Clinical Case Study Estudo do Caso

Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Myocardial Infarction in a 72-Year-Old Woman with Low LDL-C and
Increased hsCRP: Implications for Statin Therapy
Paul M Ridker1
Enfarte do Miocárdio numa Mulher de 72 anos com Baixo LDL-C e
Elevada hsCRP: Implicações para Terapia Estatina
Paul M Ridker1
Center for Cardiovascular Disease Prevention, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School,
Boston, MA.
Envie correspondência para o autor para: Center for Cardiovascular Disease Prevention, Brigham and Women’s Hospital,
900 Commonwealth Avenue East, Boston, MA 02215. Fax 617-734-1508; e-mail [email protected].
DESCRIÇÃO DO CASO
Uma mulher branca de 72 anos se submeteu a
um exame físico anual de rotina. Ela não tinha
histórico de diabete, doença cardiovascular,
câncer, ou condição inflamatória crônica. Ela
manas mais tarde 7.4 mg/L). Com esses dados, o risco calculado de 10 anos da paciente
de acordo com a Contagem de Riscos de Reynolds era de 23.2%, ou risco muito alto.
fumava, tinha hipertensão, (pressão sanguí-
Recomendações para terapia preventiva para
nea sistólica 145 mm Hg), e estava sendo tra-
essa paciente foram baseadas nas diretrizes
tada com um inibidor da enzima de conversão
de Framingham, portanto nenhuma interven-
da angiotensina. Ela não usava outra medicação. Exame físico não foi marcante. Ela estava
ção farmacológica foi fornecida. Quatro meses
mais tarde a paciente foi admitida com enfarte
magra com um índice de massa corpórea de
agudo do miocárdio e substancial perda da
23 kg/m .
função ventricular. Angiografia coronária re-
2
Avaliação laboratorial incluía colesterol total
[5.59 mmol/L (216 mg/dL)], colesterol LDL
(LDL-C)1 [2.69 mmol/L (104 mg/dL)], e HDLC [2.12 mmol/L (82 mg/dL)]. Seu médico considerou sua concentração de lipídeos "ótima,"
e o risco calculado de 10 anos de Framingham
da paciente para doença cardiovascular era de
velou estenoses nas artérias descendentes e
circunflexas anteriores esquerdas. Ela foi tratada com stent farmacológico e lhe foi precrito sinvastatina 40 mg, aspirina, e Plavix;
30 dias depois que a terapia para redução dos
lipídeos foi iniciada,
LDL-C
era de
2.02
mmol/L (78 mg/dL) e hsCRP era de 4.8 mg/L.
7% ou baixo risco, apesar de sua idade e do
histórico de fumo. Entretanto, a paciente tinha
Tanto a paciente quanto seu médico indagavam porque o enfarte do miocárdio ocorreu
um histórico familiar que incluía enfarte do
apesar das excelentes concentrações de lipí-
miocárdio em seu pai com a idade de 58 anos
deos, e ambos procuraram informação para
assim como cirurgia de bypass em um irmão
saber se as concentrações de LDL-C e hsCRP
com a idade de 62 anos. Sua proteína C reati-
alcançadas pela paciente estavam adequadas
va de alta sensibilidade (hsCRP) estava au-
para cuidados a longo prazo.
mentada a 7.7 mg/L (valor de repetição 2 se-
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DISCUSSÃO
Limitações de algoritmos tradicionais de pre-
ção desempenha papéis cruciais na adesão
visão de risco
celular precoce que inicia a aterosclerose e na
Investigadores epidemiológicos em Framingham, MA, definiram idade, hipertensão, fumo, diabete, e hiperlipidemia como os principais fatores de risco coronário. Ao longo do
tempo, esses marcadores de risco foram codi-
expansão e ruptura das placas aterotrombóticas por outro lado estáveis. Esse processo
posterior leva à isquemia aguda e necrose,
resultando em enfarto do miocárdio, derrame,
ou morte vascular (1).
