Urominas Edição de 2015 - SBU-MG

Transcrição

ANO 2 | EDIÇÃO 4 | MAIO 2015 | ISSN - 2318-0021
Fechamento autorizado
pode ser aberto pela ECT
NEFROLITOTRIPSIA
PERCUTÂNEA
ÉTICA EM
PESQUISA
MÉDICA
CARCINOMA
MUCINOSO
VESICAL
RESUMO
ASCO-GU
SEMINOMA
TESTICULAR
ESTÁDIO I
ADENOCARCINOMA
PRÓSTATA
RELATO DE CASO:
LECO GUIADA
POR ULTRASSOM
RELATO DE CASOS | ARTIGOS CIENTÍFICOS | RESUMOS COMENTADOS
PALAVRA DO PRESIDENTE
Dr. Antônio Peixoto
de Lucena Cunha
Presidente SBU-MG
Prezados Colegas, Membros da SBU-MG
Chegamos a IV Edição do UROMINAS na Gestão 2014/2015,
a primeira de 3 programadas para 2015. Agora indexada,
sendo mais uma revista onde poderemos publicar. Trabalho
árduo, mas muito gratificante quando vemos a edição
pronta, mérito do nosso editor André Salazar e do co-editor
Rogério Saint’Clair.
Desde o início da nossa gestão em janeiro de 2014, definimos um objetivo, criamos uma estratégia e trabalhos muito.
Conseguimos grandes realizações na SBU-MG, o XVII Congresso Mineiro de Urologia foi um sucesso de público e crítica. Organizar um evento deste porte não foi fácil,
principalmente devido a total falta de recursos financeiros.
Tivemos convidados internacionais e nacionais para trocarmos experiência. O Objetivo do Congresso era demonstrar
como aplicar a teoria e as inovações na prática diária. Foram
três Simpósios satélites, prestigiados por um numero significativo de colegas. Tivemos eventos sociais para confraternização dos congressistas e acompanhantes.
Foram quatro cursos durante o evento, realizamos o lançamento oficial do Novembro Azul em conjunto com a Secretária de Saúde de Minas Gerais, com a presença do
Secretário de Saúde do Estado, Presidente do CRM e da
AMMG. Conseguimos iluminar os principais monumentos
da Capital de Azul promovendo uma campanha estadual de
prevenção do Câncer de Próstata. A SBU-MG foi convidada
e ministramos várias palestras sobre o câncer de próstata,
DAEM e disfunções sexuais.
A reunião conjunta mensal das residências médicas de Urologia promovida pela SBU-MG com seu novo formato tem
sido um sucesso.
Em 2014 realizamos o III Rally de Endourologia com a participação de 15 associados da SBU, com cirurgias percutâneas, ureterolitotripsia flexível e rígida a laser. Fizemos
também o I Curso de tratamento Cirúrgico de Incontinência
Urinária e Prolapso Vaginal sendo utilizados as telas de prolapso vaginal em três casos, três mini-slin, dois slings transobturatório e um sling retropúbico com a participação de
16 associados.
Uma técnica inovadora só tem validade se ela for reprodutível
com os mesmos êxitos. O “Novo” hoje pode ser o “obsoleto”
amanhã, por isto é fundamental estar sempre se atualizando.
Cabe a cada sociedade médica proporcionar aos seus associados meios para esta constante evolução, promovendo
uma educação continuada com troca de experiências. Com
este intuito realizaremos em 2015 quatro cursos: II curso de
Incontinência Urinária e Prolapso Vaginal no dia 20/06, IV
Rally de Endourologia em Agosto, o I Curso Teórico Prático de
Implante de Próteses Peniana em Setembro e I Curso de Laser
de Próstata, programado para Outubro.
Não nos esquecemos da Valorização Profissional e continuamos a luta junto ao SUS e na UNIMEDBH, com conquistas
significantes. Prestigiamos alguns eventos no interior e não
podemos fazer mais devido a falta de recursos.
Procuramos atender as demandas e superar as expectativas
dos Associados da SBU-MG, mantenham seu cadastro em
dia junto na nossa Sociedade para que possamos estar sempre em comunicação.
A VIII Jornada de Urologia para os dias 25, 26 e 27 de Junho
de 2015 em Belo Horizonte, com o HIGHLIGHTS Oficial da
AUA 2015 será realizada no Centro de Inovação e Pesquisa
da UNIMEDBH. Confirmados para o nosso evento temos Fernando Kim, Antônio Carlos Pompeo, Marcus Vinicius Sadi,
Edilbert Merchet, Augusto Xavier, Sidney Glina, Aguinaldo
Nardi, Archimedes Nadozza, e o Professor Miguel Srougi que
irá apresentar uma palestra magna no encerramento do
evento. Esperamos contar com a presença de todos.
Artigo
EDITORIAL
Prezados colegas, saudações!
Concluímos mais esta edição do Urominas.
Nossa primeira indexação foi finalizada e aceita no LATINDEX, o que demonstra a seriedade
crescente do conteúdo aqui publicado. Com esta indexação a Urominas se insere em um
sistema de informação científica que engloba a América Latina, Caribe, Espanha e Portugal,
com maior penetração e inúmeras possibilidades futuras. (http://www.latindex.unam.mx)
Não posso deixar de destacar o esforço incansável do Dr. Antonio Peixoto em viabilizar
nossa revista, sempre buscando contatos para patrocínios das edições e nos estimulando
a melhorar a qualidade a cada novo trabalho.
Agradecemos a todos os patrocinadores que acreditam na divulgação da pesquisa clínica
em Urologia como uma forma de investimento e nos apoiam nesta empreitada. Além disso,
agradecemos a todos que nos enviaram os trabalhos para publicação, parabéns pelo esforço.
Desejo a todos uma ótima leitura, estamos sempre abertos a sugestões e comentários.
André Lopes Salazar
Editor Chefe Urominas
Revista Cientifica de Urologia - Urominas
Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais
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Indexada no Latindex:
http://www.latindex.unam.mx/buscador/resBus.html?opcion=1&exacta=&palabra=Urominas
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Presidente
Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha
Vice- Presidente
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Delegado
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Delegado
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Suplente de Delegado
Dr. Farley Carneiro e Silva
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Dr. Celso Roberto Frasson Scafi
revista cientifica de Urologia - Urominas
Belo Horizonte: Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais, 2014. ISSN 2318-0021
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deve ser enviado por correio eletrônico, para o endereço:
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A publicação dos artigos aprovados seguirá a ordem cronológica de sua aceitação.
O número máximo de autores aceitável é de 6 (seis), exceto em casos de trabalhos considerados de excepcional
complexidade.
Urominas | 5
A aprovação pelos Comitês de Ética, em Pesquisa com
Seres Humanos, credenciados pelo Conselho Nacional
de Saúde, será necessária sempre que for pertinente.
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ORIENTAÇõES PARA A PREPARAÇÃO DOS ORIGINAIS
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às quais o trabalho deve ser atribuído
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5- O nome e endereço do autor responsável pela correspondência sobre o original
6- A(s) fonte(s) de financiamento, sob a forma de verbas,
de equipamento, de drogas, ou todas elas
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1- Introdução
2- Métodos
3- Resultados
4- Discussão
5- Referências
REFERÊNCIAS:
As referencias bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto,
no qual devem ser identificadas pelos algarismos arábicos respectivos, e em formato sobrescrito e separado por
vírgula quando necessário. (Exemplo1,2,3) O número de
referências não deve exceder a 30. Devem ser formatadas no estilo Vancouver. (Quando o número de autores
ultrapassar a 6, somente o primeiro deve ser citado, seguido da expressão et al.)
TABELAS, GRáFICOS E FIGURAS:
Devem ser colocadas após o final do texto, com título e
legenda, e numeradas na ordem de aparecimento do
texto. Gráficos devem ser apresentados em preto e
branco e somente em duas dimensões. Fotos não devem
permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os
olhos podem não constituir proteção adequada. Caso
exista a possibilidade de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito, fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação.
SUMÁRIO
1 Artigo original:
Nefrolitotripsia percutânea.........................................................................................................................
07
2 Artigo original:
Ética em pesquisa médica............................................................................................................................
15
3 Relato de caso:
Carcinoma mucinoso da bexiga ...............................................................................................................
22
4 Relato de caso:
Litotripsia extra-corpórea (LECO) por ondas de choque guiada por exame radiológico ...............
26
5 Resumo ASCO-GU...........................................................................................................................................
29
6 Artigo original:
Seminoma testicular estádio I....................................................................................................................
32
7 Artigo original:
Adenocarcinoma de Próstata atualização..............................................................................................
41
ARTIGO | NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA (NLP)
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA EM DECúBITO DORSAL
TOTAL: ANáLISE DOS PRIMEIROS 100 CASOS REALIzADOS NA
SANTA CASA DE BELO HORIzONTE
Leonardo Gomes Lopes*
Felipe Magalhães Camara*
Serviço de Urologia da Santa Casa de Belo Horizonte
Mateus Furtado Rocha*
José Carlos Vieira*
José David Kartabil*
Gelbert Luiz Chamon do Carmo Amorim#
Endereço para correspondência:
Leonardo Gomes Lopes
Rua Manaus, 645 - Santa Efigênia- BH
* Assistente do serviço de urologia da Santa Casa BH, TiSBU
# Mestre em medicina, assistente do serviço de urologia da
[email protected]
(31) 3241-4244
Santa Casa BH, TiSBU
INTRODUÇÃO
O primeiro relato de acesso percutâneo em nefrolitíase
foi realizado por Fernstrom e Johansson em 1976 para
tratamento de um cálculo piélico1. Desde então, a técnica da nefrolitotripsia percutânea (NLP) evoluiu muito,
até tornar-se um procedimento seguro, eficaz e minimamente invasivo.
A posição prona ou decúbito ventral é a abordagem tradicionalmente mais utilizada pelos urologistas2. Entretanto, essa posição apresenta algumas limitações como
restrição na capacidade ventilatória e alterações circulatórias principalmente em pacientes obesos. Além disso,
dificuldades no posicionamento com risco de lesões associadas estão entre outros inconvenientes3.
A literatura tem vários relatos de variações na técnica de
NLP como decúbito lateral4, decúbito lateral modificado5,litotomia reversa6 e decúbito dorsal com pernas
separadas – split-leg7, que demonstram uma tentativa de
minimizar as desvantagens do decúbito ventral. Entretanto, a maioria destas posições não se popularizou.
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O primeiro relato de NLP realizada na posição supina foi de Valdivia Uría et al em 1998 8 . Desde
então, o interesse na realização de NLP em posição supina tem sido cada vez maior.
Mesmo a posição original de Valdivia sofreu modificações ao longo do tempo e a variação mais
utilizada é aquela descrita pelo Dr. Gaspar Ibarluzea do Hospital Galdakao em Bilbao 9 . Na posição
de Valdivia-Galdakao, o paciente é posicionado
em um decúbito dorsal intermediário com o auxílio de uma bolsa de soro de 3 litros posicionada
sob a região lombar do lado a ser operado, com a
perna deste lado em extensão e a contra lateral
fletida a 90 graus 10 .
Na Santa Casa de Belo Horizonte nós adotamos
uma variação da técnica de Valdivia-Galdakao, na
qual posicionamos o paciente em decúbito dorsal
sem a utilização de bolsa ou coxim para elevar a
região lombar. Esta técnica tem sido denominada
na literatura também como decúbito dorsal total
(DDT ).
O objetivo deste artigo é descrever a técnica que utilizamos para realizar a NLP em decúbito dorsal e os resultados dos primeiros 100 casos operados em nosso serviço
de residência em urologia.
FIGURA 1
POSIÇÃO DECúBITO DORSAL TOTAL (DDT).
MATERIAIS E MÉTODOS
Avaliamos restrospectivamente os resultados coletados
dos primeiros 100 casos consecutivos de NLP operados
na Santa Casa de Belo Horizonte utilizando a técnica de
DDT no período de Setembro de 2011 a Setembro de
2013.
Em relação aos pacientes, analisamos idade, sexo, lado
do rim acometido e a posição dos cálculos no sistema
coletor. Durante o procedimento foram coletados dados
em relação ao número e local das punções necessárias
para tratamento dos cálculos, intercorrências e a presença de cálculos residuais. Esta última avaliação foi realizada baseada na radioscopia realizada ao final do
procedimento e na impressão subjetiva do cirurgião.
As complicações pós operatórias foram analisadas a partir dos dados coletados do prontuário dos pacientes.
TÉCNICA CIRúRGICA
O procedimento é realizado sob anestesia geral e o paciente é posicionado em decúbito dorsal total com a
perna do lado a ser operado estendida e a contra lateral
fletida, ambas sobre as perneiras. Os campos operatórios
são posicionados de forma a possibilitar acesso simultâneo à região genital e à região lombar (FIG 1).
O auxiliar realiza a cistoscopia e posiciona o cateter ureteral de pielografia no rim, enquanto o cirurgião confirma seu posicionamento através da radioscopia (FIG 2).
A punção é geralmente realizada abaixo da 12ª costela,
na linha axilar posterior, com auxílio da radioscopia. A
Fonte: arquivo pessoal
mobilidade do rim e a deformidade do cálice que
contém o cálculo durante a punção são sinais de que o
posicionamento está correto. A saída de urina através da
agulha confirma a punção do sistema coletor (FIG 3).
O fio guia é passado pela agulha sempre tentando posicionamento através da JUP em direção à bexiga. Em
casos complexos nos quais mais de um acesso está previsto, esses são realizados antes da dilatação do trajeto
da primeira punção. O trajeto percutâneo é obtido com
o uso de dilatadores fasciais de Alken ou com o kit de dilatadores Amplatz sob controle radiológico. É importante a colocação de um protetor de fio guia ou de
antena de metal para evitar a quebra do fio guia e para
manter o eixo da punção durante a dilatação (FIG 3).
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FIGURA 2
FIGURA 3
POSIÇÃO DO CIRURGIÃO E DO AUXILIAR
PARA PIELOGRAFIA E PUNÇÃO.
POSICIONAMENTO DA AGULHA A
BAIXO DA 12ª COSTELA.
FIGURA 4
CIRURGIÃO ASSENTADO PARA NEFROSCOPIA
E FRAGMENTAÇÃO DO CáLCULO.
Após o posicionamento da bainha de Amplatz 30Fr
a nefroscopia pode ser realizada e o tratamento do
cálculo tem início (FIG 4). A fragmentação do cálculo
no nosso serviço normalmente é realizada com litotriptor pneumático.
Ao final do procedimento, a drenagem do sistema coletor é realizada utilizando o cateter duplo J e/ou a sonda
de nefrostomia.
RESULTADOS
Todos os procedimentos foram realizados pelos residentes de urologia do terceiro ano (R3) auxiliados por um
preceptor com experiência em endourologia.
A média de idade dos pacientes foi de 43,5 anos (7-80
anos). A maioria dos pacientes era do sexo feminino (61
mulheres x 39 homens).
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Não houve predominância em relação ao lado do rim
TABELA 1
TABELA 2
RESULTADOS DOS 100 PRIMEIROS CASOS DE NLP
INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇõES
IDADE MÉDIA (ANOS)
43,5 (7-80)
INTERCORRÊNCIA
Nº DE INCIDÊNCIA
Sexo
Feminino
Masculino
61
39
Sangramento aumentado
Lado do Rim
Direito
Esquerdo
57
43
Hemotransfusão
Infecção
Pionefrose
Pielonefrite
Sepse
1
2
1
TVP
1
7
2
Localização dos cálculos
Cálice inferior
Pelve renal
Cálice médio
Cálice superior
Coraliforme
41
32
16
10
11
Número de punções
Única
Duas
Três
Quatro
61
33
5
1
Taxa stone-free %
(86 casos)
76,75
com cálculos (57 direito x 43 esquerdo). Os cálculos tratados estavam localizados em sua maioria no cálice inferior (41 cálculos) na pelve renal (32 cálculos). Com
menor freqüência foram identificados cálculos no cálice
médio (16 cálculos) e no cálice superior (10 cálculos). A
posição de DDT possibilita o tratamento simultâneo de
cálculos ureterais (4 cálculos) e de cateteres duplo J calcificados (3 casos). Cálculos coraliformes complexos tam
bém foram tratados com essa técnica (11 cálculos).
