DRC: um multiplicador do risco cardiovascular

DRC: um multiplicador do risco
cardiovascular
Roberto Pecoits-Filho
Potenciais conflitos de interesse
• Honoraria
– Gambro, Altana, Baxter, Renal Research Institute, Roche,
Genzyme, Mantecorp, Abbott, Amgen, Astra Zenaca
• Research Grants
– Astra Zeneca, Amgen, Biogenerix, Genzyme, Fresenius Medical
Care, Baxter, Roche
• Consulting
– Roche, Baxter, Amgen, Abbott, REATA, Astra Zeneca/BMS
A DRC coexiste com outras DCNTs
Hipertensão
Diabetes
DRC
Doença cardiovascular
(IC, DAC, AVC)
Falência renal
Queda na TFG
Proteinuria
Estágio final
ICC, IAM, AVC
Progressão
Aterosclerose
Miocardiopatia
Lesão
Disfunção endotelia
Fatores de risco: hipertensão, dislipidemia,
tabagismo, obesidade
Framingham Heart Study: fatores de risco
cardiovascular em participantes com e sem DRC
DRC +
DRC -
p
70 ± 8
60 ± 9
<0,001
Obesidade (%)
33,5
29,3
0,02
HDL baixo (%)
45,2
29,4
<0,001
TRIG elevado (%)
39,9
29,8
<0,001
LDL elevado (%)
60,5
44,7
0,06
Hipertensão (%)
71,2
42,7
<0,001
Fator de risco
Idade (anos)
Parikh NI et al. Arch Intern Med 2006; 166:1884-1891.
Causas de mortalidade em DRC
ESRD, USA
All other
33.0%
Malignancy
4%
Withdrawal
9%
USRDS, 2010 ADR
National Vital Statistics Report, CDC 2010
General population, USA
Cardiovascular
disease
42.0%
All other
33.1%
Self-harm
1.4%
Alzheimers
3.1%
Infection
12%
Cardiovascular
disease
31.0%
Malignancy
23.2%
Infection
3.6%
Lung disease
5.3%
Falência renal
Queda na TFG
Proteinuria
Estágio final
ICC, IAM, AVC
Progressão
Aterosclerose
Miocardiopatia
Lesão
Disfunção endotelial
Fatores de risco: hipertensão, dislipidemia,
tabagismo, obesidade
DRC
estágio 1-2
Tabagismo
Obesidade
Hipertensão
Dislipidemia
Homocisteinemia
Inflamação crônica
DRC
Fatores de risco genéticos
Fatores de risco adquiridos
Nefropatia primária
Diabetes mellitus
DRC
estágio 3-4
DRC
estágio 5
Anemia, toxinas urêmicas
Anormalidades de Ca e P
Estado nutricional, IMC
Sobrecarga de Na + H2O
Inflamação crônica
Anemia e desnutrição
Anormalidades de Ca e P
Calcificação de tecido mole
Sobrecarga de Na + H2O
Resistência à EPO
Toxinas urêmicas
Lesões Vasculares
Inflamação
crônica
Lesões Miocárdicas
Membranas
dialisato
contaminado
J Am Coll Cardiol 2008; 52:1527-39
Causas cardiovasculares de morte em DRC
Hage, F. G. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:2129-2140
Reunião de controvérsias
- epidemiologia
- patofisiologia
- diagnóstico
- prevenção
- tratamento
1.) Doença coronariana e infarto do miocárdio
2.) Insuficiência cardíaca
3.) Acidente vascular encefálico
4.) Morte súbita
DRC se associa a um maior risco de
mortalidade
ESRD vs general population
60
Stage 3-4 CKD vs general population (GP)
Expected remaining life-years
Mortality rate per 1000 pt-yr
Europe
US Whites
50
250
GP males
Stage 3 males
Stage 4 males
200
40
General population
150
30
17.6
13.9
10.6
20
10
GP females
Stage 3 females
Stage 4 females
Dialysis
100
7.8
50
2.5
0
0
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Age (years)
Jager, from ERA-EDTA and USRDS data
Alberta Kidney Disease Network, unpublished data
20-25
30-35 40-45 50-55 60-65
Age groups
70-75 80-85
Taxa de eventos / 1000 pop
40
36,60
35
30
Óbito por qualquer causa
25
Eventos cardiovasculares
21,80
20
15
14,14
11,29
3,64
0,76
2,11
≥60
10
11,36
5
4,76
1,08
45-59
0
30-44
15-29
<15
FGE (mL/min/1,73 m2)
Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
Proteinúria e mortalidade
10
8
Proteinuria
12
All cause mortality
Normal
Mild
Heavy
Adverse clinical outcomes
(per 1000 patients-years)
Adverse clinical outcomes
(per 1000 patients-years)
12
6
4
2
≥60
45-59.9
30-44.9
eGFR (mL/min/1.73m2)
Normal
Mild
Heavy
6
4
2
≥60
15-29.9
80
80
Adverse clinical outcomes
(per 1000 patient-years)
End stage renal disease
Adverse clinical outcomes
(per 1000 patient-years)
8
Acute myocardial infarction
Proteinuria
0
0
