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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
ISSN 0104-1843 REVISTA BRASILEIRA DE Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista • ANO 16 - Nº 2 - SUPLEMENTO 2 - ABR/MAI/JUN 2008 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista www.rbci.org.br REVISTA BRASILEIRA DE PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL • Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Editora Áurea Jacob Chaves Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP Co-Editores Carlos Augusto Cardoso Pedra Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP Cristiano de Oliveira Cardoso Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS Eduardo Missel José de Ribamar Costa Junior Hospital Ecoville, Curitiba, PR Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP Assessoria Editorial Rosangela Monteiro Tradução Norah Ethel Coleman Gráfica e Editora Ipsis Gráfica e Editora S.A Secretaria de Publicações Natalia Mariotto Revisão CEV - Casa Editorial Ventura Conselho Editorial Nacional Adriano Caixeta Instituto do Coração - Fundação Zerbini Brasília, DF Alexandre Abizaid Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP Alexandre Schaan de Quadros Instituto de Cardiologia do Rio Gde. do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia Porto Alegre, RS Amanda G. M. R. Sousa Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP Carlos A. C. Pedra Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio São Paulo, SP Costantino R. F. Costantini Hospital Cardiológico Costantini Curitiba, PR Edgar Guimarães Victor Universidade Federal de Pernambuco; Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco Recife, PE Eulógio E. Martinez Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP São Paulo, SP Expedito E. Ribeiro Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP São Paulo, SP Fábio S. Brito Jr. Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo, SP Fábio Vilas-Boas Hospital Espanhol Salvador, BA Francisco R. M. Laurindo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP São Paulo, SP José Armando Mangione Hospital de Beneficência Portuguesa de São Paulo São Paulo, SP José Klauber R. Carneiro Hospital do Coração de Sobral Sobral, CE Luiz Alberto P. Mattos Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP Gilson Soares Feitosa Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia Salvador, BA Paulo Caramori Hospital São Lucas, PUCRS; Hospital Mãe de Deus Porto Alegre, RS Hans J. F. Dohmann Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro, RJ Pedro A. Lemos Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP São Paulo, SP Helio Roque Figueira Clínica São Vicente; Hospital CardioTrauma Ipanema Rio de Janeiro, RJ J. Antonio Marin-Neto Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da USP Ribeirão Preto, SP J. Eduardo Sousa Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio São Paulo, SP Rogério Sarmento-Leite Instituto de Cardiologia do Rio Gde. do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia Porto Alegre, RS Valter C. Lima Hospital São Paulo Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP Wilson A. Pimentel Filho Hospital de Beneficência Portuguesa de São Paulo São Paulo, SP Conselho Editorial Internacional Daniel Berrocal Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Daniel I. Simon Case Western Reserve University School of Medicine Cleveland, OH, USA David Kandzari Scripps Clinic La Jolla, CA, USA Eberhard Grube HELIOS Heart Center Siegburg Siegburg, Germany Emerson C. Perin Texas Heart Institute at St. Luke’s Episcopal Hospital Houston, TX, USA Manel Sabaté Saint Paul University Hospital Barcelona, Spain Marco A. Costa Case Western Reserve University School of Medicine Cleveland, OH, USA Michael Lincoff Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA Myeog K. Hong Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine Seoul, Korea Pim de Feyter Thoraxcenter, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands Ricardo Seabra-Gomes Hospital de Santa Cruz Lisboa, Portugal Ron Waksman Washington Hospital Center, Washington, DC, USA Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL • Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Presidente Luiz Alberto Mattos (SP) Diretor Administrativo Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes (PB) Diretor Financeiro Hélio Roque Figueira (RJ) Diretor Científico Pedro Alves Lemos Neto (SP) Diretor de Comunicação Rogério Eduardo Gomes Sarmento-Leite (RS) Diretor de Qualidade Profissional Luiz Antônio Gubolino (SP) Diretor de Educação Médica Continuada José Antonio Marin-Neto (SP) Diretor de Intervenções Extracardíacas Marcos Antonio Marino (MG) Diretor de Intervenção em Cardiopatia Congênita César Augusto Esteves (SP) Comissão Científica Conselho Fiscal Amanda Guerra Moraes Rego Sousa (SP) Cláudia Maria Rodrigues Alves (SP) Expedito Eustáquio Ribeiro da Silva (SP) Fábio Sândoli de Brito Jr. (SP) Gilberto Lahorge Nunes (RS) Júlio César Machado Andréa (RJ) Marco Vugman Wainstein (RS) Maurício Rezende Barbosa (MG) Pedro Alves Lemos Neto (SP) Wilson Albino Pimentel Filho (SP) Itamar Ribeiro de Oliveira (RN) João Paulo Zouvi (RS) Viviana de Mello Guzzo Lemke (PR) Conselho Deliberativo Alexandre do Canto Zago (RS) Antonio José Muniz (MG) Bruno Moulin Machado (ES) Eduardo Lúcio Nicolella Júnior (SP) Flávio Roberto Azevedo de Oliveira (PE) Luiz Antônio Ferreira Carvalho (RJ) Marcelo de Freitas Santos (PR) Ricardo César Cavalcanti (AL) Roberto José de Alvarenga Freire (GO) Salvador André Bavaresco Cristóvão (SP) Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) SBHCI – Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Editores Luiz Alberto Mattos Pedro Alves Lemos Neto Editores Associados Anis Rassi Jr. José Antonio Marin-Neto Amanda Guerra de Moraes Rego Sousa Fernando Stucchi Devito Expedito E. Ribeiro da Silva Fábio Sândoli de Brito Jr. Conselho Nacional de Diretrizes Sociedade Brasileira de Cardiologia Jadelson Pinheiro Andrade (coordenador) Anis Rassi Jr. Antonio Carlos de Camargo Carvalho Carisi Anne Polanczyk José Antonio Marin-Neto Júlio César Vieira Braga Mário Sérgio Coutinho Max Grinberg Renato Abdala Karam Kalil Roberto Bassan Esta diretriz deverá ser citada como: Mattos LA, Lemos Neto PA, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Sousa AGMR, Devito FS, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008). Rev Bras Cardiol Invas. 2008;16(supl.2):9-88. Grupos de Trabalho Grupo 1 Vias de Acesso, Definições e Indicações Clínicas Jamil A. Saad (coordenador) Alexandre S. de Quadros André Labrunie Antonio Carlos Camargo Carvalho Carlos A. M. Gottschall César Rocha Medeiros Heitor Maurício de Medeiros Filho José Breno de Souza Filho Luiz Alberto Mattos Marco V. Wainstein Marcos A. Marino Renato G. Serpa Grupo 2 Farmacologia Adjunta e Grupamentos Clínicos José Antonio Marin-Neto (coordenador) Alexandre D. Asmuz Edgar G. Victor Gilson S. Feitosa Itamar R. Oliveira João Paulo Zouvi Jorge Pinto Ribeiro José Armando Mangione José Carlos Nicolau Luciano Baracioli Maria Fernanda Zuliani Marinella P. Centemero Nelson Durval G. Matos Grupo 3 Grupamentos Angiográficos e Métodos Adjuntos Diagnósticos Rogério Sarmento-Leite (coordenador) Alcides J. Zago Costantino Ortiz Costantini Fernando Mendes Sant'Anna Fernando S. Devito Gilberto Lahorgue Nunes Helman Campos Martins Ibraim M. F. Pinto Marcelo Freitas Santos Marco Antonio Perin Maurício Rezende Barbosa Ricardo Pontes de Miranda Sérgio Tarbine Vinicius D. Vaz Wilson A. Pimentel Filho Grupo 4 Stents Coronários e Manejo das Complicações Expedito E. Ribeiro da Silva (coordenador) Alexandre A. Abizaid Amanda G. M. R. Sousa Áurea J. Chaves Costantino Roberto F. Costantini Dimitry A. Siqueira Eduardo Missel Silva Eulógio Martinez Filho Hélio Roque Figueira José Carlos Raimundo Brito Júlio Cesar M. Andrea Fábio Sândoli de Brito Jr. Luiz Antonio Carvalho Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes Paulo Márcio Nunes Pedro Alves Lemos Neto Definições das Recomendações e Evidências Recomendações Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz. Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento. Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova. Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor. Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial. Evidências Nível A: Nível B: Nível C: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados. Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não-randomizados (observacionais). Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas. Declaração Obrigatória de Conflito de Interesses Declaração Obrigatória de Conflito de Interesses Se nos últimos três anos até Março de 2008 o autor e/ou colaborador das Diretrizes Nome do médico Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinados pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Luiz Alberto Mattos Cordis, Medtronic e Biosensors Abbott, Boston Scientific, Cordis Biotronik e Medtronic Não Pedro A. Lemos Neto Cordis, Boston Scientific, Volcano, Sahajanand, Scitech Cordis, Boston Scientific, Sahajanand, Scitech Boston Scientific, Scitech Amanda G. M. R. Sousa Não Não Não Anis Rassi Jr. Não Não Não Alcides José Zago Não Não Não Alexandre D. Azmus Não Não Não Alexandre S. de Quadros Não Não Não André Labrunie Não Não Não Sanofi-Aventis, AstraZeneca Não Não Cordis, GSK, X-Cell Medical, Reva Medical Não Não CMS, Sahajanand Não Não Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira Não Não Não Edgar G. Victor Não Não Não Eduardo Missel Silva Não Não Não Cordis, Sahajanand, CMS Boston Scientific, CMS, Cordis, Sanofi-Aventis CMS Cordis J&J, Boston Scientific, GSK, CMS Medical (Sahajanand Medical), Biotronik Cordis J&J, Boston Scientific, CMS Medical, Biotronik Não Antonio Carlos Carvalho Áurea Jacob Chaves César Rocha Medeiros Expedito E. Ribeiro da Silva Fábio Sândoli de Brito Jr. Fernando Mendes Sant’Anna Não Não Não Fernando Stucchi Devito Não Não Não Gilberto Lahorgue Nunes Biotronik, Boston Scientific, Cordis Biotronik, Terumo Biotronik Sanofi-Aventis Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Medtronic Novartis Gilson Soares Feitosa Heitor Mauricio de Medeiros Filho Hélio Roque Figueira Helman Campos Martins Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Não Não Não Boston Scientific Não Não Não Não Não Siemens Medical, Siemens Medical, Philips Siemens Medical Philips Medical, Toshiba Medical Medical, Toshiba Medical Itamar Ribeiro de Oliveira Não Não Jamil Abdalla Saad Não Não Não José Armando Mangione Não Não Não José Breno de Sousa Filho José Carlos Nicolau Não Não AstraZeneca, Bayer, BMS, J&J, GSK, Lilly, MSD, Pfizer, Schering-Plough, Sanofi-Aventis BMS, Sanofi-Aventis Não Não AstraZeneca, Lilly, Sanofi-Aventis José Maria P. Gomes Não Não Não Júlio César Machado Andréa Não Não Não BMS, Lilly, MSD, Sanofi-Aventis BMS Não Não Não Não Cordis Cordis, Biotronik Não Sim Sim Não Luciano Moreira Baracioli Luiz Antonio Ferreira Carvalho Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes Marco V. Wainstein Marcos Antonio Marino Maria Fernanda Zuliani Mauro Marinella Patrizia Centemero Não Não Não Sanofi-Aventis Não Não Biosensors, Medtronic Não Não CMS Medical, Sahajanand Medical Não Não Renato Giestas Serpa Não Não Não Ricardo Pontes de Miranda Não Não Não Biotronik, Cordis Boston Scientific, Biotronik, B-Braun, Cordis Biotronik Vinicius Daher Vaz Não Não Não Paulo Márcio Sousa Nunes Não Não Não Maurício Rezende Barbosa Rogério Sarmento-Leite Declaração Obrigatória de Conflito de Interesses Continuação da Declaração Obrigatória de Conflito de Interesses Se nos últimos três anos até Março de 2008 o autor e/ou colaborador das Diretrizes Nome do médico Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal Elaborou textos ou institucional científicos em periódicos da indústria patrocinados pela indústria Temações da indústria Luiz Alberto Mattos Não Não Não Não Pedro A. Lemos Neto Sahajanand, Scitech Não Não Não Amanda G. M. R. Sousa Não Não Não Não Anis Rassi Jr. Não Não Não Não Não Alcides José Zago Não Não Não Alexandre D. Azmus Não Boston Scientific, Medtronic Não Não Alexandre S. de Quadros Não B Braun, Medtronic, Boston Scientific Não Não André Labrunie Não Não Não Não Antonio Carlos Carvalho Não Não Não Não Áurea Jacob Chaves Não Não Não Não César Rocha Medeiros Não Não Não Não Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira Não Não Não Não Edgar G. Victor Não Não Não Não Eduardo Missel Silva Expedito E. Ribeiro da Silva Fábio Sândoli de Brito Jr. Não Não Não Não Sahajanand Não BMS, MSD, Cordis Não Boston Scientific, CMS Medical Cordis J&J (institucional) Não Não (Sahajanand Medical) Fernando Mendes Sant’Anna Não Não Não Não Fernando Stucchi Devito Não Não Não Não Gilberto Lahorgue Nunes Não Biotronik, Boston Scientific, Não Não Gilson Soares Feitosa MSD Cordis, Medtronic, Terumo Não Novartis, Bayer Não Heitor Mauricio de Medeiros Filho Não Não Não Não Hélio Roque Figueira Não Boston Scientific, Cordis J&J, Não Não Biotronik Helman Campos Martins Não Não Não Não Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Não Institucional: Siemens Medical, Toshiba Medical, General Electric Não Não Não Itamar Ribeiro de Oliveira Não Não Não Jamil Abdalla Saad Não Não Não Não José Armando Mangione Não Não Não Não José Breno de Sousa Filho Não Não Não Não José Carlos Nicolau Não AstraZeneca, Pfizer, Schering-Plough, Sanofi-Aventis BMS Não José Maria P. Gomes Não Não Não Não Júlio César Machado Andréa Não Não Não Não Luciano Moreira Baracioli Não Não Sim BMS Não Luiz Antonio Ferreira Carvalho Não Sanofi-Aventis, Pfizer, MSD, BMS Sim Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes Não Cordis, Biotronik Não Não Marco V. Wainstein Sim Sim Não Não Não Marcos Antonio Marino Não Não Não Não Maria Fernanda Zuliani Mauro Não Não Não Não Marinella Patrizia Centemero Não Não Não Não Maurício Rezende Barbosa Não Não Não Não Renato Giestas Serpa Não Não Não Não Ricardo Pontes de Miranda Não Não Não Não Biotronik Biotronik, Boston Scientific, Cordis, Abbot Não Não Vinicius Daher Vaz Não Não Não Não Paulo Márcio Sousa Nunes Não Não Não Não Rogério Sarmento-Leite Sumário Introdução Organização 9 9 1 Definições 1.1 Sucesso 1.2 Oclusão Aguda 1.3 Classificação Temporal da Oclusão do Vaso-Alvo 1.4 Reestenose Angiográfica e Clínica 9 10 10 10 11 2 Vias de Acesso 2.1 Hemostasia Manual e Utilização de Dispositivos para Reparo Femoral 11 12 3 Indicações Clínicas da Intervenção Coronária Percutânea 3.1 Angina Estável e Isquemia Miocárdica Silenciosa 3.2 Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST 3.2.1 Comparação das Estratégias Invasiva e Conservadora 3.3 Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST 3.3.1 Comparação com os Fibrinolíticos 3.3.2 Intervenção Coronária Percutânea Primária com Implante de Stent Coronário 3.3.3 Suporte de Equipe de Cirurgia Cardíaca 3.3.4 Experiência do Centro e do Operador 3.3.5 Indicações de Transferência para Realização da Intervenção Coronária Percutânea Primária 3.4 Intervenção Coronária Percutânea no Infarto Agudo do Miocárdio após a Fibrinólise 3.4.1 Resgate 3.4.2 Intervenção Coronária Percutânea Facilitada 3.4.3 Intervenção Coronária Percutânea Eletiva Após a Fibrinólise 3.4.4 Intervenção Coronária Percutânea no Infarto do Miocárdio de Apresentação Tardia (> 24 horas) 3.5 Intervenção Coronária Percutânea no Choque Cardiogênico 14 14 17 17 20 20 20 20 21 4 Subgrupos Especiais – Variáveis Clínicas 4.1 Sexo Feminino 4.2 Diabete Melito 33 33 33 5 Subgrupos Especiais – Angiográficos 5.1 Oclusão Coronária Crônica 5.2 Bifurcações Coronárias 5.3 Doença Coronária Multiarterial e Tronco da Artéria Coronária Esquerda 5.3.1 Ensaios Randomizados – Intervenção Coronária Percutânea versus Cirurgia de Revascularização 5.3.2 Registros Controlados – Intervenção Coronária Percutânea com Implante de Stents Não-Farmacológicos e Cirurgia de Revascularização do Miocárdio 5.3.3 Registros com Intervenção Coronária Percutânea com Implante de Stents Farmacológicos e Cirurgia de Revascularização do Miocárdio 5.3.4 Tronco da Artéria Coronária Esquerda Não Protegido por Revascularização Cirúrgica do Miocárdio 35 35 37 38 Métodos Adjuntos de Imagem e Diagnóstico Invasivo 6.1 Ultra-som intracoronário 6.2 Medida de Pressão Intracoronária e Reserva Fracionada de Fluxo do Miocárdio 44 44 45 6 21 23 23 25 28 30 31 39 41 41 42 Sumário - Continuação 7 Dispositivos Percutâneos Adjuntos 7.1 Aterectomia Rotacional (RotablatorTM) 7.2 Cateter-Balão Cortador (Cutting BalloonTM) 7.3 Dispositivos de Proteção Distal da Circulação Coronária e Aspiração Intracoronários 7.3.1 Aplicação nos Enxertos de Veia Safena 7.3.2 Aplicação no Infarto Agudo do Miocárdio 7.4 Balão Intra-aórtico 46 46 47 48 48 48 50 8 Stents Coronários 8.1 Stents Não-Farmacológicos 8.2 Stents Farmacológicos 8.2.1 Critérios para Análise e Seleção de Stents Farmacológicos 8.2.2 Pesquisas com os Stents Farmacológicos 51 51 51 52 53 9 Recomendações Comparativas – Implante de Stents Farmacológicos versus Não-Farmacológicos nas Diversas Variáveis Clínicas e Angiográficas 9.1 Diabete Melito 9.2 Síndrome Coronária Aguda Com ou Sem Supradesnível do Segmento ST 9.3 Diâmetro e Extensão da Estenose Coronária 9.4 Topografia Coronária 9.4.1 Óstio e Bifurcação Coronária 9.4.2 Enxertos de Veia Safena 9.5 Morfologia Coronária 9.5.1 Oclusão Crônica 9.5.2 Reestenose Intra-stent 9.6 Doença Coronária Multiarterial e Tronco da Artéria Coronária Esquerda 55 55 56 57 58 58 59 60 60 61 63 10 Complicações Agudas 10.1 Perfuração Coronária 10.2 Isquemia Miocárdica Aguda 10.3 Disponibilidade de Cirurgia Cardíaca 64 64 64 64 11 Complicações Tardias – Trombose Tardia e Muito Tardia 65 12 Farmacologia Dedicada à Intervenção Coronária Percutânea 12.1 Ácido Acetilsalicílico 12.2 Tienopiridínicos 12.3 Cumarínicos 12.4 Heparinas 12.4.1 Heparina Não-Fracionada 12.4.2 Heparina de Baixo Peso Molecular 12.5 Inibidores do Complexo IIb/IIIa 12.6 Hipolipemiantes e Antiproliferativos Sistêmicos 12.7 Proteção à Nefrotoxicidade dos Meios de Contraste 67 67 68 69 69 69 69 71 73 75 13. Manejo Clínico da Intervenção Coronária Percutânea 77 14. Manuseio de Pacientes Submetidos a Cirurgia Não-Cardíaca 79 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) INTRODUÇÃO A Cardiologia Intervencionista, área de atuação reconhecida da Sociedade Brasileira de Cardiologia e habilitada para certificar novos profissionais, tem também o reconhecimento do Conselho Federal de Medicina e da Associação Médica Brasileira. Desde a fundação do Departamento, em 1975, até os dias atuais, o crescimento do número de profissionais habilitados e de procedimentos diagnósticos e terapêuticos tem sido exponencial1. O pioneirismo de Andreas Gruntzig, que completou 30 anos desde a realização da primeira angioplastia coronária com cateter-balão em setembro de 2007, demarca a transição do Departamento de Hemodinâmica e Angiocardiografia para a constituição de uma Sociedade independente, com habilidade terapêutica e intervencionista, no início dos anos 902. Hoje, esta Sociedade reúne 869 profissionais, que praticam diferentes procedimentos intervencionistas nas afecções cardiovasculares em mais de 500 hospitais, distribuídos por todo o nosso País. Destaca-se a necessidade sempre premente da revascularização do miocárdio, insidiosa e crescente constatação clínica da doença arterial coronária, com sua morbidade e sua mortalidade associadas. A intervenção coronária percutânea (ICP) constitui eficiente opção terapêutica, ombreando-se com o tratamento clínico e a cirurgia cardíaca. Em 2006, mais de 60 mil procedimentos foram efetivados no Brasil e o crescimento é inequívoco1. A primeira diretriz relacionada à prática da ICP, redigida em 2002, foi publicada em 20033. Os avanços tecnológicos, tanto na farmacologia como na adoção de novos dispositivos percutâneos, com destaque para os stents farmacológicos, tornou essa diretriz obsoleta. A elaboração de um novo documento foi necessária, com o objetivo de balizar e consolidar as indicações clínicas e angiográficas da revascularização miocárdica percutânea, assim como normatizar e hierarquizar as inúmeras possibilidades e alternativas existentes na prática diária e contemporânea da ICP, diante do tratamento das diversas manifestações da doença arterial coronária. Estas recomendações refletem o consenso deste grupo de especialistas, baseado em evidências dos ensaios clínicos mais recentes e registros nacionais com repercussão internacional. Foi recomendado aos relatores que seguissem critérios específicos para inclusão de novos dados e atualização dos anteriores: • Publicação de artigos em revistas médicas indexadas na base de dados MEDLINE; • Estudos controlados, aleatorizados e/ou multicêntricos; • Estudos não-randomizados (registros), fornecedores de dados consistentes acerca da eficácia e da segurança das diversas possibilidades terapêuticas; • Impacto significativo na prática clínica. Esta Diretriz tem por finalidade servir à população de pacientes tratados no Brasil com medicamentos e dispositivos aprovados pelos órgãos reguladores de Saúde competentes. O objetivo é auxiliar e substanciar todos aqueles envolvidos com a realização da ICP no Brasil, sejam eles médicos, profissionais da Saúde, provedores de serviços médicos ou pacientes. O julgamento final para a aplicação de um procedimento terapêutico a um paciente deve ser efetivado pelo médico, amparado nas evidências reconhecidas, com o devido esclarecimento de todas as possibilidades existentes. Muitas vezes, será possível utilizar estas recomendações para a aplicação do melhor tratamento ao enfermo; porém, em determinadas situações, particularidades alheias a este documento devem ser valoradas. A experiência e o local da aplicação do procedimento terapêutico também devem ser valorados e não podem ser estratificados em recomendações; assim, os provedores de serviços de Saúde devem utilizar como referência estas recomendações, mas sempre cientes de que o objetivo maior é a qualidade de atendimento, oferecendo o melhor ao paciente no ambiente social em que ele vive. ORGANIZAÇÃO Os médicos relatores destas recomendações manifestaram seus conflitos de interesses. O processo de elaboração deste documento teve início com a reunião do material redigido, atualizado e referenciado pelos relatores aqui mencionados. Todos os profissionais listados participaram ativamente e executaram a atividade solicitada. O recebimento dos diversos textos teve início em junho de 2007 e foi encerrado em outubro do mesmo ano. O texto final foi redigido e atualizado, compreendendo as publicações consolidadas em periódicos indexados na base de dados MEDLINE, até o final do primeiro quadrimestre de 2008. 1. Definições As características anatômicas e o grau de estenose das lesões obstrutivas coronárias são preditores importantes da evolução imediata e da ocorrência de reestenose após uma ICP4-6. Previamente à utilização dos stents coronários, o risco de insucesso imediato da ICP poderia ser previsto por meio da análise de determinadas características angiográficas ordenadas em classificação proposta pelas sociedades norte-americanas de cardiologia, em 19937. Com o advento dos stents coronários, uma equalização das diversas morfologias angiográficas foi atingida, reduzindo significativamente as taxas de complicações agudas, tornando tal classificação obsoleta8. Consideram-se, no presente momento, apenas as lesões de alto risco (tipo C) listadas na Tabela 1. A SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) sugeriu uma classificação distinta, 9 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) reunindo as lesões em uma combinação de presença das variáveis dos tipos C ou não-C, com o vaso-alvo patente ou ocluído (Tabela 2). Essa classificação tem sido considerada mais eficiente em discriminar as taxas de sucesso e complicações de uma ICP, quando comparada às anteriores9. 1.1 Sucesso O sucesso de uma ICP deve ser obtido pelo somatório do sucesso tanto angiográfico como do procedimento, assim definidos: • angiográfico: redução da estenose-alvo para um diâmetro de estenose < 30%, com manutenção ou restabelecimento do fluxo anterógrado normal (grau 3 TIMI)3,8,10; • procedimento: obtenção de sucesso angiográfico e ausência de complicações clínicas maiores (morte, infarto agudo do miocárdio [IAM] com supradesnível do segmento ST e cirurgia de revascularização miocárdica de emergência). A definição de IAM após um procedimento leva em consideração o desenvolvimento de novas ondas Q e/ou a elevação da CK-MB (> 3 vezes seu valor basal), com ou sem a presença de precordialgia associada. Elevação das troponinas após uma ICP ocorre mais freqüentemente que da CK-MB, e seu signi- TABELA 1 Características da estenose coronária de alto risco (tipo C) Comprimento da lesão > 20 mm Calcificação maciça Tortuosidade excessiva do segmento proximal Segmento-alvo com angulação extrema (> 90 graus) Oclusão crônica em ponta romba Impossibilidade de proteção de ramo lateral significativo (≥ 2,5 mm) e estenótico (> 50%) Enxertos venosos degenerados ficado, quando discreta, é irrelevante clinicamente; contudo, é considerada balizadora da ocorrência de infarto quando ultrapassa o percentil 99 do limite de referência superior11. 1.2 Oclusão Aguda É definida como a súbita oclusão do segmento-alvo ou de segmento adjacente no vaso submetido a ICP durante ou até 24 horas após o procedimento. Até 90% das oclusões agudas ocorrem com o paciente ainda na sala de procedimento e dentre as oclusões agudas fora de sala, mais de 80% ocorrem nas primeiras 6 horas após o procedimento12. Os mecanismos mais comuns das oclusões agudas após uma ICP sem o uso dos stents são as dissecções coronárias e o desenvolvimento de trombose local13. As dissecções, em sua maioria, podem ser prontamente resolvidas com o implante de stent. A oclusão aguda após implante de stents coronários está relacionada a expansão incompleta de suas hastes metálicas, estenoses subjacentes ao vaso-alvo não tratadas e/ou ocorrência de fenômenos trombóticos agudos, relacionados a anticoagulação e/ou antiagregação plaquetária incorreta ou resistência medicamentosa não identificada ou desconhecida previamente ao operador14. 1.3 Classificação Temporal da Oclusão do Vaso-Alvo Os stents farmacológicos reduzem de maneira significativa hiperplasia intimal cicatricial compensatória à injúria endotelial inicial e, portanto, promovem o retardo da endotelização nas hastes metálicas14,15. Com a incorporação do implante sistemático de stents farmacológicos à prática clínica, a partir de 2002, e à medida que esses pacientes foram adquirindo longevidade clínica, foram documentados casos de oclusões tardia e muito tardia, sempre com características trombóticas, e manifestação clínica similar àquelas de ocorrência precoce15. Com o objetivo de classificar sua ocorrência, o Consórcio Acadêmico de Pesquisa, composto por estudiosos reconhecidos na elaboração, gerência e análise de estudos e registros clínicos dedicados à prática da ICP e TABELA 2 Classificação gradativa sugerida pela SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) para as estenoses coronárias submetidas a intervenção coronária percutânea Graduação Sucesso Angiográfico/Complicações Variáveis 1 Muito alto (> 95%)/Muito baixo (< 0,5%) 2 Alto (> 85%)/Baixo (< 1%) 3 4 Moderado (> 70%)/Baixo (< 1%) Reduzido (> 50%)/Moderado (< 5%) Ausência de características tipo C Vaso-alvo pérvio Uma característica tipo C Vaso-alvo pérvio Vaso-alvo ocluído crônico (> 3 meses) Uma característica tipo C Vaso-alvo ocluído crônico (> 3 meses) 10 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) ao implante de dispositivos coronários, deliberou a classificação exposta na Tabela 3, que ordena sua ocorrência temporal e, da mesma forma, determina a confirmação de sua ocorrência em três possibilidades (definitiva, provável e possível)16. fluxo anterógrado. Essa classificação demonstrou implicações prognósticas, quais sejam: quanto mais proliferativa até a oclusão do vaso-alvo, maior será a nova recorrência17. 1.4 Reestenose Angiográfica e Clínica A escolha da via de acesso a ser empregada deve ser individualizada e levar em conta tanto as características do paciente como do procedimento proposto e da apresentação clínica vigente, já que as complicações podem ocorrer em até 3% dos procedimentos percutâneos (Tabela 4)8. A reestenose angiográfica é definida pela presença de uma nova estenose maior ou igual a 50% no local do vaso previamente tratado, identificada e avaliada por meio de cinecoronariografia e angiografia quantitativa, respectivamente. Sua constatação nem sempre é manifesta clinicamente ou acompanhada de isquemia miocárdica17. A reestenose clínica é definida pelo retorno dos sinais e sintomas de isquemia miocárdica, seja pela volta da dor ou pela presença de provas funcionais detectoras de isquemia miocárdica, após uma ICP, associada à comprovação de reestenose angiográfica, requerendo um novo procedimento de revascularização para a lesão-alvo18. A reestenose dos stents coronários está relacionada ao excesso de hiperplasia intimal cicatricial. Sua aferição considera não somente o segmento com o implante prévio de um stent (intra-stent) como também as bordas proximal e distal, 10 mm de suas extremidades (segmentar). A classificação mais utilizada é: focal, quando menor que 10 mm de comprimento; difusa intra-stent, com comprimento superior a 10 mm, porém ainda restrita ao dispositivo metálico; difusa-proliferativa, com comprimento superior a 10 mm e invasão das margens do stent, seja proximal ou distal; e oclusiva, quando não existe mais TABELA 3 Classificação proposta pelo Consórcio Acadêmico de Pesquisa para a ocorrência de oclusão após implante de stents coronários Oclusão Retardo após o Final do Procedimento Aguda Subaguda Tardia Muito tardia 0-24 horas 1-30 dias 30-365 dias (1 ano) > 1 ano Confirmação Variáveis Definitiva Provável Possível Comprovação angiográfica ou por meio de anatomia patológica (necropsia) Morte não explicada com retardo < 30 dias Infarto agudo do miocárdio documentado no segmento eletrocardiográfico relacionado ao vaso-alvo previamente tratado Morte não explicada com retardo > 30 dias 2. Vias de Acesso O acesso arterial ideal deve preencher diversos requisitos, entre os quais proporcionar abordagem à circulação sanguínea de forma rápida e fácil e ser versátil para permitir a utilização dos diversos materiais e dispositivos utilizados, além de promover hemostasia eficaz, a fim de minimizar as complicações neuromusculares. Os fatores de risco para ocorrência de complicações vasculares são: elevação da pressão arterial sistólica no momento da retirada do introdutor, insuficiência aórtica, baixo índice de massa corpórea, longevidade, presença de coagulopatias, anticoagulação intensa, emprego de fibrinolíticos, utilização de inibidores do complexo IIb/IIIa, introdutores de maior calibre, e doença vascular periférica preexistente8-19. Para prevenir complicações vasculares é fundamental obter-se a história clínica pregressa do paciente, observar sinais ou sintomas de doença vascular periférica e conhecer antecedentes de complicações no acesso vascular em procedimentos anteriores. As principais vias de acesso utilizadas na ICP são femoral, radial e braquial. A via femoral é atualmente o acesso utilizado em cerca de 90% dos procedimentos no Brasil2. Apresenta como vantagens o uso consagrado, sendo uma técnica considerada fácil, com ampla disponibilidade de material, utilizada em vasos de grande calibre. As desvantagens dessa abordagem são o desconforto do paciente, pela necessidade de compressão local durante a retirada do introdutor, além da maior permanência em decúbito dorsal. As complicações pela utilização da via femoral são os hematomas e sangramentos, com ou sem necessidade de transfusão sanguínea, pseudo-aneurisma, fístula arteriovenosa, trombose e infecção. Os fatores de risco específicos para ocorrência de tais complicações são: sexo feminino, idosos, obesos, pacientes com baixo peso, portadores de hipertensão arterial, utilização de anticoagulantes, fibrinolíticos, plaquetopenia, creatinina elevada, utilização de introdutores mais calibrosos (> 8 French), longa permanência do introdutor, utilização do balão intra-órtico, acesso venoso concomitante e necessidade de repetição da intervenção com intervalo inferior a 12 horas. 