codificação em icd-10-cm/pcs

CODIFICAÇÃO EM
ICD-10-CM/PCS
CONCEIÇÃO BARATA – Médica Codificadora Clínica
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Objetivos:

Referir a importância do registo no Processo
Clínico

Relevar as principais diferenças entre ICD-9CM e ICD-10-CM/PCS

Codificar um caso clínico
Codificação em ICD-10-CM/PCS
. . . O início é o Registo Médico contido
no Processo
Clínico.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
informações
completas.





- documento que contém
organizadas,
precisas
e
É o registo de estudo e tratamento do doente
É tão importante como as práticas nele relatadas
É um instrumento de comunicação interpares, interprofissionais
É uma base de dados para
 Investigação
 Formação
É uma das fontes de informação de modo a cumprir o – Despacho
nº 2784 de 20 Fevereiro 2013 (Nota de Alta)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
possui informação para:






Relato e registo de serviços prestados
Colheita de dados sobre movimento assistencial
Recolha de dados sobre mortalidade
Gestão de Serviços e Departamentos
Planeamento em Saúde
Garantia da qualidade
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Actualmente
- Dar resposta a uma gestão dos cuidados de saúde mais
exigente;
- Analisar a complexidade e a severidade dos doentes tratados
;
- Integrar a evolução tecnológica e as novas abordagens
terapêuticas no quotidiano;
- Facilitar a prestação de cuidados além fronteiras e a
circulação da informação sobre cuidados de saúde;
- Agilizar o registo dos suportes de informação sobre cuidados
de saúde.
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Constrangimentos






Não exprime todo o espectro e diversidade das patologias
Não reflecte nos procedimentos as inovações tecnológicas
É pouco flexível para acompanhar as evoluções
Houve deterioração da estrutura básica e da hierarquia
Constata-se Codificação pouco específica
Existe desactualização de softwares de codificação e de
agrupamento de episódios em GDH.
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Características






Mantém-se como sistema de classificação fechado
Mais eficiente
Mais prática
Permite maior detalhe
Nos diagnósticos tem códigos de combinação em áreas
específicas
Quanto aos procedimentos é tudo diferente, a filosofia de base
é completamente nova
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Convenções e Sinalética
[ ]
( )
:
And e With
NEC
NOS
See e “See also”
“Code first”
“Use additional code”
“In diseases classified
elsewhere”
Include
Codificação em ICD-10-CM/PCS







Selecção Diagnóstico Principal
Diagnósticos Adicionais
Procedimentos
PNA
Toda a outra informação (proveniência, destino, razão
da transferência, data 1ª cirurgia...).
Índice de Doenças e Traumatismos (com Tabela de Neoplasias
e uma Tabela de Medicamentos e Químicos) e o Índice de
Causas Externas - Lista Alfabética de termos e os códigos
correspondentes;
Lista Tabular – lista de códigos divididos em capítulos com
base no orgão ou na condição
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Ganhos
•
•
•
•
•
•
•
Expansão de códigos (Traumatismos, Medicamentos,
Diabetes)
Lateralidade
Localização no orgão (membro, braço, coxa, perna)
Nos Traumatismos existe informação, no código, sob o
Tipo de episódio – Inicial, Subsequente e Sequela
Códigos Obstetrícia integram o trimestre da gravidez
Códigos de Diabetes incluem o tipo de Diabetes, o orgão
afectado e o tipo de complicação que afeta esse orgão
A codificação da Causa Externa passa a ser Codificação de
Diagnóstico e não associada a um diagnóstico
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Tabela das Neoplasias
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Tabela de
Medicamentos
e Químicos
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS

“Placeholder” X


Usado como 5º caracter em alguns códigos de 6
caracteres;
Usado tantas vezes quantas as necessárias em códigos
com 7º caracter.
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Alfa Numérico
(A l f a ou N u m é r i c o)

Categoria
Etiologia
Severidade
Local Anatómico
Obstetrícia
Traumatismos
Causas Externas
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Alfa
Numérico
I
1 0
(A l f a ou N u m é r i c o)

Hipertensão Arterial Essencial (Primária)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Alfa
Numérico
S 0
6

