Hemorragia Intracerebral Espontânea (HICE)

Hemorragia Intracerebral
Espontânea (HICE)
Hemorragia Intracerebral Espontânea (HICE) ou
Acidente Vascular Encefálico hemorrágico (AVEh)
DEFINIÇÃO:
Sangramento espontâneo, não traumático,
intraparenquimatoso, em diferentes localizações
do encéfalo.
HICE
EPIDEMIOLOGIA
ü  Corresponde em torno de 10% dos AVEs
ü  Incidência 70.000/ano nos EUA
ü  Mortalidade elevada: 1/3 dos pacientes em 30 dias
ü  Morbidade: apenas 1/5 pacientes recuperam a independência funcional após 6m
ü  Volume do Hematoma: principal fator prognósHco
ü  HAS: principal fator de risco
HICE
ETIOLOGIA
ü  HAS: 60% dos casos
ü  AngiopaHa cerebral amilóide
ü  CoagulopaHas (A.C.O -­‐ A.A.P – Heparina – Doenças hematológicas)
ü  Drogas simpatomiméHcas (cocaína…)
ü  M.A.V, aneurismas, angioma cavernoso
ü  Neoplasias e vasculites do SNC
HICE
FISIOPATOLOGIA
ü  Sangramento intraparenquimatoso
ü  Mínima/leve destruição tecidual
ü  Efeito de massa importante(compressão, hérnias, HIC)
ü  Edema e dano ao tecido circunjacente
ü  Pico de edema do 3° ao 5° dia
ü  Hematoma tende à expandir nas primeiras 24h HICE
ü  A expansão do hematoma associa-se
a mortalidade elevada ≅ 71%
ü  Mais comum nas primeiras 6h
HICE: DIAGNÓSTICO
DÉFICIT NEUROLÓGICO
FOCAL DE INSTALAÇÃO
SÚBITA, ASSOCIADO:
•  Cefaléia
•  Elevação pronunciada da
Pressão Arterial
•  Sinais e sintomas
progressivos
•  Rebaixamento do nível de
concsiência
HICE: ABORDAGEM INICIAL
AVE
agudo
• 
• 
• 
ABCs
• 
• 
• 
TC Crânio
Presença
Sangue
Ausência
Sangue
• 
• 
HICE
HSA
AVEi
ABCs / estabilização
Via Aérea*
Neurocheck (herniação
cerebral)
HGT
TC Crânio
Estabeler tempo de
início dos sintomas
Uso medicações:
anticoagulantes
Laboratório
HICE: ABORDAGEM INICIAL
Checklist HICE (1a hora)
q ABCs / Neurocheck
q TC Crânio: localização e tamanho do hematoma
q Calcular ICH Score
q Laboratório: hemograma com plaquetas, TAP e TTPA
q Controlar Preassão Arterial (PAS < 140/180 mmHg)
q Corrigir coagulopaHas
q Evacuação cirúrgica do hematoma (se indicado)
q Atenção coninua para necessidade Via Aérea / VenHlação HICE
Local
Hematoma
A.A.
Plaquetário
Volume
Hematoma
Intervenção
Primária
ICH
Score
Spot
Sign
Correção
Coagulopatia
Controle
P. A .
UTI
Cirurgia
A.C.O.
Heparina
Intervenção
Secundária
Tratamento
Convulsões
Controle
P.A.
Via Aérea
PIC / HIC
HICE
Local
Hematoma
Volume
Hematoma
Intervenção
Primária
ICH
Score
Spot
Sign
LOCAL HEMATOMA
•  Gânglios da base, tálamo, ponte e cerebelo è
HAS
•  Lobar è AA, MAV, drogas simpatomiméticas
•  Hemorragia Intraventricular: prognóstico e risco de hidrocefla
•  AngioTC: na suspeita de anormalidade vascular
LOCAL HEMATOMA
HICE
Local
Hematoma
Volume
Hematoma
Intervenção
Primária
ICH
Score
Spot
Sign
VOLUME HEMATOMA
ü  Mais forte preditor dos resultados
ü  FÓRMULA:
AxBxC/2
•  Determinar corte com maior área (corte índice)
A = maior diâmetro do corte índice
B = maior diâmetro perpendicular a A
C = números de cortes x espessura
Para o número de cortes em C: atribui-se valor 1 quando a área do hematoma corresponde ≥
75% / valor 0.5 quando 25-75% / valor 0 quando < 25% (comparando ao corte índice)
VOLUME
AxBxC/2
A B VOLUME HEMATOMA
A = 6.7 cm
B = 3.2 cm
Cortes 0.25 cm espessura
Hematoma aparece em 13
cortes ( 11 c/ ≥ 75% de A e 2 c/
25-75 % de A)
C = (11x1 + 2x0.5) x 0.25 cm
C = 3.0 cm
a
HIV ABC/2 = 6.7 x 3.2 x 3.0 / 2 =
32.16 ml
