TABELA CO- PARTICIPAÇÃO_por

Percentual ANS
6,73%
UT Consulta
0,6195
UT Demais
0,5573
CÓD. TAB. CBHPM CÓD. TAB. AMB/97
10101012
10014
CH
100
PROCEDIMENTOS - PÁGINA 1
CONSULTA
VALOR 50% (R$)
61,95
30,97
ALERGOLOGIA
41401069
19010079
60
Testes alérgicos para bactérias
33,44
16,72
41401077
19010087
60
Testes alérgicos para fungos
33,44
16,72
41401360
19010117
60
Testes cutâneos de leitura imediata
33,44
16,72
41401441
19010141
100
Testes de contato com fotossensibilização (até 15 substâncias)
55,73
27,87
CARDIOLOGIA
40101010
20010010
60
Eletrocardiograma
33,44
16,72
40101045
20010028
220
Teste ergométrico
122,61
61,30
20102011
20010052
350
Holter 24h
195,06
85,00
40901106
20010133
380
Ecocardiograma bidimensional com doppler
211,78
85,00
20102038
20020058
350
Monittorização ambulatorial de pressão arterial - 24 horas
195,06
85,00
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
40601110
21010021
140
Histopatológico - biópsia ou biópsia aspirativa
78,02
39,01
40601137
21010056
70
Preventivo (citopatológico sérvco vaginal)
39,01
19,51
40601285
21010196
600
Hibridização molecular (por oncogem pesquisado)
334,39
85,00
66,88
33,44
390,12
85,00
ELETROENCEFALOGRAFIA
40103234
22010017
120
Eletroencefalograma (sem fotoestimulação)
40103196
22010203
700
Mapeamento cerebral com eletroencefalograma
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
40201120
23010037
280
Endoscopia Digestiva (Já calculada com teste urease e biópsia)
156,05
78,02
40201163
23010045
300
Laparoscopia
167,19
83,60
20103182
25060040
40
Desvios posturais da coluna vertebral (p/sessão)
22,29
11,15
20103093
25060066
40
Recuperação pós-operatório fratura ou luxação-um membro (p/sessão)
22,29
11,15
20103484
25060139
28
Patologia ortopédica que afeta um membro (p/sessão)
15,60
7,80
20103492
25060147
50
Patologia ortopédica que afeta mais de um membro (p/sessão)
27,87
13,93
40301397
28010299
15
Bilirrubinas
8,36
4,18
40301400
28010329
14
Cálcio
7,80
3,90
40301435
28010353
150
Carbamazepina (EIE)
83,60
41,80
40301583
28010493
30
Colesterol HDL
16,72
8,36
40301605
28010507
14
Colesterol total
7,80
3,90
40301630
28010540
14
Creatinina
40301842
28010809
18
Ferro sérico
40301931
28010892
14
40302040
28010973
40302547
FISIOTERAPIA
EXAMES LABORATORIAIS - BIOQUÍMICOS
7,80
3,90
10,03
5,02
Fósforo
7,80
3,90
14
Glicose
7,80
3,90
28011392
20
Triglicerídeos
11,15
5,57
40302580
28011414
14
Uréia
40301591
28011511
40
40302695
28011520
30
7,80
3,90
Colesterol LDL
22,29
11,15
Colesterol VLDL
16,72
8,36
PROCEDIMENTOS - PÁGINA 2
VALOR 50% (R$)
EXAME LABORATORIAL - ESPERMA
40309320
28020081
65
Espermograma e teste de penetração "in vitro"
36,23
18,11
EXAMES LABORATORIAIS - FEZES
40303110
28030141
20
Parasitológico - EPF
11,15
5,57
40303128
28030150
20
Parasitológico - MIF
11,15
5,57
HEMATOLOGIA
40304280
28040317
15
Fator RH
8,36
4,18
40304299
28040350
15
Grupo sangúineo
8,36
4,18
40304361
28040481
30
Hemograma completo
16,72
8,36
40304370
28040490
10
VHS - determinação da velocidade de hemossedimentação
5,57
2,79
40304426
28040538
20
Leucograma
11,15
5,57
40304892
28040554
100
Mielograma
55,73
27,87
40304531
28040643
10
Prova do laço
5,57
2,79
40304590
28040732
15
TAP - tempo de protrombina
8,36
