Belo Horizonte, 17 de março de 2010

HOSPITAL SOFIA FELDMAN
NÚCLEO HOSPITALAR DE EPIDEMIOLOGIA
E CONTROLE DE INFECÇÃO (NHECI)
“PROGRAMA DO NÚCLEO HOSPITALAR DE
EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE INFECÇÕES”
ANO 2013
Janeiro
2013
LOCALIZAÇÃO
Anexo administrativo do Hospital Sofia Feldman
COMPOSIÇÃO
Presidente do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e Controle de Infecções (NHECI)
Dr. João Batista Marinho de Castro Lima
Coordenador do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e Controle de Infecções (NHECI)
Enfº Guilherme Augusto Armond
MEMBROS CONSULTORES
Serviço Médico
Dr. José Carlos da Silveira
Serviço de Enfermagem
Enfª Vera Cristina A. Marques Bonazzi
Serviço de Farmácia
Carlos Egídio Pereira de Oliveira
Administração
Gislene de Oliveira Nogueira
Laboratório de Microbiologia
Silvana de Fátima C. Ribeiro
MEMBROS EXECUTORES
Coordenador do Serviço de Controle de Infecções (SCI)
Guilherme Augusto Armond – COREN 61025
Coordenadora do Serviço de Epidemiologia Hospitalar
Tatiana Rosária Mendes Freire – COREN 131716
Médica
Juliana Ferreira da Silva Rios Alvim – CRM 37739
Enfermeiros
Juliana Natalia de Lima Manduca Moura – COREN 263.010
Tatiana Rosária Mendes Freire – COREN 131.716
Gisele Beatriz de Moura. – COREN 280596
Neila Natasha Chaves Félix – COREN 339685
Secretária
Luiza da Silva Bosse
HOSPITAL SOFIA FELDMAN
NÚCLEO HOSPITALAR DE EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE INFECÇÃO
(NHECI)
ANO 2013
O NHECI do Hospital Sofia Feldman, instituído em fevereiro de 2009, é
composto pelo Serviço de Controle de Infecções (SCI) e pelo Serviço Hospitalar
de Epidemiologia (SHE). Anualmente, contextualiza e elabora um programa com
definição de metas e ações relacionadas à prevenção e controle das Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e a Vigilância das Doenças de
Notificação Compulsória (DNC). O programa aborda 5 módulos:
1.
Vigilância Epidemiológica e Microbiológica das IRAS e das DNC.
2.
Educação em saúde.
3.
Protocolos, rotinas e instrução de trabalho técnico.
4.
Auditorias internas (visitas técnicas).
5.
Auditoria de Antimicrobianos.
6.
Produção científica e publicações.
7.
Participar de Comissões Internas e Externas.
1) Vigilância
Epidemiológica
e
Microbiológica
das
Infecções
Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS) e Doenças de Notificação
Compulsória (DNC)
A vigilância das IRAS segue os critérios nacionais da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) bem como as recomendações de prevenção.
A coleta dos dados é feita através de busca ativa pelos profissionais do SCI e do
SHE.
A busca ativa no serviço de neonatologia (UTIN/UCIN) é realizada três vezes por
semana, sendo dois dias destinados às atividades de educação em saúde.
A vigilância das IRAS no serviço de obstetrícia é feita através de busca ativa
diária na Unidade de Gestação de Alto Risco (UGAR) e na Unidade de Casos
Clínicos. Para os pacientes com contexto infeccioso internados nas enfermarias a
vigilância é realizada através de informações dos profissionais assistenciais e a
descrita nos formulários de solicitação de antimicrobianos para posterior
acompanhamento do caso.
A
vigilância
do
egresso
cirúrgico
–
cirurgias
limpas
(varicectomia
e
salpingotripsia), Histeroscopia e partos obstétricos (cesárea) é realizada através
do contato telefônico pós-alta conforme instrução de trabalho técnico do NHECI.
Os indicadores de IRAS são divulgados trimestralmente nas reuniões do
colegiado gestor da neonatologia.
Trimestralmente são divulgados indicadores de IRAS para serviços de obstetrícia
e neonatologia e perfil de sensibilidade dos principais microrganismos em
infecção primária da corrente sanguínea neonatal.
A busca ativa das DNC é realizada diariamente pelos membros do SHE. As
notificações de DNC são entregues semanalmente para o Distrito Sanitário
Norte, ficando 1(uma) cópia para o banco de dados do NHECI. As mesmas são
digitadas em planilhas no Excel e armazenadas para análise da situação
epidemiológica das DNC no HSF.
Quadrimestralmente são elaborados os relatórios epidemiológicos das DNC para
conhecimento dos colaboradores. Desde 03 de fevereiro de 2011 é realizado o
cadastro no Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL (Gerencia de Ambiente
Laboratorial –
Laboratório
da FUNED) das seguintes doenças:
Dengue;
Leptospirose; Toxoplasmose; Hepatites Virais; Rubéola; Febre Amarela e
Sarampo.
Metas e ações para 2013

