TABELA DE PROCEDIMENTOS

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS - SISTEMA DE CREDENCIAMENTO
REVISÃO – Janeiro 2016
I - DIAGNÓSTICO
CÓDIGO
87010038
87010058
87010011
87010020
87012073
87010046
DESCRIÇÃO
Consulta de Emergência ²
Consulta de Urgência – Noturna/Final de Semana/Feriado ²
Consulta Inicial (Exame Clínico e Plano de Tratamento)
Consulta Marcada e não Comparecida ¹
Perícia Final
Perícia Inicial
VALOR ATUAL
43,78
109,46
32,84
15,32
38,39
38,39
¹ Consultas não desmarcadas com antecedência de 12 horas
² Emergências: drenagem de abcesso, curativo, hemorragias, recolocação de próteses, recolocação de blocos e
restaurações.
Inclui também os atendimentos realizados nos finais de semana e feriados.
II - RADIOLOGIA
CÓDIGO
87010054
87011981
87010062
87010070
87010089
87010097
87010100
87022290
87010119
87010127
87010135
87011999
87022532
87022419
87022400
87022303
87023024
87022753
87022648
87022869
87022974
87023016
87023030
DESCRIÇÃO
Fotos Unidade ¹
Índice Carpal - Mão ²
Modelo de Estudo - o par
Radiografia da ATM - 3 incidências
Radiografia Interproximal
Radiografia Oclusal
Radiografia Panorâmica
Radiografia Panorâmica para Implante Dentário
Radiografia Periapical ou Bite-Wing
Teleradiografia com Traçado
Teleradiografia sem Traçado
Tomografia Computadorizada ³
Tomografia de ATM (Boca Fechada/Repouso/Aberta-Lateral e Frontal)
Tomografia de ATM (Boca Fechada-Aberta/Lateral e Frontal)
Tomografia de ATM (Boca Fechada-Aberta/Lateral)
Tomografia Linear para Implante - 2 incidências
Tomografia Panorâmica Telerr D/E, Reconstrução Transversal Anterior
Tomografia Volumétrica para 1 Hemi-Arco
Tomografia Volumétrica para 1 Implante
Tomografia Volumétrica para 2 Hemi-Arcos
Tomografia Volumétrica para 3 Hemi-Arco
Tomografia Volumétrica para 4 Hemi-Arco
Tomografia Odontológica CONO BEM – para ATM – Duas Posições –
Volumétricas
87023035 Tomografia Odontológica CONO BEM – 1 ou 2 Elementos Dentárias –
87023050 Volumétrica
Tomografia Odontológica CONO BEM – 1 Arco Dental – Volumétrica
87023057 Tomografia Odontológica CONO BEM – 2 Arcos Dentários – Volumétrica
¹ Fotos somente para tratamentos ortodônticos
² Identificação da idade óssea - para implante e ortodontia
³ Para implantes e ortodontia
VALOR ATUAL
10,94
21,90
62,40
72,24
9,85
17,52
47,07
62,40
9,85
62,40
39,40
281,33
434,57
310,87
186,09
112,75
248,49
248,09
186,09
310,87
373,27
434,57
197,03
120,41
164,19
328,39
III - PREVENÇÃO
CÓDIGO
87010143
87010151
87023032
87010160
DESCRIÇÃO
Aplicação de Flúor (Até 17 anos) ¹
Aplicação de Selante - Por elemento ²
Consulta de Orientação Pediátrica¹ (Até 12 anos)
Profilaxia (Tartarectomia + Polimento Coronário) ³
VALOR ATUAL
19,70
15,32
20,80
65,68
¹ Orientação sobre higiene bucal e alimentação, revelação de placa - carência 6 meses
² Somente para dentes pré-molares e molares - carência: 1 ano
³ Quatro Hemi Arcadas - carência: 6 meses
IV - ODONTOPEDIATRIA
CÓDIGO
87010186
87010194
87010208
87023040
87010216
DESCRIÇÃO
Pulpotomia ²
Remineralização - Por sessão
Tratamento Endodôntico em Decíduos ³ (Pulpectomia e Necropulpectomia)
Ulectomia
Ulotomia
VALOR ATUAL
49,26
16,42
65,68
49,26
42,69
¹ Orientação sobre higiene bucal e alimentação, revelação de placa - Idade limite 12 anos, carência 6 meses
² Obrigatória a apresentação de radiografia final
³ Obrigatória a apresentação de radiografia final
V - DENTÍSTICA
CÓDIGO
87012014
87010224
87011417
87023075
87010232
87010240
87010259
87010267
87010275
87011433
87011441
87011450
87011468
DESCRIÇÃO
Capeamento Pulpar sem Restauração Final
Desgaste Seletivo - Por Hemi Arcada
Faceta de Resina Fotopolimerizável
Núcleo de Preenchimento
Restauração de Amálgama - 1 Face
Restauração de Amálgama - 2 Faces
Restauração de Amálgama - 3 Faces
Restauração de Amálgama - 4 Faces ou Mais
Restauração de Ionômero de Vidro - Por Dente
Restauração Fotopolimerizável - 1 Face
Restauração Fotopolimerizável - 2 Faces
Restauração Fotopolimerizável - 3 Faces ou Mais
Restauração Fotopolimerizável - 4 Faces ou Mais
OBS: Em todos os serviços de Restauração estão incluídos Forramento, Capeamento e Polimento.