11 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Deve ser considerado um acesso alternativo à via femoral quando houver história clínica de claudicação dos membros inferiores, ausência de pulso pedioso, tibial posterior, poplíteo, presença de sopro na região inguinal, cirurgia prévia com enxerto femoral, fibrose inguinal expressiva (radioterapia, cirurgia, procedimentos percutâneos), doença arterial ou tortuosidade ilíaca significativa, assim como incapacidade para manter o decúbito após o procedimento. A via radial, pelas suas características, constitui-se atualmente em uma alternativa bastante interessante à via femoral. Em nosso meio, é utilizada em cerca de 8% dos procedimentos2. Antes de se optar pelo acesso radial, deve-se realizar o teste de Allen para demonstrar circulação ulnar satisfatória para manter a perfusão da mão, caso a artéria radial seja comprometida com o procedimento. Apresenta como vantagens acesso fácil e rápido ao leito arterial, pela superficialidade do vaso, além de não haver grandes nervos e veias em sua proximidade. As complicações neurovasculares e hemorrágicas são raras (sangramentos, fenômenos isquêmicos, hematomas, fístulas arteriovenosas, pseudo-aneurismas). Outros pontos favoráveis desse acesso são o conforto e a preferência do paciente, com diminuição dos custos hospitalares, pois, dependendo do procedimento realizado, a deambulação e a alta hospitalar são mais precoces20,21. São critérios de exclusão para utilização da via radial: ausência de pulso radial ou enchimento do mesmo por meio de circulação colateral (dissecção arterial prévia), assim como a presença de doença arterial periférica do membro superior (síndrome de Raynaud e doença de Buerger). As complicações, embora raras, são: oclusão arterial (média de 5%, nos 30 dias), usualmente com compensação por meio de circulação da artéria palmar; espasmo arterial durante o procedimento em cerca de 10% dos pacientes; e hematomas, que incidem em menos de 1% dos pacientes. A curva de aprendizado exerce influência nessa técnica, reduzindo a ocorrência dessas complicações20,21. A via braquial tem sido considerada um sítio alternativo de acesso. Sua utilização em nosso meio representa cerca de 2% dos procedimentos2. A punção braquial é controversa, pela dificuldade de compressão, sendo utilizada preferencialmente a dissecção arterial. Quando comparada à via radial, apresenta maior ocorrência de complicações neurovasculares e hemorrágicas. Sua grande vantagem está relacionada também à deambulação precoce dos pacientes. 2.1 Hemostasia Manual e Utilização de Dispositivos para Reparo Femoral Nos procedimentos realizados pelas vias radial e braquial, a hemostasia é obtida na maioria das vezes por compressão mecânica (bandagem com relaxamento progressivo). Na técnica femoral, a compressão manual é a forma mais comumente utilizada para se obter a hemostasia. Dispositivos de compressão mecânica (FemostopTM) e de reparo percutâneo da artéria femoral (AngiosealTM, VasosealTM e PercloseTM) são raramente empregados em nosso meio, principalmente pela limi- TABELA 4 Comparação do desempenho dos acessos femoral, radial e braquial para a efetivação de uma intervenção coronária percutânea Técnica Punção percutânea Dissecção Repetição do acesso Tempo de observação Experiência do operador Treinamento atual Experiência existente Manipulação Exposição radiológica Seletividade Complicações Hemorragias Perda de pulso Transfusão Cirurgia vascular 12 Femoral Radial Braquial Sim Não Múltiplo 6-12 horas Sim Não Moderado < 4 horas Não Sim Restrito < 4 horas Mais comum Consagrado Fácil Menor Difícil Mais comum Mais recente Moderado Maior Fácil Em declínio Consagrado Difícil Maior Fácil Mais comum Raro Mais comum Ocasional Raro Ocasional Raro Raro Incomum Ocasional Raro Ocasional Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) tação econômica. Metanálise reuniu cerca de 30 ensaios com mais de 4 mil pacientes, concluindo que sua vantagem é marginal em relação à compressão arterial manual, observando-se, ainda, aumento do risco de hematomas e de surgimento de pseudoaneurisma com o emprego desses dispositivos22. Recomendação e Nível de Evidência Hemostasia da Via de Acesso após Punção Arterial Femoral Dispositivos de hemostasia e reparo percutâneo Recomendação Nível de Evidência IIb A 13 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 2.287 pacientes em 50 hospitais norte-americanos e canadenses, no período de junho de 1999 até janeiro de 2004, incluindo pacientes portadores de estenoses coronárias superiores a 70% e com evidências objetivas de isquemia miocárdica significativa, randomicamente encaminhados para uma estratégia inicial de ICP associada a tratamento clínico otimizado ou tratamento clínico otimizado isolado24. 3. Indicações Clínicas da Intervenção Coronária Percutânea 3.1 Angina Estável e Isquemia Miocárdica Silenciosa A aplicação da ICP em pacientes portadores de angina estável e/ou assintomáticos portadores de provas detectoras de isquemia miocárdica é factível e possibilita, na maioria dos pacientes, melhora dos sintomas e dos índices de qualidade de vida e redução da utilização de farmacologia antianginosa, porém com menor impacto na redução de desfechos maiores, como a mortalidade23. No seguimento clínico de 4,6 anos, não houve diferença no desfecho primário do estudo (composição entre morte e IAM não-fatal), embora os pacientes tratados com a estratégia invasiva tenham apresentado melhora significativa da freqüência de angina e da qualidade de vida. O tratamento clínico otimizado envolveu uso intensivo de diversas medicações e rigorosa correção dos fatores de risco (interrupção do tabagismo e exercícios físicos regulares), além da elevada aderência tardia aos medicamentos prescritos24. As séries controladas utilizando a comparação pelo método randômico reuniram pacientes submetidos a diversas tecnologias já disponíveis para a aplicação da ICP, desde os balões até os stents e, com menor freqüência, os stents farmacológicos. Metanálise agregou 11 estudos controlados apresentados até 2005, que compararam ICP com o cateter-balão ou implante de stents coronários com diversas modalidades de tratamento clínico (doses elevadas de estatinas e exercícios físicos), em um total de 2.950 pacientes (Tabela 5). A análise conjunta desses estudos demonstrou que a ICP não promoveu modificação na ocorrência dos desfechos tardios mais significativos, como mortalidade, ocorrência de IAM e realização de cirurgia de revascularização do miocárdio (Tabela 6)23. Os resultados favoráveis do tratamento médico devem ser considerados no contexto de que 32% dos pacientes foram submetidos a um procedimento de revascularização durante o seguimento do estudo, pela incapacidade de controlar a angina somente com as medidas terapêuticas clínicas (Tabela 7)25. A busca por evidências do benefício proposto para ambas as modalidades terapêuticas proporcionou a efetivação de uma análise dedicada desse estudo com o emprego da cintilografia do miocárdio. Cerca de 14% dos pacientes reunidos no estudo COURAGE (n = 314) foram submetidos de modo sistemático a exames de perfusão miocárdica por meio da medicina nuclear, antes e após o tratamento randomicamente selecionado O ensaio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation) constitui-se na referência para balizamento da realização da ICP em pacientes portadores de angina estável, até o presente momento. Esse estudo alocou TABELA 5 Perfis clínico e angiográfico dos 11 estudos controlados reunidos em metanálise comparativa entre intervenção coronária percutânea em pacientes portadores de angina estável e/ou isquemia miocárdica silenciosa e tratamento clínico otimizado Estudo Tratamento Clínico/ICP (n) Ano da Inclusão Média de Idade Sexo Diabéticos (anos) Masculino (%) (%) RITA-2 514/504 1992-1996 58 82 ACME-1 ACME-2 AVERT Dakik et al. MASS MASS II ALKK Slevers et al. Hambrecht et al. Bech et al. 115/112 50/51 164/177 22/19 72/72 203/205 151/149 44/44 51/50 91/90 1987-1990 1987-1990 1995-1996 1995-1996 1988-1991 1995-2000 1994-1997 1997-2001 - 60 60 59 53 56 60 58 56 61 61 100 100 84 59 58 68 87 100 64 n = número de pacientes; ICP = intervenção coronária percutânea. 14 Infarto do Miocárdio Prévio (%) Vasos Acometidos 1/2/3 9 47 60/33/7 18 18 16 18 30 16 0 23 12 31 41 42 100 0 41 100 55 46 25 100/0/0 0/100/0 56/44/0 44/41/5 100/0/0 0/42/58 100/0/0 100/0/0 58/27/15 66/28/6 Fração de Seguimento Ejeção Clínico (%) (anos) 93% (Normal) 68 67 61 46 76 67 63 65 7 5 5 1,5 1 5 1 4,7 2 1 2 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) TABELA 6 Sumário dos riscos relativos para ocorrência de desfechos adversos maiores nos pacientes reunidos em metanálise comparativa entre intervenção coronária percutânea em pacientes portadores de angina estável e/ou isquemia miocárdica silenciosa e tratamento clínico otimizado Desfecho Analisado (n = 2.950 pacientes) Redução de Risco (IC 95%) Mortalidade Mortalidade cardíaca ou infarto do miocárdio Infarto do miocárdio não-fatal Cirurgia de revascularização Nova intervenção coronária percutânea 0,94 1,17 1,28 1,03 1,23 Valor de p (0,72-1,24) (0,88-1,57) (0,94-1,75) (0,80-1,33) (0,80-1,90) 0,68 0,28 0,12 0,82 0,34 IC 95% = intervalo de confiança de 95%. TABELA 7 Eventos clínicos cumulativos aos 4,6 anos de seguimento clínico do estudo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation) Desfecho/Tratamento (Pacientes) Morte Infarto do miocárdio não-fatal Morte e/ou infarto do miocárdio Acidente vascular cerebral Internação hospitalar (síndrome coronária aguda) Nova revascularização miocárdica Intervenção Coronária Percutânea (n = 1.149) Tratamento Clínico (n = 1.138) Risco Relativo (IC 95%) 7,6% 13,2% 19,1% 2,1% 8,3% 12,3% 18,5% 1,8% 0,87 1,13 1,05 1,56 12,4% 21,1% 11,8% 32,6% 1,07 (0,84-1,37) 0,60 (0,51-0,71) (0,65–1,16) (0,89-1,43) (0,87-1,27) (0,80-3,04) Valor de p 0,38 0,33 0,62 0,19 0,56 < 0,001 n = número de pacientes; IC 95% = intervalo de confiança de 95%. (6 até 18 meses). A análise dos resultados demonstra que aqueles submetidos a ICP apresentavam número menor de áreas de isquemia miocárdica (-2,7%; intervalo de confiança de 95% [IC 95%] = -1,7% a -3,8%), quando cotejados com os pacientes submetidos a tratamento médico otimizado (-0,5%; IC 95% = -1,6% a -0,6; p < 0,0001). Um porcentual mais expressivo de pacientes tratados invasivamente exibiu significativa redução da isquemia miocárdica (33% versus 19%; p = 0,0004), especialmente aqueles com evidência de áreas isquêmicas de moderada a significativa relevância. Como conseqüência, os pacientes alocados no tratamento intervencionista usufruíram taxas não ajus- tadas menores relacionadas à ocorrência de óbito ou IAM (p = 0,037), em especial aqueles portadores de evidência prévia ao tratamento de isquemia miocárdica de graus moderado a significativo (p < 0,001)26. O conjunto de evidências reunidas até o momento demonstra que a ICP está associada a maior redução dos sintomas anginosos, melhor tolerância ao exercício e melhor qualidade de vida, quando comparada ao tratamento clínico, embora não haja benefício na redução de eventos cardiovasculares maiores até a evolução de cinco anos, período analisado até este momento na maioria dos estudos já apresentados27. 15 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea na Angina Estável e Isquemia Miocárdica Silenciosa Recomendação Nível de Evidência Angina limitante (inaceitável para o paciente) a despeito de tratamento medicamentoso otimizado em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorável à intervenção coronária percutânea e com baixo risco de complicações Arritmia ventricular potencialmente maligna inequivocamente associada à isquemia miocárdica em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorável à intervenção coronária percutânea e com baixo risco de complicações Angina limitante (inaceitável para o paciente) a despeito de tratamento medicamentoso otimizado em pacientes com estenose grave de tronco da artéria coronária esquerda, não-elegíveis para cirurgia de revascularização miocárdica Grande área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais assintomáticos I A I C I C IIa A IIb C III A III C III B III C Estenose grave do tronco da artéria coronária esquerda em pacientes assintomáticos ou com sintomas anginosos leves, não-elegíveis para cirurgia de revascularização miocárdica Pequena a moderada área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais assintomáticos ou com sintomas anginosos aceitáveis após tratamento medicamentoso otimizado Lesões com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou mortalidade para intervenção coronária percutânea Estenose do tronco da artéria coronária esquerda em pacientes candidatos a cirurgia de revascularização miocárdica Intervenção coronária percutânea em estenoses < 50% 16 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 3.2 Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST A estratificação de risco é fundamental na tomada de decisão quanto à indicação de ICP em pacientes portadores de síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI), recomendando-se um processo contínuo, desde a avaliação clínica inicial e exames subsidiários, culminando com os métodos complementares28,29. Dois sistemas de escores gradativos qualificativos e preditores de risco prognóstico são utilizados e reconhecidos como capazes de agrupar os pacientes portadores de SIMI em três grupamentos distintos (baixo, moderado e alto risco), relacionados à ocorrência de desfechos adversos maiores (escore TIMI e GRACE). Após sua devida classificação, se oferecem estratégias diagnósticas confirmatórias e terapêuticas distintas28,29. A realização da cinecoronariografia e da ventriculografia esquerda permite a precisa identificação da extensão e da gravidade das obstruções e análise da função ventricular. Desde muitos anos, graças à facilidade e à rapidez diagnóstica proporcionada pela realização desse exame diagnóstico, duas estratégias emergem para o tratamento dos enfermos acometidos de SIMI: “estratégia invasiva precoce” e “estratégia conservadora”28,29. Pacientes submetidos à denominada “estratégia invasiva”, usualmente, realizam a cinecoronariografia em quatro até 72 horas após a admissão hospitalar, e quando evidenciada a necessidade procede-se à revascularização do miocárdio de imediato por meio de ICP ou à indicação de cirurgia com brevidade. Essa conduta pode ainda ser dividida em dois grupos: o primeiro, relacionado a enfermos com instabilidade hemodinâmica, elétrica ou sinais e sintomas de isquemia miocárdica persistente, em que é necessária urgência na submissão a esse exame diagnóstico. O segundo grupo, bem mais freqüente, é constituído por pacientes submetidos a estratificação de risco inicial e que por determinação clínica se submetem a cinecoronariografia com brevidade (< 72 horas), mas sem a urgência mencionada no primeiro grupo28-31. O uso rotineiro dessa estratégia, com até 72 horas de admissão hospitalar por ocorrência de uma SIMI, proporciona a identificação de 10% a 20% dos pacientes isentos de obstrução coronária significativa, assim como a mesma proporção de pacientes de mais alto risco portadores de doença coronária múltipla grave, estenoses no tronco da artéria coronária esquerda associada ou não a disfunção ventricular esquerda. Para os restantes 60% a 70%, a realização de uma ICP no vaso culpado pela SIMI significará melhor prognóstico tardio28-32. Excluindo-se aqueles que necessitam da estratégia emergencial, duas alternativas relacionadas à “estratégia invasiva” são factíveis: imediata (< 12 horas) ou protelada (12-72 horas). As evidências favoráveis à adoção de uma estratégia imediata são provenientes do estudo ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-off Study), controlado por investigadores da Universidade de Munique. Nesse estudo, 410 pacientes foram tratados com terapia médica máxima, incluindo ácido acetilsalicílico, heparina, clopidogrel (600 mg de bolus), e administração intravenosa de inibidores do complexo IIb/IIIa. Metade foi randomicamente selecionada para a performance de cinecoronariografia e ICP, se necessária, com retardo de 2,4 horas, e a outra metade, para uma estratégia mais expectante, com efetivação da cinecoronariografia com retardo médio de 86 horas. Aqueles randomizados para a estratégia ultra-rápida, quase emergencial, apresentaram taxa significativamente menor de IAM e mortalidade ao final de 30 dias (5,9% versus 11,6%; p < 0,04). É importante salientar que essas taxas foram obtidas à custa da redução de eventos prévios à cinecoronariografia. Análises adicionais são bem-vindas para fortalecer ou não a adoção dessa estratégia, visto que o número total de pacientes tratados com essa sistemática não foi expressivo32. A “estratégia conservadora” está reservada para aqueles pacientes estratificados como de baixo risco, principalmente com ausência de alterações significativas ao eletrocardiograma e marcadores bioquímicos dentro dos limites da normalidade. Nesses pacientes, se não existir a disponibilidade logística para a realização de cinecoronariografia com brevidade, é possível prescrever provas detectoras de isquemia miocárdica e avaliação objetiva da função contrátil do ventrículo esquerdo. Na evidência de alterações compatíveis com isquemia miocárdica, procede-se então a cinecoronariografia. 3.2.1 Comparação das Estratégias Invasiva e Conservadora Metanálise previamente publicada concluiu que a estratégia invasiva é superior à conservadora (Figuras 1 e 2)31. O único estudo controlado que não obteve concordância plena com os demais foi o estudo ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes), que recomendou a utilização de uma estratégia invasiva, porém mais seletiva. O grupo “invasivo” efetivou a cinecoronariografia entre 24 e 48 horas após a admissão hospitalar e aqueles “invasivos seletivos” somente realizaram angiografia coronária e eventual revascularização do miocárdio na evidência de angina refratária ao tratamento clínico máximo, instabilidade hemodinâmica ou elétrica, ou comprovação de isquemia miocárdica significativa em provas detectoras funcionais efetivadas previamente à alta hospitalar. Esse estudo recrutou 1.200 pacientes e os comparou com uma abordagem invasiva rotineira e outra seletiva. Ao final de um ano de seguimento clínico, não se observaram diferenças no objetivo composto do referido ensaio, e sustentadas até o seguimento de três anos. Esse ensaio requereu a positividade das troponinas, e esses marcadores, de maneira isolada, não configuram o critério mais adequado para a estra17 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) tégia seletiva, além de terem propiciado a elevação das taxas de infarto após a ICP, um critério rigoroso e em desacordo com a definição universal de infarto11. Além disso, cerca de metade do grupo de pacientes selecionados como “invasivos seletivamente” (47%) foi submetida a um procedimento de revascularização miocárdica33. Sete estudos incluíram 8.375 pacientes, com uma média de seguimento clínico de dois anos, e a incidência de mortalidade aferida foi de 4,9% para aqueles alocados na estratégia invasiva, comparativamente a 6,5% daqueles selecionados para estratégia conservadora (risco relativo [RR], 0,75; IC 95%, 0,63 a 0,90; p = 0,001). A redução da ocorrência de IAM tardio também foi expressiva e favorável à estratégia invasiva, 7,6% versus 9,1% (RR, 0,83; IC 95%, 0,72 a 0,96; p = 0,012), respectivamente. No seguimento clínico de 13 meses, observou-se também redução das taxas de re-hospitalização em ocorrência de nova SIMI (RR, 0,69; IC 95%, 0,65 a 0,74; p = 0,0001). A análise em conjunto desses estudos também demonstrou que a realização da estratégia invasiva muito precoce (média, 9,3 horas) não ofereceu vantagem muito expressiva em relação à redução adicional da mortalidade, comparativamente àqueles submetidos a cinecoronariografia e revascularização (quando necessária) com intervalo maior (média, 39,4 horas). Em contraste, quando grande proporção dos pacientes previamente selecionados para estratégia conservadora foi submetida à estratégia invasiva, por recorrência dos sintomas anginosos ou isquemia miocárdica persistente, observou-se grande benefício na elevação das taxas de sobrevida tardia (Figuras 1 e 2). O conjunto desses ensaios é favorável à prescrição da “estratégia invasiva”, pois reduziu a mortalidade e a ocorrência de IAM tardio assim como a re-hospitalização por SIMI28-31. Figura 1 - Risco relativo comparativo para ocorrência de desfechos adversos maiores entre a estratégia conservadora ou invasiva em pacientes portadores de síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI) (seguimento de dois anos): em (A), risco de mortalidade global; em (B), risco de ocorrência de infarto do miocárdio; em (C), risco de nova hospitalização por SIMI (seguimento de 13 meses). FRISC-II = FRagmin and fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease; ICTUS = Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes; ISAR-COOL = Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen COOLing-off study; RITA-3 = Third Randomized Intervention Treatment of Angina trial; TIMI-18 = Thrombolysis In Myocardial Infarction18; TRUCS = Treatment of Refractory Unstable angina in geographically isolated areas without Cardiac Surgery; VINO = Value of first day angiography/angioplasty In evolving Non-ST segment elevation myocardial infarction: Open multicenter randomized trial. 18 Figura 2 - Taxas de mortalidade e infarto agudo do miocárdio em seis estudos controlados comparando a estratégia invasiva precoce (barras preenchidas) e conservadora (barras vazias). IC de 95% = intervalo de confiança de 95%; NNT = número necessário para tratamento para evitar a ocorrência do efeito verificado. Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) Recomendações e Níveis de Evidência Cinecoronariografia e Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnível do Segmento ST Recomendação Nível de Evidência Cinecoronariografia emergencial em pacientes com angina refratária ou recorrente, com alterações dinâmicas do segmento ST ou sinais de insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica ou elétrica I C Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) associada a intervenção coronária percutânea para aqueles com anatomia favorável I A Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização de cinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) associada a intervenção coronária percutânea para aqueles com anatomia favorável IIb B Pacientes classificados como de baixo risco, realização de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausência de evidências de isquemia miocárdica IIb B 19 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 3.3 Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST A ICP primária é a utilização de cateter-balão ou o implante do stent coronário sem uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica, quando disponível, constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do IAM34,35. Para os pacientes com contra-indicação para fibrinólise ou na vigência do choque, a ICP primária é também a opção preferencial34,35. Os critérios de inclusão para a realização da ICP primária são amplos, favorecendo quase todos os pacientes acometidos pelo IAM. A cinecoronariografia realizada imediatamente antes do procedimento terapêutico determina os critérios de exclusão: • Impossibilidade de identificar com clareza o vaso coronário responsável pelo infarto; • Infarto relacionado à oclusão de ramos secundários responsáveis pela irrigação de pequenas áreas do miocárdio; • Presença de doença coronária multiarterial grave, em paciente assintomático, com o vasoalvo com fluxo coronário TIMI grau 3, evidenciando indicação para revascularização cirúrgica do miocárdio; • Constatação de fluxo coronário normal (TIMI grau 3) associado a estenose coronária ≤ 70% no vaso-alvo. 3.3.1 Comparação com os Fibrinolíticos Inúmeras séries consecutivas, registros e ensaios randomizados comprovaram as vantagens desse método, se comparado à fibrinólise. A ICP primária é capaz de restabelecer o fluxo coronário epicárdico normal (TIMI grau 3) em mais de 90% dos pacientes, associado a reduzidas taxas de isquemia recorrente e reinfarto, sem o risco da ocorrência de complicações hemorrágicas graves, como acidente vascular cerebral (AVC)34-36. Até o momento, 23 ensaios compararam os dois métodos, utilizados em 7.739 pacientes, agregados em uma revisão sistemática, em que 76% dos pacientes submetidos a fibrinólise receberam alteplase34. Ao final dos primeiros 30 dias, a ICP primária reduziu a mortalidade (7% versus 9%; p = 0,0002), o reinfarto (2,5% versus 6,8%; p < 0,0001) e o AVC (1% versus 2%; p = 0,0004). A estreptoquinase foi utilizada em 1.837 pacientes, nos quais o gradiente favorável à redução da mortalidade foi ainda maior, comparativamente àqueles submetidos a ICP primária (10% versus 5%; p < 0,0001)34,35. 3.3.2 Intervenção Coronária Percutânea Primária com Implante de Stent Coronário O implante de stents coronários pode ser efetivado com segurança, de acordo com o perfil angiográfico, 20 após a realização da cinecoronariografia. Sua utilização reduziu significativamente as taxas de nova revascularização do vaso-alvo tardia, porém sem reduzir a mortalidade ou o reinfarto, quando comparado à aplicação do cateter-balão, que tenha proporcionado resultado considerado ótimo (estenose residual < 30%, ausência de linhas de dissecção residuais e fluxo coronário grau 3). Contudo, análise conjunta de todos esses estudos (13 ensaios e 6.922 pacientes incluídos) evidenciou benefícios adicionais não aquilatados na apresentação individualizada de cada um desses ensaios. A aplicação de escores de risco demonstrou significativa redução da mortalidade naqueles rotulados como de alto risco, alocados para o implante sistemático de stents coronários37. Não é recomendado implantar stent coronário na vigência de IAM na evidência de: • Estenose em ramo secundário calibroso (≥ 3,0 mm), não passível de tratamento percutâneo; • Forte possibilidade da ocorrência do fenômeno de no reflow, quando do implante do stent em vasos com grande quantidade de trombo não tratado adequadamente (defeito de enchimento globular duas vezes maior que o diâmetro de referência do vaso-alvo); • Tortuosidade e/ou calcificação de grau elevado, que impeçam a progressão da endoprótese até a lesão-alvo. Mais recentemente, a aplicação de stents farmacológicos foi também estendida a pacientes infartados. Essa nova geração de endopróteses impede ou reduz a divisão celular no local do implante (lesão-alvo), proporcionando taxas reduzidas de reestenose tanto clínica como angiográfica. Os resultados serão expostos na seção dedicada aos stents coronários. 3.3.3 Suporte de Equipe de Cirurgia Cardíaca Diretrizes anteriores recomendavam a realização do método em um centro terciário, com uma equipe treinada e disponível diariamente, 24 horas, associado à presença de equipe de cirurgia cardíaca7,38. Algumas dessas premissas passaram por revisão e, na vigência do procedimento no IAM a recomendação formal presencial de equipe de cirurgia cardíaca foi modificada38-40. Uma única série randomizada norte-americana comparou a ICP primária realizada em um centro primário, sem suporte cirúrgico presencial (n = 225) com a alteplase (n = 226), demonstrando bons resultados imediatos (óbito: 5,3% versus 7,1, p = 0,44; reinfarto: 4,9% versus 8,8%, p = 0,09; e AVC: 1,3% versus 3,5%, p = 0,13) para ICP e alteplase, respectivamente. A ICP primária foi efetivada sem a presença de um centro cirúrgico no local do procedimento, e os operadores foram submetidos a treinamento prévio39. Na vigência do IAM, o procedimento pode ser realizado sem suporte cirúrgico presencial, desde que Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) exista um sistema de suporte à distância, funcionante e ativo, com funcionalidade plena e retardo inferior a 60 minutos38-40. 3.3.4 Experiência do Centro e do Operador Em relação à experiência do operador, registro norteamericano evidenciou que os centros que realizaram mais de 33 ICPs primárias por ano exibem menores taxas de mortalidade, quando comparados a hospitais com experiência anual menor38. O número de casos realizados na vigência do IAM por um centro, anualmente, não preconiza contra-indicação. Centros com maior experiência proporcionaram tendência a resultados melhores. É recomendação desta Diretriz que cada centro verifique, periodicamente, seu desempenho em relação à ocorrência dos desfechos adversos maiores41. 3.3.5 Indicações de Transferência para Realização da Intervenção Coronária Percutânea Primária Em pacientes admitidos em hospitais sem facilidades adequadas para a realização de ICP primária, pode ser feita uma seleção no sentido de tratá-los imediatamente com fibrinolítico ou proceder a transferência para um centro que realize ICP primária. Uma revisão sistemática, englobando 3.750 enfermos incluídos em ensaios randomizados dedicados à análise da transferência para ICP primária ou do tratamento imediato com fibrinolíticos, demonstrou benefícios favoráveis à estratégia de transferência em comparação à administração de fibrinolíticos (mortalidade: 7,8% versus 10,0%, p = 0,086; reinfarto: 1,5% versus 5,1%, p < 0,0001; e AVC: 0,6% versus 1,9%, p = 0,015), para transferência para ICP primária ou fibrinólise, respectivamente. O retardo para transferência variou de 70 minutos até 3 horas42. Nessa metanálise, está incluso um estudo controlado francês que utilizou a fibrinólise de forma préhospitalar. Quando esses enfermos são retirados da análise (n = 840), a mortalidade da ICP primária é significativamente menor (6,7%), mesmo com o tempo gasto para a transferência, quando comparada à fibrinólise hospitalar (8,9%; p = 0,035)42. Essa modalidade de tratamento, a transferência para ICP primária, ainda enfrenta dificuldades e restrições logísticas para sua universalização, em decorrência do perfil heterogêneo e particular das mais diversas comunidades, e de um país para outro, mas cresce progressivamente sua organização nas diferentes comunidades e meios urbanos na esfera mundial, assim como no meio rural43-45. Os pacientes preferenciais para a transferência são: • Início dos sintomas do IAM > 3 horas até < 12 horas; • Contra-indicação para fibrinólise; • Expectativa da transferência, do diagnóstico até o início da ICP primária, inferior a 120 minutos; • Transporte rodoviário ou aéreo em ambiente de terapia intensiva com monitoramento médico treinado. A viabilidade da criação de um sistema de transferência amplo suficiente para atender às diversas comunidades ainda é um desafio a ser implementado. Apenas um desses estudos dedicados de transferências estratificou os resultados de acordo com o risco prévio dos enfermos infartados transferidos. Dos 1.527 pacientes recrutados, 1.134 (73,8%) foram classificados como de baixo risco, de acordo com a classificação TIMI (0-4 pontos), e os demais, como de alto risco (> 5 pontos). A mortalidade aos 30 dias desses pacientes transferidos para ICP primária ou submetidos a fibrinólise imediata, de acordo com o risco prévio, apresentou redução significativa naqueles classificados como de alto risco (25,1% versus 36,2%; p = 0,0002). Na maioria dos demais pacientes de baixo risco, a redução da mortalidade foi limítrofe (5,6% versus 8,0%; p = 0,11)46. Diversos registros e esforços comunitários têm sido apresentados, no Canadá e nos Estados Unidos, corroborando os resultados da metanálise que validou e estimulou a implementação dessa estratégia, e todos em uníssono salientam a necessidade de integração multiprofissional, que proporciona a redução do retardo para o tratamento com a ICP primária, com altos níveis de segurança e evidenciando conquistas expressivas na oferta de um tratamento mais eficaz para o IAM, com morbidade e mortalidade semelhantes às de infartados submetidos a ICP primária em um centro terciário47-49. 