A maioria dos casos necessitou de apenas uma punção
para acesso e tratamento dos cálculos (61 casos). Em 39
pacientes foram necessárias múltiplas punções (2 em 33
casos, 3 em 5 casos e 4 em 1 caso).
Houve necessidade de interromper o procedimento
Derrame pleural
1
Lesão de cólon
1
antes do final em 14 casos. Excluindo esses pacientes,
em 86 casos, 66 pacientes (76,75%) foram considerados
stone-free ao final do procedimento.
O relato de sangramento aumentado no per-operatório
ocorreu em 7 casos e a hemotransfusão foi necessária
em 2 ocasiões (1 per-operatório e 1 no pós-operatório).
Complicações infecciosas também ocorreram: 1 pionefrose, 1 sepse urinária e 2 pielonefrites. Uma paciente
apresentou trombose venosa profunda e necessitou de
anticoagulantes.
Foi relatado 1 caso de derrame pleural no pós-operatório que necessitou de toracocentese. Uma paciente
evoluiu com fístula de cólon esquerdo que foi tratada
conservadoramente.
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DISCUSSÃO
A posição preferida mundialmente pelos urologistas
para realizar a NLP ainda é o decúbito ventral. Um
trabalho recente que coletou os dados de 5.803 pacientes tratados num período de 1 ano em 96 diferentes centros em todo o mundo identificou que
cerca de 80,3% dos procedimentos de NLP foram realizados em decúbito ventral2Entretanto, essa posição
tem uma série de desvantagens3 :
• Necessidade de vários assistentes para realizar a mudança de decúbito do paciente para tentar evitar lesões
articulares e para manter o controle da via áerea.
• Alterações na ventilação e na circulação, o que pode
contra indicar esta posição em pacientes com alto risco
cardiopulmonar e naqueles com obesidade mórbida.
•
Risco de lesões específicas do decúbito, principalmente nos olhos, testa e áreas de pressão como cotovelos, joelhos e tornozelos.
•
Posicionamento difícil ou impossível em pacientes
com deformidades na coluna como espondilite anquilosante, lordose severa ou cifose.
O posicionamento do paciente em decúbito dorsal total (DDT)
tem algumas vantagens em relação ao decúbito ventral:
• Reduz o risco de reposicionamento do paciente, uma
vez que ele permanece na mesma posição durante todas
as fases da operação;
• O retorno venoso e a ventilação do paciente não são
afetados pelo posicionamento;
• As lesões específicas do posicionamento são menos
frequentes, embora sempre deve-se ter cuidado nesta
fase do procedimento, especialmente no posicionamento das perneiras;
• Manejo da via aérea fica mais seguro para o anestesiologista;
12 | Urominas
• É possível realizar o procedimento sob anestesia regional em casos selecionados;
• Existe um risco reduzido de lesão de cólon nesta posição;
• É possível realizar acesso renal por via retrógrada e
anterógrada simultaneamente, possibilitando tratamento de cálculos ureterais no mesmo procedimento.
• As mãos do cirurgião têm menor exposição direta
aos raios-X;
• Cirurgião pode realizar o procedimento assentado
numa posição mais confortável.
Apesar das vantagens levantadas por diversos trabalhos
na literatura, a NLP realizada em decúbito dorsal ainda
não se popularizou entre os urologistas. Razões teóricas
para esta desconfiança poderiam ser o medo de lesão
de cólon, a dificuldade para aprender a técnica e os resultados bem consolidados dos procedimentos em decúbito ventral.
A lesão de cólon na NLP é um evento raro, ocorrendo em
menos de 1% dos casos relatados. A causa mais comum
deste tipo de lesão é a presença de cólon retro renal,
mais frequente do lado esquerdo e mais próximo ao
polo inferior do rim. Hopper e colaboradores relataram
em um estudo com 500 tomografias em decúbito dorsal,
uma incidência de cólon retro renal de 1,9% nesta posição11. Quando estudaram 90 pacientes em decúbito ventral, a incidência foi de 10%, o que fez muitos autores
acreditarem que o decúbito dorsal é mais seguro em relação a lesão de cólon.
Na nossa casuística apresentada, tivemos um caso de
lesão de cólon (1%). A paciente do sexo feminino, magra,
apresentava um cálculo no polo inferior do rim esquerdo, fatores que aumentam o risco de cólon retrorrenal. A lesão foi identificada no segundo dia de
pós-operatório e foi tratada de maneira conservadora
com jejum e antibioticoterapia de largo espectro. A paciente evoluiu sem outras intercorrências.
Todos os procedimentos de NLP na Santa Casa são realizados pelos residentes de terceiro ano (R3) de urologia
auxiliados por um preceptor com experiência em endourologia e cirurgia renal percutânea. Alguns trabalhos
analisaram a curva de aprendizado para NLP em decúbito dorsal e identificaram que os resultados melhoraram entre 36 e 60 casos e que a proficiência é atingida
em torno de 115 casos12-14.
Considerando que os casos foram realizados durante a
curva de aprendizado dos residentes, a análise dos nossos resultados demonstra um baixo índice de complicações em relação aos dados de literatura15.
Tivemos 4% de complicações infecciosas. Um caso de
pionefrose que foi identificado no momento da punção
e o procedimento foi abortado. Dois casos de pielonefrite que responderam bem ao tratamento com antibióticos e um caso de sepse urinária. Para minimizar estas
complicações, todos os pacientes devem ter urocultura
negativa antes da operação e nos casos com cálculos coraliformes um curso completo de tratamento para infecção urinária deve ser instituído antes da operação.
A trombose venosa profunda após NLP tem uma baixa
incidência na literatura (0,5%) e não existe recomendação para profilaxia de rotina. Tivemos um caso (1%) que
foi tratado com anticoagulantes sem intercorrências. Depois deste episódio, estamos limitando o tempo operatório e o uso das perneiras, que são utilizadas somente
quando o acesso simultâneo ao ureter está sendo planejado.
A incidência de derrame pleural também é baixa na literatura, mas seu risco aumenta principalmente nos acessos ao cálice superior e quando a punção é intercostal.
Tivemos um caso de derrame pleural (1%) que foi resolvido com uma toracocentese sem necessidade de drenagem torácica. Nos casos de punções no cálice
superior e principalmente em acessos entre a 12a e 11a
costelas, utilizamos a radioscopia para avaliar alterações
na janela torácica no intra-operatório e realizamos de rotina radiografia de tórax no primeiro dia pós-operatório.
Em 14 casos a cirurgia foi interrompida antes da remoção
completa dos cálculos. Isso ocorreu devido sangramento
não controlável ou devido instabilidade do paciente em
6 ocasiões. Cinco casos apresentaram dificuldades técnicas como borramento do campo de radioscopia devido escape de contraste impedindo a punção, perda de
guia e dilatação inadequada. Um caso foi convertido
para cirurgia aberta e outro paciente com cálculo ureteral proximal convertido para laparoscopia, ambos com
remoção total dos cálculos. Analisando os 86 pacientes
restantes, a taxa de remoção completa dos cálculos com
NLP foi de 76,74%. A média da literatura analisando os
resultados de NLP em decúbito dorsal é de 82,2%15.
Nosso estudo apresenta algumas limitações pela sua natureza retrospectiva. Além disso, as comparações com
dados de literatura apresentam distorções principalmente pela falta de padronização nas definições dos resultados avaliados. Devemos ressaltar também que o
estudo foi realizado em uma instituição de ensino e durante o treinamento dos residentes. Nosso hospital
atende integralmente pacientes da rede pública de
saúde e por isso temos pouco acesso a materiais e equipamentos de última geração o que também pode interferir nos resultados.
CONCLUSÃO
A Nefrolitotripsia percutânea (NLP) em decúbito dorsal
total (DDT) é uma técnica segura, que apresenta vantagens em relação ao acesso tradicional em decúbito ventral principalmente em relação ao posicionamento e
segurança anestésica . Apresenta bons resultados durante a curva de aprendizado, com baixo índice de complicações mesmo na presença de casos complexos.
Conflitos de interesse:
Os autores declaram que não houve conflito de interesse
durante a execução deste trabalho, e que também não
houve recebimento de verbas ou financiamentos.
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ÉTICA E PESQUISA
A ÉTICA DOS INCENTIVOS AO PACIENTE
The Ethics of Patients Incentives
Paulo Guilherme de Oliveira Salles
Christiane Bretas
Médico Patologista, Doutor em Medicina pela UFMG.
Médica Cardiologista, Especialista em Psicologia
Docente Voluntário da Disciplina de Bioética da Pós-Gradua-
Médica pela Faculdade de Medicina da UFMG.
ção em Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.
Gestora de Atenção à Saúde da Unimed Belo Horizonte
Patologista do Instituto Mário Penna e do Biocor Instituto.
Diretor do Centro de Pesquisas do
Cláudio de Souza
Instituto Mário Penna (Belo Horizonte – MG).
Médico Cirurgião Geral, Doutor em Medicina pela UFMG.
Professor Adjunto do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.
Coordenador da Disciplina de Bioética da Pós-Graduação em
Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.
Rua Quintilianos Silva 232
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina de
Belo Horizonte – MG. CEP:.30350-040
Minas Gerais (CRMMG) e membro da
[email protected]
Câmara Técnica de Bioética do CRMMG.
RESUMO
ABSTRACT
Os incentivos aos pacientes relacionados aos cuidados
com a saúde – e as questões éticas associadas a esse processo – tem sido objeto de discussão constante em nossas sociedades. Como o paciente e como as sociedades
querem viver? E como os provedores de saúde querem
que eles vivam? A responsabilidade individual com a própria saúde, cobrada dos pacientes, e as intervenções propostas pelos provedores de saúde têm limites? Quais são
esses limites? O custo monetário dos processos de saúde
e dos incentivos deve fazer parte dos processos de decisão? Os autores discorrem sobres essas questões, procurando fornecer insights de como indivíduos e sociedades
podem lidar eticamente com essas demandas, de maneira a levar as pessoas a prevenir a doença de modo
mais efetivo, levando estilos de vida saudáveis e considerando uma alocação criteriosa de recursos.
The incentives to patients related to health care - and
the ethical issues associated with this process - have
been the subject of constant discussion in our societies. How the individual patient and how societies
want to live? And how health care providers want
them to live? Individual responsibility for their own
health, charged to patients, and proposed interventions by health providers, have limits? What are those
limits? The monetary cost of health and incentives
should be part of the decision-making pr ocess related
to these issues? The authors provide discussions over
these topics, seeking to provide insights on how individuals and societies can deal ethically with these demands in order to get people to prevent disease more
effectively, leading healthy lifestyles and considering
a judicious allocation of resources.
Palavras-chave: ética, incentivos aos pacientes, alocação
de recursos, atenção a saúde.
Keywords: ethics, incentives to patients, resource allocation, health care.
Urominas | 15
ÉTICA E PESQUISA
A ÉTICA DOS INCENTIVOS AO PACIENTE
Chamaremos de ética, no presente texto, todo discurso
normativo (mas não imperativo) que resulta da oposição
entre o bom e o ruim, considerados como valores relativos: é o conjunto refletido dos nossos desejos. Enquanto
a moral responde à questão “que devo fazer?”, uma ética
responde à questão “como devo viver?”. Ela será sempre
particular a um indivíduo ou a um grupo e é uma arte de
viver: ela tende no mais das vezes para a felicidade e culmina na sabedoria. Essa colocação é importante para discutirmos uma chamada ética dos incentivos aos
pacientes. Como o paciente (um sujeito específico) quer
viver? Como os pacientes (como coletividade) querem
viver? E como queremos que os pacientes vivam? E como
responder a essas três perguntas de forma justa? (1,2,3)
João é um paciente de 60 anos, tabagista, obeso e diabético. Ele assinou um contrato com seu provedor de
saúde. Os termos desse acordo ditavam que ele deveria
comparecer a todas as suas consultas, assistir a aulas de
“educação para diabéticos”, parar de fumar e perder
peso. Ele compareceu à primeira aula e depois não retornou mais, e desde então engordou cerca de cinco
quilos. Ele recebeu para ler diversos materiais sobre diabetes e tabagismo, mas depois descobrimos que ele
não era capaz de compreendê-los. Na semana passada
ele faltou à segunda consulta consecutiva com seu médico; da última vez não tinha o dinheiro para o ônibus.
Nem sua glicohemoglobina nem seus lípides estão em
níveis adequados. Com base nessas informações, seu
provedor de saúde está autorizado, como contratualizado, a cancelar a maior parte dos benefícios que eram
concedidos a João.
Esse cenário pode ser uma fantasia – ou não. Pacientes
em todo o mundo estão sendo chamados a assinar “contratos de direitos e responsabilidades”. Ao assinar esses
documentos, eles concordam, entre outros, a tomar os
16 | Urominas
medicamentos prescritos, seguir as orientações recebidas
e comparecer a consultas médicas e a aulas de “educação
em saúde”. E para os que não cumprem sua parte no
acordo, os benefícios (diretos ou indiretos) são reduzidos
ou eliminados. (4)
Essa ênfase na responsabilidade individual é fundamental, segundo diversos autores, para a boa saúde do indivíduo, da coletividade e das instituições que financiam a
saúde. A experiência da Comissão de Escolhas para a
Saúde holandesa, estabelecida em 1992, cuja construção
foi fundamentada na teoria da “responsabilidade moral”
de Hans Jonas, tem seus três alicerces nesse conceito:
• O indivíduo deve responder por sua saúde no que ela depende de si, considerando as instituições que a financiam;
• As relações entre os indivíduos na sua existência comunitária – a saúde exige o concurso de todos;
• As relações do estado com os indivíduos, na missão de
proporcionar bem-estar aos cidadãos.
Os estudos de economia comportamental, que já ganharam um Prêmio Nobel de Economia, e que tem entre seus
expoentes autores como Kahneman e Tversky, também
têm uma forte relação com os incentivos aos pacientes,
pois se fundamentam em escolhas, valores e enquadramentos (ou percepções). (3,5,6,7,28)
Incentivar o paciente implica imediatamente em fazê-lo
participar ativamente do seu próprio processo de saúde,
implica em torná-lo responsável por ele. E qual é o objetivo fundamental do incentivo, nesse contexto? O objetivo
é motivar um comportamento saudável, recompensando
aqueles que tomam medidas para serem saudáveis e requerendo que aqueles que não cuidam da sua saúde sejam responsáveis e efetivamente passem a participar do rateio do
aumento do custo que eles ajudam a criar.
Vamos utilizar o termo estratégia. Quais podemos adotar? O maior desafio para programas de saúde é motivar
a participação individual. Em empresas e provedores de
saúde é freqüente o uso de estratégias como:
• Realizar eventos de saúde durante horas de trabalho,
convidando os funcionários a participar;
• Envio de correspondências gerais e direcionadas (para
indivíduos dentro de um determinado perfil de risco);
• Oferecer aos indivíduos de alto risco um aconselhamento especial personalizado ou um serviço de informação telefônica gratuita;
• Case managers: enfermeiras criam uma escala de atendimento telefônico ou pessoal a cada dois - seis meses;
• Divulgação e premiação de indivíduos que participam
e especialmente para aqueles que cumprem metas do
programa de redução de riscos; vinculação da premiação
não só à meta individual, mas à meta de um grupo específico (tornando os indivíduos ao mesmo tempo responsáveis por si e “fiscais” dos seus pares);
•
Promoção de competições que premiem todos que
participem;
• Incentivos financeiros.
