Gencitabina

no 8 | 2010
atualidades
ABAC-LUZ:
solidariedade e
acolhimento
Gencitabina
no protocolo de
tratamento do câncer de
bexiga e de pâncreas
SBOC luta por melhorias em prol do médico e do paciente
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Como a oncologia responde por grande parte dos tratamentos,
inclusive os mais onerosos, é preciso lutar em defesa dos profissionais dessa área e pelo tratamento justo e correto dos pacientes.
Esta é uma das bandeiras levantadas pela Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC), representada pelo Dr. Enaldo Melo
de Lima, destaque da História de Sucesso desta edição.
A gencitabina, que é um análogo de nucleosídeo (2’, 2’-difluo­­
rodesoxicitidina) com atividade antineoplásica que
exibe especificidade na fase celular, interferindo
Gencitabina
com a síntese de DNA (fase S) e também
no protocolo de
tratamento do câncer de
bloqueando a progressão das células por
BEXIGA E DE PÂNCREAS
meio da fase terminal G1/S, é uma
SBOC luta por melhorias em prol do médico e do paciente
importante aliada no tratamento
de cânceres como o de bexiga e
o de pâncreas. O Dr. Rafael Kaliks e a Dra. Patricia Santi,
do Hospital Israelita Albert Einstein, elaboraram interessantes revisões sobre o tema.
Quando o sistema público falha ou não dá conta do recado, as lacunas são supridas por pessoas ou
instituições sensíveis à causa. A oncologista de Brasília Luci Ishii é um desses exemplos. Há 12 anos
ela fundou a Associação Brasiliense de Apoio ao
Paciente com Câncer (ABAC-LUZ), baseada no
desejo de uma de suas pacientes terminais em ajudar outros pacientes. A médica narra essa exemplar
história na seção Atualidades.
Neste Espaço Sandoz, Dr. Orlando Ratto, de São
Carlos (SP), faz as honras da vez e nos conta sobre o
17th International Oncology Meeting e a visita à fábrica da Ebewe Pharma/Sandoz que ele e outros colegas
brasileiros fizeram.
Acompanhe também os destaques da 20ª Expo Farmácia, que teve sede em São Paulo e promoveu discussões e reflexões sobre a segurança do paciente e a qualidade do tratamento.
no 8 | 2010
ATUALIDADES
ABAC-LUZ:
solidariedade e
acolhimento
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sumário
A “saúde”
do Sistema Único
de Saúde (SUS) e das
empresas de convênios
médicos continua debilitada.
Para começar, nosso país não
dispõe da elementar medicina
preventiva. Quando passamos
para a fase curativa, o problema é
ainda maior, pois se não houve
prevenção, a bola de neve foi
aumentando e, ao chegar
ao pé da montanha,
se tornou uma
avalanche.
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Boa leitura!
Os editores
matéria de capa
atualização
espaço sandoz
atualidades
história de sucesso
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Tratamento oncológico do
câncer de bexiga
O papel da gencitabina
Patricia Santi
Médica oncologista
assistente da disciplina de
Oncologia da Faculdade
de Medicina do ABC
CRM-SP 113.290
Introdução
A neoplasia de bexiga é a quarta causa mais comum de câncer en-
tre os homens e a nona entre as mulheres. A estimativa para o Brasil
é de 13.110 casos novos em 2009 com 2.821 mortes. O subtipo
histológico mais frequente é o carcinoma urotelial, e a mediana de
Rafael Kaliks
idade ao diagnóstico é de 65 anos1.
Médico oncologista
do Hospital Israelita
Albert Einstein
tegorias que diferem quanto ao prognóstico, ao tratamento e ao
CRM-SP 83.502
O espectro clínico do câncer de bexiga é dividido em três ca-
objetivo terapêutico. A primeira categoria consiste em tumores
não invasivos, e seu tratamento é direcionado para reduzir a re-
corrência e prevenir a progressão para estágios mais avançados.
O segundo grupo compreende os tumores invasivos, e a aborda-
gem terapêutica inclui cirurgia, quimioterapia ou quimiorradiote-
rapia, sempre objetivando a cura. A doença metastática representa
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a terceira categoria, e seu tratamento tem o intuito de paliar sintomas e prolongar a sobrevida.
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Câncer de bexiga
não invasivo
cisplatina)4. Embora os estudos tenham demonstrado efi-
Estima-se que 40% a 80% dos tumores superficiais irão
recorrer em 6 a 12 meses se tratados exclusivamente com
ressecção transuretral. Assim, a terapia intravesical é frequentemente necessária para diminuir essa incidência.
A gencitabina vem sendo avaliada em pequenos estudos
fase II como alternativa à aplicação de BCG intravesical
para tumores não invasivos de alto risco2. Os resultados
são promissores, mas ainda não há evidência científica
para instituir seu uso. Um estudo randomizado europeu
fase III comparou gencitabina versus mitomicina em pacientes que recidivaram após uso de BCG. A gencitabina
mostrou-se tão eficaz como a mitomicina com menor incidência de cistite química3.
para uso dessa associação no cenário neoadjuvante.
Câncer de bexiga invasivo
Para tumores invasivos, o tratamento-padrão constitui em
cistectomia radical com dissecção linfonodal pélvica bilateral. A despeito de uma cirurgia potencialmente curativa,
cerca de metade desses pacientes vão desenvolver doença
metastática nos dois primeiros anos de seguimento. Com
o objetivo de erradicar micrometástases e prolongar a sobrevida, a terapia sistêmica neoadjuvante e adjuvante vem
sendo consolidada.
Em pacientes bem selecionados o tratamento multidisciplinar para preservação da bexiga constitui uma opção
válida e segura.