21 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea no Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Recomendação Nível de Evidência Pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com sintomas iniciados < 12 horas e com a viabilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos após o diagnóstico* I A Transferência para um centro de cardiologia intervencionista dos infartados com contra-indicação formal para a fibrinólise, com retardo superior a 3 horas do início dos sintomas, expectativa de realizar intervenção coronária percutânea primária em < 90 minutos e com disponibilidade logística, reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos I A Transferência de um centro clínico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com disponibilidade logística, reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos IIa A Submeter pacientes infartados a transferência para um centro de cardiologia intervencionista sem a devida preparação logistica para a execução dessa prescrição e/ou diante de expectativa de retardo > 120 minutos III A * Suporte cirúrgico presencial não é obrigatório, desde que exista um sistema de suporte à distância, funcionante e ativo, com sua ativação com retardo inferior a 60 minutos; a classificação recomenda que os centros intervencionistas pratiquem > 75 casos de intervenção coronária percutânea/ano e > 12 casos no IAM/ano. 22 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 3.4 Intervenção Coronária Percutânea no Infarto Agudo do Miocárdio após a Fibrinólise A ICP pode ser realizada após a fibrinólise em três situações distintas: salvamento ou resgate, facilitadora da reperfusão mecânica ou imediata (eletiva), após a administração de fibrinolíticos. 3.4.1 Resgate A ICP de resgate foi aferida em menor número de ensaios clínicos desde a introdução da angioplastia coronária praticada na vigência do IAM. Previamente ao advento dos stents coronários e da farmacologia adjunta contemporânea (tienopiridínicos, inibidores da trombina e do complexo IIb/IIIa), os resultados foram insatisfatórios em algumas séries, evidenciando taxas de sucesso inferiores a 70%, com repercussão na elevação da mortalidade ao final do primeiro mês (Figuras 3 e 4)50,51. Após o advento dos stents coronários e da farmacologia antiplaquetária, dois ensaios clínicos dedicados foram efetivados, reunindo aproximadamente 600 pacientes. Os mesmos apresentaram recrutamento lento e um deles, interrupção prévia à conclusão da amostra inicialmente desejada (Figuras 3 e 4). O ensaio REACT (Rescue Angioplasty after Failed Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction) efetivou a comparação randômica entre as três possibilidades terapêuticas para os infartados com evidências de insucesso da fibrinólise. O critério de inclusão maior desses dois ensaios foi a persistência da elevação do segmento ST > 50%, em comparação ao eletrocardiograma inicial prévio à fibrinólise. Os pacientes foram aleatoriamente comparados entre realização da ICP de resgate, nova administração de fibrinolítico e tratamento conservador. A mortalidade foi reduzida em 50% naqueles submetidos a ICP de resgate, comparados àqueles com nova fibrinólise51. Na mais recente metanálise que reuniu todos esses ensaios, foi possível observar uma tendência para a redução das taxas de mortalidade naqueles enfermos submetidos a ICP de resgate, de 10,4% para 7,3% (RR, 0,69; IC 95%, 0,46 a 1,05; p = 0,09), das taxas de reinfarto de 10,7% para 6,1% (RR, 0,58; IC 95%, 0,35 a 0,97; p = 0,04), e da ocorrência de insuficiência cardíaca de 17,8% para 12,7% (RR, 0,73; IC 95%, 0,54 a 1,00; p = 0,05). Esses benefícios recomendam o procedimento em pacientes de alto risco, inclusos nesses ensaios, mas não respondem ao questionamento naqueles de menor risco. Além disso, um balanço dos riscos e benefícios deve ser efetivado, pois a ocorrência de sangramento maior não é desprezível e promove morbidade associada36,51. Figura 3 - Risco para ocorrência de óbito em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) de resgate comparada ao tratamento conservador ao final de 30 dias dos estudos randômicos. Os pacientes alocados para a realização de ICP de resgate exibiram mortalidade significativamente menor. 23 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Figura 4 - Risco para ocorrência de óbito e reinfarto em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) de resgate comparada ao tratamento conservador ao final de 30 dias dos estudos randômicos. Os pacientes alocados para a realização de ICP de resgate exibiram mortalidade significativamente menor. Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea de Resgate após Fibrinólise Recomendação Nível de Evidência Pacientes submetidos a fibrinólise que exibem falência ventricular e/ou edema pulmonar (Killip III) ou arritmias que promovam comprometimento hemodinâmico I B/C Pacientes com persistência de dor precordial e elevação > 50% do segmento ST > 1 derivação eletrocardiográfica (não regressão ou nova elevação < 12 horas do início do infarto do miocárdio) I A Pacientes com evidência de falência da fibrinólise em decorrência de resolução do segmento ST < 50% aos 90 minutos após o tratamento na derivação eletrocardiográfica com maior elevação inicial e com área de miocárdio em risco de moderada a grande (anterior e inferior com comprometimento do ventrículo direito) IIa B 24 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 3.4.2 Intervenção Coronária Percutânea Facilitada ICP facilitada é uma intervenção planejada, efetivada nas primeiras 12 horas após o início dos sintomas do infarto, logo após a administração de fármacos que dissolvam o trombo oclusivo (fibrinolíticos e/ou inibidores do complexo IIb/IIIa), reduzindo o retardo entre o contato médico e a efetivação da ICP52. Com o advento de fibrinolítico administrado em bolus e dos inibidores do complexo IIb/IIIa intravenosos, associado aos stents coronários, retomou-se o conceito de tratamento conjunto, isto é, associação planejada de estratégias farmacológicas e intervencionistas para ampliar e refinar a reperfusão no IAM. Esse conceito é rotulado como “estratégia fármaco-invasiva”. Diversos estudos dedicados já foram efetivados administrando inibidores do complexo IIb/IIIa, fibrinolíticos ou inibidores com metade da dose de fibrinolíticos, de modo sistemático, prévio à realização da ICP, nesses pacientes infartados. Todos os estudos planejados, desde aqueles exploratórios das vantagens dessa estratégia (amostra menor de pacientes) até dois estudos pivôs, com mais de 3 mil pacientes recrutados, já foram apresentados. Até o momento, os resultados foram similares ou mesmo inferiores, quando comparados com a estratégia reconhecida de ICP primária52,53. Os resultados da maioria desses ensaios foram reunidos em metanálise e publicados em 2006, abrangendo 4.500 pacientes. Destes, 1.148 pacientes foram randomizados para facilitação apenas com a administração de inibidores do complexo IIb/IIIa (abciximab e peptídeos de cadeia pequena) e ICP primária. Os desfechos adversos maiores não foram modificados, seja a mortalidade (3,0%), o reinfarto (1,0%), uma nova revascularização de emergência (2,0%) e sangramentos maiores (5,0% versus 7,0%; p = NS). Portanto, a administração sistemática de inibidores do complexo IIb/IIIa previamente à ICP não fornece benefícios adicionais, mantendo inalteradas as taxas de ocorrência de eventos adversos maiores (Figuras 5 a 7)52. Figura 5 - Mortalidade a curto prazo em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea facilitada ou primária. 25 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Figura 6 - Revascularização emergencial do vaso-alvo em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea facilitada ou primária. Figura 7 - Sangramento significativo a curto prazo em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea facilitada ou primária. 26 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) Nesta mesma metanálise, 2.963 pacientes receberam fibrinolíticos em dose plena (tenecteplase) ou metade da dose (tenecteplase ou reteplase). Os desfechos adversos maiores contabilizaram um efeito deletério, isto é, aqueles randomicamente selecionados para admissão de fibrinolíticos apresentam maiores taxas de mortalidade (6,0% versus 4,0%; p = 0,042), reinfarto (4,0% versus 2,0%; p = 0,006), necessidade de reintervenção emergencial (5,0% versus 1,0%; p < 0,0001) e ocorrência de AVC (1,6% versus 0,3%; p = 0,002)52 (Figuras 5 e 6). O mais recente ensaio dedicado à avaliação dessa estratégia apresentou seus resultados em 2.452 pacientes infartados, alocados randomicamente em três grupos de tratamento. Os pacientes submetidos a combi- nação com fibrinolítico e inibidores do complexo IIb/ IIIa prévio à realização da ICP exibiram uma taxa mais expressiva de resolução imediata da elevação do segmento ST (43,9%), comparados àqueles somente tratados com abciximab e ICP (33,1%) ou da ICP primária (31,0%; p = 0,01 e p = 0,003, respectivamente). O objetivo primário do estudo (óbito de qualquer causa, fibrilação ventricular > 48 horas após a randomização, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca diagnosticados < 90 dias da inclusão) foi similar entre as duas estratégias facilitadoras e a prática rotineira da ICP primária (9,8%, 10,5% e 10,7%; p = 0,55; combinação fibrinolítico e inibidores do complexo IIb/IIIa, abciximab e ICP primária, respectivamente). A mortalidade aos 90 dias aferida foi de 5,2%, 5,5% e 4,5% (p = 0,49), respectivamente53. Recomendação e Nível de Evidência Intervenção Coronária Percutânea Facilitada Administração sistemática de inibidores do complexo IIb/IIIa e/ou fibrinolíticos previamente à intervenção coronária percutânea no infarto agudo do miocárdio Recomendação Nível de Evidência III A 27 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 3.4.3 Intervenção Coronária Percutânea Eletiva após a Fibrinólise À semelhança dos resultados clínicos observados com a aplicação da ICP de resgate, a prescrição de angioplastia coronária, de modo sistemático, em pacientes submetidos a fibrinólise com sinais clínicos de reperfusão satisfatória, isto é, assintomáticos e sem sinais objetivos de isquemia miocárdica aguda, era considerada contra-indicação, na disponibilidade única dos cateteres-balão e farmacologia antiplaquetária simples50. Novas séries randômicas, já incorporando os stents coronários e farmacologia contemporânea, evidenciaram resultados mais favoráveis. Metanálise reuniu e comparou as duas fases distintas descritas e demonstrou que, nos três estudos mais recentes (n = 832), a aplicação sistemática e precoce (< 72 horas após a fibrinólise) promoveu tendência a menor mortalidade (3,8% versus 6,7%; p = 0,07; RR, 56%), quando cotejada com o tratamento conservador (indicação de ICP apenas diante de sinais e sintomas de isquemia miocárdica aguda). A redução da recorrência do IAM foi significativamente menor naqueles selecionados para estratégia sistemática (7,4% versus 13,2%; p = 0,0067; RR, 53%) (Figuras 8 e 9)50. Novos ensaios foram publicados (CARESS-in-AMI) e outros estão em fase de recrutamento (TRANSFER e STREAM), que poderão substanciar de maneira mais consistente as dúvidas persistentes relacionadas à busca da prescrição temporal mais precisa da ICP após a realização da fibrinólise (sistemática) ou sua aplicação prévia à ICP (facilitação) nas primeiras 24 horas do IAM, além das indicações já sedimentadas da ICP de resgate. Até este momento, controvérsias ainda persistem, e séries menores com recrutamento penoso e interrupção precoce do estudo concluíram favoravelmente para uma indicação mais liberal e sistemática da ICP após a fibrinólise bem-sucedida, porém sem ainda demonstrar evidências irrefutáveis para sua prescrição sistemática e universal54. Os novos ensaios pretendem permear com evidências mais robustas qual será a mais precisa indicação da ICP após submissão à fibrinólise considerada bem-sucedida, seja na seleção de todos os infartados ou não, daqueles de mais alto risco ou somente dos enfermos com sinais de isquemia miocárdica, induzida ou espontânea. As evidências obtidas até este momento demonstram a eficácia e a segurança do método intervencionista Figura 8 - A intervenção coronária percutânea (ICP) sistemática e precoce foi associada à redução não-significante do número de óbitos em comparação com a ICP guiada por evidência de isquemia miocárdica (RC = 0,56; IC 95%, 0,29 a 1,05; p = 0,07; análise de heterogeneidade nãosignificante; p = 0,71), ao passo que se observou aumento da taxa de óbitos nos estudos somente com a aplicação do cateter-balão (RC = 1,44; IC 95%, 0,69 a 3,06; p = 0,33; análise de heterogeneidade não-significante; p = 0,74). A análise global mostrou tendência não-significante de redução do número de óbitos com aplicação da ICP sistemática e precoce (RC = 0,83; IC 95%, 0,52 a 1,35; p = 0,47; análise de heterogeneidade nãosignificante; p = 0,41). 28 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) Figura 9 - A intervenção coronária percutânea (ICP) sistemática e precoce foi associada à redução não-significante do número de óbitos ou infarto do miocárdio em comparação com ICP por evidência de isquemia miocárdica (RC = 0,53; IC 95%, 0,33 a 0,83; p = 0,0067; análise de heterogeneidade não-significante; p = 0,95), ao passo que o procedimento foi considerado prejudicial nos estudos somente com a aplicação do cateter-balão (RC = 1,76; IC 95%, 0,97 a 3,21; p = 0,064; análise de heterogeneidade não-significante; p = 0,74). A análise global mostrou tendência não-significante de redução do número de óbitos ou de infarto do miocárdio com aplicação da ICP sistemática e precoce (RC = 0,85; IC 95%, 0,47 a 1,55; p = 0,42; análise de heterogeneidade significante; p = 0,062). aplicado sistemática e precocemente após a realização de fibrinólise com sinais de reperfusão positivos (< 24 horas), proporcionando redução significativa dos desfechos adversos tardios (morte e reinfarto) quando cotejado a uma estratégia de observação ou de busca ativa de isquemia miocárdica. No entanto, comparação com retardos maiores (< 96 horas) ainda não foi consumada, não sendo possível rotular como incorreto retardo um pouco maior para efetivação da cinecoronariografia e da possível ICP50,54. Recomendação e Nível de Evidência Intervenção Coronária Percutânea Eletiva após a Fibrinólise Recomendação Nível de Evidência Evidência de isquemia miocárdica espontânea (dor ou alterações eletrocardiográficas do segmento ST) ou induzida I A Estratégia invasiva de rotina após a fibrinólise (cinecoronariografia e intervenção coronária percutânea para o vaso-alvo com evidência de estenose coronária < 100% e > 50%) com retardo < 96 horas após a fibrinólise IIa A 29 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 3.4.4 Intervenção Coronária Percutânea no Infarto do Miocárdio de Apresentação Tardia (> 24 horas) O fundamento da recanalização tardia (> 24 horas após o IAM) de vasos coronários ocluídos compõe o conceito da “teoria da artéria aberta”. Essa atuação estaria associada a benefícios como melhoria da função contrátil global, maior estabilidade elétrica e fornecimento futuro de colaterais em caso de evento futuro em outro território coronário55. O ensaio OAT (Occluded Artery Trial) testou essa hipótese em oclusões coronárias de 3 até 28 dias após o IAM, com o objetivo de benefício com redução de eventos compostos (óbito, reinfarto e insuficiência cardíaca classe 4). Foram reunidos 2.166 pacientes estáveis com uma artéria ocluída após ocorrência de IAM (20% receberam fibrinolítico previamente), randomizados para ICP com implante de stent ou terapia farmacológica otimizada. O tempo mínimo do início dos sintomas até a cinecoronariografia diagnóstica foi de 24 horas. Foram critérios de exclusão a presença de angina classe 3 ou 4, insuficiência cardíaca, angina de repouso, creatinina > 2,5 mg/dl, estenose no tronco da artéria coronária esquer- da ou doença multiarterial tripla, e presença de isquemia miocárdica em provas funcionais diante da evidência de segmento miocárdico ainda acinético ou discinético56. A evolução clínica ao final de quatro anos evidenciou a ocorrência do desfecho composto em 17,2% dos pacientes submetidos a ICP e em 15,6% (p = 0,20) daqueles tratados clinicamente. As taxas de reinfarto apresentaram tendência a ser maiores no grupo alocado para a ICP, o que pode ter atenuado o benefício proposto para melhoria da função ventricular. Não foi observada nenhuma interação positiva entre o tratamento e os diversos subgrupos analisados56. Esse e outros estudos demonstraram que a prescrição eletiva de ICP para uma artéria coronária ocluída com 1 até 28 dias após a ocorrência de IAM em pacientes estáveis não propiciou nenhum benefício superior àquele oferecido pela terapêutica clínica composta de ácido acetilsalicílico, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora e estatinas, na preservação da função contrátil do ventrículo esquerdo e de novos eventos cardiovasculares55,56. Recomendação e Nível de Evidência Intervenção Coronária Percutânea após Infarto do Miocárdio de Apresentação Tardia Recomendação Nível de Evidência Intervenção coronária percutânea de vaso coronário ocluído com retardo > 24 horas após a ocorrência do infarto agudo do miocárdio, em paciente assintomático, com doença coronária de um ou dois vasos, hemodinamicamente estável e sem evidência de isquemia miocárdica III B 30 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 3.5 Intervenção Coronária Percutânea no Choque Cardiogênico O choque cardiogênico é o resultado do desequilíbrio temporário ou permanente de todo o sistema circulatório. A falência da contração do ventrículo esquerdo é a injúria primária na maioria dos casos, mas outras partes do sistema circulatório podem contribuir, seja para a descompensação final como adicionando efeitos deletérios. Muitas dessas variáveis são reversíveis, até por completo, o que justifica a boa melhora funcional da maioria dos sobreviventes. A mortalidade atual não é tão elevada como se divulgava, mas de limites muito amplos, de 10% até 80%, na dependência de múltiplas variáveis e co-morbidades57. O tratamento farmacológico antitrombótico deve ser iniciado prontamente como recomendado, com ácido acetilsalicílico e heparina. Clopidogrel deve ser administrado somente após a cinecoronariografia, pois alguns achados dramáticos podem recorrer de cirurgia de revascularização ou corretiva de modo imediato (vasos derradeiros, estenose complexa em tronco da artéria coronária esquerda, rupturas e/ou defeitos mecânicos)36,57. Um cateter de monitorização central hemodinâmica (Swan-Ganz) é recomendado para confirmação diagnóstica e para monitoração da evolução do tratamento. A mensuração dos índices cardíacos e os dados hemodinâmicos se constituem em preditor robusto do prognóstico hospitalar desses pacientes. Cateteres de mensuração individual da pressão arterial são recomendados para pacientes gravemente hipotensos, apesar de não serem mandatórios57. A administração de agentes inotrópicos positivos é recomendada para manutenção da perfusão coronária, seja antes ou depois do apoio do balão intra-aórtico, apesar do risco da elevação do consumo de ATP miocárdico. A melhoria inicial se deve ao aumento do consumo de oxigênio em um momento em que a falência ventricular não foi revertida e o suprimento de oxigênio é limitado. Evidências e análise comparativa de sua administração nesse cenário são escassas. Os fármacos mais recomendados são a dopamina e a norepinefrina e, muitas vezes, a adição da dobutamina. Novos agentes estão em pesquisa, mas ainda sem validação para aplicação na prática clínica57. A adição da contrapulsação central por meio da instalação do balão intra-aórtico é imperativa. Sua utilização fornece evidente e comprovada melhoria na perfusão tanto coronária como periférica, por meio de deflação sistólica e inflação diastólica do balão, elevando a performance miocárdica e reduzindo a póscarga. Nem todos os pacientes exibem resposta positiva a sua instalação, mas aqueles em que se inicia com maior brevidade são os mais beneficiados57. A aplicação de métodos de reperfusão e seus benefícios foram comprovados pelo estudo controla- do SHOCK ( SHould We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic ShocK ), com redução de 13% na mortalidade imediata daqueles enfermos submetidos a estratégia de revascularização precoce. O tratamento de 8 pacientes já promove o salvamento de um óbito57. O tratamento com fibrinolítico é de menor eficácia, mas deve ser implementado sempre que a abordagem intervencionista com ICP não estiver disponível no local ou a transferência for inviável, ou diante de choque de início recente (< 3 horas) e inviabilidade técnica para realizar ICP36,57. No estudo SHOCK, a estratégia de revascularização imediata foi aplicada em média de 2,7 horas. A utilização de cirurgia foi menor (10%), mas promoveu redução de mortalidade semelhante à ICP57. A seleção de uma estratégia de revascularização miocárdica em pacientes portadores de doença coronária multiarterial ainda promove controvérsia, visto que a maioria desses pacientes exibe aterosclerose extensa. No IAM, na ausência do choque, a intervenção em vasos coronários não relacionados ao evento agudo não é recomendada e promove maiores taxas de complicações57. Em média, 30% desses enfermos serão portadores de doença multiarterial e serão encaminhados para a realização de ICP e não para cirurgia de revascularização do miocárdio. A recomendação para ICP multiarterial em pacientes em choque é também de um procedimento estagiado, abordando inicialmente apenas o vaso-alvo culpado38,57. Contudo, em pacientes que persistem em choque e na presença de outra estenose coronária significativa em vaso suprindo grande área de miocárdio, principalmente associada à redução do fluxo coronário epicárdico, está então recomendada a revascularização miocárdica percutânea completa, no mesmo procedimento, sem necessidade de realizar procedimento estagiado38,57. A mortalidade está diretamente relacionada à extensão do dano miocárdio, à precocidade do atendimento, à aferição dos índices miocárdicos e ao sucesso da revascularização. Os métodos de revascularização bem-sucedidos são abrangentes e fornecem benefício a todos os subgrupos de enfermos. Os preditores independentes são a idade, o retardo para o tratamento e a graduação do fluxo coronário anterógrado ao final do procedimento (método TIMI)57. O resultado inicial do estudo SHOCK disseminou o conceito de que os idosos deveriam ser deferidos do tratamento ativo56. A análise posterior demonstrou que a justificativa estaria localizada nos desequilíbrios entre as diversas frações de ejeção prévias ao procedimento55,56. Registro e análise detalhada comprovam redução da mortalidade, que varia de 20% a 30% naqueles pacientes com idade superior a 75 anos57,58. A recomendação é de que uma seleção apropriada 31 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) dos candidatos nessa faixa etária seja efetivada, evitando os casos derradeiros, com falência de múltiplos órgãos e dano cerebral irreversível. Para os pacientes longevos em choque é mais recomendável uma seleção avaliando a classe funcional que baseada apenas nos índices hemodinâmicos57. Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea no Choque Cardiogênico Pacientes com < 75 anos candidatos a revascularização (intervenção coronária percutânea ou cirurgia) Pacientes com ≥ 75 anos aptos a serem submetidos a revascularização (intervenção coronária percutânea ou cirurgia) 32 Recomendação Nível de Evidência I B IIa B Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 4. Subgrupos Especiais – Variáveis Clínicas 4.1 Sexo Feminino Aproximadamente 33% das revascularizações percutâneas efetivadas no Brasil são dedicadas a pacientes do sexo feminino2. Na análise comparativa com o gênero masculino, as pacientes do sexo feminino submetidas a ICP são mais idosas, portadoras de hipertensão arterial, dislipidemia, e diabete melito, e exibem número mais significativo de co-morbidades. Em relação à apresentação clínica, as mulheres, com maior freqüência, apresentam-se com angina instável e com classe funcional mais elevada (III e IV). Apesar da maior incidência de fatores de risco, a extensão da doença coronária epicárdica é semelhante entre homens e mulheres59. Revisão sistemática demonstrou resultados similares em relação à taxa de sucesso da ICP e à ocorrência de desfechos adversos maiores na análise comparativa entre homens e mulheres59. Apesar dos avanços contemporâneos, tanto na farmacologia adjunta como nos dispositivos utilizados, o sexo feminino exibe evolução clínica com maior ocorrência de eventos se comparado ao gênero masculino. Uma das justificativas está relacionada ao perfil clínico adverso do gênero feminino. A maior mortalidade hospitalar observada nos procedimentos eletivos e efetuados na vigência do IAM comparativamente ao sexo masculino, apesar de não ser consistente, é persistente em alguns registros e deve estar relacionada a complexa interação entre apresentação tardia das infartadas, idade mais avançada, menor superfície corporal e morbidades associadas. Os resultados mais contemporâneos, sejam de ICPs eletivas ou na vigência do IAM, com o implante de stents farmacológicos ou não, e efetuados os ajustes para os diversos fatores de risco, erradicaram o rótulo de maior risco para procedimentos intervencionistas em enfermas do sexo feminino, tanto nos resultados imediatos como na evolução tardia, no cotejamento entre ambos os gêneros59. Assim, as recomendações atuais estão direcionadas aos cuidados descritos sendo adequada e sustentada a prescrição de ICP, independentemente do gênero do paciente. 4.2 Diabete Melito O diabete melito é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos, caracterizandose por hiperglicemia crônica associada a distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas60. A prevalência de diabete melito tem aumentado rapidamente em todo o mundo nos últimos anos, chegando a atingir proporções epidêmicas. Estudos projetam que, nos Estados Unidos, haverá aumento de 198% no número de indivíduos portadores de diabete melito, passando de 16,2 milhões, em 2005, para 48,3 milhões, em 205060. Nos pacientes portadores de doença arterial coronária, a presença de diabete melito aumenta em mais de duas vezes o risco de mortalidade em cinco anos, comparativamente à população não-diabética61. Apesar dos avanços tecnológicos e farmacológicos verificados nos últimos anos, o diabete melito permanece como um preditor independente de eventos cardíacos adversos no seguimento clínico após a ICP6,62. Esses resultados desfavoráveis são explicados pela presença de hiperglicemia, metabolismo lipídico anormal e resistência à insulina associada à ocorrência de hipertensão arterial sistêmica presente nesses pacientes. A hiperglicemia provoca alteração da função endotelial por bloquear a produção de óxido nítrico e leva ao aumento do estresse oxidativo63. As anormalidades do metabolismo lipídico resultam freqüentemente em elevação dos níveis de triglicérides e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (C-LDL) e diminuição do colesterol de lipoproteína de alta densidade (C-HDL)64. A resistência à insulina induz a liberação de ácidos graxos livres do tecido adiposo, aumenta o estresse oxidativo e reduz a produção de óxido nítrico65. A hipertensão arterial associada ao diabete melito favorece a disfunção renal. Além disso, a ativação plaquetária está aumentada e a atividade fibrinolítica diminuída, facilitando a agregação plaquetária e a formação de trombos66,67. A presença desses múltiplos fatores resulta em rápida progressão da aterosclerose e maior tendência à formação de placas instáveis, que resultam em eventos cardíacos nessa população de pacientes. A redução dos desfechos adversos tardios em pacientes diabéticos submetidos a ICP está relacionada ao advento dos stents farmacológicos. Esses dispositivos inibem a hiperplasia neo-intimal com conseqüente redução expressiva das taxas de reestenose quando comparados aos stents não-farmacológicos, elevando a durabilidade do procedimento intervencionista68. Metanálise reuniu os principais estudos controlados dedicados a esse subgrupo ou que explicitaram a análise de pacientes portadores dessa doença. No total, oito estudos congregaram 1.520 pacientes. As variáveis analisadas exibiram os seguintes resultados, quando da comparação entre stents farmacológicos e não-farmacológicos: perda tardia luminal (0,18 mm versus 0,93 mm; IC 95%, 0,088 a 0,446), reestenose coronária (5,9% versus 42%; RR, 0,14; IC 95%, 0,10 a 0,22; p < 0,001) e nova revascularização da lesão-alvo tardia (7,5% versus 22,9%; RR, 0,34; IC 95%, 0,26 a 0,45; p < 0,001) (Figuras 10 e 11)68. O efeito positivo e marcante, com redução do desfecho clínico tardio relacionado à reestenose coronária e manifesto pela necessidade de repetir novos procedimentos de revascularização para a lesão-alvo, foi de 63% e abrangente, sendo observado tanto naqueles pacientes submetidos a implante de stents 33 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Figura 10 - Razão de risco para ocorrência de reestenose intra-stent em stents farmacológicos versus stents não-farmacológicos em pacientes diabéticos, incluídos nos relatos de pesquisas controladas randomizadas. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%. Figura 11 - Razão de risco para necessidade de nova revascularização da lesão-alvo com stents farmacológicos versus stents não-farmacológicos em pacientes diabéticos, incluídos em pesquisas controladas randomizadas. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%. 34 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) farmacológicos com eluição de sirolimus ou de paclitaxel, e também em pacientes insulino-dependentes ou não68. Esses resultados justificam a indicação primária e mandatória desses dispositivos em pacientes diabéticos submetidos a ICP, desde que apresentem condições clínicas para administração de terapia antiplaquetária por um período mínimo de um ano. As recomendações para os pacientes diabéticos submetidos a ICP estão discriminadas nas diversas sessões que se sucedem. 