Realizar os exames do Pré-Natal de RISCO HABITUAL e ALTO RISCO do
Hospital Sofia Feldman-HSF através da rede básica de saúde da PBH (em
parceria com Regional Norte);

Apresentação em fevereiro, para o colegiado gestor, o Programa do Núcleo
Hospitalar de Epidemiológica e Controle de Infecções.

Manter mensalmente no lactário a vigilância microbiológica de alimentos,
utensílios e mãos do manipulador através do laboratório terceirizado –
Laboratório Análise (iniciado no mês de março/2012).

Elaborar relatório mensal para ANVISA – sistema on-line DATASUS –,
quadrimestral para a Secretaria Municipal de Saúde/Vigilância Municipal de
Saúde, diretoria clínica e setores assistenciais e conforme demanda do
PROHOSP.

Manter e atualizar a política de uso racional de antimicrobianos profiláticos e
terapêuticos em todas as clínicas hospitalares: Obstetrícia, Ginecologia,
Neonatologia e Cirúrgica.

Manter a participação como Hospital Sentinela para notificação de Rubéola e
Sífilis congênita.

Manter vigilância epidemiológica das IRAS em cirurgias limpas realizadas no
Hospital-Dia (Salpingotripsia e Varicectomia.) e Histeroscopia.

Manter vigilância epidemiológica das IRAS em partos cesáreos através do
contato telefônico.

Investigar surtos intra-hospitalares e intervir com ações de controle.

Implantar
e
implementar
o
sistema
de
vigilância
(check-list)
dos
procedimentos e cuidados técnicos assistenciais nas unidades críticas do
hospital em fevereiro: sepse relacionada a cateter vascular central.

Manter o sistema de busca ativa diária dos pacientes internados ou
atendidos no hospital para notificação de DNC através da análise dos
resultados laboratoriais.

Notificar, acompanhar e investigar, no âmbito hospitalar as DNC juntamente
com a equipe assistencial, utilizando as fichas de notificação e investigação
padronizada pelo SINAN, até conclusão dos casos.

Consolidar, analisar e divulgar quadrimetralmente nos quadros do NHECI
gráficos relatórios referentes às DNC para os colaboradores do HSF.

Divulgar trimestralmente informes epidemiológicos de IRAS nos quadros do
NHECI instalados nas unidades de internação (Neonatologia, Obstetrícia e
Hospital-dia).

Promover a integração do SHE com o serviço de arquivo médico, setor de
faturamento, supervisão e auditoria médica do hospital.

Apresentar trimestralmente a evolução das IRAS e DNC nas reuniões de
colegiados – neonatologia e obstetrícia.

Cadastrar DNC no sistema GAL da FUNED quando necessário para análise
laboratorial; encaminhar o cadastro juntamente com 1 cópia (xerox) da
ficha de DNC para o laboratório do HSF. O laboratório será responsável pelo
encaminhamento da amostra à FUNED.

