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Vol. 22 | nº 2 | 2013
ISSN 0871 - 6099
Revista da Sociedade Portuguesa de
ANESTESIOLOGIA
Journal of the Portuguese Society of Anesthesiology
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº2 | 2013
1
desflurano
Controlo preciso.
Recuperação previsível.
PROCEDIMENTO
DESTINO
ESTADO
CRANIOTOMIA
UCPA
CONFORME PREVISTO
ARTROSCOPIA DO JOELHO
ALTA
CONFORME PREVISTO
ARTROSCOPIA
TOTAL DA ANCA
BLOCO 1
CONFORME PREVISTO
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
UCPA
CONFORME PREVISTO
CABG
BLOCO 2
CONFORME PREVISTO
Referências 15 a 18.
PACU
• Rápido despertar1-4 e célere recuperação dos reflexos respiratórios protectores.5-6
• Recuperação imediata, rápida e previsível na maioria dos doentes e procedimentos cirúrgicos 1-3, 7-10
• Controlo preciso da profundidade anestésica e dos parâmetros hemodinâmicos7, 11-14
Referências:
1. Dexter F, Bayman EO, Epstein RH. Anesth Analg 2010;110:570-580. 2. Mahmoud NA, Rose DJA, Laurence AS. Anaesthesia 2001;56:171-182. 3. Juvin P, Servin F, Giraud O, Desmonts J-M. Anesth Analg 1997;85:647-651. 4. La Colla L, Albertin A, et al. Br J Anaesth
2007;99:353-358. 5. McKay RE, Large MJC, Balea MC, McKay WR. Anesth Analg 2005;100:697-700. 6. McKay RE, Malhotra A, Cakmakkaya OS, et al. Br J Anaesth 2010;104:175-182. 7. Dupont J, Tavernier B, Ghosez Y, et al. Br J Anaesth 1999;82:355-359.
8. Bilotta F, Doronzio A, Cuzzone V, et al. for PINOCCHIO Study Group. J Neurosurg Anesthesiol 2009;21:207-213. 9. Caverni V, Rosa G, Pinto G, et al. J Craniofacial Surg 2005;16(4):531-536. 10. Gupta A, Stierer T, et al. Anesth Analg 2004;98:632-641. 11. Eger
EI II. Anesth Rev 1993;20(3):87-92. 12. Avramov MN, Griffin JD, White PF. Anesth Analg 1998;87:666-670. 13. Bennett JA, Mahadeviah A, Stewart J, et al. J Clin Anesth 1995;7:288-291. 14. Fanelli G, Berti M, Casati A. Eur J Anaesthesiol 2006;23(10):861-868. 15.
Craniotomia: Günes, Y et al, Neurosurgery Quarterly 2009; 19: 110-115. 16. Artroscopia do joelho: Naidu-Sjösvärd, K et al, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998; 42: 464-471. 17. Artroscopia total da anca: Chen, X et al, Anesthesia and Analgesia 2001; 93:
1489-1494. 18. Colecistectomia laparoscópica: Fanelli, G et al, European Journal of Anaesthesiology 2006; 23:861-868.
2 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº2 | 2013
Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Vol 22 - Nº 2
Revista da Sociedade Portuguesa de
ANESTESIOLOGIA
Journal of Portuguese Society of Anesthesiology
Órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Vol. 22 | nº 2 | 2013
ISSN 0871 - 6099
FICHA TÉCNICA
EDITOR CHEFE // Editor-in-Chief
António Augusto Martins - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
EDITORES ASSOCIADOS // Associate Editors
Isabel Aragão - Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto
Lucindo Ormonde - Centro Hospitalar Lisboa Norte
Rosário Orfão - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
CONSELHO EDITORIAL // EDITORIAL BOARD
Daniela Figueiredo - Centro Hospitalar do Porto
Fernando Abelha – Centro Hospitalar S. João, Porto
Hugo Vilela -Centro Hospitalar Lisboa Norte
Joana Carvalhas – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Jorge Reis - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho
Jorge Tavares – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
José Luís Ferreira – Centro Hospitalar Lisboa Central
Luís Agualusa – Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Paulo Sá – Hospital Amadora Sintra, CVP e Clínica de Santo António, Lisboa
Pedro Amorim – Centro Hospitalar do Porto
Rui Araújo - Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Sílvia Neves - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
DIRECÇÃO DA SPA // SPA Board
Presidente // President
Lucindo Palminha do Couto Ormonde
Vice - Presidente // Vice - President
Isabel Maria Marques de Aragão Fesh
Secretrário // Secretary
Maria do Rosário Lopes Garcia Matos Orfão
Tesoureiro // Treasurer
Maria de Fátima da Silva Dias Costa Gonçalves
Vogal // Vowel
Rui Nuno Machado Guimarães
SPA // SPA Address
Centro de Escritórios do Campo Grande
Av. do Brasil, nº 1, 5º andar, sala 7
1749-028 Lisboa
tel.: (+351) 913 609 330
e-mail: [email protected]
Propriedade e Administração da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //
Portuguese Society of Anesthesiology Ownership and Management
ISSN 0871-6099
Depósito Legal // Legal Deposit nº:65830/93
Preço Avulso // Individual Copy 7,5€ / Número // Number
Assinatura // Subscription Rates: 4 edições // 4 copies / 30€
Distribuição: Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //
Distribution: Without Charge for Membership of Portuguese Society of Anesthesiology
Tiragem // Printed Copies: 2500
Periocidade: Trimestral (mar, jun, set, dez) //
Frequency : Quarterly (Mar, Jun, Sep, Dec)
Design, Concepção Gráfica e Paginação // Graphic Design, Paging and Printing:
Letra Zen Comunicação
[email protected]
(+351) 936 206 030
Impresso em papel ácido livre // Printed on acid-free paper.
Sumário
//
ContentS
Editorial // 34
António Augusto Martins
Consensos // Consensus 35
Recomendações Portuguesas para o Tratamento da
Dor Aguda Pós--OperatóriA em Cirurgia AmbulatóriaJ
//
Portuguese recommendations for the treatment of
acute post-operative pain in ambulatory surgery
Paula Sarmento, Cristiana Fonseca, Ana Marcos, Manuela
Marques, Paulo Lemos, Vicente Vieira
Artigo de Revisão // Review 44
Efeitos fetais e repercussões
neonatais da anestesia obstétrica
//
Fetal effects and neonatal
impact of obstetric anesthesia
David Nora, Joana Osório, Luís Saldanha
Caso Clínico // Case Report 51
Priapismo Induzido por propofol:
Um evento raro e inesperado
//
PROPOFOL-INDUCED PRIAPISM: A RARE
AND UNEXPECTED EVENT
Paulo Nave , Carlos Bento, Nuno Santos
Perspetiva // Perspective 54
Histórias da História da Anestesiologia Portuguesa //
Stories from the History of Portuguese Anaesthesiology
OS ANESTESISTAS NOS HOSPITAIS
CIVIS DE LISBOA: 1940 – 1980
//
THE ANAESTHESIOLOGISTS IN LISBON
PUBLIC HOSPITALS: 1940 – 1980
LAURA MASSA
31
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Nome: Xarelto 15 mg, 20 mg. Composição: Cada comprimido revestido por película contém 15 mg ou 20 mg de rivaroxabano. Forma Farmacêutica: Comprimido revestido por película. Indicações terapêuticas Prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico em doentes adultos com fibrilhação auricular não-valvular com um ou mais fatores de risco, tais como insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório. Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e prevenção da TVP recorrente e embolismo pulmonar (EP) após uma TVP aguda em adultos. Posologia e modo de administração: Prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico: A dose recomendada, que também é a dose máxima recomendada, é de 20 mg uma vez por dia.
No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, conforme recomendado. Não deve ser
tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Tratamento da TVP e prevenção da TVP recorrente e EP: A dose recomendada para o tratamento
inicial da TVP aguda é de 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras três semanas, seguida de 20 mg uma vez por dia para continuação do tratamento e prevenção da TVP
recorrente e EP. A experiência com Xarelto nesta indicação durante mais de 12 meses é limitada. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de 15 mg duas vezes
por dia (dia 1 - 21), o doente deve tomar imediatamente Xarelto para assegurar a toma de 30 mg de Xarelto por dia. Neste caso podem tomar-se dois comprimidos de 15 mg ao mesmo tempo. O
doente deve continuar no dia seguinte a toma diária e regular de 15 mg duas vezes por dia, conforme recomendado. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de uma toma
diária (dia 22 e seguintes), o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma diária, conforme recomendado. Não deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para
compensar uma dose esquecida. Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Em doentes tratados para prevenção do acidente vascular cerebral e embolismo sistémico, o tratamento com
AVK deve ser interrompido e a terapêutica com Xarelto deve ser iniciada quando o INR for ≤3,0. Em doentes tratados para TVP e na prevenção da TVP recorrente e EP, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a
terapêutica com Xarelto deve ser iniciada assim que o INR for ≤2,5. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado
simultaneamente até o INR ser ≥2,0. Durante os dois primeiros dias do período de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padrão do AVK, seguida de uma dose do AVK baseada nas determinações do INR. Enquanto
os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR não deve ser determinado antes das 24 horas após a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes
parentéricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentérico, Xarelto deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administração seguinte do medicamento
parentérico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupção de um medicamento parentérico em administração contínua (ex.: heparina não fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentéricos:
Administrar a primeira dose do anticoagulante parentérico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Os comprimidos devem ser tomados com alimentos. Compromisso renal moderado ou grave:
Na prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico em doentes com fibrilhação auricular não-valvular, a dose recomendada é de 15 mg uma vez por dia; No tratamento da TVP e prevenção da TVP
recorrente e EP: os doentes devem ser tratados com 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas. Após isto, a dose recomendada é 15 mg uma vez ao dia com base em modelos farmacocinéticos. Xarelto
deve ser utilizado com precaução em doentes com compromisso renal grave. Não é necessário ajuste posológico: compromisso renal ligeiro, população idosa, sexo, peso corporal. Não é recomendada a utilização em
doentes com taxa de depuração da creatinina <15 ml/min. Está contra-indicado em doentes com doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante, incluindo doentes com cirrose
com Child Pugh B e C. População pediátrica: não é recomendada a sua utilização em crianças com idade inferior a 18 anos. Contra-indicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.
Hemorragia ativa clinicamente significativa. Gravidez e aleitamento. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C.
Advertências e precauções especiais de utilização: Risco hemorrágico, compromisso renal, doentes com risco aumentado de hemorragia. Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose,
deficiência de lactase Lapp ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Doentes com válvulas protésicas. Doentes com embolismo pulmonar agudo. Procedimentos invasivos e intervenções cirúrgicas. Interacções medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp-P: não é recomendada em doentes submetidos a tratamento sistémico concomitante com antimicóticos azólicos tais como cetoconazol,
itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter-se precaução se os doentes são tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores
da agregação plaquetária: deve ter-se precaução nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico) e inibidores da agregação plaquetária; Indutores do CYP3A4; Os parâmetros de
coagulação (ex.: TP, aPTT, HepTest) são afetados. Efeitos indesejáveis: Anemia (incl. parâmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, síncope, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), taquicardia,
hipotensão, hematoma, epistaxe, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia gengival, hemorragia retal), dores gastrointestinais e abdominais, dispepsia, náuseas, obstipação, diarreia, vómitos, prurido (incl.
casos raros de prurido generalizado), erupção cutânea, equimose, dor nas extremidades, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragia), febre, edema periférico, diminuição da força e energia de
um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia pós-procedimento (incluindo anemia pós-operatória e hemorragia da ferida), contusão, trombocitemia (incl. aumento da contagem de
plaquetas), reação alérgica, dermatite alérgica, hemorragia cerebral e intracraniana, hemoptise, boca seca, anomalias da função hepática, urticária e hemorragia cutânea e subcutânea, hemartrose, compromisso renal
(incl. aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), sensação de mal-estar, edema localizado, aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina sanguínea, aumento da HDL, aumento da lipase,
aumento da amilase, aumento da GGT, secreção da ferida, icterícia, hemorragia muscular, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT), formação de pseudoaneurisma após intervenção percutânea, síndrome compartimental secundário a hemorragia, insuficiência renal/insuficiência renal aguda secundária a hemorragia suficiente para causar hipoperfusão Número da A.I.M.: 5132956, 5132964,
5132972, 5423918, 5423926, 5423934, 5424403. Data de revisão do texto: Dezembro 2011
Não comparticipado nas doses de 15 mg e 20 mg. Medicamento sujeito a receita médica.
Para mais informações deverá contactar o titular da AIM
Bayer Portugal, S.A., Rua Quinta do Pinheiro, nº 5, 2794-003 Carnaxide · NIF 500 043 256
L.PT.GM.02.2012.0192
33
Editorial
Caros colegas,
A Revista da SPA apresentou um processo de candidatura ao Serviço de Alojamento de
Revistas Científicas Institucionais (SARC) do Repositório Científico de Acesso Aberto de
Portugal (RCAAP) em Abril de 2013 e que foi aceite.
Este serviço (SARC) permite oferecer um conjunto de serviços integrados associado ao alojamento de revistas científicas. Esta plataforma disponibiliza um conjunto de serviços que
se estendem a todo o processo de submissão de trabalhos originais, revisão e publicação.
O RCAAP (http://projeto.rcaap.pt/) tem por objetivos "aumentar a visibilidade, acessibilidade e difusão dos resultados da atividade académica e de investigação científica nacional e facilitar o acesso à informação sobre a produção científica nacional em regime
de “open access” bem como integrar Portugal num conjunto de iniciativas internacionais
Editor da Revista da SPA
neste domínio" (sic). Dentro das iniciativas internacionais é salientada a relevância dada
à comunidade lusófona.
Neste processo de candidatura, a Revista da SPA cumpriu os critérios de elegibilidade
necessários. Nomeadamente, ser uma publicação periódica, a sua disponibilização em versão digital, o processo de revisão por
pares, a existência de um Conselho Editorial, a longevidade da publicação e o número de artigos publicados nos últimos três anos.
Neste momento, iniciou-se o processo de parametrização básica da Revista e adaptar o que constitui a sua matriz original às
normalizações exigidas por esta plataforma.
Este pode ser considerado um passo importante na evolução da Revista, por diversas razões:
1. Constitui uma oportunidade de reformulação de aspetos funcionais da Revista e adaptá-la a parâmetros mais atuais e,
também, mais exigentes.
2. Expandir a influência e visibilidade da publicação a públicos mais vastos, dentro e fora da comunidade lusófona.
3. A sua parametrização, segundo normas internacionais, facilita o acesso aos conteúdos e reforça-se, desta forma, o ponto
anterior.
4. A publicação ao ficar mais acessível pode ser fator de motivação para um maior número de colegas a submeterem os seus
trabalhos.
O processo que se avizinha promete ser trabalhoso. Irá exigir algum esforço de adaptação a novas regras, mas a sistematização
que a plataforma prevê promete tornar o trabalho dos autores e revisores mais organizado e, desta forma, com ganhos na eficiência.
A seleção da Revista da SPA para o RCAAP deve constituir motivo de orgulho para todos os anestesiologistas. As últimas palavras
são reservadas para felicitar e agradecer a todos os colegas que contribuíram para que este processo tivesse êxito, nomeadamente os autores que contribuíram com o seus trabalhos e os Editores e Conselhos Editoriais anteriores que proporcionaram a
continuidade editorial e o histórico indispensável ao sucesso da candidatura.
Os meus melhores cumprimentos,
Editor da Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Consensos // Consensus
Recomendações Portuguesas para o Tratamento da Dor Aguda Pós-OperatóriA em Cirurgia Ambulatória
Paula Sarmento 1, Cristiana Fonseca 2 Ana Marcos 3 Manuela Marques 4 Paulo Lemos 5 Vicente Vieira 6
Palavras-chave:
- Dor aguda pós-operatória;
- Analgesia perioperatória;
- Cirurgia ambulatória;
- Recomendações
Resumo
O controlo da Dor Aguda Pós-Operatória é um dos aspetos mais importantes, para a
obtenção de resultados de qualidade no âmbito da cirurgia de ambulatório. Apesar de
todos os avanços farmacológicos e tecnológicos, a dor permanece como o sintoma pós-operatório mais vezes referido, sendo a primeira causa de readmissão após cirurgia de
ambulatório, podendo ainda representar um obstáculo à expansão da cirurgia de ambulatório
quando se equacionam a inclusão de procedimentos cirúrgicos mais complexos.
O objetivo deste trabalho é tornar estas recomendações numa ferramenta de aplicação
simples e prática a ser utilizada e adequada a cada Unidade de Cirurgia de Ambulatório,
no sentido de aumentar a eficiência deste regime cirúrgico e a satisfação dos doentes.
Estas recomendações resultam do trabalho conjunto de 17 anestesiologistas
portugueses, provenientes de Hospitais com diversas realidades na prática da cirurgia
ambulatória em Portugal.
A primeira reunião de consenso, baseou-se na apresentação e discussão de todos os
protocolos de analgesia pós-operatória das várias instituições representadas no grupo
de trabalho. Esta análise mostrou-se um ponto de partida para o consenso quanto a
estas recomendações e também permitiu a deteção das lacunas existentes na legislação
o que levou a que um dos subgrupos de trabalho estudasse uma proposta de alteração
à lei.
Em várias reuniões subsequentes foi feita a análise e discussão pormenorizada do
tema, recorrendo sempre à evidência científica mais recente publicada e nas questões
onde não se encontrou evidência foram propostos protocolos, registada opinião e os
respetivos autores.
As conclusões das várias reuniões foram posteriormente divulgadas e novamente
discutidas em reuniões mais abrangentes, nomeadamente no Congresso Ibérico da APCA
(Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória).
Portuguese recommendations for the treatment of acute post-operative pain in ambulatory surgery
Paula Sarmento 1, Cristiana Fonseca 2 Ana Marcos 3 Manuela Marques 4 Paulo Lemos 5 Vicente Vieira 6
Keywords
- Ambulatory Surgical Procedures;
- Analgesics;
- Consensus;
- Pain, Postoperative;
- Perioperative Period
Abstract
Control of Acute Postoperative Pain is one of the most important aspects to getting
quality results in the field of outpatient surgery. Despite all the technological and
pharmacological advances, pain, remains the postoperative symptom most often
referred to, being the first cause of readmission after ambulatory surgery, and may also
represent an obstacle to the expansion of the ambulatory surgery when you equate the
inclusion of more complex surgical procedures.