5. Subgrupos Especiais – Angiográficos 5.1 Oclusão Coronária Crônica A oclusão coronária crônica é caracterizada por estreitamento significativo da luz arterial e ausência total de fluxo anterógrado (fluxo TIMI 0). As principais definições desse grupamento são a suposição clínica da perda do fluxo anterógrado há mais de três meses, com incidência de até 15% a 20% das cinecoronariografias diagnósticas, sendo 30% compostas de infartados com insucesso após tentativa de reperfusão com fibrinólise e na seqüência decrescente afeta mais a artéria coronária direita, a artéria circunflexa e, por fim, a artéria descendente anterior69. As indicações para a tentativa de restaurar o fluxo coronário anterógrado podem ser compiladas nas seguintes situações clínicas38: • Após a ocorrência de IAM para completar a revascularização miocárdica; • Alívio da angina aos esforços incontrolável com a farmacologia otimizada, principalmente em pacientes com acometimento de apenas um vaso; • Oferecer uma alternativa à cirurgia de revascularização do miocárdio, com a eficaz oferta, por meio do tratamento percutâneo, de fluxo anterógrado em todos os vasos coronários gravemente comprometidos; • Presença de sinais ou sintomas de isquemia miocárdica e viabilidade funcional na área afetada pela oclusão do vaso epicárdico. Com a evolução técnica dos materiais e dos dispositivos dedicados à ICP, diversos conceitos e preditores para indicação de tentativa de recanalização de oclusão crônica sofreram modificações38,69. Consideram-se três os principais preditores de maior adversidade para o possível insucesso em sua recanalização: presença de calcificação maciça (na radioscopia), oclusão em ponta romba e oclusão terminal com ramo lateral pérvio. A variável relacionada ao tempo de oclusão não é mais considerada obstáculo formal ou motivo de contra-indicação à realização de ICP. Para se obter a recanalização pretendida de uma oclusão crônica, duas estratégias básicas estão disponíveis: utilização de manipulação de diversos guias dirigíveis ou utilização de dispositivos dedicados para tal finalidade. A associação de ambas as estratégias é possível, mas no consenso atual predomina a estratégia com os novos fios-guias dirigíveis69,70. A estratégia com fios-guias dirigíveis de diversos graus de rigidez em sua extremidade distal, assim como de diversos calibres crescentes, associada à utilização de microcateteres, dupla cateterização coronária, injeções retrógradas, acesso retrógrado por meio de perfuração de colaterais ou sinergismo entre o acesso anterógrado convencional e o retrógrado, depreendem a existência de operadores muito experientes em um ambiente hospitalar dotado do armamentário moderno disponível para tal finalidade69,70. A utilização na prática clínica desses materiais ablativos e com força extrema em suas extremidades para a criação de canais de passagem diante de oclusões previamente estabelecidas e consolidadas, por meio de operadores com pouca experiência, poderá acarretar graves complicações, principalmente perfurações, que motivem o tamponamento cardíaco e desfechos maiores adversos de grave morbidade69-71. A abordagem de oclusões crônicas pode ser dividida em casos de baixa e alta complexidades, rotulados pelos preditores descritos acima. A recomendação é de que os operadores não experientes e afeitos à utilização dos novos fios e dispositivos dedicados e idealizados para essa finalidade utilizem apenas a guia convencional 0,014 mm dirigível. Diante do insucesso, somente deve-se avançar para técnicas avançadas mediante treinamento prévio. A recomendação dos grupos de estudo dedicados a essas novas técnicas preconiza que, como primeiro operador, o cardiologista intervencionista realize ao menos 50 casos por ano de oclusões crônicas, com taxas de sucesso acima de 80% e com taxa de desfechos adversos maiores mecânicos (perfuração e/ou tamponamento) inferiores a 0,5%70,71. As recomendações técnicas para a realização de ICP na tentativa de recanalização de oclusão crônica são as seguintes70,71: • Programar um procedimento eletivo e jamais na seqüência imediata à cinecoronariografia; • Operador experiente com a realização em média de 50 casos por ano; • Ampla disponibilidade de materiais e dispositivos dedicados para essa finalidade; • Cinecoronariografia diagnóstica prévia esclarecedora do leito distal do vaso ocluído, utilizando dupla injeção coronária, se necessário (injeção no vaso coronário contralateral para opacificar o leito distal até o ponto mais próximo da oclusão por meio da circulação colateral); 35 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) • Evitar ao máximo a administração de inibidores do complexo IIb/IIIa; • Utilização de balões com deslizamento sobre a guia (over the wire); • Implante de stents coronários após a recanalização mecânica e dilatação preparatória com cateteres-balão de muito baixo perfil. Naqueles enfermos em que se obtem sucesso no procedimento proposto, os benefícios são evidentes, com redução da mortalidade tardia. Em análise retrospectiva de uma instituição norte-americana, que incluiu 2.007 pacientes submetidos a ICP de uma oclusão crônica, houve maior sobrevida tardia naqueles com recanalização com sucesso quando comparados aos que permaneceram com a artéria ocluída (73,5% versus 65,0%; p = 0,001)69. Após a recanalização, a recomendação formal é para o implante de stents coronários, não-farmacológicos ou, mais recentemente, farmacológicos. Metanálise reuniu nove estudos randomizados, totalizando 1.409 pacientes portadores de oclusão crônica recanalizados percutaneamente e tratados com angioplastia coronária com balão ou implante de stents não-farmacológicos. Essa revisão não demonstrou inferioridade ou superioridade de um dispositivo cotejado com o outro, na análise do desfecho mortalidade; contudo, aqueles enfermos submetidos a implante de stents não-farmacológicos apresentaram taxas de reestenose (41,1% versus 60,9%; razão de chances [RC] = 0,36; IC 95%, 0,23 a 0,57; p < 0,0001) e de reoclusão (6,8% versus 16,0%; RC = 0,36; IC 95%, 0,22 a 0,59; p < 0,0001) significativamente menores, manifestas pela menor necessidade de repetir procedimentos de revascularização para lesão-alvo (17% versus 32%; RC = 0,41; IC 95%, 0,31 a 0,53; p < 0,0001) (Figura 12)72. Figura 12 - Taxas de necessidade de nova revascularização do vaso-alvo na análise comparativa entre séries controladas pelo método randômico, com a aplicação da intervenção coronária percutânea com o balão ou implante de stent não-farmacológico. Apesar do advento dos stents coronários, depreende-se desses resultados que o tratamento percutâneo das oclusões crônicas ainda necessita de apri- moramento para reduzir de maneira mais significativa os desfechos tardios, manifestos por meio de reestenoses angiográfica e clínica. Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea para a Oclusão Crônica Recomendação Nível de Evidência Oclusão crônica presumida (> 3 meses) associada à presença de sinais e sintomas de isquemia miocárdica (angina ou prova funcional positiva) e/ou viabilidade funcional na área relacionada ao vaso ocluído nativo* IIa C Oclusão crônica presumida (> 3 meses) em enxerto de veia safena III B Oclusão crônica presumida (> 3 meses) em pacientes assintomáticos e/ou sem sinais de isquemia e/ou viabilidade miocárdica III B * Recomenda-se que o operador tenha experiência prévia com a realização de 50 casos/ano (oclusão crônica presumida), principalmente se optar por utilização de técnicas de acesso retrógrado ou misto. 36 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 5.2 Bifurcações Coronárias A ICP nas lesões localizadas em bifurcações coronárias compõe aproximadamente 15% a 18% de todas as estenoses submetidas a uma ICP. Em comparação com lesões coronárias não-bifurcadas, a ICP em estenoses localizadas em uma bifurcação é mais laboriosa, apresenta maior custo, requer curva de aprendizado, e ocasionalmente promoverá menor taxa de sucesso angiográfico imediato e maior taxa de reestenose angiográfica e eventos cardíacos adversos tardios, principalmente repetição de procedimentos de revascularização 73,74. O termo bifurcação é conceituado quando a artéria coronária se subdivide em dois ramos igualmente importantes (simétricos) ou quando o ramo principal origina um ramo lateral de menor calibre (assimétrico), mas funcionalmente significante (diâmetro de referência ≥ 2,5 mm). Portanto, ramos laterais de calibre reduzido (diâmetro < 2,0 mm) são menos utilizados pelos cardiologistas intervencionistas como lesões coronárias bifurcadas74. A doença arterial coronária não apresenta morfologia idêntica, e com freqüência se aloja em localizações de alta oscilação de fluxo (estímulo aterogênico), como as encontradas nas bifurcações75. Esse fato torna as bifurcações coronárias um sítio de iniciação, progressão, ativação e instabilização das lesões ateroscleróticas coronárias. As lesões coronárias bifurcadas são classificadas de acordo com a angulação do ramo principal com o ramo lateral ou conforme a distribuição da placa coronária76. Apesar da diversidade de apresentações morfológicas, existem diversas classificações que pretendem reunir em grupamentos semelhantes, com o objetivo da análise da melhor estratégia terapêutica percutânea. Em relação ao ângulo, as bifurcações são classificadas como em “Y”, caracterizadas pelo ângulo < 70 graus entre os ramos principal e lateral (ramos de mais fácil acesso, mas alta taxa de deslocamento de placa com maior chance de comprometimento do óstio do ramo lateral) ou em “T”, caracterizadas pelo ângulo > 70 graus entre os ramos principal e lateral (ramos laterais de mais difícil acesso e pouco deslocamento de placa com menor chance de comprometimento do óstio do ramo lateral)74. Até o momento, não se fundamentou um consenso acerca da escolha de somente uma dessas normatizações (Figura 13), porém a de Medina, a mais recente, tem sido uma das mais utilizadas entre os intervencionistas77. Nenhuma das diversas técnicas existentes é capaz de solucionar todas as variações anatômicas contempladas exibidas pelas lesões coronárias bifurcadas. Entretanto, evidências indicam que o uso indiscriminado de técnicas que empregam dois stents (ramo principal e ramo lateral) apresentam resultados inferiores ao emprego de técnicas que utilizam um único stent no ramo principal e apenas a efetivação da angioplastia com balão para o ramo lateral74,78-80. Na análise de séries consecutivas de diversos centros intervencionistas já publicadas, observa-se variação significativa dos resultados tardios. As taxas de reestenose angiográfica oscilam desde 25% até 62%, principalmente quando da inclusão de casos com maior complexidade anatômica e implante de múltiplos stents coronários74. O advento dos stents farmacológicos também fez florescer a prescrição da ICP para aquelas bifurcações dotadas de maior potencial de complexidade. As taxas de reestenose, em comparação ao implante de stents não-farmacológicos, foram reduzidas expressivamente, seja com a utilização de stent único ou duplo79,80. Duas pesquisas dedicadas à análise do implante de stents farmacológicos para o tratamento das bifurcações coronárias foram apresentadas e, até o momento, apenas uma delas foi publicada. Nesta pesquisa, com cerca de 400 pacientes randomicamente alocados para implante de stent farmacológico com eluição de sirolimus somente para o ramo principal ou duplo stent, as taxas de nova revascularização para a lesão-alvo aos seis meses foi similar para ambas as estratégias (1,9% versus 1,0%; p = 0,36). Novas pesquisas mais robustas são aguardadas e com seguimento clínico mais alargado, mas a recomendação persistente até este momento é a preferência para implante de stent apenas no ramo principal e realização de angioplastia com balão no ramo lateral, reservando as técnicas com duplo stent para apresentações angiográficas de relevância e maior complexidade anatômica (ramo secundário de calibre semelhante ao principal, grande área de músculo miocárdico envolvida e estenose ostial associada)80. Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea para a Bifurcação Coronária Recomendação Nível de Evidência Implante de stent coronário para o ramo principal e intervenção coronária percutânea com o balão para o ramo secundário IIa B Implante de dois stents coronários de modo sistemático* IIb B * Esta recomendação exclui as situações clínicas e angiográficas relacionadas à evidência de distúrbio de fluxo coronário no ramo lateral (dissecções e/ou deslocamento de placa aterosclerótica), associado a sinais ou sintomas de isquemia miocárdica aguda. 37 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Figura 13 - Demonstração gráfica das diversas classificações morfológicas propostas para análise da apresentação das estenoses coronárias localizadas em bifurcações. 5.3 Doença Coronária Multiarterial e Tronco da Artéria Coronária Esquerda O acometimento multiarterial é um dos principais preditores de prognóstico adverso em pacientes portadores de doença arterial coronária81. Seu tratamento tem o objetivo de aliviar sintomas derivados da isquemia mio38 cárdica, preservar a função ventricular esquerda e reduzir a incidência de eventos adversos cardíacos, promovendo maiores taxas de sobrevivência tardia naqueles submetidos a procedimento de revascularização miocárdica38,81. O grupamento de pacientes portadores da doença multiarterial reúne um porcentual heterogêneo de Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) casos. Cerca de 40% a 60% das cinecoronariografias, em média, revelam a presença de doença multivascular. É importante estratificar em subgrupos mais homogêneos esses enfermos, analisando a presença das diversas variáveis que os relacionam, que auxiliam na indicação do método mais adequado de revascularização miocárdica, seja percutâneo ou cirúrgico, quando a opção clínica não é mais recomendada19,38. Dentre as variáveis valoradas como determinantes preferenciais para a escolha de uma das técnicas existentes para a revascularização (percutânea ou cirúrgica) destacam-se a idade progressivamente maior, a presença de diabete melito, a realização de cirurgia cardíaca prévia, a função renal e a presença de doença arterial periférica, além do quadro clínico, angina estável ou síndrome coronária aguda, e a possibilidade de efetuar uma revascularização do miocárdio a mais completa possível. Na análise angiográfica, em um extremo encontram-se pacientes portadores de estenoses múltiplas, porém focais (< 30 mm de extensão), evoluindo em complexidade, com a inclusão de oclusões crônicas, bifurcações com diversos graus de complexidade, doença múltipla e extensa no mesmo vaso e calcificação de graus variados, acometimento do tronco da artéria coronária esquerda, comprometimento diverso da função ventricular esquerda, até a presença de doenças valvares associadas e falha de ICP prévia, além da discussão da necessidade de revascularizar por completo todos os vasos gravemente acometidos ou não, na interdependência das variáveis citadas82. Como se depreende, há um leque muito extenso de opções e associações clínicas e angiográficas, que requer balizamento clínico inicial rigoroso, com a devida análise de todas as variáveis existentes, para a aplicação da melhor recomendação ao paciente. Essas ofertas de revascularização miocárdica também variam de acordo com o local do tratamento (experiência do grupo cirúrgico e do intervencionista) e o sistema de saúde ofertado ao paciente (público ou suplementar), tendo em vista a possibilidade de emprego dos stents farmacológicos38,83. Quando da falha do tratamento clínico inicial, farmacológico, a opção de revascularizar o miocárdio isquêmico, invasivamente, de paciente portador de doença arterial coronária múltipla requer uma decisão quase particular, tendo em vista a análise de tantas possibilidades e associações, com o objetivo de oferecer aos pacientes a opção mais eficaz e duradoura, e que pretensamente promova o menor risco de ocorrência de morbidades maiores. 5.3.1 Ensaios Randomizados – Intervenção Coronária Percutânea versus Cirurgia de Revascularização Estudos randomizados compararam os dois métodos de revascularização miocárdica, percutâneo ou cirúrgico. Os mesmos já foram reunidos em várias metanálises previamente publicadas ao longo dos últimos 15 anos. A mais recente reuniu cerca de 23 ensaios e aproximadamente 9 mil pacientes. A maior crítica à análise desses resultados está relacionada aos comentários prévios, quais sejam a diversidade tanto clínica como angiográfica preexistente, entre aqueles portadores de doença coronária múltipla, a necessidade de obter o consentimento e a viabilidade técnica de ambos os operadores envolvidos na seleção randômica. Isso promoveu expressiva redução da amostra de pacientes selecionados, demonstrando um número muito maior de pacientes excluídos que não se enquadraram em viabilidade técnica para ambas as técnicas, o que, por si só, já reduz o impacto da aplicação desses ensaios, de modo perene, na prática clínica diária84. Contudo, nesses enfermos randomizados para esses ensaios, incluídos assim diabéticos e não-diabéticos, em que predominam pacientes com função ventricular preservada, a maioria composta de doença biarterial (70%) com porcentual reduzido de triarteriais (30%), sem acometimento do tronco da artéria coronária esquerda e procurando ofertar a revascularização miocárdica mais completa possível (exclusão das oclusões crônicas consideradas tecnicamente ruins), os resultados ao final de 10 anos revelaram mortalidade e taxas de ocorrência de IAM semelhantes, com uma diferença entre ambos os métodos de revascularização inferior a 1%84. A utilização de stents coronários ampliou o escopo de benefício da ICP, reduzindo a necessidade de repetição de procedimentos de revascularização miocárdica tardios em decorrência de reestenose, em até 50%85-87. A metanálise que reuniu apenas os estudos comparativos entre implante de stents coronários e cirurgia de revascularização (n = 3.051 pacientes) também não demonstrou diferença entre as duas modalidades de tratamento. Nos pacientes tratados percutaneamente, a incidência de AVC relacionado ao procedimento foi menor (0,6% versus 1,2%; p < 0,01), porém o alívio dos sintomas foi inferior, quando comparado ao grupo cirúrgico (em cinco anos: 79% versus 84%; p < 0,01). A necessidade de nova revascularização também foi mais freqüente em pacientes tratados com stents, sendo essa diferença de sobrevida livre de eventos adversos decorrente de nova revascularização, aos cinco anos de seguimento clínico, de 19,9% para os pacientes não-diabéticos e para aqueles diabéticos, de 33% (p < 0,0001)86,87. A metanálise mais recente reuniu todos esses ensaios citados (n = 23), com mais de 10 mil pacientes randomicamente pesquisados. Ao final de cinco anos de seguimento clínico, não foi observada diferença significativa na mortalidade entre aqueles que receberam implante de stents ou que foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Este último método, o cirúrgico, promoveu taxas significativamente maiores de ocorrência de AVC, mas, por outro lado, forneceu maior durabilidade tardia da revascularização, com taxas menores de repetição de novos procedimentos (Figuras 14, 15 e 16)84. 39 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Figura 14 - Sobrevida de cinco anos após intervenção coronária percutânea (ICP) com balão ou implante de stents versus cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes portadores de doença coronária multiarterial. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%; n = número de pacientes. Figura 15 - Incidência acumulada de acidente vascular cerebral após intervenção coronária percutânea (ICP) com balão ou implante de stents versus cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes portadores de doença coronária multiarterial. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%; n = número de pacientes. Figura 16 - Sobrevida de cinco anos após intervenção coronária percutânea (ICP) com balão ou implante de stents versus cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes diabéticos portadores de doença coronária multiarterial. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%; n = número de pacientes. 40 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 5.3.2 Registros Controlados – Intervenção Coronária Percutânea com Implante de Stents Não-Farmacológicos e Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Diversos registros nacionais apresentaram resultados e alguns obtiveram relevância na sua divulgação pelo volume de pacientes analisados e pela qualidade dos dados aferidos. Esses registros têm a propriedade de observar os resultados na prática clínica diária sem a seleção e exclusão dos estudos de metodologia randômica. Entre eles, salienta-se o Registro de Procedimentos Cardiovasculares do Estado de Nova Iorque. Esse registro relatou os resultados, a longo prazo, em cerca de 60 mil pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, sendo 22 mil com ICP por meio do implante de stents não-farmacológicos. Por se tratar de um registro, a análise das variáveis entre ambos os métodos evidencia diferenças significativas, sendo o grupo cirúrgico mais grave, como a expectativa. A mortalidade sem ajustes estatísticos ao final de três anos de evolução, em três grupos anatômicos distintos, revelou que aqueles submetidos a revascularização com stents coronários em dois vasos sem envolvimento da artéria descendente anterior apresentaram maior sobrevida se comparados aos submetidos a cirurgia (92,4% versus 90,6%; p = 0,03). O mesmo foi observado quando foram tratados dois vasos epicárdicos, incluso o tratamento da artéria descendente anterior (91,4% versus 91,2%; p = NS), e o oposto quando foram tratados três vasos epicárdicos, incluso a artéria descendente anterior, isto é, maior sobrevida para aqueles enfermos submetidos a cirurgia de revascularização (84,9% versus 89,2%; p = 0,001)88. Quando os autores ajustam as variáveis por meios estatísticos, na busca de equalização clínica e angiográfica, observam-se diferenças na mortalidade tardia, sendo a mesma maior em todos os três subgrupos anatômicos descritos, favorável à cirurgia de revascularização88. Esse ajuste certamente promoveu uma situação hipotética, que está em desacordo com a realidade clínica enfrentada pelos pacientes que compuseram esse registro. Os enfermos submetidos a cirurgia exibiam maior porcentual de insuficiência renal (3,4% versus 2,2%), de doença pulmonar obstrutiva crônica (16,4% versus 5,9%) e de disfunção ventricular esquerda (12,3% versus 7%), o que contribuiu para significativa e maior mortalidade hospitalar88. O propósito de um registro é documentar a prática clínica diária, e assim foi feito. De modo objetivo, demonstrou que, em pacientes multiarteriais submetidos a implante de stents não-farmacológicos cotejados com a cirurgia de revascularização, os resultados foram superiores para o tratamento de biarteriais sem envolvimento da artéria descendente anterior, similar quando dois vasos são tratados e um deles foi a artéria descendente anterior, e que a cirurgia ainda ofereceu durabilidade superior, com maior sobrevida, quando o tratamento envolver até três vasos e a artéria descendente anterior. Os resultados díspares observados entre os registros e ensaios randômicos encontram justificativas. A extensão da doença arterial coronária, o grau de disfunção ventricular esquerdo e as co-morbidades são os mais poderosos preditores da evolução clínica tardia desses pacientes. Os ensaios randômicos agregaram enfermos considerados de risco intermediário e os registros da prática clínica diária, porcentual bem mais expressivo de casos classificados como de alto risco. Análises estatísticas, por mais sofisticadas que sejam, não anulam o efeito intrínseco associado ao perfil do paciente e o tratamento escolhido. 5.3.3 Registros com Intervenção Coronária Percutânea com Implante de Stents Farmacológicos e Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Os mesmos autores do Registro de Procedimentos Cardiovasculares do Estado de Nova Iorque atualizaram sua pesquisa após o advento dos stents farmacológicos. Reuniram, em um período de pouco mais de um ano, 17.400 pacientes, dos quais cerca de 10 mil foram submetidos ao implante desses dispositivos e acompanhados por um período de 18 meses. Os resultados tardios demonstraram melhoria na elevação da sobrevida tardia dos pacientes submetidos a ICP com stents farmacológicos. Na análise da mortalidade, sem ajuste estatístico, a mortalidade entre os dois métodos de revascularização foi similar, seja para o tratamento com stents farmacológicos ou cirurgia em três vasos (93,4% versus 93,7%; p = NS) ou dois vasos coronários (95,0% versus 94,9%; p = NS). Com o ajuste estatístico, a diferença favorável à cirurgia novamente foi observada na sobrevida tardia, seja para dois vasos tratados (94,0% versus 92,7%; p < 0,05) ou três vasos coronários (96,0% versus 94,6%; p < 0,05)89. Contudo, depreende-se desse registro que, na prática clínica diária, os stents farmacológicos promoveram melhoria na sobrevida tardia, elevando a durabilidade do procedimento de revascularização percutâneo, ombreando-se com a cirurgia de revascularização do miocárdio, ofertando resultados mais próximos daqueles já reconhecidos para esta última modalidade de tratamento89,90. Estudos controlados com comparação entre esses dois métodos de revascularização do miocárdio ainda estão em andamento. Contudo, séries unicêntricas relatam seus resultados, progressivamente, na comparação entre o implante de stents farmacológicos e a submissão à cirurgia de revascularização. Dentre esses estudos, destaca-se a experiência de grupo cardiológico coreano (n = 3.042), que evidenciou o implante de stents coronários para uma população de risco intermediário a grave, comprovada pela presença de 41 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) mais da metade de enfermos com acometimento de dois vasos epicárdicos, pouco mais de 10% com envolvimento do tronco da artéria coronária esquerda, e associado ao tratamento concomitante da artéria descendente anterior. Nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, observou-se predomínio de enfermos portadores de acometimento coronário triplo (> 70%) e oclusões crônicas (> 40%). A mortalidade ao final de três anos sem ajustes para as variáveis clínicas e angiográficas favoreceu os pacientes tratados com implante de stents (4,4% versus 7,0%; p = 0,01). Com os ajustes de variáveis, as mortalidades se equipararam. Nos subgrupos de diabéticos e portadores de disfunção contrátil do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 40%), não foram encontradas diferenças significativas, com ou sem esses ajustes91. Somente em séries controladas e com equiparação prévia dos grupos tratados de modo distinto, por meio randômico, será possível exarar uma recomendação distinta das atuais. Esses estudos ainda estão em andamento e em fase de seguimento clínico após o término de seu recrutamento84. Neste momento, a cirurgia de revascularização segue como o procedimento de revascularização preferencial, de um modo geral e não particularizado, daqueles portadores de acometimento trivascular, associado ou não a tronco da artéria coronária esquerda, acometidos de diabete melito e portadores de disfunção contrátil do ventrículo esquerdo. Nos demais, a prescrição da ICP é uma prática estabelecida e baseada nas evidências descritas. Contudo, deve-se salientar que a melhor opção terapêutica diante da escolha de um método de revascularização do miocárdio para pacientes portadores de doença coronária múltipla deve ser sempre particularizada, envolvendo o esclarecimento e aptidões do paciente para cada uma das possibilidades terapêuticas, assim como a minuciosa avaliação clínica, a experiência do operador e o local da efetivação do procedimento. 5.3.4 Tronco da Artéria Coronária Esquerda Não Protegido por Revascularização Cirúrgica do Miocárdio A presença de estenose significativa alojada no tronco da artéria coronária esquerda promove uma propensão a elevado risco para ocorrência de desfechos adversos significativos, como morte súbita e IAM fatal, pelo expressivo porcentual de miocárdio adjacente à estenose38. Baseado em estudos clínicos comparativos entre o tratamento clínico e a submissão a cirurgia de revascularização do miocárdio, o método cirúrgico foi considerado a recomendação para a prática clínica corrente diante desse diagnóstico angiográfico38. Tendo em vista o passado já conhecido e os dispositivos percutâneos previamente testados para a efetivação 42 de uma ICP, a revascularização percutânea de pacientes acometidos de estenoses graves no tronco coronário esquerdo ficou reservada somente para candidatos considerados de alto risco cirúrgico, como no IAM com supradesnível do segmento ST, na presença de grave disfunção contrátil do ventrículo esquerdo ou em paciente já operado previamente, com a proteção cirúrgica de ao menos um enxerto ainda funcionante, para uma das duas artérias originadas da sua bifurcação38. O advento dos stents coronários reativou o interesse em sua utilização nesse subgrupo angiográfico, especialmente os modelos farmacológicos. Esse dispositivo tem a capacidade de oferecer taxas de reestenose significativamente menores e, portanto, torna-se foco de estudo, como uma opção viável. As séries até o momento apresentadas reúnem um ou poucos centros recrutadores ou evidenciam exclusões direcionadas à complexidade anatômica, não analisando o envolvimento da estenose na bifurcação distal do tronco esquerdo92,93. Ensaio randômico com 102 pacientes comparou o implante de stents com a cirurgia de revascularização, no tratamento de estenoses localizadas no tronco da artéria coronária esquerda não-protegido por cirurgia de revascularização prévia, em que 38% dos casos receberam implante de stents farmacológicos. No seguimento clínico ao final de dois anos, as taxas de eventos adversos maiores foram similares em ambos os métodos de tratamento, com tendência a maior sobrevida naqueles alocados para ICP94. A série consecutiva mais expressiva reuniu a experiência de 12 centros da Coréia do Sul acumulada durante seis anos, demonstrando os resultados ao final de três anos em pouco mais de mil pacientes, sendo 396 tratados com implante de stents farmacológicos e mais de 500, no total, com stents coronários. Destes, metade apresentava acometimento da bifurcação. Ao final do período trienal de análise clínica, as taxas de sobrevida livre de eventos maiores (óbito, IAM e AVC) foram quase idênticas para aqueles tratados com stents ou submetidos a cirurgia (90,7% versus 90,8%; p = NS). Mesmo com a utilização de stents farmacológicos em mais de 70% dos pacientes, estes necessitaram de nova revascularização do miocárdio tardia, em quase 7%, diferença significativa, favorável àqueles submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio92. A recomendação para o tratamento de estenoses significativas localizadas no tronco coronário esquerdo (> 50%) ainda sinaliza a preferência para o tratamento cirúrgico, principalmente se envolve a bifurcação. Contudo, uma maior liberalidade já é granjeada para as estenoses de localização ostial e no corpo, sem envolver a bifurcação, associada à disponibilidade da utilização de stents farmacológicos. Os resultados futuros devem promover maior esclarecimento. Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea Multiarterial Recomendação Nível de Evidência Pacientes com estenoses coronárias múltiplas, anatomia coronária, favorável, função ventricular esquerda preservada e não-diabéticos I A Doença arterial coronária múltipla, diabéticos ou não, com evidências de alto risco cirúrgico, como reoperação, disfunção ventricular esquerda significativa (fração de ejeção < 35%) e/ou morbidades clínicas associadas, com expectativa de vida < 5 anos IIa B Pacientes com estenoses coronárias duplas ou triplas, associadas à estenose proximal da artéria descendente anterior, com função ventricular esquerda reduzida (fração de ejeção < 50%), diabéticos, mas com anatomia coronária favorável para abordagem percutânea IIb B Intervenção Coronária Percutânea para o Tronco da Artéria Coronária Esquerda Não Protegido por Revascularização Cirúrgica Prévia Recomendação Nível de Evidência Estenose no tronco da artéria coronária esquerda com evidências de alto risco cirúrgico, como reoperação, disfunção ventricular esquerda significativa (fração de ejeção < 35%) e/ou morbidades clínicas associadas, com expectativa de vida < 5 anos IIa C Estenose no tronco da artéria coronária esquerda em pacientes desprovidos de fatores de risco promotores de alto risco cirúrgico IIb B 43 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 6. Métodos Adjuntos de Imagem e Diagnóstico Invasivo 6.1 Ultra-som intracoronário O ultra-som intracoronário é uma técnica de acesso invasivo que permite a aquisição de imagens tomográficas dinâmicas, in vivo, da luz e da parede vascular, sendo considerado, até o presente momento, um dos melhores métodos de imagem invasivos para a devida análise clínica das características (quantitativas e qualitativas) da aterosclerose coronária95,96. Sua utilização se estende desde o auxílio diagnóstico até o monitoramento de uma ICP. Como método diagnóstico, estudos seriados demonstraram que é capaz de predizer o prognóstico e melhor selecionar a terapêutica de pacientes com lesões coronárias intermediárias (50%-70%) e duvidosas localizadas no tronco da artéria coronária esquerda, nas quais a interpretação isolada da cinecoronariografia não é elucidativa97. Em relação às estenoses moderadas (50%-70% na cinecoronariografia), uma série controlada com seguimento clínico de um ano evidenciou que aqueles pacientes com estenoses coronárias quantificadas nesses limites, em que o ultra-som revela uma área luminal mínima maior que 4,0 mm2, usufruíram evolução clínica significativamente melhor, com maior isenção da ocorrência de desfechos maiores que aqueles enfermos com valores de área luminal inferiores. Segundo os autores, esses critérios são válidos e consistentes para vasos coronários de calibre moderado (diâmetro de referência médio de 3,0 mm) e não são considerados aplicáveis a vasos muito calibrosos (> 3,5 mm) ou reduzidos (< 2,5 mm). Nos pacientes que apresentam áreas luminais reduzidas e estenose moderada, uma ICP, se factível, estaria indicada, reduzindo as taxas de eventos adversos maiores ao final de um ano98. No auxílio ao implante dos stents coronários como um dos componentes de uma estratégia combinada com a ICP, diversos estudos controlados avaliaram o ultrasom como um método adjunto para guiar seu implante. Em metanálise que incluiu nove estudos (2.972 pacientes), sua utilização não proporcionou redução das taxas de óbito ou infarto após seis meses (RC = 1,13; IC 95%, 0,79 a 1,61; p = 0,5)99. No entanto, aqueles pacientes em que o implante dos stents foi orientado por meio do ultra-som intracoronário apresentaram taxas de necessidade de repetição de procedimentos de revascularização (reestenose clínica) menores (RC = 0,62; IC 95%, 0,49 a 0,78; p = 0,00003), além de taxas de reestenose angiográfica também mais reduzidas (RC = 0,75; IC 95%, 0,60 a 0,94; p = 0,01), em comparação aos implantes monitorados somente por meio de angiografia99. Com o advento dos stents farmacológicos, a complexidade dos casos submetidos a ICP com esses dispositivos se tornou progressivamente maior. Para tanto, com freqüência, se faz necessário o implante de múltiplos dispositivos, por vezes sobrepostos ou localizados em bifurcações. Tendo em vista a preocupação com a segurança tardia, identificou-se, por meio do ultra-som intracoronário, que um porcentual variável de casos com esse perfil de maior complexidade (10% a 30%) não logra obter, somente com o controle angiográfico, os critérios ótimos desejados, e esses casos estariam assim mais propensos à ocorrência de fenômenos de trombose tardia15. Portanto, sua utilização rotineira em casos que denotem maior complexidade pode se constituir em ferramenta consistente para a elevação da segurança tardia. Estudos controlados, em andamento, pretendem definir a robustez dessa recomendação 38. Recomendações e Níveis de Evidência Ultra-Som Intracoronário na Cardiologia Intervencionista Recomendação Nível de Evidência Avaliação de estenose coronária de grau moderado (50%-70% do porcentual de estenose) à cinecoronariografia* IIa B Monitoração rotineira da intervenção coronária percutânea com implante de stents coronários IIa A Avaliação da presença de doença arterial coronária em pacientes submetidos a transplante cardíaco IIb C * Mensurada por meio de angiografia coronária quantitativa. 44 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) A mensuração da pressão intracoronária é efetivada de maneira invasiva, à semelhança da realização de uma ICP, por meio da ultrapassagem de fio-guia 0,014" com sensor de pressão localizado a 3 cm de sua extremidade distal. são média da aorta mensurada pelo cateter-guia, durante hiperemia máxima100. Estudos experimentais e clínicos demonstram que a reserva fracionada de fluxo miocárdico é um índice confiável e robusto, específico para cada vaso e obstrução, útil para avaliar o fluxo colateral, de determinações rápidas, reprodutíveis, sem sofrer influência de outros fatores hemodinâmicos e pouco dependente do estado funcional da microcirculação coronária101. A reserva fracionada de fluxo do miocárdio é definida como a relação entre o fluxo de sangue no vaso coronário estenótico e o fluxo nesse mesmo vaso na ausência de estenose, durante hiperemia máxima (induzida por adenosina intracoronária ou sistêmica). Esse índice representa a fração do fluxo miocárdico máximo normal que poderá ser atingido, a despeito da presença da estenose. Para fins práticos, o cálculo da reserva fracionada é obtido dividindo-se a pressão média distal da artéria coronária (pressão distal à estenose) pela pres- A mensuração da reserva fracionada permite a identificação de pequenas alterações na resistência ao fluxo coronário, podendo ser utilizada para guiar a realização de procedimentos de ICP ou a investigação de possíveis obstruções coronárias duvidosas19,38,100-104. Considera-se que a reserva fracionada apresenta valor normal de 1, que valores menores que 0,75 são indicativos de isquemia, e que valores maiores que 0,94 são indicativos de sua normalização, objetivos almejados por uma ICP rotulada como bem-sucedida100-102. 6.2 Medida de Pressão Intracoronária e Reserva Fracionada de Fluxo do Miocárdio Recomendações e Níveis de Evidência Medida de Pressão Intracoronária e Reserva Fracionada de Fluxo do Miocárdio na Cardiologia Intervencionista Recomendação Nível de Evidência Alternativa à realização de teste não-invasivo detector de isquemia miocárdica (caso seja inviável ou inconclusivo) para determinar a necessidade de realizar intervenção coronária percutânea IIa B Avaliação de estenose coronária de grau moderado (50%-70% do porcentual de estenose) à cinecoronariografia* IIa B Monitoração rotineira da intervenção coronária percutânea com o implante de stents coronários IIb B * Mensurada por meio de angiografia coronária quantitativa. 45 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 7. Dispositivos Percutâneos Adjuntos 7.1 Aterectomia Rotacional (RotablatorTM) A presença de calcificação acentuada localizada nos vasos coronários é um dos principais fatores para o insucesso ou a obtenção de resultado desfavorável de uma ICP. Por vezes, as estenoses com alto grau de rigidez, não dilatáveis por meio da insuflação a alta pressões de balões não complacentes, impedem a finalização do procedimento com o implante do stent coronário 19,38,103. A utilização da aterectomia rotacional previamente à efetivação da ICP, após a constatação da rigidez excessiva de uma obstrução coronária, auxilia na modificação da composição da placa calcificada, facilitando o processo de dilatação mecânica103. Esse dispositivo pode superar a placa de ateroma calcificada, na medida em que a oliva de diamante, girando a altas velocidades (14,0000-18,0000 rpm), promove a pulverização da placa. Podem ocorrer fenômenos de espasmo significativo e comprometimento do fluxo coronário, devendo-se dominar o tratamento farmacológico adequado desses transtornos 38,103-109. A aterectomia rotacional também tem sido sugerida como um método adjunto para o tratamento da reestenose intra-stent, já que a ablação de tecido neointimal excessivo poderia ser mais eficaz que a compressão e extrusão desse tecido, por meio da dilatação com balão. Contudo, as séries controladas agruparam número limitado de pacientes, e encontraram resultados divergentes, não sendo possível, até o momento, exarar recomendações consistentes que valorizem sua utilização no tratamento dessa complicação angiográfica tardia107-110. Recomendação e Nível de Evidência Intervenção Coronária Percutânea com Aterectomia Rotacional (Rotablator™) Recomendação Nível de Evidência Tratamento adjunto de lesões fibróticas ou com extensa calcificação que não podem ser ultrapassadas ou dilatadas com balão I B 46 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 7.2 Cateter-Balão Cortador (Cutting Balloon™) O cateter-balão cortador, ou Cutting Balloon™ (CB), consiste de um cateter dotado de três ou quatro lâminas cortantes, aderidas longitudinalmente sobre um balão não complacente. Dessa forma, o alinhamento das lâminas permite que a ruptura da placa possa ser executada de modo mais progressivo e controlado111. Esse dispositivo encontra um nicho de prescrição como método adjunto à ICP, nas situações em que se antecipa ou se encontra maior resistência à dilatação com o balão, principalmente diante de calcificação coronária maciça19,38,111. O CB pode ser assim utilizado efetuando-se a pré-dilatação dessas estenoses rígidas. Recomenda-se evitar sua utilização com a evidência de trombo intracoronário ou estenoses de contorno muito irregular e ulceradas, assim como diante da localização de estenoses em curvaturas acentuadas. A outra recomendação para sua prescrição é no tratamento da reestenose intra-stent112,113. A associação dessas lâminas com o balão em um mesmo dispositivo permite que o CB obtenha melhor estabilidade e controle da dilatação da reestenose de stents previamente implantados, sem o deslizamento abrupto e de difícil controle observado quando do emprego apenas do cateter-balão. Contudo, estudo controlado e comparativo por meio randômico não logrou demonstrar benefícios tardios significativos, como a redução das taxas de nova revascularização tardia. Nesse estudo, o CB demonstrou apenas algumas vantagens secundárias, como a menor necessidade de utilizar múltiplos balões e redução do implante de stents adicionais, assim como maior estabilidade desse dispositivo em comparação ao cateter-balão, quando da insuflação (6,5% versus 25,1%; p < 0,01)110. Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea com o Cateter-Balão Cortador (Cutting Balloon™) Recomendação Nível de Evidência Tratamento adjunto de lesões fibróticas ou com extensa calcificação que não podem ser ultrapassadas ou dilatadas com balão Tratamento da reestenose intra-stent IIa C IIb B 47 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 7.3 Dispositivos de Proteção Distal da Circulação Coronária e Aspiração Intracoronários Os pacientes submetidos a ICP estão expostos ao risco de embolização distal relacionado à liberação não-controlada de material aterotrombótico originado da estenose coronária, seja antes ou após o implante de stents coronários, em pacientes tratados na vigência de síndromes estáveis como instáveis114. Esse fenômeno pode determinar alterações no fluxo coronário (no-reflow e slow flow) com conseqüente comprometimento da perfusão miocárdica, evidência de isquemia miocárdica aguda, IAM de graus variáveis, instabilidade hemodinâmica e aumento da mortalidade38,114. Os mecanismos envolvidos na fisiopatologia desse comprometimento do fluxo coronário ainda não são completamente conhecidos. Sabe-se que são resultados de disfunção endotelial provocada pela liberação de radicais livres e fatores humorais, vasoespamo, embolização de material trombótico, fibrina e fragmentos ateromatosos, além de edema intersticial com hemorragia intramural114. Esse risco é mais elevado no tratamento intervencionista dos enxertos de veia safena e em pacientes submetidos a ICP nas primeiras horas do IAM114,115. Existem duas modalidades de protetores da circulação distal coronária, quais sejam: filtros de captura mediante a oclusão por meio da insuflação de um balão (n = 3) proximal e/ou distal à oclusão (o mais comum) e os modelos por captura passiva, isto é, dotados de uma rede na extremidade distal do cateter (n = 4). Os primeiros promovem isquemia miocárdica tanto mais prolongada for a insuflação do balão de bloqueio distal. Esses modelos requerem curva de aprendizado para que esse processo seja expedito o suficiente para que não desencadeie sinais e sintomas de isquemia miocárdica expressivos. O segundo modelo tem utilização mais amigável e de aprendizado mais rápido. Nas séries comparativas e controladas entre as duas modalidades de filtros, apesar de não lograrem um consenso absoluto, não se encontrou diferença significativa relacionada à ocorrência de desfechos adversos maiores entre os dois modelos que justifique recomendar a superioridade de um em relação ao outro115. Os dispositivos de aspiração intracoronários também exibem duas modalidades de funcionamento dos cateteres, uma com auxílio de motorização mecânica a baixas rotações e outra por meio de aspiração manual, com seringa, a critério e controle do operador116. 7.3.1 Aplicação nos Enxertos de Veia Safena Seis estudos controlados já foram efetivados com esses dispositivos dedicados e aplicados exclusivamente em enxertos degenerados de veia safena, somando cerca de 4 mil pacientes (n = 3.992) subme48 tidos a ICP com implante de stents coronários, com ou sem proteção distal. Essas séries também incluem a análise comparativa entre filtros oclusivos e passivos, e análise comparativa randômica entre os dois modelos de filtros descritos115. A grande variação do perfil angiográfico é uma constatação freqüente nesse tipo de conduto, com enxertos tratados de diâmetro desde 2,8 mm até 6,0 mm, e a incidência relatada de eventos adversos maiores nessas séries variou bastante também, de 4% até 50%115. A ocorrência de eventos adversos maiores, ao final de 30 dias, foi significativamente menor nos pacientes submetidos a ICP com implante de stent associado à proteção distal da circulação coronária (9,6%; n = 3.286) que nos submetidos sem dispositivo de proteção distal (13,8%; n = 672; p = 0,001). Essa redução está relacionada à prevenção da ocorrência de IAM, principalmente sem onda Q, sem contudo alterar o desfecho maior, a mortalidade115. Registros e relatos da prática clínica evidenciam que, mesmo diante desse benefício, apenas 50% dos procedimentos com implante de stents coronários em enxertos de veia safena são amparados com dispositivos de proteção distal. Em alguns casos a justificativa é anatômica, pela exigüidade de vaso epicárdico distal com calibre suficiente para abrigar o cateter, seja para acomodação do balão oclusivo ou rede protetora, estenoses suboclusivas e calcificadas, que dificultam a passagem do dispositivo de proteção e mesmo a evidência de estenoses focais e ostiais, que, na interpretação do intervencionista responsável, demandam menor risco para a ocorrência de embolização de material aterotrombótico115,117. Estudo efetuando um modelo de predição de risco, reunindo e analisando esses mesmos pacientes, identificou as duas variáveis independentes para a ocorrência de desfechos adversos maiores em procedimentos efetivados em enxertos de veia safena, com ou sem filtro de proteção distal, quais sejam o volume de placa angiográfico e o escore de degeneração117. Quanto mais elevados forem esses dois escores, elaborados e obtidos por meio da relação entre o diâmetro de referência do enxerto e a extensão da lesão, maiores as chances para ocorrência de eventos adversos maiores combinados, variando de 8% até 35,5% nos pacientes que não utilizaram filtros, e de 5% a 22,8% naqueles protegidos por filtro. Denota-se que o efeito protetor é homogêneo, consistente e significativo em toda a gama de escores de degeneração, com redução de risco variando de 39% em graus menores de risco até 36% no extremo oposto117. 7.3.2 Aplicação no Infarto Agudo do Miocárdio Diversos estudos controlados randômicos foram realizados, a maioria sem lograr reunir o número de Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) pacientes necessário para aferir possível impacto nos desfechos maiores, como mortalidade e reinfarto116. similar, com ou sem proteção de dispositivo filtrante (5,4% versus 3,2%; p = 0,17)118. Até 2007, 21 estudos clínicos comparativos e randômicos (ICP primária nas primeiras 12 horas do IAM, com implante de stents, com ou sem proteção distal) foram reunidos em uma metanálise, totalizando mais de 3 mil pacientes com seguimento clínico imediato, isto é, até 30 dias de evolução (n = 3.721). Dentre esses estudos, oito reuniram séries com filtros de proteção distal e os demais com aspiradores de material intracoronário, sejam eles passivos ou ativos, movidos por algum dispositivo motorizado ou manual116. O segundo estudo é a pesquisa TAPAS (Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention), que reuniu 1.017 infartados e comparou, por meio randômico, pacientes submetidos a ICP primária (com implante de stents coronários) com ou sem a utilização de aspiração manual distal prévia ao implante da endoprótese. A aspiração foi efetivada em todos os infartados selecionados para essa estratégia, com ou sem evidência de carga angiográfica trombótica. Os objetivos primários foram de relevância secundária e foram favoráveis àqueles tratados com aspiração distal coronária sistemática, substanciado pela obtenção de maior índice de perfusão tecidual de grau 3 (46% versus 32%; p < 0,001) e resolução superior a 70% do segmento ST (57% versus 44%; p < 0,001) aferida até três horas após o final do procedimento. Os dados de um ano de seguimento demonstram que os resultados obtidos aos 30 dias foram sustentados, com redução da mortalidade consistente de acordo com o índice de perfusão tecidual final do procedimento (grau 3: 3,7% versus 6,1%; grau 2: 4,7% versus 7,6%; grau 0 ou 1: 11,0% versus 14,8%; p = 0,001)119. Nessa revisão sistemática, não foi possível detectar modificação nos desfechos adversos maiores, principalmente na variável mortalidade, seja naqueles que realizaram ICP primária com implante de stents com proteção ou aspiração distal (2,5%; n = 1.877) ou sem esses dispositivos (2,6%; n = 1.844; p = NS). Desfechos secundários foram beneficiados com a utilização dos dispositivos, com maiores taxas de restabelecimento do fluxo coronário anterógrado (TIMI grau 3) entre os pacientes randomicamente selecionados para proteção e/ou aspiração (89,4% versus 87,1%; p = 0,03)116. Após a publicação dessa metanálise, dois ensaios foram apresentados. O primeiro deles é o ensaio DEDICATION (Drug Elution and Distal Protection in STElevation Myocardial Infarction), que comparou randomicamente o implante de stents farmacológicos na vigência do IAM com ou sem proteção distal de filtro não-oclusivo (n = 626 pacientes). A ocorrência de desfechos adversos maiores aos 30 dias após a realização do procedimento em pacientes infartados foi A recomendação neste momento é que novas pesquisas corroborem e sustentem os achados do estudo citado, permitindo então sua prescrição e incorporação na prática clínica diária. No cenário do IAM, outras estratégias distintas da ICP primária, como a facilitação, também motivaram entusiasmo inicial em ensaios unicêntricos e com amostra reduzida de enfermos, avaliando desfechos de quilate secundário, porém ao serem ampliadas e aferidas em ensaios multicêntricos e com amostra expressiva não lograram a comprovação esperada52,53. Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea com a Assistência de Dispositivos de Proteção Distal e Aspiração Intracoronários Recomendação Nível de Evidência Dispositivo de proteção para a circulação coronária distal na intervenção coronária percutânea com implante de stents em enxertos de veia safena coronários I A Dispositivo de aspiração manual intracoronário na intervenção coronária percutânea primária IIa B Dispositivo de proteção à circulação coronária distal na intervenção coronária percutânea primária IIb A Dispositivo de aspiração intracoronário manual ou motorizado na intervenção coronária percutânea em enxertos de veia safena coronários III B Dispositivo de aspiração motorizado intracoronário na intervenção coronária percutânea primária III A 49 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 7.4 Balão Intra-aórtico É o dispositivo mais utilizado na cardiologia intervencionista para fornecer suporte circulatório em pacientes portadores de disfunção ventricular esquerda significativa (fração de ejeção < 30%), por meio da contrapulsação aórtica, de manuseio universal, e a manu- tenção por vários dias, se necessária. Sua instalação requer não só o treinamento do cardiologista intervencionista quanto a suas indicações e contra-indicações, mas também de toda a equipe que o manuseará posteriormente a sua prescrição, com a finalidade de obter o melhor desempenho e evitar complicações57,120,121. Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea com Assistência do Balão Intra-aórtico Recomendação Nível de Evidência Choque cardiogênico I A Intervenção coronária percutânea com insucesso, evidência de isquemia miocárdica aguda e instabilidade hemodinâmica I C Instalação profilática em pacientes de alto risco para realização de intervenção coronária percutânea (fração de ejeção < 30% e estenose no tronco de artéria coronária esquerda não-protegido, multiarteriais complexos e vaso coronário de circulação anterógrada derradeira) IIa B 50 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 8. Stents Coronários 8.1 Stents Não-Farmacológicos O stent coronário é uma órtese destinada ao implante definitivo no leito arterial coronário, com o objetivo de ampliar o diâmetro do vaso obstruído, consistindo em uma malha metálica expansível confeccionada a partir da matéria-prima de aço inoxidável ou outras ligas, cortada a laser com precisão submilimétrica. Esse dispositivo é acoplado a um cateter-balão de entrega para o implante nos vasos coronários3,19,38. O primeiro stent coronário expansivo por balão foi implantado por Sousa e equipe, em colaboração com os idealizadores de um dos primeiros modelos desse tipo de dispositivo coronário, Júlio Palmaz e Richard Schatz, em dezembro de 1987, em São Paulo, SP, no Hospital do Coração. Esse dispositivo pioneiro aprimorado com algumas modificações (haste articulada central de 1 mm conectando duas porções de uma prótese de aço inoxidável com desenho sinusoidal) foi patenteado como stent de Palmaz-SchatzTM e, a partir de 1991, foi liberado para a prática clínica no Brasil3. A introdução do conceito de implante ótimo do stent coronário, por Colombo et al., em 1995, ampliou de maneira expressiva a segurança do procedimento122. Os autores evidenciaram, com o auxílio do ultra-som intracoronário, que insuflações adicionais com altas pressões (≥ 12 atm), praticadas após a liberação do stent, proporcionavam ganhos expressivos na sua expansão, na geometria da luz e na aposição das hastes, reduzindo os distúrbios provocadores de anormalidades no fluxo coronário epicárdico e, com isso, o fenômeno da trombose protética. Associada a essas mudanças técnicas importantes, foi proposta uma simplificação da farmacoterapia adjunta, tanto no prétratamento como após o procedimento, demonstrando o benefício superior dos antiplaquetários (associação de ácido acetilsalicílico e tienopiridínicos) na prevenção da trombose dos stents122-124. Desta feita, sua utilização tornou-se crescente e consistente, e em diversos registros nacionais e internacionais o porcentual de sua participação como dispositivo finalizador de revascularização do miocárdio percutânea atinge cifras superiores a 95%1. No Brasil, essa robusta evidência acerca de sua segurança imediata e eficácia tardia também foi constatada, reduzindo drasticamente a morbidade hospitalar do procedimento (oclusão do vaso tratado, cirurgia de revascularização de emergência e óbito após ICP somente com o cateter-balão) e promovendo um procedimento previsível, seguro (taxas de sucesso > 95%), tornando-se equalizador das diversas apresentações clínicas e angiográficas relacionadas à doença arterial coronária. Além dos benefícios imediatos, o implante dos stents, de maneira abrangente, reduziu a reestenose coronária em 30%, quando comparado à ação isolada do cateter-balão 2,3,125-128. Em janeiro de 2000, no Brasil, os stents coronários foram incorporados à lista de procedimentos reembolsados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Existem registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) mais de 20 marcas distintas de stents coronários expansíveis por balão, metálicos e nãofarmacológicos2,3. Até o presente momento, existem poucas evidências dentre os stents não-farmacológicos que promovam diferenças significativas de desempenho entre os inúmeros modelos disponíveis. São utilizados, na prática clínica atual, stents metálicos de aço inoxidável, cromo-cobalto e titânio, que apresentam diferenças de desempenho de acordo com a característica própria desses materiais, não sendo, contudo, demonstrado por meio de estudos controlados, multicêntricos e randômicos, que exista inferioridade ou superioridade entre esses stents em relação às taxas de reestenose coronária128. Contudo, pesquisas passadas evidenciaram com consistência que stents com estrutura em mola, revestidos com ouro e auto-expansíveis, exibiam resultados inferiores, promovendo taxas mais elevadas de reestenose coronária que aqueles tubulares, não revestidos e expansíveis por balão128,129. Estudos controlados também evidenciaram que stents coronários com hastes de espessura superior a 0,10 mm promoviam cifras mais elevadas de reestenose, devendo também ser evitados130,131. Os modelos de stents com essas características ou foram retirados da prática clínica ou sofreram rejeição por parte dos cardiologistas intervencionistas e progressivamente foram abandonados132. Com os avanços tecnológicos, um número crescente e diverso de stents encontra-se à disposição para utilização na prática clínica brasileira. É importante manter critérios para seleção desses stents, procurando utilizar produtos que atendam às necessidades básicas de segurança imediata e eficácia tardia, padronizadas nos ensaios clínicos consagrados. O stent coronário escolhido deve ser montado sobre um balão com capacidade de atingir altas pressões de insuflação (12-20 atm), com característica de pouca ou de semicomplacência, com radiopacidade suficiente para que seja visualizado sem, entretanto, ser excessivo, que perturbe a análise angiográfica do procedimento, com hastes de espessura inferior a 0,10 mm, proporcionando cobertura do vaso superior a 0,70 mm, com perfil de cruzamento inferior a 1,10 mm, que possibilite a prática do implante sem pré-dilatação, com recolhimento e encurtamento mínimo (inferior a 3%) e que seja compatível com cateteres de calibre maiores ou iguais a 5 French132,133. 8.2 Stents Farmacológicos A reestenose intra-stent é uma limitação dos stents coronários. O mecanismo principal é a ocorrência de 51 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) hiperplasia mio-intimal excessiva, reobstruindo a luz do vaso em cerca de 15% a 45% dos casos134. O processo sofre múltiplas influências, seja de variáveis clínicas, como a presença de diabete melito, seja de variáveis angiográficas, como o diâmetro do vaso-alvo inferior a 2,5 mm ou de estenoses com extensão superior a 35 mm. Também sofre influência de variáveis relacionadas ao procedimento, como o comprimento do stent ou a verificação de resultados finais imperfeitos6,17,18,135,136. Todas as tentativas de reduzir a reestenose na era do balão, com administração de fármacos de diversas naturezas, não lograram sucesso nos estudos randomizados, nos quais houve a comparação do princípio ativo com o placebo. Após o advento dos stents, os fármacos novamente mostraram-se ineficientes quando administrados por via sistêmica137,138. Os stents farmacológicos fundamentam-se no princípio da administração local, utilizando o próprio stent como plataforma para carrear o princípio bioativo. Ao aplicar a substância diretamente sobre a lesão a ser tratada, possibilita que o fármaco seja liberado de modo controlado, em altas concentrações locais, porém com baixas concentrações sistêmicas, elevando a ação sobre o vaso-alvo e minimizando os riscos de efeitos colaterais sistêmicos. São dispositivos metálicos semelhantes àqueles não-farmacológicos, porém revestidos com polímeros aos quais são adsorvidas substâncias antiproliferativas, possibilitando a liberação controlada de medicamentos na estenose-alvo, concentradas nos primeiros 15 a 30 dias após o procedimento. Pesquisas demonstraram que os stents farmacológicos com a impregnação dos fármacos diretamente nas hastes metálicas, sem a utilização de polímeros, proporcionavam resultados significativamente inferiores e não obtinham a redução desejada da hiperplasia intimal, ou seja, ausência da eficácia pretendida137,139. Os stents farmacológicos disponíveis são dispositivos que foram idealizados objetivando a prevenção e o tratamento da reestenose coronária (redução da hiperplasia mio-intimal). Os fármacos utilizados atuam sobre os mecanismos fisiopatológicos que determinam a hiperplasia neo-intimal intra-stent, com o intuito de reduzir o risco de reestenose tardia140-142. O estudo pioneiro a testar a eficácia e a segurança de stents farmacológicos, com liberação de sirolimus, foi realizado no Brasil, sendo o primeiro stent farmacológico implantado em termos internacionais, em dezembro de 1999, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo, SP, por Sousa et al.143-144 Foram recrutados 30 pacientes portadores de doença coronária uniarterial, e a eficácia tardia, com a redução da hiperplasia mio-intimal, foi documentada em estudos seqüenciais angiográficos e também por meio de ultra-som intracoronário, aos 4, 12, 24 e 48 meses pósimplante. Não foram observados casos de reestenose 52 intra-stent até dois anos de seguimento, e apenas um paciente apresentou reestenose no segmento tratado, necessitando de nova ICP. Essa série foi responsável pela viabilização desse dispositivo e impulsionadora dos passos seguintes na pesquisa clínica143,144. 8.2.1 Critérios para Análise e Seleção de Stents Farmacológicos Diversos stents farmacológicos foram projetados, desde o primeiro momento, porém a maioria não apresentou resultados comprobatórios de segurança imediata e eficácia tardia suficientes que permitissem sua aplicação em séries com número mais amplo de pacientes, sendo abandonados após a demonstração de sua ineficiência137,145-148. Dentre eles, dois stents farmacológicos poliméricos lograram ultrapassar os estudos iniciais de segurança e eficácia e seguiram um programa sistemático com a elaboração de séries controladas, multicêntricas, com comparação randômica e dotadas de poder estatístico suficiente para uma análise comparativa com os stents não-farmacológicos, incluindo estudo angiográfico seriado tardio (nove meses de evolução), e em grande parte também com análise ultra-sonográfica tardia (porcentual predeterminado do grupo total de pacientes recrutados por estudo)137,145-148. Esses dispositivos carreiam no stent polimérico a eluição de sirolimus (rapamicina) e de paclitaxel, o primeiro um antibiótico macrolídeo utilizado na imunossupressão de transplantes e o segundo, um quimioterápico potente prescrito no tratamento de neoplasia de mama e aparelho reprodutor feminino. Ambos são confeccionados de aço inoxidável137,145-148. Após essas séries, diversos outros dispositivos já foram produzidos, contendo a tríade de fundamentos básicos desses dois projetos iniciais, quais sejam: um stent de liga metálica expansível por balão, dotado da eluição de um fármaco com ação antiproliferativa eficaz e liberado por meio de polímero durável ou mesmo biodegradável 137,145-148. No Brasil, a ANVISA concedeu o registro e a liberação para a utilização na prática clínica da cardiologia intervencionista de 12 modelos distintos de stents farmacológicos, até o final do primeiro trimestre de 2008. A recomendação para escolha de um desses dispositivos para a aplicação clínica está fundamentada na comprovação de sua segurança manifesta por evidências consistentes de baixas taxas de trombose, sejam imediatas até muito tardias, e a documentação da eficácia necessária, compreendendo a redução das taxas de reestenoses angiográficas e clínicas, em ensaios clínicos comparativos de superioridade (comparação com stents não-farmacológicos) ou não inferioridade (comparação com um stent farmacológico com segurança e eficácia já comprovadas)149. Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) Além disso, e diante da preocupação existente com a segurança tardia e o risco da ocorrência de fenômenos trombóticos protéticos muito tardios (mais de um ano após o procedimento), recomenda-se que os novos ensaios clínicos dedicados à pesquisa dos stents farmacológicos ampliem o seguimento clínico de seus protocolos para um período mínimo de dois anos de evolução, com a confirmação da sobrevida livre de eventos adversos maiores tardios, quais sejam, novos procedimentos de revascularização (lesão-alvo), ocorrência de IAM e óbito, quando comparados com os respectivos grupos de controle randômico ou em registros controlados, com os devidos ajustes, de acordo com as variações clínicas e angiográficas analisadas (Tabela 8)149-151. 8.2.2 Pesquisas com os Stents Farmacológicos Os ensaios RAVEL (Randomized Comparison Of a Sirolimus-Eluting Stent With a Standard Stent For Coronary Revascularization), SIRIUS (Sirolimus-Eluting Stents versus Standard Stents in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery) e seus satélites (C-SIRIUS e E-SIRIUS) demonstram de modo marcante a eficácia tardia do stent farmacológico com eluição de sirolimus em comparação ao não-farmacológico, reunindo 1.791 pacientes. Essas séries incluíram pacientes com angina estável e instável, diabéticos e não-diabéticos, com estenoses em artérias coronárias naturais e sem tratamento percutâneo prévio, de extensão < 30 mm, localizadas em vasos com diâmetros de referência superiores a 2,50 mm e menores ou iguais a 3,50 mm. A reestenose angiográfica foi reduzida em média para taxas inferiores a 10% (versus 35%, em média, dos quatro estudos citados versus os stents não-farmacológicos; p < 0,001) e a necessidade de repetir um novo procedimento de revascularização para taxas inferiores a 5% (versus 18%, em média, dos quatro estudos citados versus os stent não-farmacológico; p < 0,001). Na análise por meio do ultra-som intracoronário e da angiografia coronária quantitativa, a perda luminal tardia relacionada à hiperplasia mio-intimal cicatricial foi drasticamente menor (0,01 ± 0,33 mm versus 0,80 ± 0,53 mm; p < 0,001), justificando a repercussão clínica observada. O benefício clínico foi comprovado e mantido por quatro anos de se- guimento clínico. Com esses resultados, o stent farmacológico com eluição de sirolimus foi o primeiro a ser liberado na prática clínica brasileira, em maio de 2002 152,153. O stent com eluição de paclitaxel seguiu um programa de pesquisa clínica também sistemático e progressivo (Estudos TAXUS I até VI), desde pacientes de perfil de risco menor até aqueles de complexidade maior, reunindo 3.445 enfermos portadores de doença arterial coronária, comparados a um stent não-farmacológico, também de modo randômico152,153. Esses protocolos contemplaram enfermos com angina estável, instável, diabéticos e não-diabéticos, portadores de estenoses localizadas em artérias coronárias naturais, sem tratamento percutâneo prévio, com diâmetro de referência superior a 2,25 mm e inferior a 4,0 mm e com extensão de até 46 mm. A reestenose angiográfica segmentar (intra-stent e bordas) também foi reduzida de modo significativo (12,3% versus 29,9%; p < 0,001), comprovada com menor perda luminal tardia intra-stent (0,41 + 0,54 mm versus 0,89 + 0,58 mm; p < 0,001), no cotejamento entre pacientes que receberam implante de stents com eluição de paclitaxel versus não-farmacológicos, respectivamente154. A redução das taxas de reestenose foi aferida com uma necessidade significativamente menor de submeter os pacientes a novos procedimentos de revascularização em decorrência do retorno da angina sintomática ou de evidência de isquemia miocárdica silenciosa (5,8% versus 14,8%; p < 0,001). Diante desses resultados, o stent farmacológico com eluição de paclitaxel tornou-se o segundo dispositivo a ser incorporado à prática clínica, quase 12 meses após o primeiro152,153. A análise controlada do seguimento clínico de quatro anos desses dois dispositivos foi apresentada em conjunto e evidenciou taxas de mortalidade (6,7% versus 5,3%; p = 0,23), IAM (6,2% versus 6,4%; p = 0,86) e trombose dos stents (1,2% versus 0,6%; p = 0,20) similares, e redução significativa e sustentada da necessidade de repetir novos procedimentos de revascularização para a lesão-alvo (7,8% versus 23,6%; p < 0,001) nos pacientes tratados com stents com eluição de sirolimus, comparado com stents não-farmacológicos. Taxas de mortalidade (6,6% versus 6,1%; p = 0,68), TABELA 8 Critérios e recomendações para a seleção de um stent farmacológico 1 2 3 4 5 Versatilidade e Flexibilidade (plataforma) Segurança Tardia (endotelização) Uso de Antiplaquetários Certificação do Produto (qualificação da origem) Eficácia (nova revascularização da lesão-alvo) Baixo Perfil do Dispositivo Mínimas Taxas de Trombose em Estudos Controlados e Registros Administração ≤ 1 ano Estudo Controlados, Independentes, Robustos, Adjudicados e com Seguimento Clínico a Longo Prazo (≥ 2 anos) Redução da Reestenose com Fornecimento de Durabilidade Tardia 53 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) IAM (7,0% versus 6,3%; p = 0,60) e trombose dos stents (1,3% versus 0,9%; p = 0,30) também foram similares, tendo sido observada evidência de significativa e sustentada redução na necessidade de repetir novos procedimentos de revascularização para a lesãoalvo (10,1% versus 20,0%; p < 0,001) naqueles que receberam stents com eluição de paclitaxel comparados aos stents não-farmacológicos17. Mais recentemente, outros dois stents farmacológicos comprovaram segurança e eficácia, com uma programação de pesquisa clínica com sistemática e critérios semelhantes aos dois dispositivos pioneiros, demonstrando séries robustas de pacientes e dotadas de seguimento tanto clínico como angiográfico. Podem ser considerados a segunda geração de dispositivos dessa categoria, com balões e stents de menor perfil, polímeros e fármacos que proporcionam eficiência semelhante à da primeira geração, mas com evidências de menor risco para ocorrência de trombose tardia, elevando a segurança tardia155,156. O stent com eluição de zotarolimus é uma endoprótese metálica, de cromo-cobalto, com polímero durável de fosforilcolina e o fármaco eluído, um análogo sintético do sirolimus, com mecanismo de ação similar e ação antiproliferativa155. As séries de ensaios clínicos (ENDEAVOR II até IV) foram projetadas para a análise comparativa por meio randômico, inicialmente versus um stent não-farmacológico (ENDEAVOR II), e as seguintes com outros stents farmacológicos mencionados (ENDEAVOR III, comparativo com stent eluidor de sirolimus e ENDEAVOR IV, comparativo com stent eluidor de paclitaxel). Na soma total desses estudos controlados foram reunidos 3.181 pacientes155. À semelhança ao padrão da linha de pesquisa dos demais stents farmacológicos, foi selecionada série com enfermos portadores de angina estável, instável, diabéticos e não-diabéticos, com estenoses localizadas em artérias coronárias naturais, isentas de ICP prévia, com estenoses de comprimento superior a 14 mm e inferior a 27 mm, dispostas em vasos com diâmetro de referência superior a 2,25 mm e inferior a 3,50 mm. As séries ENDEAVOR devem ser analisadas de dois modos distintos, pois no ensaio II o objetivo foi a aferição da superioridade comparativa com os stents não-farmacológicos e nas séries III e IV, de não-inferioridade na comparação com outro stent farmacológico155,157,158. Na série II, o stent eluidor de zotarolimus reduziu em 62% a reestenose intra-stent segmentar (13,3% versus 34,7%; p < 0,001) e a conseqüente necessidade de repetição de procedimentos de revascularização miocárdica ao final de nove meses em comparação a um stent não-farmacológico (4,6% versus 11,8%; p < 0,001). A perda luminal tardia foi significativamente menor naqueles alocados para o tratamento com esse tipo de stent farmacológico (0,61 ± 0,46 mm versus 1,03 ± 0,58 mm; p < 0,001)157. 54 Na série III, ficou evidenciada a inferioridade na redução da reestenose angiográfica em comparação com o stent eluidor de sirolimus (11,7% versus 4,3%; p = 0,04), porém com reestenose clínica similar (6,3% versus 3,5%; p = 0,34)158. Na série IV, as reestenoses angiográfica (15,3% versus 10,4%; p = 0,20) e clínica (4,2% versus 2,7%; p = 0,31) foram similares na comparação com o stent eluidor de paclitaxel155. Cerca de 700 pacientes, inclusos na série II, já completaram três anos de evolução clínica e evidenciaram baixas taxas de eventos adversos tardios, como a ocorrência de morte (3,1% versus 4,5%; p = NS) e/ou IAM e óbito cardiológico (2,7% versus 4,3%; p = NS), para ambos os dispositivos, farmacológico ou não, respectivamente, denotando a segurança tardia até o período anotado, com manutenção do efeito desejado, qual seja a redução de novos procedimentos de revascularização para a lesão-alvo (7,2% versus 14,6%; p < 0,001), naqueles pacientes que efetivaram ICP com implante do stent eluidor de zotarolimus ou não155. Os estudos da série SPIRIT documentam a comparação de um stent eluidor de everolimus, um análogo semi-sintético do macrolídeo sirolimus, também portador de ação imunossupressora, eluído por meio de um polímero biocompatível, mas durável, montado em um stent de cromo-cobalto de perfil muito baixo e balão expansível156. O mesmo foi estudado em séries de não inferioridade cotejado com o stent eluidor de paclitaxel (SPIRIT II e III), que reuniu 1.301 pacientes159,160. Os enfermos dessas séries, à semelhança dos estudos prévios, também eram portadores de angina estável, instável, diabéticos e não-diabéticos, com evidência de estenoses significativas ainda isentas de tratamento percutâneo prévio, localizadas em artérias coronárias naturais com diâmetro variável de 2,50 mm a 3,75 mm e comprimento inferior a 28 mm156,159,160. Na série III, o stent eluidor de everolimus demonstrou redução significativa da perda luminal aos oito meses, na análise angiográfica, após o procedimento inicial, em comparação ao eluidor de paclitaxel (0,16 + 0,41 mm versus 0,30 + 0,26 mm; p = 0,002), revelando tendência para menores taxas de reestenose segmentar (4,7% versus 8,9%; p = 0,07), respectivamente. Contudo, a necessidade de repetir novos procedimentos de revascularização para a lesão-alvo ao final de um ano de evolução clínica foi similar (3,4% versus 5,6%; p = 0,12), com taxas de desfechos adversos maiores também equivalentes (ocorrência de óbito ou IAM: 3,7% versus 5,0%; p = 0,39) assim como da ocorrência de trombose (qualquer evento suspeito: 1,7% versus 1,3%; p = 0,73), na respectiva comparação entre pacientes submetidos a ICP com stents com eluição de everolimus e paclitaxel156. Um outro análogo semi-sintético do sirolimus, o biolimus A9, também foi preparado para eluição em stent de aço inoxidável, por meio de um polímero biodegradável constituído de ácido polilático. Sua afe- Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) rição inicial, na comparação direta com um stent nãofarmacológico, demonstrou a eficácia em 122 pacientes com seguimento inicial de seis meses, reduzindo a perda da luz de maneira significativa (0,14 + 0,45 mm versus 0,40 + 0,41 mm; p = 0,004)161,162. Novos projetos e pesquisas com stents farmacológicos estão em pleno andamento, seja com novos dispositivos, fármacos, polímeros, assim como aferição de sua durabilidade tardia, ocorrência de eventos clínicos adversos a longo prazo e deliberação da estratégia terapêutica antiplaquetária mais adequada147,148. 9. Recomendações Comparativas – Implante de Stents Farmacológicos versus Não-Farmacológicos nas Diversas Variáveis Clínicas e Angiográficas Esses dispositivos foram idealizados com a finalidade primeira de reduzir a hiperplasia mio-intimal excessiva, principal promotora da reestenose coronária143. As recomendações a seguir são efetivadas mediante a análise comparativa com os stents não-farmacológicos, em que a indicação clínica para a realização de uma ICP já está estabelecida e não é mais motivo de discussão. Portanto, não se trata de outras recomendações para as mesmas síndromes clínicas e subgrupos angiográficos já dispostos nas sessões anteriores. O objetivo é orientar quais seriam as melhores recomendações para a aplicação dos dois tipos de stents, até este momento, fornecendo maiores taxas de segurança e eficácia para os pacientes submetidos a ICP. Sua fundamentação refere-se aos diversos estudos citados na sessão anterior e compreendem pa- cientes tratados no amplo espectro clínico da doença arterial coronária, desde a angina crônica desencadeada pelo esforço físico até o tratamento intervencionista do IAM, com estenoses coronárias com ou sem ICP prévia, já submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio no passado, e com variação angiográfica desde os diâmetros de referência do vaso-alvo de 2,25 mm até 3,75 mm e com lesões de comprimento mínimo de 10 mm até 40 mm153. 9.1 Diabete Melito O diabete melito é reconhecido como a única variável clínica com poder independente para a ocorrência de maiores taxas de reestenose coronária. O sinergismo potencial da associação com o tratamento de estenoses mais longas localizadas em vasos de menor calibre eleva progressivamente os riscos para sua ocorrência6,128,154. É achado constante que os pacientes dependentes do tratamento com insulina exibem maiores taxas de proliferação mio-intimal, assim como aqueles que apresentam controle irregular da glicemia ao longo dos anos, com baixa aderência ao tratamento farmacológico e controle dos fatores de risco, manifestos pela elevação das taxas de hemoglobina glicosilada163. O advento dos stents farmacológicos promoveu significativo impacto na redução das taxas de reestenose e da necessidade de repetir procedimentos de revascularização do miocárdio para a lesão-alvo, como demonstra metanálise já descrita em sessão anterior68. Recomendação e Nível de Evidência Stent Não-Farmacológico versus Farmacológico Diabete Melito Implante de stent farmacológico Recomendação I Nível de Evidência A 55 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 9.2 Síndrome Coronária Aguda Com ou Sem Supradesnível do Segmento ST de revascularização da lesão-alvo (5,1% versus 12,6%; RR, 0,36; IC 95%, 0,28-0,47; p < 0,001)164. A análise comparativa dedicada entre os dois tipos de stents (farmacológicos ou não), por meio de estudos controlados em pacientes submetidos a ICP na vigência de uma síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento ST, não foi efetivada até este momento. Da mesma forma, não existem estudos dedicados em pacientes com angina crônica. Considera-se que ambas as síndromes clínicas foram atendidas na necessidade do fornecimento de uma recomendação, nos ensaios que validaram a superioridade dos stents farmacológicos, pois alocaram enfermos portadores desse perfil clínico152,153. Registros multicêntricos reportaram sinais de alarme relacionados a sua utilização nessa síndrome clínica, com taxas de trombose que chegavam a 7,3%. O que se depreende da análise minuciosa dos dados, porém, é que o principal fator preditor da ocorrência de trombose tardia esteve relacionado à prescrição médica precária e/ou à não-aderência ao tratamento antiplaquetário recomendado165. No cenário emergencial do IAM com supradesnível do segmento ST, o implante de stents farmacológicos promove interesse na pesquisa dedicada, por se tratar do ápice da gravidade das apresentações clínicas da doença arterial coronária. Onze estudos controlados analisaram a utilização dedicada dos stents farmacológicos em comparação àqueles não-farmacológicos e reuniram 3.605 pacientes. Não ocorreram diferenças significativas no seguimento clínico de até dois anos em relação à mortalidade (4,1% versus 4,4%; p = NS), ao reinfarto (3,1% versus 3,4%; p = NS) e à ocorrência de trombose dos stents (1,6% versus 2,2%; p = NS), proporcionando a esperada redução das taxas Cabe ressaltar que o tratamento do IAM é uma emergência médica, e que a perda de tempo adicional para efetuar análise clínica minuciosa ou submeter o enfermo a entraves burocráticos é absolutamente não recomendada, sendo prioridade absoluta o mais rápido restabelecimento do fluxo anterógrado coronário no vaso ocluído. A recomendação expressa é de que os candidatos a ICP com implante de stents farmacológicos, na vigência das primeiras 24 horas do IAM, sejam efetivamente esclarecidos e analisados quanto à aderência tanto social como clínica ao tratamento antiplaquetário adequado, seja na dosagem como no tempo de manutenção. Nessa análise, devem obrigatoriamente ser pesquisadas a presença de morbidades associadas, as perspectivas de realizar procedimentos cirúrgicos não-cardíacos de médio e alto riscos, já prescritos, além da análise do perfil socioeconômico. Recomendação e Nível de Evidência Stent Não-Farmacológico versus Farmacológico Infarto Agudo do Miocárdio Implante de stent farmacológico 56 Recomendação Nível de Evidência IIa A Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 9.3 Diâmetro e Extensão da Estenose Coronária Lesões coronárias em vasos com diâmetros de referência extremos, sejam menores (≤ 2,5 mm) ou maiores (≥ 3,75 mm), assim como estenoses com comprimento segmentar (> 20 mm), compõem um grupamento significativo de estenoses submetidas a tratamento intervencionista percutâneo. Cabe a menção que esses valores que configuram a qualidade mecanística da ICP devem ser aferidos por meio de angiografia coronária quantitativa e/ou de ultra-som intracoronário. Estenoses coronárias com freqüência se localizam em vasos de pequeno calibre, conceituados como aqueles com diâmetro de referência inferior a 2,5 mm. A utilização de stents coronários não-farmacológicos nessa morfologia se constitui em fator de risco independente para a ocorrência de maiores taxas de reestenose6. Como esperado, os stents farmacológicos foram eficazes em estudos dedicados, comprovando sua eficácia nesse subgrupo morfológico, seja do stent com eluição de sirolimus ou paclitaxel. As pesquisas cotejando o implante de stent eluidor de sirolimus ao modelo sem liberação de fármaco comprovaram a redução das taxas de reestenose angiográfica e, em conseqüência, da necessidade de repetir procedimentos para revascularização da lesão-alvo, como nas séries SIRIUS (352 pacientes; 5,09% versus 42,3%; p = 0,001; 8,0% versus 22,6%; p = 0,001, respectivamente) e no estudo dedicado SES-SMART (257 pacientes; 9,8% versus 53,1%; p < 0,01; 7,0 versus 21,1%; p < 0,01, respectivamente)166,167. Resultados favoráveis também foram observados com a aplicação de stents com eluição de paclitaxel. Na série de estudos TAXUS, foram reunidos 1.166 pacientes com vasos de diâmetro inferior a 2,5 mm, que foram comparados ao stent sem eluição de fármaco, observando-se significativa redução da reestenose tanto angiográfica como clínica (19,5% versus 42,4%; 8,3% versus 20,7%; p < 0,001, respectivamente para ambas as comparações)168-170. No sentido oposto, o implante de stents farmacológicos em lesões localizadas em vasos de diâmetro superior a 3,75 mm carece de sustentação. Apenas o stent com eluição de paclitaxel recebeu um estudo dedicado para a aferição dos resultados nesse subgrupo. Apesar da redução da reestenose angiográfica, não se observou repercussão significativa na queda das taxas de revascularização da lesão-alvo (202 pacientes; 3,5% versus 14,4%; p = 0,02; 0% versus 5,0%; p = 0,06)168. As estenoses de comprimento segmentar (> 20 mm) também são mais propensas à reestenose e, desta feita, também são beneficiadas com o implante de stents farmacológicos. O impacto dos stents farmacológicos no tratamento dessas lesões foi avaliado em diversos estudos randomizados168,169,171 e séries consecutivas172,173, que demonstraram o benefício desses stents, seja com a eluição de sirolimus quanto do paclitaxel. Duas séries dedicadas compararam o dispositivo com eluição de paclitaxel e um convencional (963 pacientes). A análise dos resultados foi apresentada em dois subgrupos (estenoses de 18 mm até 26 mm e > 26 mm de comprimento), e evidenciou o benefício significativo em ambos, e a transparente evidência de que quanto mais longa a estenose a ser tratada maior a expectativa para a ocorrência de reestenose, com a aplicação de stents nãofarmacológicos (extensão da estenose coronária de 18-26 mm: 17,5% versus 37,1%; 5,5% versus 15,7%; > 26 mm: 16,3% versus 51,2%; 10,3% versus 22,1%; p < 0,001 para as comparações entre as reestenoses angiográfica e clínica, respectivamente)168,169. É importante salientar que é muito freqüente a somatória de adversidades morfológicas relacionadas à diversidade de apresentações anatômicas da doença arterial coronária, que irão potencializar ou não a propensão para a ocorrência de reestenose após ICP com implante de stents. Recomendações e Níveis de Evidência Stent Não-Farmacológico versus Farmacológico Diâmetro de Referência do Vaso-Alvo Vasos coronários com diâmetro de referência ≤ 2,5 mm Vasos coronários com diâmetro de referência ≥ 2,50 mm e < 3,75 mm Vasos coronários com diâmetro de referência ≥ 3,75 mm Recomendação Nível de Evidência I I IIb A A B I I A B Extensão da Estenose-Alvo Estenoses coronárias com comprimento ≥ 10 mm e < 20 mm Estenoses coronárias com comprimento ≥ 20 mm e ≤ 40 mm 57 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 9.4 Topografia Coronária 9.4.1 Óstio e Bifurcação Coronária Estenoses de localização ostial (aórticas ou em bifurcações de ramos coronários) são reconhecidamente mais propensas a reestenose após implante de stents não-farmacológicos, em comparação àquelas de outra localização, principalmente em decorrência do maior recolhimento elástico e rigidez, no caso de estenoses óstio-aórticas6. Até o momento, o emprego de stents farmacológicos em lesões ostiais foi avaliado somente em registros mostrando resultados favoráveis quando comparados aos obtidos com stents não-farmacológicos. Nesse grupo, estão incluídas também aquelas lesões localizadas no tronco da artéria coronária esquerda, sejam ostiais ou em sua bifurcação. Em registro asiático recente, a utilização de stents farmacológicos reduziu em 50% a necessidade de repetição de novos procedimentos de revascularização, comparativamente à utilização de stents não-farmacológicos (RC = 5,96 – 2,51 a 14,10; p < 0,001 versus RC = 10,70 – 3,80 a 29,90; p < 0,001, respectivamente)92,174-178. O tratamento de bifurcações coronárias com stents farmacológicos associa-se a maior risco de reestenose que o tratamento de estenoses não-bifurcadas. Como demonstrado em seção anterior, o advento dos stents farmacológicos reduziu significativamente as taxas de recorrência para pacientes submetidos a ICP com estenoses bifurcadas 79,80. A melhor técnica intervencionista para a correção percutânea das estenoses alojadas nas bifurcações é ainda matéria de controvérsia. Múltiplas técnicas com implante de dois stents coronários têm sido descritas. No entanto, os resultados de estudos randomizados sugerem que a evolução dos pacientes com lesões de bifurcação tratados com uma estratégia de implante único de stent farmacológico (reservando o implante duplo somente para casos de alta complexidade ou falha da dilatação com o balão) é semelhante à evolução de pacientes tratados com implante sistemático de dois dispositivos74,80. Recomendações e Níveis de Evidência Stent Não-Farmacológico versus Farmacológico Topografia Coronária* – Implante de Stent Farmacológico Estenose em bifurcação coronária Estenose ostial * Inclui o tronco da artéria coronária esquerda. 58 Recomendação Nível de Evidência I B IIa C Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 9.4.2 Enxertos de Veia Safena A ICP de pacientes já submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e portadores de enxertos de veia safena degenerados é um constante desafio38,115. Com a longevidade após o procedimento cirúrgico, a degeneração é progressiva quanto pior for o controle dos fatores de risco do enfermo, além de surgirem obstruções relacionadas ao acúmulo de cristais de colesterol, somados a processos de trombose intermitentes, que se alojam muitas vezes em um enxerto de calibre exageradamente amplo e desprovido de endotélio funcionante. Essa associação promove a detecção de estenoses longas, friáveis, e com elevada carga de material aterotrombótico presente179. Diversas séries consecutivas relataram os resultados da aplicação dos stents farmacológicos em enxertos de veia safena180-184. Apenas um ensaio comparativo de modo randômico utilizando os stents nãofarmacológicos, com amostra pequena (75 pacientes e 96 lesões), foi apresentado até o momento. As taxas de reestenose foram reduzidas em 58% (13,6% versus 32,6%; p = 0,03), com conseqüente redução da revascularização do vaso-alvo em 80% (5,3% versus 27,0%; p = 0,01). Não foram observadas diferenças entre os grupos com relação ao risco de óbito ou infarto nos seis primeiros meses de seguimento; no entanto, na análise aos três anos de evolução, maior taxa de mortalidade tardia foi detectada naqueles que receberam stents farmacológicos185,186. As justificativas podem ser diversas, desde a interrupção precoce da terapia dupla antiplaquetária até aquela de âmbito técnico, em decorrência da má aposição das hastes diante de enxertos calibrosos e a redução da endotelização nesses condutos 187. A seleção de casos para utilização de stents farmacológicos deve ser rigorosa. Estenoses aorto-ostiais e distais apresentam etiologia distinta, seja com o predomínio de fibrose ou com progressão da aterosclerose no vaso nativo, respectivamente. Em relação às estenoses localizadas no corpo do enxerto, estas sim degeneradas na maioria das vezes, a variável que baliza a seleção de um dispositivo farmacológico ou não está vinculada ao diâmetro de referência do vaso-alvo, recebendo a mesma recomendação relacionada à aplicação em vasos coronários naturais com diâmetro de referência igual ou superior a 3,75 mm. Recomendação e Nível de Evidência Stent Não-Farmacológico versus Farmacológico Enxertos de Veia Safena (corpo/segmento médio) Implante de stent farmacológico Recomendação Nível de Evidência IIb B 59 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 9.5 Morfologia Coronária Duas apresentações morfológicas das estenoses coronárias são reconhecidas como potenciais para o desenvolvimento de taxas mais elevadas de recorrência tardia: oclusões crônicas e estenoses com implante prévio de stent coronário (reestenose intra-stent). 9.5.1 Oclusão Crônica Os estudos controlados comparativos entre a realização de angioplastia coronária com balão ou o implante de stents não-farmacológicos demonstraram a superioridade do implante de stents; contudo, as taxas de reestenose variaram de 32% a 55%, sendo 10% delas, em média, já reconhecidas como reoclusão do vaso previamente tratado72. Essas cifras estão entre as mais elevadas cifras de recorrência observadas após o implante de stents não-farmacológicos, similares àquelas verificadas em pacientes diabéticos. Os stents farmacológicos apresentam o potencial para beneficiar esse subgrupo morfológico em especial. Apenas um estudo clínico controlado foi dedicado à comparação entre os stents farmacológicos ou não, reunindo e cotejando de modo randômico 200 pacientes, confirmando o potencial benefício do stent com eluição de sirolimus (11% versus 41%; p < 0,01), que se traduziu em reduzida incidência de novas intervenções tardias (4% versus 19%; p < 0,01)188. Recomendação e Nível de Evidência Stent Não-Farmacológico versus Farmacológico Oclusão Crônica Implante de stent farmacológico 60 Recomendação Nível de Evidência I B Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 9.5.2 Reestenose Intra-stent Essa é uma das principais complicações tardias relacionadas à ICP com implante de stents, sejam farmacológicos ou não 6,136,137,154 . O implante das endopróteses metálicas promove a reação cicatricial manifesta com a proliferação mio-intimal134. O excesso desse processo de endotelização promoverá perda da permeabilidade da luz arterial. Seu tratamento pode dispor de diversos dispositivos existentes no universo da cardiologia intervencionista38,189. De comprovada eficácia restam duas opções percutâneas disponíveis no Brasil: a redilatação com balão ou um novo implante de stent, farmacológico ou não. Para uma simples redilatação com balão recomenda-se selecionar aqueles pacientes com reobstruções com morfologia focal (extensão < 10 mm) e de localização intra-stent. Naqueles que apresentam padrão proliferativo envolvendo bordos e até promovendo oclusão do vaso, o resultado inicial pode até ser bem-sucedido (ICP com cateter-balão), porém as taxas de nova recorrência são elevadas, acima de 50%, atingindo até 70% dos enfermos assim tratados17. O implante de um stent não-farmacológico adicional é restrito a um único estudo controlado, que evidenciou, em análise de subgrupos angiográficos, que naqueles vasos com diâmetro igual ou superior a 3 mm, associado à reestenose extensiva às bordas, sua utilização proporcionou melhores resultados tardios que a simples redilatação com balão190,191. Pesquisas iniciais utilizando implante de stents farmacológicos para o tratamento de reestenose intrastent demonstraram achados promissores, com marcante redução das taxas de recorrência192. Estudos randomizados subseqüentes comprovaram que os stents farmacológicos se mostraram superiores a outros dispositivos utilizados. Metanálise reuniu quatro estudos randomizados comparativos entre o tratamento com implante de stents farmacológicos (sirolimus ou paclitaxel) e a repetição da angioplastia com balão ou aplicação da braquiterapia intracoronária, em um total de 1.230 pacientes portadores de reestenose intra-stent. A análise dos resultados aos nove meses evidenciou redução significativa das taxas de novas intervenções tardias para aqueles pacientes tratados com stents farmacológicos (RR = 0,35; IC 95%, 0,25 a 0,49; p < 0,01). Não houve diferença entre os dois grupos de tratamento com relação às taxas de mortalidade ou à ocorrência de infarto durante o seguimento de nove meses aplicado nesses estudos (RR = 1,04; IC 95%, 0,54 a 2,03; p = 0,6)193. Os stents farmacológicos também podem apresentar perda de eficácia tardia manifesta pela ocorrência de reestenose, à semelhança dos não-farmacológicos194. Os estudos têm demonstrado que cerca de dois terços dessas reestenoses são focais, porém as demais se apresentam com características diversas, difusas e proliferativas195. Os fatores associados são múltiplos, desde perda de continuidade do polímero, visto que possuem característica elastométrica, até ruptura de hastes, estenoses em bordas e ineficiência do fármaco 196,197. As pesquisas analisando essa ocorrência são de amostra ainda reduzida, reflexo do impacto positivo observado com esses dispositivos na prática clínica da cardiologia intervencionista. Predominam os mesmos fatores reconhecidos como adversos para os stents nãofarmacológicos, quais sejam vasos de calibre menor, longos segmentos e pacientes diabéticos194. As séries iniciais recomendam o implante de um novo stent farmacológico, de fármaco distinto daquele que apresentou falha inicial. No entanto, ainda não existe um consenso advindo de análise mais consistente. O primeiro relato, em 125 pacientes consecutivos com evidência de reestenose do stent com eluição de sirolimus (140 lesões), analisou apenas a evolução clínica tardia após o tratamento efetivado exclusivamente com implante de outro stent farmacológico com a eluição de um fármaco distinto (paclitaxel). Após sete meses de seguimento clínico, a incidência de reestenose clínica foi de 14%198. Em outra série com 116 pacientes previamente tratados com stents com sirolimus ou paclitaxel, que se apresentaram com reestenose intra-stent, uma nova taxa de recidiva clínica foi detectada em 12,2% dos enfermos, sem diferenças significativas entre aqueles que receberam novo stent farmacológico com eluição do fármaco semelhante ou diferente do implantado inicialmente 199. Resultados semelhantes foram relatados em um estudo observacional com 174 pacientes (201 lesões), que evidenciou taxa de reestenose clínica próxima de 16%, também sem diferença entre os tipos de stents farmacológicos escolhidos para o novo tratamento200. Portanto, ainda não é possível efetivar uma recomendação mais consistente para o tratamento da reestenose de um stent farmacológico. As reestenoses focais (< 10 mm) devem ser submetidas a angioplastia com balão e nas demais, longas e proliferativas, devese considerar o implante de um novo stent farmacológico. A escolha do novo modelo de stent com eluição de medicamentos ainda é controversa. Considera-se que a análise por meio do ultra-som intracoronário, quando possível, é útil, permitindo identificar os motivos da falência do tratamento inicial. A evidência de perda de continuidade das hastes pode amparar a utilização de um mesmo stent farmacológico previamente utilizado, por exemplo, e talvez, reservando para aqueles casos em que foi descartada a evidência de motivos mecânicos que justifiquem a falha, o implante de um modelo distinto de stent farmacológico em relação ao inicialmente utilizado. 