Notificar, através de formulário específico / email, pacientes com IRAS
provenientes de outras instituições.
2) Educação em Saúde
Anualmente conforme exigência da Portaria 2616/MS, o NHECI realiza
eventos educativos em saúde direcionados à comunidade hospitalar, que
inclui: Campanha de Higienização das mãos; treinamento introdutório para
os profissionais de nível médio e universitário; participação na reciclagem
dos
profissionais
da
higienização;
capacitação
dos
profissionais
assistenciais; capacitação em ações de vigilância epidemiológica, em
parceria com a Gerência de Vigilância Epidemiológica Municipal; orientação
para o preenchimento dos impressos das DNC e da adoção de medidas de
prevenção
e
controle
das
DNC;
educadores do controle de infecções.
direcionamento
das
atividades
dos
Metas e ações para 2013

Participar da reciclagem dos funcionários da higienização do ambiente
hospitalar - março.

Participar do curso introdutório dos funcionários recém-contratados sobre
medidas básicas de prevenção e controle da infecção hospitalar no HSF –
fluxo pré-admissional.

Realizar treinamento sobre Precauções e isolamento – março e setembro.

Realizar treinamento para os Profissionais do Hospital-Dia e Maternidade
sobre prevenção de infecção de sítio cirúrgico – abril.

Elaborar o planejamento de ações educativas referente aos treinamentos
introdutório para os acadêmicos e residentes – fevereiro.

Participar
da
programação
da
divisão
técnica
de
enfermagem
da
capacitação do quadro de enfermagem.

Realizar treinamento pontual sobre preenchimento e encaminhamento das
fichas de Doenças de Notificações Compulsórias (DNC).

Capacitar os profissionais da Fisioterapia: Noções de Prevenção e Controle
das IRAS – abril.

Reciclar os profissionais do Serviço de Nutrição e Dietética (SND) – junho.

Comemorar o “Dia Mundial da Higienização das Mãos – 05 de maio”.

Elaborar treinamento de prevenção de infecção relacionada a procedimentos
invasivos (sepse relacionada a cateter) para a equipe assistencial fevereiro.

Participar da capacitação de educadores da CRECHE.

Capacitar os educadores do controle de infecções.

Realizar Bate-papo com o NHECI.
a. Março: Abordagem sobre TORCHS.
b. junho: Influenza Humana.
c. outubro: Infecções fúngicas.
3) Protocolos, rotinas e normas técnico-operacionais
Considerando a Portaria 2616 / MS – 12/05/1998, o NHECI é responsável,
conforme item 3.1.2, pela implementação e supervisão das normas e rotinas
técnico–operacionais,
visando
à
prevenção
e
ao
controle
das
infecções
hospitalares.
Metas e ações para 2013:

Validar as instruções de trabalho técnico nas unidades de assistência direta
e indireta.

Revisar e elaborar, conforme demanda, em parceria com a equipe de
Terapia Ocupacional, Psicólogos, Fisioterapeutas, Nutricionistas, Assistentes
Sociais e Fonoaudiólogos, rotinas relacionadas com o processo assistencial
do paciente, de competência técnica destes profissionais.

Revisar e/ou participar de protocolos assistenciais de Neonatologia e
Obstetrícia/Ginecologia.

Participar da atualização da lista de medicamentos padronizados pela
Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) bem como da elaboração e/ou
revisão de diretrizes para reorganização/melhoria da farmácia hospitalar,
conforme portaria nº 4.283 de 30/12/2010.

Revisar o Fluxograma institucional de tratamento e notificação de Sífilis (em
gestante e congênita) em adequação às exigências das Secretarias
Municipal e Estadual;

Participar da Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuar em
conjunto com os comitês de mortalidade.
4) Auditorias internas (inspeções internas)
O
NHECI/SCI realiza auditorias
pontuais
(modelo
anexo) com foco
no
gerenciamento de risco no contexto das IRAS. A auditoria visa verificar as nãoconformidades relacionadas à área física, ao fluxo de pessoas e materiais,
adesão dos profissionais às medidas de prevenção e controle de infecção e
Biossegurança.
Recomendações para adequação das não-conformidades são encaminhadas para
as coordenações dos setores auditados para regularização para adequação.
Metas e ações para 2013:

Elaborar parecer técnico relacionado a reformas e construções no Hospital
Sofia Feldman, conforme demanda.

