de assentamento do pilar, menor que a
do implante, caracteriza o conceito de platform swicth que
pode reduzir a perda óssea ao redor do implante.
As conexões entre implante e pilar também podem ser
classicadas quanto ao sistema de encaixe dos
componentes, podendo ser denominada junta deslizante ou
junta friccional.Na primeira, o pilar é assentado
passivamente sobre a plataforma do implante, de modo que
haja um pequeno “alívio” entre tais componentes da junta. Já
na segunda,asduas superfícies anguladas ou biseladas
(superfície interna da plataforma do implante e a superfície
externa do encaixe presente no pilar) entram em contato
entre si, permanecendo estável por meio da fricção entre tais
partes3.
As diferentes conexões protéticas existentes podem
interferir de diferentes formas nos fatores mecânicos e
biológicos que regem o sucesso clínico das próteses sobre
implantes38, como será visto a seguir.
FATORES MECÂNICOS
O comportamento mecânico das próteses sobre
implantes sofre inuência das diferentes geometrias das
conexões protéticas e, desta maneira, pode inuir na
incidência de complicações relacionadas aos sistemas de
próteses sobre implantes41. Do ponto de vista mecânico, as
principais complicações existentes nas próteses sobre
implantes, associadas às conexões protéticas,são o
afrouxamento do parafuso do pilar, a fratura do parafuso do
pilar e a fratura do implante14.
A geometria da conexão protéticaexerce inuência
direta no afrouxamento do parafuso do pilar, o qual é
considerado a complicação de maior incidência nas próteses
PPF sobre implantes20-21. Quando as forças mastigatórias
incididas sobre a prótese são maiores do que a força de précarga que mantém a junta parafusada estável, há uma
tendência de a junta se abrir e o torque do parafuso ser
reduzido51. Nas conexões externas o parafuso do pilar sofre
maior deformação decorrente de cargas oblíquas, enquanto
que nas conexões internas, as paredes do implante protegem
o parafuso do pilar de tal deformação, possibilitando maior
ARTIGO DE REVISÃO
Rezende CEE, Albarracín ML, Rubo JH, Pegoraro LF
manutenção da pré-carga e, consequentemente, menor risco
de afrouxamento do parafuso31. Em um estudo clínico
retrospectivo multicêntrico relatouuma taxa de incidência
do parafuso do pilar de 5.3%em implantes de conexão
interna Cone Morse, após dois anos de
acompanhamento25.Por outro lado, implantes de hexágono
externo apresentam incidência de até 27% para o
afrouxamento de parafuso. Devido à redução das cargas
oblíquas nos parafusos e a menor tendência ao
afrouxamento dos mesmos, as conexões internas
apresentam menor risco a fratura do parafuso do pilar9,38.
Apesar de muitos autores concordarem que existe uma
correlação entre a geometria das juntas parafusadas e a
incidência de afrouxamento do parafuso do pilar10,18,43,
existem trabalhos demonstrando o contrário37,49. Por
exemplo, em um ensaio laboratorial em que aplicava cargas
cíclicas em próteses unitárias parafusadas, não encontraram
inuência do design das conexões no afrouxamento do
parafuso37. Tal fato pode ser devido à ausência de cargas
oblíquas durante os ensaios cíclicos, uma vez que apenas
cargas axiais foram aplicadas aos espécimes. Cabe ressaltar,
que a geometria da conexão protética é apenas um dos vários
fatores que exercem inuência na estabilidade da junta
parafusada, entre eles: o design da prótese, o design e o
material do parafuso do pilar, a adaptação entre pilar e
implante, adaptação da prótese, sobrecarga oclusal,
intensidade do torque e pré-carga4,21.
Considerando a resistência estrutural das conexões
protéticas, ainda não há um consenso na literatura cientíca.
Buscando avaliar a resistência estrutural em conexões
externas e internas,estudou-se a resistência mecânica da
interface pilar/implante em conexões externas e internas,
após ensaios de fadiga29. Os autores encontraram maior
deformação e maior índice de fratura para os implantes de
hexágono interno e isso pode ser atribuído às paredes mais
delgadas na região cervical dos implantes de conexão
interna28.
