Henrique Sérgio Coelho

Inibidores de proteases – Como manejar as
lesões de pele e o prurido anal
Prof Henrique Sergio Moraes Coelho
WIAH 2012
Treatment of HCV Genotype 1
Telaprevir
Boceprevir
+
Pegylated
IFN-
Ribavirin
Interferon-efeitos colaterais
•
•
•
•
•
febre
cefaléia
mialgia
fadiga
alopécia
• rash
• citopenias
• emagrecimento
• depressão
•
•
•
•
•
labilidade emocional
irritabilidade
disfunção tireoidiana
piora diabetes
exacerbação dç autoimunes
• retinopatias, esclerite
• tosse
• neuropatia, convulsão
Ribavirina-efeitos colaterais
•
•
•
•
•
•
•
HEMÓLISE
fadiga
depressão
insônia
anorexia
náuseas
diarréia
• congestão nasal
• prurido
• rash
• tosse
• hiperuricemia
• teratogenicidade
Boceprevir + PR: Adverse Events
• Significantly higher rates of anemia, neutropenia, and
dysgeusia in boceprevir arms vs control
Adverse Event, %
Boceprevir + PR RGT/48
(n = 1225)
PR48
(n = 467)
Anemia*
50
30
Neutropenia
25
19
Dysgeusia
35
16
*Anemia was managed with RBV reduction and/or epoetin alfa (43% of boceprevir + PR and
24% PR).
Boceprevir [package insert]. May 2011.
CUPIC: Safety of Boceprevir in
Cirrhotics
Safety Outcome, %
Boceprevir-Based Therapy (n = 159)
Serious adverse events
38.4
Premature treatment discontinuation
23.9
 Resulting from serious adverse events
Death
7.4
1.3 (bronchopulmonary infection [n = 1] and sepsis [n = 1])
Grade 3/4 nonhematologic adverse events
 Infection
 Rash
 Hepatic decompensation
2.5
0
4.4
Hematologic adverse events and support
 Anemia
• Grade 2
22.6
• Grade 3/4
10.1
• Use of erythropoietin
66.0
• Blood transfusion
10.7
 Thrombocytopenia
• Grade 3/4
6.9
• Use of thrombopoietin
1.9
 Neutropenia
• Grade 3/4
5.0
• Use of G-CSF
3.8
Hezode C, et al. EASL 2012. Abstract 8.
TELAPREVIR: efeitos colaterais
REALIZE: Combinação de PEGIFN alfa-2a + RBV com telaprevir em pacientes G1 que falharam no tratamento
prévio
12 semanas telaprevir/PEGIFN/RBV seguidas de 32-36 semanas de PEGIFN/RBV
:
Zeuzem et al. “REALIZE final results” EASL 2011 Abstract 5
CUPIC: Safety of Telaprevir in Cirrhotics
Safety Outcome, %
Telaprevir-Based Therapy (n = 296)
Serious adverse events
48.6
Premature treatment discontinuation
26.0
 Resulting from serious adverse events
Death
14.5
2.0 (sepsis [n = 2], pneumopathy [n = 1], bleeding of esophageal varices
[n = 1], encephalopathy [n = 1], and lung carcinoma [n = 1])
Grade 3/4 nonhematologic adverse events
 Infection
8.8
 Rash
7.5
 Hepatic decompensation
4.4
Hematologic adverse events and support
 Anemia

• Grade 2
19.6
• Grade 3/4
10.1
• Use of erythropoietin
56.8
• Blood transfusion
15.2
Thrombocytopenia
• Grade 3/4
13.1
• Use of thrombopoietin
1.7
 Neutropenia
• Grade 3/4
4.7
• Use of G-CSF
2.4
Hezode C, et al. EASL 2012. Abstract 8.
Telaprevir-Related Adverse Events: Management of
Rash
• Telaprevir-related rash
– Primarily eczematous
– Resolves with discontinuation of therapy
– Typically observed within first 4 wks of treatment but can occur at any
time during therapy
Rash Severity
Definition
Grade 1
Mild, localized skin eruption
Grade 2
Diffuse skin eruption involving ≤ 50% of body surface area
Grade 3
Severe, generalized skin eruption involving > 50% of body
surface area, or rash with substantial systemic signs/symptoms
Rash – Telaprevir + PEGIFN/RBV:
Estudos de fase 3
Leve (localizado)
Moderado (< 50% SC)
93.4%
Grave (> 50% SC)
6.5%
Disponível em http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees acessado em 02/06/2011
Graduação do Rash
Grau 1 (Leve): localizado, com/sem prurido.