The aim of this work is to make these recommendations an application tool simple and
practical to use and tailored to each Unit Outpatient Surgery, in order to increase the
efficiency of this scheme surgical and patient satisfaction.
These recommendations are the result of joint work of 17 portuguese anesthesiologists,
from hospitals with different realities in the practice of ambulatory surgery.
The first consensus meeting was based on the presentation and discussion of all protocols
35
Recomendações para o Tratamento da Dor Aguda Pós-Operatório em Cirurgia Ambulatória
for postoperative analgesia of the various institutions represented in the working group.
This analysis proved to be a starting point for consensus on these recommendations
and also allowed detection of gaps in the legislation that led to one of the sub-working
groups to study a proposal to amend the law.
In several meetings subsequent analysis was performed and detailed discussion of the
subject, always using the latest scientific evidence published.
The conclusions of the various meetings were later released and again discussed in
meetings most comprehensive, particularly in Iberian Congress of APCA (Portuguese
Association of Ambulatory Surgery).
1
Assistente Hospitalar Graduada de Anestesiologia, Coordenadora da Cirurgia
Ambulatória do Centro Hospitalar Entre o Douro e Vouga - Sta. Mª da Feira, Portugal
2
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Centro Hospitalar do Alto Ave Guimarães, Portugal
Assistente Hospitalar Graduada de Anestesiologia, Coordenadora da Cirurgia
Ambulatória, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Portugal
3
4
Assistente Hospitalar Graduada de Anestesiologia, Centro Hospitalar Póvoa
do Varzim/Vila do Conde, Portugal
5
Assistente Hospitalar Graduada de Anestesiologia, Centro Hospitalar do Porto, Portugal
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Diretor do Serviço de Anestesiologia
do Hospital de Braga, Portugal
6
Integram, ainda, o Grupo de Trabalho responsável por estas Recomendações:
Ana Paula Silva, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Portugal
Célia Pinheiro, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Portugal
Cristina Carmona, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Portugal
Emília Carneiro, Centro Hospitalar de São João, Portugal
Isabel Baleizão, Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo, Portugal
Isabel Santos , Hospital Santa Maria Maior - Barcelos, Portugal
José Macieira, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Portugal
Mª João Santos, Hospital de Braga, Portugal
Mª Lurdes Bela, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal
Marlene Monteiro, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Portugal
Silva Pinto, Centro Hospitalar Lisboa Central, Portugal
A cirurgia em regime de ambulatório (CA) baseia-se num
modelo organizativo de qualidade centrado no doente,
onde se podem obter múltiplos benefícios para todos os
intervenientes: utentes e familiares (humanização, acessibilidade), profissionais de saúde (satisfação) e Serviço
Nacional de Saúde (custos, eficácia, eficiência). Apresenta
assim particularidades que a distinguem do modelo de cirurgia convencional que vão muito além da simples duração da estadia hospitalar do doente. 1,2
O controlo da Dor Aguda Pós-Operatória (DAPO) é um
dos aspectos mais importantes para a obtenção de resultados de qualidade no âmbito da CA. Apesar de todos os
avanços farmacológicos e tecnológicos, a dor permanece
como o sintoma pós-operatório mais vezes referido, sendo a primeira causa de admissão e readmissão após CA,
podendo ainda representar um obstáculo à expansão da
CA quando se equacionam a inclusão de procedimentos
cirúrgicos mais complexos. 3
A sua interferência com a satisfação do doente, o seu
retorno às atividades quotidianas, o prolongamento da
estadia hospitalar ou mesmo da possibilidade de interna36 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº2 | 2013
mento, 4-6 o risco da evolução da dor para a cronicidade 7
e mesmo a credibilidade da Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) perante a instituição e a população, pode pôr
em causa todas as vantagens associadas a este regime
cirúrgico (clínicas, sociais e económicas).
Assim, e na sequência da publicação em Diário da República 1 de iniciativas propostas pela Comissão Nacional
para o Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNDCA):
1. Despacho nº 30114/2008 - adoção de critérios na organização de programas de CA, designadamente, a alínea
f) que prevê o “desenvolvimento de protocolos clínicos adicionais como o estabelecimento de normas orientadoras
para a analgesia pós-operatória”. 2
2. Decreto-Lei nº 13/2009 de 12 de Janeiro 8 que prevê
a regulamentação da cedência de medicação para o domicílio de doentes submetidos a cirurgia em regime de ambulatório, com o objectivo de repor alguma equidade entre
estes doentes e os doentes operados em regime convencional, e que levaram os profissionais de saúde dedicados
à CA, a sentir necessidade de criar protocolos analgésicos
em coordenação com a comissão de farmácia da instituição de forma a atuar em conformidade com a legislação.
A Associação Portuguesa de Cirurgia de Ambulatório
(APCA), considerou pertinente a criação duma Comissão
Nacional para o Desenvolvimento da Implementação de
Normas e Recomendações para a Analgesia Pós-Operatória da Cirurgia Ambulatória, com o objetivo de dar resposta
às propostas legislativas anteriormente referidas.
Objetivo
O principal objetivo desta Comissão foi desenvolver "Recomendações para o tratamento da DAPO em CA", elaboradas com base na revisão sistemática e na análise da
evidência científica disponível, de forma a melhorar a qualidade, a eficácia e a segurança de tratamento da DAPO
neste regime cirúrgico.
Estas recomendações incidem sobre o tratamento da
DAPO quer para o adulto quer para a criança, e são propostas para a prática clinica diária, de acordo com a experiência dos clínicos e as características de cada Unidade.
Pretende-se assim, incentivar a adaptação de protocolos de analgesia para o tratamento da DAPO nos serviços/
hospitais que disponham de programa organizado de CA.
A monitorização dos resultados deste trabalho será fei-
ta, através da criação de um site público, onde elementos
desta Comissão, poderão criar um fórum de debate e vigilância quanto às questões que possam surgir na aplicação
destas recomendações, permitindo a atualização periódica
do mesmo.
O trabalho desenvolvido, será publicado e divulgado
através da APCA e SPA (página web, revistas, reuniões
científicas / congressos….) envolvendo, sempre que possível, especialistas nacionais e estrangeiros.
Metodologia
A metodologia utilizada para a realização destas recomendações, iniciou-se com a definição de um grupo de
trabalho abrangente e representativo de hospitais com
atividade organizada em CA, em Portugal.
Foi pedido aos elementos do grupo para enviarem ao
coordenador os protocolos analgésicos para cirurgia de
ambulatório existentes no seu hospital, bem como o suporte bibliográfico e cientifico desses. O coordenador reenviou
esses documentos a todos os elementos do grupo para
que todos fizessem a sua análise e preparassem atempadamente a primeira reunião de consenso que decorreu em
Novembro de 2011.
Efetuou-se assim uma amostragem da nossa realidade
atual, das várias instituições representadas no grupo de
trabalho, o que se revelou muito interessante, com vários
fatores positivos como o consenso que existia no tipo de
analgesia multimodal e em alguns dos fármacos utilizados
por todos.
Nesta reunião, foi feita a análise e discussão pormenorizada dessa amostragem recorrendo sempre à evidência
científica publicada e nas questões onde não se encontrou
evidência, foram propostos protocolos, registada a opinião
e os respetivos autores.
A metodologia deste grupo de trabalho
formado por 17 elementos foi definida e ficou
decidido que:
1. A abordagem do tratamento da dor seria pelo nível de
dor e não pelo procedimento cirúrgico, dadas as diferenças para a mesma cirurgia do nível de dor considerado em
cada Unidade.
2. Se optaria por referir o grupo farmacológico em vez de
identificar ou nomear apenas um fármaco.
3. Seria elaborada uma proposta de alteração à lei sobre
cedência de medicamentos para o domicílio (Decreto-Lei
nº 13/2009, 12 de Janeiro).
Assim para tornar mais eficiente o nosso trabalho, formaram-se 4 subgrupos para o estudo do tratamento da dor leve
a moderada, tratamento da dor severa, tratamento da dor em
pediatria e proposta de alteração da legislação.
Para cada subgrupo foi nomeado um Coordenador que
teve como missão organizar o trabalho, promovendo da
forma mais adequada a troca de informação científica
(através da troca de e-mails, reuniões parcelares, etc.) entre todo o grupo.
Numa segunda reunião geral, foi apresentado e discutido o trabalho de cada subgrupo e definido o índice para a
elaboração da redação do documento provisório das recomendações que foi apresentado publicamente no VII Congresso Nacional da APCA em Maio de 2012.
Seguiu-se a divulgação desse documento provisório no
site da APCA aberto à participação de todos os interessados (através do e-mail: grupodeanalgesia.apca@gmail.
com) que desse modo puderam emitir os seus pareceres
e acrescentar alguma documentação que não tenha sido
objeto de análise pelo grupo de trabalho.
Um mês depois, foi efetuada pelos Coordenadores do
Grupo a apreciação dos comentários / sugestões recebidos
e realizadas as alterações consideradas pertinentes para
se proceder à divulgação das recomendações definitivas.
Abordagem e avaliação da dor aguda
pós-operatória em CA
O controlo eficaz da dor é um dever dos profissionais e
um direito dos doentes. 4
A abordagem da dor pós-operatória em cirurgia de ambulatório requer um planeamento integrado de intervenção. Este plano de intervenção tem como objetivo adequar
os recursos às necessidades do doente, através de uma
atuação organizada, com medidas protocoladas e programas de ação multidisciplinares, envolvendo os profissionais de enfermagem, anestesistas, cirurgiões de forma a
desenhar uma estratégia pré-determinada para a analgesia peri-operatória com uma boa relação custo-benefício.
O êxito do plano integrado de intervenção requer a avaliação adequada do doente, conhecimento das suas expetativas, do seu contexto social, requer o ensino e formação
do doente/família/cuidador, sendo estes parceiros fundamentais nos cuidados e preconizando a criação de canais
de comunicação eficazes. 9,10
A abordagem inicia-se na avaliação pré-operatória, com
uma comunicação eficaz entre o doente e a equipa de cuidados, o conhecimento da sua patologia associada, da medicação de ambulatório, de experiências dolorosas anteriores, o conhecimento da localização, natureza e duração
da cirurgia, do tipo e extensão da incisão e dos cuidados
anestésicos peri-operatórios.
Os profissionais das UCAs devem funcionar como agentes de ensino junto dos doentes e familiares/cuidadores.
Ensino sobre avaliação da dor (auto e heteroavaliação), ensino sobre a medicação analgésica, sobre formas de autocontrolo da dor reforçando tanto quanto possível o suporte
emocional e psicológico do doente e família/cuidador.
A circular normativa da Direção Geral de Saúde (DGS) de
Junho de 2003 equipara a dor a 5º sinal vital, num esforço de
37
valorização e tornando o seu registo obrigatório. 11 A avaliação
da dor permite identificar o doente que tem dor, avaliar a sua
intensidade, qualidade e duração, avaliar a eficácia do protocolo analgésico, a identificação de sintomatologia associada,
sendo essencial para a decisão terapêutica.
A dor é por definição subjetiva, o doente é o melhor avaliador da sua própria dor, considerando que a parte física se
interliga com a psicológica, social, cultural e espiritual. 12 A
equipa de trabalho deve ensinar no pré-operatório o doente, família/cuidador sobre a utilização dos instrumentos de
avaliação da dor.
Os instrumentos a usar devem ser adaptados ao grupo etário, ao estado de consciência do doente, sendo que
a escala usada para um doente deverá ser a mesma em
todo o processo. 11 O profissional deve assegurar-se da
adequada compreensão por parte do doente.
Estão validadas para a população portuguesa e para maiores de 3 anos as seguintes escalas: escala visual analógica,
escala numérica, escala qualitativa e escala de faces. 11
Respostas comportamentais à dor incluindo a expressão
facial, as alterações do humor, a resposta gestual e verbal
são tidas em conta em escalas de grupos específicos como
na criança e no idoso. 5,13
No idoso deve dar-se preferência às escalas numérica e
qualitativa ou usar a observação comportamental recorrendo à heteroavaliação, quando se verificam dificuldades
de comunicação. 13
As crianças diferem muito na sua resposta à dor, além
da variabilidade individual devem ser considerados fatores
relacionados com o contexto da dor. A partir dos 3 anos
deve privilegiar-se a autoavaliação, e manter sempre o
mesmo instrumento/escala de avaliação.
A circular informativa da DGS nº 14/2010 5 faz referência
às seguintes escalas para avaliação da dor no recém-nascido, e em crianças com menos de 3 anos. Até esta idade
a avaliação baseia-se na avaliação do comportamento,
sendo a FLACC ( face, legs, activity, cry, consolability) o instrumento recomendado para uso. Nas crianças com mais
de 3 anos pode ser usada a escala de faces revista ou a
escala de faces de Wong-Baker.
Na avaliação do doente com dor deveremos ter presente
o algoritmo: A- avaliar a dor regularmente e quantifica-la;
B- basear-se nas informações do doente; C- capacitar os
doentes e familiares; D- distribuir as intervenções de forma
oportuna, lógica e coordenada; E- escolher a intervenção
mais adequada ao doente e ao seu meio sociofamiliar.
A avaliação da dor deve ser ensinada no pré-operatório,
deve ser instituída nas fases de recuperação nas Unidades
e estender-se ao momento após a alta hospitalar.
ORIENTAÇÕES TÉCNICAS EM ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA DE
AMBULATÓRIO NO ADULTO
O adequado controlo da dor pós-operatória tem sido
amplamente referido como o principal motivo de satisfação dos doentes. 14 É também reconhecido o seu papel na
evicção de complicações a curto e longo prazo, não apenas
as que implicam custos pessoais e sociais óbvios, como o
atraso no regresso às atividades diárias e o absentismo
ao trabalho, mas também as inerentes às alterações da
fisiologia que a dor inadequadamente tratada pode acarretar. 6,15
Efeitos respiratórios
< capacidade vital ⇨ dificuldade em tossir eficazmente ⇨ retenção de secreções ⇨ atelectasias…
Efeitos cardiovasculares
Taquicardia ⇨ > consumo O2 pelo miocárdio ⇨ isquemia miocárdica
Inatividade / alectuação ⇨ estase ⇨ TVP
Efeitos gastrointestinais
Náuseas, vómitos, atraso no esvaziamento gástrico,
dificuldades em retomar a alimentação, desidratação
Efeitos urinários
Retenção/dificuldade em urinar ⇨ atraso na alta
Efeitos metabólicos
Resposta ao stress aumentada
Efeitos psicológicos
Medo, ansiedade, revolta, insónia
TVP - Trombose Venosa Profunda
Se estas considerações são verdadeiras, independentemente do regime cirúrgico a que o doente foi submetido,
assumem particular premência na Cirurgia do Ambulatório,
onde a prevenção da dor e o seu contributo para o bem-estar geral do doente após a alta começam muito antes
da cirurgia. 16
Fatores preditivos de dor pós-operatória
A previsibilidade da intensidade da dor pós-operatória
depende de vários fatores, 6,17,18 inerentes ao doente (sexo,
idade, IMC, expectativas, informação e educação, experiência cirúrgica anterior, duração da dor previamente à
cirurgia, medicação analgésica já instituída, genética…), à
cirurgia (proposta e realmente efetuada, técnica cirúrgica,
duração, adequação do binómio cirurgião - cirurgia…) e à
técnica anestésica (opioide no intraoperatório, administração de anestésicos locais, bloqueios nervosos contínuos…),
razão pela qual optamos por abordá-la pelo nível ou grau
de dor expectável (ligeira, moderada, severa) e não por
procedimento cirúrgico.
As conclusões de diversos autores e a experiência de
cada um de nós sugerem que o melhor fator preditivo da
ocorrência de dor severa em casa, após a alta, é o seu
inadequado controlo durante as primeiras horas do pós-operatório, incentivando-nos a tratar “agressivamente” a
dor nesse período. 6,17
Recomendações para analgesia no
adulto em cirurgia de ambulatório
A analgesia multimodal (ou balanceada) é, desde há algum tempo, a base dos planos analgésicos usados na profilaxia e no tratamento da dor pós-operatória na CA. Consiste na administração de uma combinação de analgésicos
opioides e não-opioides que atuem em locais diferentes,
quer no sistema nervoso central quer no periférico, com o
objetivo de melhorar o controlo da dor e simultaneamente
eliminar os efeitos laterais indesejáveis relacionados com
o uso de opioides. 16,18-22
Aos fármacos classicamente usados (paracetamol; anti-inflamatórios não-esteróides – AINEs - tradicionais ou
inibidores da COX-2; 21,23,24 opioides fracos como o tramadol ou a codeína), devem juntar-se, sempre que possível,
anestésicos locais de longa duração de ação (ropivacaína,
levobupivacaína) através de técnicas locais ou locorregionais mais ou menos complexas. 14,16,17,19,22 O interesse crescente por fármacos adjuvantes pertencentes a outras classes, como glucocorticoides (dexametasona), agonistas α2
(clonidina; dexmedetomidina), antagonistas dos recetores
NMDA (cetamina; destrometorfano), anticonvulsivantes
(gabapentina; pregabalina), βbloqueadores, em associação
com AINEs, opioides ou técnicas locorregionais, tem contribuído para a obtenção de analgesia eficaz, mesmo nos
casos de dor severa, com uma clara redução do consumo
de opioides e dos desagradáveis efeitos secundários a eles
inerentes. 18,19,22
De facto, o tratamento da dor severa após CA tem sido
uma necessidade, face à crescente complexidade das cirurgias efetuadas também agora neste regime, sem esquecer que, por outro lado, a melhor monitorização e objetivação da dor no pós-operatório antes e depois da alta
veio evidenciar a prevalência da dor e a sua intensidade.
O aperfeiçoamento das técnicas locorregionais (no material
disponível e na capacidade de execução) e a possibilidade de
prolongamento da analgesia para além das 12 horas através de cateteres perineurais continuará, a par com o carácter
tendencialmente menos invasivo das abordagens cirúrgicas, a
contribuir para o alargamento do espectro das cirurgias realizadas em regime ambulatório. 7,19 Para além da realização de
técnicas locorregionais mais elaboradas (bloqueios de nervos
periféricos, de plexos, ou mesmo do neuroeixo), 17,18 a “simples”
mas eficaz infiltração da ferida operatória ou a instilação intra-articular ou intracavitária de anestésico local, com ou sem
adjuvantes, deve ser fortemente encorajada quer por anestesistas quer por cirurgiões, independentemente da intensidade
de dor expectável (ligeira, moderada ou severa). 7,14,16,17,22
No entanto, chama-se a atenção para a recomendação de
que “Técnicas analgésicas, que exijam supervisão em ambiente hospitalar, não devem ser utilizadas em doentes alvo
de cirurgia ambulatória, devendo dar-se prioridade à utilização de fármacos e métodos que possam aliviar a dor sem aumentar o risco de efeitos secundários”. 17,19 Técnicas como PCA
e analgesia epidural que exigem acompanhamento especial,
não são as mais indicadas para tais doentes.