61 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Recomendações e Níveis de Evidência Intervenção Coronária Percutânea para o Tratamento da Reestenose Reestenose de Stent Não-Farmacológico Implante de stent farmacológico Recomendação Nível de Evidência I A Intervenção coronária percutânea com cateter-balão em reestenose de padrão focal IIa B Intervenção coronária percutânea com cateter-balão em reestenose de padrão angiográfico difuso e/ou proliferativo IIb B Intervenção coronária percutânea com balão cortador (Cutting BalloonTM) IIb B Reestenose de Stent Farmacológico Recomendação Nível de Evidência Intervenção coronária percutânea com cateter-balão IIa C Implante de stent farmacológico IIb C 62 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 9.6 Doença Coronária Multiarterial e Tronco da Artéria Coronária Esquerda Atualmente, a utilização dos stents farmacológicos em pacientes portadores de doença coronária multiarterial foi avaliada somente em estudos não-randomizados, como descrito na sessão dedicada a esse subgrupo nesta Diretriz. Os estudos randomizados SYNTAX, FREEDOM e CARDIA encontram-se em andamento e sem resultados preliminares conhecidos que permitam expressar recomendações consistentes137,147,148. Em relação ao tratamento do tronco da artéria coronária esquerda por meio do implante de stents farmacológicos, apenas uma série randomizada com 102 pacientes foi apresentada até o momento, com resultados favoráveis, porém estudos dedicados e com maior longevidade são necessários para fornecer recomendação consistente94,201. O questionamento da segurança tardia dos stents farmacológicos depara-se neste momento com um aparente contraditório relacionado ao impacto nas taxas de mortalidade tardia. Registros controlados (National Heart, Lung, Blood Institute Dynamic Registry), que coletaram informações detalhadas entre os anos 2004 e 2006, apresentaram os resultados clínicos ao final de um ano de evolução e evidenciam o oposto dos temores relacionados à ocorrência de trombose tardia destes dispositivos. Neste registro, foram reunidos 6.521 pacientes, sendo 2.663 submetidos a ICP com implante de stents não-farmacológicos e os demais, com stents farmacológicos202. Os resultados são analisados de acordo com as regras de prescrição norte-americana, quais sejam, de acordo “com o bulário” e “fora do bulário”. Compreendem-se como indicações de acordo com o bulário, aquelas reunidas nos estudos controlados que forneceram o fundamento para sua liberação na prática clínica. As indicações “fora do bulário” agregam justamente aqueles subgrupos angiográficos de maior complexidade, foco de controvérsia acerca da segurança tardia quais sejam, reestenose de stents nãofarmacológicos (16%), enxertos de veia safena (13,5%), vasos com diâmetro de referência inferior a 2,50 mm (9,2%), estenoses no tronco da coronária esquerda (25%), tratamento de bifurcações coronárias (24,5%), estenoses com comprimento superior a 30 mm (19%) e oclusões crônicas (22,4%), sendo tratados 1,3 vasos por paciente. As taxas combinadas de morte e ocorrência de infarto do miocárdio foram significativamente maiores naqueles pacientes submetidos a ICP com implante de stents não-farmacológicos rotulados como “fora do bulário” (11,6%), em comparação com os stents farmacológicos (7,5%; p < 0,001), sendo similares entre os dois dispositivos, quando foram seguidas as recomendações “do bulário” (5,8% vs. 6,4%, stent farmacológico versus não-farmacológico; p = 0,42). Estes achados sinalizam que a prescrição de stents farmacológicos exerce um potencial benefício significativo, inclusive com evidência da redução de desfechos adversos principais (morte e infarto do miocárdio), principalmente quando prescritos, em pacientes que apresentam maior complexidade angiográfica202. Recomendação e Nível de Evidência Stent Não-Farmacológico versus Farmacológico Intervenção Coronária Percutânea Multiarterial Implante de stent farmacológico Recomendação IIa Nível de Evidência B 63 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 10. Complicações Agudas As complicações agudas estão relacionadas a ocorrências dentro das primeiras 24 horas da realização do procedimento e todas elas podem promover a oclusão do vaso-alvo ou mesmo perfuração coronária, necessitando de cirurgia de revascularização do miocárdio em caráter emergencial3,19,38. 10.1 Perfuração Coronária É a evidência de ruptura da integridade da parede arterial estendendo-se até a camada adventícia. As perfurações são mais freqüentes após o uso de técnicas ateroablativas, em idosos e em mulheres. Outros fatores de risco incluem uso de cordas-guias rígidas, hidrofílicas, e relação balão/artéria acima de 1,116,38. Em um grande registro multicêntrico com 12.900 pacientes, sua ocorrência foi observada em 62 (0,5%) pacientes. Classifica-se em três tipos, de acordo com a gravidade crescente: I, evidência de retenção de contraste extraluminal, porém sem extravasamento; II, extravasamento localizado e de pequena monta para o miocárdio ou para o pericárdio; e III, vazamento franco, com jato claramente visível (≥ 1 mm de diâmetro) para o espaço pericárdico38. Nas perfurações tipo I não ocorreram óbitos ou IAM e a taxa de tamponamento cardíaco foi de 8%, sendo a incidência desses eventos adversos de 0%, 14% e 13% nas perfurações tipo II e de 19%, 50% e 63% no tipo III, respectivamente. Em 13% dos casos que evoluíram com tamponamento, a complicação manifestou-se tardiamente (nas primeiras 24 horas após o término do procedimento), sugerindo a necessidade de observação cuidadosa dos pacientes com perfuração coronária por pelo menos um dia após a intervenção38. Na presença de perfuração coronária, medidas conservadoras devem ser implementadas de imediato, como insuflação prolongada de cateter-balão, reversão da anticoagulação, embolização com micromola ou esponja estéril de gelatina absorvível e/ou implante de stents recobertos com politetrafluoretileno (PTFE)203. Embora os segmentos coronários proximais e médios sejam acessíveis ao implante de stents recobertos com PTFE, as perfurações distais podem eventualmente ocorrer, como resultado de trauma relacionado ao fio-guia, especialmente as hidrofílicas. Nessa situação, a opção seria a embolização com uso de micromolas, álcool absoluto ou gelatina absorvível através do lúmen do cateter-balão. Naqueles pacientes na vigência de administração de inibidores plaquetários do complexo IIb/IIIa, como tirofiban, a suspensão é suficiente, porém no caso do abciximab a infusão de concentrado de plaquetas deve ser considerada. Um ecocardiograma (transtorácico ou transesofágico) deve ser realizado para avaliar o extravasamento no saco pericárdico; na evidência de tamponamento cardíaco, deve-se proceder imediatamente 64 à pericardiocentese para evitar o colapso circulatório. Caso todas as medidas descritas sejam insuficientes para selar a perfuração coronária e se houver instabilidade tanto clínica como hemodinâmica, a correção cirúrgica é obrigatória. 10.2 Isquemia Miocárdica Aguda Compreende-se por isquemia miocárdica aguda a evidência de sofrimento miocárdio de início até as primeiras 24 horas após o procedimento, seja iniciado na sala de procedimentos ou imediatamente após. As motivações são de múltiplas origens, envolvendo vaso(s)alvo, ramos secundários, vasos adjacentes e/ou leito distal, desde a permanência de dissecções perilesão até a trombose aguda, que provoquem a súbita redução do fluxo coronário anterógrado ou mesmo a interrupção completa, com a conseqüente manifestação de dor, alteração eletrocardiográfica ou instabilidade hemodinâmica súbita. A freqüência da indicação de cirurgia de revascularização miocárdica de urgência foi drasticamente reduzida com a introdução dos stents coronários. No Brasil, o registro CENIC (Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares) demonstrou, na comparação entre as ICPs efetivadas em 1997 (16 mil vasos tratados) e em 2000 (27.665 vasos), que a necessidade de realizar cirurgia de revascularização emergencial foi reduzida de 0,51% para 0,15%, respectivamente (p < 0,001), certamente fundamentada na crescente utilização dos stents coronários1,3. A dificuldade em reverter, por meio das diversas técnicas intervencionistas, uma oclusão aguda do vasoalvo que está promovendo isquemia miocárdica aguda deve motivar o cardiologista intervencionista responsável pelo procedimento a prescrever rapidamente a realização de cirurgia de revascularização do miocárdio emergencial. A decisão final estará relacionada à quantidade de músculo em risco, a sua viabilidade, e à localização das estenoses, proximais e mediais, assim como à morbidade clínica inerente ao próprio paciente, como idade e notificação de cirurgia cardíaca prévia, principalmente3. 10.3 Disponibilidade de Cirurgia Cardíaca Apesar dos avanços tecnológicos observados com o advento dos stents coronários e da farmacoterapia antiplaquetária, a realização de casos eletivos em centros hospitalares desprovidos de serviço de cirurgia cardíaca atuante no mesmo ambiente físico não é recomendada3,19,38. A exceção está relacionada ao procedimento percutâneo primário, isto é, àquele utilizado como método de reperfusão coronária mecânica nas primeiras horas do início do IAM40. Esse é um posicionamento mais recente, em vista da possibilidade de ampliar o número de pacientes tratados. Um sistema viável de transferência para um serviço de cirurgia cardíaca localizado em outro ambiente físico que aquele do Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) serviço de cardiologia intervencionista, com o devido suporte hemodinâmico, deve ser presente e funcionante, com retardo até a chegada inferior a uma hora38,40. 11. Complicações Tardias – Trombose Tardia e Muito Tardia O conceito de ocorrência de oclusão trombótica tardia após implante de stent não-farmacológico não era considerado, pois ao final de 30 dias esses dispositivos já apresentavam endotelização plena14. A identificação precisa da ocorrência de trombose tanto tardia como muito tardia em pacientes submetidos a implante de stents nãofarmacológicos foi despertada pela incidência no modelo farmacológico. Estudos seriados dotados de metodologia rigorosa analisaram a manifestação clínica da reestenose até 10 anos após o procedimento inicial. Em 4.503 pacientes registrados no instituto de saúde norte-americano, observa-se que, à medida que os anos passam, a manifestação clínica da reestenose com sintomas de IAM cresceu progressivamente. No primeiro ano, a manifestação de reestenose por meio da ocorrência de IAM foi observada em 10,6% desses pacientes, em 12,1% aos cinco anos, e em 27,6% aos 10 anos de evolução, quase um terço do total204. O advento dos stents farmacológicos promoveu redução expressiva das taxas de reestenose angiográficas e clínicas. À medida que as casuísticas iniciais desses dispositivos foram adquirindo maior longevidade, inquietudes foram manifestas, sobretudo de que os mesmos poderiam promover a ocorrência de fenômenos trombóticos tardios e muito tardios (> um ano)204. Até esta publicação, a metanálise mais completa incluiu todos os estudos publicados até março de 2007, com estudos randômicos e controlados publicados na base de dados MEDLINE e que continham evolução tardia. A conceituação correta da trombose tardia foi inserida e, dessa forma, o estudo contém a análise de 38 artigos publicados com seguimento tardio e com 18.023 pacientes submetidos a implante de stents nãofarmacológicos e farmacológicos, com eluição de sirolimus ou paclitaxel153. A Tabela 9 demonstra os resultados com até quatro anos de seguimento clínico. A mortalidade foi similar nos três grupos. Os pacientes que implantaram stents com eluição de sirolimus estiveram associados a menor risco para a ocorrência de infarto do miocárdio, não TABELA 9 Compilação dos resultados cumulativos ao final de quatro anos de evolução clínica em pacientes incluídos em 38 ensaios controlados que reuniram 18.023 pacientes, cotejados entre o implante de stents não-farmacológicos e de stents com eluição de sirolimus e de paclitaxel Trombose Definitiva* (n) SNF SEP SES Número de Pacientes 4.003 4.327 4.643 SNF x SES SNF x SEP SES x SEP RR (IC 95%; valor de p) 0-4 anos 50 (1,25%) 72 66 (1,66%) (1,42%) 1,00 (0,68-1,63; 1,00) 1,38 (0,96-2,24; 0,14) 0,71 (0,48-1,13; 0,21) 0-30 dias 28 (0,70%) 30 (0,70%) 36 (0,77%) 1,02 (0,46-2,67; 0,96) 0,9,5 (0,38-2,53; 0,90) 1,05 (0,46-3,17; 0,90) > 30 dias-4 anos 22 (0,55%) 42 (0,97%) 30 (0,67%) 1,14 (0,62-2,26; 0,71) 2,11 (1,19-4,23; 0,017) 0,54 (0,26-0,98; 0,041) > 30 dias-1 ano 14 (0,35%) 16 (0,37%) 16 (0,34%) 1,14 (0,45-2,88; 0,78) 1,61 (0,65-4,04; 0,23) 0,68 (0,26-1,64; 0,43) > 1-4 anos 8 (0,20%) 26 (0,60%) 14 (0,30%) 1,43 (0,27-6,24; 0,64) 3,57 (0,86-16,85; 0,071) 0,39 (0,09-1,32; 0,10) 1,00 (0,82-1,25; 0,89) 0,81 (0,66-0,97; 0,030) 1,03 (0,84-1,22; 0,75) 1,00 (0,81-1,23; 0,99) 0,96 (0,83-1,24; 0,80) 0,83 (0,71-1,00; 0,045) Mortalidade Infarto Agudo do Miocárdio Trombose Definitiva* Nova Revascularização do Vaso-Alvo 1,00 1,38 0,71 (0,68-1,63; 1,00) (0,96-2,24; 0,14) (0,48-1,13; 0,21) 0,30 0,42 0,70 (0,24-0,37; < 0,0001) (0,33-0,53; < 0,0001) (0,56-0,84; 0,0021) n = número de pacientes; IC 95% = intervalo de confiança de 95%; SES = stent com eluição de sirolimus; SEP = stent com eluição de paclitaxel; SNF = stent não-farmacológico. * Definição do Consórcio Acadêmico de Pesquisa. 65 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) sendo observadas diferenças nas taxas de trombose entre os três grupos. Contudo, os stents com eluição de paclitaxel apresentaram taxas de trombose tardias definitivas (> 30 dias) mais elevadas que os stents nãofarmacológicos e os stents com eluição de sirolimus. Esse achado já havia sido mencionado em revisão dedicada somente à análise tardia desse modelo de stent farmacológico205. A eficácia foi demonstrada com a redução da ocorrência de novos procedimentos de revascularização para o vaso-alvo significativamente maior naqueles submetidos a implante de stents farmacológicos, principalmente naqueles com eluição de sirolimus153. Os stents farmacológicos já provaram sua eficácia tardia, porém a trombose tardia pode ocorrer em dois até cinco de cada mil pacientes tratados. Contudo, essa ocorrência não promoveu elevações consistentes nos desfechos maiores tardios comparados aos stents nãofarmacológicos, como também comprova outras análises tardias153,204. Os pacientes estão trocando o risco adicional de realizar um novo procedimento de revascularização tardio não-fatal por um risco muito baixo de trombose muito tardia (> um ano). A aderência à prescrição da correta farmacologia antiplaquetária é determinante da manutenção e durabilidade do procedimento inicial, efetivando a profilaxia da ocorrência dessa complicação206. Recomendações e Níveis de Evidência Complicações da Intervenção Coronária Percutânea e Assistência de Serviço de Cirurgia Cardíaca Perfuração Coronária Recomendação Nível de Evidência I B I C I C Intervenção coronária percutânea primária (infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST) realizada em centros sem serviço de cirurgia cardíaca presencial, efetuados por operador experiente (> 12 IAM/ano) e com possibilidade de suporte hemodinâmico durante a transferência emergencial para um serviço de cirurgia cardíaca próximo (< 1 hora) IIa B Intervenção coronária percutânea eletiva em hospitais sem serviço de cirurgia cardíaca ou realizados no infarto agudo do miocárdio sem plano de transferência para um serviço próximo com cirurgia cardíaca disponível III C Implante de stent recoberto com politetrafluoretileno Isquemia Miocárdica Aguda Cirurgia de revascularização do miocárdio de emergência na isquemia miocárdica aguda persistente com ou sem sinais de instabilidade hemodinâmica, com evidência de leito arterial coronário distal adequado Disponibilidade de Serviço de Cirurgia Cardíaca Intervenção coronária percutânea eletiva (realizada na ausência de infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST) 66 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 12. Farmacologia Dedicada à Intervenção Coronária Percutânea O tratamento antiplaquetário duplo utilizando ácido acetilsalicílico associado a um dos tienopiridínicos disponíveis (ticlopidina ou clopidogrel) é condição fundamental para garantir a segurança do tratamento percu- tâneo com implante de stents coronários e evitar complicações isquêmicas relacionadas (trombose). Deve obrigatoriamente ser iniciado antes do procedimento, quer seja eletivo ou emergencial, sendo as doses dos medicamentos acima mencionados adaptadas à situação em questão e também de acordo com a utilização prévia ou não desses fármacos123,124. Recomendação e Nível de Evidência Prescrição do Tratamento Antiplaquetário Duplo (ácido acetilsalicílico e tienopiridínico) para a realização da Intervenção Coronária Percutânea Recomendação Nível de Evidência Paciente em que se antecipa dificuldade clínica e/ou social para a aderência à administração oral por um longo período (> 30 dias) de tratamento antiplaquetário duplo deve ser desconsiderado para o implante de stents farmacológicos I C 12.1. Ácido Acetilsalicílico No uso crônico de ácido acetilsalicílico, a dose mínima a ser utilizada pré-intervenção não está estabelecida; entretanto, recomenda-se que seja entre 75 mg e 325 mg diários. Se o paciente não estiver utilizando a medicação cronicamente ou se existir qualquer dúvida a esse respeito, sugere-se a administração empírica de 300 mg a 500 mg por via oral pelo menos duas horas antes do procedimento (de preferência nas 24 horas que antecedem o procedimento) ou 300 mg por via endovenosa imediatamente antes da intervenção. Após o procedi- mento, o fármaco deve ser utilizado indefinidamente, em doses que variam de 100 mg/dia a 200 mg/dia123,124. No caso de o paciente apresentar contra-indicação absoluta ao ácido acetilsalicílico, este pode ser substituído pelo clopidogrel na dose de 300 mg no mínimo seis horas pré-procedimento, podendo-se utilizar em associação aos inibidores do complexo IIb/IIIa. Estratégias de dessensibilização ao ácido acetilsalicílico podem ser utilizadas em determinados subgrupos de forma segura e simples, desde que haja concordância do paciente e tempo hábil para sua realização pré-intervenção (no mínimo um dia)207. Recomendações e Níveis de Evidência Ácido Acetilsalicílico Recomendação Nível de Evidência Prescrição mínima de 75 até 325 mg/VO/dia (em uso crônico prévio) I A Prescrição empírica de 300 a 500 mg/VO 2 horas previamente ao início da intervenção coronária percutânea (de preferência nas 24 horas prévias) Prescrição de 100 a 200 mg/VO/dia indefinidamente após a intervenção coronária percutânea I C I B 67 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) 12.2 Tienopiridínicos Devem obrigatoriamente ser utilizados em associação ao ácido acetilsalicílico antes e após o implante de stents, farmacológicos ou não, para a prevenção de eventos isquêmicos após a ICP. Estudos randomizados realizados na década de 90 revelaram a superioridade da terapia antiplaquetária dupla (ácido acetilsalicílico e tienopiridínico) na prevenção da trombose aguda e subaguda da prótese em comparação ao uso isolado do ácido acetilsalicílico ou à combinação deste com anticoagulantes orais123,124,208. Após o surgimento do clopidogrel, vários estudos demonstraram que sua eficácia é semelhante à da ticlopidina, com algumas vantagens adicionais: reduzido índice de efeitos colaterais, particularmente aqueles associados aos sistemas digestivo e hematológico, e, portanto, melhor tolerabilidade208. Paralelamente possui início de ação mais rápido quando utilizado em doses ditas de ataque (300 mg a 600 mg), o que lhe confere vantagem no tratamento de pacientes portadores de síndrome coronária aguda com e sem supradesnivelamento do segmento ST, na qual a obtenção de antiagregação plaquetária rápida e vigorosa é fundamental209. Nos pacientes submetidos a ICP, a ticlopidina deve ser administrada na dose de 250 mg/dia em duas tomadas pelo menos dois a três dias prévios ao procedimento, tendo em vista seu platô de ação farmacológica ser mais lento. Se a escolha recair sobre o clopidogrel, este deverá ser administrado na dose de 300 mg pelo menos seis horas antes do procedimento, preferencialmente no dia anterior ao implante do stent por meio da ICP. Caso isso não seja possível, uma dose ainda maior (600 mg) poderá ser empregada pelo menos duas horas antes, abreviando o tempo necessário à obtenção de níveis adequados de antiagregação plaquetária, o que é desejável em situações emergenciais (síndrome coronária aguda e complicações no laboratório de cateterismo cardíaco requerendo intervenção imediata)209. Após a realização de ICP eletiva com implante de stents não-farmacológicos, o tratamento com tienopi- ridínicos deve ser mantido por quatro semanas. Excepcionalmente, esse tempo poderá ser reduzido para duas a três semanas no caso de ocorrerem graves efeitos colaterais relacionados a sua utilização, tais como plaquetopenia, leucopenia ou sangramentos38. A administração dos tienopiridínicos deverá ser prolongada no caso de implante de stents farmacológicos. Inicialmente, o bulário dos primeiros dispositivos disponíveis na prática clínica recomendava três meses para o stent com eluição de sirolimus e para o stent com eluição de paclitaxel seis meses de duração mínima dessa prescrição152. Contudo, a manifestação observada do risco existente para a ocorrência de fenômenos trombóticos tardios dessas endopróteses promoveu a recomendação formal por parte do FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador de produtos dedicados à alimentação e à saúde no território norteamericano, em dezembro de 2006, de que se deve estender por um ano, de modo indiscriminado, a prescrição da dupla terapia antiplaquetária, principalmente do clopidogrel. Essa decisão não foi baseada em evidência científica fornecida por meio de estudos controlados, e sim de modo balizador, fundamentada no retardo inerente à endotelização desses stents, relacionado a seu mecanismo de ação intrínseco150,151. Com o intuito de diminuir a incidência de complicações hemorrágicas associadas à terapia antiplaquetária dupla por períodos prolongados, recomendase que a dose de ácido acetilsalicílico seja reduzida para 100 mg diários. É importante ressaltar que, nos pacientes que requeiram cirurgia de revascularização miocárdica, o clopidogrel deve ser suspenso pelo menos cinco dias antes do procedimento, com o objetivo de reduzir as taxas de sangramento210. Estratégias de dessensibilização ao clopidogrel podem ser utilizadas em determinados subgrupos de forma segura e simples, desde que haja concordância do paciente e tempo hábil para sua realização préintervenção211. Recomendações e Níveis de Evidência Tienopiridínicos Ticlopidina 500 mg/VO/dia com 48 horas de antecedência da intervenção coronária percutânea Clopidogrel 300 mg/VO/dia com até 6 horas de antecedência da intervenção coronária percutânea Clopidogrel 600 mg/VO/dia com até 2 horas de antecedência da intervenção coronária percutânea emergencial e não planejada Prescrição de tienopiridínico (ticlopidina 500 mg/VO/dia ou clopidogrel 75 mg/VO/dia) por até 30 dias após implante de stent não-farmacológico Prescrição de tienopiridínico (ticlopidina 500 mg/VO/dia ou clopidogrel 75 mg/VO/dia) por até 365 dias após implante de stent farmacológico 68 Recomendação Nível de Evidência I A I A I A I A I C Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 12.3 Cumarínicos Para os enfermos em uso de cumarínicos, sugerese que o anticoagulante seja suspenso temporariamente de modo a permitir a utilização da terapia antiplaquetária dupla (ácido acetilsalicílico e tienopiridínico) associada a ICP, evitando a exposição a riscos adicionais de sangramento. A anticoagulação poderá ser novamente prescrita após o término do período estabelecido para a administração dos tienopiridínicos. Caso se considere que o risco de eventos tromboembólicos seja excepcionalmente alto com a suspensão dos anticoagulantes orais, devemos examinar as seguintes possibilidades: não realizar a revascularização percutânea, pois a relação risco-benefício não se justifica; realizar o procedimento com implante de stents nãofarmacológicos, abreviando o tempo necessário para a utilização dos tienopiridínicos (duas a três semanas); utilizar heparinas de baixo peso molecular associadamente à terapia antiplaquetária dupla, observando de forma cuidadosa a ocorrência de sangramentos; e manter a anticoagulação oral em níveis inferiores àqueles habitualmente desejados (valores de INR entre 1,5 e 2,0), com a finalidade de evitar o desenvolvimento de sangramentos maiores. 12.4 Heparinas 12.4.1 Heparina Não-Fracionada A utilização de heparina não-fracionada (HNF) intravenosa é tipicamente recomendada durante a performance de uma ICP, para que não haja oclusão aguda do vaso por trombose ou mesmo formação de trombos nos fios-guia ou nos cateteres utilizados212. Essa prática foi iniciada desde os procedimentos iniciais de ICP sem implante de stents, e sua utilização permaneceu com o uso rotineiro das próteses intracoronárias. Entretanto, não existem estudos placebo-controlados no contexto específico da ICP, pois a não utilização de anticoagulação é considerada má prática médica. A monitorização da HNF durante a ICP deve ser realizada com o tempo de coagulação ativado (TCa), e não com o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), pois geralmente este permanece muito prolongado com as altas doses de HNF utilizada no procedimento. Doses empíricas de HNF durante o procedimento foram inicialmente propostas, mas logo se constatou que os níveis de TCa apresentavam variações consideráveis conforme o peso do paciente e o uso de medicações concomitantes, incluindo nitroglicerina intravenosa, e na vigência de síndrome coronária aguda 213,214. O alvo recomendado do TCa para os pacientes submetidos a ICP é de 250 a 350 segundos naqueles que não utilizam o inibidor do complexo glicoproteíco IIb/IIIa, ou de 200 a 250 segundos se for utilizado esse composto. A HNF deve ser iniciada em bolus de 70 a 100 UI/kg, e se o TCa não for atingido devem ser realizados bolus adicionais de 2.000 UI a 5.000 UI até atingir-se o alvo preconizado. Nos pacientes em uso de inibidores do complexo IIb/IIIa o bolus deve ser reduzido para 50 UI/kg a 70 UI/kg. Níveis elevados de TCa (> 400-600) estão associados a aumento do risco de complicações hemorrágicas. O uso rotineiro da HNF após o procedimento sem complicações não está recomendado, em especial quando está sendo usado inibidor do complexo IIb/IIIa215. 