HICE
Local
Hematoma
Volume
Hematoma
Intervenção
Primária
ICH
Score
Spot
Sign
SPOT SIGN
ü  Estravasamento contraste dentro do hematoma evidenciado na
TC Crânio (Angiotomogafia)
ü  Maior possibildade de expansão do hematoma
ü  Expansão do hematoma:
•  fortemente associado a aumento de mortalidade e,
•  pior resultado funcional
HICE
Local
Hematoma
Volume
Hematoma
Intervenção
Primária
ICH
Score
Spot
Sign
ICH SCORE
ü  Escala mais utilizada e validada na HICE
ü  Avalia o risco de morte em 30 dias
ü  Dados da admissão
ü  Componentes: idade, ECG, volume hematoma, localização
hematoma e presença de hemorragia intraventricular
ü  Pacientes mais graves podem beneficiar-se de tratamento mais
agressivo
ICH SCORE
Componente
Valores
Pontos
ECG
•  3-­‐4 •  5-­‐12 •  13-­‐15
2 1 0
Volume do hematoma
•  ≥ 30 ml •  < 30 ml
1 0
Hemorragia intraventricular
•  Sim •  Não
1 0
Origem infratentorial
•  Sim •  Não
1 0
idade
•  ≥ 80 anos •  < 80 anos
1 0
TOTAL PONTOS(MORTALIDADE):
•  0-1 (BAIXA)
•  2-3 (MODERADA): tratamento mais agressivo / cirurgia
•  4-6 (ELEVADA): próximo de 100%
HICE
Local
Hematoma
Volume
Hematoma
Intervenção
Primária
ICH
Score
PROBLEMAS PRIMEIRAS HORAS?
ü  HIC, herniação, compressão do tronco encefálico
ü  Comprometimento da via aérea e respiração
ü  Expansão do hematoma
ü 
• 
• 
• 
Lesão cerebral secundária:
Convusões
Febre
Hiperglicemia
Spot
Sign
Intervenção
Primária
Correção
Coagulopatia
Controle
P. A .
UTI
Cirurgia
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
ü  éPA: expansão hematoma (?) / Pior resultado funcional
ü  PAS < 140 mmHg (AHA 2015) / PAS < 180 mmHg (NEJM 2016)
ü  Tratamento imediato
ü  Drogas de ½ vida curta e tituláveis
PAS < 140 PAS < 180 June, 8, 2016 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
PAS > 220 / PAD > 140
PAS 180 - 220
PAD 110 - 140
Nitroprussiato
Metoprolol
Esmolol
Nitroprussiato de sódio (1 amp = 50 mg):
1 amp. em SG5% 250 ml = 200 ucg.ml
•  0.5 a 8.0 ucg.kg.min
Metoprolol (1 amp = 5 mg = 5 ml)
•  5 mg cd 10 min, máximo 20 mg
Esmolol (1 amp = 2500 mg = 10ml)
1 amp. em SF 240 ml = 10mg.ml
•  Ataque: 0.5 mg.kg, seguido 0.05 a 3.0 mg.kg.min
Intervenção
Primária
Correção
Heparina
A.A.
Plaquetário
A.C.O.
Coagulopatia
Controle
P. A .
UTI
Cirurgia
CORREÇÃO COAGULOPATIAS
ü  Antitrombóticos (heparinas, A.C.Os, antiagregantes
plaquetários)
ü  Doenças hematológicas; Insuficiência hepática; IRC
Ø  Aumentam a chance de ocorrência da HICE
Ø  Fator de risco para expansão do hematoma
q  Lista de Medicações: drogas e última dose
q  Plaquetas > 100.000 / RNI > 1.4
DROGA REVERSÃO HEPARINA NÃO FRACIONADA
•  Protamina: 1 mg/100UI heparina (25-­‐30mg) HPBM (enoxaparina)
•  Protamina 25-­‐50 mg (reversão parcial)
ACO (varfarina) -­‐ Inibidor Vitamina K -­‐ Vitamina K 10 mg EV + Concentrado de Complexo Protrombínico(Beriplex-­‐CCP) 50 ui.kg ou PFC 15 ml.kg
ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
•  Transfusão de plaquetas e •  DDAVP: 0.3 ui.kg (clopidogrel)
ACO NOVOS (RIVAROXABAN: Xarelto; APIXABAN: Eliquis) -­‐ Inibidores Fator Xa
•  PFC e Vitamina K não são efeHvos •  Carvão aHvado se dose < 3h (50g) •  CCP Concentrado de Complexo Protrombinico 50 ui.kg ACO NOVO (DABIGATRAN: Pradaxa) -­‐ Inibidor direto Trombina
• 
• 
• 
• 
Considerar diálise de urgência Fator rVIIa 120 ucg.kg PFC 15-­‐20ml.kg (considerar) Carvão aHvado se dose < 3h (50g)