Tratamento neoadjuvante
Inúmeros estudos demonstraram benefício em termos de
sobrevida global em favor do tratamento neoadjuvante
quando comparado à cirurgia isolada, ressaltando que a
maioria desses protocolos utilizou o esquema quimioterápico MVAC (metotrexato, vimblastina, adriamicina e
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cácia equivalente entre MVAC e a combinação de cisplati-
na e gencitabina na doença metastática, não há evidência
Tratamento adjuvante
Alguns estudos randomizados avaliaram o benefício da
quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina e gencita-
bina. Seus dados são muito conflitantes, principalmente
porque muitos deles foram interrompidos prematuramente por não incluírem o número planejado de pacientes.
Na ASCO 2010, foi apresentado um estudo espanhol
randomizado, fase III, que comparou o uso da combinação
de paclitaxel, gencitabina e cisplatina versus observação.
Apesar de também ter sido interrompido precocemente,
demonstrou benefício com significado estatístico quanto
à sobrevida global, à sobrevida livre de doença e à sobrevida câncer-específica em favor do braço-tratamento5.
Tratamento para
preservação de bexiga
Após a resseceção transuretral completa do tumor invasivo,
alguns pacientes são candidatos à terapia de preservação
de órgão. Essa abordagem pode ser baseada em quimioterapia exclusiva, em quimioterapia de indução seguida por
quimiorradioterapia ou quimiorradioterapia isolada.
A gencitabina foi avaliada no estudo RTOG 99-06,
no qual os pacientes foram submetidos à radioterapia
hiperfracionada concomitantemente à quimioterapia
com paclitaxel e cisplatina seguida de quatro ciclos de
gencitabina e cisplatina. Dados preliminares apontam
índice de 87% de resposta completa e sobrevida de 69%,
com bexiga intacta, em dois anos6. Outros estudos fase I
demonstraram viabilidade no uso da gencitabina concomitantemente à radioterapia, e resultados de fase II
estão sendo aguardados.
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A combinação de gencitabina
e cisplatina em primeira linha
apresenta resposta mais
duradoura e tem eficácia similar
ao tradicional MVAC com melhor
perfil de toxicidade, como foi
demonstrado no estudo fase III
com 405 pacientes7
Câncer de bexiga
metastático
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A quimioterapia sistêmica é o tratamento de escolha e,
apesar do alto índice de resposta, a mediana de sobrevida
é de apenas 14 meses. A gencitabina é ativa isoladamente
com bom perfil de toxicidade e boa taxa de resposta, porém monoterapias têm demonstrado pequeno intervalo
livre de progressão.
Assim, a combinação de gencitabina e cisplatina em primeira linha apresenta resposta mais duradoura e tem eficácia similar ao tradicional MVAC com melhor perfil de
toxicidade, como foi demonstrado no estudo fase III com
405 pacientes7. A adição de paclitaxel à cisplatina e à gencitabina resultou em alta taxa de resposta e aumento de
sobrevida global em três meses (15,7 versus 12,8 meses),
sem significado estatístico, quando comparada à cisplatina e à gencitabina, mas à custa de aumento de toxicidade
hematológica8. Portanto, em primeira linha, a combinação
de cisplatina e gencitabina é o tratamento de escolha.
A associação de gencitabina e carboplatina é uma eficaz
alternativa para pacientes com prejuízo da função renal
ou baixo performance-status. Já a combinação com gencitabina e paclitaxel demonstrou aumento da toxicidade
hematológica e severa toxicidade pulmonar, embora tenha apresentado altas taxas de resposta9,10.
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Referências
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2. Serretta V, Galuffo A, Pavone C, Allegro R, Pavone-MacAluso M.
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comparing adjuvant paclitaxel/ gemcitabine/ cisplatina (PGC) to
observation in patients with resected invasive bladder cancer: Results
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by adjuvant cisplatin and gemcitabine chemotherapy (abstract). J Clin
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gemcitabine (PGC) and gemcitabine/ cisplatin (GC) in patients with
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systemic therapy (abstract # LBA 5030). J Clin Oncol. 2007;25:965s.
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10. Li J, Juliar B, Yiannoutsos C, Ansari R, Fox E, Fisch MJ, et al. Weekly
paclitaxel and gemcitabine in advanced transitional-cell carcinoma
of the urothelium: a phase II Hoosier Oncology Group study. J Clin
Oncol. 2005 Feb 20;23(6):1185-91.
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Tratamento oncológico do
câncer de pâncreas
O papel da gencitabina
Introdução
Estima-se que 36.800 pessoas morrerão de câncer de
pâncreas nos Estados Unidos no ano de 2010, sendo a
quarta causa de morte específica por câncer nesse país1.
No Brasil, essa neoplasia é responsável por cerca de 2%
de todos os tipos de câncer e por 4% do total de mortes
específicas por câncer2.
A maioria dos tumores de pâncreas são adenocarci-
nomas e se originam do epitélio ductal. A ressecção
cirúrgica oferece a única chance de cura, mas somen-
te 15% a 20% dos casos recém-diagnosticados apre-
sentam-se potencialmente ressecáveis. Infelizmente, o
prognóstico mantém-se sombrio mesmo após ressecção
completa com dados de sobrevida em cinco anos em
torno de 20% a 30% nos casos sem comprometimento
linfonodal e de 10% quando há esse acometimento3.
O tratamento com base em quimioterapia, radioterapia
ou a combinação das duas modalidades pode ser oferecido no cenário neoadjuvante, adjuvante, na doença
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localmente avançada e na doença metastática com intuito de aumentar a sobrevida global, o tempo livre de
progressão e a paliação de sintomas.
Tratamento
quimioterápico exclusivo
Existe benefício significativo em termos de sobrevida global e sobrevida livre de doença, com o uso de quimioterapia após ressecção cirúrgica. Em um estudo europeu com
368 pacientes, avaliou-se a eficácia da gencitabina adjuvante, sendo demonstrada diferença significativa quanto
à sobrevida global e à sobrevida livre de doença a favor
do tratamento em comparação ao placebo4. Um segundo estudo, o ESPAC 3, randomizou 1.088 pacientes para
receber gencitabina ou fluorouracil/leucovorina (esquema
Mayo Clinic), demonstrando eficácia semelhante e perfil
de toxicidade favorecendo o braço com gencitabina5.