ficados em contagens globais de previsão de
Clinicamente, essa resposta inflamatória au-
risco, que são frequentemente usadas por
médicos de primeiros tratamentos para avaliar
mentada é facilmente medida usando-se testes de alta sensibilidade para hsCRP que têm
o risco cardiovascular. Grandemente com base
sido liberados pela Food and Drug Adminis-
nesses algoritmos de risco, diretrizes de tra-
tration dos Estados Unidos para o uso na veri-
tamento para prevenção do enfarte do mio-
ficação do risco cardiovascular global e na
cárdio, derrame, e morte cardiovascular reco-
previsão do derrame. Nas diretrizes publica-
mendam terapia com estatina para pacientes
das pela Associação Americana do Coração e
com doença vascular estabelecida, diabete, e
CDC em 2003, hsCRP foi recomendada como
hiperlipidemia clara. Essa abordagem é insufi-
adjunta para a previsão do risco global com
ciente, entretanto, porque metade de todos os
concentrações de hsCRP <1, 1–3, e >3 mg/L
eventos de derrame e enfarte do miocárdio
correspondente às categorias de risco relativo
ocorre entre homens e mulheres aparentemente saudáveis com concentrações médias e
mais baixo, moderado, e mais alto, respectivamente (2).
até mesmo baixas de colesterol, e 20% ocorre
na ausência de qualquer fator principal de risco. Como demonstrado nesse caso, enfarte do
miocárdio frequentemente ocorre entre homens e mulheres aparentemente saudáveis
com concentrações de LDL-C consideradas
ótimas, bem abaixo do objetivo terapêutico de
3.37 mmol/L (130 mg/dL) sugerido nas atuais
diretrizes de tratamento.
Inflamação e
pectivos realizados entre homens e mulheres
aparentemente saudáveis no mundo todo,
concentrações de hsCRP têm repetidamente
provado servir como preditores independentes
de futuros eventos vasculares, com uma magnitude de efeito comparável se não maior do
que aquela associada com
LDL-C (3). Visto
que hsCRP tem uma meia vida longa e con-
HScrp
Nos 40 anos que se passaram desde o estabelecimento dos fatores principais de risco cardíaco, nossa compreensão da biologia
Em mais de 20 estudos epidemiológicos pros-
da
aterotrombose tem avançado acentuadamente. Todos os principais compêndios agora
descrevem doença da artéria coronária não
apenas como um distúrbio de deposição de
lipídeos mas também como um transtorno de
inflamação sistêmico de baixo grau. Inflama-
centrações de hsCRP não são afetadas por
consumo de alimentos, amostras sanguíneas
em jejum não são necessárias. Como relatado
nesse artigo da Clinical Chemistry, numa avaliação abrangente de vários potenciais biomarcadores
inflamatórios
realizados
pela
American Association for Clinical Chemistry e
National Academy of Clinical Biochemistry,
apenas a hsCRP tinha características aceitáveis de teste para uso amplo do paciente externo.
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Em cenários de salas de emergência, concen-
os valores excedem 3 mg/L, medição de repe-
trações elevadas de hsCRP também prevêem
tição em 2 ou 3 semanas é aconselhada, e o
instabilidade entre pacientes com dor no pei-
valor mais baixo (em vez da média) deve ser
to. Entre os pacientes com síndrome coronária
usado para a previsão do risco.
aguda, hsCRP elevada está intimamente associada
com
elevada
mortalidade
vascular,
mesmo quando os biomarcadores de necrose
miocárdica tal como troponina são negativos.
hsCRP é também uma poderosa preditora de
derrame, uma observação de importância clínica porque nesse cenário LDL-C é menos
eficiente como um preditor de risco.
Especificidade e uso clínico da
HScrp
Na maioria dos estudos, concentrações de
hsCRP não prevêem câncer ou outras condições inflamatórias. Como tal, não há razão
para se fazer uma investigação para esses diagnósticos em pacientes assintomáticos se o
exame físico e outros testes de rotina estiverem normais.