No tratamento da dor aguda pós-operatória, para além
das medidas farmacológicas referidas estão descritas
medidas não farmacológicas tais como: imobilização/
mobilização; massagem; crioterapia; acupuntura; treino
de habilidades de coping; técnicas de relaxamento (com
imaginação, visualização e distração); terapia ocupacional;
toque terapêutico; medidas de conforto e o TENS. 6,16,17
À luz dos conhecimentos, sempre em atualização, e dos
resultados da prática clínica diária nas diferentes UCAs,
estamos certos que o livre arbítrio dos profissionais face
às particularidades de cada procedimento, conduzirá à escolha da melhor abordagem anestésica, não descurando a
sua contribuição para a analgesia do período pós-operatório. Antecipação, doses terapêuticas, horários fixos, protocolos de resgate, numa perspectiva multimodal, serão os
pilares dessa conduta, individual mas organizada. 6,14
Particularidades da Analgesia na População Geriátrica
Neste grupo de doentes, cada vez mais frequente, existem particularidades que se devem ter em atenção: 3,13,19
- Dificuldades de comunicação mascaram a dor - alterações cognitivas, hipoacusia, subestimação, iliteracia…
- Avaliação proactiva - “está tudo bem?” é diferente de “
tem dor? Quanta?”
- Diferentes respostas à dor e aos analgésicos - comorbilidades, maior sensibilidade aos depressores do SNS….
- Titulação de doses - minimizar efeitos secundários
como sonolência, cardiovasculares, gastrointestinais…
- Evitar sobreposição com medicação habitual – fármacos complementares ou alternativos
Abordagem analgésica segundo avaliação da dor pós-operatória no Adulto
• Promover o uso de técnicas loco-regionais no intraoperatório. 6,7,14,16,17
• Identificação dos fatores preditivos pré-operatórios. 6,16
• Tratamento da dor em função da escala da dor (Quadro 1).14
Orientações técnicas em analgesia pós-operatória em cirurgia de ambulatório
em pediatria
As crianças, por serem uma população de baixo risco anestésico e normalmente submetidas a cirurgias de baixa complexidade, são um grupo excelente para a CA. Por outro lado, a possibilidade de se realizarem os cuidados pós-operatórios no domicílio,
permite minimizar o trauma da separação dos pais. 25,26
Um bom controlo da dor pós-operatória é um ponto fulcral
para o sucesso da cirurgia pediátrica de ambulatório. A dor é uma
39
Quadro 1 – Recomendações para Analgesia Pós-operatória no Adulto
em Cirurgia do Ambulatório
RECOMENDAÇÕES PARA ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA
NO ADULTO EM CIRURGIA DO AMBULATÓRIO
Dor ligeira
peri-operatória
Paracetamol
(1gr ev, repetível após 4-6h)
+
Anestésico Local
(infilitração ferida op. /BNP)
+/AINE
(tradicional ou coxibe)
Dor ligeira - domicílio
até 5 dias
Paracetamol
(1gr p.o., no máximo de 8/8h)
Dor Moderada
peri-operatória
Dor moderada
- domicílio até 7 dias
Paracetamol
+
Anestésico Local
(infilitração ferida operatória /BNP/
instalação intra-articular)
+
AINE
+/Opióide
(por exemplo: tramadol, codeína,
profilaxia NVPO)
Paracetamol
+
AINE
(p.o.; dose e horário fixo dependentes
do fármaco escolhido)
Alternativa (se AINE contraindicado)
Paracetamol
(1 gr p.o., de 8/8h)
+
Paracetamol 325 mg + Tramadol
37,5 mg
(p.o. 8/8h)
Dor Severa
peri-operatória
Dor Severa
- domicílio até 7 dias
Paracetamol
+
Anestésico Local
(infilitração ferida operatória /BNP
com ou sem cateter, instilação
intra-articular/intracavitária +/adjuvantes;bloqueios centrais)
+
AINE
+/Opióide
(por exemplo: tramadol, codeína,
profilaxia NVPO)
Paracetamol
+
AINE
do fármaco escolhido)
+
Opióide fraco/Analgésico central
do fármaco; exemplo: tramadol,
codeína/clonixina, metamizol?)
+/Anestésico local
(continuação administração por
cateter perineural em casos seleccionados e supervisionados)
BNP – bloqueio de nervos periféricos; NVPO – náuseas e vómitos pós-operatórios.
entidade particular na cirurgia pediátrica, uma vez que estão
envolvidos vários fatores que a diferenciam da dor do adulto. 3
O medo da sedação excessiva, o medo do atraso da alta do
ambulatório, uma má avaliação da dor na criança, são alguns
fatores para uma analgesia inadequada em cirurgia pediátrica de ambulatório. 3
O objetivo deste trabalho consiste na abordagem de alguns
fatores passíveis de aumentar a dor no pós-operatório em
pediatria, e delinear linhas de orientações na abordagem do
tratamento da dor pós-operatória em cirurgia de ambulatório
pediátrica, baseada na literatura e recomendações existentes.
A avaliação da dor em pediatria, 5 pela sua complexidade será
abordada no capítulo “Avaliação e abordagem da Dor”.
Ansiedade Pré-operatória e Agitação
Pós-operatória
O delírio e agitação pós-operatória são frequentes na população pediátrica, podendo retardar a alta anestésica, o
que implica maiores custos e menor satisfação por parte do
doente. Estão correlacionados com os fatores de ansiedade no
pré-operatório, pelo que a determinação desses fatores e sua
correção, é um fator chave para uma experiência anestésica
segura e agradável em regime de ambulatório. 27 Os fatores de
risco de ansiedade pré-operatória que possam implicar maior
agitação pós-operatória incluem crianças com idades inferiores a 5 anos, problemas no comportamento com necessidade
de apoio de profissionais de saúde, procedimento cirúrgico de
longa duração, admissões hospitalares frequentes (> 5) e pais
ansiosos.
A pré-medicação com midazolam não parece diminuir a incidência da agitação pós-operatória, enquanto vários estudos
sugeriram que a cetamina tem um efeito favorável, bem como
pequenas doses de propofol ou dexmedetomidina no fim da
anestesia. 27
Assim, este grupo de trabalho recomenda para situações
de agitação pós-operatória na criança submetida a cirurgia de
ambulatório, a seguinte atuação:
• Observação durante 5 a 10 min, especialmente se sevoflurano usado no intraoperatório.
• Medidas de suporte: medidas de conforto, distração, aquecimento, outras.
• Excluir outras causas de agitação como acessos venosos,
penso.
• Iniciar analgesia em função da avaliação da dor. 5
• Administração de fármacos sedativos: em caso de dor controlada, podem ser administrados em ambiente monitorizado.
(exemplo: pequenas quantidades de propofol, na fase 1 de recobro).
Fatores que favorecem a dor pós-operatória
Uma correta abordagem analgésica da criança submetida a CA
deve ter em consideração fatores individuais que possam favorecer a dor, a técnica anestésica utilizada e as características dos
procedimentos cirúrgicos.
As crianças com idades inferiores a 1 ano, com hiperalgesia aguda após queimaduras, ou múltiplas lesões, com história recente
de procedimento cirúrgico doloroso, com hiperalgesia crónica por
patologia oncológica, neurológica ou reumatológica ou com necessidade de avaliações frequentes, apresentam maior probabilidade
de dor no pós-operatório. 3,27
É sabido que a técnica anestésica influencia o controlo analgésico no pós-operatório, sendo que a anestesia local e o uso de
técnicas loco-regionais favorecem a diminuição da dor e menor
consumo de analgésicos no pós-operatório, bem como diminuem
a dose de opioides no intraoperatório, o que está associado a menor incidência de náuseas e vómitos. 3,28 Os bloqueios periféricos,
na técnica de “single-shot”, são altamente eficazes. Exemplo disso
são os bloqueios peniano, ileoinguinal e do grande auricular usados largamente em procedimentos cirúrgicos de ambulatório em
pediatria. 28 O bloqueio caudal é um bloqueio versátil e de grande
aplicabilidade na CA, contudo está associado a analgesia de curta
duração. 28,29 O uso de opioides, agonistas α2 como a clonidina e
NMDA agonistas como a cetamina, associados ao anestésico local,
podem prolongar a analgesia pós-operatória até 24 horas. 28
Associado aos fatores individuais e técnica anestésica, o procedimento cirúrgico é, igualmente, um fator determinante da dor no
pós-operatório, pelo que cirurgias mais dolorosas implicam um
esquema analgésico mais agressivo. O Quadro 2 diferencia os
procedimentos cirúrgicos em função da dor.
Quadro 2 - Diferenciação dos procedimentos cirúrgicos em função da dor
Especialidade
Procedimentos
menos
dolorosos
Abordagem analgésica segundo avaliação da dor pós-operatória
•Promover o uso de técnicas loco-regionais no intraoperatório
•Tratamento dos fatores preditivos pré-operatórios da
agitação pós-operatória
•Tratamento da dor em função da escala da dor (Quadro 3)
Quadro 3 – Recomendações para Analgesia em Pediatria em Cirurgia de Ambulatório
Escalas de Avaliação de Dor na Criança
<4 anos
4-6 anos
Procedimentos
mais dolorosos
Oftalmologia
Examinação de olho
Estrabismos; vitrectomias
Cirurgia Maxilofacial
Extrações dentárias
Palatoplastia;
ORL
Miringotomia; adenoidectomia;
Amigdalectomia;
Ortopedia
Artroscopia diagnóstica
Artroscopia; tenotomia; osteotomia
Urologia
Cistoscopia
Hipospádias;
reimplantação ureteral;
lumbotomia
Cirurgia Pediátrica
Herniorrafia; orquidopexia
Hipospádias, otoplastia, ginecomastia,
cirurgia laparoscopica,
reparação de sequelas
de queimaduras
Cirurgia Plástica
Pequenos nevos
Otoplastia, ginecomastia, nevos extensos,
reparação de sequelas
de queimaduras
Recomendações para Analgesia em
Pediatria em Cirurgia de Ambulatório
A abordagem da dor pós-operatória em cirurgia de ambulatório
pediátrica deve ser multimodal, em função do procedimento cirúrgico, técnica anestésica e segundo as necessidades da criança.
Nos procedimentos cirúrgicos mais traumáticos, como por exemplo
cirurgia ortopédica, o uso de AINE é aconselhado. Em caso de cirurgias potencialmente hemorrágicas, como é o caso da amigdalectomia, os AINE devem ser substituídos por outros grupos analgésicos, nomeadamente paracetamol e opioides fracos. O recurso
a técnicas analgésicas loco-regionais, através de perfusões contínuas de anestésico local, tem ganho grande interesse na CA em
procedimentos cirúrgicos mais invasivos e dolorosos. Contudo, o seu
uso em pediatria de ambulatório deve ser acompanhado de mais
estudos, no sentido de identificar indicações precisas, eficácia e segurança deste método, antes de ser instituído na prática clínica. 28
A abordagem analgésica da criança submetida a cirurgia de
ambulatório foi realizada em função da avaliação da dor no pós-operatório. 5
FLACC-R
(Face, Legs,
Activity, Cry,
Consalability
Revised)
Escala de Faces
Escala de Faces
de Wong-Baker
>6 anos
Escala Numérica
Escala Visual
analógica
Faces Pain
Scale-revised
Escala de Faces
Wong-Baker
Analgesia pós-operatória segundo escala de dor
Dor Ligeira
Peri-operatório
Paracetamol 20 mg/kg ev
+
AINE ev
ou
Infiltração da ferida operatória; BNP;
Bloqueiosneuroeixo
Para o Domicílio
Paracetamol+
15 mg/kg, 6/6h, p.o.
20mg/kg, 6/6h, rectal
Duração até 5 Dias
Dor Moderada
Peri-operatório
+
AINE ev
+
Bloqueiosneuroeixo
ou
Opioides
Para o Domicílio
Paracetamol
15mg/kg, 6/6h p.o.
20mg/kg,6/6h, rectal
+
AINE per os
Duração até 7 Dias
Dor Severa
Peri-operatório
+
AINE ev
+
Bloqueiosneuroeixo
+
Opioides
Para o Domicílio
Paracetamol
15mg/kg, 6/6h p.o.
20mg/kg,6/6h, rectal
+
AINE p.o.
+
Opioides 1 a 2 mg/kg de 8/8h
Codeína 0,5 a 1 mg/kg 6/6h, p.o.
Duração Até 7 Dias
Tratamento da ansiedade pré-operatória e agitação pós-operatória
• Observação durante 5 a 10 minutos, especialmente se sevoflurano usado no intraoperatório
• Medidas de suporte: medidas de conforto, ver TV, jogos, aquecimento, outras.
• Excluir outras causas de agitação como acessos venosos, penso.
• Iniciar analgesia em escalada.
•Administração de fármacos sedativos: pequenas quantidades de propofol (0,5mg/kg ev), na
fase 1 de recobro
BNP - bloqueio de nervos periféricos
Sugestões de alteração ao Decreto-Lei n.o 13/2009 de 12 de Janeiro
Um dos principais objetivos da Comissão foi propor alterações ao Decreto-Lei nº 13/2009, de 12 de Janeiro, criado
para possibilitar a dispensa de medicamentos aos doentes
submetidos a cirurgia em regime de ambulatório, pelas
41
Quadro 4 – Recomendações para Analgesia em Pediatria em Cirurgia de Ambulatório
Escalas Númericas e Visuais Analógicas
da Intensidades da Dor
Recomendações para Analgesia em Pediatria em
Cirurgia de Ambulatório
Escalas Avaliação de Dor na Criança
FACE, LEGS , ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY Revised (FLACC-R)
FACE
0 = Nenhuma expressão em especial ou sorriso
1 = Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introversão ou desinteresse,
aparenta estar triste ou preocupado.
2 = Caretas ou sobrancelhas franzidas frequentemente; tremor frequente/constante do
queixo, maxilares cerrados, face parece ansiosa, expressão de medo ou pânico
Comportamento individualizado
PERNAS
0 = Posição normal ou relaxada; tonificação normal & movimentação dos membros inferiores e superiores
1 = Inquietas, agitadas, tensas; tremores ocasionais
2 = Pontapeando ou com as pernas esticadas, aumento significado da espasticidade, tremores
constantes ou movimentos bruscos
ACTIVIDADE
0 = Quieta, na posição normal, move-se facilmente, respiração regular, ritmíca
1 = Contorcendo-se, movendo-se para trás e para a frente, movimentos tensos ou cuidadosos; ligeiramente agitada (ex. cabeça para trás e para a frente, agressão); respiração
pouco profunda, estabilizada, suspiros intermitentes.
2 = Curvada, rígida ou fazendo movimentos bruscos, agitação grave, bater com a cabeça, a
tremer (com arrepios), suster a respiração, arfar ou respiros fundos, grave contracção muscular.
CHORO
0 = Sem choro/verbalização
1 = Gemido ou choramingo, queixa ocasional, explosão verbal ou "grunhidos" ocasionais
2 = Choro continuado, gritos ou soluços, queixas frequentes, explosões repetidas, "grunhidos
constantes"
CONFORTABILIDADE
0 = Sem choro/verbalização
1 = Tranquilizada por toques, abraços ou conversas ocasionais. Pode ser distraída
2 = Difícil de consolar ou confortar afastandoo prestador de cuidados, resistindo aos cuidados
ou às tentativas de conforto
farmácias e outros estabelecimentos e serviços de saúde, públicos e privados.
Tal iniciativa visa a obtenção de equidade entre a abordagem cirúrgica convencional, onde os fármacos são disponibilizados no internamento sem encargos para o utente, e a abordagem cirúrgica de ambulatório, assim como
uma maior racionalização económica ao Estado, já que
permite evitar a interrupção na continuidade da terapêutica, assim como elimina a compra integral de embalagens
de medicamentos.
Contudo, algumas das características atrás plasmadas
não foram cumpridas pelo legislador, pelo que a referida
Comissão, vem agora sugerir a devida rectificação.
Assim:
1 - Com o objectivo de evitar a iniquidade criada pelo
Decreto-Lei n. 13/2009, de 12 de Janeiro, no que respeita à
Fármacos e doses
Administração
Oral
Administração
Rectal
Administração
ev
Dose de Carga:
20 mg/Kg
Doses seguintes:
10 a 15 mg/
kg q6h
Dose de carga:
30-40 mg/kg.
Doses seguintes:
20 mg/Kg q6h.
máximo 90 mg/
Kg/dia até 4g/dia
10 a 15 mg/
Kg q6h
Diclofenac
>1 A: 1 mg/Kg
q8h
(máximo 150
mg/d)
>1 A: 1 mg/kg
q8h
(máximo
150mg/d)
Ibuprofeno
>6M/7Kg: 10 mg/
Kg q8h
(máximo 800
mg)
Cetorolac
<50 Kg: 0.5 mg/
kg até 15 mg.
>50 kg: 0.5 mg/
kg até 30 mg;
q6h
Paracetamol
Codeína
0.5 - 1mg/kg q6h
Tramadol
1-2mg/Kg q8h
<50 kg: 0.5 mg/
Kg até 15 mg.
>50 kg: 0.5 mg/
kg até 30 mg;
q6h
1-2mg/Kg q8h
dispensa de medicamentos unicamente passíveis de serem
administrados por via oral através de formulações orais sólidas, o que limita claramente a dispensa de medicamentos a
crianças ou doentes da área de oftalmologia, propõe-se que
aquela abranja medicamentos passíveis de serem administrados por via oral, rectal ou tópica, e em formulações orais
sólidas ou líquidas, supositórios, ou ainda colírios.
2 – Com o objectivo de aumentar a eficácia da terapêutica médica segundo a actual legis artis e de alargar este
regime cirúrgico a procedimentos mais invasivos e/ou de
maior complexidade com dor esperada no pós-operatório
de maior intensidade não controlável somente com fármacos AINEs, propõe-se a inclusão de medicamentos classificados como opiáceos embora com potência de acção menor e efeitos laterais mínimos que os fármacos referência
deste grupo farmacológico, como sejam o tramadol ou a
codeína, comercializados de forma isolada ou através de
associações farmacológicas com o paracetamol ou outros.