Em relação ao último tópico, muitas empresas já implementam programas de benefícios baseados em risco. A
filosofia é recompensar os indivíduos que tomam responsabilidade pessoal pelo seu cuidado com a própria saúde
e pelo custo dos serviços médicos. Os incentivos são extremamente diversos, podendo ser reconhecimento
(através de presentes), benefícios flexíveis (horas ou dias
de folga, seguros), uso de facilities ou equipamentos, dinheiro ou prêmios (ex.: sorteio de férias) e diminuição do
custo do seguro de saúde (diminuição de co-participação, contribuições ou deduções fixas). (9,10)
Os programas que oferecem esse tipo de benefício, em
função da “sensibilidade” vinculada a recompensas financeiras (ou punições), devem ser baseados em comportamentos e fatores de risco bem estabelecidos
como importantes para a doença e para a redução de
custos, e que esses sejam bem definidos, verificáveis,
modificáveis e práticos de medir. Tabagismo, sedentarismo, excesso de peso, hipertensão arterial, dislipidemia, ingestão de álcool e uso de cinto de segurança
estão entre os fatores mais freqüentes. Para avaliação,
alguns aceitam declarações dos pacientes a respeito de
exercícios ou cessação do tabagismo; outros programas, entretanto, realizam medidas objetivas (baseados
na máxima de que “o ser humano é bom por natureza,
mas vigiado é melhor ainda”): realizam testes de expiração de monóxido de carbono, dosagem sérica de tiocianato ou testes de esforço para comprovação. Para
simplificar a mensuração, alguns programas baseiam
sua concessão de benefícios na participação ao invés
de resultados. Embora haja controvérsia legal sobre se
e como indivíduos podem ser penalizados, esta é uma
tendência que vem sendo rigorosamente observada.
(9,11,12,13,14,15,16,17)
Diversos trabalhos têm demonstrado que os incentivos
financeiros podem promover de maneira bem sucedida
comportamentos como a cessação do tabagismo, perda
de peso, redução de níveis de glicose e lípides, e a prática
de atividades físicas (11,13,14,15,16,17). Os resultados parecem promissores, mas faltam estudos que determinem
quais incentivos são “ótimos”, qual a magnitude necessária do incentivo, se o nível do incentivo varia (ou deve variar) por indivíduo, grupo ou com objetivo a ser atingido
e em qual nível um incentivo mostra um custo-efetividade adequado (18).
Urominas | 17
ÉTICA E PESQUISA
As questões éticas também demandam análises mais
aprofundadas. Alguns acham que os incentivos, independentemente de sua natureza, são coercivos, injustos e incompatíveis com os chamados “valores da sociedade”;
outros afirmam ainda que todo o incentivo, direta ou indiretamente, representa uma punição ao paciente por
sua doença. (9,19)
Comportamentos associados a uma maior ocorrência de
eventos cardiovasculares adversos, por exemplo, estão
entre os mais visados em programas de concessão de incentivos. Inicialmente deve-se ter em mente que o custo
representado por pacientes tabagistas, sedentários, com
maus hábitos alimentares e que não respondem a intervenções dos profissionais de saúde tendem a ser subsidiados
pelos pacientes que têm um estilo de vida mais saudável.
Embora esse custo seja um elemento essencial em qualquer grupo de alguma maneira segurado, é intrinsecamente injusto que as escolhas “não-saudáveis” de alguns
influenciem negativamente os custos e a disponibilidade
de recursos de saúde disponíveis para outros. Em função
disso, se os incentivos demonstram ser custo-efetivos ao
restringirem comportamentos pouco saudáveis, considerações sobre justiça devem ser observadas para sua ampla
implantação. Outra questão que deve ser considerada ao
se trabalhar com incentivos é que muitos indivíduos com
comportamentos que não são saudáveis desejam sinceramente modificar seus hábitos, mas tem grandes dificuldades para fazê-lo. Vários pacientes querem parar de fumar,
perder peso e seguir mais e melhor as recomendações médicas, mas poucos conseguem efetivamente atingir seus
objetivos. Assim, os programas de incentivo também são
beneficentes ao fornecer aos sujeitos ferramentas que os
auxiliem a alcançar suas metas (18).
Como condição que ocupa lugar destacado na mídia
atual, a obesidade (já tratada como epidemia) se tornou
18 | Urominas
uma bandeira para a instituição de políticas de incentivo
para a prevenção de doenças associadas a hábitos alimentares. Uma idéia controversa vem sido debatida em
diversos países: a taxação especial de alimentos e bebidas potencialmente considerados “pouco saudáveis”. Enquanto alguns governos colocam essas medidas em
prática, opositores se erguem de maneira veemente. Enquanto alguns argumentam que o Estado não deveria intervir no mercado, deixando uma maior demanda dos
consumidores por produtos saudáveis – freqüentemente
mais caros – regular naturalmente o consumo, os opositores dessa conduta alardeiam que é impossível pagar o
custo representado por esse comportamento (nos Estados Unidos, em 2008, estima-se que 79 bilhões de dólares
foram gastos em função de condições e comportamentos associados à obesidade, sem contar o custo social relacionado ao absenteísmo, diminuição da produtividade,
entre outros) (20).
Alguns pontos devem ser levados em consideração em
relação à ética dos incentivos aos pacientes. O primeiro
é de que os incentivos, particularmente os financeiros,
podem infringir e reduzir o direito de autonomia dos indivíduos. Algumas pessoas, mesmo sem incentivo algum,
podem optar por estilos de vida mais saudáveis, para reduzir suas chances de problemas de saúde futuros; outras, por sua vez, podem preferir aceitar seus riscos em
longo prazo e adotar hábitos teoricamente prazerosos e
gratificantes para si no curto prazo (ex. tabagismo). Os indivíduos podem sentir-se desconfortáveis com programas de incentivos porque, de maneira inerente, eles
indicam que algumas pessoas têm maus hábitos e que
governos, provedores de saúde, empregadores e mesmo
pares que não adotam esses comportamentos definidos
como ruins são superiores. Entretanto, como os incentivos fundamentalmente trabalham com objetivos que
comprovadamente estão associados com nossa auto-
gratificação, é difícil aceitar esse argumento de desrespeito à autonomia. Os incentivos constituem uma forma
de paternalismo denominado assimétrico: eles direcionam os sujeitos para escolhas mais saudáveis, todavia
sem limitar suas opções (21,22,23).
Um segundo ponto que deve ser considerado é a relação
dos incentivos com a vulnerabilidade dos indivíduos ou
grupos. Os incentivos podem influenciar desproporcionalmente os mais vulneráveis. Sob esse prisma, entretanto, os incentivos não diferem duma política de
taxação diferenciada para cigarros, bebidas alcoólicas ou
alimentos pouco saudáveis, que pode preferencialmente
alterar hábitos de sujeitos mais pobres. De forma semelhante à taxação regressiva, os programas de incentivo
não devem ser considerados injustos porque é um dever
legítimo da sociedade auxiliar aqueles que não têm condições de auxiliar a si próprios e porque algumas doenças apresentam uma incidência muito maior em
indivíduos mais pobres e que, portanto, se beneficiariam
muito mais dos incentivos. Ao contrário da discussão (extremamente pertinente) sobre a remuneração oferecida
para participantes de pesquisas com medicamentos ou
para doadores de órgãos em vida, que podem ser injustas se seu alvo é o rico sobre o pobre, incentivos para a
promoção da saúde auxiliam sujeitos menos favorecidos
a ter melhores condições de saúde e de vida. Além disso,
se o incentivo ajuda os indivíduos a se manterem saudáveis, esses mesmos indivíduos podem ser mais produtivos em seu trabalho, indubitavelmente promovendo um
retorno financeiro pessoal e social a médio e longo
prazo. Cabe nesse ponto o cuidado de equilíbrio em relação a um paternalismo excessivo e potencialmente nocivo, tão freqüente em nosso meio (20,24).
Outra questão levantada é de que ao oferecermos incentivos para comportamentos que teoricamente deveriam
ser adotados naturalmente, estaríamos promovendo
uma subversão dos valores da sociedade e promovendo
valores de certa maneira “mercenários”. Essa questão
pode ser dividida em duas partes. Se a introdução de incentivos leva a uma diminuição da motivação intrínseca
das pessoas para melhorar sua própria saúde, os incentivos podem de certa maneira sabotar os resultados de
saúde em longo prazo. Entretanto, essa questão está ligada à eficácia, e não à ética. Outro componente, associado especificamente a incentivos financeiros,
supervaloriza o papel do dinheiro em detrimento da necessidade de esforço e da caridade para com aqueles que
necessitam de auxílio; além disso, ao introduzirmos o
fator dinheiro na equação, automaticamente criamos as
condições para a ocorrência de fraudes (18,19,25).
O quarto ponto sobre os incentivos está relacionado à
privacidade. Como a eficácia dos incentivos deve ser monitorada ou até mensurada, os programas podem levar
a um aumento do envolvimento (ou mesmo controle)
do Estado, empregadores ou financiadores de saúde
sobre a vida particular das pessoas. Entretanto, como o
custo das decisões dos indivíduos incorre ao menos parcialmente sobre terceiros, o interesse do Estado, empregadores e de financiadores de saúde em promover a
saúde e reduzir o absenteísmo é absolutamente legítimo. Além disso, como a participação em programas de
incentivo deve ser sempre opcional, se o sujeito valoriza
mais sua privacidade que o monitoramento, tem o direito também legítimo de optar por não participar dos
programas (12,18).
Podemos ainda considerar injusto pagar a João para
fazer algo que José faz de graça. Entretanto, se João e
José tem o mesmo provedor de saúde, seja público ou
privado, então José já está pagando pelas conseqüências, por exemplo, do tabagismo de João. Assim, José se
beneficiaria ao pagar para que João pare de fumar. A prática de programas dessa natureza, de recompensar pessoas que não conseguem alcançar determinados
objetivos sem auxílio, enquanto ignoram recompensar
indivíduos que alcançam sucesso, já é corrente em sociedades liberais como a nossa. Oferecer incentivos a
obesos para perder peso fundamentalmente não é diferente de prover assistência a pessoas que perderam suas
casas em tragédias naturais e que não têm um seguro
que cubra essas ocorrências.
Urominas | 19
ÉTICA E PESQUISA
Talvez a mais importante observação a respeito dos incentivos esteja relacionada ao fato de que, como as pessoas apresentam diferenças em relação a suas
capacidades de modificar hábitos que não são saudáveis, condicionar o incentivo ao sucesso esperado seja
discriminatório para aqueles que se defrontam com mais
barreiras ambientais, econômicas, ou mesmo genéticas.
Falta de suporte social, doença mental e dificuldade de
acesso ao cuidado representam barreiras reais no processo de adquirir hábitos saudáveis. Além disso, há evidências crescentes na literatura que demonstram que
fatores genéticos influenciam o quão facilmente as pessoas perdem peso, param de beber ou de fumar. Assim,
vincular o incentivo a um resultado objetivo especifico
pode de certa maneira ser favoravelmente injusto para
aqueles que têm condições sócio-econômicas ou um genoma menos favorável. Nessa linha, programas de incentivo que cobrariam valores adicionais ou que passariam
a oferecer restrições de cobertura quando metas não fossem alcançadas são certamente condenáveis, pois poderiam prejudicar aqueles que mais necessitam de
auxílio e aumentariam as desigualdades de bem-estar
entre os indivíduos. Por outro lado, ofertar incentivos positivos para hábitos mais saudáveis não apresentam esse
tipo de limitação. Programas de incentivo com esse desenho não oferecem quaisquer restrições para a oportunidade dos indivíduos de obterem mais saúde e podem
apresentar resultados mais efetivos entre os sujeitos que
demonstraram menor capacidade de alcançar objetivos
de saúde sem ajuda (4,26,27,28).
promover a saúde, ou que criem o risco de que os indivíduos adquiram hábitos não saudáveis para se tornarem elegíveis para os incentivos, talvez não seja
adequado trabalhar e insistir para sua implantação. Mas
frente à promessa atraente de que os incentivos possam
modificar favoravelmente os hábitos e comportamentos,
transformando-os em atitudes saudáveis, não devemos
rotulá-los como práticas antiéticas sem examiná-los de
modo cuidadoso e imparcial (24,29).
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O controle dos custos associados à saúde requer que escolhas sejam feitas em relação à alocação de recursos.
Doenças que são causadas ou exacerbadas por comportamentos que podem ser modificados têm sido colocadas como alvos freqüentes para restrição dos recursos.
Se concluirmos que os programas de incentivo apresentam um custo-efetivo pior que meios alternativos de
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Urominas | 21
RELATO DE CASO | ADENOCARCINOMA VESICAL
ADENOCARCINOMA MUCINOSO DA BEXIGA
RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Bruno Mello R. Santos
Professor Adjunto do Departamento
de Cirurgia da UFMG,
Titular da Sociedade Brasileira de Urologia,
Urologista do Hospital Mater Dei
Julia Duarte de Souza
Acadêmica de Medicina, do 11o período da UFMG
Rebeca Lima
Acadêmica de Medicina, do 11o período da UFMG
INTRODUÇÃO
O adenocarcinoma representa 0,5% a 2% dos tumores
malignos da bexiga, sendo o subtipo mucinoso extremamente raro como lesão primária vesical (Sigalas et
al, 2010). Acredita-se que haja um padrão de progressão: metaplasia mucinosa, adenoma mucinoso, adenocarcinoma mucinoso; no entanto, não há estudos que
comprovem essa evolução (zhang et al, 2014).
Trata-se de neoplasia de comportamento agressivo,
com crescimento intramural, o que faz com que os sintomas sejam frequentemente tardios, resultando em
atraso diagnóstico e pior prognóstico. O tumor apresenta má resposta à quimioterapia e à radioterapia,
sendo a ressecção cirúrgica a principal opção terapêutica (Baffigo et al, 2012).
RELATO DE CASO
Paciente do gênero feminino, 40 anos, hígida, nega tabagismo. Era acompanhada por sua ginecologista,
22 | Urominas
Rachel Silviano Brandão Correa Lima
Ginecologista e obstetra e membro da
Unidade de Disfunções do Assoalho
Pélvico da Rede Mater Dei de Saúde.
Enaldo Melo de Lima
Coordenador do Serviço de
Oncologia do Hospital Mater Dei
Bruno Mello R Santos
Rua Gonçalves Dias 2552/1402,
Sto Agostinho, BH, MG
[email protected]
Cel.(31) 9204-0890
Cons. (31) 3643-7530
com quadro de infecção urinária baixa recorrente
havia um ano. Ultrassonografia realizada no início do
quadro sem alterações. Ao se repetir a ultrassonografia
um ano após, com a mesma médica radiologista, foi
detectada lesão vegetante vesical de 21mm, próximo
à uretra (Figura 1). A tomografia computadorizada evidenciou o mesmo achado, lesão sólida vesical de
19mm, com captação de contraste (Figura 2). Paciente
então encaminhada à urologia, sendo indicada ressecção transuretral da lesão com finalidade diagnóstica e
terapêutica. Após preparo pré-operatório de rotina, foi
submetida, sob anestesia subaracnóidea, a ressecção
transuretral da lesão, que se originava da porção anterior do colo vesical, séssil (Figura 3). Os fragmentos
foram enviados à anatomia patológica e houve aparente ressecção completa da lesão. Boa evolução pósoperatória, retirada sonda vesical e alta no 2o dia
pós-operatório.
Anátomo-patológico mostrou carcinoma do tipo intestinal mucinoso, surgido a partir de pólipo tubular com
displasia de baixo grau. Sugeriu investigar origem gastrointestinal (Figura 4).
FIGURA 1
ULTRASSONOGRAFIA MOSTRANDO LESÃO VEGETANTE DE 21MM NO COLO VESICAL.
Fonte: Arquivo pessoal
FIGURA 2
TOMOGRAFIA COMPUTADORIzADA COM CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO,
EVIDENCIANDO LESÃO SóLIDA VESICAL, CAPTANDO CONTRASTE.
Pela possibilidade de tratar-se de lesão primária do trato
gastrointestinal, foram solicitados endoscopia digestiva
alta, colonoscopia e PET CT, além de marcadores tumorais séricos (CA 19-9, CA 125, alfa-feto proteína e CEA),
todos estes exames dentro da normalidade.