Embora
os
principais
determinantes
da
hsCRP sejam dieta, exercício, obesidade, e
CRP é um reator de fase aguda que aumenta
fumo, estudos recentemente relatados da ge-
durante uma infecção ou trauma sérios, e
nomewide association mostraram que loci em
desse modo alguns clínicos têm se preocupa-
regiões cromossômicas conhecidas por terem
do com relação a especificidade da hsCRP na
um impacto na resistência da insulina, obesi-
prática clínica. Dados de múltiplos grandes
estudos demonstram, entretanto, que entre
dade, trombose, e aterosclerose prematura
todos impactam as concentrações de plasma
indivíduos por outro lado saudáveis, concen-
na hsCRP (4).
trações de hsCRP permanecem estáveis por
longos períodos de tempo e que as variações
de ano a ano e de década em década na
hsCRP mostram correlações intraclasse comparáveis com aquelas do colesterol e pressão
sanguínea. Além disso,
hsCRP tem provado
ser específica como um preditor de eventos
vasculares, diabete incidente (um distúrbio
caracterizado por aterotrombose prematura ),
e morte cardiovascular. Como resultado, concentrações de hsCRP são um forte preditor da
Mais relevante ao caso que nós descrevemos,
concentrações de hsCRP prevêem risco vascular até mesmo quando as concentrações de
colesterol estão baixas. Em um estudo prospectivo de coorte de 28 000 mulheres inicialmente saudáveis, sobrevivência livre de eventos cardíacos era pior entre aquelas com elevada
hsCRP e baixa
LDL-C do que entre
aquelas com baixa hsCRP e elevada LDL-C
(5).
mortalidade total.
As contagens de riscos de reynolds
Para melhorar a acurácia previsiva das medi-
Reconhecendo a necessidade de avançar além
ções da hsCRP, a American Heart Associa-
dos tradicionais marcadores de riscos, investi-
tion/Diretrizes do CDC sugerem que as concentrações sejam medidas duas vezes e um
Reynolds mediram um painel de 34 supostos
valor médio seja usado para previsão, uma
recomendação também feita para o colesterol.
Na prátcia, esse protocolo é desnecessário
para a maioria dos pacientes, para os quais
uma única avaliação é suficiente, particularmente se o teste inicial for <3 mg/L. Quando
gadores apoiados pela Fundação Donald W.
determinantes comportamentais, ambientais e
bioquímicos de risco vascular no Estudo da
Saúde das Mulheres e usaram esses dados
para derivar e validar uma nova contagem
global de previsão de riscos (6). Uma questão
central no desenvolvimento da Contagem de
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Riscos de Reynolds era derivar o modelo de
aqueles sem um histórico familiar, relativa-
previsão mais parcimonioso de uma maneira
mente pouco se ganha usando-se o algoritmo
estatisticamente não tendenciosa. Desse mo-
de Reynolds em vez do algoritmo de Framin-
do, embora múltiplos biomarcadores tais co-
gham.
mo fibrinogênio, homocisteína, apolipoproteínas A-I e B, clearance da creatinina, hemoglobina A1c, e molécula de adesão intercelular 1eram todos preditores independentes
de risco vascular futuro nessa avaliação, apenas 2 novos biomarcadores —hsCRP (repre-
Terapia com estatina e o conceito de duplos
objetivos tanto para o ldl-c atingido quanto
para a
HScrp
atingida
As intervenções mais importantes para redução do risco vascular são dieta, exercício, e
sentando risco inflamatório ) e histórico dos
parar de fumar. Todas essas intervenções não
pais de enfarte do miocárdio antes dos 60
anos (representando risco genético )— de-
mas também confirmaram reduzir o risco vas-
monstraram melhorar a avaliação total do risco.
Quando comparada com a Contagem de Riscos de Framingham, a Contagem de Riscos de
Reynolds reclassificou entre 20% e 30% daqueles com "risco intermediário" em categorias clinicamente relevantes de riscos mais
baixos ou mais altos e o fez com aprimorada
acurácia.
Embora a discriminação estivesse
apenas marginalmente melhor quando hsCRP
e histórico dos pais foram acrescentados aos
tradicionais fatores de risco, outros parâmetros do modelo global se encaixam assim como calibração, e reclassificação realmente
melhoraram substancialmente. Uma comparável Contagem de Riscos de Reynolds para homens foi recentemente desenvolvida. A Contagem de Riscos de Reynolds tanto para os
homens quanto para as mulheres pode ser
gratuitamente
acessada
em
www.ReynoldsRiskScore.org.
Como demonstrado nesse caso que nós descrevemos, conhecimento do risco genético e
inflamatório — os 2 parâmetros que a Contagem de Riscos de Reynolds acrescenta às tra-
apenas reduzem as concentrações de hsCRP
cular. Uma meta principal da previsão global
de risco com a Contagem de Riscos de Framingham ou a Contagem de Riscos de Reynolds é motivar os indivíduos a mudarem seus
estilos de vida antes do começo da doença
vascular.