(A l f a ou N u m é r i c o)
5
x
0
A
Hemorragia Subdural Traumática, sem perda
de conhecimento, episódio inicial
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Codificação em ICD-10-CM/PCS
rocedures oding ystem
• Completa (cada procedimento diferente tem um código)
• Expansível (permite incorporação de códigos conforme novos
procedimentos forem desenvolvidos)
• Estrutura multi-axial (cada caracter do código tem o mesmo
significado numa secção de procedimentos específicos e ao longo
dessa secção)
• Estandardizada (definição única e precisa de cada termo
utilizado)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
rocedures oding ystem
 Todos os Procedimentos são possíveis de codificar
 “Not otherwise specified” (NOS ) não existe
 “Not elsewhere classified” (NEC) muito limitado
 Informação Diagnóstica não está incluída na descrição
Procedimento
 Informação: Lateralidade, Abordagem, Orgão, Dispositivos
 Estrutura lógica com definições consistentes
 Flexível para acrescentar novos códigos
 Se um Procedimento é exequível ele é codificável.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
7 caracteres, sem ponto decimal
Alfanuméricos - Números 0-9
Letras A-H, J-N, P-Z
“Placeholder”: Z
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Codificação em ICD-10-CM/PCS
Caracter 1: Section
0 Medical and Surgical
1 Obstetrics
2 Placement
3 Administration
4 Measurement and
Monitoring
5 Extracorporeal Assistence
and performance
6 Extracorporeal Therapies
7 Osteopathic
8 Other Procedures
9 Chiropractic
B Imaging
C Nuclear Medicine
D Radiation Oncology
F Physical Rehabilitation and
Diagnostic Audiology
G Mental Health
H Substance Abuse
Treatment
Codificação em ICD-10-CM/PCS
0
Caracter 3: Root Operations
0 Alteration
1 Bypass
2 Change
3 Control
4 Creation
5 Destruction
6 Detachment
7 Dilation
8 Division
9 Drainage
...
...
Q Repair
R Replacement
S Reposition
T Resection
V Restriction
W Revision
U Supplement
X Transfer
Y Transplantation
Existem 31 “Root Operations”
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
0
Caracter 5: Via Abordagem
- External
-
Open
Percutaneous
Percutaneous Endoscopic
Via Natural or Artificial Opening
Via Natural or Artificial Opening Endoscopic
Via Natural or Artificial Opening With
Percutâneous Endoscopic Assistance
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Índice Alfabético
- Secção
- Local Anatómico
- Root Operation
Lista Tabular (Tabelas)
- Parte do corpo
- Dispositivos utilizados
- Outra informação
(Qualifier)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura
intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda
acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como comorbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de
um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.
Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e
desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.
Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame
Bacteriológico de Sangue.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura
intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda
acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como comorbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de
um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.
Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e
desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.
Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame
Bacteriológico de Sangue.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Diagnóstico
Fratura
intertrocantérica fémur
dto, queda acidental
Queda acidental no
duche (tipo)
Em casa (local)
ICD-10-CM
PNA
Fracture, traumatic
fémur
S72.141A
S
upper end
Fall
intertrochanteric (displaced)
in shower W18.2
S
W18.2XXA
Lista Tabular 7th
Y92.00
Tomava banho
(atividade)
Y93.e1
Civil (status)
Y99.8
HTA
I10
S
Códigos do local,
atividade e status S
apenas são utilizados
no Episódio Inicial
S
S
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Diagnóstico
ICD-10-CM
Dislipidémia
E78.5
Sob Clopidogrel
Z79.02
Pneumonia
J18.9
Desidratação
E86.0
Hemiparésia esquerda
sequela AVC
isquémico
I 6 9. 3 5 9
PNA
S
NA
N
Late effect (s) see Sequelae
Sequelae
disease
cerebrovascular
hemorrhage
infarction
N
NA
Codificação em ICD-10-CM/PCS
ICD-10-PCS
Procedimentos
Rx Tórax
BW03ZZZ
Imaging
- Plain Radiography
ECG
4A02X42
Measurement
and Monitoring
4A03XR1
Recolhemos os 4
primeiros digitos e
depois vamos às
Tabelas
Análises
Gasimetria
Arterial
Ex Bacteriológico
de sangue
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“ LO QUE NO ESTÁ REGISTRADO, NO EXISTE ”
(Gregório Marañon, Neurofisiologista)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
É necessário um esforço coletivo
Ao médico assistente cabe fornecer uma documentação
completa e fidedigna
Ao médico codificador cabe fazer uma codificação
completa e fidedigna
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