3 – Com o objectivo de aumentar a segurança clínica
designadamente a possibilidade da existência de efeitos
laterais de foro gastrointestinal provocados pela utilização
de analgésicos anti-inflamatórios não esteróides tradicionais (AINEs-t), propõe-se ainda a possibilidade da inclusão
de fármacos protectores gástricos.
4 – Com o objectivo de aumentar o conforto, mas sobretudo a racionalidade económica de tal iniciativa, propõe-se
que a duração da medicação a dispensar possa ir até um
máximo de 7 dias, em virtude, de inúmeros procedimentos
cirúrgicos assim o exigirem.
Parece-nos que as diferentes sugestões propostas pela
Comissão criada pela APCA, e suportadas pela mais recente literatura científica e correta prática clínica, ajudarão
a rectificar situações não previstas e/ou esquecidas pelo
legislador aquando da criação do Decreto-Lei n. 13/2009,
de 12 de Janeiro, e que a sua utilização ao longo dos últimos três anos em vigor o permitiu evidenciar, tornando
este instrumento legal numa mais-valia para a promoção
duma prática da cirurgia em regime de ambulatório em
Portugal, mais segura, eficaz, e mais racional do ponto de
vista económico.
O comunicado do Conselho de Ministros de 9 de Maio de
2013 vem anunciar a alteração deste diploma e cujo teor
se transcreve:
“O Conselho de Ministros alterou o diploma que estabelece as condições e os requisitos para que os estabelecimentos e serviços prestadores de cuidados de saúde
dispensem medicamentos para tratamento no período
pós-operatório de situações de cirurgia de ambulatório.
A alteração visa alargar o tipo de medicamentos a dispensar,
por forma a abranger crianças e pacientes de oftalmologia.
Altera-se, ainda, a quantidade de medicamentos dispensados após a intervenção cirúrgica, para a quantidade
necessária para sete dias de tratamento, dado verificar-se
essa exigência em inúmeros procedimentos cirúrgicos.”
Esta alteração à lei vem expressa no recente Decreto-Lei
n.º 75/2013 (Diário da República, 1.ª série – N.º 107 - 4 de
junho de 2013).
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43
Artigo de Revisão // Review
Efeitos fetais e repercussões neonatais da anestesia obstétrica
David Nora1, Joana Osório2, Luís Saldanha3
Palavras-chave:
- Analgesia obstétrica;
- Anestesia obstétrica;
- Monitorização fetal;
- Prognóstico neonatal.
Resumo
A segurança fetal é uma prioridade constante na prática anestésica em Obstetrícia.
Constituem objetivos desta revisão, uma análise da evidência científica sobre as potenciais
repercussões fetais e neonatais dos procedimentos anestésicos intraparto.
Procedeu-se a uma pesquisa bibliográfica on-line (PubMed). As referências consideradas
relevantes foram selecionadas e revistas.
Comparativamente com as técnicas regionais, a analgesia de trabalho de parto com
opioides intravasculares tem maior incidência de bradicardia fetal, redução da variabilidade
da frequência cardíaca fetal e, tal como a anestesia geral para cesariana, associa-se a
menor índice de Apgar, maior défice de bases e maior incidência de depressão respiratória
neonatal. Esses efeitos são acentuados se existe sofrimento fetal prévio. A escolha do
opioide para analgesia intravascular deve basear-se na farmacologia de cada agente e na
evolução do trabalho de parto, constituindo o remifentanil uma solução com relação custoeficácia favorável e com maior segurança fetal, dentro deste grupo de agentes.
É importante não minimizar os potenciais efeitos secundários fetais das técnicas
regionais, através da hipotensão materna e da hipertonicidade uterina, com consequente
hipoperfusão uteroplacentar. Não há evidência sobre a técnica regional ideal, devendo esta
ser adaptada às circunstâncias materno-fetais e ponderada em função do início e duração
do efeito anestésico ou analgésico, da repercussão hemodinâmica materna e do risco de
hipertonicidade uterina. A analgesia inalatória com protóxido de azoto (N2O) constitui uma
alternativa válida às técnicas regionais.
Fetal effects and neonatal impact of obstetric anesthesia
David Nora1, Joana Osório2, Luís Saldanha3
Keywords:
- Analgesia Obstetrical;
- Anesthesia Obstetrical;
- Pregnancy Outcome;
- Fetal Monitoring;
- Infant Newborn;
- Heart Rate, Fetal
Summary
Fetal safety is a permanent priority during anesthetic practice for obstetrics. This review is
intended to analyze the scientific evidence available on the potential fetal and neonatal
impact of intrapartum anesthetic procedures.
An online search (PubMed) was conducted. Relevant references were selected and
reviewed.
Compared to regional techniques, intravenous analgesia with opioids is associated with
higher incidence of fetal bradycardia and decreased fetal heart rate variability, lower Apgar
score, greater base deficit and higher incidence of neonatal respiratory depression. These
effects are accentuated if there is prior fetal distress and are similar to those induced by
general anesthesia for cesarean section. The choice of opioid for intravenous analgesia
should be based on the pharmacology of each agent and on the progression of labor.
Remifentanil offers good cost-effectiveness and a security profile among intravascular
opioids. It is important not to underestimate the potential for secondary injury associated
to regional techniques, namely by maternal hypotension and uterine hypertonicity, with
resulting uteroplacentar hypoperfusion.
There is no evidence on the ideal regional technique. It should be tailored to maternal and
fetal characteristics, considering onset and duration of its analgesic or anesthetic effect
as well as its influence on maternal hemodynamic and uterine hypertonicity. Inhalational
analgesia with N2O may constitute an alternative to regional techniques.
1
Interno de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar
de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal.
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal.
2
3
Chefe de Serviço de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Centro
Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal
AUTOR CORRESPONDENTE:
David Nora
Efeitos fetais e repercussões neonatais
da anestesia obstétrica.
Desde o advento da anestesia obstétrica, em meados do
século XIX, a segurança fetal tem sido alvo de uma atenção crescente. Sir James Young Simpson (1811-1870), pioneiro na analgesia do trabalho de parto, reconheceu o efeito potencial dos agentes anestésicos no feto e defendeu a
importância da monitorização da frequência cardíaca fetal
no decorrer do parto. 1 Os trabalhos subsequentes de Snow
(1853) e Zweifel (1877) demonstraram a transmissão placentar de fármacos – um dos principais mecanismos que
medeiam os efeitos dos anestésicos no feto. 2 Porém, o
reconhecimento científico generalizado de que as técnicas
anestésicas podiam ter repercussões no feto e no período
neonatal chegou apenas no início do século XX, com a
evidente associação entre o crescente número de depressões respiratórias neonatais e a analgesia endovenosa no
trabalho de parto com morfina e escopolamina. 3
Em 1953, Virginia Apgar, uma anestesiologista de Nova
Iorque, descreveu um sistema simples e reprodutível de
avaliação neonatal – o índice de Apgar –, que para além do
valor prognóstico, possibilitou a aferição das repercussões
neonatais das diferentes técnicas anestésicas. 4
A partir de 1960, começaram a generalizar-se as técnicas regionais, que pela eficácia e segurança evidenciadas,
prevaleceram, até aos dias de hoje, na primeira linha da intervenção anestésica em Obstetrícia. 5-7 Nos anos mais recentes, a utilização de anestésicos locais em menores concentrações, facto para o qual contribuiu a administração
concomitante de opioides por via epidural ou subaracnoideia, possibilitou que se alcançassem efeitos analgésicos
isolados. 8 Este bloqueio diferencial tem vindo a diminuir
a incidência das repercussões simpáticas e motoras das
técnicas do neuroeixo, com benefício materno-fetal. 9
Constituem objetivos desta revisão, uma análise da evidência científica sobre as potenciais repercussões fetais
dos procedimentos anestésicos intraparto – analgesia do
trabalho de parto e anestesia para cesariana – e o impacto
destas no período neonatal.
Procedeu-se a uma pesquisa bibliográfica online (PubMed), com as palavras-chave obstetrical anesthesia e
fetal monitoring, obstetrical anesthesia e neonatal outcome, obstetrical analgesia e fetal monitoring ou obstetrical
analgesia e neonatal outcome, restringindo os resultados
a revisões, meta-análises e editoriais publicados nos últimos 10 anos, que incluíssem uma das combinações de
palavras-chave no corpo do texto. Obtiveram-se 64 trabalhos com as palavras-chave obstetrical anesthesia e fetal monitoring, 11 com obstetrical anesthesia e neonatal
outcome, 42 com obstetrical analgesia e fetal monitoring
e 7 com obstetrical analgesia e neonatal outcome. Selecionaram-se os artigos cujo resumo mostrava um conteúdo
concordante com os objetivos deste trabalho. A bibliografia
dos artigos considerados relevantes foi verificada, selecionando-se adicionalmente as referência cujo conteúdo se
adequava aos objectivos descritos.
Efeitos fetais dos agentes anestésicos durante o parto
Podem definir-se dois tipos de efeitos fetais dos procedimentos anestésicos, 3,9 com potencial impacto neonatal:
- Diretos ou primários, associados à transmissão placentar
de fármacos;
- Indiretos ou secundários, resultantes de insuficiência placentar por disfunção materna primária.
O paradigma dos efeitos primários é a teratogenicidade
farmacológica, cujas repercussões são dose-dependentes e
determinadas pela duração da exposição e pela idade gestacional à altura da mesma. 10 Corresponde ao mecanismo
classicamente associado à anestesia geral na gravidez. 3,6,10,11
As estratégias para a sua minimização incluem uma ponderação cuidada da relação benefício/risco materna e fetal de
todos os procedimentos anestésicos,12 em concordância com
o perfil de toxicidade de cada fármaco. 13-15
O bem-estar fetal é criticamente dependente da oxigenação e perfusão placentares, constituindo, por isso, a hipoxia materna e a hipoperfusão útero-placentar as principais
fontes de risco secundário. 10 A redução da oxigenação
materna no âmbito da atuação anestésica prende-se com
dificuldades na abordagem da via aérea e/ou na ventilação, tanto no contexto de anestesia geral como de uma
depressão respiratória induzida por um bloqueio subaracnoideu ou epidural excessivo. 3 O motivo mais comum de
hipoperfusão útero-placentar é a compressão aorto-cava
pelo útero gravídico, significativa a partir das 18 a 20 semanas de gestação, e maximizada em decúbito dorsal. 16
Outras causas na área de intervenção anestésica são a
hemorragia pré-parto, o bloqueio simpático não-compensado induzido por uma técnica regional ou os efeitos cardiodepressor e vasodilatador dos anestésicos gerais.
Monitorização fetal
A monitorização do cardiotocograma (CTG) é um método
de vigilância com utilização generalizada antes e durante
o parto. A análise da frequência cardíaca fetal, particular-
45
mente se associada à análise do segmento ST e onda T
do eletrocardiograma fetal, permite a vigilância contínua
do bem-estar fetal e a deteção e intervenção precoces
sobre situações de sofrimento agudo. 17 É a técnica que
mais comummente se utiliza para monitorizar os efeitos
da analgesia de trabalho de parto. Não obstante, não
existe evidência clara de que a monitorização contínua da
frequência cardíaca fetal durante a instalação e ação do
bloqueio analgésico melhore a mortalidade e o bem-estar
neonatal. 8,18 O perfil biofísico fetal analisa ecograficamente um conjunto de parâmetros morfológicos e funcionais
que podem traduzir alterações de oxigenação fetal agudas
e crónicas. 19 A SpO2 fetal complementa a informação obtida pelo CTG, aumentando a sua sensibilidade. 20 O estudo Doppler fetal fornece dados da circulação fetoplacentar
com relevância diagnóstica e prognóstica. 21 Todas estas
formas de monitorização possibilitam a avaliação da repercussão fetal das técnicas analgésicas do trabalho de
parto. 22
Instrumentos de avaliação do bem
estar do recém nascido
A análise do sangue do cordão umbilical é o método de
referência para avaliação do equilíbrio ácido-base neonatal e da função placentar. 17 O pH e o excesso de bases
(BE) arterial e a PaCO2 são indicadores da condição fetal e
neonatal, ao passo que os mesmos parâmetros no sangue
venoso traduzem o estado ácido-base materno e a função
placentar. O BE é um melhor indicador do prognóstico neonatal do que o pH. 8 Nenhum dos parâmetros é específico
de qualquer etiologia. A sua utilização é restrita a alguns
centros de referência e no contexto de investigação clínica,
com custos elevados.
O índice de Apgar é universalmente utilizado, pela sua
fácil aplicação e reprodutibilidade, tem elevada sensibilidade, mas não é específico para os efeitos anestésicos. 23
A avaliação neurocomportamental do recém-nascido é
discriminatória entre os efeitos depressores dos anestésicos sobre o sistema nervoso central e a asfixia perinatal.
Porém, a falta de escalas validadas e confiáveis para a
aferição das repercussões neonatais da administração
materna de fármacos no período intraparto fez com que
a sua utilização neste contexto tenha vindo a ser descartada. 24 A investigação neste âmbito tem-se centrado
nos efeitos comportamentais a longo prazo associados à
anestesia materna durante a gravidez para procedimentos
não-obstétricos e para procedimentos fetais, bem como à
anestesia neonatal e infantil. 25-27
Analgesia do trabalho de parto e impacto neonatal
Na Europa e nos Estados Unidos, a analgesia do trabalho
de parto é efetuada maioritariamente através de técnicas
regionais – bloqueio epidural, bloqueio subaracnoideu e
bloqueio sequencial, constituindo a analgesia endovenosa
com opioides a principal alternativa. 3,8,9,28
O bloqueio do neuroeixo tem efeitos primários mínimos
sobre o feto, uma vez que não há evidência de toxicidade
fetal direta induzida pelos anestésicos locais e/ou opioides
quando administrados nos espaços epidural e/ou subaracnoideu. 9
Os efeitos indiretos podem ocorrer pela hipotensão
materna não compensada provocada pelo bloqueio simpático e em situações de hipertonia uterina. 9 Este último
mecanismo é tradicionalmente associado à utilização de
opioides na abordagem do neuroeixo, mas pode ocorrer
com qualquer técnica analgésica do trabalho de parto. 29 É
mediado por uma alteração do equilíbrio de catecolaminas
circulantes, com predomínio de noradrenalina sobre adrenalina e de efeitos α sobre efeitos β-adrenérgicos, de que
resulta um aumento do tónus muscular uterino e vascular,
contribuindo, ambos, para uma perfusão placentar e fetal
inadequada. 8,17 Este efeito é mais marcado mediante a
administração concomitante de uterotónicos e quando se
procede à rotura artificial de membranas durante a instalação do bloqueio analgésico. O risco de hipotensão materna
é minimizado pela utilização de concentrações reduzidas
de anestésicos locais, pelo posicionamento (lateralização
uterina), pelo preenchimento vascular e por vasopressores.30 A utilização profilática de vasopressores, no contexto
de hipotensão materna após analgesia do trabalho de parto por técnica do neuroeixo, expõe o feto ao risco de taquicardia fetal e não melhora o prognóstico neonatal. 31,32,33
A pressão arterial materna deve ser avaliada previamente ao bloqueio analgésico e em intervalos regulares ao
longo do trabalho de parto, com vigilância mais apertada
durante os primeiros 20 a 30 minutos após realização da
técnica. 8
As repercussões fetais traduzem-se em perturbações do
ritmo cardíaco e têm uma incidência até 15 %.8 As mais
comuns são bradicardia e desacelerações tardias, que surgem mais precocemente numa analgesia subaracnoideia
(menos de 10 minutos após administração) do que numa
analgesia epidural (15 a 30 minutos) e que têm uma duração habitual de 10 minutos. 34 Não existe evidência de que
estes sinais fetais se repercutam em efeitos neonatais, nomeadamente no índice do Apgar, na incidência de pH fetal
<7,15 e na admissão em Unidade de Cuidados Intensivos
Neonatais. 17
Não há evidência de diferenças estatisticamente significativas entre as várias técnicas analgésicas regionais no
prognóstico neonatal.35 A analgesia epidural per se exerce uma influência mínima na fisiologia fetal e não se associa a efeitos adversos neonatais. 17 Nas situações em
que é mantida a pressão arterial média (PAM) materna,
o bloqueio simpático induzido pela técnica epidural contribui para uma redução da resistência vascular placentar
e assim aumenta o fluxo sanguíneo umbilical, o que pode
ser particularmente benéfico nos casos de sofrimento fetal
conhecido ou suspeito. 8,25 A diminuição plasmática de cortisol e catecolaminas maternas após o bloqueio analgésico
epidural pode também contribuir para este efeito circulatório placentar. 25 A probabilidade de ocorrer febre materna
após um bloqueio epidural deve-se a uma perturbação da
termorregulação induzida pela técnica, sem que tal origine
uma maior incidência de infeções neonatais.36 O bloqueio
subaracnoideu, enquanto técnica simples ou enquadrado
em técnica sequencial, associa-se a uma maior incidência
de hipertonia uterina e perturbação do ritmo cardíaco fetal,
particularmente com a administração de opioides (efeito
dose-dependente). 37 Este facto deve ser levado em conta
na ponderação da técnica analgésica e nos fármacos e doses a utilizar, nas situações em que existe uma alteração
prévia no padrão cardiotocográfico. 8,37
A analgesia do trabalho de parto com opioides endovenosos tem um risco aumentado de bradicardia e diminuição da variabilidade da frequência cardíaca fetal quando
comparada com técnicas regionais, a que se associam índices de Apgar mais baixos, depressão respiratória neonatal, redução da SpO2 neonatal que pode chegar até às 12
horas pós-parto e atraso no início do aleitamento. 38 Estes
efeitos resultam da ação fetal direta via transferência placentar e da possível repercussão indirecta via hipotensão
e/ou hipoventilação maternas e/ou hipotonia uterina.
A petidina é o opioide de utilização mais comum a nível
mundial. 17 A sua concentração plasmática fetal é inversamente proporcional ao intervalo entre a administração
materna e o nascimento. Atinge um plateau máximo 60
minutos a 5 horas pós-administração, pelo que o risco de
depressão respiratória neonatal é maior nos casos em que
o nascimento ocorre durante esse período. 25 As administrações múltiplas levam à acumulação de norpetidina
(semi-vidas materna e fetal de 25 e 60 horas, respetivamente), com consequente risco de depressão respiratória e
convulsões neonatais.
