Termos de Conciliação

FEDERAL VIDA E PREVIDÊNCIA S.A.
TERMO DE CONCILIAÇÃO
DECLARAÇÃO DE CÔNJUGE – COMPANHEIRO(A)
Eu,______________________________________________________,
n.º_____________________, expedido por, ___________,
número_________________________,
residente
na
portador(a)
do
RG
inscrito no CPF/MF sob o
Rua_________________________
____________________________________, Bairro: ________________________________,
Cidade______________________________ UF _____ CEP: _______________, declaro em
sã consciência que fui companheiro (a) da vítima____________________________________
_______________________________________, até a data de seu falecimento, a qual faleceu
no estado civil de casado (a) / separado (a) de fato, com quem (
) não deixei filhos (
)
deixei _______ filhos
DE COMUM ACORDO COM
________________________________________________________,
n.º_____________________, expedido por, ___________,
número_________________________,
residente
na
portador(a)
do
RG
inscrito no CPF/MF sob o
Rua_________________________
____________________________________, Bairro: _________________________________,
Cidade______________________________ UF _____ CEP: _______________, declaro em
sã consciência que fui casado (a) com a vítima______________________________________
_______________________________________, a qual faleceu no estado civil de casado (a) /
separado (a) de fato, com quem (
) não deixei filhos (
) deixei _______ filhos
Resolvem por meio deste instrumento particular, celebrar a presente transação para que a
parcela da indenização do Seguro DPVAT que nos é devida pelo falecimento de nosso cônjuge
ou companheiro(a) seja dividida em partes iguais entre nós.
Concordamos plenamente que, mediante o pagamento da indenização, na forma por nós
acordada no presente Termo de Conciliação, damos a mais ampla, geral e irrevogável quitação
e nada mais podemos declarar em juízo ou fora dele, com relação a indenização do Seguro
DPVAT que nos era devido pelo falecimento da vítima dupra citado, reponsabilizando-nos civil
e criminalmente pelas declarações aqui prestadas.
____________________, ______ de ______ de __________.
______________________________________________________
Assinatura do(a) Cônjuge
_________________________________________________________
Assinatura do(a) Companheiro(a)
OBS: Reconhecer firma das assinaturas por autenticidade