Intervenção
Primária
Correção
Coagulopatia
Controle
P. A .
UTI
Cirurgia
CIRURGIA: EVACUAÇÃO HEMATOMA
ü  Maioria dos pacientes com lesão supra-tentorial não
aprentam indicação ou benefício
ü  Altamente recomendada: hematomas cerebelares
ü  Quando indicada, deve ser realizada precocemente, junto com
intervenções primárias (golden hours)
Ø  Medida salvadora: quando efeito de massa e compressão de
tronco encefálico
CIRURGIA DE URGÊNCIA: EVACUAÇÃO HEMATOMA
LOCALIZAÇÃO
CEREBELO
INDICAÇÃO (AHA/ASA 2015)
SUPRATENTORIAL ü Deterioração neurológica em hematomas com efeito de massa/
herniação ü Craniectomia Descompressiva: considerada quando em ECG ≤ 8 associado a DLM ou HIC refratária.
ü Deterioração neurológica, ou ü Tamanho > 3 cm, ou ü Compressão tronco encefálico, ou ü Hidrocefalia
•  Supratentorial: evidência de benefício é para pacientes com
hematoma lobar (STICH e STICH2)
•  Cerebelo: DVE apenas ou como medida inicial não é
recomendada
•  Tronco: cirurgia pode ser prejudicial. Não recomendada
Intervenção
Primária
Correção
Coagulopatia
Controle
P. A .
UTI
Cirurgia
ADMISSÃO NO HOSPITAL
ü  UTI é local ideal para pacinentes com HICE:
•  Necessidade de monitorização neurológica e hemodinâmica
•  Elevado risco de deterioração por:
Ø  Expansão do hematoma; edema cerebral; hidrocefalia
Ø  Comprometimento de Via Aérea
ü  Transferir paciente para centro de referência
Intervenção
Secundária
Tratamento
Convulsões
Controle
P.A.
Via Aérea
PIC / HIC
TRATAMENTO DE CONVULSÕES
ü  Anti-convulsivante profilático não é recomendado
ü  Convulsões devem ser prontamente controladas
ü  Fenitoína; Valproato de sódio
ü  Na suspeita de EMENC (RNC sem causa definida): EEG
contínuo
Intervenção
Secundária
Tratamento
Convulsões
Controle
P.A.
Via Aérea
PIC / HIC
CONTROLE PRESSÃO ARTERIAL
ü  Manter PAS < 140 mmHg / 180 mmHg
ü  Metoprolol; esmolol; Nitroprussiato de sódio
ü  Evitar hipotensão: metas PAS > 90 / PAM ≥ 80 mmHg
Intervenção
Secundária
Tratamento
Convulsões
Controle
P.A.
Via Aérea
PIC / HIC
VIA AÉREA
ü  Pacientes com HICE estão sob elevado risco de
comprometimento da via aérea / ventilação
ü  Monitorização e avaliação contínua
ü  IOT: ECG ≤ 8; Herniação cerebral
ü  Sequência Rápida de Intubação
ü  SpO2 ≥ 94% e PaCO2 35-45 mmHg
Intervenção
Secundária
Tratamento
Convulsões
Controle
P.A.
Via Aérea
PIC / HIC
MONITORIZAÇÃO PIC / HIC
ü  Elevado risco de hidrocefalia e HIC
ü  PIC: ECG ≤ 8; hematomas com DLM, apagamento cisternas
base, compressão tronco encefálico; hidrocefalia
ü  Manter PIC < 20 mmHg e PPC > 60 mmHg
ü  Cateteres intraventriculares
Checklist HICE
q  ABCs (atenção para Via Aérea)
q  HGT
q  Neurocheck e NIHSS
q  TC Crânio s/contraste (AngioTC/TCperfusão/RM)
q  HMP e lista de medicações (anHtrombóHcos)
q  Laboratório: Plaquetas, TAP, TTPA, glicose, eletrólitos
q  Manter PAS < 140/180 mmHg q  Corrigir coagulopaHas
q  QuanHficar Volume do hematoma (ABC / 2)
q  Calcular ICH Score (0 – 6)
q  Consultar Neurocirurgia para evacuação do hematoma
q  DVE para monitorar PIC e tratamento HIC e hidrocefalia
q  Tratar convulsões / EEGc se RNC sem alteração proporcional na TCC
q  Profilaxia TVP: mecânica 1° dia / e HNF ou HBPM até 3° dia
q  Alimentação enteral a parHr do 1° dia (SNE)
q  Gerais: HGT 140-­‐180 mg/dl / Euvolemia / Evitar SG / Normotermia
HICE
Local
Hematoma
A.A.
Plaquetário
Volume
Hematoma
Intervenção
Primária
ICH
Score
Spot
Sign
Correção
Coagulopatia
Controle
P. A .
UTI
Cirurgia
A.C.O.
Heparina
Intervenção
Secundária
Tratamento
Convulsões
Controle
P.A.
Via Aérea
PIC / HIC