4,18
EXAMES LABORATORIAIS - HORMÔNIOS
40712214
28050215
105
Dehidroepiandrosterona - DHEA
58,52
29,26
40712249
28050240
100
Estradiol
55,73
27,87
40712281
28050312
65
FSH (foliculoestimulante, hormônio)
36,23
18,11
40305767
28050347
65
Beta HCG
36,23
18,11
40712338
28050380
65
LH (luteimizante hormônio)
36,23
18,11
40712400
28050410
105
Progesterona plasmática
58,52
29,26
40712419
28050436
85
Prolactina
47,37
23,69
40712516
28050690
105
Testosterona total
58,52
29,26
40712524
28050703
85
TSH (tireoestimulante hormônio)
47,37
23,69
40712540
28050711
65
T4 (tiroxina)
36,23
18,11
40712559
28050738
65
T3 (triodotironina)
36,23
18,11
40305465
28050754
200
Paratormônio - PTH (RIE)
111,46
55,73
EXAMES LABORATORIAIS - IMUNOLOGIA
40306445
28060180
20
ASLO - Determinação quantitativa de anti-estreptolisina O
11,15
5,57
40307018
28060210
70
Antígeno Austrália - HBS AG
39,01
19,51
40308030
28060504
20
Teste do látex para fator reumatóide
11,15
5,57
40307271
28060601
70
IGE (total e específica) Rast
39,01
19,51
40307646
28060873
15
Proteína C reativa -pesquisa
8,36
4,18
40307700
28060903
120
Rubéola (IGM)
66,88
33,44
40307697
28060911
60
Rubéola (IGG)
33,44
16,72
40307760
28061004
20
VDRL
11,15
5,57
40307824
28061497
80
Toxoplasmose ( IGG e IGM)
44,59
22,29
85,00
40307875
28061527
700
Anticorpos anti-HTLV - III (HIV)
390,12
40307166
28061535
200
Antígeno HTLV - III (HIV) EIE
111,46
55,73
40712141
28061624
150
PSA (antígeno prostático)
83,60
41,80
40306674
28061640
100
Citomegalovírus IGM
55,73
27,87
EXAMES LABORATORIAIS - MICROBIOLOGIA
40310019
28100018
14
Exame a fresco
40310191
28100328
180
Cultura para herpesvirus ou outro
7,80
3,90
100,32
50,16
40310124
28100581
50
40310400
28100662
60
Culturas em geral
27,87
13,93
Culturas automatizadas
33,44
60000066
28100670
90
16,72
Antibiograma automatizado
50,16
25,08
PROCEDIMENTOS - PÁGINA 3
VALOR 50% (R$)
EXAMES LABORATORIAIS - URINA
40311210
28130367
20
Exame de rotina de urina (EAS)
11,15
5,57
156,05
78,02
100,32
50,16
TISIOPNEUMOLOGIA
40105075
29020204
280
Prova ventilatória completa com broncodilatador
QUIMIOTERAPIA
20104294
30020034
180
Quimioterapia sistêmica inicial no 1º dia
MEDICINA NUCLEAR ( SEM O CÁLCULO DO VALOR DO FILME)
40701140
31010040
2260 Cintilografia do miocardio perfusão - repouso e estresse
1259,53
85,00
40702103
31020097
570
Cintilografia Refluxo gastro-esofágico
317,67
85,00
40706010
31060021
450
Cintilografia Óssea (corpo total)
250,79
85,00
RADIODIAGNÓSTICO - RX ( SEM O CÁLCULO DO VALOR DO FILME )
40801012
32010010
70
Crânio
39,01
19,51
40801063
32010079
71
Seios da face
39,57
19,78
40801128
32010150
70
Cavum
39,01
19,51
40802027
32020023
75
Coluna cervical (oblíquas)
41,80
20,90
40802035
32020040
70
Coluna dorsal
39,01
19,51
40803082
32030088
70
Braço
39,01
19,51
40804119
32040121
70
Escanometria
39,01
19,51
40805026
32050054
51
Tórax: P. A . - LAT
28,42
14,21
40806057
32060084
171
Esôfago - hiato - estômago e duodeno (seriografia)
95,30
47,65
40806081
32060106
175
Clister opaco
97,53
48,77
40807037
32070047
184
Urografia venosa minutada (escretora)
40808017
32080018
68
Abdomen simples
40808033
32080050
163
Mamografia ( SEM O CÁLCULO DO VALOR DO FILME )
90,84
45,42
40808122
32080085
