questionário seguro de moto – perfil

QUESTIONÁRIO SEGURO DE MOTO – PERFIL
Dados do Proponente/Proprietário da Motocicleta:
Nome do Proponente:
CPF do Proponente:
RG
Órgão Expedidor
Data de Expedição
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Sexo: Feminino
Profissão
Telefone:
E-mail:
Endereço:
CEP:
Este é o CEP de Pernoite? Em caso Negativo informar o CEP:
Dados do Principal Condutor:
Nome do Principal Condutor: (se for o mesmo não precisa preencher)
CPF do Condutor:
Data de Nascimento:
Estado Civil: Solteiro
Sexo: Feminino
Profissão:
Relação com o Proprietário:
Telefone:
E-mail:
Endereço:
CEP:
Dados em Caso de Renovação:
Renovação de Qual Seguradora:
Numero da Apólice ou Código de Identificação:
Data de Vencimento da Apólice:
Qual a classe de bônus da Apólice Anterior:
Teve Sinistro: Sim ( ) Não ( )
Qual o valor do Premio do Seguro anterior:
Dados do Veículo
Veículo:
Ano/Modelo:
0 KM Sim ( ) Não ( )
Valor de NF:
Data de Saída da Concessionaria:
Combustível:
Cor:
Placa:
Chassi:
Dispositivo Anti Furto: Sim ( ) Não ( ) Qual:
O Veiculo é Financiado: Sim ( ) Não ( ) Qual Financeira:
Demais Dados
Utilização do Veiculo: ( ) Particular, ( ) Comercial
O principal condutor reside com pessoas na Idade entre 18 e 25 anos?
Não ( ) Sim e não utiliza o veiculo ( ) Sim e utilizam o veiculo e é do Sexo: M ( ) F ( )
O segurado possui filhos ou enteados com idade até 17 anos: Sim ( ) Não ( )
DFX Soluções Corporativas em Corretagem de Seguros Ltda
Rua Álvaro Alvim, nº 48, sala 605, Centro – RJ – CEP 20.031-010
Tel. 21.2210-6237 – E-mail [email protected]
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Utiliza a Moto para ir ao Trabalho: Não ( ) Sim, com garagem ( ) Sim, sem garagem ( )
Realiza visita a clientes com a Moto: Sim ( ) Não ( )
CEP do local do Trabalho:
Utiliza a Moto para ir a Faculdade: Não ( ) Sim, com garagem ( ) Sim, sem garagem ( )
Reside em: ( ) Casa, ( ) Apartamento, ( ) Condomínio fechado, ( ) Outros
Possui Garagem na Residência:
( ) Não, ( ) Sim porteiro/portão automático, ( ) Sim Portão Manual
Quantos Veículos existem na residência:
Quilometragem Média Mensal:
Coberturas Pretendidas:
Contratar: ( ) Valor de mercado tabela FIPE ( ) Valor Determinado de R$
Tipo de Franquia: ( ) Normal
( ) Reduzida
( ) Majorada
Danos Materiais a Terceiros: R$
Danos Corporais a Terceiros: R$
Acidentes Pessoais a Passageiros – Morte: R$
Acidentes Pessoais a Passageiros – Invalidez: R$
Despesas médicas e hospitalares: R$
Serviço 24 horas: Sim ( ) Não ( )
Forma de Pagamento Pretendia: ( ) Carne ( ) Débito em conta
Banco:
Agencia com o digito:
Conta com o digito:
O preenchimento deste questionário não representa compromisso de aceitação do risco pela
Seguradora.
As condições da proposta a ser apresentada, serão elaboradas com base nos dados
fornecidos nesse questionário, preenchido pelo segurado, e que será parte integrante da
apólice no caso de contratação do Seguro, portanto, a omissão de informações importantes
como histórico de ocorrência de sinistros e perdas, proteções praticadas (escoltas,
rastreamentos etc), bem como qualquer impropriedade das informações prestadas, tornará o
seguro sem efeito, eximindo a Seguradora de toda e qualquer responsabilidade em caso de
sinistro.
O proponente ou seu representante legal, abaixo assinado, declara ter conhecimento das
Condições Gerais, Particulares e/ou Especiais do seguro, assumindo inteira responsabilidade
pela exatidão de todas as informações prestadas, mesmo pelas não escritas do próprio punho
e reconhece que qualquer reticência, declaração falsa ou errônea, produzirá a caducidade do
seguro.
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