Na doença localmente avançada, os dados favorecem
o uso de quimioterapia exclusiva baseada em gencitabi-
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na com impacto em sobrevida semelhante ao tratamento
com quimiorradioterapia. A associação da gencitabina à
oxaliplatina e ao irinotecano não demonstrou acréscimo
de benefício, apenas aumento na toxicidade6.
No cenário da doença metastática, o uso da gencitabina
já está bem estabelecido como tratamento-padrão, tendo sido tentadas associações com oxaliplatina, cisplatina,
capecitabina, docetaxel, irinotecano e erlotinibe. Duas
metanálises concluíram que a associação de uma segunda
droga à gencitabina oferece modesto, porém significativo,
benefício em termos de sobrevida quando comparada a
seu uso isolado, principalmente na combinação com capecitabina. A associação de erlotinibe à gencitabina demonstrou pequeno benefício em sobrevida global, sendo,
porém, seu custo-benefício questionável6,7.
Tratamento combinado
com quimioterapia
e radioterapia
8
A terapia combinada representa uma estratégia interessante no cenário adjuvante uma vez que 50% dos
pacientes operados evoluem com recidiva locorregional.
Há dados que demonstram segurança e boa tolerabilidade no uso da gencitabina como radiossensibilizante,
mas essa abordagem nunca foi comparada ao tratamento-padrão com fluorouracil e radioterapia. O estudo
americano RTOG 9704 comparou o uso dessas duas
drogas sendo administradas antes e após a radioterapia
com fluorouracil e encontrou benefício a favor do uso
da gencitabina em análise de subgrupo dos pacientes
com tumor em cabeça de pâncreas8.
No tratamento neoadjuvante, a combinação de radioterapia e gencitabina mostrou aumento do controle local
à custa de maior potencial de toxicidade quando comparado à radiossensibilização com fluorouracil. O uso de
quimioterapia isolada não é aprovado nessa situação.
Na doença localmente avançada, inúmeros estudos
fase II avaliaram a eficácia e a segurança da combinação
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de radioterapia e gencitabina e demonstraram bom
controle local com dados de ganho de sobrevida conflitantes. Uma série retrospectiva do M. D. Anderson
comparou gencitabina e radioterapia com fluorouracil
e radioterapia e, apesar da diferença de dois meses na
sobrevida global a favor do braço-gencitabina, esta não
foi estatisticamente significativa9. A estratégia de gencitabina isolada seguida de radioterapia e gencitabina
para os pacientes que não apresentam progressão vem
sendo investigada e aponta resultados promissores,
principalmente porque seleciona melhor os pacientes
que se beneficiarão do tratamento combinado.
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Referências
1. American Cancer Society Facts & Figures 2010. Atlanta: American
Chemical Society: 2010.
2. Inca. <www.inca.gov.br>. Acessado em: 15 de junho de 2010.
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118 consecutive resections without and operative mortality. Ann Surg.
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patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a
randomized controlled trial. JAMA. 2007 Jan 17;297(3):267-77.
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adenocarcinoma (abstract #LBA4505). J Clin Oncol. 2009;27:797s
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Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fuorouracilbasec chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma:
a randomized controlled trial. JAMA. 2008 Mar 5;299(9):1019-26.
9. Crane CH, Abbruzzese JL, Evans DB, Wolff RA, Ballo MT, Delclos
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chemoradiation than with 5- fluorouracil-based chemoradiation in
locally advanced pancreatic cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002 Apr 1;52(5):1293-302.
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20 Expo
a
Farmácia
tem destaque para
segurança do paciente
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20ª Expo Farmácia é um evento reconhecido pelo comprometimento e pelo profissionalismo com os quais se desenvolveu
ao longo dos anos. A cada nova edição se consolida a ampliação da abrangência dessa iniciativa.
Em 2010, a Expo Farmácia aconteceu no mês de julho, no Expo Center
Norte, em São Paulo, com a presença das principais empresas produtoras
e distribuidoras de produtos farmacêuticos, cosméticos e outros produtos
para a saúde, insumos, equipamentos e inúmeros outros fornecedores de
produtos e serviços para esse segmento. Também marcaram presença entidades profissionais e setoriais, inclusive a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), que promoveu atividades específicas.
A programação do evento contou com uma completa grade de atividades,
sendo 6 mesas-redondas, 9 palestras e 17 cursos, compostos e ministrados
por renomados palestrantes e com assuntos de relevante interesse para os
profissionais e estudantes de Farmácia.
As áreas temáticas abordadas nas atividades foram: Assistência Farmacêutica, Garantia da Qualidade, Gestão em Farmácias e Drogarias, Farmácia Clínica/Atenção Farmacêutica, Gestão em Farmácia Hospitalar,
Farmacologia/Toxicologia/Farmacoterapia, Farmácia Magistral e Serviços
Farmacêuticos, com atividades ocorrendo simultaneamente no Expo Center Norte e na sede do Instituto Racine, organizador do congresso.
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Ocorreram 25 eventos integrados à
20ª Expo Farmácia, entre eles, a 20ª
Semana Racine, que também visa
reforçar a necessidade de estimular a
produção científica a serviço da sociedade. Neste ano, por exemplo, houve
a apresentação de pôsteres, trabalhos
originais relacionados à prática farmacêutica nos âmbitos da farmácia
comunitária (drogarias, farmácias
com manipulação e farmácias populares), logística, farmácia hospitalar e
assistência farmacêutica dos estados
e municípios, classificados em duas
categorias distintas: trabalhos acadêmicos (graduação e pós-graduação) e
trabalhos profissionais. Houve mais
de uma centena de trabalhos inscritos, dos quais 87 deles foram selecionados nas seguintes modalidades:
Assistência Farmacêutica, Educação
Farmacêutica, Farmacotécnica, Farmacovigilância, Gestão Farmacêutica, Seguimento Farmacoterapêutico,
Farmácia Hospitalar e outros.