310
Densitometria óssea ( 01 segmento )
172,77
85,00
40809030
32090072
194
Histerossalpingografia
108,12
54,06
102,55
51,27
37,90
18,95
ULTRA-SONOGRAFIA
40901122
33010021
335
Abdomen total
186,70
85,00
40901157
33010030
220
Aparelho urinário
122,61
61,30
40901238
33010110
140
Obstétrica
78,02
39,01
40901300
33010145
200
Pélvica transvaginal
111,46
55,73
40901335
33010161
300
Próstata - via trans-retal
167,19
83,60
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
41001109
34010017
905
Abdomen superior
504,37
85,00
41001125
34010033
755
Coluna cervical, dorsal ou lombar - até 3 segmentos
420,77
85,00
41001010
34010068
755
Crânio ou órbitas
420,77
85,00
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA ( SEM O CÁLCULO DO VALOR DO FILME )
41101014
36010014
1800 Crânio
1003,17
85,00
41101170
36010090
1860 Abdomen superior
1036,61
85,00
41101316
36010154
1830 Joelho unilateral
1019,89
85,00
DERMATOLOGIA CLÍNICO-CIRURGICA
20104073
42020069
120
Crioterapia (nitrogênio líquido) - por sessão - grupo de até 5 lesões
66,88
33,44
30101646
42020093
50
Infiltração intra-lesional ( por sessão )
27,87
13,93
30101107
42020107
120
Cauterização quimica ( grupo de até 5 lesões )
66,88
33,44
30101590
42030021
70
Biópsia com "Punch"
39,01
19,51
30101468
42030153
150
Exerése de cisto sebáceo - por lesão
83,60
41,80
30101620
42030196
100
Drenagem de abcesso ( por lesão )
55,73
27,87
PROCEDIMENTOS - PÁGINA 4
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
VALOR 50% (R$)
41301102
45010021
80
Colposcopia
44,59
22,29
31303196
45020019
100
Criocauterização do colo uterino
55,73
27,87
41301072
50010042
80
Campimetria manual ou computadorizada monocular
44,59
22,29
41301250
50010093
80
Mapeamento de retina - monocular
44,59
22,29
41301323
50010158
25
Tonometria - binocular
13,93
6,97
30303060
50030035
400
Pterígio - exérese
222,93
85,00
30301041
50130056
120
Calázio
66,88
33,44
OFTALMOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
40103072
51010020
90
Audiometria Tonal
50,16
25,08
40103080
51010038
140
Audiometria Tonal Infantil
78,02
39,01
40103099
51010046
40
Audiometria Vocal
22,29
11,15
40103439
51010127
90
Impedanciometria
50,16
25,08
20104065
51020017
30
Remoção cerume
16,72
8,36
55,73
27,87
111,46
55,73
CIRURGIA PLÁSTICA
30101794
54010233
100
Sutura de pequenos ferimentos
30501237
54150027
200
Fratura dos ossos nasais - redução incruenta e gesso
OBSERVAÇÕES:
1-Os materiais e medicamentos, assim como taxas (sala, equipamentos, serviços, etc.), portes
anestésicos e filmes radiológicos (não incluídos nos valores acima), também terão cobrança de 50%
nos procedimentos que indicarem participação, na forma contratual.
2-Os demais procedimentos AMBULATORIAIS ELETIVOS estarão sujeitos a cobrança de 50% dos
valores da tabela praticada pela UNIMED, limitados ao valor máximo de R$ 85,00 por procedimento (
PARA PLANOS REGULAMENTADOS ), valor este que poderá ser reajustado anualmente.
3- Os valores estabelecidos neste anexo serão reajustados anualmente, no mesmo mês e valor do
índice de reajuste das mensalidades autorizado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar,
afim de manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
ANS - nº 357391