Concluiu-se, então, pela origem primária vesical da
lesão, indicando-se nova ressecção transuretral para
constatação da ausência de lesão residual. A nova ressecção foi realizada 70 dias após a primeira, sem evidências macroscópicas de recorrência, sendo ressecados
Urominas | 23
RELATO DE CASO | ADENOCARCINOMA VESICAL
FIGURA 3
IMAGEM PER-OPERATóRIA DA LESÃO VESICAL ORIGINADA DO COLO VESICAL
ANTERIORMENTE, ALÇA DE RESSECÇÃO VISíVEL.
fragmentos na cicatriz da ressecção anterior. Anátomopatológico evidenciou fragmentos de mucosa e de parede muscular vesical com focos de metaplasia
escamosa e focos de cistite glandular cística, negativo
para infiltração neoplásica. Paciente evoluiu bem após
a segunda intervenção, sendo instituído antibioticoprofilaxia com nitrofurantoína 100mg à noite, com a intenção de se evitar qualquer processo infeccioso que
funcionasse como agente irritativo e possivelmente indutor de metaplasia. Foi proposta cistoscopia a cada 4
meses. Primeira cistoscopia de controle, 4 meses após a
re-ressecção não evidenciou sinais de recidiva da lesão.
Paciente persiste assintomática, com melhora das infecções urinárias recorrentes e da urgência miccional que
apresentava no início do quadro.
24 | Urominas
DISCUSSÃO
Diante do diagnóstico de adenocarcinoma mucinoso de
bexiga, é necessário investigar outro foco de neoplasia,
uma vez que esse tumor é extremamente raro como
lesão primária vesical. No caso relatado, a propedêutica
excluiu tanto a presença de outros possíveis sítios de
tumor quanto de metástases, confirmando o diagnóstico de lesão vesical primária.
A irritação crônica da mucosa vesical frequentemente
induz metaplasia (mais comumente, escamosa). No caso
desta paciente, é possível que a infecção urinária baixa
recorrente tenha atuado como agente irritativo, contribuindo para a transformação metaplásica. Outra possibilidade é que a própria lesão tumoral tenha favorecido
as infecções.
FIGURA 4
FOTOMICROGRAFIAS DE LESÃO VESICAL, CARCINOMA DO TIPO INTESTINAL MUCINOSO,
SURGIDO A PARTIR DE PóLIPO TUBULAR COM DISPLASIA DE BAIXO GRAU. SUGERE INVESTIGAR ORIGEM GASTROINTESTINAL
A classificação da metaplasia intestinal como lesão prémaligna do adenocarcinoma ainda é controversa. Estudo de Morton MJ et al demonstrou significativo
encurtamento de telômeros em metaplasia intestinal
de bexiga, além de anormalidades citogenéticas associadas com carcinoma urotelial, corroborando a hipótese de que a transformação metaplásica seria
precursora do adenocarcinoma vesical. Outros estudos
retrospectivos tiveram resultado contrário, determinando que a metaplasia mucinosa não é fator de risco
para adenocarcinoma de bexiga.
O prognóstico do adenocarcinoma mucinoso de bexiga
depende de seu estadiamento quando diagnosticado
e tratado. Nos tumores confinados à bexiga, a taxa de
sobrevivência é de 75-100%. No caso relatado, apesar
da ausência de sintomas, a realização de ultrassonografia para propedêutica de infecção urinária possibilitou
diagnóstico precoce. A ausência de metástases e de infiltração da camada muscular da mucosa sugerem bom
prognóstico.
1
Baffigo G, Delicato G, Bianchi D, Signore S, et al. Mucinous
adenocarcinoma of the urinary bladder. Am J Case Rep,
13:99-101, 2012.
2
Sigalas K, Tyritzis S, Trigka E, Katafigiotis I, et al. A male
presenting with a primary mucinous bladder carcinoma:
a case report. Cases Journal, 3:49, 2010.
3
zhang B, Aguilar J, Yang M, Wang P, et al. Mucinous metaplasia in urothelial tract bay be the precancerous lesion
of mucinous adenocarcinoma: report of two cases and review of literatura. Int J Clin Exp Med, 7:285-289, 2014.
Urominas | 25
RELATO DE CASO | LECO
LITOTRIPSIA EXTRA-CORPóREA POR ONDAS DE CHOQUE
(LECO) GUIADA POR EXAME RADIOLóGICO CONTRASTADO
Professor Adjunto do Departamento
de Cirurgia da UFMG,
Talita de Araújo
Acadêmica do 9 período de Medicina da UFMG
o
Gilberto Silva Lemos
Rua Gonçalves Dias 2552/1402, Sto Agostinho, BH
[email protected]
Cel. (31) 9204-0890
Cons. (31) 3643-7530
INTRODUÇÃO
RELATO DE CASO
A litotripsia extra-corpórea por ondas de choque é
uma forma minimamente invasiva de tratamento de
cálculos urinários, classicamente empregada para cálculos no trato urinário alto, de até 20mm. Nas últimas
décadas, teve sua indicação reduzida à medida que os
métodos endourológicos evoluíram, notadamente a
ureteroscopia flexível (Seklehner, 2015). Trata-se, no
entanto, de valiosa ferramenta no armamentário urológico, pela baixa morbidade associada, facilidade de
acesso nos grandes centros e pelo caráter pouco invasivo. A LECO, entretanto, praticamente só é indicada
para tratamento de cálculos radiopacos, já que LECO
guiada por ultrassom é de difícil realização, pela dificuldade de se acompanhar dinamicamente a posição
do cálculo durante as aplicações, e, embora as máquinas mais modernas contem com um dispositivo de ultrassonografia acoplado, raramente o mesmo é
utilizado.
Trata-se de paciente de 60 anos, com relato de hematúria macroscópica e cólica lombar à esquerda. Tomografia computadorizada mostrava cálculo de 11mm na
junção ureteropélvica esquerda, com densidade tomográfica de 545 Unidades Hounsfield (UH), e distância
pele-cálculo de 12,5cm, condicionando leve hidronefrose e borramento da gordura peri-renal (Figura 1). Radiografia simples de abdome não evidenciou o cálculo
(Figura 2). Discutidas as opções terapêuticas com o paciente, entre elas a ureteroscopia flexível, nefrolitotripsia percutânea e a LECO, optou-se por esta última. Após
preparo pré-operatório de rotina, o paciente foi sedado e posicionado em decúbito dorsal, sob sedação
venosa, assistido por anestesiologista, na maca acoplada à máquina de litotripsia (Direx Compact XL ® ).
Para se sobrepor a dificuldade de localização do cálculo, foram injetados por via endovenosa, em bolus,
100ml de contraste iodado não iônico (Optiray 350®)
por via endovenosa. Após 15 minutos da injeção do
26 | Urominas
FIGURA 1
FIGURA 2
Tomografia computadorizada mostrando cálculo de
11mm na pelve renal esquerda, com 548 Unidades
Hounsfield (UH), distância pele-cálculo de 12,5cm,
condicionando
leve hidronefrose
a montante
e
borramento
da
gordura
peri-renal.
Radiografia simples de abdome evidenciando clipes
metálicos no hipocôndrio direito
(colecistectomia laparoscópica prévia),
mas sem sinais do cálculo na pelve renal esquerda.
Arquivo
Fonte:
pessoal
contraste, já havia contraste na via excretora, possibi-
DISCUSSÃO
litando a visibilização da pelve renal com defeito de
enchimento correspondente ao cálculo. Foram aplicados 3000 impactos, com intensidade gradualmente
progressiva, a uma frequência de 60 impactos por minuto (1 Hertz). Procedimento sem intercorrência, não
se observando alteração radiológica imediata no formato do cálculo.
A LECO, embora esteja tendo sua indicação reduzida mundialmente, após o advento disseminado
de novas técnicas endourológicas de tratamento
da litíase urinária, permanece como alternativa
viável, pouco invasiva e de fácil execução. Uma de
suas limitações é a dificuldade de localização dos
Após 24 horas o paciente eliminou vários pequenos
cálculos radiotransparentes. A solução relatada no
fragmentos de cálculo, com dor leve e boa resposta a
caso em tela, por meio da injeção de contraste io-
medicamento analgésico habitual, não tendo utili-
dado endovenoso durante o procedimento, pode
zado alfa-bloqueador. (Figura 3)
minimizar essa dificuldade, dando oportunidade
Urominas | 27
RELATO DE CASO | LECO
evoluir das publicações, também deixando o Uro-
FIGURA 3
logista mais confortável em indicar esse tipo de
Fragmentos de cálculo eliminados espontaneamente
pelo paciente 24 horas após litotripsia extra-corpórea
guiada por exame radiológico
por ondas
de choque
contrastado.
tratamento (Deng, 2015, Yu, 2014).
1
Deng T1, Liao B, Tian Y, Luo D, Liu J, Jin T, Wang K. Newonset diabetes mellitus after shock wave lithotripsy for
urinary stone: a systematic review and meta-analysis.
Urolithiasis. 2015 Mar 10. [Epub ahead of print]
2
Yu C1, Longfei L, Long W, Feng z, Jiping N, Mao L, Lin Q,
Hequn C. A systematic review and meta-analysis of new
onset hypertension after extracorporeal shock wave
lithotripsy. Int Urol Nephrol. 2014 Apr;46(4):719-25
3
Seklehner S1, Laudano MA, Del Pizzo J, Chughtai B, Lee
RK. Renal calculi: trends in the utilization of shockwave
lithotripsy and ureteroscopy. Can J Urol. 2015 Feb; 22(1):
7627-34.
de realização desta terapia relativamente simples.
Tal solução já foi relatada previamente na literatura médica (Buchholz, 2001a e b), mas é pouco difundida em nosso meio, merecendo divulgação de
caso bem sucedido para que os urologistas afeitos
ao tratamento da litíase urinária tenham essa tática em mente. Alguns receios, como o de aumento do risco de diabetes melitus e hipertensão
arterial em pacientes previamente submetidos a
LECO, estão sendo gradualmente afastados com o
28 | Urominas
4
Buchholz NP, van Rossum M. Shock wave lithotripsy treatment of radiolucent ureteric calculi with the help of contrast
5
medium.
Eur
Urol.
2001
Feb;39(2):200-3.
Buchholz NP1, Van Rossum M. The radiolucent ureteric
calculus at the end of a contrast-medium column: where
to focus the shock waves. BJU Int. 2001 Sep;88(4):325-8.
RESUMO | CONGRESSO ASCO GU
RESUMO CONGRESSO DA ASCO GENITO-URINáRIO
ORLANDO FL., 26 - 28 DE FEVEREIRO DE 2015
Luiz Flávio Coutinho, MD
Endereço para correspondência
Coordenador do Serviço de Oncologia
Luiz Flávio Coutinho
do Hospital Alberto Cavalcanti
Rua Juiz de Fora , 941 - Barro Preto - BH - MG
Medico Oncologista da Oncocentro
TEl.: (31) 2126-8600
e Hospital Madre Teresa
e-mail: [email protected]
Resultados finais do GETUG 15: Quimioterapia e hormonioterapia concomitantes na abordagem inicial de pacientes hormônio-sensíveis: a controvérsia continua.
Abstract 140 Androgen deprivation therapy (ADT) plus docetaxel (D) versus ADT alone for hormone-naïve metastatic
prostate cancer (PCa): Long-term analysis of the GETUG-AFU
15 phase III trial. Gwenaelle Gravis
O estudo CHAARTED (ECOG 3805: Phase III Randomized
Study of Chemohormonal Therapy Versus Androgen
Ablation Therapy in Patients With Extensive Metastatic)
apresentado na sessão plenária no congresso da ASCO
do último ano abriu uma grande discussão a respeito da
abordagem de pacientes com câncer de próstata avançado ainda virgens de tratamento.
Neste estudo, foram randomizados 790 pacientes para o
braço padrão de hormonioterapia (ADT) ou para um
braço com a hormonioterapia associada a seis ciclos de
docetaxel (ADT+D).
Os resultados apresentados pelo Dr. Sweeney indicaram
uma sobrevida global de 57.6 meses no braço de ADT+D
comparado a 44.0 meses no braço de ADT isolado (HR
0.61; 95% CI 0.47-0.80; p=0.0003). O dado mais consistente, entretanto, foi o ganho observado em pacientes
portadores do que se convencionou chamar de alto volume de doença Este subgrupo consistia em pacientes
com metástases viscerais e/ou com mais de 4 sítios de
doença metastática óssea (sendo um dos sítios na pelve
ou coluna). Neste grupo, a diferença de sobrevida alcançou inimagináveis 17 meses. A sobrevida no grupo de
ADT+D foi de 49.2 meses comparada a 32,2 meses no
grupo de ADT) (HR 0.60; 95% CI 0.45-0.81; p=0.0006).
Na sessão plenária da ASCO-GU neste final de fevereiro, foram
apresentados os dados finais do estudo GETUG 15, que tinha
como objetivo a mesma comparação do estudo anterior.
Neste estudo conduzido pelo grupo francês do Dr.
Gwenaelle Gravis, do Instituto Paoli Calmettes, 385 pacientes com câncer de próstata avançado hormôniosensíveis foram também randomizados para receber
ADT ou a associação de ADT e docetaxel (ADT+D).
Os dados inicialmente publicados no Lancet em 2013,
foram atualizados nesta apresentação e reportados, desta
feita, com a análise de grupos igualmente à realizada no
estudo CHAARTED: pacientes com alto volume de doença.
Os resultados apresentados após um seguimento mediano de 82.9 meses foram:
Sobrevida Global de 46.5 meses no braço com ADT isolado e 60.9 meses no braço com ADT+D (HR 0.9; 95% CI
0.7-1.2; p=0.44). Na análise de subgrupo dos pacientes
com alto volume de doença, a SG foi de 35.1 meses no
braço com ADT isolada e 39 meses no braço com ADT+D
(HR 0.8; 95% C.I. 0.6-1.2). Urominas | 29
RESUMO | CONGRESSO ASCO GU
Nas próprias palavras do Dr. Gravis ao final de sua apresentação: “addition of docetaxel to ADT did not significantly improve OS in patients with hormone-naïve
metastatic prostate cancer. In the retrospective analysis
using aligned definition of volume of metastasis as E3805
[CHAARTED], there was a non-significant 4 months increase in OS with ADT+D”.
Entretanto, há algumas observações a serem feitas na
comparação dos dois estudos, inclusive levantadas na
discussão que se seguiu à apresentação plenária.
O estudo CHAARTED recrutou quase o dobro de pacientes do que o estudo francês, conferindo maior poder para
se avaliar a sobrevida comparativamente entre os grupos
de tratamento. Além disto, houve uma maior taxa de descontinuidade do tratamento com docetaxel no estudo
GETUG 15 do que no estudo do EORTC (20% vs 12,5%), o
que pode ter também influenciado os resultados do
braço ADT+D no equivalente francês.
Hoje acreditamos que os dados do estudo CAHARTED
são robustos, e que, apesar de este perfil de pacientes
(alto volume hormônio–sensiveis) não ser frequente em
nossa prática clínica, o tratamento com ADT+D deva ser
considerado para este subgrupo de pacientes. Esta também foi a corrente mais defendida no congresso após a
apresentação dos dados do GETUG 15
ciente com a positividade do AR-V7 praticamente tinha uma
resposta zero a estas modalidades de tratamento hormonal. Na ASCO GU de 2015, Emmanuel Antonarakis, da Johns
Hopkins University (Baltimore, Maryland), apresentou pequeno estudo prospectivo que avaliou a alteração do ARV7 e a sensibilidade ao taxano nestes pacientes. Apesar de apenas 37 pacientes terem sido analisados, os
resultados mostraram resposta do PSA em 41% dos doentes no grupo do AR-V7-positivo e em 65% dos doentes no
grupo AR-V7-negativo.