Os atos de Dentística obedecem a carência mínima de 1 ano, para o mesmo profissional.
Fica limitado os serviços de restaurações a 5 faces por dente.
VALOR ATUAL
48,34
17,52
93,04
43,78
32,84
43,78
54,73
65,68
37,22
65,68
87,57
109,46
131,36
VI - ENDODONTIA
CÓDIGO
87010348
87010356
87023067
87010372
87010380
87010399
87010437
87010445
87010453
87010461
87010470
DESCRIÇÃO
Clareamento de Dente Desvitalizado
Drenagem de Abcesso
Pino Intra Canal
Pulpotomia
Remoção de Núcleo Intrarradicular - Por elemento *
Remoção de Obturação Radicular para Retratamento - Por canal
Tratamento de Perfuração
Tratamento Endodôntico - 1 Conduto *
Tratamento Endodôntico - 2 Condutos *
Tratamento Endodôntico - 3 Condutos *
Tratamento Endodôntico - 4 Condutos *
VALOR ATUAL
62,40
29,56
55,82
54,73
87,57
54,73
62,40
136,83
175,14
273,65
328,39
* Apresentar Radiografias.
Obs.: A Remoção de Obturação Radicular para Retratamento substituiu os códigos de Retratamento Endodôntico
VII - PERIODONTIA
CÓDIGO
87010488
87010500
87010534
87010542
87010364
87010569
87010577
87010593
87010607
87010615
DESCRIÇÃO
Aumento da Coroa Clínica(*)
Cirurgia de Retalho – Por Hemi-Arcada (min. 3 dentes)
Dessensibilização Dentária - Por Elemento
Enxerto Livre - Por Elemento (*)
Ferulização
Gengivectomia ou Gengivectoplastia - Por Elemento
Gengivectomia ou Gengivoplastia - Por Hemi-Arcada
Raspagem Supra Gengival - 4 Hemi- Arcos ¹
Raspagem Supra e Sub Gengival - Por Elemento ²
Raspagem Supra e Sub Gengival - Por Hemi-Arcada ³
VALOR ATUAL
197,03
164,19
10,94
131,36
124,79
27,36
111,65
71,15
10,94
87,57
(*) Incluída a Cirurgia de Retalho nesse procedimento.
¹ Incluindo Profilaxia e Polimento - Carência: 6 Meses.
² Incluindo Polimento - Carência: 6 Meses.
³ Incluindo Profilaxia e Polimento - Carência: 6 Meses - Mínimo 3 elementos.
OBS.: 1) É obrigatória apresentação de radiografias e perfil periodontal, para enquadramento dos códigos 87010607 e
87010615.
2) Os códigos 87010593, 87010607 e 87010615, não podem ser aplicados concomitantemente, na mesma hemi-arcada.
3) Os códigos 87010607 e 87010615, somente serão autorizados após perícia prévia.
4) Entende-se por hemi-arcada o seguimento de, no mínimo, 3 dentes.
5) O código 87010526, não poderá ser cobrado junto com serviços de Prótese.
