Jornal da Imagem

Parte integrante da Edição nº 363 – Novembro de 2008
Jornal da Imagem
Caderno 2
Este encarte contém casos diversos enviados pelos leitores do Jornal da Imagem
Caso 1
• História clínica
Paciente feminina,
52 anos, histerectomizada
há cinco anos por
miomas uterinos.
Queixas vagas, com
lesão cística descoberta
em US de rotina.
Figura 1 - Ultrassonografia pélvica por via abdominal. Observe a grande lesão cística hipoecóica, de
limites bem definidos, que apresenta fino septo no
seu interior. Ao Doppler colorido (não mostrado) não
foi caracterizado fluxo no septo ou na parede cística
Figura 2 - Ressonância Magnética, TSE ponderação em T2. Observe a discreta heterogeneidade do
conteúdo cístico e suas paredes
bem definidas, sem granulosidades sólidas no seu interior
Figura 3 - Ressonância Magnética, SE ponderação em T1 com
saturação de gordura e contraste. A massa cística apresenta
conteúdo com sinal baixo e realce na sua parede fina (seta)
Caso 2
• H
istória
clínica
Paciente sexo
feminino, 35
anos, cabeleireira
e divorciada.
Menarca aos
14a. Em uso de
anticoncepcional
oral. QP: Nódulo
palpável na
mama esquerda
há um mês.
Figura 1 - Mamografia, incidência crânio-caudal
Figura 4 - Imagem
por ressonância
magnética, plano
axial, mostrando
nódulo com
formato e contornos
irregulares
hiperintenso em T2
Figura 2 - Mamografia, incidência
médio-lateral-oblíqua
Figura 3 - Ultrassonografia mamária evidenciou
nódulo sólido com ecogenicidade semelhante à do
tecido adiposo, com contornos multilobulados
Figura 5
- Primeira
seqüência
pós-contraste,
mostrando
realce periférico
da lesão
Figura 6 Reconstrução
com MIP
2
Jornal da Imagem
São Paulo | NOVEMBRO | 2008
Autores: Drs. Bruno Doriguetto Couto Ferreira e Luis Ronan MF de Souza
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM)
Caso 1
Cisto de Inclusão peritoneal
Diagnóstico
Cisto de Inclusão peritoneal
Discussão
O líquido produzido pelos ovários durante
o período ovulatório habitual é absorvido
pelo peritônio normal. Quando o peritônio é
infectado ou lesado, a absorção deste líquido é
prejudicada. Os cistos de inclusão peritoneal
geralmente representam cole­ções de líquido
peritoneal (ascite) contidas por adesões mesoteliais, formando cistos volumosos. Ocorrem
em mu­lheres na peri-­meno­pau­sa, com histórico de cirurgia abdominal ou pélvica prévia,
­trau­matismo, doen­ça inflamatória pélvica ou
endometriose.
Nos exames de imagem são identificadas
cole­ções líquidas anexiais hipoecóicas à ultrasonografia (US), hipodensas à tomografia
computadorizada (TC) e com hipersinal em
T2 e hipossinal variável em T1 na ressonância magnética (RM). Apresentam formato
variável, que geralmente se acomodam no
formato da pelve, sendo multiloculadas com
paredes finas ou sem paredes identificáveis.
Deve-­se tentar identificar o ovário que pode
estar envolvido pela cole­ção anecóica, diferenciando assim do cisto paraovariano, que
fica separado do ovário.
Apesar destas lesões não terem poten­cial
maligno, o risco de recorrência após retirada
cirúrgica é de 30 a 50%. Sendo assim, em
casos de dor ou desconforto pélvico leve a
moderado tem-se utilizado terapia conservadora com uso de contraceptivos orais, promovendo supressão ovariana e analgésicos.
Para casos com dor acentuada pode-se realizar
aspiração com agulha fina guiada por ultra-
som transvaginal, tomografia computadorizada ou via laparoscópica. A retirada cirúrgica
das adesões peritoneais com marsupialização
dos cistos é reservada para casos em que as
medidas anteriores não foram efetivas.