A morfina é raramente usada pelo seu tempo de latência
e duração de ação prolongados e pelos efeitos deletérios
maternos (depressão respiratória, náuseas e vómitos) e
neonatais (depressão respiratória mais comum comparativamente à analgesia com petidina). 25
O fentanil tem um rápido início e uma curta duração de
ação e não tem metabolitos ativos. Os níveis plasmáticos
maternos e fetais descem paralelamente após um bolus
materno e quando comparado com a petidina, associa-se
a menor incidência de náuseas e sedação maternas e a
um menor risco de depressão respiratória neonatal. 17 Se
administrado em protocolo de analgesia controlada pelo
paciente (patient controlled analgesia – PCA) endovenosa
o risco de depressão respiratória neonatal é mais elevado,
podendo atingir 44 % dos recém-nascidos, com Apgar <6
ao primeiro minuto. 38
O alfentanil tem uma elevada ligação proteica, pelo que
a redução plasmática de α1-glicoproteína em fetos pré-termo aumenta a sua fração livre e potencia o risco de
depressão respiratória. Em PCA endovenosa promove uma
analgesia inferior ao fentanil e riscos neonatais semelhantes. 39
Apesar da sua elevada lipossolubilidade, o sufentanil tem
um pico plasmático fetal tardio, uma vez que a transferência placentar é limitada pela sua extensa ligação proteica
plasmática materna e pela captação placentar. Atinge um
plateau sérico fetal máximo aos 45 a 80 minutos, pelo que
pode constituir uma alternativa analgésica eficaz quando
administrado no segundo estadio do trabalho de parto, nas
situações em que seja previsível que o nascimento ocorra
nos 45 minutos seguintes. 17
O remifentanil atravessa rapidamente a barreira placentar e é alvo de metabolização por esterases fetais. Está
documentada a diminuição de variabilidade da frequência cardíaca fetal com a sua utilização, mas sem impacto
neonatal no índice de Apgar, gasimetria arterial umbilical e
depressão respiratória. 25 A analgesia de trabalho de parto
com PCA de remifentanil revelou-se mais eficaz do que em
infusão contínua e com menos efeitos sobre a frequência cardíaca fetal, comparativamente a PCA de petidina.
40,41
Não obstante a menor eficácia em relação à analgesia
epidural, 42 constitui uma alternativa com relação custo-benefício favorável. 43
Os instrumentos para analgesia inalatória no trabalho
de parto com N2O têm tido uma acessibilidade e utilização crescentes e eficácia demonstrada. 44 O N2O tem uma
rápida transmissão placentar e não é metabolizado. Não
tem efeitos sobre a contractilidade uterina nem sobre a
frequência cardíaca fetal. A sua excreção é exclusivamente respiratória e ocorre apenas após o nascimento, com o
início dos ciclos ventilatórios regulares neonatais, independentemente do tempo de administração. Não se associa a
repercussões no índice de Apgar. 17
Anestesia para cesariana e impacto
neonatal
Os procedimentos anestésicos para cesariana incluem a
anestesia geral e as técnicas regionais – bloqueio epidural,
bloqueio subaracnoideu e bloqueio sequencial. 5,6
Tal como na analgesia de trabalho de parto, não há evidência sobre efeitos diretos induzida pelas técnicas regionais,
assegurando, naturalmente, uma correta execução das mesmas, que exclua a administração intravascular de anestésicos
locais e/ou opioides.
Os efeitos secundários podem ocorrer na presença de hipotensão materna. O bloqueio simpático resultante da técnica
anestésica promove uma redução da pré-carga e da pós-carga, com redução da PAM materna. A ausência de mecanismos de autorregulação na circulação placentar torna-a
dependente da pressão de perfusão, pelo que uma redução
da PAM se traduz numa hipoperfusão fetoplacentar. 8 A compressão aorto-cava pelo útero gravídico exacerba este efeito
e é maximizada em decúbito dorsal. 16
O bloqueio simpático tem uma instalação mais precoce
47
e maior risco de repercussão hemodinâmica num bloqueio
subaracnoideu do que num bloqueio epidural, apesar da incidência de hipotensão materna ser idêntica em ambas as
técnicas. 17,35
vez, deve ocorrer, no máximo, três minutos após a incisão uterina, já que esta manobra cirúrgica compromete estruturalmente
a placenta e induz uma resposta vasoconstritora na circulação
placentar íntegra. 17,25
Doses sedativas de benzodiazepinas, conjugadas ou não
com opioides, utilizadas como adjuvantes numa técnica locorregional não se associam a efeitos nefastos fetais e/ou
neonatais. 45
Outro dos mecanismos determinantes de efeitos fetais secundários é o défice de oxigenação materna e consequentemente
fetal, associado a problemas na abordagem da via aérea e/ou
ventilação. Neste âmbito, a prevenção começa com o planeamento individualizado da abordagem da via aérea da grávida,
tendo em conta as suas especificidades e as alterações fisiológicas da gravidez. É importante não ignorar que o conceito clássico
segundo o qual a oxigenoterapia materna é universalmente vantajosa para o feto, não é verdadeiro. 8,17,25 Desde logo, a utilização de O2 no metabolismo placentar faz com que PaO2 fetal não
aumente proporcionalmente com a PaO2 materna. 17 Por outro
lado, em cesarianas electivas, a oxigenoterapia materna com
FiO2 ≥35 % não alterou significativamente o pH nem a PaO2 fetal.
54
Para além disso, a hiperoxémia fetal pode acarretar riscos de
geração excessiva de radicais livres de O2, que se associam a enterocolite necrotisante, retinopatia e doença pulmonar no recém-nascido. 55 Este risco pode ser maior nos casos de cesariana sob
anestesia geral, já que esta técnica pode incapacitar as defesas
antioxidantes fetais e neonatais. 8 A oxigenoterapia deve, portanto, ser titulada em função do bem-estar materno e fetal.
Os grupos farmacológicos de utilização corrente numa anestesia geral para cesariana e suas particularidades estão expressas
no Quadro I.
Admite-se, no contexto da anestesia geral, a possibilidade de
efeitos diretos e indiretos sobre o feto. Os efeitos directos dependem da transferência placentar de fármacos, que para além
de estar relacionada com as propriedades farmacocinéticas e
farmacodinâmicas de cada fármaco (Quadro I), é variável com
o tempo de exposição fetal ao(s) mesmo(s). Um intervalo de
tempo curto entre a indução anestésica e a extração fetal com
laqueação do cordão umbilical é crítico para a evicção dos efeitos fetais primários, já que minimiza a exposição placentar aos
agentes anestésicos, mas também secundários, uma vez que
as ações cardiodepressora e vasodilatadora destes fármacos,
associados ao decúbito dorsal da grávida e à consequente compressão aorto-cava, podem provocar uma hipotensão materna
severa. Recomenda-se um período inferior a dez minutos entre
a indução anestésica e a clampagem do cordão, que, por sua
Fármaco
Anestésicos Inflamatórios
A anestesia geral em cesariana associa-se a um índice de
Apgar mais baixo, a um maior défice de bases e uma maior incidência de depressão respiratória neonatal. 5,6
Estes efeitos são mais acentuados nos casos de sofrimento fetal
prévio e/ou atraso de crescimento intrauterino. 25 Tem vindo igualmente a admitir-se um efeito imunomodulador deletério neonatal
associado à anestesia geral para cesariana. 53
QUADRO I – Efeitos fetais e neonatais dos principais grupos farmacológicos de utilização em anestesia geral.
Efeito fetal/
neonatal
N2O
Hipóxia neonatal (com
altas concentações)25
Halogenados
Depressão respiratória
e hipotonia neonatal
(com altas concentrações)
Sem diferenças
significativas entre
agentes no prognóstico
neonatal
Mais rápida eliminação
neonatal com sevoflurano e desflurano
Benzodiazepinas
Anestésicos endovenosos
As medidas de prevenção da hipotensão materna incluem a
lateralização esquerda uterina, a fluidoterapia, a administração
de vasopressores e a utilização de meias compressivas. 46,47 Não
há evidência sobre a repercussão neonatal direta dos diferentes
tipos de fluidos de administração materna. Os colóides parecem
mais eficazes do que os cristalóides na prevenção da hipotensão materna após anestesia intratecal para cesariana, mas esta
não é uma ideia consensual. 46,47,48,49 A fluidoterapia simultânea
à instalação do bloqueio anestésico tem-se revelado mais eficaz
na prevenção da hipotensão materna do que o preenchimento
vascular prévio à realização da técnica. 47,48 Apesar de classicamente se assumir que a fenilefrina apresenta um maior risco de
hipoperfusão fetal pelo seu efeito agonista α-adrenérgico sobre
a circulação placentar, estudos recentes têm demonstrado que a
utilização de efedrina se associa a maior incidência e gravidade
de efeitos deletérios neonatais, nomeadamente baixos pH e BE
umbilicais, sem que tal tenha reflexo estatisticamente significativo no índice de Apgar. 50,51,52 A fenilefrina tem, assim, surgido
como vasopressor de primeira linha no tratamento da hipotensão materna após anestesia para cesariana. 51 Independentemente da escolha do vasopressor, que deve ter também em
conta as particularidades maternas, o fundamental é corrigir a
hipotensão. 17
Barbitúricos
Propofol
Etomidato
Outros dados
Efeitos nocivos provavelmente
mediados por depressão cardiovascular materna
Risco de laringospasmo após
aspiração de secreções neeonatal
com desflurano 16,25
Défice de desenvolvimento do
sistema nervoso central (efeitos
comportamentais) - modelos
animais27
Síndrome de abstinência neonatal
Atraso no aleitamento
Hipotonia neonatal
Hipotermia neonatal
neonatal
Baixos índices de Apgar
Redução do pH arterial
e venoso umbilical
Possíveis efeitos comportamentais a longo
prazo (investigações
em curso) 25,26,27
Concentração máxima artéria
umbilical aos 3-5 minutos, com
diminuição até aos 11 minutos25
Rápida transferência fetal e curta
semivida de eliminação
Efeito vasodilatador placentar
Insuficiência supra-renal neonatal
até às 6 horas pós-natais 25
Hipoglicemia neonatal
Indicações específicas em contexto obstétrico
Cetamina
Opioides
Baixas índices de Apgar
neonatal prolongada
Síndrome de abstinência neonatal
(se terapêutica materna crónica)
Não afecta a circulação placentar
Relaxantes
neuromusculares
Sem efeitos nocivos
directos documentados
em doses terapêuticas
e sem comorbilidades
maternas
Possível curarização neonatal
com succinilcolina se homozigotia
materna para défice de pseudo-colinesterases25
Conclusão
As limitações éticas inerentes aos estudos clínicos prospetivos em grávidas condicionam a evidência científica do
impacto da anestesia no período neonatal.
Não obstante, a evidência das vantagens associadas às
técnicas regionais do ponto de vista neonatal é inequívoca,
com efeitos diretos mínimos, tanto no contexto de analgesia do trabalho de parto, como de anestesia da grávida.
Não é consensual qual a técnica regional ideal em nenhum
dos casos, devendo a escolha ser adaptada às circunstâncias. A anestesia geral, não obstante os riscos a ela associados, constitui a única alternativa válida às técnicas
regionais para cesariana.
Independentemente da técnica anestésica ou analgésica utilizada são fundamentais a prevenção e o diagnóstico
e tratamento precoces das complicações que podem induzir efeitos fetais indirectos. É neste âmbito que a intervenção do anestesiologista tem maior impacto na melhoria do
prognóstico neonatal.
A investigação em curso sobre os potenciais efeitos neurocognitivos e comportamentais dos agentes anestésicos
gerais e o desenvolvimento de novas metodologias inalatórias e endovenosas para a analgesia do trabalho de parto prometem, num futuro próximo, introduzir novos dados
na discussão científica sobre o real impacto neonatal da
anestesia obstétrica.
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Caso Clínico // Case Report
Priapismo Induzido por propofol: Um evento raro e inesperado
Paulo Nave 1, Carlos Bento 2 Nuno Santos 3
Palavras-chave:
- Propofol;
- Priapismo;
- Ereção;
- Fenilefrina
Resumo
Descrevemos um caso de priapismo induzido por propofol num doente do sexo masculino
de 36 anos de idade. Trata-se apenas do quarto caso descrito na literatura não existindo,
ainda, fatores de risco identificados para este fenómeno. Dada a frequente utilização
do propofol para sedação e anestesia, todos os Anestesiologistas devem estar alerta
de forma a estabelecer um diagnóstico e tratamento precoces, minimizando o risco de
complicações quer do ato cirúrgico quer da função erétil do doente.
PROPOFOL-INDUCED PRIAPISM: A RARE AND UNEXPECTED EVENT
Paulo Nave 1, Carlos Bento 2 Nuno Santos 3
Keywords
- Propofol;
- Priapism;
- Penile Erection;
- Phenylephrine
Abstract
We report a case of propofol-induced priapism in a 36-year-old male. Despite being
only the fourth reported case, without any identified risk factors, the frequent use of
propofol in sedation and anesthesia warrants that all Anesthesiologists should be aware
of this phenomenon in order to establish early diagnosis and treatment, minimizing
complications associated with the surgery and patient erectile function.
1
Interno do Internato Complementar de Anestesiologia, Área de Anestesiologia
– Centro Hospitalar de Lisboa Central, Hospital de Santa Marta, Portugal
2
Assistente Hospitalar Graduado de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia
- Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Área de Anestesiologia – Centro
Hospitalar de Lisboa Central, Hospital de Santa Marta, Portugal
3
Priapismo é definido como uma ereção persistente superior a quatro horas ou sem qualquer associação ao estímulo sexual, 1 sendo a sua abordagem uma emergência
médica. Trata-se de um distúrbio pouco comum cuja causa
pode ser primária, secundária ou idiopática.
Apesar de pouco descrito e de mecanismos ainda relativamente desconhecidos, o priapismo induzido por propofol
é um evento que parece estar relacionado com mecanismos de ação local, nomeadamente na atividade dos canais
de Ca2+ voltagem dependentes e de ação central, mediada,
em que a serotonina assume particular importância.
Descrevemos um caso de priapismo após indução anestésica com propofol.
Caso Clínico
Doente do sexo masculino, de 36 anos de idade, internado com o diagnóstico de litíase coraliforme do rim direito,
proposto para a realização de nefrolitotomia percutânea
direita. Apresentava antecedentes pessoais de litíase coraliforme do rim esquerdo já intervencionada (2004) e
deterioração cognitiva por traumatismo crânio-encefálico
grave na sequência de acidente de viação (2002) com necessidade de ser traqueostomizado por ventilação mecânica prolongada. O doente negava alergias conhecidas ou
qualquer medicação habitual.
Durante exame objectivo mostrou-se pouco colaborante, com limitação da mobilidade cervical, classificação Mallampati III e apresentando na região cervical cicatriz de
traqueostomia com retração da pele e ligeiro desvio das
estruturas da linha média do pescoço. Sem alterações relevantes nos exames complementares.
Classificado no final da avaliação anestésica como ASA II.
51
No dia da cirurgia, por antecipação de via aérea difícil,
optou-se pela intubação fibroscópica vígil por via naso-traqueal. Previamente à indução anestésica foram administrados metoclopramida ev 10mg, ranitidina ev 50mg,
midazolam ev 2mg, fentanil ev 50µg e foi feita administração tópica, através de quatro pulverizações, de lidocaína a 10 % na naso e orofaringe. Após visualização da carina
foi realizada a indução anestésica com fentanil ev 50µg,
propofol ev 150mg e rocuronium ev 50mg. A intubação decorreu sem intercorrências.
Foi colocado na posição de Valdívia e aproximadamente 10
minutos depois da indução, antes de qualquer manipulação
dos genitais, observou-se um ingurgitamento completo do
pénis que impedia o Urologista de prosseguir o ato cirúrgico.
Optou-se pela administração intracavernosa de fenilefrina
1mg, tendo havido detumescência completa em 1-2 min. A
anestesia foi mantida com sevoflurano e protóxido de azoto e
o restante ato cirúrgico decorreu sem intercorrências.
Discussão
A ereção peniana é um evento neurovascular complexo,
modulado por fatores psíquicos, endócrinos, neurológicos
e miogénicos. Para que ocorra, é necessária a libertação
de mediadores, dos quais se destaca o óxido nítrico, que
provocam o relaxamento do músculo liso das artérias cavernosas e helicínias que suprem o tecido erétil, resultando
num aumento do afluxo sanguíneo peniano. Simultaneamente, o relaxamento do músculo liso trabecular do pénis, aumenta a compliance dos sinusoides, permitindo o
preenchimento rápido e a expansão do sistema sinusoidal.
Os plexos venosos sub-albugíneos e as veias emissárias
são então comprimidos entre o tecido erétil e a túnica albugínea, resultando numa oclusão quase total do efluxo de
sangue, atingindo-se a fase erétil. Pelo contrário, a detumescência resulta da contração do músculo liso trabecular
do pénis que reabre as veias emissárias, aumentando a
drenagem do sangue e o retorno à flacidez.
No que concerne à inervação, o pénis possui uma componente autónoma e somática. Com origem nos segmentos medulares de T10-L2, as fibras simpáticas dirigem-se
ao plexo hipogástrico superior e daí, pelos nervos hipogástricos, para o plexo hipogástrico inferior, onde confluem
com as fibras parassimpáticas, com origem nos segmentos
medulares de S2-S4, constituindo os nervos cavernosos, a
partir dos quais são controlados os mecanismos de ereção e detumescência do pénis. As fibras pós-ganglionares
parassimpáticas, predominantemente não-adrenérgicas-não-colinérgicas (NANC), são responsáveis pela ereção.