12.4.2 Heparina de Baixo Peso Molecular No Brasil, estão disponíveis três heparinas de baixo peso molecular (HBPM) para uso clínico, todas testadas em estudos internacionais, multicêntricos, prospectivamente desenhados para comparar sua eficácia clínica com a HNF no tratamento de pacientes com SIMI sem elevação do segmento ST, a saber: nadroparina, dalteparina e enoxaparina. Sua administração dedicada à ICP foi aferida no estudo SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors) , sendo 92% dos pacientes submetidos a angiografia coronária e 47% (n = 4.687), a ICP precoce, com utilização de inibidores do complexo IIb/IIIa em 84% deles. A análise específica do grupo submetido a ICP demonstrou similaridade em termos de eficácia e ausência de diferenças significativas nos grupos de enfermos submetidos a enoxaparina ou HNF em relação às incidências de oclusão aguda do vaso (1,3% versus 1,7%), ameaça de oclusão aguda do vaso (1,1% versus 1,0%), ICP sem sucesso (3,6% versus 3,4%), cirurgia emergencial de revascularização do miocárdio (0,3% versus 0,3%), óbito/IAM não-fatal (13,1% versus 14,2%). A aferição da ocorrência de sangramento importante detectou incidências similares de acordo com o critério GUSTO (1,5% versus 1,6%; p = 0,688), porém maiores (no grupo enoxaparina) de acordo com o critério TIMI (3,7% versus 2,5%; p = 0,028). A necessidade de prescrever transfusão sanguínea foi de maior incidência no grupo tratado com enoxaparina (6,8% versus 5,4%; p = 0,047). Importante salientar que o aumento da incidência de sangramentos ocorreu à custa do grupo que necessitou de cruzamento entre as heparinas, devido ao método randômico utilizado na referida pesquisa, não tendo sido observadas diferenças significativas entre os pacientes alocados para enoxaparina ou HNF, quando apenas uma das heparinas foi utilizada. Esse achado salienta a recomendação para os cuidados na prescrição concomitante ou alternada das heparinas nesses pacientes216-218. A prescrição de enoxaparina para os pacientes submetidos a ICP recomenda que dentro das oito horas da última aplicação subcutânea esses pacientes não devem receber dose adicional de heparina, porém 69 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) aqueles submetidos a ICP entre a oitava e a décima segunda horas após a aplicação subcutânea devem receber bolus adicional intravenoso de 0,3 mg/kg de enoxaparina, no momento do procedimento. Na realização da ICP primária na vigência de IAM, admite-se que a HNF intravenosa deva ser administrada a todos os pacientes no sentido de prevenção de oclusão aguda do vaso, apesar da ausência de estudos randomizados comparando HNF com placebo nessa situação, jamais realizados por motivos éticos. Por outro lado, inexistem estudos randomizados comparando HBPM e HNF em pacientes submetidos a ICP primária. O estudo ExTRACT (Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myo- cardial Infarction), com mais de 20 mil pacientes recrutados, comparou a enoxaparina à HNF em pacientes submetidos a terapêutica fibrinolítica. Destes, 4.673 (23% da população global) foram submetidos a ICP durante o período de internação hospitalar. Nesse grupamento, a enoxaparina foi dotada de maior eficácia que a HNF em relação às incidências de óbito ou reinfarto aos 30 dias de evolução (10,7% para enoxaparina versus 13,8% para HNF; p = 0,001). Importante salientar que o modo de utilização da enoxaparina, no ExTRACT, contemplou a não utilização de bolus, com diminuição de 25% da dose de manutenção (0,75 mg/kg SC a cada 12 horas) em idosos (≥ 75 anos), e diminuição da dose de manutenção pela metade em pacientes com depuração de creatinina ≤ 30 (1 mg/kg uma vez por dia)219. Recomendações e Níveis de Evidência Heparinas Recomendação Nível de Evidência Heparina não-fracionada em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea eletiva ou emergencial I C Enoxaparina subcutânea como alternativa à heparina não-fracionada em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea nas síndromes coronárias agudas sem supradesnível do segmento ST IIa A Enoxaparina intravenosa como alternativa à heparina não-fracionada em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea eletiva IIa B Enoxaparina subcutânea como alternativa à heparina não-fracionada em intervenção coronária percutânea com supradesnível do segmento ST após fibrinólise IIa B Heparina de baixo peso molecular como alternativa à heparina não-fracionada em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea primária IIb C 70 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 12.5 Inibidores do Complexo IIb/IIIa Esses fármacos são agentes antiplaquetários que bloqueiam a via final comum da agregação plaquetária, independentemente do estímulo que as ativou. Após fase inicial de emprego desses agentes por via endovenosa, criou-se intensa expectativa quanto ao potencial uso desses bloqueadores por via oral, mas todos os estudos, com vários fármacos diferentes dessa categoria, mostraram falta de eficácia e/ou malefício nítido, sendo essa linha de pesquisa virtualmente abandonada. Embora os estudos revistos a seguir se refiram aos quatro compostos utilizáveis por via endovenosa abciximab, tirofiban, eptifibatide e lamifiban, apenas os dois primeiros estão disponíveis no Brasil220. O abciximab é anticorpo monoclonal que atua como bloqueador não-competitivo e irreversível dos receptores de glicoproteína IIb/IIIa, perdurando seus efeitos por vários dias. Com doses terapêuticas, consegue-se o bloqueio de 80% a 90% dos receptores de superfície, e a metade deles permanece bloqueada até cerca de uma semana após sua utilização. A dose recomendada é de 0,25 μg/kg inicialmente, seguida da administração de 0,125 μg/kg durante 12 horas. Já o tirofiban é derivado sintético, não-peptídeo, de estrutura molecular diminuta, contendo a seqüência RGD (arginina-glicina-aspartato), sítio de reconhecimento das integrinas, presente nas proteínas adesivas do tipo fibrinogênio, fator de von Willebrand e vetronectina, entre outras. A capacidade da glicoproteína IIb/IIIa de enlaçar as proteínas adesivas é decorrente da presença dessa seqüência comum. O tirofiban age bloqueando reversivelmente o receptor celular IIb/IIIa, impedindo sua ligação ao fibrinogênio. Na sala de hemodinâmica, deve-se iniciar com a dose de 10 μg/kg administrada por três minutos, seguida de 0,15 μg/kg/min durante 48-96 horas. Genericamente, os bloqueadores da glicoproteína IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, e trombocitopenia é complicação rara, mas não negligível221. Os inibidores do complexo IIb/IIIa, como parte da terapêutica adjuvante à ICP, podem ser empregados no contexto de SIMI sem supradesnível do segmento ST e também de IAM com supradesnível de ST. Em pacientes submetidos a ICP eletiva, e sem o devido pré-tratamento com terapia antiplaquetária, análise randômica e comparativa entre a administração de abciximab e clopidogrel com duas horas de antecedência do início do procedimento (600 mg por via oral) revelou resultados similares, retirando a recomendação para a prescrição desses fármacos222. Em pacientes submetidos a ICP na vigência de síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento ST, estudo controlado e randômico demonstrou que sua prescrição é imperativa naqueles enfermos submetidos ao procedimento em caráter emergencial (< duas horas da admissão), sem a confirmação de prescrição prévia de antiplaquetários, principalmente de tienopiridínicos, e com presença de marcadores de necrose miocárdica alterados223. A realização de ICP primária na vigência de IAM demanda a ação de farmacologia adjunta antiplaquetária atuante e eficiente. Como fármacos facilitadores da reperfusão, isto é, administrados de rotina em pacientes que serão submetidos a ICP, metanálise não demonstrou benefício até o momento em 1.148 pacientes analisados52,53. Sua aplicação após a admissão na sala de cardiologia intervencionista em pacientes infartados submetidos a ICP primária foi reunida em metanálise congregando 3.912 pacientes, tratados com ou sem abciximab. Sua administração sistemática reduziu significativamente a mortalidade e o reinfarto ao final de 30 dias (4,4% versus 6,2%; p = 0,01 e 1,0% versus 1,9%; p = 0,03, respectivamente). Deve-se enfatizar que nesses estudos, do início desta década, ainda não se tratava os infartados de modo sistemático com tienopiridínico, sendo este administrado apenas após implante de stent coronário. A recomendação que se depreende dos diversos estudos é de que se a intenção é a prevenção de fenômenos isquêmicos relacionados à prática da ICP primária na vigência do IAM, com ou sem implante de stents coronários, a prescrição correta desses fármacos seria profilática, isto é, no início do procedimento, não estando definidos até o momento os benefícios de sua administração apenas condicionada ao insucesso inicial da reperfusão mecânica224. 71 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Recomendações e Níveis de Evidência Inibidores do Complexo IIb/IIIa Recomendação Nível de Evidência Na vigência de síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento ST em pacientes não tratados previamente por um período superior a 6 horas com clopidogrel I B Na vigência de infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST em pacientes tratados previamente com clopidogrel IIa A Intervenção coronária percutânea de resgate após insucesso da administração de fibrinolíticos no infarto agudo do miocárdio IIa C Em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea eletiva com a prévia administração de clopidogrel (retardo mínimo de prescrição < 2 horas) III B 72 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 12.6 Hipolipemiantes e Antiproliferativos Sistêmicos Pacientes que se submetem a ICP são considerados de alto risco para ocorrência futura de novos eventos coronários e devem ser conduzidos na perspectiva de tratamento antidislipidêmico225. Evidências se acumulam demonstrando os benefícios do enfoque terapêutico na redução de C-LDL a níveis mais exigentes que os outrora considerados. Com o fundamento de estudos recentes tem-se como meta a redução do C-LDL aquém dos 100 mg/dl e mais ainda, ao redor ou mesmo abaixo dos 70 mg/dl226. Raramente se encontram pacientes nessa condição que apresentem C-LDL naturalmente nessa faixa. Além disso, é infreqüente o sucesso em atingir essa meta com base em medidas de caráter higieno-dietético apenas, tais como dieta restritiva de gorduras saturadas e calorias, se há excesso de peso, e prática regular de atividade física, embora tais medidas devam sempre ser estimuladas. Dessa forma, é comum a utilização de medicamentos que promovam a redução do C-LDL a níveis considerados ideais226. Dentre esses se destacam sobremaneira as vastatinas, drogas inibidoras da hidroximetil coenzima A redutase, que reduzem a síntese do colesterol intracelular, proporcionando estímulo ao surgimento e à ativação de maior número de receptores tipo BE, específicos para LDL, na superfície do hepatócito, retirando dessa forma o C-LDL circulante e reduzindo sua concentração plasmática226. Dependendo da dose utilizada e de variações individuais, tem-se a expectativa de redução de C-LDL de 18% a 55% e de triglicérides de 7% a 30% e aumento de C-HDL raramente ultrapassando 10%. Vastatinas de diferentes tipos têm sido demonstradas como fármacos muito eficazes em promover essa redução e com bom perfil de tolerância. Efeitos colaterais eventuais se restringem a dores musculares, que afetam um porcentual variável de 4% a 5%. A ocorrência de elevação da isoenzima creatinofosfoquinase em mais que 10 vezes o limite superior da normalidade foi observada em 0,4% a 1,3% dos pacientes, e raramente a forma mais temível de rabdomiólise e suas conseqüências, que se constitui felizmente em ocorrência muito rara, em menos de 0,1%. Tais efeitos são mais freqüentes com doses mais elevadas226. Doses habituais de vastatinas são capazes de atingir uma meta de C-LDL menor que 100 mg/dl em pouco mais que 50% dos casos. Metas mais exigentes, como, por exemplo, menor que 70 mg/dl, necessitarão de ajustes da terapêutica com freqüência. Quando tais metas não são atingidas com doses plenas ou quando o efeito colateral das vastatinas não permite seu uso pleno, é desejável que se associem outros medicamentos. No momento, a preferência recai sobre a associação de vastatina com ezetimiba, um inibidor da absorção intestinal do colesterol de boa tolerância, ao contrário de outros medicamentos já utilizados com o mesmo propósito, que, porém se revelaram de difícil utilização em decorrência de seus efeitos colaterais, a exemplo das resinas seqüestrantes de ácidos biliares. Trabalhos recentes sugerem maior potência da combinação de vastatina com ezetimiba em comparação às vastatinas, mesmo as consideradas mais potentes. Uma argumentação contrária ao seu uso inicial diz respeito à falta de estudos clínicos que validem a superioridade dos resultados com essa combinação em comparação ao emprego isolado das vastatinas226. Várias evidências se acumulam, no entanto, apontando para o papel preponderante que desempenha a redução de per si do colesterol, deixando pouca margem ao conceito de outros efeitos próprios, pleiotrópicos, das vastatinas. Pacientes submetidos a ICP devem fazer uso, sempre que possível, dessas medicações, seja na vigência de síndrome coronária aguda como em situações mais eletivas226. Evidências recentes sugerem o potencial benefício do uso da vastatina já se iniciando antes do procedimento, se o paciente ainda não a estivesse usando, sendo considerado o possível mecanismo de atenuação da inflamação conferido pela vastatina227. Por outro lado, enquanto as evidências se voltam para o controle do C-LDL, outras surgem reconhecendo papel relevante que desempenham o C-HDL baixo e os triglicérides aumentados. Desejavelmente, o C-HDL deverá estar acima de 45 mg/dl e os triglicérides, abaixo de 150 mg/dl. Se após atingir a meta do C-LDL o colesterol não-LDL (que se obtém subtraindo o C-HDL do colesterol total) for maior que 30 mg/dl em relação ao C-LDL, recomenda-se atuação farmacológica na redução dos níveis de triglicérides, caso estejam elevados, ou no aumento do C-HDL, caso esteja abaixo do limite desejado226. Elevações modestas dos triglicérides (até 500 mg/ dl) são abordadas inicialmente com medidas de dieta hipolipemiante e hipocalórica, além da prática de exercícios regulares. Na situação em que as metas de redução dos triglicérides não são atingidas com as vastatinas, que possuem leve efeito redutor dessas elevações, adicionam-se fibratos ou ácido nicotínico. Quando o C-HDL é persistentemente baixo, mesmo com a prática regular de exercícios, recomenda-se associar ácido nicotínico ou fibratos226. A ocorrência da reestenose coronária após a realização de ICP constitui-se na limitação principal ao fornecimento de revascularização do miocárdio durável. Diversas intervenções farmacológicas foram avaliadas com o intuito de prevenir essa ocorrência. Medicamentos administrados sistematicamente, via oral, foram testados em numerosos ensaios, incluindo-se aqui os antiplaquetários e anticoagulantes, como ácido acetilsalicílico, dipiridamol, enoxaparina e outros, as vastatinas, como lovastatina, probucol e outros, os derivados, como ômega 3, os antagonistas da angiotensina, como cilazapril 73 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) e valsartan, além de medicamentos antiinflamatórios, como corticóide e colchicina, não havendo provas consistentes de sua eficácia138. O cilostazol, um agente de ação antiplaquetária de administração oral, apresenta efeitos pleiotrópicos que incluem a redução da hiperplasia intimal. Entre todos os fármacos citados, o cilostazol ainda apresenta resultados favoráveis que estimulam pesquisa dedicada futura, tendo em vista seu baixo custo e a ausência de efeitos colaterais significativos, como demonstra metanálise recente228. Com o advento dos stents farmacológicos e a confirmação da eficácia de seu mecanismo de ação na redu- ção da reestenose (excesso de hiperplasia mio-intimal) por meio da eluição de fármacos antiproliferativos, ensaios randômicos analisaram a possibilidade da administração sistêmica da rapamicina, tendo como fundamento o menor custo comparativo dessa estratégia. Os resultados desses ensaios têm demonstrado relativa eficácia (perda luminal tardia de 0,6 mm a 0,7 mm), porém associada a freqüentes efeitos colaterais, especialmente quando administrada em dose com atividade imunossupressora. Não existe consenso quanto à posologia ou à duração do pré e pós-tratamento. Sua utilização na prática clínica para o controle da reestenose não está apoiada em estudos clínicos consistentes229-232. Recomendações e Níveis de Evidência Hipolipemiantes e Antiproliferativos Recomendação Nível de Evidência Vastatinas para a redução do C-LDL > 100 mg/dl I A Vastatinas para a redução do C-LDL > 70 mg/dl e < 100 mg/dl I B Fibratos para reduzir triglicérides > 500 mg/dl I A Fibratos ou ácido nicotínico para elevar o C-HDL < 45 mg/dl I B Prescrição de fármacos por via sistêmica para redução das taxas de reestenose após intervenção coronária percutânea com implante de stents coronários IIb A 74 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 12.7 Proteção à Nefrotoxicidade dos Meios de Contraste A associação de doença cardíaca e disfunção renal é freqüente, especialmente em idosos e diabéticos. A doença renal crônica (DRC) é um importante fator de risco para eventos em pacientes submetidos a ICP. A DRC é definida pela presença de taxa de filtração glomerular estimada menor ou igual a 60 ml/min ou pela presença de um marcador de dano renal, como a proteinúria. Não há consenso da estratégia ideal para ICP nos pacientes portadores de DRC, já que são freqüentemente excluídos dos ensaios clínicos. A escolha do procedimento deve ser individualizada, baseada em aspectos anatômicos, morbidades associadas e a melhor oportunidade de oferecer revascularização miocárdica completa. A utilização de antitrombóticos e antiplaquetários potencializa a ocorrência de complicações hemorrágicas. O abciximab pode ser utilizado com precaução em pacientes com DRC, não havendo necessidade de ajuste de dose, porém o tirofiban é depurado pelo rim e sua utilização pode ser preocupante, mesmo com o ajuste da dose220. A degradação da função renal associada à exposição aos contrastes iodados é um dos desfechos nos pacientes com DRC submetidos a ICP. É arbitrariamente definida como aumento relativo de 25% a 50% ou absoluto de 0,5 mg/dl da creatinina basal após exposição ao contraste. Além de DRC, outros fatores estão associados a maior incidência de nefrotoxicidade, como idade, diabete melito, insuficiência cardíaca, hipovolemia, hipotensão, associação de drogas nefrotóxicas e administração de grande volume de contraste. A incidência de disfunção renal é de aproximadamente 1% a 3% na população geral, podendo chegar a 50% em subgrupos. Essa piora da função renal é reconhecida como fator de maior mortalidade a curto e longo prazos. A necessidade de diálise é rara, mas está associada a incremento maior de morbidade e de mortalidade. As estratégias de prevenção incluem medidas obrigatórias e opcionais. A estimativa da função renal é mais bem estabelecida pelo cálculo da depuração da creatinina por meio da fórmula de Cockcroft-Gault, que deve ser calculada para todo paciente exposto a contraste. O risco é inversamente proporcional à taxa de filtração glomerular estimada, especialmente quando abaixo de 60 ml/min. Nesses pacientes, medidas de proteção devem ser especialmente aplicadas233. As medidas básicas incluem diminuição da exposição, com utilização do menor volume necessário de contraste. Além disso, havendo necessidade de novo procedimento, este deve ser idealmente adiado por três até sete dias. A exclusão de fármacos sabidamente nefrotóxicos também deve ser considerada. Embora não sendo considerada nefrotóxica, a metformina deve ser suspensa entre 24 e 48 horas antes e depois do procedimento, em decorrência de relatos de acidose lática em pacientes com insuficiência renal aguda. Não há consenso sobre efeito deletério dos inibidores da enzima conversora da angiotensina233. Após o procedimento, a monitorização da função renal deve ser realizada preferencialmente até as primeiras 48 horas. O consenso identificou que a desidratação é o principal fator de risco para nefrotoxicidade aos contrastes. A hidratação por via intravenosa é imperativa nos pacientes de maior risco. Os protocolos propostos variam conforme o tipo de volume infundido e o período de tempo. A solução fisiológica a 0,9% mostrou-se melhor que a 0,45%, sendo geralmente prescrita 12 horas antes e 12 horas depois. A solução de bicarbonato pode ser eficiente, especialmente em situações de urgência. A suspensão de diuréticos deve ser também considerada234,235. Os contrastes denominados como de alta osmolalidade (> 1.500 mOsm/kg) apresentam incidência maior de nefrotoxicidade quando comparados aos de baixa osmolalidade (< 700 mOsm/kg), representando aumento do custo em aproximadamente três vezes. Recentemente, contrastes de osmolalidade semelhante ao plasma (~ 300 mOsm/kg) foram comparados aos de baixa osmolalidade. Metanálise reuniu 16 ensaios randomizados comparativos da nefrotoxicidade entre um agente isosmolar (iodixanol) e agentes de baixa osmolalidade (n = 2.727 pacientes). O aumento máximo da creatinina até três dias após a exposição ao meio de contraste foi significativamente menor no grupo que recebeu iodixanol, e mais marcante ainda foi o benefício naqueles portadores de DRC236. Três novos ensaios randomizados foram apresentados até o final de 2007, comparando meios de contraste distintos, procurando demonstrar superioridade na profilaxia da nefropatia induzida por esses meios de opacificação radiológicos. O primeiro ensaio reuniu 25 centros intervencionistas, randomizando 466 pacientes para administração de iodixanol (isosmolar) ou iopamidol (baixa osmolalidade), não encontrando diferença significativa na redução da incidência de nefropatia induzida por meios de contraste237. O segundo ensaio comparou o iodixanol versus o ioxaglato (baixa osmolalidade), reunindo 145 pacientes em sete diferentes centros, e novamente não foram observadas diferenças no pico da creatinina após a exposição237. O terceiro reuniu 300 pacientes estudados em um único serviço médico, e comparou o iodixanol (isosmolar) versus o ioxaglato (baixa osmolalidade), demonstrando significativa redução da ocorrência de nefropatia naqueles pacientes submetidos a exposição com o meio de contraste isosmolar, o iodixanol (7,9% versus 17,0%; p = 0,021)238. Esses achados demonstram consistência favorável à utilização de meios de contraste isosmolares em pacientes 75 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) portadores de DRC ou com fatores preditores para sua ocorrência239. zação de estatinas e trimetazidina requer evidências mais definitivas 234,235. A utilização alternativa do gadolínio como uma opção distinta aos contrastes iodados não logrou demonstrar superioridade na comparação com os contrastes iodados, até o presente momento239. As membranas utilizadas em diálise são capazes de depurar os contrastes com eficácia. No entanto, a aplicação de hemodiálise após a administração de contraste não se mostrou eficaz em diminuir a nefrotoxicidade. Um ensaio clínico mostrou benefício da hemofiltração utilizada antes e após a exposição. O desfecho principal desse estudo avaliou a variação da creatinina que sabidamente é também depurada pela diálise. Além disso, esse procedimento apresenta riscos e aumenta custos234,235. Em relação à proteção renal e à profilaxia da ocorrência da nefrotoxicidade, a N-acetilcisteína foi o fármaco mais pesquisado. Apesar dos inúmeros ensaios clínicos e metanálises apresentados, sua eficácia ainda permanece indefinida. Em razão do baixo custo e dos raros efeitos adversos, constituiu opção de prescrição freqüente. A aminofilina e o ácido ascórbico são alternativas menos estudadas. Deve-se considerar, no entanto, a possibilidade de paraefeitos cardiológicos, principalmente das teofilinas. A utili- Estas recomendações devem ser aplicadas principalmente em pacientes portadores de DRC, diabéticos, com insuficiência cardíaca, idosos, hipotensos (choque) e anêmicos. Recomendações e Níveis de Evidência Proteção à Nefrotoxicidade dos Meios de Contraste (pacientes com taxa de filtração glomerular < 60 ml/min) Recomendação Nível de Evidência Administração de soro fisiológico 0,9% (1.000 ml) intravenoso 12 horas antes e após a realização da intervenção coronária percutânea I C Utilização de meio de contraste isosmolar (iodixanol) IIa A Administração de solução de bicarbonato de sódio (150 ml) IIa B Administração de N-acetilcisteína (600-1.200 mg/VO) em duas tomadas, 24 horas antes e após a realização da intervenção coronária percutânea IIa A Administração de ácido ascórbico (3-6 g/VO) antes e após a intervenção coronária percutânea IIa B Administração de aminofilina (200 mg) intravenosa 30 minutos antes do início da intervenção coronária percutânea IIb B e água destilada (850 ml) intravenosa 1 hora previamente (3 ml/kg/hora) à intervenção coronária percutânea e por 6-12 horas após (1 ml/kg/hora) 76 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 13. Manejo Clínico da Intervenção Coronária Percutânea Imediatamente após a finalização da ICP, recomenda-se a efetivação de um eletrocardiograma com a finalidade de identificar alterações isquêmicas relevantes (supra ou infradesnivelamentos do segmento ST não presentes previamente), que, associadas à presença de angina, sugerem as seguintes possibilidades: espasmo coronário (controlado pela administração de nitratos por via sublingual associados ou não a bloqueadores dos canais de cálcio) com reversão das alterações eletrocardiográficas ao padrão prévio ou oclusão aguda do vasoalvo. Nos casos em que não ocorre a melhora rápida dos sintomas com a administração de nitratos e as alterações eletrocardiográficas, em geral supradesnivelamento do segmento ST, persistem, deve-se encaminhar o paciente ao laboratório de cardiologia intervencionista para a confirmação do diagnóstico e sua correção por meio de nova intervenção. A eventual oclusão de ramos secundários deve ser controlada por meio do tratamento farmacológico com betabloqueadores, nitratos e/ou bloqueadores de cálcio, além da sedação necessária. Os marcadores de lesão miocárdica (CK total e CKMB) devem ser monitorados 18 a 24 horas pósintervenção, com a finalidade de verificar a ocorrência de infarto periprocedimento. Suas causas relacionamse à embolização distal de fragmentos da placa ateromatosa e agregados plaquetários durante a realização do procedimento e também à oclusão ou enjaulamento de ramos secundários, aprisionados quando do implante de stents. Esse diagnóstico é realizado quando há aumento da CKMB de pelo menos três vezes acima do limite superior considerado normal11. Nesses casos, o tratamento consiste na observação do paciente, coleta seriada dos marcadores de lesão até sua normalização (comumente nas primeiras 24-36 horas) e otimização da terapia farmacológica, sendo a evolução hospitalar favorável. Outros marcadores mais sensíveis e específicos para lesão miocárdica, como as troponinas T e I, alteram-se freqüentemente após o implante eletivo de stents, entretanto seu significado clínico ainda não está estabelecido. Estudos revelam que pequenas elevações pós-procedimento não estão associadas a pior prognóstico clínico, desde que não estejam acima de cinco vezes os valores considerados normais11,38. A alta hospitalar do paciente submetido a ICP eletiva com sucesso angiográfico e clínico pode ocorrer no dia seguinte ao procedimento, após a verificação das condições clínicas e dos exames laboratoriais (CK total e CKMB). Nessa ocasião, deverão ser feitas as recomendações relativas à medicação, com ênfase na aderência ao tratamento farmacológico, particularmente no que diz respeito à terapia antiplaquetária dupla pelo período previamente determinado, de acordo com o tipo de stent implantado (farmacológico ou não) e com a condição clínica subjacente. Sugere-se que o paciente retorne para avaliação clínica ainda no primeiro mês após a realização de ICP, com a finalidade de avaliar suas condições clínicas gerais e queixas cardíacas específicas (presença de angina ou sintomas de disfunção ventricular esquerda), além de verificar a aderência ao tratamento farmacológico instituído e observar eventuais efeitos colaterais relativos à utilização dos tienopiridínicos. Se o tratamento antiplaquetário duplo for prolongado (6 a 12 meses), sugere-se a realização de hemograma a cada seis meses e a observação clínica atenta, de modo a surpreender sintomas relacionados ao sistema digestivo e ao aparecimento de hematomas e sangramentos espontâneos. O relato de angina do peito aos esforços ou equivalente ainda no primeiro mês de evolução, relacionado ao retorno às atividades laborais ou rotineiras prévias, fundamenta a hipótese de revascularização miocárdica incompleta240. Nesse caso, deve-se planejar o tratamento das lesões remanescentes, caso sejam adequadas à ICP. Após o primeiro mês de evolução da ICP, devese monitorar a possibilidade do aparecimento de reestenose coronária. O retorno da angina ou de sintomas equivalentes de natureza limitante, entre o terceiro e o sexto mês após o procedimento, recomenda a realização de nova cinecoronariografia, para a confirmação angiográfica da mesma, sem a necessidade de realização de provas funcionais prévias. Entretanto, estudos revelam que as taxas de recorrência de angina pós-intervenção são variáveis (entre 50% e 60%) e podem ser atribuídas a outras causas, tais como revascularização incompleta ou mesmo progressão acelerada da aterosclerose coronária, reduzindo sua sensibilidade e especificidade. Por outro lado, um porcentual menor de pacientes portadores de reestenose, cerca de 25%, pode ser completamente assintomático241. Em decorrência desse fato, alguns pesquisadores defendem a realização sistemática de provas funcionais, como o teste ergométrico, para a identificação da reestenose coronária sob o argumento de que a presença de isquemia, silenciosa ou não, tem impacto negativo no prognóstico do paciente. Entretanto, essa abordagem merece reparos, pois vários estudos revelam baixa sensibilidade do teste (40%-55%) e sua incapacidade de localizar o território isquêmico. Em razão das limitações apontadas, a cintilografia miocárdica ou a ecocardiografia de estresse podem ser alternativas, proporcionando maior acurácia diagnóstica38. 77 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008) Recomendações e Níveis de Evidência Realização de Provas Funcionais Detectoras de Isquemia Miocárdica após a Intervenção Coronária Percutânea Recomendação Nível de Evidência Avaliação de angina do peito recorrente Detecção de reestenose coronária em paciente assintomático (seis meses para pacientes com implante de stents não-farmacológicos e 12 meses para farmacológicos) I IIa C C 78 Rev Bras Cardiol Invas 2008;16(supl.2) 14. Manuseio de Pacientes Submetidos a Cirurgia Não-Cardíaca Aproximadamente 5% dos pacientes submetidos a ICP necessitarão de cirurgia não-cardíaca ao longo do primeiro ano após a revascularização miocárdica percutânea. Nesse contexto, pode-se estabelecer um dilema assistencial entre a continuidade do tratamento antiplaquetário no período perioperatório, com a inerente elevação do risco hemorrágico, ou sua interrupção, com a conseqüente magnificação do risco de trombose coronária38,242. Pacientes submetidos a ICP com implante de stent e precocemente expostos a cirurgia sujeitam-se a complicações. Sua taxa de morbidade e de mortalidade pode ser 5 a 10 vezes superior à encontrada em pacientes submetidos às mesmas cirurgias na vigência da terapia antiplaquetária máxima ou que tenham cumprido o prazo necessário para a reendotelização após o implante de stents, podendo atingir mortalidade perioperatória entre 30% e 86%210,215. O ácido acetilsalicílico não deve ser suspenso quando indicado para prevenção secundária, exceto em intervenções em cavidades fechadas. Mesmo nessa circunstância, há controvérsia sobre sua manutenção ou suspensão 215,242. Para cirurgias não-cardíacas eletivas, recomenda-se um intervalo a ser respeitado após a realização de ICP, sendo de no mínimo 30 dias quando da utilização de stents não-farmacológicos e de 180 dias para aqueles submetidos a implante de stents farmacológicos243. Na impossibilidade de espera desse período, em situações de baixo risco, seria possível descontinuar clopidogrel por uma semana, porém sem interrupção do ácido acetilsalicílico. Pacientes de baixo risco incluem os submetidos a ICP com implantes de stents não-farmacológicos com mais de três meses da data da efetivação do procedimento, infartos não-complicados e ICP sem implante de stents. Os resultados recentes com a aplicação dos stents farmacológicos tendem a sugerir que stents farmacológicos provavelmente nunca irão configurar uma classificação de baixo risco242. Somente cirurgias vitais ou emergenciais devem ser realizadas na vigência de terapia antiplaquetária dupla. Em combinação com o cirurgião, após a intervenção, a mesma deve ser reinstituída com a maior brevidade possível. Em cirurgias realizadas em espaços fechados, como as intracranianas, no canal medular ou na câmara oftálmica posterior, mesmo pequenos sangramentos podem promover grave morbidade. Circunstancialmente, pode-se considerar a discussão sobre a manutenção do ácido acetilsalicílico e a suspensão do clopidogrel por sete dias antes da cirurgia. Nesses casos, uma ponte com tirofiban pode ser uma opção, embora de fundamento meramente mecanístico e de caráter empírico. Vale recordar que essas medicações não são licenciadas para essa finalidade. Em cirurgias estereotáxicas intracranianas, mesmo o ácido acetilsalicílico deve ser suspenso. Nesses pacientes, como em todos os demais, é significativa a otimização do tratamento medicamentoso, incluindo betabloqueadores, alfabloqueadores, nitratos e, se necessários, antihipertensivos. Nos pacientes com doença arterial coronária estabelecida, as estatinas devem ser mantidas no período perioperatório, com vistas à redução de mortalidade inclusive a longo prazo. A incidência de rabdomiólise é muito baixa (0,15/milhão de prescrições), mas casos perioperatórios têm sido descritos242. A transfusão de plaquetas frescas pode eventualmente ser a única forma de restabelecimento da coagulação sanguínea em pacientes na vigência da terapia antiplaquetária que necessitem de cirurgia não-eletiva. Após seis até oito horas da última ingesta de clopidogrel, as plaquetas transfundidas não serão significativamente afetadas pela medicação. Em relação aos inibidores do complexo IIb/IIIa, a transfusão de plaquetas é imperativa nas primeiras 48 horas após a administração do abciximab. Naqueles que receberam tirofiban, em torno de seis horas após sua suspensão a função plaquetária reassume níveis de 60% até 90% da normalidade, raramente demandando transfusão de plaquetas242. 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REVISTA BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA INVASIVA Ano 16 - Número 2 - Volume 16 - Suplemento 2 - Abril/Maio/Junho 2008