Lembramos que a alteração do AR-V7 geralmente é encontrada em pacientes que já se submeteram a múltiplas linhas hormonais, e que alguns acreditam que ela possa ser
uma resposta adaptativa do tumor ao tratamento empregado. Mas fica evidente que as alternativas terapêuticas
neste subgrupo de pacientes precisam ser ampliadas. Tratamento adjuvante em Câncer de Bexiga:
“onde há fumaça há fogo”
Abstract 292 Comparative effectiveness of adjuvant
chemotherapy (AC) versus observation in patients with
≥ pT3 and/or pN+ bladder cancer (BCa). Matt D Galsky
Receptor andrógeno Variante 7 e reposta ao
tratamento do Câncer de próstata avançado
Abstract 138 AR splice variant 7 (AR-V7) and response to
taxanes in men with metastatic castration-resistant
prostate cancer (mCRPC). Emmanuel S Antonarakis
Também apresentado no Congresso da ASCO de 2014, um
estudo retrospectivo correlacionou a variante do AR-V7 (alteração do receptor de andrógeno 7) com uma pobre resposta ao tratamento em relação à abiraterona e à
enzalutamida. Neste estudo apresentado no último ano, o pa30 | Urominas
Em sua apresentação na ASCO-GU, Matt Galsky apresentou os resultados de um estudo conduzido pelo grupo do
“Icahn School of Medicine at Mount Sinai”, de Nova York.
Os autores incluíram dados do National Cancer Data base
americano e analisaram pacientes submetidos a cistectomia radical entre 2003 e 2007.
Os pacientes selecionados eram estadiados ao menos
como pT3 e/ou N1M0, sendo excluídos aqueles que receberam tratamento neoadjuvante ou radioterapia.
Um total de 5.653 pacientes foi analisado, sendo que
4.360 foram apenas observados e 1.293 foram submetidos a tratamento adjuvante.
Obviamente que este tipo de análise incorre em possíveis
vieses de seleção de pacientes, visto que aqueles submetidos ao tratamento adjuvante teoricamente podem ser
de melhor estado geral e exatamente por isto foram selecionados para tal tratamento. Da mesma forma, estes pacientes podem ser de mais alto risco, com maior carga
tumoral, tendo sido assim selecionados para a adjuvância.
Desta forma, os dados colhidos neste tipo de análise perdem o grande benefício da randomização. Mas por outro
lado, este tipo de estudo, com um grande número de pacientes, também reflete um pouco o que é feito no
mundo real da prática clínica.
Os autores encontraram que os pacientes que receberam
tratamento adjuvante eram mais jovens, mais comumente com linfonodos acometidos, tinham margens positivas e dispunham de seguro de saúde.
Neste estudo o tratamento quimioterápico adjuvante
conferiu um benefício relativo de 38% (HR 0,62) de diminuição do risco de morte em portadores de câncer de bexiga de alto risco submetidos a cistectomia.
Este dado, isoladamente, não é balizador de uma conduta padrão nestes casos. Entretanto, em um contexto
mais amplo, com meta-análises que também corroboram
este benefício, acreditamos que, apesar da quimioterapia
neoadjuvante ser preferível para estes pacientes, o tratamento adjuvante quimioterápico deve ser considerado
para pacientes com câncer de bexiga de alto risco submetidos inicialmente a cistectomia, com o uso de um tratamento baseado em cisplatina.
Tratamento adjuvante em Câncer renal e TKIs:
o fim de um debate que nem chegou a se iniciar.
Abstract 403 Initial results from ASSURE (E2805): Adjuvant
sorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, an
ECOG-ACRIN-led, NCTN phase III trial. Naomi B Haas
O debate a respeito do tratamento adjuvante em pacientes
com câncer renal de alto risco submetidos a ressecção cirúrgica tende a não se estender por muito tempo. Os resultados divulgados na apresentação do estudo ASSURE em
Orlando podem encerrar esta questão.
Neste estudo 1943 pacientes com câncer renal ressecado
foram randomizados para receber um TKi Adjuvante (sunitinibe ou sorafenibe) ou placebo.
Os pacientes receberam, pelo período de um ano,
um dos seguintes tratamentos:
- sunitinibe 50mg por 4 semanas a cada 6, por 9 ciclos
(647 pacientes),
- sorafenibe 400 mg duas vezes ao dia por 9 nove ciclos
(649 pacientes),
- ou placebo (647 pacientes).
Após 1.322 pacientes terem sido recrutados, as doses de
TKI foram reduzidas pra 37,5 mg e 400 mg de sunitinibe
e sorafenibe, respectivamente, devido a alta toxicidade
da dose inicial planejada.
Os resultados do estudo são claramente negativos. A sobrevida livre de progressão, o desfecho primário do estudo, foi de 5,6 anos nos dois braços tratados com TKI e
5,7 anos no braço placebo.
Já sobrevida em 5 anos foi de 76,9% no braço em uso do
sunitinibe, 80,7% no braço em uso do sorafenibe e 78,7%
no braço em uso do placebo.
Este é o maior estudo sobre tratamento adjuvante em
câncer renal já realizado.
E apesar da negatividade dos seus resultados, torna-se
um dado singular a ser analisado.
Já são conhecidas por nós as diferenças nos mecanismos de
ação entre os TKIs com alvo no VEGF e a quimioterapia,
sendo a maior capacidade citotóxica da quimioterapia sua
principal qualidade quando o cenário de tratamento é a adjuvância.
Este é mais um estudo com drogas que inibem o VEGF que
se torna negativo. Acreditamos convictamente que este tipo
de droga, com este mecanismo de ação, deveria ser colocada de lado em estudos com intuito de tratamento adjuvante em qualquer tumor sólido.
Em câncer renal isto acaba de ocorrer.
Urominas | 31
RELATO DE CASO | SEMINOMA DE TESTíCULO
TRATAMENTO DO SEMINOMA DE TESTíCULO ESTADIO I:
TOMADA DE DECISÃO APóS CIRURGIA
André Lopes Salazar, MD
Urologista do Instituto Mario Penna,
Rede Materdei e HC-UFMG.
Coordenador da Residência em Urologia
do Instituto Mario Penna.
Rafael Salera, MD
Residente de Radioterapia do Instituto Mario Penna
Vinícius Figueiredo Carneiro, MD
Residente de Urologia do Instituto Mario Penna
Stella Sala Soares Lima, MD, PhD
Radioncologista do Instituto Mario Penna e FHEMIG.
Coordenadora médica do Departamento
de Radioterapia do Hospital Luxemburgo
Arilto Eleutério da Silva Jr., MD
Oncologista clínico.
Gabriel Augusto Vieira Morais de Oliveira, MD
Residente de Urologia do Instituto Mario Penna
Stella Sala Soares Lima
Rua Gentios, 1350, Luxemburgo. BH-MG
Email: [email protected]
Tel: (31) 3299.9974
João Paulo Solar Vasconcelos, MD
Oncologista clínico
Mariana D’Assumpção, MD
Residente de Radioterapia do Instituto Mario Penna
RELATO DE CASO
Paciente A.P.R., 37 anos, encaminhado ao serviço de Urologia do Instituto Mário Penna, em Belo Horizonte-MG,
com relato de aumento progressivo do volume testicular
esquerdo nos últimos três anos. Havia procurado atendimento médico em outro serviço em agosto de 2014,
onde foram solicitados ultrassonografia (US) escrotal e
marcadores séricos para neoplasia testicular.
•
•
seminoma clássico, medindo 8,6 x 6,3cm, com acometimento da rete testis, epidídimo e túnica vaginalis, com invasão vasculolinfática, retirado com margens livres – pT2.
No pós-operatório, apresentou boa evolução, sem intercorrências e novos marcadores tumorais, coletados após
o procedimento, mostraram normalização:
•
US escrotal (11/08/2014): macronódulos no testículo esquerdo.
Marcadores tumorais (01/10/2014):
•
β-HCG: 4,4 mUI/ml (VR<2,67 mUI/ml)
•
alfafetoproteína: 8,5 ng/ml (VR<9,0 ng/ml)
•
LDH: 220 UI/L (VR: 200-480 UI/L)
Em 27/10/2014 submetido à orquiectomia radical esquerda, em cujo exame anátomo-patológico evidenciou:
32 | Urominas
•
Marcadores tumorais (18/12/2014):
•
β-HCG: 0,6 mUI/ml (VR <2,67 mUI/ml)
•
alfafetoproteína: 8,3ng/ml (VR <9,0 ng/ml)
•
LDH 190UI/L (VR: 200-480 UI/L).
Tomografias de abdome, pelve e tórax não apresentaram sinais de doença metastática.
Por se tratar de neoplasia em estádio IB e alto risco (lesão
>4cm, invasão da rete testis), o paciente foi encaminhado
para avaliação das equipes de Radioterapia e Oncologia
Clínica para definição entre quimioterapia, radioterapia
ou vigilância ativa.
INTRODUÇÃO
O câncer de testículo é uma doença rara correspondendo a aproximadamente 5% do total de tumores
malignos entre os homens.1 Dados norte-americanos
estimam 8820 novos casos em 2014 e 380 óbitos relacionados à doença no mesmo ano.2 Cerca de 95%
dos casos correspondem a tumores de células germinativas e até 10% destes podem ter origem em localizações extragonadais.3 A sobrevida estimada em 5
anos é superior a 95%, tornando o câncer de células
germinativas uma das neoplasias sólidas com maior
potencial de cura. A doença afeta predominantemente a faixa etária dos 15 aos 50 anos com idade
média ao diagnóstico de 33 anos. Em homens na
faixa etária dos 15 aos 35 anos é a neoplasia maligna
mais prevalente.2
A avaliação inicial do paciente com suspeita de
tumor de testículo deve incluir exame físico completo, suplementado por ultrassom de bolsa escrotal para diagnóstico diferencial com a hidrocele ou
epididimite. Além disso é importante a dosagem
dos marcadores tumorais: desidrogenase lática
(LDH), alfafetoproteína (AFP) e da fração beta da
gonadotrofina coriônica humana (β-HCG). Entre os
exames de imagem estão indicados radiografia de
tórax e tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética do abdome e pelve.
A orquiectomia radical inguinal é o procedimento indicado para o diagnóstico definitivo e controle tumoral
local adequado. É fundamental considerar a necessidade
da criopreservação do sêmen do paciente e planejar cuidadosamente o melhor momento de sua realização, naqueles casos indicados.4
O resultado patológico final permite estratificar os
pacientes em dois grandes grupos histológicos distintos: seminomas e tumores não seminomatosos. 3
Quando comparados aos tumores de células germinativas não seminomatosos, os seminomas apresentam comportamento mais indolente e história
natural mais prolongada, raramente evoluindo com
disseminação secundária. 3 Aproximadamente 80%
dos casos de seminoma são diagnosticados no estádio clínico I, 15% no estádio II e 5% no estádio III.2 A
elevação da AFP é indicativa da presença de componente não seminomatoso na neoplasia.3
ABORDAGEM PóS-CIRúRGICA DO
SEMINOMA ESTADIO I
Os tumores malignos restritos ao testículo, sem acometimento linfonodal ou à distância (pT1-4cN0cM0cS0),
formados exclusivamente por componente histológico
de seminoma e sem elevação de marcadores tumorais
são classificados como seminoma estádio clínico I.3 O
prognóstico destes pacientes é excelente, uma vez que
cerca de 85% dos pacientes estarão curados após a orquiectomia.6 O tratamento de resgate naqueles pacientes que recidivam é extremamente eficaz e a sobrevida
causa-específica em 10 anos nesta população é superior
a 99%.7
Existem três opções terapêuticas consideradas adequadas e equivalentes na abordagem pós-cirúrgica
dos pacientes com seminoma estádio I: radioterapia
adjuvante, quimioterapia adjuvante e vigilância ativa.
Historicamente a radioterapia adjuvante era considerada o tratamento padrão, resultando em índices
de recidiva em torno de 5% e sobrevida causa espe-
Urominas | 33
cífica em 10 anos superior a 99%.8 Os efeitos colaterais mais frequentemente relacionados incluem fadiga, náusea, diarreia, além da elevação do risco de
desenvolvimento de neoplasias secundárias em cerca
de 1,5-2 vezes (indiretamente proporcional à idade
ao diagnóstico) e um possível aumento na incidência
de doenças cardiovasculares. Técnicas mais modernas
de tratamento permitiram importantes reduções nos
campos e doses empregadas, impactando positivamente no perfil de toxicidade. As recomendações
atuais são para o uso de 20 Gy em 10 frações diárias
de 2Gy, direcionadas para os linfonodos para-aórticos, no caso de orquiectomia por via inguinal. Naqueles pacientes submetidos a orquiectomia por via não
clássica, recomenda-se estender os campos de radiação para drenagem pélvica ipsilateral e bolsa escrotal.
Os pacientes que recidivam após o tratamento radioterápico adjuvante são tratados com quimioterapia
baseada em cisplatina com excelente taxa de cura.4
A eficácia do tratamento quimioterápico adjuvante foi
avaliada no estudo MRC-TE19/EORTC-30982. Este ensaio clínico randomizado de não inferioridade comparou uma dose única de carboplatina AUC 7 com o
tratamento radioterápico adjuvante em linfonodos paraórticos na dose de 20-30Gy em 1447 pacientes com
seminoma estádio I. Com seguimento mediano de 6,5
anos as taxas de sobrevida livre de recorrência foram
semelhantes entre os grupos (QT 95% vs. RT 96%). A sobrevida câncer-específica foi superior a 99% em ambos
os braços e apenas um óbito por seminoma foi identificado. O tratamento quimioterápico foi melhor tolerado, resultando em menos fadiga e afastamento das
atividades diárias.9,10 Estudo do Grupo Colaborativo Espanhol de Tumores de Células Germinativas avaliou o
emprego de dois ciclos de carboplatina AUC 7 adjuvante em pacientes considerados de maior risco de recidiva (tumores > 4 cm e/ou invasão da rete testis). Os
resultados evidenciaram sobrevida livre de recorrência
em 5 anos de 96,2% para esta população e sobrevida
34 | Urominas
global em 5 anos de 100%.11 Não existem estudos randomizados comparando diretamente as duas estratégias citadas de quimioterapia adjuvante. Os efeitos
colaterais mais frequentes relacionados a carboplatina
são fadiga, náuseas, trombocitopenia e complicações
relacionadas a neutropenia. Os efeitos colaterais tardios
da droga nesta população não são bem documentados,
entretanto o risco do desenvolvimento de neoplasias
secundárias não parece ser significativo. Os pacientes
que recidivam após o tratamento quimioterápico adjuvante podem ser tratados com radioterapia ou quimioterapia baseada em cisplatina, também com excelente
taxa de cura.4
Diversos estudos prospectivos não randomizados avaliaram a estratégia de vigilância ativa após a orquiectomia em pacientes com seminoma estádio I. Uma
revisão sistemática canadense de 14 estudos e 2060 pacientes evidenciou taxa de recorrência em 5 anos de
17% e sobrevida causa específica de 100%.12 Kollmannsberger e cols. publicaram recentemente análise
retrospectiva de 2483 pacientes com tumores de células germinativas estádio I manejados com vigilância
ativa em diferentes instituições de cinco países. Entre
os 1344 pacientes diagnosticados com seminoma estádio I, a taxa de recidiva após seguimento mediano de
52 meses foi de 13% e a sobrevida câncer-específica foi
de 100%. A mediana do tempo para recidiva foi de 14
meses, sendo que 92% destes eventos ocorreram nos
três primeiros anos de acompanhamento.7 A grande
vantagem da vigilância ativa é a não exposição aos efeitos colaterais inerentes às modalidades de tratamento
adjuvante. Em contrapartida tolera-se uma taxa de recidiva significativamente maior, que deve ser diagnosticada da maneira mais precoce possível, para permitir
a instituição do tratamento de resgate com radioterapia ou quimioterapia baseada em cisplatina.4 Dessa
forma, na vigilância ativa, se faz necessário seguimento
mais intenso, por no mínimo cinco anos, quando comparado ao indicado após o tratamento adjuvante.