Um dos destaques deste ano foi o
estande da Farmácia Integrada, um
espaço projetado para apresentar
um conceito de farmácia que oferece produtos e serviços integrados de
modo a atender às necessidades de
saúde dos usuários de medicamentos, produtos para a saúde e serviços
farmacêuticos.
Esse conceito de farmácia vem sendo incentivado pelo Grupo Racine há
mais de dez anos, com o propósito
de inspirar os profissionais, proprietários ou farmacêuticos de farmácias
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e drogarias a projetarem sua atuação
para além de um espaço que apenas
adquire, armazena e vende medicamento. A intenção é que esses locais
transformem-se em empresas com
um mix de produtos, porém com foco
em saúde, mantendo alto valor e relevância para o público que atende.
Na Farmácia Integrada houve também atendimento a pacientes sob
a tutoria de professores e de profissionais farmacêuticos do Curso de
Especialização Profissionalizante em
Atenção Farmacêutica (Formação
em Farmácia Clínica), do Instituto
Racine. Os tutores farmacêuticos que
acompanharam a atividade compõem
o Instituto Paulista de Geriatria e
Gerontologia José Ermírio de Moraes
(IPGG), da Secretaria de Estado da
Saúde do Governo do Estado de São
Paulo. Lá eles desenvolvem o Serviço
de Acompanhamento Farmacoterapêutico, o que garante a continuidade da assistência após a atividade do
atendimento na Farmácia Integrada.
Gestão de
qualidade e
segurança do
paciente
Outra atividade acompanhada pela
equipe de reportagem da Revista
Chymion foi a palestra sobre análise de risco, gestão de qualidade e
segurança do paciente em serviço de
saúde, ministrada pela profa. Bruna
Malagoli, farmacêutica do Departamento de Qualidade da Santa Casa
de São Paulo. Ela iniciou sua apresentação comparando situações de
risco, como voar de avião ou esportes radicais, a uma hospitalização.
“A hospitalização é a atividade mais
perigosa e representa 15 mil óbitos
por ano”, diz. As atividades usadas a
título de exemplo envolvem menos
pessoas se comparadas com as internações, ainda assim, o risco é bem
significativo, principalmente em se
tratando da qualidade da saúde e da
segurança do paciente.
Nesse contexto, a enfermeira britânica Florence Nightingale, especializada no cuidado com pacientes
feridos na guerra, passou a investigar
os riscos hospitalares (século XVII).
Ela observou as características desencadeantes e passou a evitá-las e a
preveni-las. “Pasmem, mas a principal delas era a falta de condutas de
higiene básicas, como lavar corretamente as mãos”, conta Bruna.
Dados da Organização Mundial
da Saúde de 2007 apontam que uma
em cada dez pessoas que necessitam
de cuidados de saúde sofrerá agravos
decorrentes de erros humanos. Um
em cada dez pacientes internados
em hospitais europeus sofre danos
evitáveis e efeitos adversos decorrentes dos cuidados recebidos. “Os erros
dos cozinheiros se cobrem com salsa,
dos arquitetos, com flores, e dos médicos, com terra” (dito popular). Por
isso, Bruna ressalta a importância de
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prevenir erros nas instituições que
cuidam da saúde.
São registrados 2.715.480 eventos
adversos por medicamentos ao ano
nos hospitais brasileiros. “Errar é humano, todos estamos fadados a cometer um lapso, porém quando lidamos
com vidas, eles podem ser fatais”, lembra a professora. Além do custo emocional, os erros causam um impacto
econômico ao sistema de saúde.
Uma forma de prevenir problemas
dessa magnitude é estabelecer estratégias que visem à segurança do
paciente. Isso pode ser atingido por
meio das boas práticas em saúde:
conhecer, aplicar e gerenciar para alcançar os melhores resultados para o
paciente. “Existem diversos métodos
para se trabalhar na gestão da qualidade e da segurança, e uma delas é a
implantação de normas, como as da
Organização Nacional de Acreditação
(ONA)”, ensina Bruna. A qualidade
em saúde representa a segurança do
paciente, reduzindo-se os riscos a
zero. Num processo de acreditação
é preciso seguir rigorosamente os
critérios estabelecidos, e a vigilância
é constante, tanto entre os próprios
membros da equipe quanto por profissionais externos.
A qualidade impacta na cultura,
no comportamento, no planejamento e na atuação da administração
de uma instituição. A prevenção de
erros também é possível com o sistema PDCA: planejar, fazer, checar
e agir. Em uma farmácia hospitalar
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Existem diversos métodos
para se trabalhar na gestão
da qualidade e da segurança,
e uma delas é a implantação
de normas, como as da
Organização Nacional de
Acreditação (ONA).
A qualidade em saúde
representa a segurança do
paciente, reduzindo-se
os riscos a zero
ou de clínica oncológica, por exemplo, o farmacêutico responsável deve
planejar seu trabalho, colocá-lo em
prática (sozinho ou com os outros
funcionários), verificar se sua mensagem foi transmitida corretamente,
e agir tão logo noticie um problema
ou a iminência dele.
Bruna indica também a elaboração de um manual de procedimentos. Ele deve conter o mapeamento
dos processos e os objetivos daquela
instituição. “Se uma pessoa trabalha
com dispensação de medicamentos, é
preciso estabelecer o objetivo máximo dessa função para que o funcio-
nário aja de acordo com o desejado”,
conclui Bruna.
Leituras recomendadas
Anacleto TA, UFMG, 2003. Erros com injetáveis
são frequentes. Disponível em: <http://www.
amfar.com.br/apresenta/erros_dispensacao_
adminstracao_Simposio_CRFMG_2008.
pdf>. Acessado em: 20/7/2010.
Harada MA, Pedreira M, Pereira S. O Erro Humano
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Atheneu, 2006.
Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity
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Pharm. 1997;54(5):554-8.
Sikri S, Sansgiry S, Sanborn M, Flinn M. Effect
of a remote order scanning system on
processing medication orders. Am J Health
Syst Pharm. 2006;63:1438-41.
13
27.08.10 13:46:44
Brasileiros participam de
encontro e conhecem a
Ebewe Pharma,
em Unterach
Em junho último foi promovido o 17th International Oncology
Meeting, em Salzburg, na Áustria. Trata-se de um evento
realizado anualmente pela Ebewe Pharma, um dos maiores
produtores europeus de medicamentos antineoplásicos, e
que teve continuidade após sua fusão com a Sandoz
O encontro também foi uma oportunidade para que alguns médicos brasileiros visitassem o
site da Ebewe, na Áustria que fica em Unterach, na região do lago Attersee. São eles: Milton
Rabinowits, diretor médico dos Oncologistas Associados, Rio de Janeiro, RJ; Luciano Biela,
diretor clínico do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba, PR; Orlando Sergio Ratto, diretor médico
do Instituto Oncológico São Judas, São Carlos, SP; Francisco Wisintainer, diretor médico do
Instituto DeVitta, Caxias do Sul, RS; Carlos Alexandre Cerny, Centro Paulista de Oncologia,
São Paulo, SP; e Paula Alejandra Diaz Tapia, diretora de saúde do Hospital Nove de Julho e
CCCâncer (Centro de Combate ao Câncer)/CPO, São Paulo, SP.
Conversamos com Dr. Orlando Ratto, um dos médicos que participou desse comitê, e ele
expressou suas opiniões sobre a viagem.
Apesar da correria, valeu a pena!
14
10186 ChymiOn 8-2010.indd 14
Foi uma viagem muito rápida, pois nós saímos do Brasil em uma quarta-feira à noite e chegamos a Salzburg na quinta-feira após o almoço (fizemos escala em Munique, na Alemanha). Na
sexta-feira, participamos do 17th International Oncology Meeting. Essa reunião científica, que
eu até então desconhecia, é tradicional no cenário europeu. Seu formato envolve grupos de
sete a dez médicos de países diferentes. Neste ano participaram médicos da Itália, da França, da
Sérvia, da Áustria e do Brasil. A cada edição é proposto um tema, geralmente relacionado com as
27.08.10 13:46:44
Eu observei que não importa o país, as dificuldades e
os desafios no tratamento do câncer são os mesmos.
O que diferem são as abordagens, eventualmente,
distintas, mas que conseguem resultados semelhantes
principais pesquisas em andamento e que apresentem novidades. Como eu acabara
de voltar do congresso promovido pela American Society of Clinical Oncology (ASCO),
onde participaram 38 mil pessoas, pude comparar essa oportunidade diferenciada de
discussão em um grupo menor.
Acredito que a escolha do câncer de cólon metastático como tema principal
desse evento foi muito bem feita, além da qualidade dos palestrantes selecionados. Todos eles são considerados expoentes nas diversas facetas do tratamento
dessa neoplasia. Eu destacaria alguns, como Aimery De Gramont, da França, Eric
Van Cutsen e Axel Grothey, da Clinica Mayo.
O grupo foi composto por aproximadamente cem pessoas, o que proporcionou
um ambiente mais adequado para interação. Foram abordados temas como tratamento e aspectos genéticos da doença. Lenz Heinz-Josef (University of Southern
California Norris, Los Angeles) falou sobre os marcadores moleculares, e Bernard
Nordingler (Hopital Amboise Pare, Cedex, França) trouxe suas casuísticas em hepatectomia, que é uma das maiores do mundo em câncer de cólon metastático.
Eu observei que não importa o país, as dificuldades e os desafios no tratamento do câncer são os mesmos. O que diferem são as abordagens, eventualmente,
distintas, mas que conseguem resultados semelhantes.
No sábado, nós fomos à fábrica da Ebewe Pharma (Sandoz), em Unterach, Áustria.
É um prédio relativamente pequeno se pensarmos em uma fábrica, com apenas três
andares, porém isso se deve ao alto nível de automatização dos equipamentos (todos
muito sofisticados), desde a matéria-prima à embalagem. Esse processo exige mais
fiscais do que operários, que garantem o bom funcionamento das máquinas e dos
processos. Eu já estive em fábricas farmacêuticas nos Estado Unidos, na França e na
Irlanda, mas a da Sandoz foi a que mais me impressionou.
Essa visita elevou minha confiança em prescrever produtos Sandoz, pois
pude verificar pessoalmente a seriedade e a qualidade em todos os processos
de produção.
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Orlando Ratto
Oncologista clínico,
diretor médico do
Instituto Oncológico
São Judas, São
Carlos (SP)
15
27.08.10 13:46:44
Luci Ishii
Médica especialista em Clínica
Médica e Cancerologia
CRM 5531
Associação Brasiliense
de Apoio ao Paciente
com Câncer (ABAC-LUZ)
Solidariedade e
acolhimento
U
16
10186 ChymiOn 8-2010.indd 16
ma paciente terminal de câncer de mama, Sra. Magdahil Carvalho de
Noronha, identificou as necessidades dos pacientes adultos carentes
portadores de câncer e idealizou uma associação que pudesse atender
a essa comunidade em Brasília. Com ajuda de amigos, pacientes e familiares, em 6/6/1998, há 12 anos, foi fundada a Associação Brasiliense de Apoio ao
Paciente com Câncer (ABAC-LUZ) pela Dra. Luci Ishii, oncologista da paciente.
Com recursos escassos, a associação iniciou suas atividades apenas com palestras sobre
prevenção e diagnósticos precoces do câncer, enfatizando que a curabilidade está diretamente relacionada com o diagnóstico e o tratamento na fase inicial. Com o número
crescente de associados voluntários e o aumento dos recursos financeiros, obtidos por
meio de ações beneficentes, a ABAC-LUZ ampliou suas atividades de apoio.