60
10
N=920,985
Proteinuria
Normal
Mild
Heavy
40
20
0
45-59.9
30-44.9
eGFR (mL/min/1.73m2)
15-29.9
Doubling of serum creatinine
Proteinuria
60
Normal
Mild
Heavy
40
20
0
≥60
45-59.9
30-44.9
eGFR (mL/min/1.73m2)
Hemmelgarn, JAMA 2010
15-29.9
≥60
45-59.9
30-44.9
eGFR (mL/min/1.73m2)
15-29.9
mild: trace or 1+; heavy: ≥2+
Prevalência da anemia na DRC
Pacientes (%)
60
49%
38%
40
20
0
38%
21%
Estagio 4
Estagio 5
Pré – diálise1
Diálise2
DP3
Canziani ME e cols. JBN 20061
Sesso R e cols. JBN 20072
Fernandes N, JBN, 20083
↑ PTH
↑ PTH
↓ Ca++
Toxicidade Sistêmica
Doença Óssea
- osteíte fibrosa
- desmineralização
- fraturas
- dor óssea
↓ 1,25 D
↑ Pi
IRC
-sistema nervoso
- cardíaco
- endócrino
- imunológico
- cutâneo
Kwan B C et al. JASN 2007;18:1246-1261
©2007 by American Society of Nephrology
AURORA
Fellstrom B et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0810177
Primary Endpoint
18
16
14
12
Proportion 10
of patients 8
(%)
6
4
P=0.139
A
Cardiac Death
8
Placebo
17%
7
B
6
P=0.031
Placebo
Proportion 5
of patients 4
(%)
Fluvastatin
38%
3
2
Fluvastatin
1
2
0
0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Number at risk
Placebo 1052
Fluvastatin 1050
Years sincerandomisation
1018
1009
972
974
929
930
878
885
819
791
17
14
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Years sincerandomisation
Number at risk
Placebo
1052 1030 1002 971 935 882
Fluvastatin 1050 1031 1008 973 938 844
Definite MI
8
15
18
16
Cardiac Death or Definite MI
7
C
6
P=0.050
Placebo
32%
5
Proportion
of patients 4
(%)
3
10
Proportion
of patients
(%)
Fluvastatin
2
D
Placebo
P=0.005
35%
5
Fluvastatin
1
0
0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Years sincerandomisation
Number at risk
Placebo
1052 1019
Fluvastatin 1050 1022
983
991
945
957
900
917
842
821
Holdaas, Fellstrøm, Jardine et al. Lancet 2003
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Years sincerandomisation
17
15
Number at risk
Placebo
1052 1019
Fluvastatin 1051 1022
983
991
945
957
900
917
842
821
17
15
Desfechos CV e renais na DRC
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
45,7
TRS
Óbito
24,3
19,5
19,2
10,2
1,2
1,0
69-89
Prot (-)
60-89
Prot (+)
30-59
FGE (mL/min/1,73 m2)
15-29
InibiçãoOdeque
SGLT2:
Possíveis
Benefícios
ele
disse???
Clínicos em Diabetes Mellitus Tipo 2
• Redução da glicemia
– Redução das complicações microvasculares1
– Redução da glicotoxicidade2
– Baixo risco de hipoglicemia2
• Diurese osmótica
– Perda de peso inicial2
– Diminuição da pressão arterial2
• Perda do excesso de calorias na urina2,3
– Perda de peso sustentada2
– Inibição do ganho de peso decorrente da ação de outras classes de
anti-hiperglicêmicos2
1Holman
RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89; 2Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377–85;
3Lo MC, et al. Am J Ther 2010 [Epub ahead of print]
InibiçãoOdeque
SGLT2:
Possíveis
Benefícios
ele
disse???
Clínicos em Diabetes Mellitus Tipo 2
• DRC coexiste com outras DCNT
• • ORedução
risco CV
multiplicado na presença de disfunção
da églicemia
renal
– Redução das complicações microvasculares1
• – Proporcional
ao estágio 2da DRC
Redução da glicotoxicidade
2
– Baixo
risco
de hipoglicemia
• Este
risco
pode
ser explicado
pelo aparecimento de
• fatores
Diurese osmótica
de risco CV específicos
Perda de peso inicial2
• – Anemia
Diminuição do
da pressão
arterial2 mineral
• – Distúrbios
metabolismo
• • Abordagens
Perda do excesso
diagnósticas
de calorias na
e terapêuticas
urina2,3
2
– Perda de peso sustentada
diferenciadas
e estratificadas
para o estágio da DRC
– Inibição do ganho
de peso resultado
decorrente da ação de outras classes de
apresentam
o melhor
2
anti-hiperglicêmicos
1Holman
RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89; 2Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377–85;
3Lo MC, et al. Am J Ther 2010 [Epub ahead of print]