Grau 2 (Moderado): difuso, não ulcerado, <50% da superfície corporal.
Grau 3 (Grave):
1. Generalizado, >50% da superfície corporal E/OU
2. Rash com:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vesiculas ou bolhas
Ulcerações em membranas mucosas
Descolamento epidérmico
Lesões órgãos-alvo
Purpura
Eosinofilia e sintomas sistêmicos
Eritema multiforme
Pustulose exantematosa
Grave acometimento do estado geral
Grau 4 (Ameaça
–
–
–
à vida):
Necrólise epidérmica tóxica
Síndrome Stevens-Johnson
Rash com erupção bolhosa generalizada
Telaprevir French cohort ATU Protocol Available at http://www.afssaps.fr
Abordagem do Rash
Grau 1 (Leve):
1. Limite exposição ao sol
2. Corticosteróides tópicos
3. Antihistamínicos orais
PERMITIDO:
Desloratadina
Levocetirizina
Hidroxyzina
Difenildramina
Grau 2 (Moderado):
Sem melhora
ou
progressão
1. Pausa Telaprevir
2. Pausa RBV+IFN
3. Corticosteróides orais
Telaprevir French cohort ATU Protocol Available at http://www.afssaps.fr
Abordagem do Rash
Grau 1 (Leve):
1. Limite exposição ao sol
2. Corticosteróides tópicos
Grau 2 (Moderado): 3. Antihistamínicos orais
Progressão
Sem melhora
1. Pausa Telaprevir
2. Pausa RBV+IFN
3. Corticosteróides orais
Grau 3 (Grave):
1. Generalizado, >50% da superfície corporal.
2. Rash com:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vesiculas ou bolhas,
Ulcerações em membranas mucosas,
Descolamento epidérmico
Lesões órgãos-alvo,
Purpura,
Eosinofilia e sintomas sistêmicos
Eritema multiforme,
Pustulose exantematosa,
Grave acometimento do estado geral
DESCONTINUAÇÃO DO
TELAPREVIR
Grau 4 (Ameaça à vida):
–
–
–
Necrólise epidérmica tóxica
Síndrome Stevens-Johnson
Rash com erupção bolhosa generalizada
Telaprevir French cohort ATU Protocol Available at http://www.afssaps.fr
TELAPREVIR: outros efeitos colaterais
 Sintomas anorretais
 Fadiga
 Diarréia
Tratamento
sintomático
Prurido anal
É um sintoma .Não é um diagnóstico.
Pode não ser causado pela medicação.
O paciente deve ser examinado e observar se há doença anoretal ou
dermatite e em que grau.
Principais causas de prurido anal são :
Dermatites (atópica,contato,psoríase,liquenificação )
Doenças anoretais (fistulas, hemorroidas ,infecções perianais)
Doenças sistêmicas (diabetes mellitus , hipotireoidismo )
Higiene inadequada, alimentação impropria.
Prurido,dor ou desconforto anal
Tratamento
•
•
•
•
•
Hidratação . Cuidados alimentares
Higiene adequada(Agua fria, papel adequado , Lanolina )
Evitar constipação ou diarréia (Fibras )
Terapia tópica com esteroides- curto período
Anestesicos tópicos (xilocaina,capsaicina a 0,006%,doxepina a
5%,pramosone loção 2,5%)
• Antihistaminicos ao deitar. ex-hidroxizina
Como manejar os efeitos adversos
Educar os pacientes sobre eventos adversos antes que eles ocorram
Ver os pacientes freqüentemente durante os 2 meses iniciais de
tratamento
Tratar eventos adversos cedo, antes que se tornem críticos e
exigam que a terapia seja suspensa
Conte com a ajuda de especialistas (por exemplo, dermatologistas,
psiquiatras), conforme necessário para a classificação de eventos e
gestão otimizada
Vasta maioria dos doentes que receberam tratamento com um
inibidor da protease torna-se rapidamente HCV RNA negativos
O tratamento pode ser modificado em muitos pacientes depois de
terem ou não detectáveis ​de HCV RNA sem afectar SVR
É melhor modificar do que parar o tratamento
Efeitos adversos da terapia