Iniciou-se um trabalho com os pacientes da rede pública com a ajuda de psicólogos voluntários. Advogados voluntários na ABAC-LUZ iniciaram em 1998 a
informação jurídica, conscientizando os direitos dos pacientes portadores de câncer.
Coletando livros na comunidade, fez-se uma pequena biblioteca com livros de autoajuda e outros assuntos.
Para melhorar a autoestima dos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), foi criado “o dia da beleza”, no qual eles são levados a cabeleireiros, manicures
e maquiadores voluntários nas áreas de tratamento dos hospitais públicos. Nesse dia,
27.08.10 13:46:45
são distribuídos lenços, bonés, chapéus e perucas, e ele
sempre termina com uma pequena festinha em que são
distribuídos pequenos kits com escova de dentes, creme
dental, sabonete, desodorante, cremes para a pele, xampus, condicionadores etc.
Com as doações de cabelos cortados em salões de beleza
e a fabricação de perucas, montou-se um banco de empréstimo de perucas, sendo devolvidas após o crescimento dos
cabelos e reemprestadas a outros. Hoje a ABAC-LUZ tem
mais de 450 perucas de todas as cores, até mesmo grisalhas.
A campanha de coleta de lenços, bonés, chapéus e echarpes
é constante, pois a demanda é grande.
Atualmente a ABAC-LUZ também oferece empréstimos de produtos hospitalares como nebulizadores, aspiradores de secreção, umidificadores, muletas, andadores,
cadeiras de banho, cadeiras de rodas e camas hospitalares.
Um número limitado de famílias obtém cestas básicas, e
pacientes cadastrados recebem complementos alimentares
para sonda nasoenteral, que são muito onerosos. Existe um
programa de arteterapia com aulas semanais de artesanato
na sede, nas quais são produzidos artigos para os bazares.
Todo ano a ABAC-LUZ realiza uma festa beneficente,
um jantar dançante chamado “Festa dos Corações”. Neste
ano, em 1/10/2010, será realizada a nona edição. Com os
recursos guardados de seis anos de baile, um ônibus foi
reformado e transformado em uma unidade móvel com
três consultórios ginecológicos completos, até mesmo
com colposcópio, luz, água e ar-condicionado.
Uma vez por mês, num fim de semana, é realizado um
mutirão de exames preventivos de ginecologia e câncer de
mama. Para ampliar os trabalhos, foi feita uma parceria com
a Secretaria de Saúde, que proporcionou a utilização de um
posto de saúde (no sábado), ampliando a possibilidade de
atender a um número maior de exames preventivos.
Entre médicos, enfermeiros, técnicas de enfermagem,
auxiliares de cadastro e equipe de organização, são mais de
cinquenta voluntários. Muitos são pacientes, ex-pacientes e
familiares. Os exames de Papanicoloau são encaminhados
para a Secretaria de Saúde, mas todos os outros exames,
como ecografias, mamografias e biópsias são pagos pela
ABAC-LUZ, com recursos da renda do baile beneficente. Em um ano, foram atendidos mais de 2 mil pacientes,
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Membros da equipe da ABAC-LUZ durante
suas atividades de apoio ao paciente.
muitos diagnósticos de câncer foram feitos. Nesses casos,
todos os exames de estadiamento e pré-operatório são pagos pela ABAC-LUZ e encaminhados para o SUS para
realização do tratamento.
A ABAC-LUZ tem um calendário anual recheado de
palestras sobre prevenção e detecção precoce em locais públicos como parques, feiras, shoppings e empresas públicas e
privadas. Nesses eventos, distribuem-se fôlderes que ajudam
a comunidade a vencer o medo de se prevenir. A associação participou da organização do I Fórum de Cidadania em
Cancerologia junto à Sociedade Brasileira de Cancerologia
(SBC), ao Núcleo de Apoio ao Paciente com Câncer (Napacan) e a outras entidades em 18/10/2000, onde foi escrita
“a carta de Brasília” com todas as necessidades atuais para a
melhoria do atendimento do paciente carente com câncer.
Hoje a ABAC-LUZ também representa a Federação
Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde
da Mama (Femama) em Brasília junto à Rede Feminina
de Combate ao Câncer.
Os sonhos não acabam, e um novo projeto foi idealizado:
o “Projeto Acolhe”. Será construída uma grande área de
lazer, com aulas profissionalizantes, refeitório com distribuição de refeição o dia inteiro e uma creche para cuidar
dos filhos dos pacientes carentes em tratamento com vários
projetos pedagógicos. Assim como o projeto dos ônibus,
a semente foi lançada. Toda caminhada começa com um
primeiro passo, e isso nos torna otimistas. A ABAC-LUZ
é presidida pela Dra. Luci Ishii, que também é presidente
do Instituto Luci Ishii de Oncologia.
Associação Brasiliense de Apoio ao
Paciente com Câncer (ABAC-LUZ)
Setor Comercial Sul, quadra I, bloco M, salas: 5 a 8, Ed. Gilberto Salomão
Bairro Asa Sul, Brasília, CEP 70305-900
Telefones: (61) 3343-2412 e (61) 3343-0321
www.abacluz.org.br
17
27.08.10 13:46:45
Em busca de
tratamento justo
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) luta pela
inclusão de novas tecnologias, revisão da tabela do Sistema
Único de Saúde (SUS) e acesso globalizado aos tratamentos
O
Brasil dedica 3% de seu produto interno
bruto (PIB) à saúde. A tabela de valo-
res de procedimentos do Sistema Único
de Saúde (SUS) está congelada há doze
anos. Nesse ínterim, foram incontáveis os avanços em
fármacos e em tecnologia médica. Isso representa custos
diferenciados e mais altos, que, por sua vez, não foram
acompanhados pelas fontes financiadoras da saúde.