No entanto, outros estudos armam haver maior
resistência estrutural nos sistemas de conexão interna1,13. Em
estudos avaliando a conabilidade de diferentes conexões
protéticas após ensaios de fadiga, foi percebido que a carga
necessária para a falha das conexões externas era menor do
que a apresentada pelas conexões internas. Entretanto, o
modo de falha das conexões diferiu, sendo que no hexágono
externo houvea predominância do afrouxamento,
deformação e fratura do parafuso do pilar, enquanto nas
conexões internas havia a deformação ou fratura do pilar ou
do implante. Os autores ressaltaram que as fraturas dos
implantes ocorreram devido àmaior estabilidade das
conexões internas, as quais dicultam a ocorrência de
sobrecarga nos parafusos, sendo necessária a ocorrência de
cargas consideravelmente altas para que ocorram falhas
desse tipo1,13.
Considerando a distribuição de cargas ao redor do
implante, muitos autores armam que este quesito depende
da geometria do implante, incluindo a conexão protética8. A
forma como o estresse é dissipado no tecido ósseo peri-
implantar é um dos fatores que ditam a perda óssea ao redor
do terço cervical dos implantes. Sendo assim, a redução das
cargas no terço cervical do implante pode minimizar a
reabsorção do tecido ósseo45.
Alguns estudos que utilizaram análise de elementos
nitos (AEF)8,28,48 e análise fotoelástica2 têm demonstrado
melhor distribuição de estresse para os implantes de
conexão interna, uma vez que estes reduzem a carga
dissipada na região cervical, quando comparado aos de
hexágono externo. Tal achado pode ser atribuído à redução
do efeito de alavanca decorrente de forças oblíquas, uma vez
que as conexões internas distribuem tais forças para o
interior do implante8.Esta menor concentração de estresse
leva a um menor risco de saucerização, uma vez que evita as
microfraturas no osso peri-implantar na região cervical,
amenizando a reabsorção óssea52. Entretanto, em um estudo
laboratorial utilizando o método da extensometria,
demonstraram que a concentração de estresse no tecido
ósseo ao redor da região cervical dos implantes é semelhante
para os diferentes tipos de conexão protética32. Já um
trabalho avaliou o estresse ao redor de implantes de conexão
interna e externa por análise com elemento nito (AEF)16. Os
autores encontraram menor distribuição de estresse para os
implantes de hexágono externo. Neste mesmo trabalho, foi
encontrada menor concentração de estresseno tecido ósseo
peri-implantar em conexões de platform switch, para todas
as conexões testadas, no caso hexágono externo, hexágono
interno e cone Morse; concordando com outros estudos que
avaliaram pilares em platform switch com elemento
nito27,41. Tal achado pode ser atribuído a maior distância
entre a junção pilar/implante e a crista óssea para os casos de
platform switch24,27. Entretanto, há maior concentração de
estresses no parafuso do pilar27.Quando consideradas apenas
as conexões internas, há uma tendência das conexões tipo
cone Morse apresentarem melhor dissipação das forças
quando comparado com hexágono interno41,48.
FATORES BIOLÓGICOS
A inltração bacteriana na interface pilar/implante pode
causar mucosite eperi-implantite bacteriana, podendo
favorecer a perda óssea peri-implantar34. Dessa maneira,
uma perfeita vedação entre o pilar e o implante pode evitar a
perda óssea decorrente do acúmulo de material microbiano.
Por apresentarem maior instabilidade da junção
implante/pilar, as conexões de hexágono externo
apresentam maior tendência à abertura do gap na interface,
causando assim maior inltração bacteriana15,42. As conexões
internas por apresentarem maior estabilidade demonstram
menor inltração. Há menor tendência por parte das
conexões cone Morse em sofrer inltração, uma vez que por
ser uma junta friccional, apresenta redução do espaçamento
entreo pilar e o implante47.
A análise clínica da perda óssea ao redor de implantes
com diferentes tipos de conexão protética tem sido alvo de
vários estudos nos últimos anos7,11-12,23,36,44. A maioria dos
estudos arma haver maior tendência de perda óssea ao
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redor da região cervical em implantes de hexágono
externo23. Tal fato é atribuído ao maior acúmulo de material
microbiano na interface implante/pilar47 e, à maneira como
as forças são dissipadas, uma vez que este tipo de
implanteapresenta maior concentração deestresse ao redor
da região cervical do implante8,48.