VIII - CIRURGIA
CÓDIGO
87010623
87024144
87010640
87010658
87010631
87010674
87010682
87010666
87010690
87010704
87010712
87010720
87011956
87010739
87010747
87010755
87010763
87011972
87010771
87024152
87024179
87024160
87024209
87024136
87024128
87010798
87010801
87024187
DESCRIÇÃO
Alveoloplastia - Por Hemi-Arcada
Aparelho de Ronco e Apnéia
Apicectomia Biradicular *
Apicectomia Triradicular *
Apicectomia Uniradicular *
Apicetomia Biradicular com Obturação Retrógrada *
Apicetomia Triradicular com Obturação Retrógrada *
Apicetomia Uniradicular com Obturação Retrógrada *
Cirurgia de Cisto *
Cirurgia de Osteoma ou Odontoma *
Cirurgia para Torus Palatino *
Correção de Bridas Musculares - Por Hemi-Arcada
Dispositivo para Tracionamento de Dente Incluso
Exodontia de Decíduo (Dente de Leite)
Exodontia de Dente Incluso ou Impactado
Exodontia de Permanentes
Exodontia de Restos Radiculares *
Exodontia de Supraextra numerário Impactado
Frenectomia
Infiltração Intra Muscular e/ou Intra Articular
Manipulação Mandibular
Manutenção Trimestral Aparelho Ronco e Apnéia
Mini Implante
Placa Estabilizadora
Placa Reposicionadora
Reimplante - Por Elemento
Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar *
Tratamento de DTM (Duração de 4 meses)
VALOR ATUAL
85,38
870,23
180,61
186,09
174,05
211,27
223,31
199,23
174,05
116,03
94,14
79,91
373,27
21,90
186,09
76,62
76,62
373,27
153,25
522,14
156,53
130,26
621,76
434,57
522,14
74,44
547,32
1532,49
* Apresentar Radiografias
1 A Manipulação Mandibular (87024179) está limitada a 3 sessões quando não estiver sendo realizadas durante o
Tratamento de DTM. Nesses casos, a Manipulação não será paga, pois já faz parte do Tratamento de DTM.
2 Os seguintes códigos e procedimentos já estão inclusos no Tratamento de DTM (87024187) e não podem ser cobrados a
parte:
87010585 - Placa de Mordida Miorrelaxante (Acrílica)
87024128 - Placa Reposicionadora
87024179 - Manipulação Mandibular
87010810 - Ajuste Oclusal
Agulhamento
Exercícios de Fisioterapia
3 O Tratamento de DTM está condicionado à apresentação de relatório de cada consulta (no máximo 5 consultas)
detalhando os procedimentos realizados. Os relatórios devem estar assinados pelo profissional executante e pelo
beneficiário do Plano de Saúde, devendo ser encaminhados à perícia autorizada pela Eletrosul.
OBS.: Os demais atos de Cirurgia serão tratados através da Tabela CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquisada de
Procedimentos Médicos.
Todos os serviços do Capítulo de Cirurgia são encaminhados à perícia inicial e final.
IX – IMPLANTE
CÓDIGO
87011409
87023105
87011484
87023091
87010909
87111047
87023113
87023083
87011905
87011913
87011921
87111943
87111944
87111945
87111946
87111947
87111948
87111949
82000646
82000662
DESCRIÇÃO
Enxerto Ósseo por elemento
Enxerto Ósseo em Alógeno para Levantamento de Seio Maxilar
Enxerto Ósseo em Bloco Autógeno por Elemento (2 Elemento)
Enxerto Ósseo para Levantamento de Seio Maxilar (2 Elementos)
Implante Dentário – Por Elemento (Independente do nº de Raízes)
Dentadura sobre Implante - Por Arcada (over dentury)
Plasma Rico em Plaquetas – PRP
Micro Parafuso para Componente Protético
Prótese sobre Implante
Protocolo sobre Implante dentário Metalo Plástico por arcada
Protocolo sobre Implante dentário Porcelana por arcada
Pôntico – Prótese Sobre Implante
Implante Zigomático
Coroa Provisória - Por Elemento
Implante Dentário – Por Elemento (elementos com grande perda óssea)
Abutmente intermediário p/ prótese sobre implante
Protótipo em 3D do local onde ocorrerá o implante dentário
Enxerto de Gengiva Artificial em Cerâmica por hemi arcada
Enxerto de Tecido Conjuntivo por Elemento
Enxerto Gengival Livre por Elemento
VALOR ATUAL
146,68
1235,84
901,87
901,98
770,63
807,85
373,27
99,61
813,31
4348,99
6213,16
554,98
3283,91
218,93
1094,64
164,19
853,81
547,32
240,82
240,82
X - PRÓTESE
CÓDIGO
87010810
87010887
87011964
87010844
87010852
87010895
87010917
87010585
87010888
87010941
87010950
87010968
87010976
87010984
87011026
87011034
87011018
87011037
87011050
87011042
87011395
87010836
87010846
87023083
DESCRIÇÃO
Ajuste Oclusal - Por Sessão
Conserto de Prótese (Inclusive Substituição de Dentes)
Coroa In Ceram
Coroa Metalo Cerâmica
Coroa Provisória - Por Elemento
Encaixe Fêmea ou Macho - Por Elemento
Núcleo Metálico Fundido
Placa de Mordida Miorrelaxante (Acrílica)
Placa de Mordida de Proteção (Silicone)
Pôntico - Elemento da Ponte Fixa Metalo Cerâmico
Pôntico - Elemento da Ponte Fixa Metalo Plástico
Ponto de Solda
Prótese Fixa Adesiva Metalo-Cerâmica - 1 Elemento faltante
Prótese Fixa Adesiva Metalo-Plástica - 1 Elemento faltante
Prótese Parcial Removível com Encaixe min. 3 elementos
Prótese Parcial Removível com Grampos min. 3 elementos
Prótese Parcial Removível Provisória¹
Prótese Parcial Romovível mais de 3 elementos
Prótese Total (Dentadura) - Por Arcada - Dentes Nacionais
Prótese Total Provisória - Por Arcada - Dentes Nacionais
Remoção de Coroa ou Núcleo
Restauração Onlay/Inlay
Restauração Onlay de Cerâmica
Micro Parafuso parafuso para componente Protético
¹ Provisória com ou sem Grampos min. 3 elementos.