A oncologia é uma das especialidades cujos procedimen-
tos dispendiosos e complexos mais dificultam o acompanhamento da evolução. A Revista Chymion conversou
com o Dr. Enaldo Melo de Lima, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), sobre essas
dificuldades e também sobre os desafios vencidos em sua
gestão (2009-2011). A SBOC, que atualmente conta com
950 associados (representa 80% dos oncologistas do Brasil),
já está organizando o Congresso Brasileiro de Oncologia,
18
que será em outubro de 2011, em Gramado (RS). Acompanhe agora os detalhes.
10186 ChymiOn 8-2010.indd 18
Chymion – Quais foram os principais desafios que o
senhor encontrou ao assumir a presidência da SBOC,
em 2009?
Enaldo Melo de Lima – Acredito que tenha sido principalmente a organização da defesa profissional. Atual­mente os
oncologistas têm enfrentado cada vez mais dificuldade no
atendimento ao paciente oncológico, tanto no SUS quanto
no âmbito da medicina suplementar. No SUS isso ocorre
em função da tabela de procedimentos, que está totalmente desatualizada (desde 1998). Com isso não conseguimos
proporcionar os tratamentos adequados. Mesmo aqueles
tratamentos já bem estabelecidos e mais antigos ficam difíceis de executar em função dos preços da tabela vigente.
As tabelas a seguir ilustram alguns desses valores. A tabela
proposta pelo SUS é tão ruim que nem inclui os médicos.
Eles não são remunerados pelo atendimento dentro dela.
O que existe é a livre negociação com os hospitais. Faz
seis anos que os valores estão em negociação, mas os
gestores sempre encontram um motivo para protelar as
27.08.10 13:46:45
A SBOC está negociando a tabela com o SUS e
esperamos que nas próximas semanas tenhamos
novidades sobre o reajuste que já foi discutido centenas
de vezes. É possível que haja melhorias a curto prazo
negociações. Essa defasagem não é específica para a oncologia, as outras especialidades também sofrem com os
valores baixos. As tabelas do SUS são completamente
defasadas tanto em termos de tecnologia de indicações
quanto sob o aspecto financeiro. O retorno dos convênios
médicos também é muito ruim. Hoje o cerceamento e o
atendimento são cada vez maiores por parte dos convênios, e os oncologistas também não conseguem aplicar as
novas tecnologias e os tratamentos mais adequados em
boa parte dos pacientes. Em algumas ocasiões, é melhor
que o paciente seja tratado pelo SUS do que pelo convênio. Atualmente está muito difícil se fazer um tratamento
complexo na medicina suplementar, seja por convênios,
seguro-saúde ou nas próprias cooperativas médicas.
Chymion – E quais foram as providências tomadas?
Enaldo Melo de Lima – A SBOC está negociando a tabela com o SUS e esperamos que nas próximas semanas
tenhamos novidades sobre o reajuste que já foi discutido
centenas de vezes. É possível que haja melhorias a curto
prazo. Com os convênios, a SBOC não pode interferir, já
que é basicamente uma relação comercial, mas podemos
auxiliar com a discussão técnica.
Chymion – Quais são os projetos que estão em andamento em sua gestão?
Enaldo Melo de Lima – Temos uma ampla estrutura de
ensino que já vem de outras gestões, como a biblioteca
10186 ChymiOn 8-2010.indd 19
Enaldo Melo de Lima
virtual, composta por revistas e periódicos disponíveis
aos associados. Agora nós incrementamos com a livraria
virtual, que possui uma série de livros também disponibilizados ao associado. Em termos de educação médica
continuada, temos a reunião da telemedicina, realizada
todas as terças-feiras, em São Paulo. Ela é transmitida
por antena e pela internet, assim o médico não precisa
necessariamente ter o ponto de antena para acompanhar.
São reuniões semanais distribuídas ao longo de três anos,
e os módulos versam sobre biologia tumoral. Participam
profissionais de todo o Brasil.
Nós também temos um departamento jurídico que
foi criado no fim do ano passado, mediante todas essas questões de defesa profissional, e que funciona em
período integral. Há cerca de dois meses nós criamos
um departamento de pesquisa e bioestatística em que
o profissional responsável trabalha dentro da SBOC
para atender ao associado. Ele fornece orientações em
pesquisa, estudo clínico, dicas para o oncologista sobre
como deve ser o trabalho, por exemplo, sobre o parâmetro estatístico, o desenho, e o delineamento do estudo.
Em breve teremos também um curso virtual sobre capacitação clínica, com quatro módulos.
Chymion – Existem projetos em prol da população?
Enaldo Melo de Lima – Atualmente estamos desenvolvendo uma nova cartilha para o paciente oncológico. Nós já
temos uma, que está na segunda edição, elaborada pela
19
27.08.10 13:46:45
advogada Maria Cecília Mazzariol (conhecida como Dra.
Chymion – Quais são os tipos de câncer mais incidentes no Brasil?
Mariinha), de Campinas. Mas a Dra. Lucia Freitas, de
nosso departamento jurídico, está coordenando uma re-
Enaldo Melo de Lima – O primeiro mais incidente tanto
em homem quanto em mulher é o câncer de pele, porém
com baixo índice de letalidade. É uma neoplasia curável
visão. A cartilha contém todas as leis e os direitos do paciente oncológico e é disponibilizada on-line.
Tabela 1. Ovário
DESCRIÇÃO
QT
CID
At. Prof.
Valor
SP
valor
outros
valor
total
0304020273
Quimioterapia de Neoplasia Malígna
Epitelial de Ovário ou Tuba Uterina estádio IV ou recidiva) – 1ª Linha
PAL.
C56,
C57.0
32
11,50
560,00
571,50
0304020281
Quimioterapia de Neoplasia Malígna
Epitelial de Ovário ou da Tuba Uterina
– estádio IV ou recidiva - 2ª Linha
PAL.
C56,
C57.0
32
17,00
2.230,78
2.247,78
0304040142
Quimioterapia de Neoplasia Maligna
Epitelial de Ovário ou da Tuba Uterina
em estádios III ou IV - 1ª Linha
PREV.