Os cistos paraovarianos são o principal
diagnóstico diferencial não sendo relacionados a história de cirurgia prévia, trauma ou
infecção. Podem ser múltiplos e bilaterais,
acometendo mu­lheres assintomáticas entre 30
a 40 anos, geralmente secundários a alterações
congênitas como a hidátide de Morgani
Referências bibliográficas
1.Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics 2000:20;1445-70.
2.Brown DL, Frates MC, Laing FC, Disalvo
DN, Doubilet PM, Benson CB, Waitzkin
ED, Muto MG. Ovarian masses: can benign
and malignant lesions be differentiated
with color and pulsed Doppler US? Radiology 1994;190:333-6.
3.Coakley FV. Staging ovarian cancer:
role of imaging. Radiol Clin North Am
2002;40:609-36.
4.Sohaey R, Gardner IL, Woodward PJ,
Petenson, M. Sonognaphic diagnosis of
pentoneal inclusion cysts. J Ultrasound
Med 1995; 14:913-917.
5.Hoffer FA, Kozakewich H, Colodny A,
Goldstein DR. Penitoneal inclusion cysts:
ovarian fluid in peritoneal adhesions. Radiology 1988; 169:189-191.
6.Kim JS, Woo SK, Suh SJ, Morettin LB. Sonognaphic diagnosis of paraovarian cysts:
value of detecting a separate ipsilatenal
ovary. AJR 1995; 164:1441-1444.
Autores: Drs. Maurício K. Amoedo, Felipe H. M. Maciel e Luciana Martins Tajara
Instituto de Radiodiagnóstico Rio Preto (ULTRA-X)
Caso 2
Carcinoma Mucinoso
Diagnóstico
Carcinoma Mucinoso
Discussão
O carcinoma mucinoso (CM) é um subtipo
histológico bem diferenciado de carcinoma
ductal infiltrante (CDI). Representa entidade
rara, com prevalência que varia na literatura de
1 a 7% de todos os cânceres invasivos da mama.
Possui como sinônimos: carcinoma colóide,
mucoso, mucóide ou gelatinoso. Normalmente
acomete mulheres de maior faixa etária, sendo
7% dos casos diagnosticados acima dos 75 anos
e apenas 1% abaixo dos 35 anos.
O CM de mama contém grandes quantidades de mucina ao redor e dentro das células
tumorais. Segundo critérios histológicos, o CM
é subdividido em dois grupos: CM puro, quando
a totalidade do tumor apresenta o aspecto de
grande quantidade de mucina extra-celular circundando as células tumorais e CM misto, nos
casos em que também estão presentes áreas de
CDI. As lesões consideradas puras apresentam,
comumente, receptor estrogênico positivo, baixa
taxa de metástase para linfonodos axilares e me-
lhores índices globais de sobrevida quando comparados a outros carcinomas ductais infiltrantes
sem especificação. Os índices de sobrevida em
pacientes com CM puro são de 90-100%, e de
60% para pacientes com CM misto.
Macroscopicamente, os CM são geralmente
tumores gelatinosos arredondados, com margens circunscritas. O aspecto microscópico
revela células neoplásicas associadas à mucina
intra e extra-celular, em quantidades variáveis,
sendo que nos CM puros poderá ser observado
aspecto de “ilhas” de células tumorais entremeados por grande quantidade de mucina.
O aspecto mamográfico mais comum é
de nódulo não muito denso, com margens
circunscritas ou microlobuladas. Calcificações
associadas já foram descritas na literatura, porém
são incomuns. À ultra-sonografia (US), a maioria
se apresenta como nódulo sólido hipoecóico
ou isoecóico em relação à gordura, comumente
associada a reforço acústico posterior. O reforço
acústico é extremamente comum, e está relacionado com boa transmissão do feixe sonoro através da mucina. Pode ainda se manifestar como
massa com componentes sólido e cístico.