CHECK LIST da Higienização do Ambiente Hospitalar: Fevereiro.

Auditoria no Bloco Cirúrgico da Maternidade e Hospital-Dia: abril.

Auditoria no CME: junho.

Auditoria no Lactário: agosto.

Auditoria no SND: setembro.

Inspeções pontuais. Notificações de acordo com demanda.
5) Auditoria de Antimicrobianos
Diariamente, é realizada a auditoria de antimicrobianos nos setores de
Neonatologia, Maternidade e Hospital-dia. Consiste na vigilância do uso de
antimicrobianos terapêuticos e profiláticos nos casos cirúrgicos.
Em 2012, foi implantada a racionalização do uso de Eritromicina com prócinético para os pacientes da Neonatologia, um trabalho conjunto entre o NHECI
e a equipe assistencial.
Durante a auditoria são encontradas “informações” para a busca ativa de IRAS,
tanto
para
Neonatologia
quanto
Gineco-Obstetrícia.
A
partir
da
terapia
antimicrobiana instalada, ocorre a discussão dos casos clínicos com a equipe
assistencial.
O acompanhamento das culturas (sangue, urina, LCR e suabes) também é feito
diariamente, com a intenção de monitorizar a evolução da sepse hospitalar
confirmada laboratorialmente e a prevalência de seus agentes, bem como
identificar precocemente ao aparecimento de microrganismos multirresistentes e
possíveis acometimentos de surto.
A partir da análise das culturas, podemos interferir e racionalizar o uso de
antimicrobianos, sempre adequando o espectro do antimicrobiano utilizado com
o perfil de sensibilidade do microrganismo encontrado.
Metas e ações para 2013:

Otimizar a auditoria nas reuniões da obstetrícia e discussão de casos
clínicos.

Manter a participação nas discussões dos casos na passagem de plantão do
Serviço de Neonatologia.
6) Produção Científica e Publicações
Possuidor de uma literatura técnico-científica atualizada, o NHECI iniciou em
2004 estudos científicos de campo para posterior publicação.
Em outubro de 2012 foi apresentado um pôster no XIII Congresso Brasileiro de
Controle
de
Infecção
e
Epidemiologia
Hospitalar
realizado
Santos/SP:
“EDUCADORES DO SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO: A PRESENÇA DA REPRESENTAÇÃO
SOCIAL NA PREVENÇÃO E CONTROLE DAS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTENCIA A
SAÚDE”.
Metas e ações para 2013:

Publicação da 2ª edição - revisada e atualizada do “Livro de Bolso”protocolos de antimicrobianos, princípios e rotinas básicas em prevenção e
controle da infecção relacionada a assistência a saúde – 2ª semestre

Realizar trimestralmente reuniões científicas no NHECI com assuntos
pertinentes.
Participação dos Profissionais do NHECI em Comissões Internas e
Externas

Comissão de Farmácia e Terapêutica/HSF – Juliana Ferreira da S. Rios Alvim

Comissão de Eventos Adversos/HSF – Juliana Natália de L. Manduca Moura

Comissão de Resíduos de Serviços de Saúde – Neila Natasha Chaves Félix

Gestão
Técnico
de
Critérios
Nacionais
de
Infecções Relacionadas
à
Assistência à Saúde em Neonatologia – Guilherme Augusto Armond
(DOU:132/2010 Portaria 12/07/2010)

Associação Mineira de Epidemiologia e Controle de Infecções (AMECI) –
Guilherme Augusto Armond (Presidente: gestão 2010-2012 / 2013-2014)

Comissão Permanente de Apoio ao Gerenciamento de Resíduos de Serviços
de Saúde (COPAGRESS) da Prefeitura de Belo Horizonte – Guilherme
Augusto Armond (membro)

Comissão de Óbito materno e infantil do HSF – Tatiana Rosaria Mendes
Freire

Educadores do Controle de Infecções – Gisele Beatriz de Moura