Infelizmente, dieta, exercício, e parar de fumar são intervenções necessárias contudo
insuficientes para redução do risco em muitos
pacientes, e terapias farmacológicas são necessárias. Para quase todos os casos, a primeira intervenção farmacológica a ser considerada é o tratamento com estatinas, agentes
que provaram reduzir o risco vascular de 20%
a 25% quando dadas àqueles com hiperlipidemia, doença vascular, ou diabete.
Estatinas são altamente eficazes, e paradoxos
descobertos em testes importantes sugerem
que esses agentes podem fazer mais do que
reduzir o colesterol. Por exemplo, a magnitude do benefício da terapia com estatina não
está intimamente correlacionada com concentrações de LDL-C, e as estatinas produzem
efeitos benéficos dentro de semanas do início
da terapia, bem antes que a redução dos lipí-
dicionais covariáveis de Framingham — po-
deos possa impactar a morfologia das placas.
dem mudar a previsão de risco para pacientes
selecionados. Para indivíduos que carecem de
hidroxi-3-metil-glutaril-CoA redutase,
uma resposta imune inata aumentada ou para
Além de serem potentes inibidores da via 3as
estatinas reduzem a adesão das células inflamatórias e o recrutamento de monócitos a
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nível endotelial, alteram a migração do mús-
que a terapia estatina reduz hsCRP mas que
culo liso no desenvolvimento das placas, e
entre indivíduos saudáveis, pacientes com do-
favoravelmente impactam vários mediadores
ença coronária estável, e aqueles com síndro-
de estabilidade das placas, todas as funções
me coronária aguda, a magnitude do benefí-
consideradas como sendo antiinflamatórias
cio associado com a terapia da estatina se
(7).
correlaciona em parte com as concentrações
Todas as estatinas reduzem as concentrações
atingidas de hsCRP.
de hsCRP de um jeito amplamente indepen-
Tanto no teste PROVE IT-TIMI 22 quanto no
dente da redução do LDL-C, embora em uma
de A até Z (Fig. 1), os pacientes que atingi-
base da população estatinas mais eficazes
ram concentrações de hsCRP <2 mg/L depois
derivam benefício da redução mais agressiva
de terem iniciado a terapia estatina tiveram
do LDL-C
assim como da redução mais
agressiva da hsCRP. Vários testes clínicos in-
melhores resultados clínicos se comparados
com pacientes que não fizeram, independente
cluindo CARE (Colesterol e Eventos Recorren-
da resposta do LDL-C
tes), AFCAPS/TexCAPS (Força Aéra /Estudo de
testes, melhores resultados clínicos surgiram
Prevenção da Aterosclerose Coronária do Te-
entre aqueles que atingiram os duplos objeti-
xas ), PROVE IT–TIMI 22 (Avaliação Pravastati-
vos do LDL-C <1.81 mmol/L (70 mg/dL) e
na ou Atorvastatina e Terapia de Infecção –
Trombólise no Enfarte do Miocárdio 22), A até
hsCRP <2 mg/L. Nessa base, médicos frequentemente aumentam a dose de estatina
Z (Aggrastat até Zocor), e REVERSÃO (Rever-
(ou mudam para uma estatina mais potente )
são da Aterosclerose com Diminuição Agres-
para atingir esses duplos objetivos de redução
siva dos Lipídeos ) têm mostrado não apenas
inflamatória e dos lipídeos.
(8)(9). Em ambos os
Figura 1.
Taxas de enfarte recorrente do miocárdio (MI) ou morte cardiovascular seguindo a iniciação da terapia estatina de acordo com as concentrações atingidas de LDL-C <1.81 mmol/L (70 mg/dL) e concentração atingida de hsCRP <2 mg/L no teste PROVE IT–TIMI 22 (Avaliação Pravastatina ou Atorvastatina e Terapia de Infecção – Trombólise no Enfarte do Miocárdio 22) (esquerdo) e no teste de A
até Z (Aggrastat até Zocor) (direito).
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Recurrent MI or death – MI recorrente ou morte
Follow-up (days) – acompanhamento (dias)
Dados dessas referências (8) (esquerdo) e (9) (direito).