Estudos clínicos têm demonstrado melhor desempenho
das conexões protéticas tipo platform switch na manutenção
do nível ósseo peri-implantar1,12.Em um ensaio clínico
randomizado, avaliaram radiogracamente a perda óssea ao
redor de implantes, utilizando platform switch por um
período de 1 ano, após a instalação da prótese, e concluíram
que tal conguração limitou a reabsorção óssea ao redor dos
implantes12. Tal resultado está em concordância com outros
estudos clínicos 23,36 .No entanto, há estudos clínicos
armando que a conexão de platform switch apresenta
remodelação óssea semelhante à utilização de plataformas
regulares7,11.
crista óssea que apresenta menor reabsorção ao redor dos
implantes, e pelamigração do epitélio gengival em direção
ao implante. Assim, o tecido gengival mais volumoso
possibilita o condicionamento do tecido mole para obter um
adequado perl de emergência, oque é importante em casos
de implantes adjacentes, onde a formação do contorno das
papilas gengivais é crítica6,40.
Analisando as taxas de sobrevivência e sucesso dos
diferentes sistemas de conexão, pode-se concluir baseado
em estudos clínicos que variam de 1 a 8 anos de avaliação,
que todos os principais tipos utilizados apresentam
conabilidade clínica, uma vez que apresentam índices de
sobrevivência acima de 95%, além de apresentarem baixas
taxas de complicações22,35,39.
CONCLUSÃO
CONSIDERANDO A APLICAÇÃO CLÍNICA
Alguns aspectos relacionados à aplicação clínica das
diferentes conexões devem ser considerados para a seleção
do implante mais adequado para cada situação clínica. Em
casos de PPFs múltiplas, nas quais os implantes serão
esplintados, uma ligeira divergência entre os mesmos pode
impossibilitar o correto assentamento da estrutura metálica
da prótese quando é apoiado diretamente sobre a plataforma
de implantes de conexão interna, o que pode causar maior
tensão nos componentes do sistema, ou seja, no osso periimplantar, no pilar, no parafuso do pilar e no implante38,46.
Assim,quando implantes de conexão interna são utilizados
para casos de próteses múltiplas, quase que
obrigatoriamente será necessário utilizar pilares
intermediários, oque pode aumentar o custo da prótese e é
crítico em casos onde a altura do espaço protético é restrita.
Os implantes de hexágono externo, normalmente,
apresentam menor custo, tanto do implante como dos
componentes protéticos. Outra vantagem deste tipo de
implantes é a compatibilidade entre os diferentes sistemas
para a plataforma regular (4.1 mm). Isso signica que ao
utilizar um implante com esta plataforma, o clínico pode
optar por diferentes marcas comerciais na seleçãodos
componentes protéticos, não se restringindo apenas ao
fabricante do implante, como ocorre com a maioria dos
sistemas de conexão interna38.
Os implantes de hexágono interno apresentam maior
facilidade de assentamento do pilar sobre o implante38. Além
disso, apresentam altura vertical reduzida da plataforma, ou
seja, não apresentam uma porção que se estende
superiormente em relação à plataforma de assentamento,
como ocorre nas conexões externas. Este fato permite ligeira
vantagem do ponto de vista estético, pois permite a redução
da altura mínima da cinta do pilar3.
Ainda considerando a estética, implantes de conexão
cone Morse utlilizando platform switch, têm demonstrado
ótimos resultados, provavelmente, devido à estabilidade da
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Uma grande variedade de conexões protéticas vem
sendo disponibilizada na área de implantodontia. Para
muitos quesitos avaliados nos diferentes estudos não há um
consenso, estando ainda em aberto a questão sobre qual seria
a conexão protética ideal. A seleção entre um sistema ou
outro depende das limitações de cada caso e da familiaridade
do clínico com tais sistemas. Assim, cabe ao clínico
conhecer os diferentes sistemas disponíveis e, baseando-se
em evidências cientícas e experiências clínicas, saber
indicar o implante certo para cada caso.
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