As fibras pós-ganglionares simpáticas controlam o orgasmo, a ejaculação e a detumescência peniana. 2 Os nervos
somáticos são os responsáveis pela sensibilidade e pela
contração dos músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso. Distinguem-se três tipos de ereção: reflexogénica,
psicogénica e noturna. A ereção psicogénica é o resultado
de estímulos audiovisuais ou fantasias que desencadeiam
impulsos cerebrais para os centros medulares (T10-L2,
S2-S4) que ativam o processo de ereção. A ereção reflexogénica é desencadeada por estímulos tácteis dos órgãos
genitais com arco reflexo ao nível do centro sagrado da
ereção. Habitualmente, estes dois mecanismos atuam sinergicamente. 2 As ereções noturnas ocorrem sobretudo
durante o sono REM (Rapid Eye Movement) e parecem ser
o resultado de uma ativação diferencial dos neurónios colinérgicos no tegumento pontino lateral. 3
O priapismo é uma entidade clínica definida como uma
ereção persistente por mais de quatro horas ou que não
está relacionada com um estímulo sexual. 1 A causa pode
ser primária, quando não é acompanhado de nenhum distúrbio responsável por uma ereção prolongada, secundária,
quando é causado por fatores que direta ou indiretamente afetam a ereção peniana, onde se destacam distúrbios
hematológicos, neoplásicos, neurológicos, infeciosos ou
farmacológicos e idiopática. 4 Classifica-se em 3 subtipos:
isquémico (veno-oclusivo, de baixo fluxo), não isquémico
(arterial, de alto fluxo) e recorrente (stuttering).
O priapismo induzido por fármacos pertence ao subtipo
isquémico e, sendo um síndrome compartimental, constitui
uma emergência médica pelo risco de disfunção erétil que
pode atingir os 50 %. 2
Segundo Staerman et al., 5 aproximadamente 3,5 % dos
doentes submetidos a cirurgia urológica sob anestesia geral com propofol desenvolvem ereção peniana intraoperatória, sendo o fenómeno mais comum em doentes com
idade inferior a 50 anos. 3
Várias hipóteses têm sido elaboradas para explicar a
possível relação entre a utilização de propofol e a ocorrência de ereção intraoperatória. Se alguns autores 6 defendem que um desequilíbrio provocado entre os tónus
simpático e parassimpático parece ser o mecanismo subjacente, outros 7 atribuem o acontecimento ao efeito vasodilatador dose-dependente causado pelo fármaco, apesar
de muitos dos doentes com ereção intraoperatória não experienciarem hipotensão sistémica. Vesta et al. 8 sugere
que o fenómeno possa estar relacionado com a emulsão
lipídica em que o propofol se encontra disponível, já que
estão descritos alguns casos de priapismo associados à
administração endovenosa de emulsões lipídicas a 20 %
de nutrição parentérica. No entanto, esta não parece ser
a causa mais provável uma vez que as doses de propofol
administradas na indução anestésica possuem uma quantidade substancialmente inferior de lípidos quando comparadas com a utilizada na nutrição parentérica. Num estudo
conduzido por Staerman et al. 5 observou-se um aumento
significativo, in vitro e in vivo, da pressão intracavernosa
após estimulação do nervo cavernoso em ratos anestesiados com propofol quando comparada com a dos animais
anestesiados com pentobarbital. Concluiu-se, desta forma,
que o mecanismo prevalente no relaxamento do músculo
liso vascular, seria o efeito inibitório direto do propofol na atividade dos canais de Ca2+ voltagem dependentes, reduzindo
o fluxo transmembranar de Ca2+ nas células do músculo liso.
No entanto, este mecanismo de ação local não parece ser o
único implicado no fenómeno. O facto de estarem descritas
alucinações sexuais durante e após sedações com propofol
é consistente com a possibilidade de mecanismos de ação
central terem também um papel importante. Num artigo recentemente publicado alguns desses mecanismos são hipotetizados. 9 A serotonina, responsável quer por um efeito inibitório direto no comportamento sexual masculino, quer pela
inibição dos reflexos sexuais ao nível espinhal parece ser um
dos responsáveis. Pelo efeito inibitório do propofol ao nível dos
recetores 5- hidroxitriptamina (5HT), os doentes anestesiados
com este fármaco apresentam concentrações plasmáticas de
5HT significativamente inferiores, o que pode contribuir para
o aparecimento de ereções no intraoperatório. Outros mediadores, como a dopamina, o N-metil-D-aspartato (NMDA) e o
ácido gama-aminobutírico (GABA), parecem contribuir para
a manutenção da ereção peniana, não havendo, no entanto,
consenso acerca do papel que cada um desempenha.
Utilizando a escala de probabilidades descrita por Naranjo et al., 10 o propofol foi classificado como uma causa
possível para a ocorrência do priapismo no nosso doente.
Pelo facto de não ter havido qualquer manipulação dos
genitais, de o paciente não possuir nenhum hábito medicamentoso, de nenhum dos restantes fármacos administrados estar associado a priapismo e pela relação temporal
dos eventos, é nossa convicção de que estamos perante o
quarto caso publicado de priapismo induzido por propofol.
O antecedente de traumatismo crânio-encefálico grave do
doente faz-nos pensar numa possível relação entre este e
uma eventual susceptibilidade à ocorrência de priapismo,
não havendo no entanto evidência desta associação na literatura publicada.
A abordagem adotada, com a administração intracavernosa de fenilefrina 1mg, foi bem-sucedida, observando-se
detumescência completa em 1 a 2 min e sem recorrência no intraoperatório. No entanto, a abordagem destes
casos não é consensual. Alguns autores defendem o uso
de um antimuscarínico endovenoso como o glicopirrolato,
especialmente pelo seu perfil no que toca à estabilidade
cardiovascular. 6 Outros defendem o uso da cetamina, que
se revela um fármaco consistentemente eficaz pelo seu
efeito dissociativo no sistema límbico. Também a injeção
de bupivacaína 0,25 % 8 ml no espaço subpúbico para bloqueio do nervo dorsal do pénis foi associada a elevadas taxas de sucesso. 4 Segundo as recomendações da American
Urological Association 1 para o tratamento do priapismo
isquémico intraoperatório, a abordagem inicial deve passar pela aspiração, com ou sem lavagem, através de um
catéter 19 a 21G, conseguindo-se desta forma resolução
em cerca de 30 % dos casos. Se o priapismo se mantiver
após aspiração/lavagem, deve-se proceder à injeção intracavernosa de agentes simpaticomiméticos. Dados apontam para taxas de resolução que variam entre os 56 %
em doentes sem aspiração/lavagem prévia e os 77 % para
doentes em que essa foi realizada. De entre os fármacos
adrenérgicos disponíveis, a fenilefrina, com uma eficácia de
cerca de 65 %, inferior aos 81 % da epinefrina, está indicada como fármaco de primeira linha, por minimizar o risco
de efeitos cardiovasculares quando comparada com outros simpaticomiméticos. 1 O doente deve ser cuidadosamente monitorizado pelo risco de desenvolver hipertensão
arterial grave e taquiarritmias. A utilização de um shunt
cirúrgico só deve ser considerada depois de serem feitas
administrações consecutivas de fenilefrina, 100 a 500 µg,
a cada 3 a 5min, durante uma hora, sem sucesso. 1
Conclusão
Apesar de há muito tempo conhecidos os efeitos alucinatórios e desinibitórios sexuais do propofol, e de se
reconhecer uma eventual associação entre o seu uso e
a ocorrência de priapismo no intraoperatório, apenas em
2006 foi publicado o primeiro caso de priapismo induzido
por propofol. Este efeito parece ser o resultado de um conjunto de mecanismos de ação local e central que actuam
sinergicamente.
Todos os Anestesiologistas devem estar alertados para
este fenómeno e preparados para intervir adequadamente. Esta relação farmacológica poderá ser de tal forma sólida que num artigo recentemente publicado9 os autores
hipotetizam o uso de um derivado do propofol como um
potencial fármaco no tratamento da disfunção erétil.
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53
Perspetiva // Perspective
OS ANESTESISTAS NOS HOSPITAIS CIVIS DE LISBOA: 1940 – 1980
Laura Massa 1
Palavras-chave:
- Serviços de Anestesia;
- Anestesiologistas;
- Ensino
Resumo
A Especialidade de Anestesiologia surgiu nos Hospitais Civis de Lisboa (HCL) nas décadas
de 50/60 do século passado. Os Hospitais Civis de Lisboa foram oficialmente criados em
1913 como um grupo de hospitais espalhados por Lisboa. O desenvolvimento de uma
Carreira Médica própria, com concursos exigentes, antecedeu largamente a criação da
Carreira Médica nacional. A Carreira Médica dos HCL foi aplicada à Anestesiologia a
partir de 1953 e os Serviços de Anestesia foram criados em 1969. Os Anestesiologistas
confrontaram-se com dificuldades específicas relacionadas com a evolução política do
país e com a estrutura física dispersa dos HCL, nomeadamente no referente à formação
de novos especialistas.
THE ANAESTHESIOLOGISTS IN LISBON PUBLIC HOSPITALS: 1940 – 1980
Laura Massa 1
Keywords
- Public Hospitals;
- Anesthesia Department, Hospital;
- Anesthesiology/education
1
Abstract
Anaesthesiology, as a medical specialty, was introduced in Lisbon Public Hospitals in the
decades of 50/60 of the past century. The Lisbon Public Hospitals were officially created
in 1913 as a group of hospitals scattered around Lisbon. This group soon developed
an internal medical career, with degrees and examinations, much before the national
medical career was created in the late 60’s. Anaesthesiology was integrated in the
internal medical career in 1953 and Anaesthesiology Services were created in 1969.
The political evolution and the hospital geographic distribution raised some difficulties to
the Lisbon Public Hospitals Anaesthesiologists, faced with difficulties, namely concerning
medical education.
Chefe de Serviço de Anestesiologia (aposentada dos HCL)
Os Hospitais Civis de Lisboa
A especialidade Anestesiologia evoluiu nos Hospitais Civis de Lisboa (HCL) inserida na tradição dos padrões de
qualidade que muito marcaram esta quase centenária Instituição, adaptando-se à estrutura física do Grupo disperso pela cidade de Lisboa. No entanto, para entendermos
como se implantou, funcionou e evoluiu a Anestesiologia
nos HCL importa fazer um breve resumo do que é, e como
surgiu, esta Instituição que muito contribuiu para o desenvolvimento da Medicina em Portugal.
Os HCL surgiram oficialmente em 1913, mas a verdade
é que este grupo hospitalar remonta a tempos bem mais
antigos: 1775, na sequência da destruição parcial do Hospital-Real-de-Todos-os-Santos pelo terramoto de 1755 (a
funcionar desde 1504, no Rossio, em parceria com a Misericórdia). 1
ROSSIO: HOSPITAL-REAL-DE-TODOS-OS-SANTOS
(Arquivo Municipal de Lisboa – Núcleo Fotográfico)
Em Abril de 1775 os doentes do Hospital-Real-de-Todos-os-Santos passaram para o edifício do antigo Colégio
jesuíta de Santo Antão-o-Novo, doado pelo rei D. José em
1769, criando-se assim aqui o Hospital Real de São José
(em homenagem ao rei), o qual sucedeu ao Hospital-Real-de-Todos-os-Santos, mantendo a estrutura funcional
deste: os mesmos doentes, os mesmos funcionários e o
mesmo corpo clínico, reunindo igualmente os rendimentos
do Hospital e da Misericórdia (por Alvará de D. José de 31
de Janeiro) 1. Esta parceria manteve-se até 1851, altura
em que se deu a separação definitiva do Hospital e da Misericórdia e se restabeleceu o cargo de Enfermeiro-Mor. 1
no Hospital de São José, onde se situavam todos os serviços
centrais (ficando os hospitais, com as respetivas valências,
complementares do ponto de vista técnico) e extinguiu o cargo de Enfermeiro-Mor, atribuindo a designação de Diretor à
entidade máxima. 1
HOSPITAL DE SÃO JOSÉ (ANTIGO COLÉGIO DE SANTO ANTÃO)
(Arquivo particular)
Esta Instituição, que veio culminar nos HCL, sofreu diversas
Reformas ao longo dos anos, quer no campo estrutural, quer
no logístico ou no da administração, das quais se refere apenas algumas para melhor compreensão do nosso tema.
A partir de 1844, dada a necessidade de camas de internamento, começou a expansão do Hospital de São José, com a
anexação da gafaria de São Lázaro e do convento de Rilhafoles, a funcionar como Manicómio de Rilhafoles, em 1848.
Em 1857 novo espaço foi anexado - o antigo convento do
Desterro, formando-se assim, por regulamentação de 1861,
o Hospital de São José e Anexos, funcionando estes apenas
como retaguarda de São José, sem autonomia administrativa. Esta organização dava azo a uma certa animosidade dos
hospitais relativamente à centralização da administração,
que era acusada de não lhes proporcionar os meios para o
desenvolvimento técnico que ambicionavam. 1
As carências de internamento continuavam e novos espaços se foram somando ao Hospital de São José e Anexos. Em
1877, o então inaugurado hospital D. Estefânia (único hospital
do Grupo construído de raiz, por iniciativa da rainha D. Estefânia) estava destinado apenas a crianças, mas a pressão de
internamentos levava a que nele fossem instaladas camas
de adultos; em 1892, era anexado o convento de Arroios para
onde eram transferidos os doentes com tuberculose, para
isolamento e em 1899, o Hospital de Odivelas para doentes
crónicos e inválidos.
Posteriormente foram anexados mais dois conventos – em
1903, o convento das Franciscanas Clarissas de Santa Marta 1,2,
destinado a doenças venéreas e em 1906, o Convento do Rego
das Franciscanas de Nossa Senhora do Rosário, para doenças
infetocontagiosas, onde foram construídos 20 pavilhões para
isolamentos (posteriormente designado Curry Cabral). 1
Em 1913, o Decreto Nº 126 de 9 de Setembro alterou a
designação de Hospital de São José e Anexos para Hospitais
Civis de Lisboa constituídos pelos hospitais de São José, São
Lázaro, Desterro, Estefânia, Arroios e Rego, a que se juntou,
em 1928, o Hospital de Santo António dos Capuchos (antigo
convento, onde havia funcionado o Asilo da Mendicidade de
Lisboa). Manteve, no entanto, a administração centralizada
Esta situação manteve-se até 1918 altura em que, pelo
Decreto com Força de Lei 4.565 de 9 de Julho, se deu uma
profunda reorganização dos serviços: os hospitais foram classificados e, no seu conjunto, passaram a gozar de autonomia
técnica e administrativa – o diretor passou a ser um médico,
escolhido pelos seus pares, assessorado por um órgão consultivo - o Conselho Técnico. Foi também disciplinada a admissão dos facultativos para os quadros hospitalares, sempre
mediante concurso documental e provas práticas e eliminatórias. Aliás, esta prática dos concursos já vinha de longe, como
se pode ver em instruções, de 1859, para as provas práticas a
prestar pelos candidatos a cirurgiões do Banco. 1 Esta tradição
de concursos, de grande rigor e exigência, marcou sempre a
carreiras médica dos HCL, única verdadeiramente existente
no país, até aos anos de 1960-1970.
Em 1951 foi criado o cargo de diretor clínico do hospital,
como coordenador de todos os serviços clínicos. 1
A administração Hospitalar
Em termos de administração, até aos anos 80, o órgão
executivo máximo foi sofrendo diferentes designações
ao longo dos tempos, desde o de Enfermeiro-Mor (cargo
que surgiu intermitentemente, extinto definitivamente em
finais da década de 60), a diretor, passando por uma Comissão Diretiva de Mobilização Civil, a uma Comissão Instaladora ou Comissão Coordenadora.
Na década de 70 assistiu-se a alguma instabilidade na
gestão dos HCL, inicialmente consequência de greves e, subsequentemente, com os problemas inerentes à revolução de
25 de Abril de 1974. Em 1971-72, na sequência de greves
e de um movimento de internos que recusava o exame de
saída do internato geral, foi nomeada uma Comissão Diretiva
de Mobilização Civil constituída por médicos militares (a designada “época dos coronéis”). 3 Com o 25 de Abril de 1974
os hospitais passaram a ser geridos, por um curto período, por
uma Comissão Provisória, 4 a que se seguiu uma Comissão
Instaladora constituída por representantes ad hoc de todos
os extratos profissionais. Em 1977, com a publicação da Lei
Orgânica Hospitalar e do Regulamento dos Órgãos de Administração e Direção dos Hospitais, foi aprovado o Regulamento Interno dos HCL onde se definia o Conselho Geral (com
representação dos órgãos de gestão, dos trabalhadores e das
autarquias) e, como órgão executivo, a nível central, a Comissão Coordenadora. Surgiram também, pela primeira vez, os
Conselhos de Gerência dos Hospitais Integrados (hospitais
que constituíam o Grupo). 1 A partir de 1979 a gestão dos HCL
entrou na normalidade.
55
O ensino pré e pós-graduado e a pirâmide médica hierárquica hospitalar
Podemos considerar que o ensino remonta ao Hospital-Real-de-Todos-os-Santos que, segundo o Regulamento, um
dos cirurgiões - o residente - que tinha dois “moços” ajudantes
externos, mas que comiam no refeitório, a quem era obrigado
a dar uma lição teórica e prática. 5
Em 1556 foi criada por D. João III, no Hospital-Real-de-Todos-os-Santos, a cadeira de Anatomia, regida pelo cirurgião Duarte Lopes. Assim se iniciou o ensino da Anatomia,
por vezes associada à Cirurgia, por diversos professores estrangeiros até 1764, altura em que o cirurgião português Manuel Constâncio (que acompanhou a mudança do Hospital
do Rossio para Santo Antão, chefiando o corpo clínico) foi aí
professor durante mais de 40 anos e organizou o ensino da
Anatomia e da Cirurgia, precursora da Real Escola de Cirurgia.
Esta veio a ser criada em 1825 por D. João VI (por Decreto de
28 de Julho) e aqui era ministrado um curso de 4 anos, com
aulas práticas nas enfermarias de São José. Mais tarde, com
as reformas de Passos Manuel (então ministro do reino) no
campo do ensino, a Real Escola de Cirurgia passou, em 1836,
a Real Escola Médico-Cirúrgica, que continuava a funcionar
em São José. 1
Em 1850 foi criada a categoria de Cirurgião do Banco de
São José e em 1860 surgiu o Regulamento do concurso de
acesso a este lugar, do qual constavam duas provas - uma
prova clínica e uma prova de cadáver - que criava um sistema de seleção que garantia qualidade técnica e de liderança.