O teste jupiter e suas implicações para paci-
do com seus Dados e Junta Monitoradora de
entes com baixas concentrações de colesterol
Segurança porque o uso da rosuvastatina en-
e elevadas concentrações de
tre pacientes com baixo LDL-C/alta hsCRP
HScrp
Apesar dos dados demonstrarem que indivíduos com baixo LDL-C mas elevada hsCRP
estejam em alto risco,
tratar tais indivíduos
com terapia estatina tem permanecido incerto
até agora.
Numa análise geradora de hipótese do teste
AFCAPS/TexCAPS publicada em 2001, lovastatina foi considerada beneficiar aqueles com
baixo LDL-C e alta hsCRP, ao passo que nenhum benefício foi observado nos pacientes
com baixo LDL-C e baixa hsCRP (10). Nessa
base, a justificativa para o Uso de estatinas na
Prevenção: um Teste de Intervenção Avaliando
o teste Rosuvastatina (JUPITER) foi criado para
avaliar diretamente se
rosuvastatina 20 mg
diariamente diminuiria eventos cardiovasculares entre homens e mulheres aparentemente
saudáveis com concentrações de
LDL-C
<3.37 mmol/L (130 mg/dL) que estavam em
elevado risco devido a hsCRP 2 mg/L.
estava associado com uma redução de 44%
no ponto final do teste primário (P <
0.00001), uma redução de 54% no enfarte do
miocárdio (P = 0.0002), uma redução de 48%
no derrame (P = 0.002), uma redução de 47%
na hospitalização para angina instável ou revascularização arterial (P < 0.00001) e uma
redução de 20% na mortalidade
(P = 0.02)
(Fig. 2) (11). Uma redução de 37% no ponto
final primário foi observada entre aqueles com
elevadas concentrações de hsCRP e nenhum
outro fator de risco importante que não fosse
a idade (P = 0.015). Esses efeitos estavam
presentes embora o LDL-C mediano na entrada do estudo fosse 2.8 mmol/L (108 mg/dL)
e o HDL-C mediano fosse 1.27 mmol/L (49
mg/dL). Com relação ao custo- benefício, o
número necessário para tratar no JUPITER era
de 25, um valor um tanto superior àquele
observado nos testes primários de prevenção
usando-se a terapia estatina entre pacientes
Como recentemente relatado, o teste JUPITER
hiperlipidêmicos.
da paciente 17 802 foi interrompido de acor-
Figura 2.
Rosuvastatina comparada com placebo na redução de eventos cardiovasculares entre homens e mulheres aparentemente saudáveis com LDL-C <3.37 mmol/L (130 mg/dL) e hsCRP 2 mg/L: O teste
JUPITER.
Dados da referência (11).
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Primary Endpoint – ponto final primário
Placebo – placebo
Rosuvastatin – rosuvastatina
Cumulative incidence – incidência cumulativa
Number at risk – número em risco
Folow-up (years) – acompanhamento (anos)
Revascularization or Hospitalization for Unstable Angina – revascularização ou hospitalização
para angina instável
Myocardial Infarctation, Stroke, Cardiovascular Death – enfarte do miocárdio, derrame, morte cardiovascular
All-case Mortality – mortalidade de todos os casos
JUPITER também fornece dados para grupos
preliminares também confirmam que homens
previamente subestudados incluindo mulhe-
e mulheres aparentemente saudáveis que
res e pacientes minoritários. Com relação ao
atingem baixa concentração de LDL-C [<3.37
caso que nós relatamos, a rosuvastatina re-
mmol/L (<70 mg/dL)] e de hsCRP (<2 mg/L)
duziu as taxas de enfarte do miocárdio, der-
obtêm o maior benefício da terapia estatina,
rame, revascularização, e morte cardiovascu-
apoiando a hipótese do duplo ojetivo. Desse
lar 46% entre mulheres (P < 0.001). Análises
modo, JUPITER fornece evidência adicional de
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que hsCRP, como uma indicadora da intensi-
do screening e estratégia de prevenção testa-
dade da inflamação subjacente, pode servir
dos no JUPITER poderiam prevenir mais que
não apenas como uma ferramenta prognóstica
50 000 eventos vasculares anualmente só nos
mas também como uma medida do sucesso
Estados Unidos.
do tratamento da terapia com estatina.