Não existe protocolo considerado padrão para a estratégia
tabela 2 mostra as recomendações para o seguimento de
de vigilância ativa. Na tabela 1 comparamos as recomen-
pacientes após radioterapia ou quimioterapia adju-
dações do National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
vante.4,13 É importante ressaltar que a EAU não propõe pro-
e da European Association of Urology (EAU), ambas do ano
tocolos distintos para os pacientes submetidos a vigilância
4,13
de 2015, nos pacientes submetidos a vigilância ativa.
A
ativa ou submetidos a tratamento adjuvante.
TABELA 1:
PROTOCOLO DE SEGUIMENTO NA VIGILÂNCIA ATIVA,
DE ACORDO COM O NCCN E EAU, 2015
Procedimento
Fonte
Anos após o tratamento
(INTERVALO EM MESES ENTRE OS PROCEDIMENTOS)
1
2
3
4
5
NCCN
20154
3-6
meses
6-12
meses
6-12 meses
Anual
Anual
EAU
201513
4 meses
4 meses
Anual
Anual
Anual
6-12
meses
6-12 meses
12-24
meses
12-24
meses
Avaliação clínica
TC Abdomem/
Pelve
Radiografia do
tórax
Marcadores
tumorais
NCCN
20154
3, 6, 12
meses
EAU
201513
6 meses
6 meses
Anual
-
Anual
NCCN
20154
Se
necessário
Se
necessário
Se
necessário
Se
necessário
Se
necessári
o
EAU
201513
6 meses
6 meses
-
-
-
NCCN
20154
Opcional
Opcional
Opcional
Opcional
Opcional
EAU
201513
4 meses
4 meses
Anual
Anual
Anual
Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e European Association of Urology (EAU), 2015.4,13
Urominas | 35
TABELA 2
PRoToCoLo
de SegUImeNTo
APóS TRATAmeNTo
AdjUvANTe,
VALORES
DOS PROCEDIMENTOS
RELACIONADOS
AO
de ACoRdo
Com o NCCN
e eAU, 2015
TRATAMENTO
DE SEMINOMA
DE TESTÍCULO,
SUS, 2015
Procedimento
Fonte
1
Anos após o tratamento
(Intervalo em meses entre os procedimentos)
2
3
4
5
NCCN
20154
6-12 meses
6-12
meses
Anual
Anual
Anual
EAU
201513
4 meses
4 meses
Anual
Anual
Anual
NCCN
20154
Anual
Anual
Anual
-
-
EAU
201513
6 meses
6 meses
Anual
-
Anual
NCCN
20154
Se
necessário
Se
necessário
Se
necessário
Se
necessário
Se
necessário
EAU
201513
6 meses
6 meses
-
-
-
NCCN
20154
Opcional
Opcional
Opcional
Opcional
Opcional
EAU
201513
4 meses
4 meses
Anual
Anual
Anual
Avaliação Clínica
TC Abdomem/
Pelve
RX Tórax
Maracadores
Tumorais
Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e European Association of Urology (EAU), 2015.4,13
TOMADA DE DECISÃO
A vigilância ativa é considerada hoje a estratégia padrão para aqueles pacientes aptos a realizar o seguimento proposto de maneira regular, uma vez que o
prognóstico após a orquiectomia isolada é excelente e,
em caso de recorrência, o tratamento de resgate pode
ser instituído sem prejuízo na sobrevida.4,13,14 Estudo retrospectivo canadense, envolvendo sete centros, com
mediana de seguimento de 54 meses, mostrou que a
adesão ao seguimento, quando considerava-se avaliação clínica + marcadores tumorais foi de 78% e quando
considerava-se tomografias, 64%.15 Ainda nesse con-
36 | Urominas
texto deve-se ponderar que alguns pacientes apresentam particularidades sócio-econômicas que dificultam
consideravelmente a adesão ao protocolo de vigilância
ativa, no Brasil.
Naqueles pacientes incapazes de aderir a estratégia de
vigilância ativa ou que não aceitarem o aumento inerente no risco de recidiva, o tratamento adjuvante está
indicado. A escolha entre a quimioterapia e radioterapia deve ser individualizada levando em conta as características clínicas do paciente e seus desejos.4,13,14
Alguns estudos reportam que tumores > 4 cm e/ou
com invasão da rete testis formariam um grupo de
maior probabilidade de recidiva.16 Entretanto, o valor
preditivo destes fatores ainda é considerado contro-
ciente portador de seminoma clássico, estadio I, por or-
verso e as recomendações das diversas sociedades de
quiectomia são válidas, procedemos a avaliação sim-
especialidades médicas em relação a sua utilização
ples de custos de cada uma das abordagens.
são contraditórias.
4,13,14
Para efeito de cálculos, foram consideradas as recomen-
A análise de custos hoje é indispensável para planeja-
dações de tratamento e seguimento de acordo com o
mento em ações de saúde, com objetivo de evitar gas-
NCCN, baseado em valores pagos pelos Sistema único
tos desnecessários e não sobrecarregar o sistema de
de Saúde (SUS) aos hospitais da rede pública, de acordo
saúde. Considerando que as três abordagens do pa-
com a tabela vigente em março de 2015.4,17
TABELA 3
VALORES DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO
TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO, SUS, 2015
Procedimento
Valor (em reais)
Consulta médica especializada
10,00
β-HCG
7,85
LDH
3,68
Alfafeto proteína
Tomografia de abdome
15,06
138,63
Tomografia de pelve
138,63
Radioterapia (pacote)
984,00
Qumioterapia (ciclo)
1.700,00
Fonte: SIGTAP - sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS. 17
TABELA 4
CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE VIGILÂNCIA ATIVA APÓS
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I,
DE ACORDO COM PROTOCOLO DO NCCN E VALORES DO SUS, 2015
1o ano
2o ano
3o ano
4o ano
5o ano
Consulta médica
4
2
2
1
1
TC de abdome
3
2
2
1
1
TC de pelve
3
2
2
1
1
Total de custos
R$871,78
R$574,52
R$574,52
R$287,26
R$287,26
TOTAL seguimento = R$ 2.020,82
Nota: 1) TC: tomografia computadorizada. 2) Uma vez que a realização de radiografia do tórax e
dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram opcional ou se necessária,
não foram consideradas no custo simples.
Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e SIGTAP - Sistema de gerenciamento da Tabela de procedimentos,
medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015. 4,17
Urominas | 37
C
D
2o
TABELA 5
CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE RADIOTERAPIA ADJUVANTE APÓS
CIRURGIAPARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I,
Procedimento
1o ano
2o ano
3o ano
4o ano
5o ano
Consulta médica
2
2
1
2
2
TC de abdome
1
1
1
-
-
TC de pelve
1
1
1
-
-
Total de custos
R$297,26
R$297,26
R$287,26
R$20,00
R$20,00
TOTAL Radioterapia (R$: 984,00) + seguimento = R$ 1.905,78
dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram opcional ou se necessária,
não foram consideradas no custo simples.
medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015. 4,17
Algumas considerações devem ser ressaltadas em rela-
Além disso, não existe na literatura consenso sobre o me-
ção à avaliação simples de custo. Não foi realizada avalia-
lhor manejo do seguimento do paciente após cirurgia,
ção de custo-efetividade, nem considerados custos
seja com vigilância ativa ou após tratamento adjuvante.
indiretos de cada uma das abordagens (a exemplo do tratamento das toxicidades). Ressalta-se que, no grupo de
vigilância ativa espera-se maior número de recidiva, e
que o custo do tratamento da recidiva, seja com radioterapia ou quimioterapia, eleva consideravelmente os cus-
Os protocolos publicados demonstram significativas diferenças em relação aos exames indicados (a exemplo
dos marcadores tumorais AFP, β-HCG e LDH) e frequência
de realização dos mesmos, impactando diretamente no
custo de cada uma das abordagens. Entretanto, protocolos com frequência menor de exames ou avaliações com-
tos dessa abordagem, da mesma forma que a toxicidade
parativas de pacientes com menor adesão ao
tardia do tratamento adjuvante (como desenvolvimento
seguimento, mostram sobrevida global semelhante, de
de 2a neoplasia), embora infrequente, também relaciona-
modo que parece que essas diferenças não resultam em
se a maiores custos.
alteração do prognóstico do paciente.15
38 | Urominas
TABELA 6
CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE APÓS
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I,
1o ano
2o ano
3o ano
4o ano
5o ano
Consulta médica
2
2
1
2
2
TC de abdome
1
1
1
-
-
TC de pelve
1
1
1
-
-
Total de custos
R$297,26
R$297,26
R$287,26
R$20,00
R$20,00
TOTAL Quimioterapia (1 ciclo - R$: 1.700,00) + seguimento = 2.621,78
dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram consideradas no custo
simples.
medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015.4,17
Outro aspecto de relevante importância no seguimento
Independente da escolha da abordagem após a cirurgia,
a longo prazo dos pacientes portadores de seminoma de
o paciente portador de seminoma de testículo estadio I
testículo estadio I é a frequente exposição a radiação io-
tem excelente prognóstico, com elevadas chances de
nizante, considerando-se a necessidade de tomografias
cura. Após análise das características da doença (estadio,
seriadas, principalmente naqueles submetidos a vigilância ativa. Alguns autores sugerem a realização de TC de
baixa dosagem ou ressonância magnética na tentativa
de se minimizar a exposição a radiação ao longo dos
anos, principalmente em pacientes mais jovens.18 Proto-
presença ou não de fatores de risco) e da cirurgia realizada, a escolha da abordagem após orquiectomia é essencialmente baseada nas características do paciente,
onde fatores como desejo de preservação da fertilidade,
colo com seguimento menos intenso, em pacientes por-
idade, dados sócio-econômicos, que relacionam-se ao
tadores de seminoma de testículo estadio I, foi avaliado
acesso aos exames de seguimento e centros médicos es-
pelo Medical Research Council (MRC), com resultados
pecializados, são os principais definidores de conduta no
ainda em andamento.
nosso meio.
Urominas | 39
11 Aparicio J, Germa JR, Garcia del Muro X, et al. Risk-adapted
management for patients with clinical stage I seminoma:
the Second Spanish Germ Cell Cancer Cooperative Group
1
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study. J Clin Oncol 2005;23:8717-8723.
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/testiculo. Acesso em: 1204/2015
2
12
Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic
review of testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/testis.html
Oncol Hematol 2007;64:182-197.
3
Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. (Eds.): World
Health Organization Classification of Tumours. Pathology
13 http://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/. Acesso
em 12/04/2015.
and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male
Genital Organs. IARC Press: Lyon 2004
4
5
6
7
J. Oldenburg, S. D. Fosså, J. Nuver, A. Heidenreich, H-J
Schmoll, C. Bokemeyer, A. Horwich, J. Beyer, V. Kataja, and
ticular.pdf
on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Testicu-
AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Sta-
lar seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice
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Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann.
CC, et al (Eds) (Eds), Springer, New York 2010. p.143
Onc. 2013 24: vi125-vi132.
Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic
15 Ernst DS, Brasher P, Venner PM, Czaykowski P, Moore MJ,
review of testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev
Reyno L, Winquist E, Segal R, Hao D. Compliance and out-
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Kollmannsberger C, Tanstad T, Bedard PL, et al: Patterns of
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8
14
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Mead GM, Fossa SD, Oliver RT, et al. Randomized trials in
16 Warde P, Specht L, Horwich A, et al. Prognostic factors for
relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a
pooled analysis. J Clin Oncol 2002;20:4448-4452.
2466 patients with stage I seminoma: patterns of relapse
and follow-up. J Natl Cancer Inst 2011; 103:241.
17 Ministério da Saúde. http://sigtap.datasus.gov.br/tabelaunificada/app/sec/inicio.jsp. Acesso em 12/04/2015.
9
Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al. Radiotherapy versus
single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I
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10 Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, et al. Randomized trial of car-
18 Torgrim Tandstad, Rune Smaaland, Arne Solberg, Roy M.
Bremnes, Carl W. Langberg, Anna Laurell, Ulrika K. Stierner,
Olof Ståhl, Eva K. Cavallin-Ståhl, Olbjørn H. Klepp, Olav
boplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature
Dahl, and Gabriella Cohn-Cedermark. Management of se-
results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC
minomatous testicular Cancer: a binational prospective
TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol
population-based study from the Swedish Norwegian Tes-
2011; 29:957.
ticular Cancer Study Group. JCO 2011;29(6):719.
40 | Urominas
ARTIGO | ADENOCARCINOMA
ADENOCARCINOMA DA PRóSTATA: ATUALIzAÇÃO DA GRADUAÇÃO
Médico Patologista, Doutor em Medicina pela UFMG.
Patologista do Instituto Mário Penna,
Rua Quintiliano Silva, 232
do Biocor Instituto e do Laboratório Dairton Miranda.
Belo Horizonte – MG
Diretor do Centro de Pesquisas do
CEP.: 30350-040
Instituto Mário Penna (Belo Horizonte – MG).
[email protected]
INTRODUÇÃO
também seria atribuído um grau superior. O padrão 4 tornou-se significativamente expandido além da descrição
Donald F. Gleason em 1966 criou um sistema de graduação
ímpar para o adenocarcinoma da próstata, com base unicamente no padrão arquitetônico do tumor.1-3 Outro aspecto inovador deste sistema era que, em vez de atribuir
o pior grau como o grau de carcinoma, o grau foi definido
como a soma dos dois padrões mais comuns de grau e relatados como o escore de Gleason. A descrição original do
seu sistema foi baseada em um estudo de 270 pacientes
do Minneapolis Veterans Administration Hospital.
original de Gleason de tumores com citoplasma claro e
que se assemelham a carcinomas de células renais.
Por volta de 1974, Gleason e os membros do Veterans Administration Cooperative Urological Research Group expandiram seu estudo para 1.032 homens. O padrão
Gleason 4 foi descrito como “um tumor constituído por
glândulas fundidas, de aspecto irregularmente infiltrativo, freqüentemente com células claras, que pode assemelhar-se a um hipernefroma de rim.” O sistema de
Inicialmente, Gleason pretendia classificar os carcinomas
em quatro padrões, mas um pequeno grupo de tumores
distintos (tumores de células claras) foi observado e colocado numa quinta categoria (referida como padrão
4). Certos aspectos do sistema Gleason original seriam
interpretados de forma diferente na prática de hoje. O
padrão cribriforme, descrito como um componente
dos padrões originais 2 e 3 de Gleason seria hoje considerado como de grau superior. Para as células individuais listadas sob o padrão original de Gleason 3,
Gleason foi refinado por Mellinger, em 1977, quando os
tumores papilares e cribriformes, considerados no padrão 3 de Gleason, foram descritos como tendo “borda
lisa e geralmente arredondada”. Numa avaliação dos padrões de Gleason entre 2.911 casos daquela época, o padrão de Gleason 1 foi observado em 3,5%; padrão 2 em
24,4%; padrão 3 em 87,7%; padrão 4 em 12,1%; e padrão
5 em 22,6%. Estas percentagens adicionadas alcançam
cerca de 150%, uma vez que 50% dos tumores demonstraram, pelo menos, dois padrões diferentes.
Urominas | 41
Em 1977, Gleason forneceu comentários adicionais relativos à aplicação do sistema de Gleason.4 “A graduação
deve ser realizada em pequeno aumento (40x-100x)”. Ele
também afirmou que “uma ocasional pequena área de
glândulas fundidas não altera um tumor padrão 3 para
padrão 4, e um pequeno foco de células desorganizadas
não altera um tumor de padrão 3 ou 4 para o padrão 5”.
O único comentário relativo aos padrões terciários foi
“ocasionalmente, foram observadas pequenas áreas de
um terceiro padrão”.