O ajuste oclusal está incluso em todos os procedimentos de prótese.
2 Procedimento que exige perícia final da placa.
Nota: Todos os códigos do Capítulo de Prótese necessitam de Perícia Inicial e Final
VALOR ATUAL
32,84
45,98
788,14
711,51
85,38
109,46
114,94
186,09
139,02
437,86
218,93
79,91
656,78
602,05
602,05
492,58
316,35
437,86
656,78
371,08
54,73
496,96
602,05
99,61
X - ORTODONTIA
CÓDIGO
87012065
87011069
87011077
87011085
87011930
87011093
87111942
87111934
87023121
87023128
87011379
87011115
87011123
87011131
87011140
87011360
87011239
87011158
87011166
87023059
87011174
87011190
87011204
87011212
DESCRIÇÃO
Aparelho de Contenção Final - Arcada Inferior
Aparelho de Contenção Final - Arcada Superior
Aparelho Extra Bucal
Aparelho Móvel com Parafuso Expansor
Aparelho Ortodôntico Fixo Arcada Inferior
Aparelho Ortodôntico Fixo Arcada Superior
Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - Arcada Inferior
Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - Arcada Superior
Aparelho Ortodôntico Funcional
Aparelho de Protrusão Mandibular
Arco ou Barra Palatina
Arco Vestibular de Bumper
Disjuntor Palatino
Grade Palatina Fixa
Grade Palatina Móvel
Jones Jig
Mantenedor de Espaço Fixo ou Móvel - Arco Lingual ou Alça Banda
Manutenção de Aparelho Fixo
Manutenção de Aparelho Móvel
Máscara Facial
Mentoneira
Placa para Pequenos Movimentos - Placa de Hawley
Plano Inclinado de Acrílico
Quadri-Hélice
VALOR ATUAL
158,72
158,72
226,59
250,67
993,93
993,93
444,42
444,42
322,91
437,86
178,43
248,49
322,91
226,55
158,72
226,59
178,43
131,36
81,00
226,59
129,17
158,72
66,77
258,33
OBSERVAÇÃO
Todos os códigos do Capítulo Ortodontia necessitam de Perícia Inicial e Final
Os aparelhos Ortodônticos só serão aceitos em Orçamentos da Empresa se realizados por especialistas
em Ortodontia (título de especialista reconhecido pelo CRO)
A cobrança dos serviços 87011093 e 87011930, 87111934, 87111942 deverão ser efetuadas somente no
final da colocação do aparelho.
Todos os serviços de Ortodontia deverão apresentar Relatório co Diagnóstico, anexando Radiografias,
Modelos de Estudo e Fotos, para ser submetido à Perícia Inicial, para aprovação e, posteriormente à
Perícia Final.
O serviço 87011158 será pago de acordo com o tempo previsto no relatório apresentado para o tratamento
ortodôntico.
Todos os serviços de conserto, reposição e consulta de emergência, decorrentes de aparelhos
ortodônticos, estão incluídos na Manutenção de Aparelhos.
Os serviços nãos constantes desta tabela serão submetidas à análise da Empresa para aprovação e
pagamento.
* As radiografias necessárias para determinados serviços desta Tabela, deverão ser anexados ao formulário de Orçamento
para Tratamento Odontológico, para efetivo pagamento.