C56,
C57.0
32
17,00
2.361,90
2.378,90
0304040134
Quimioterapia de Neoplasia Maligna
Epitelial de Ovário ou da Tuba Uterina
em estádios III ou IV – 2ª Linha
PREV.
C56,
C57.0
32
17,00
2.230,78
2.247,78
0304050202
Quimioterapia de Neoplasia Maligna
Epitelial de Ovário ou da Tuba Uterina
em estádios IA e IB com grau G3 ou G4/
estádio Ic ou II/ estádio III ou estádio IV
sem doença residual – pós-operatória
ADJ.
C56,
C57.0
32
15,75
1.046,90
1.062,65
0304060160
Quimioterapia de tumor Germinativo
de ovário em estádios de II até IV
CUR.
C56
32
15,75
1.046,90
1.062,65
Procedimento
Tabela 2. Pâncreas
Procedimento
0304020052
DESCRIÇÃO
Quimioterapia do Adenocarcinoma
de Pâncreas – estádios de II até IV
QT
CID
At. Prof.
Valor
SP
valor
outros
valor
total
PAL.
C25.0, C25.1,
C25.2,
C25.3, C25.4,
C25.7,
C25.8, C25.9
32
15,75
1.970,25
1.986,00
QT
CID
At. Prof.
Valor
SP
valor
outros
valor
total
PREV.
C67.0, C67.1,
C67.2, C67.3,
C67.4, C67.5,
C67.6, C67.7,
C67.8, C67.9
32
11,50
560,00
571,50
Tabela 3. Bexiga – CID C67
Procedimento
0304040070
20
10186 ChymiOn 8-2010.indd 20
DESCRIÇÃO
Quimioterapia do Carcinoma
de Bexiga em estádios II até IV
sem metástase a distância
27.08.10 13:46:45
cirurgicamente com um procedimento simples. Nas
mulheres, o mais importante é o câncer de mama, e nos
homens é o câncer de próstata.
Chymion – Qual deles constitui o maior desafio em
termos de tratamento. Por quê?
Enaldo Melo de Lima – Na mulher é o câncer de mama
em função da alta incidência. Existem muitas tecnologias
novas para câncer de mama, mas não é possível aplicá-las em boa parte dos casos. Por exemplo, são publicados
anualmente muitos estudos sobre o tema, e com isso, teoricamente, novas possibilidades de tratamento.
No Brasil nós também enfrentamos muita dificuldade para incluir as pacientes em uma pesquisa clínica, o
que ajudaria a aumentar a curabilidade e a sobrevivência
dessas mulheres. Isso sempre ocorre em função do custo.
A oncologia é uma especialidade muito cara para todo
sistema de saúde, e as novidades deixam-na ainda mais
onerosa. Mas essa realidade não é exclusividade do Brasil. Os Estados Unidos também não estão conseguindo
absorver as novidades em função do alto valor.
Chymion – Nós temos pesquisas e temos tecnologia,
mas não podemos usufruir. Aonde chegamos?
Enaldo Melo de Lima – Isso gera uma discriminação
muito grande de pacientes; alguns são bem tratados,
e outros recebem subtratamento. Quem tem recursos
paga pelo tratamento ou por um convênio que ofereça as condições adequadas. Esse tipo de cenário é
frequente no Brasil. A situação do SUS hoje é a mais
gritante, pois o paciente nesse âmbito tem uma dificuldade de acesso primária, como aos exames básicos
que permitiriam diagnósticos mais precoces. O SUS é
responsável por 80% dos tratamentos oncológicos no
Brasil, e os pacientes já chegam à rede referenciada
num estágio bem avançado. Esses diagnósticos tardios
prejudicam significativamente a chance de curabilidade e restringem a sobrevivência a longo termo. E o
governo manipula os números. Para se ter ideia, 80
mil pacientes no Brasil com indicação de radioterapia
não recebem por falta de equipamento. Eles acabam
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partindo para quimioterapia, tratamentos sistêmicos
paliativos. Quando essa pessoa consegue o tratamento
adequado, a intenção já não será a cura, em função do
progresso da doença.
Chymion – O que o senhor destaca para os avanços nas
terapias contra o câncer?
Enaldo Melo de Lima – Na última década eu destaco
novos medicamentos, como imatinibe, uma droga revolucionária em leucemia mieloide crônica e em GIST
[gastrointestinal stromal tumor]. Anticorpos monoclonais como transtuzumabe agem positivamente no câncer
de mama, e o rituximabe é uma boa opção no linfoma
não Hodking. Para o tratamento sistêmico, estes são
tratamentos de grande impacto tanto em termos de
curabilidade quanto de aumento de qualidade de vida
e sobrevivência dos pacientes.
Chymion – E o que esperar do futuro dessa especialidade? O senhor acredita na cura ou na prevenção
do câncer (levando em conta o estudo genômico,
por exemplo)?
Enaldo Melo de Lima – Nós já temos uma taxa de cura
razoável. Para se ter ideia, em grandes centros de tratamento nos Estados Unidos, a taxa de cura ultrapassa
50% em tumores de adultos e 75% para tumores pediátricos. Não temos dados específicos para o Brasil sobre a
cura, pois não há controle de indicadores, mas sabemos
que mesmo com todas as dificuldades temos um índice
de cura e controle a longo termo aceitável. Acredito que
o estudo genômico represente o futuro da oncologia.
A quimioterapia terá um limite que ela poderá atingir, então precisaremos estudar a genômica para fazermos a customização do tratamento para cada paciente
(medicina individualizada). As assinaturas genéticas do
tumor serão importantíssimas para o delineamento do
tratamento específico de cada um desses pacientes. Isso
já é realidade em alguns tipos de tumores. Essas drogas
que eu citei como progressos na oncologia são específicas para cada tipo de tumor, o paciente precisa ter
alterações genéticas para recebê-las.
21
27.08.10 13:46:45