O sistema de Gleason original define então cinco padrões
histológicos (e não graus) de graduação, com diferenciação decrescente. Nos padrões 1 a 3, de maneira geral, há
manutenção da morfologia glandular fundamental, com
diferenciação luminar em praticamente todas as glândulas. No padrão 4, há perda parcial dessa morfologia e
fusão glandular e, no padrão 5, a perda é quase total. O
adenocarcinoma da próstata apresenta heterogeneidade
morfológica acentuada e, freqüentemente, mais de um
padrão está presente. O padrão prevalente, denominado
padrão primário, e o segundo, denominado padrão secundário, são somados para obter-se o chamado escore
de Gleason, recomendando-se que todos os elementos
dessa soma sejam mencionados (por exemplo, escore de
Gleason 3+4=7). Se o tumor apresentar apenas um padrão, o escore de Gleason é obtido duplicando aquele padrão (por exemplo, escore de Gleason 3+3=6). O sistema
de Gleason usa um diagrama esquemático que funciona
como escala de analogia visual, facilitando a avaliação e
o diagnóstico.1-4
42 | Urominas
POR QUE A NECESSIDADE DE CONSENSO NA
GRADUAÇÃO DE GLEASON?
Um testemunho do poder duradouro do sistema de graduação de Gleason original é sua aceitação como sistema
de classificação em todo o mundo, apesar de a sua criação há quase 40 anos. Quantas outros na medicina têm
resistido ao teste do tempo tão bem? No entanto, a medicina em geral e o carcinoma da próstata em específico
mudou drasticamente desde o final dos anos 1960,
quando o sistema de graduação de Gleason foi derivado.
Na década de 1960, não havia nenhuma triagem para o
câncer de próstata que não fosse por exame de toque
retal: o PSA sérico ainda não tinha sido descoberto. No
estudo de Gleason de 1974, a grande maioria (86%) dos
homens tinha doença avançada com extensão extraprostática ao exame clínico ou metástases à distância. Apenas
6% dos pacientes tinham tumores não palpáveis diagnosticados por ressecção transuretral e 8% dos pacientes
foram diagnosticados com um nódulo localizado ao
toque retal.3 O método de obtenção de tecido da próstata também era muito diferente da prática de hoje. Normalmente, apenas um par de grossas biópsias por agulha
eram direcionados para uma área de anormalidade palpável. O uso de biópsias por agulha calibre 18 e o conceito de biópsias por agulha em sextante para amostrar
mais extensivamente a próstata não foram desenvolvidos
até os anos 1980. Por conseguinte, a classificação do câncer de próstata em biópsias múltiplas, de diferentes locais
da próstata, não eram problemas na época de Gleason.
Na década de 1960, a prostatectomia radical era relativamente incomum, próstatas freqüentemente não eram
removidas intactas, e as glândulas não eram processados
pelos patologistas na íntegra (in totum) ou de forma extensiva e sistemática, como atualmente. As questões relacionadas com espécimes de prostatectomia radical,
como a classificação de múltiplos nódulos na mesma
próstata ou que lidam com padrões terciários não foram
tratadas no âmbito do sistema de Gleason inicial.
O sistema de Gleason também antecedeu o uso da
imuno-histoquímica. É provável que com a imunocoloração para células basais muitos dos adenocarcinomas
prostáticos originais 1+1=2 de Gleason seriam hoje considerados como adenose (hiperplasia adenomatosa atípica). Da mesma forma, muitos dos casos diagnosticados
em 1967 como carcinomas cribriformes Gleason 3 provavelmente seriam atualmente referidos como neoplasia
intra-epitelial prostática (NIP ou PIN) cribriforme de alto
grau ou carcinoma intraductal da próstata, se marcados
com marcadores de células basais.5,6
Outra questão não tratada no sistema original de graduação de Gleason é como classificar variantes de adenocarcinoma da próstata recém-descritos. Algumas das
variantes mais comuns em que a classificação é controversa incluem: carcinoma mucinoso, adenocarcinoma
ductal, carcinoma de glândulas xantomatosas, e adenocarcinoma pseudo-hiperplásico da próstata. Além disso,
existem certos padrões de adenocarcinoma da próstata,
tais como aqueles com características glomerulóides e
fibroplasia mucinosa (micronódulos colágenos), nos
quais o uso da classificação de Gleason não foi definido.
A aplicação do sistema de Gleason para todos os motivos citados acima varia consideravelmente na prática
contemporânea da Patologia Cirúrgica e levou a várias
tentativas recentes de alcançar um consenso sobre a
classificação de Gleason.
AS CONFERÊNCIAS DE 2005 E 2014
Em 2005, nos Estados Unidos, a Sociedade Internacional
de Patologia Urológica propôs uma modificação do sistema de Gleason, em função dos novos conhecimentos
anatomopatológicos relacionados ao adenocarcinoma
prostático, com o objetivo de aperfeiçoar sua utilização.7
Uma nova escala de analogia visual foi proposta e foram
estabelecidas novas considerações para padrões terciários, graduação quando o padrão secundário apresenta
uma representação limitada, graduação separada de nódulos tumorais isolados presentes na peça de prostatectomia radical, graduação separada das biopsias
ecoguiadas (por área biopsiada) e graduação para variantes do adenocarcinoma da próstata. Além disso, na
tentativa de obter melhor correlação entre o observado
na biopsia prostática ecoguiada e os achados na peça
cirúrgica de prostatectomia radical, foi proposta também uma interpretação qualitativa da graduação do
adenocarcinoma: adenocarcinoma bem diferenciado
(correspondente aos escores de Gleason 2, 3 e 4), adenocarcinoma moderadamente diferenciado (correspondente aos escores de Gleason 5 e 6), adenocarcinoma
moderadamente/pouco diferenciado (correspondente
ao escore de Gleason 7) e adenocarcinoma pouco diferenciado (correspondente aos escores de Gleason 8, 9 e
10). Finalmente, houve ainda a proposição de agrupar
os adenocarcinomas prostáticos, de maneira semelhante ao já realizado para outras neoplasias (carcinomas de colo uterino, cólon e para a própria neoplasia
intra-epitelial prostática) em tumores de baixo e alto
grau. Em relação a essa última sugestão, é importante
lembrar a observação de Morris em 1994: se por um
lado certamente diminui a discordância das observações, por outro lado diminui a quantidade e o grau de
detalhamento das informações transmitidas pelo patologista. Além disso, a graduação de qualquer variável em
categorias por si só possivelmente prejudicaria a repro-
Urominas | 43
Cartas
& Mensagens
| ADENOCARCINOMA
ARTIGO
dutibilidade ao incluir um fenômeno biológico contínuo
em categorias, já que existe a observação experimental
de que, ao realizar julgamentos subjetivos de contínuos
visuais (que correspondem exatamente ao que é feito
por um patologista ao graduar a intensidade de um processo inflamatório, uma displasia ou uma neoplasia, por
exemplo) ou auditivos, o ser humano tende a empregar
sempre sete categorias de julgamento. Em 2014, mais de
80 especialistas em uropatologia, urologia, oncologia e
radioterapia participaram de uma reunião em Chicago,
para: 1) resolver problemas que não tinham consenso na
reunião anterior; 2) lidar com problemas que não foram
discutidos na reunião de 2005; e 3) atualizar as diretrizes
de atualização com base em pesquisas realizadas desde
o consenso de 2005.7
APLICAÇÃO GERAL DO SISTEMA DE
CLASSIFICAÇÃO DE GLEASON
Conforme descrito por Gleason, a classificação inicial
do carcinoma de próstata deve ser realizada pelo patologista em aumentos pequenos, usando uma lente
de 4x ou 10x. Depois de uma avaliação do caso com
essas ampliações, passa-se a usar a lente de 20x para verificar o padrão. Por exemplo, na baixa ampliação podese ter a impressão de raras glândulas fundidas ou
necrose, mas exige-se uma maior ampliação de 20x para
confirmar a sua presença. No entanto, não se deve utilizar inicialmente as objetivas de 20x ou 40x para avaliar
essas raras glândulas fundidas ou algumas células individuais vistas apenas em maior aumento, o que levaria
a um excesso de diagnósticos de Gleason 4 ou 5, respectivamente.1-4
44 | Urominas
PADRõES DE GLEASON
Escore de Gleason 1+1=2: o escore de Gleason
1+1=2 é um escore que não deve ser diagnosticado,
independentemente do tipo de amostra, com exceções extremamente raras. A maioria dos casos que
foram diagnosticados como escore de Gleason
1+1=2, na era da Gleason seriam hoje referidos como
adenose (hiperplasia adenomatosa atípica).
Escores de Gleason 3-4: Esses escores de tumores de
baixo grau são ocasionalmente atribuído em espécimes de ressecção transuretral (RTU) e em tumores de
baixo grau multifocais dentro de espécimes de prostatectomia radical. Aceita-se agora que os escores de
Gleason 2-4 não devem ser atribuídos ao câncer na
biópsia de agulha, por várias razões: 1) pobre reprodutibilidade mesmo entre os especialistas; 2) uma
fraca correlação com o escore das prostatectomias
(quase todos os casos que apresentam escore mais
elevado na ressecção); e 3) o diagnóstico de Gleason
3-4 pode levar clínicos e pacientes em acreditar equivocadamente que o paciente tem um tumor indolente. 8,9 A principal limitação de atribuir um
diagnóstico de Gleason 4 na biópsia de agulha é que
não se pode ver toda a borda da lesão para determinar se ela está completamente circunscrita. Conseqüentemente, a maioria das lesões que parecem ser
de baixo grau em biópsias por agulha são diagnosticados pelos patologistas como Gleason 3+3=6.
Gleason Padrão 3: Um ponto de partida do sistema
original de classificação de Gleason é que “células
individuais” não seriam permitidas no padrão 3 de
Gleason. Em vez disso, tumores padrão 3 de Gleason consistem em “glândulas individuais de tamanho variável”. Uma outra área de divergência com o
sistema de Gleason original é o controverso aspecto
cribriforme Gleason 3. Nas ilustrações originais de
Gleason, o padrão cribriforme 3 retrata glândulas
cribriformes que o painel de consenso de 2005 uniformemente diagnosticou como padrão cribriforme
4. Antes de 2005, era rotina classificar grandes glândulas cribriformes como padrão 3; 10-11 após 2005
eram necessários critérios extremamente rigorosos
para o diagnóstico de padrão cribriforme 3, com os
demais padrões cribriformes devendo ser classificados como padrão Gleason 4. Os critérios de 2005
usados para diagnosticar padrão cribriforme 3 exigiam glândulas arredondadas e bem circunscritas
do mesmo tamanho das glândulas normais. Gleason nunca publicou especificamente a diferença de
prognóstico entre o que ele chamou de padrão cribriforme 3 em relação ao padrão cribriforme 4. Muitos dos casos de carcinomas com padrão
cribriforme 3 de Gleason podem mesmo não ter
sido carcinomas infiltrantes, devido à falta de disponibilidade de imuno-histoquímica para marcadores de células basais; hoje poderiam ter sido
diagnosticados como PIN de alto grau cribriforme
ou carcinoma intraductal da próstata (conceitos
que não estavam presentes na época de Gleason).
Posteriormente, houve vários estudos que demonstram o prognóstico adverso associado com glândulas cribriformes. 12-15 Com base em todos os dados
acima, foi aceito na conferência de classificação
de Chicago (2014) que todos os cânceres cribriformes devem ser interpretados como padrão 4 de
Gleason e não padrão 3.
Padrão 4 de Gleason: Em 2005, foi acordado que
glândulas mal definidas e com lúmens glandulares
mal formados seriam diagnósticas de Gleason 4.
Apenas um pequeno aglomerado de tais glândulas
já seria aceitável como Gleason 4. Na maioria dos
casos glândulas mal definidas e com lúmens mal formados são acompanhados por glândulas fundidas.
Glândulas muito pequenas e bem formadas ainda
estão dentro do espectro do padrão de Gleason 3.
Padrão 5 de Gleason: O padrão Gleason 5 consiste em
células individuais, cordões de células, e ninhos e massas
de tumor. Embora normalmente se observe comedonecrose em ninhos sólidos, ocasionalmente pode-se
ver necrose com massas cribriformes que devem ser
classificadas como padrão de Gleason 5. É preciso ser
rigoroso quanto à definição de comedonecrose, exigindo-se células necróticas intraluminais e/ou cariorrexe, especialmente na definição das glândulas
cribriformes. Dois estudos, utilizando diferentes populações de pacientes, demonstraram uma tendência
entre patologistas para subdiagnosticar padrões Gleason 5 em quase 50% dos casos enviados para uma segunda opinião, principalmente quando este não era o
padrão primário.16-17
ADENOCARCINOMA DA PRóSTATA:
VARIAÇõES E VARIáVEIS
Vacúolos: Adenocarcinomas da próstata podem conter
vacúolos amplos, claros, e estes devem ser distinguidos
dos verdadeiros carcinomas com células em anel de sinete que contêm mucina. Considerando que vacúolos
no adenocarcinoma da próstata não são incomuns, car-
Urominas | 45
Cartas
& Mensagens
ARTIGO
| ADENOCARCINOMA
cinomas prostáticos de células em anel de sinete, com
células mucina-positivos verdadeiros são extremamente
raros, com apenas um punhado de casos relatados na literatura. Vacúolos podem distorcer a arquitetura e é controverso qual grau deve ser atribuído. A única menção
de Gleason sobre vacúolos de Gleason descreveu-os
como tumores de células em anel de sinete padrão 5.
Embora vacúolos tipicamente sejam vistos em tumores Gleason 4, eles podem ser vistos em neoplasias
Gleason 5 e até mesmo em tumores padrão de Gleason 3. Os tumores devem ser graduados como se os
vacúolos não estivessem presentes, apenas avaliando
o padrão de arquitetura subjacente.
Carcinoma de Glândulas Xantomatosas: De forma análoga aos cânceres com vacúolos, na graduação de carcinomas de glândulas xantomatosas se deve ignorar o
citoplasma xantomatoso e graduar o tumor unicamente baseado na arquitetura subjacente. Mesmo
considerando que a maioria dos casos de carcinoma de
glândulas xantomatosas sejam classificados como
Gleason 3+3=6, existem carcinomas das glândulas xantomatosas de maior grau e que portanto devem ser
classificados como tal com base no padrão
arquitetural.18-19
Adenocarcinoma Ductal: adenocarcinomas ductais da
próstata mais comumente são compostos de estruturas
papilares ou cribriformes.20 Adenocarcinomas ductais
são reconhecidos como tumores agressivos, com a maioria dos estudos demonstrando um comportamento
comparável ao câncer acinar com um escore de Gleason
4+4=8. Adenocarcinomas ductais papilares e cribriformes são classificados como Gleason 4+4=8, man-
46 | Urominas
tendo-se o termo diagnóstico de adenocarcinoma
ductal para designar seus achados clínicos e patológicos únicos. O diagnóstico é portanto objetivo: “adenocarcinoma ductal prostático (escore de Gleason
4+4=8)”. Nos casos com padrões de ductos e ácinos mistos, aos padrões ductais deve ser atribuído o padrão de
Gleason 4. As únicas exceções à classificação do adenocarcinoma ductal como Gleason 4 são: 1) adenocarcinoma ductal PIN-like; e 2) adenocarcinoma ductal
com comedonecrose. O adenocarcinoma ductal PIN-like
é composto de glândulas individuais revestidas por células colunares altas, pseudo-estratificadas, que assemelham-se à neoplasia intra-epitelial prostática de alto
grau; seu prognóstico parece comparável aos tumores
padrão 3 de Gleason. Embora não tenha sido estudado
especificamente, o adenocarcinoma ductal com comedonecrose é classificado como Gleason 5.21
Carcinoma Colóide (Mucinoso): A maioria dos casos de
carcinoma colóide consistem de glândulas irregulares
cribriformes flutuando dentro de uma matriz mucinosa.