Acompanhamento do caso
A paciente descrita teria se qualificado para o
JUPITER; se ela tivesse sido inscrita e designada para rosuvastatina 20 mg diariamenre, ela
teria tido um risco mais baixo de quase 50%
de sofrer enfarte do miocárdio. Nesse caso, o
uso da Contagem de Riscos de Reynolds em
vez da Contagem de Riscos de Framingham
teria levado a iniciação precoce de terapia
preventiva. Tem sido estimado que a aplicação
Após o enfarte, a paciente começou com sinvastatina 40 mg, mas essa escolha foi insuficiente para atingir os duplos objetivos de LDLC <1.81 mmol/L (70 mg/dL) e
hsCRP <2
mg/L. A medicação da paciente foi desse modo trocada para uma estatina mais potente em
uma dose mais alta. Ela também entrou em
um programa de reabilitação cardíaca, começou um regime diário de exercícios, e mais
importante parou com seu perpétuo hábito de
fumar.
PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

Mais de 50% daqueles que desenvolvem eventos coronários não tem nenhum ou
apenas um dos tradicionais fatores de risco.

Quando a hsCRP e histórico familiar de doença cardiovascular são acrescentados à
Contagem de Riscos de Framingham, os pacientes são classificados com maior acurácia nas categorias de risco.

O maior benefício da terapia estatina, tanto para a prevenção primária quanto para a
secundária, é atingido usando-se tanto o LDL-C quanto a hsCRP como metas alvo
para terapia.

Pacientes com baixo LDL-C e alta hsCRP estão em um risco mais alto de futuros
eventos coronários do que aqueles com alto LDL- e baixa hsCRP.
Agradecimentos
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que contribuíram para o centeúdo inte-
lectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para a
concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os
autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais
Conflitos de Interesse:
Emprego ou Liderança: Nada a declarar.
Consultor ou Papel Consultivo: P.M Ridker recebeu honorários de consulta e/ou honorários de palestras de Astra-Zeneca, Novartis, Merck-Schering Plough, Roche, Sanofi-Aventis, ISIS, e Vascular Biogenics.
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Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: Nada a declarar.
Fundo de Pesquisas: P.M Ridker recebeu uma subvenção para pesquisa iniciada por investigador do
National Heart Lung and Blood Institute, the National Cancer Institute, the Donald W Reynolds
Foundation, the Leducq Foundation, Astra-Zeneca, Novartis, Merck, Abbott, Roche, e Sanofi-Aventis.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Outras Revelações: P.M Ridker está listado como coinventor nas patentes mantidas pelo Brigham e
Hospital das Mulheres que se relacionam com o uso de biomarcadores inflamatórios no diagnóstico
e tratamento da doença cardiovascular e diabete.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, preparação ou aprovação do manuscrito.
Notas de rodapé
1
Abreviações não padronizadas: LDL-C, colesterol LDL ; hsCRP, proteína C reativa de alta sensibili-
dade; JUPITER, Justificativa para o Uso de estatinas na Prevenção: um Teste de Intervenção Avaliando
a Rosuvastatina.
Referências
1. Hansson GK, Libby P. The immune response in atherosclerosis: a double-edged sword. Nat Rev
Immunology 2006;6:508-519.
2. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO, 3rd, Criqui M, et al. Markers
of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice. A
statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and
the American Heart Association. Circulation 2003;107:499-511.
3. Ridker PM. C-reactive protein and the prediction of cardiovascular events among those at intermediate risk: moving an inflammatory hypothesis toward consensus. J Am Coll Cardiol
2007;49:2129-2138.
4. Ridker PM, Pare G, Parker A, Zee RY, Danik JS, Buring JE, et al. Loci related to metabolicsyndrome pathways including LEPR, HNF1A, IL6R, and GCKR associate with plasma C-reactive
protein: the Women’s Genome Health Study. Am J Hum Genet 2008;82:1185-1192.
5. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density
lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med
2002;347:1557-1565.
6. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation of improved algorithms for
the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA
2007;297:611-619.
7. Davignon J. Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins. Circulation 2004;109(23 Suppl
1):III-39-III-43.
8. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, Rifai N, Rose LM, McCabe CH, et al. C-reactive protein levels
and outcomes after statin therapy. N Engl J Med 2005;352:20-28.
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
9. Morrow DA, de Lemos JA, Sabatine MS, Wiviott SD, Blazing MA, Shui A, et al. Clinical relevance
of C-reactive protein during follow-up of patients with acute coronary syndromes in the Aggrastat-to-Zocor Trial. Circulation 2006;114:281-288.
10. Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, Downs JR, Weis SE, Miles JS, Gotto AM, Jr. Measurement of Creactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary
events. N Engl J Med 2001;344:1959-1965.
11. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, Genest J, Gotto AM, Kastelein JJP, . On behalf of the JUPITER Trial Study Groupet al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.
Comentário
Ernst J. Schaefer
Lipid Metabolism Laboratory, Human Nutrition Research Center on Aging at Tufts University, Tufts University School of
Medicine, Boston, MA.
Envie correspondência para o autor para: Lipid Metabolism Laboratory, Tufts University, 711 Washington Street, Boston,
MA 02111. E-mail [email protected].
CRP é uma proteína de fase aguda que é pro-
mg/L foram randomizados para rosuvastati-
duzida principalmente no fígado mas pode
também ser produzida nas placas ateroscleró-
na 20 mg/dia ou placebo. O teste foi interrompido cedo em favor da rosuvastatina e
ticas. CRP é uma proteína pentamérica agluti-
demonstrou reduções significativas na doença
nadora dependente do cálcio que ativa o sis-
cardíaca, derrame, e mortalidade total associ-
tema de complemento, induz a transmissão
ada com o tratamento rosuvastatina.
da molécula de adesão, aumenta a fagocitose
dos macrófagos, e pode também desempenhar um papel direto na patogênese da aterosclerose.
A paciente do caso descrito aqui era uma mulher de 72 anos com um histórico de hipertensão e
fumo de cigarro, assim como um
histórico familiar positivo de doença cardíaca
Testes sensíveis e reproduzíves da hsCRP es-
prematura. Ela tinha um índice de massa cor-
tão agora disponíveis. Elevada
hsCRP é um
pórea de 23 kg/m2, e seus valores laboratori-
preditor independente da doença cardiovascular (CVD), e concentrações de hsCRP são
ais eram: LDL-C 69 mmol/L (104 mg/dL),
HDL-C 2.12 mmol/L (82 mg/dL), e hsCRP 7.7
frequentemente elevadas em pacientes diabé-
e
ticos e obesos. hsCRP está agora incorporada
dos lipídeos, 4 meses após seu exame a paci-
às contagens de risco da CVD tanto para os
ente sofreu um enfarte do miocárdio e foi do-
homens quanto para as mulheres. Estatinas
cumentado ter significativa doença cardíaca
inibem a produção de colesterol, e o tratamento com estatinas, especialmente rosuvas-
coronária requerendo angioplastia e colocação
de stent. Ridker fez disso um caso convincen-
tatina e atorvastatina, tem mostrado reduzir as
te para o uso da hsCRP na estratificação do
concentrações de LDL-C e hsCRP. No recente
risco da paciente e seleção por estilo de vida
teste JUPITER, 17 802 indivíduos (homens com
agressivo e modificação do fator de risco e
mais de 50 anos e mulheres com mais de 60)
terapia com estatina para a prevenção da CVD
com concentrações de LDL-C <3.37 mmol/L
em pessoas de meia idade e idosas.
(130 mg/dL) e concentrações de
hsCRP >2
7.2 mg/L. Apesar dos excelentes valores
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Agradecimentos
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo
intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para
a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os
autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais
Conflitos de Interesse:
Emprego ou Liderança: Nada a declarar.
Consultor ou Papel Consultivo: E.J. Schaefer recebeu honorários de consulta e/ou honorários de palestras da Abbott, AstraZeneca, Boston Heart Laboratory, Merck, Merck Schering, Pfizer, Roche, Schering, e Unilever.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: Nada a declarar.
Fundo de Pesquisas: E.J. Schaefer recebeu uma subvenção para pesquisa iniciada por investigador do
National Heart Lung and Blood Institute, e do Departamento Americano de Serviço de Pesquisas da
Agricultura assim como da Abbott, AstraZeneca, Merck-Schering, Novartis, Pfizer, Roche, Schering, e
Unilever.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, preparação ou aprovação do manuscrito.