6
Em 1891 João Ferraz de Macedo criou o Internato Médico
pelos Regulamento Provisório de 1891 e o Regulamento definitivo em 1896, que permitia a alguns alunos finalistas do
curso de Medicina frequentar o Banco e as enfermarias de
São José. 1 Este Internato sofreu vários desenvolvimentos nas
décadas posteriores, dando origem a uma carreira estruturada e exigente. Se o Banco, que era o maior e mais importante
serviço de urgência do país, constituía um local de aprendizagem importante na prática médico-cirúrgica e no ensino clínico, dada a vasta casuística foi, no entanto, o Internato que
veio introduzir dinâmica e eficácia a uma instituição voltada
para o ensino pós-graduado. 6
Assim, a partir de 1896, o provimento dos lugares de interno já era feito através de concurso de provas práticas e
documentais e a exigência de aprovação em “mérito relativo”
para ocupar as vagas constituiu, desde o início, uma condição
importante de seleção, que se veio a manter ao longo de Reformas posteriores.
Entretanto, além do Internato Geral, foram criados o Internato da especialidade em 1923, o Internato Graduado em
1925 e, em 1953, o Internato Intermédio, formando-se assim
uma pirâmide de competências, no topo da qual se encontrava o lugar de “Assistente dos Hospitais”, também designado
de “Facultativo dos quadros dos serviços clínicos dos HCL”,
criado em 1926, de onde saiam as direções dos serviços e
que, ao contrário dos outros graus, de duração limitada, representava um lugar vitalício. 6
O acesso a esta categoria exigia, para além da frequência com
aproveitamento dos Internatos, a realização de concurso de provas públicas eliminatórias, com adaptações às especialidades,
de dificuldade bem conhecida. Nestes concursos, as vagas eram
sempre inferiores ao número de concorrentes e a conquista destes lugares representava uma chancela de qualidade para todos
os que aspiravam à notoriedade no meio médico. Daqui que os
professores das cadeiras clínicas da Faculdade de Medicina, a
funcionar no Hospital de Santa Marta, apesar da autonomia da
Faculdade, continuassem a candidatar-se ao lugar de Assistente
dos HCL (sem este título, dificilmente poderiam aspirar ao topo
da hierarquia académica). 6
Paralelamente ao Internato funcionava também o Externato Médico, em que era garantida a qualquer médico inscrito
na Ordem, que o requeresse, a frequência dos Serviços hospitalares como externo, sob a responsabilidade do Diretor do
Serviço e com a autorização do Enfermeiro-Mor. 7
Em 1911 foi criada a Universidade de Lisboa que integrava,
entre outras, a Faculdade de Medicina, situada num moderno edifício do Campo de Santana, para a qual transitaram
alguns professores da Escola Médico-Cirúrgica. À nova Faculdade passaram a estar anexos o remodelado Hospital de
Santa Marta, como Hospital Escolar, o Instituto Bacteriológico
Câmara Pestana e o manicómio Miguel Bombarda (antigo Rilhafoles). Nessa altura o ensino pré-graduado deixou de estar
ligado aos hospitais e às suas enfermarias, onde permaneceu
apenas marginalmente. 1
No entanto, este ensino veio a ser retomado nos HCL em
1974, por acordo entre a Instituição e a Reitoria da Universidade Clássica. 8,9
O ensino não se limitava aos médicos, estendendo-se aos
enfermeiros, sendo criada, em 1923, a Escola de Enfermagem no Hospital de São Lázaro, posteriormente a Escola Profissional Artur Ravara a partir de 1930. A formação fazia-se
também através do Departamento de Educação Permanente
(DEP), existente desde 1973, inicialmente só para enfermeiros, alargado posteriormente (1980) a todas as categorias
profissionais, 1 com exceção dos médicos, que dispunham
de uma estrutura própria de ensino – o Serviço de Internato
(competindo ao Chefe de Internos a distribuição e colocação
dos internos e a promoção da realização periódica de sessões
científicas de atualização) e, posteriormente, as Comissões de
Ensino Médico (subcomissão da Comissão Técnica). 10
Como evoluiu a Anestesiologia no
Grupo HCL
Nos anos 40, com a evolução da cirurgia e os acidentes
que por vezes ocorriam com a anestesia, começou também
a sentir-se nos HCL a necessidade e o interesse em que a
anestesia passasse a ser realizada apenas por médicos que a
ela se dedicassem exclusivamente e não pelos “anestesiadores”, por vezes sem qualquer formação médica. Assim, alguns
médicos da Instituição, como Victor Hugo Magalhães 11 e Eusébio Lopes Soares 12 frequentaram centros especializados
no estrangeiro, passando a dedicar-se exclusivamente à es-
pecialidade. De salientar, no entanto, que já Centeno Fragoso
(médico, embora sem formação especializada, tendo a sua
preparação sido orientada por cirurgiões) se dedicava totalmente à anestesia no Banco do H. de São José, nas décadas
de 20 – 30 (1926-1938) e defendia, em 1943, em artigo publicado no Jornal do Médico, a necessidade da “especialização
anestésica”. 13
No entanto, podemos considerar que a “Carreira” de Anestesiologia se iniciou nos HCL na década de 50, mais concretamente em Dezembro de 1953, com a regulamentação dos
concursos para o provimento de lugares de “Assistentes” de
Anestesia e, em 1954, com a abertura de concursos para provimento de vagas para Internos Graduados da especialidade.
Em Dezembro de 1953 foi publicado, em Ordem de Serviço,
o Regulamento dos concursos para o provimento de lugares
de Assistentes das especialidades criadas pela Portaria Nº
14536 de 15 de Setembro de 1953, nos HCL (entre as quais
se encontrava a Anestesiologia). Com caráter provisório e para
efeito apenas para o primeiro concurso para cada especialidade, segundo o capítulo IV, o concurso para o quadro de
anestesistas definia o júri do Concurso (constituído por três
cirurgiões e dois médicos), bem como o tipo de provas:
1) uma prova escrita sobre assunto de patologia ligada à
especialidade;
2) uma prova clínica constando na observação de dois
doentes para operar e indicação do tipo de anestesia, seguida
de relatório escrito;
3) uma prova escrita sobre farmacologia dos anestésicos e
seus adjuvantes;
4) uma prova escrita sobre terapêutica de acidentes anestésicos, imediatos e tardios. 14
Nessa década surgiram diversas reformulações ao Regulamento do Internato/Externato, condição prévia para poder
concorrer ao referido concurso. O Internato tinha a duração
de 5 anos: o Internato Geral, com a duração de 2 anos, o Intermédio de 1 e o Complementar de 2 (este na área de especialização do candidato), sendo conferido diploma no final,
em caso de aprovação. Em 1952 deu-se uma alteração ao
Regulamento dos concursos para Internos Graduados (Internos contratados além do quadro), em que o provimento dos
lugares era feito por concurso de provas documentais, teóricas e práticas, públicas e eliminatórias, sendo os contratos
pelo período de 1 ano, sucessivamente renováveis). 15
Em Abril de 1954 foram nomeados júris para concurso para
provimento de vagas para Internos Graduados, entre os quais
se encontrava a Anestesia, 16 em conformidade com o Regulamento do Internato/Externato posto em execução, com caráter
provisório, pela Ordem de Serviço 4095 de 30 de Junho de 1951.
Na sequência deste concurso foram colocados os Internos Graduados de Anestesia em Dezembro de 1954,
Janeiro, Fevereiro e Março de 1955 - Drs. João Rodrigo
Carvalho de Castro, Avelino Fontes Espinheira, Joaquim
Gonçalves, Mário Santos e Hugo Heitor da Silva Gomes
colocados, respetivamente, no Serviço 2 do H. de Arroios,
Serviços 1 e 2 do H. do Desterro, Serviços 4 e 8 do H. dos
Capuchos, Serviço 9 do H. de São José e Serviços 5 e 6 do
H. de São José. 17-20
Em Fevereiro de 1955 foram publicadas as alterações
definitivas à admissão aos Internatos Complementares
e Graduados das especialidades criadas pela Portaria
Nº 14536 de 15 de Setembro de 1953. Confirmava a
duração dos períodos de Internato, bem como os concursos de admissão ao Internato Geral e Complementar,
sendo a admissão ao Intermédio (considerado complementar), por simples despacho do Enfermeiro-Mor.
Para o Internato Graduado, definia a composição dos júris (constituídos por facultativos dos quadros hospitalares
em exercício), bem como o tipo de provas - documentais,
teóricas e práticas, públicas e eliminatórias, sendo as vagas abertas pela Direção dos Hospitais. As provas para a
Anestesia constavam de uma prova prática, com a observação de dois doentes para operar e a indicação do tipo
de anestesia, seguido de relatório escrito e de uma prova
teórica, escrita, sobre um assunto de patologia ligada à
especialidade. Pelo artigo 10º, ao Internato Graduado de
Anestesia só podiam concorrer os diplomados com o Internato Complementar de Medicina ou Cirurgia. 21
Em Julho de 1955 foram colocados mais dois Internos Graduados de Anestesia – Dr. Daniel Soares Cabeçadas e Dr.ª
Leopoldina Conceição da Silva Campos, respetivamente no
Serviço 3 do H. Curry Cabral e Serviço 6 do H. dos Capuchos,
22
na sequência do concurso para provimento de vagas para
Internos Graduados, aberto em Maio de 1955. (23)
Em Novembro de 1955 foi nomeado o primeiro júri do concurso para preenchimento de 3 vagas de anestesistas (futuramente designados de Assistentes de Anestesia), constituído por Mário Reis Figueiredo Carmona, Jacinto Vasconcelos
Moniz de Bettencourt, José Teixeira Filipe da Costa, Fernando
Pais de Vasconcelos e Eugénio de Miranda Rodrigues. 24
Em 1956 surgiram os primeiros três “Assistentes” de Anestesia dos HCL: Drs. Avelino Fortes Espinheira, Hugo Heitor da
Silva Gomes e Eusébio Lopes Soares colocados, em Abril e
Junho, no Serviço 1 do H. do Desterro, Serviço 5 do H. de São
José e Serviço 2 do H. D. Estefânia, respetivamente. 25, 26
A. ESPINHEIRA
HUGO GOMES
E. LOPES SOARES
Nesse mesmo ano, reconhecendo a Instituição as carências
de anestesistas, nomeou os três “Assistentes” para estudarem a criação de um quadro de auxiliares de anestesia. 27
Em Setembro de 1956 foram colocados novos Internos
Graduados - Dr.ª Marieta Nina Soveral Rodrigues e Dr.ª Maria
dos Santos colocadas, respetivamente, nos Serviço 1 do H.
do Desterro e Serviço 9 do H. de São José, 28 na sequência do
57
concurso aberto em Junho desse ano. 29
Em Junho de 1959 foi nomeado novo júri para provimento de vagas de Internos Graduados de Anestesia, o primeiro
constituído apenas por anestesistas, do qual faziam parte
Avelino Fortes Espinheira, Hugo Heitor da Silva Gomes e Eusébio Lopes Soares 30 e, em Outubro desse ano, foi nomeado
novo júri para provimento de mais 3 vagas de “Assistente”
de Anestesia, constituído por um cirurgião, um médico e os
3 “Assistentes” de Anestesia (Filipe da Costa, Fernando Alves
Nogueira, Avelino Fortes Espinheira, Hugo Gomes e Eusébio
Lopes Soares), 31 que vieram a ser preenchidas, no ano seguinte, pelos Drs. Marieta Nina de Soveral Rodrigues, Joaquim
Gonçalves e Mário Santos. 32
Segundo a lista de antiguidades referente a Dezembro
de 1959, os HCL dispunham, à altura, de 10 anestesistas:
3 anestesistas contratados (Avelino Fortes Espinheira, Hugo
Heitor da Silva Gomes e Eusébio Lopes Soares) e 7 Internos
Graduados contratados (Licínia Gonçalves de Oliveira, João
Rodrigo Carvalho de Castro, Joaquim Gonçalves, Mário Santos, Leopoldina da Conceição Costa da Silva Campos, Marieta
Nina de Soveral Rodrigues e Maria dos Santos. 33
Em Abril e Junho de 1960 foram colocados os “Assistentes”
de Anestesia pelos diversos hospitais do Grupo (e já não por
Serviços cirúrgicos), antecipando-se assim a criação dos futuros Serviços de Anestesia: Avelino Fortes Espinheira no H. de
Santa Marta, Marieta Nina de Soveral Rodrigues no H. do Desterro, Joaquim Gonçalves no H. Santo António dos Capuchos,
Mário Santos no H. de Arroios, 32 Hugo Heitor da Silva Gomes
no H. de São José e Eusébio Lopes Soares no H. Santo António
dos Capuchos. 34
Em Fevereiro de 1961 foram introduzidas novas alterações
ao Regulamento do Internato/Externato de 1955. Referente
à Anestesia, alterava a composição do Internato Intermédio,
as condições de admissão ao Internato Graduado e as provas deste concurso. Relativamente ao Internato Intermédio,
obrigava à permanência de 4 meses em Serviço de Medicina, 4 meses no Serviço de Sangue e 4 meses em Serviço de
Cirurgia, devendo este período ser já orientado por um Assistente de Anestesia. Quanto às provas do concurso, estas
constavam de uma prova teórica e uma prova clínica. A prova teórica, escrita, sobre técnicas e métodos de anestesia;
acidentes e complicações de anestesia e suas terapêuticas;
reanimação. A prova clínica, seguida de relatório escrito, constava da observação de dois doentes com indicação cirúrgica
e descrição sumária do tipo de anestesia proposta, sendo o
diagnóstico e o tipo de intervenção cirúrgica fornecidos ao
candidato pelo júri. Pelo Artigo 10º, ao Internato Graduado só
podiam concorrer diplomados com o Internato Complementar
da especialidade 35
A primeira referência aos Serviços de Anestesia do Grupo
surgiu em 1962, por Ordem de Serviço de 9 de Abril, 36 que
regulamentava os Serviços de Anestesia e funções dos Assistentes desta especialidade: anestesistas dos Hospitais Civis de Lisboa e definia as vagas nos hospitais do Grupo. Pela
importância do tema, transcreve-se a parte mais relevante:
Com carater provisório determino:
I – Os assuntos referentes à Anestesia devem decorrer junto das Direções Clínicas Hospitalares, em “Secções” anexas
destinadas a este fim.
II – Os anestesistas dos Hospitais Civis ficam encarregados
de chefiarem essas “Secções” a fim de se estabelecer a coordenação da anestesia nas unidades hospitalares, de acordo
com os Diretores e Assistentes dos Serviços Clínicos.
V – Aos anestesistas dos Hospitais Civis compete ainda:
a) – Inquirir junto dos Diretores dos diferentes Serviços Cirúrgicos, gerais e das Especialidades, das necessidades em
pessoal e em material anestésico…….
b) – Prover e orientar os estudos para a instrução e aperfeiçoamento dos Internos e voluntários de Anestesia.
VII – Deve-se procurar tanto quanto possível manter a estabilidade das equipes, mas no estado atual da organização
dos Serviços …. poderá determinar que qualquer elemento do
pessoal de anestesia preste eventualmente assistência em
mais de um Hospital ou em mais de um Serviço Clínico dentro
de cada Hospital.
IX – Os livros de ponto dos anestesistas estarão colocados
nas dependências das respetivas “Secções”.
X – Distribuição dos anestesistas…..
Hospital de São José e Banco (2 anestesistas), Desterro e
Maternidade Magalhães Coutinho (1 anestesista), Santo António dos Capuchos (2 anestesistas), Arroios e Curry Cabral (1
anestesista) e Santa Marta e D. Estefânia (1 anestesista).
Em Abril de 1962 foi aberto novo concurso para provimento
de uma vaga de “Assistente” de Anestesia, 37 que veio a ser
ocupada em Outubro desse ano pelo Dr. João Rodrigo Carvalho de Castro, colocado no H. de Arroios. (nessa altura o Dr.
Mário Santos, que se encontrava colocado no H. de Arroios foi
transferido para o Hospital de S. José. 38
Em Junho de 1967 surgiu nova alteração ao Regulamento
do Internato, nomeadamente ao Internato Intermédio que, no
caso da Anestesia, passava a ser cumprido 3 meses em Serviço de Cardiologia, 2 meses em Serviço de Sangue e 7 meses
em Anestesia. 39
Em 1968, por despacho ministerial de 27 de Julho de 1968,
publicado em Diário do Governo Nº 224, II Série de 2 de Setembro de 1968, deu-se alteração da categoria de funcionários dos HCL e, assim, os Drs. Avelino Fortes Espinheira, Hugo
Heitor da Silva Gomes, Eusébio Lopes Soares, Marieta Soveral
Rodrigues, Joaquim Gonçalves, Mário Santos e João de Castro, passaram a Assistentes dos Serviços de Anestesia. 40
Nesse ano, com a entrada em vigor do Novo Estatuto Hospitalar, surgiu regulamentação transitória 41 de modo a tentar suprir
as carências de anestesistas, que se transcreve em parte:
1 – A entrada em vigor do novo Estatuto Hospitalar e a
adaptação de horários variados pelos diversos serviços carecidos de cobertura anestésica põem problemas de distri-
buição normal e ocasional dos médicos anestesistas, que só
podem ser resolvidos se centrarem nas mãos de uma única
pessoa os meios de fazer face a esses problemas, enquanto
não se definirem as normas que regulamentarão e reorganizarão a especialidade.
2 – Nestes termos determina-se transitoriamente, que:
2.1 – Todos os anestesistas, qualquer que seja a sua categoria ou regime em que prestam serviço, serão agrupados
e colocados sob a orientação de um Assistente da especialidade.
2.2 – Este Assistente organizará, ouvido o Sr. Diretor do
Internato Médico, a distribuição normal dos médicos que
prestam serviço da especialidade, de modo a assegurar a
cobertura das necessidades anestésicas dos vários estabelecimentos do grupo.