Estes casos devem ser classificados como Gleason
4+4=8. Todavia, o excelente prognóstico de carcinomas
mucinosos em dois grandes estudos de carcinoma mucinoso em prostatectomia radical suporta a classificação carcinomas da próstata mucinoso com base no
padrão de arquitetura subjacente ao invés de assumir que todos estes tumores são agressivos.22-25
Carcinoma de Pequenas Células: Carcinomas de pequenas células da próstata têm características histológicas,
imuno-histoquímicas e características clínicas únicas.26
Comparáveis ao seu homólogo pulmonar mais comum,
a quimioterapia é a base do tratamento para o carci-
noma de pequenas células da próstata. Estas características clínico-patológicas diferem das associadas ao carcinoma acinar prostático Gleason 5 de tal forma, que
ao carcinoma de pequenas células não deve ser atribuído um grau de Gleason.
Fibroplasia Mucinosa (Micronódulos Colágenos): O
delicado crescimento interno de tecido fibroso
visto na fibroplasia mucinosa pode resultar em
glândulas que parecem ser fundidas assemelhandose a estruturas cribriformes, embora a arquitetura
subjacente seja realmente a de glândulas arredondadas, pequenas, individuais, circundadas por colágeno frouxo. O tumor deve ser graduado com
base na arquitetura glandular subjacente, pelo
que a maioria são classificados como escore de
Gleason 3+3=6. Somente quando há glândulas
cribriformes distintas em áreas de fibroplasia mucinosa deve-se diagnosticar o padrão Gleason 4. 27
Estruturas Glomerulóides: Glândulas glomerulóides nos
adenocarcinomas da próstata são caracterizadas por
glândulas dilatados contendo estruturas cribriformes intraluminais com um único ponto de ligação, se assemelhando a um glomérulo renal. Em biópsias da próstata,
glândulas glomerulóides são exclusivamente associadas
com carcinoma. Um estudo posterior à conferência de
2005 indicou que as glomerulações foram esmagadoramente associadas a padrões Gleason 4 concorrentes ou
a carcinomas de alto grau. Em vários casos, a transição
pode ser vista entre pequenas glomerulações, grandes
estruturas glomerulóides e padrão cribriforme 4 de câncer. Glomerulações representam um estágio inicial do
padrão cribriforme 4 de câncer e estão melhor classificadas como Gleason 4.27,28
Adenocarcinoma Pseudo-hiperplásico: Adenocarcinomas de próstata podem, de modo incomum, compartilhar algumas características arquitetônicas com
glândulas benignas, incluindo maior tamanho, ramificação e formações papilares. Estes tumores devem
ser classificados como escore de Gleason 3+3=6
com características pseudo-hiperplásicas. Esta
convenção é, em grande parte, baseada no reconhecimento de que eles são freqüentemente acompanhados de adenocarcinomas acinares convencionais
Gleason 3+3=6. 29-30
PADRõES SECUNDáRIOS DE MENOR GRAU COM EXTENSÃO LIMITADA: COMO RELATAR E INTERPRETAR?
Em tumores de alto grau, deve-se ignorar os padrões
de grau inferior que ocupem menos de 5% da área
do tumor. Por exemplo, um fragmento de biópsia por
agulha que está 100% envolvido por câncer, com 98%
de padrão 4 de Gleason e 2% padrão de Gleason 3
seria diagnosticado como Gleason 4+4=8. Estes casos,
com vasta extensão de câncer padrão 4, onde uma
quantidade significativa de tumor está disponível para
exame, devem ser considerados como de alto grau (escore de Gleason> 8). No outro extremo, pode-se ver
ocasionalmente pequenos focos de Gleason 4 na biópsia por agulha com poucas glândulas de padrão 3. No
cenário de câncer muito limitado em biópsia por agulha, as poucas glândulas de padrão 3 normalmente
ocupam mais de 5% a área do foco de tumor, e estes
tumores seriam classificados como Gleason 3+4=7. A
mesma “regra dos 5%” para excluir cânceres de grau inferior também se aplica para RTUs e espécimes de
prostatectomia radical.31
Urominas | 47
PADRõES SECUNDáRIOS DE MAIOR GRAU COM EXTENSÃO LIMITADA: COMO RELATAR E INTERPRETAR?
Tumor de alto grau em qualquer quantidade na biópsia por agulha, desde que identificado pelo patologista em ampliação baixo-média (veja Aplicação Geral
do Sistema de Classificação de Gleason) deve ser incluído dentro do escore de Gleason (é absolutamente inaceitável a indicação de “neoplasia de
dimensões exíguas, sendo impossível a graduação
de Gleason”). Qualquer quantidade de tumor de alto
grau amostrado na biópsia por agulha provavelmente
indica uma quantidade mais significativa de tumor de
alto grau dentro da próstata devido à correlação de
grau e volume e os problemas inerentes com amostragem na biópsia por agulha. Conseqüentemente, uma
biópsia por agulha totalmente envolvido por tumor
com 99% de padrão de Gleason 3 e 1% de padrão
Gleason 4 seria diagnosticada como Gleason 3+4=7.
Na prostatectomia radical, considerando a situação
análoga de um nódulo tumoral ter 98% de Gleason 3
e 2% de padrão 4, não há consenso de se diagnosticar
esses focos de forma análoga ao que é feito em biópsias por agulha e interpretar o caso como escore de
Gleason 3+4=7, independentemente da percentagem
de padrão 4, ou classificar estes tumores como Gleason 3+3=6, com um componente minoritário (terciário) de Gleason 4. A base racional para o último método
é baseada em dados de prostatectomia radical: tumores
com >95% de Gleason 3 e <5% de padrão 4 têm estágios patológicos que são piores do que tumores com
escores puros Gleason 3+3=6, embora não tão adversos
48 | Urominas
como tumores Gleason 3+4=7 em que o padrão 4 alcança >5 % do tumor. Uma opção é diagnosticar como
3+4=7 e quantificar percentualmente o padrão 4, o que
daria aos urologistas a informação chave para o prognóstico.31
GLEASON TERCIáRIO
Biópsia por Agulha: Em 2005, decidiu-se que em biópsias por agulha com padrões 3, 4 e 5, tanto o padrão
primário e o padrão mais alto devem ser registrados,
de modo semelhante ao original proposto por Gleason. Por exemplo, tumores com escore de Gleason
3+4 e um padrão superior 5 ou escore de Gleason 4+3
com padrão terciário 5 seriam registrados como escores de Gleason 3+5=8 e 4+5=9, respectivamente.
Prostatectomia Radical: Em espécimes de prostatectomia radical, os padrões de Gleason terciários estão
associados a um maior estádio patológico e recorrência bioquímica, em comparação com tumores de
escore de Gleason semelhante sem padrões terciários. A presença de um componente terciário de padrão mais elevado está associada com um risco
aumentado de recorrência bioquímica, tipicamente
aumentando o risco de recorrência para um nível intermédio entre os tumores sem um componente terciário na mesma categoria de classificação de Gleason
e os tumores na seguinte pontuação mais elevada de
Gleason. Tipicamente, o padrão terciário é adicionado à classificação de Gleason (i.e. Gleason 3+4=7
com padrão terciário 5).31-41
ESPÉCIMES DE PROSTATECTOMIA RADICAL COM NóDULOS TUMORAIS SEPARADOS
Espécimes de prostatectomia radical devem ser processados de uma forma organizada, que permita uma
avaliação para saber se se trata de tumores com um
nódulo dominante ou nódulos tumorais separados.
Isso não implica necessariamente em cortes seriados ou
no exame de uma peça cirúrgica de prostatectomia radical na sua totalidade (embora é óbvio que esta prática
aumente a precisão da avaliação). Em vez disso, várias
técnicas de amostragem têm descrito como examinar a
próstata de modo sistematizado, sem submetê-la em
sua totalidade à microscopia e ainda assim manter a
orientação, a fim de distinguir entre diferentes nódulos
tumorais.42-44 Esta questão torna-se crítica na situação em
que se tem um nódulo periférico de escore mais elevado
e um segundo nódulo, normalmente menor e de escore
mais baixo, na zona de transição. Pode-se ter um nódulo
Gleason 4+4=8 na zona periférica e um nódulo com escore de Gleason 2+2=4 na zona de transição. Ocasionalmente estes tumores com escore de Gleason 2+2=4 da
zona de transição podem atingir proporções relativamente consideráveis, embora normalmente eles são
confinados ao órgão. Para atribuir uma pontuação geral,
considerando todo o tumor na próstata como uma lesão,
a pontuação de tal tumor seria Gleason 4+2=6 ou escore
de Gleason 2+4=6. Tal classificação seria enganosa, pois
não é lógico esperar que a presença de um tumor pequeno, de grau mais baixo, poderia de alguma forma
atenuar o mau prognóstico associado com o nódulo tumoral maior e de escore mais elevado. Deve-se atribuir
um escore de Gleason separado para cada nódulo tumoral. Na maioria das vezes, o nódulo dominante é o
maior tumor, que também é o tumor associado com o
estágio mais elevado e de mais alto grau. Em casos de
um nódulo não dominante (i.e. nódulo menor) que de
maior grau, deve-se também atribuir um escore a esse
nódulo. Se um dos nódulos menores é o de grau mais
alto na próstata, o grau deste nódulo menor também
deve ser registrado. Em geral esta será a exceção; na
maioria dos casos, os escores separados serão atribuídos
apenas a um ou no máximo dois nódulos dominantes.
BIóPSIA POR AGULHA DA PRóSTATA: FRAGMENTOS DIFERENTES COM ESCORES DE GLEASON DIFERENTES
Na prática corrente, um mínimo de 10-12 fragmentos
é amostrado para a biópsia inicial para excluir câncer
de próstata. Nos casos em que vários fragmentos são
positivos para o câncer, fragmentos diferentes podem
ter um escore diferente de Gleason. Qual nota “global”
deve ser atribuída a tal paciente para fins de tratamento e prognóstico? Este problema assume a sua
maior importância quando um ou mais dos fragmentos
mostra carcinoma de alto grau puro (ou seja, escore de
Gleason 4+4=8) e os outros fragmentos apresentam
padrão 3 de carcinoma (3+3=6, 3+4=7, 4+ 3=7). O escore geral deve ser o do fragmento com maior escore
ou deve-se atribuir o escore geral somando-se todo o
câncer junto, como se fosse um longo e único fragmento? Considerando-se um caso com escore de Gleason 4+4=8 em um fragmento e com padrão 3 (3+3=6,
3+4=7, 4+3=7) em outros fragmentos, a pontuação
“global” para todo o caso, com média de todas as biópsias por agulha envolvidas em conjunto, como se fossem um só longo fragmento positivo, seria 4+3=7 ou
3+4=7, dependendo se o padrão 4 ou 3 predominaram.
Vários estudos têm demonstrado que, em casos em
que diferentes fragmentos têm diferentes escores, a
mais alta classificação de Gleason em um determinado
fragmento se correlaciona melhor com o estágio e com
Urominas | 49
o escore de Gleason na prostatectomia radical do que
o escore médio ou mais freqüente entre os fragmentos.45-46 Um suporte adicional para se dar aos fragmentos escores separados, em vez de um escore global
para todo o caso, é que todas as várias tabelas (i.e. tabelas de Partin) e nomogramas que foram validados
e provaram ser prognosticamente úteis usaram o
fragmento com escore mais alto em casos com múltiplos fragmentos positivos com escores diferentes.
É, por conseguinte, incumbência do patologista relatar
os escores de cada fragmento em separado, desde que
os fragmentos sejam apresentados em recipientes separados ou que os fragmentos estejam no mesmo recipiente, mas identificados e especificados quanto à
sua localização (por exemplo, pintados com tintas de
cores diferentes). Como conseqüência, o fragmento
com o escore de Gleason mais alto do tumor pode ser
selecionado pelo médico assistente como o escore de
todo o caso para se determinar o tratamento.47-48 Além
de dar escores de Gleason individuais em fragmentos separados, é uma opção para os patologistas para também
dar um escore global no final do caso.
Não há consenso sobre como se graduar fragmentos diferentes, com escores diferentes, quando os
diferentes fragmentos estão presentes dentro do
mesmo recipiente de amostras sem uma orientação topográfica.7 Por exemplo, pode haver dois fragmentos de tecido da base esquerda em um frasco sem
qualquer outra designação, ou vários fragmentos divididos em recipientes referidos como do lado esquerdo
e direito da glândula. Se mais de um fragmento contém câncer no cenário de múltiplos fragmentos por recipiente, alguns patologistas graduam cada fragmento
separadamente; outros patologistas, por sua vez, utili-
50 | Urominas
zam um escore global para os fragmentos de um
mesmo recipiente. A justificativa para a última abordagem é que nela está implícito que os médicos que
submetem vários fragmentos juntos em um mesmo
recipiente não valorizam a informação específica derivada dos fragmentos dentro de um recipiente topograficamente orientado. Por outro lado, a atribuição
de um escore de Gleason para cada fragmento,
mesmo quando existem vários fragmentos positivos
em um determinado frasco, fornece as informações
mais precisas para o atendimento ao paciente.
Nos casos com múltiplos fragmentos fragmentados
em um frasco, apenas um escore global de Gleason
para aquele frasco pode ser atribuída. Por exemplo,
o diagnóstico de Gleason 4+4=8 em um fragmento de
tecido minúsculo, num recipiente onde existem outros fragmentos com escore de Gleason 3 3=6 pode
estar incorreto; se os fragmentos estivessem intactos
e todo o tumor estivesse em único fragmento, seria
atribuído um escore de Gleason 3+4=7 ou 4+3=7.
Tanto o consenso de 2005 quanto o de 2014 consideraram como má-prática a colheita da biópsia por
agulha seguida da colocação de todos os fragmentos da próstata, ou mesmo de um lobo prostático
(direito x esquerdo) num único recipiente, sem especificação.
ESCORE DE GLEASON E GRUPOS PROGNóSTICOS
Um problema com o sistema atual é que o escore de
Gleason 6 é normalmente recomendado como o mais
baixo a ser atribuído em material de biópsias por agulha.
No entanto, a escala de Gleason varia de 2-10, de tal
forma que os pacientes são indevidamente preocupados
quando informados que têm um carcinoma com escore
de Gleason 6 na biópsia, e logicamente, mas incorretamente, assumindo que seu tumor é de agressividade intermediária. Outro problema é que os tumores com
escore de Gleason 7 são muitas vezes considerados
como uma classe única, sem distinção entre 3+4=7 e
4+3=7. Isto é especialmente verdadeiro naqueles tratados com radioterapia baseada na classificação de risco
de D’Amico, na qual um componente de risco intermediário é o escore de Gleason 7.49 Por fim, a maioria dos
estudos combina escores de Gleason 8-10 como carcinomas de alto grau sem diferenciar os escores de Gleason 9-10 dos escores de Gleason 8.
Com base em uma série de 6.462 homens tratados por
prostatectomia radical, em que tanto a biópsia por agulha como o espécime de prostatectomia radical foram
classificados de acordo com o atual sistema de graduação de Gleason modificado, observou-se que tanto para
biópsia, quanto para a prostatectomia radical, que os
seguintes grupos de escore de Gleason refletem
com precisão o prognóstico: Gleason 2-6 (grupo
grau prognóstico 1); Gleason 3+4=7 (grupo grau
prognóstico 2); Gleason 4+3=7 (grupo grau prognóstico 3); Gleason 8 (grupo grau prognóstico 4);
e Gleason 9-10 (grupo grau prognóstico 5). 5 0
para os grupos de grau prognóstico 1-5, respectivamente. Estes grupos de grau prognóstico também foram
validados na biópsia correlacionando-a com o risco de
progressão após a prostatectomia radical e após a radioterapia. A proposta é de, inicialmente, o agrupamento
de grau prognóstico de Gleason vir a ser adicionado ao
lado do escore de Gleason, com, eventualmente, a possibilidade de substituí-lo no futuro.
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escore de Gleason 6, os riscos relativos de progressão
para os grupos grau prognóstico 2-5 foram de 2,6, 8,5,
16,8 e 29,3. A sobrevida livre de recidiva bioquímica em
cinco anos foi de 97,5%, 93,1%, 78,1%, 63,6% e 48,9%
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