Comentário
Eric Yang and Christie M. Ballantynea
Section of Atherosclerosis and Vascular Medicine, Department of Medicine, Baylor College of Medicine; Center for Cardiovascular Disease Prevention, Methodist DeBakey Heart Center, Houston, TX.
aEnvie correspondência para esse autor para: Department of Medicine, Baylor College of Medicine, 6565 Fannin, M.S. A601, Houston, TX 77030. Fax 713-798-3057; e-mail [email protected].
As diretrizes do Painel III de Tratamento de
mingham, o médico estava correto em classi-
Adultos coloca a mulher de 72 anos na cate-
ficar a paciente como tendo "baixo" risco car-
goria de múltiplos fatores de risco (idade, hi-
diovascular (<10% por 10 anos), e com uma
pertensão, fumo, histórico familiar) e desse
concentração
modo recomendam calcular seu risco de 10
mmol/L, ela portanto não seria considerada
anos. Usando a Contagem de Riscos de Fra-
para tratamento farmacológico.
de
colesterol
LDL de
2.67
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Por que essa estratégia falhou para essa paciente?
Primeiro, o modelo Framingham deixa de in-
nesses fatores de risco e achados
cluir componentes de risco genétido e infla-
LLA, o clínico poderia justificar começar a usar
matório. O risco da paciente como calculado
na paciente a terapia com estatina juntamente
com a Contagem de Riscos de Reynolds, que
com mudanças terapêuticas do estilo de vida,
iclui proteína C reativa de alta sensibilidade
incluindo parar de fumar. A atual abordagem
(hs-CRP) e histórico familiar, é de 23.2% por
de se calcular o risco de 10 anos com uma
10 anos, que está na categoria de alto risco;
equação não é usada frequentemente na prá-
ela portanto estaria apta a terapia com estati-
tica clínica. Finalmente, uma nova abordagem
na.
seria incorporar os achados de JUPITER à prática. Antes de dizer aos homens com mais de
Segundo, a definição de risco intermediário,
que é atualmente de
10%–20%, deveria ser
diminuída para 5%–20%. A maioria das mulheres têm um risco <10% . Estatinas têm sido
eficazes nesse limite, e testes tais como medição da hs-CRP ou imagem melhoram a estratificação do risco na categoria de 5%–20%.
Alternativamente, uma abordagem mais simples seria contar os tradicionais fatores de
risco, especialmente hipertensão, assim como
idade, fumo, e
histórico familiar. Com base
ASCOT-
50 anos ou às mulheres com mais de 60 que
eles não se beneficiariam com a terapia estatina, um médico poderia medir a hs-CRP. Se a
concentração de hs-CRP for 2 mg/L, então a
terapia estatina poderia ser oferecida com base na evidência do JUPITER, no qual a terapia
estatina de alta eficácia que reduziu o colesterol LDL em aproximadamente 50% e
CRP em 37% reduziu os eventos
hs-
em quase
50%.
Agradecimentos
Agradecimentos dos Autores: Todos os autores contribuíram para o conteúdo intelectual desse pa-
per e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os
autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais
Conflitos de Interesse:
Emprego ou Liderança: Nada a declarar.
Consultor ou Papel Consultivo: C.M. Ballantyne, Abbott Laboratories, AstraZeneca, Atherogenics,
GlaxoSmithKline, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, Pfizer, Sanofi-Synthelabo, ScheringPlough, e Takeda.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: C.M. Ballantyne, Abbott Laboratories, AstraZeneca, Atherogenics, GlaxoSmithKline,
Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, Pfizer, Sanofi-Synthelabo, Schering-Plough, e Takeda.
Fundo de Pesquisa: C.M. Ballantyne, Abbott Laboratories, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Merck, Pfizer, Sanofi-Synthelabo, Schering-Plough, e Takeda.
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Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras desempenharam um papel direto na aprovação final do manuscrito.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy
of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC
or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2009; 55:2 369-374, by permission of AACC. Original copyright
© 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the
original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução.
Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2009; 55:2 369-374, por permissão da AACC. Cópia original © 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”