2.3 - ….. para fazer face às necessidades …. deslocar para
outros serviços os médicos normalmente distribuídos a serviços diferentes,
3 – Fica designado para este efeito o Sr. Dr. E. Lopes Soares
Ainda em 1968 deu-se o alargamento de vagas para os Internatos Complementar e Graduado passando, na Anestesia,
a ser de 10 para qualquer deles. 42
Em 1969, na Ordem de Serviço (OS) Nº 108/11/1969,
surgiu pela primeira vez a referência a Diretor de Serviço de
Anestesia, cargo que era efetivamente já desempenhado pelos Assistentes, atrás referidos, a funcionar nas “Secções” hospitalares. Julgo que é esta OS que marca o início do “verdadeiro” Serviço de Anestesia nos HCL, com uma direção idêntica
aos seus pares, agregando os anestesistas que haviam completado a sua especialização e os que a ela concorriam. Por
esta OS foram colocados os Diretores de Serviço nos Hospitais Integrados e emanadas diretrizes de modo a minimizar a
carência de anestesistas - … o Serviço de Internato distribua
pelos Serviços de Anestesia os Graduados e Internos da especialidade, conforme necessidades de cada Hospital e os interesses na formação dos Internos, que o Diretor de Serviço de
Anestesia de cada Hospital assegure a cobertura anestesiológica do Serviço de Urgência instalado nesse hospital e, ainda, que um Diretor de Anestesia, designado anualmente pela
Administração, fique encarregado de promover as diligências
necessárias para remediar com o pessoal disponível as faltas
de anestesistas que diariamente se verificarem. Os Diretores
de Serviço passam a ter, por conveniência de serviço, as seguintes colocações: Avelino Fortes Espinheira no H. de Santa
Marta, Hugo Gomes no H. de São José, E. Lopes Soares no H.
dos Capuchos, Marieta Rodrigues no H. do Desterro, Joaquim
Gonçalves no H. de Arroios, Mário Santos no H. Curry Cabral e
João de Castro no H. D. Estefânia. 43
Entretanto, os concursos de admissão aos Internatos Complementar e Graduado foram-se sucedendo, com júris constituídos pelos anestesistas dos HCL. Apesar do número de vagas limitado inicialmente, foram diversos os anestesistas que
fizeram a sua especialização nessa década de 60.
Em 1973 entrou em vigor, nos HCL, a Carreira Médica prevista no Decreto-Lei 414/71 de 27 de Setembro onde, obvia-
mente, se encontrava a Anestesiologia. 44
Em 1975 a Anestesiologia acompanhou as alterações verificadas nos HCL, no período imediato pós 25 de Abril de 1974.
A 18 de Janeiro de 1975 os anestesistas reuniram-se em Assembleia Geral e elegeram os seus órgãos internos de gestão,
constituídos pela Mesa da Assembleia Geral, tendo como Presidente Maria Ester Veiga, Secretários João Santos Marques e
Diniz Reis Miranda e o Colégio Diretor constituído por E. Lopes
Soares, Emília Caetano, António Bento, Maria Clara Pereira e
Maria Manuela Botelho. 45
Em Março de 1975 foi nomeada uma Comissão Consultiva para a Reestruturação e Organização Departamental
da Anestesiologia e Reanimação nos HCL. Estava em curso
o projeto de descentralização dos HCL, com autonomia dos
Hospitais Integrados, considerado fundamental para a melhoria das condições assistenciais e, reconhecendo a Comissão Instaladora as dificuldades e carências na atividade da
Especialidade de Anestesiologia e Reanimação nos HCL e das
múltiplas causas que se encontram na sua base…, nomeou a
referida Comissão, constituída por um dos órgãos de gestão
interna – o Conselho Diretor. 45
Nessa sequência, em Setembro de 1976, foi Criado o Departamento Central de Anestesiologia dos HCL, pela OS Nº
C.P.G.49, 46 com regulamentação do mesmo, que se transcreve parcialmente:
1 – É criado o Departamento Central de Anestesiologia e
Reanimação dos HCL, que inclui todos os Serviços atualmente
existentes.
2 – Os Serviços manterão a autonomia que atualmente
possuem.
3 – O Departamento terá por função:
a) – Distribuir o pessoal médico de acordo com as necessidades…
b) – Propor medidas de planificação das atividades técnicas
dos vários Serviços quando isso se mostre vantajoso …. quer
por razões de ordem assistencial, económica ou de ordem didática.
c) – Organizar o apoio da Anestesia às diversas Unidades
de Urgência dos HCL.
d) – Programar o ensino da Especialidade … em colaboração com o Serviço do Internato Médico.
e) – Organizar Cursos periódicos para pós-graduados.
f) – Colaborar no ensino pré-graduado
g) – Racionalizar e uniformizar quanto possível o material
anestésico… sem descurar a necessidade duma diversificação
que permita o ensino e treino dos Internos.
h) – Organizar em colaboração com o Serviço de Aprovisionamento, uma secção de material de Anestesia e Reanimação…
i) – Emitir pareceres sobre compras de Anestesia e Reanimação…
4 – O Departamento será dirigido por um órgão Colegial
eleito em Assembleia Geral de Anestesistas dos HCL. Será
59
constituído por 5 membros, … por um período de 2 anos.
5 – O Departamento terá instalações próprias e pessoal
privativo.
6 - … o Número Mecanográfico: 208015.
O ensino da especialidade
O Ensino da Especialidade fez-se, inicialmente, pelo Serviço de Internato e Comissões de Ensino e Investigação,
à semelhança dos outros médicos. Com a instalação dos
Serviços de Anestesia estes vieram desempenhar um papel importante no ensino, com a realização de Reuniões
Clínicas: Os Serviços de Anestesia destes Hospitais têm
realizado obra meritória no que respeita à formação do
pessoal médico do foro respetivo, através da realização
de Reuniões Clínicas sobre temas da especialidade. Dado
que não será possível programar convenientemente, para
o período compreendido entre Outubro de 72 e Julho de
73, a formação dos médicos anestesistas … considera-se vantajosa a realização, durante o mesmo período, de
Reuniões Clínicas em moldes idênticos aos que se enformaram anteriormente. As Reuniões Clínicas terão lugar ao
sábado, entre as 10 e as 13 horas e para que os médicos
anestesistas a elas possam assistir com regularidade, sugere-se aos Srs. Diretores dos Serviços Cirúrgicos uma programação das intervenções compatível com esse objetivo,
sempre que isso não prejudique o movimento operatório.
47
Posteriormente, o ensino passou a ser orientado pelo
Colégio Diretor.
De salientar que a Instituição sempre procurou divulgar,
através de Circulares informativas, ações de formação relevantes, como por exemplo a Circular Nº 75 de 1960 - …..
cursos de formação organizados pelo British Council de 21
de Fevereiro e de 20 de Março a 2 de Abril, de Anestesia e
Cirurgia Cardíaca, respetivamente, 48 ou a de Setembro de
1961 - Curso de aperfeiçoamento para anestesistas – comunica-se que a Organização Mundial de saúde organiza o XII
Congresso de Anestesiologia, a partir de Janeiro de 1962 em
Copenhague o qual poderá ser frequentado por um bolseiro a
designar pelo Ministério da Saúde e Assistência… 49
Funções dos anestesistas
Aos anestesistas competia também assegurar, desde muito cedo, as necessidades anestésicas da urgência do Banco
de São José, Maternidades e urgência pediátrica (ao dar-se a
autonomia desta do Banco, para o hospital de D. Estefânia).
À medida que o número de anestesistas crescia funcionavam
em equipa, sob a orientação de um anestesista “mais velho”,
sendo a distribuição pelas equipas da responsabilidade de
um “coordenador”, consoante as necessidades e, também, a
preferência do interno ou do anestesista.
A determinada altura, passou também a ser função dos
anestesistas a escolha de material a adquirir relacionado
com a especialidade (aparelhagem de monitorização car60 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº2 | 2013
díaca, de anestesia e reanimação … material dispendioso …
esta aparelhagem deve ser adquirida por indicação do setor
médico que preponderantemente o venha a utilizar, isto é, a
anestesiologia ….), 50 ou a integração de Comissões de escolha e receção de equipamento relacionado com a “Anestesia
e Reanimação” (por nomeação em Ordem de Serviço), 51 ou
outras Comissões, como a designada em 1961 para estudo
de equipamento para o recém-criado Pavilhão no H. Curry
Cabral para paralisias respiratórias e poliomielite, da qual
constava um anestesista: Lopes Soares. 52
Nos anos 70 deu-se a abertura para os Cuidados Intensivos
com a nomeação da Assistente de Anestesia, Dr.ª Cristina Câmara, para o Pavilhão de Traumatizados Crânio-encefálicos
do H. de São José, reaberto em 1971 (…fique encarregada
da Reanimação do Pavilhão de Traumatizados Crânio-encefálicos). 53
Agradecimento
A autora agradece a Jorge Tavares o incentivo para a realização desta investigação histórica (sem o qual provavelmente não a teria feito), bem como a análise do texto e a sua
revisão. Também uma palavra de agradecimento à Emília
Figueiredo pela amável cedência das fotos dos primeiros três
Assistentes de Anestesia.
Bibliografia
1. Matoso, António. Hospital de São José. In: Histórias da História do Hospital Real de Todos-os-Santos e seus sucessores.
Lisboa: Edição Omnia Santorum By de Book / Centro Hospitalar
de Lisboa, Central, EPE; 2012.p. 43 – 63.
2. Jorge, Francisco; Barata Moura, Rita. Hospital de Santa Marta.
In: Histórias da História do Hospital Real de Todos-os-Santos e seus
sucessores. Lisboa: Edição Omnia Santorum By de Book / Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE; 2012.p.32-3.
3.Ordem de Serviço Nº4 /72 de 144. Ordem de Serviço Nº C.P.G. 1
de 6/6/74
5. Leite, Ana Cristina. Hospital-Real-de-Todos-os-Santos. Uma
obra moderna. In: Histórias da História do Hospital Real de Todos-os-Santos e seus sucessores.Lisboa: Edição Omnia Santorum By
de Book / Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE; 2012.p.32-3.
6. Barros Veloso, António José. A Diáspora dos Hospitais Civis
de Lisboa. In: Histórias da História do Hospital Real de Todos-os-Santos e seus sucessores. Lisboa: Edição Omnia Santorum By de
Book / Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE; 2012.p.32-3.
7. Ordem de Serviço Nº 4548, de 1 de Fevereiro de 1955
8. Ordem de Serviço Nº 37/74 de 11/3/74
11. Ordem de Serviço nº 2313 de 11 de Dezembro de 1940
12. Ordem de Serviço nº 2565 de 21 Janeiro de 1943
13. Fragoso Centeno, S. Da necessidade da especialização anestésica. Jornal do Médico nº 59, 1 de Maio de 1943.
14. Ordem de Serviço Nº 4403, de 29 de Dezembro de 1953
15. Ordem de Serviço Nº 4267, de 4 de Dezembro de 1952
16. Ordem de Serviço Nº 4447, de 16 de Abril de 1954
17. Ordem de Serviço Nº 4535, de 29 Dezembro 1954
18. Ordem de Serviço Nº 4547, de 30 de Janeiro de 1955
20. Ordem de Serviço Nº 4566, de 3 de Março de 1955
22. Ordem de Serviço Nº 4605, de 18 de Julho de 1955
23. Ordem de Serviço Nº 4587, de 13 de Maio de 1955
24. Ordem de Serviço Nº 4649, de 12 de Novembro de 1955
25.Ordem de Serviço Nº 4718, de 9 de Abril de 1956
26. Ordem de Serviço Nº 4748, de 16 de Junho de 1956
27. Ordem de Serviço Nº 4766, de 6 de Julho de 1956
28. Ordem de Serviço Nº 4793, de 4 de Setembro de 1956
31. Ordem de Serviço Nº 5197, de 16 de Outubro de 1959
33. Mapa de antiguidades a 31 de Dezembro de 1959: Março de 1960
37. Ordem de Serviço Nº 5544, de 28 de Abril 1962
38. Ordem de Serviço Nº 5594, de 12 de Outubro de 1962
40. Ordem de Serviço Nº 6464, de 30 de Setembro de 1968
42. Ordem de Serviço Nº 6488, de 7 de Novembro de 1968
43. Ordem de Serviço Nº 108/11/1969
44. Ordem de Serviço Nº 28/73, de 15 /5/73
45. Ordem de Serviço Nº C.P.G. 15, de 18/3/75
46. Ordem de Serviço Nº C.P.G.49, de 3/9/76
47. Ordem de Serviço Nº 92/72, de 28 /9/72
48. Circular Nº 75/60
49. Circular Nº 112/61, de 18 de Setembro de 1961
51. Ordem de Serviço Nº 33 de 25/5/73
52. Ordem de Serviço Nº 5438, de 10 Maio de 1961
61
Normas de Publicação (estão a ser revistas)
A Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publica manuscritos
considerados de importância para a Anestesiologia, Cuidados Intensivos,
Terapêutica da Dor e Ciências Básicas, dando prioridade a Artigos Originais,
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áreas, tais como: Ensino, Ética ou História da Anestesia. Os Editoriais são normalmente reservados aos Editores e à Direcção da S.P.A., podendo contudo,
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Por artigo original entende-se todo aquele que, baseado em material clínico e/
ou experimental, pela sua originalidade, objetivo e qualidade de metodologia,
representa um esforço de contribuição concreto na esfera do conhecimento
cientifico. Quando pressuponha uma anterior investigação ou tratamento dos
dados colhidos, para esclarecimento das conclusões, deve ser referenciado
com o subtítulo “comunicação prévia”.O artigo de revisão é todo aquele que
resulta de uma síntese crítica de informação contida em publicações existentes, apoiando-se fundamentalmente as afirmações nele referidas em
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na apresentação de uma história clínica, cuja evolução apresenta particularidades dignas de registo.
CONSIDERAÇÕES LEGAIS
Os artigos baseados em investigação clínica no Homem, devem deixar bem
explícito que os ensaios foram conduzidos de acordo com as normas éticas
da declaração de Helsínquia. Se se tratar de investigação animal, os autores
devem estar atentos ao Decreto- lei l29/72, de 6/7/92 e à Portaria I005/92,
de 23/I0/92.
Nos casos clínicos, os autores, devem evitar quaisquer dados que identifiquem o doente, tais como o nome ou iniciais deste, fotografias que permitam a sua identificação (salvo com consentimento expresso) ou ainda referências hospitalares.
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Preparação de manuscrito e suporte informático
Devem ser enviadas três cópias de cada, em formato A4, escritos em língua
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autores, categoria profissional, local de trabalho, direcção e telefone do autor,
a contactar para troca de correspondência. Na página que se lhe segue deve
constar o resumo e as palavras-chave em português, seguindo-se-lhe o título, o resumo e as palavras-chave em inglês. Estas deverão basear-se, sempre
que possível, na terminologia do Index Medicus e não exceder o número de
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Deverá ser entregue, uma disquete com a cópia do manuscrito, em formato
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Os autores devem guardar uma cópia do material enviado, para a eventualidade da sua revisão ou extravio.
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Subdivide-se, regra geral em:
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trabalho, sem necessidade de recorrer ao texto.
Introdução: não deve ser referenciada com título. Deve ser concisa e conter as razões e objetivos do trabalho, podendo incluir referências sucintas e
informação considerada pertinente para o tema tratado e com bibliografia
devidamente referenciada.
Metodologia: devem ser descritos os métodos utilizados, de modo claro e
objetivo, de forma a que a experiência possa ser devidamente interpretada
e reproduzida pelo leitor. Igualmente, no que se refere a análise estatística,
deve ser referido, neste capítulo, o método usado.
Resultados: a apresentação de resultados deve ser feita de forma clara,
reportando a significância a níveis de probabilidade e evitando repetições
desnecessárias do texto, quadros e gráficos.
Discussão: devem ser relacionados e interpretados os factos observados, assim como o seu significado em relação a estudos já publicados. Os dados
considerados de interesse para as conclusões devem também ser discutidos.
Os artigos originais não devem ultrapassar as quinze páginas.
ARTIGO DE REVISÃO
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o critério dos autores. Os artigos de revisão não podem ultrapassar quinze
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CASO CLÍNICO
Para além do título e resumo, deve conter uma introdução sucinta, sem título,
focando a razão de ser do relato clínico, podendo conter referências bibliográficas pertinentes. A esta introdução, segue-se a descrição do caso, sob
o título “Caso Clínico”, em que se relatam os dados relevantes da doença
actual, antecedentes pessoais e familiares, exames auxiliares, terapêutica
e técnicas. Relatando o caso segue-se a Discussão, em que se analisam as
características especiais do caso e se aprecia o seu significado, à luz da bibliografia existente. Os casos clínicos não devem ultrapassar as seis páginas.
QUADROS
Os quadros representam uma relação de dados em linhas horizontais. Se
neles figurarem unidades (referentes aos resultados), devem ser colocadas no
topo das colunas (não as repetindo nas linhas horizontais).Devem numerar-se
com algarismos romanos, segundo a ordem de citação no texto, identificados
com legendas na parte superior e apresentados em páginas separadas.
ILUSTRAÇÕES
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e gráficos devem ser executados em papel branco e a sua identificação, com
número de citação, autor e titulo do artigo, deve ser feita no reverso, a lápis.
As legendas devem ser apresentadas em páginas separadas.
AGRADECIMENTOS
Se existem, devem ser curtos.
BIBLIOGRAFIA
As referências bibliográficas devem ser numeradas pela ordem em que são
mencionadas no texto e identificadas neste por algarismos árabes, entre
parênteses rectos. Os títulos das revistas ou jornais devem ser abreviados
de acordo com o modelo utilizado no Índex Medicus. As referências de ma
nuscritos ainda não publicados não devem ser consideradas como fontes
bibliográficas.
Exemplos de referências bibliográficas correctas:
Revista: Jaeger MJ, Scheultetus RR.The effect of Brain circuit on gas exchange.
Can J Anaesth 1897; 34:26-34.
Livro: Greene NM. Key words in anaesthesiology, 3rd ed. New York, Elsevier,
1988.
Capitulo de Livro: Hull CJ. Opioid Infusions for the management of post – operative pain. In: Smith G, Covino BG, eds. Acute pain. Butterworths,1985:155-179.
CARTAS AO EDITOR
Poderão ou não referir-se a material publicado na revista. Será, no entanto,
dada prioridade de publicação às relacionadas com material já editado.
NOTA
Estas normas de publicação representam apenas uma orientação para os Autores
que pretendem dar o seu contributo para a edição desta Revista. Para informação
mais detalhada do modo de elaboração de um artigo cientifico, poderão ser consultados diversos textos dedicados a este tema, dos quais de destacam:
-Bailar JC, Mosteller F. Guidelines for statistical reporting in articles for medical Journals. Annals of Internal Medicine 1988: 266-273
-Baron DN. Units, symbols and abbreviations: a guide for biological and medical editors and authors. 4th ed. London: Royal Society of Medicine Services, 1988:64
-Dudley H.The presentation of original work in Medicine and Biology. Churchill Livingstone, 1977.
-Huth EH, Kinning K, Lock SP et al. eds. Uniform requirements of manuscripts submmited to Biomedical Journals. Annal of Internal Medicine, 1988; 108: 258-265.
-Smith G. ed. Extended guide to contributors. British Journal of Anaesthesia,1990;
64: 129-136.
63

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