O estudo de imagem por ressonância demonstra um aspecto incomum: o CM é uma
neoplasia que apresenta alto sinal nas seqüências ponderadas em T2, devido à natureza
aquosa da mucina. Outras lesões mamárias
que exibem hipersinal em T2 são: cistos, carcinoma intra-cístico, papiloma intra-cístico,
abscesso e carcinoma ductal com necrose
central. Encontramos na literatura relatos
de que estes tumores apresentam padrão de
realce gradual ou curva do tipo plateau, após
pico inicial. Acredita-se que a razão para o
realce progressivo é a presença de mucina
dentro do tumor, o que dificultaria a difusão
do contraste pela lesão. As imagens ponderadas em T1 podem apresentar intensidade
de sinal variável, a depender da concentração
protéica intra-tumoral.
É possível o diagnóstico de carcinoma
mucinoso através de punção aspirativa na
maioria das pacientes que se apresentam com
massa palpável. Entretanto, pode ser difícil a
diferenciação citológica com outras lesões que
contém mucina, papilomas e alguns fibroadenomas. A biópsia percutanea com agulha
grossa (“core-biopsy”) permite uma análise
histológica com acurácia adequada.
Referências bibliográficas
1.Conant EF, Dillon RL, Palazzo J, Ehrlich
SM, Feig AS. Imaging findings in mucincontaining carcinomas of the breast:
correlation with pathologic features. Am J
Roentgenol 1994;163:821-824.
2.Wilson TE, Helvie MA, Oberman HA,
Joynt L. Pure and mixed mucinous carcinoma of the breast: pathologic basis for
differences in mammographic appearance.
Am J Roentgenol 1995;165:285-289.
3.Kushwaha AC, Whitman GJ, Williamson
JD. Mucinous carcinoma of the breast. Am
J Roentgenol 1999;173:290.
4.Lam WWM, Chu WCW, Tse GM, Ma TK.
Sonographic appearance of mucinous
carcinoma of the breast. Am J Roentgenol
2004;182:1069-1074.
5.Kawashima M, Tamaki Y, Nonaka T, Higuchi K, Kimura M, Koida T, et al. MRI
of mucinous carcinoma of the breast. Am
J Roentgenol 2002;179:179-183.
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Caderno 2
São Paulo | NOVEMBRO | 2008
Caso 3
Figura 1 - Axial
T2 Massa de sinal
intermediário na
ponderação T2
envolvendo grandes
vasos e ureteres,
notadamente à
esquerda, determinando
dilatação do sistema
pielocalicilar deste lado.
Rim direito atrófico
Figura 4 Axial T1 pós
contraste
Massa
retroperitoneal
hipointesa em
T1, sem realce
significativo
pelo contraste
Figura 2
- Coronal
T2 Massa
retroperitoneal
envolvendo
o ureter
esquerdo
Figura 3
- Axial T2 SPIR
Massa envolvendo
o ureter e artéria
renal esquerda
Figura 5
- Axial T2
Exame
realizado
após um
ano, sem
alterações
Figura 6 - Axial T1 pós contraste
Controle evolutivo após um ano
Caso 4
• História clínica
ID: SF, 50 anos, natural e procedente
de São Paulo, divorciada, aposentada
por transtornos psiquiátricos. QD: Dor abdominal em região
mesogástrica há 5h. HPMA: Paciente deu entrada no
PS do Hospital Sírio Libanês referindo
dor abdominal tipo cólica há 5 horas,
intermitente. Negava febre ou diarréia.
Apresentou um episódio de vômito
no período e apresentava
eliminação de flatos. Figuras 1 e
2 - Velamento
do mesogástrio
suprajacente à
bexiga sugerindo a
presença de massa
bocelada, com
densidade de partes
moles e que exibe
pequenos níveis
líquidos em seu
interior
na posição
ortostática
AP: Esquizofrenia. Retirada de mioma
há dois anos. EF: REG, corada, hidratada, eupnéica,
acianótica, anictérica, afebril.
FC: 84 bpm. PA: 130 x 70 mmHg
Abdome globoso, distendido
moderadamente, dor leve à palpação
em região mesogástrica e hipogástrica. RHA + (diminuídos).
DB - Giordano -
Figuras 3, 4, 5 - Distensão líquida e espessamento parietal de um longo segmento de alças intestinais delgadas
mais distais, destacando-se redução abrupta do calibre com angulação e rotação do mesentério
deste segmento. Alças delgadas ileais se apresentam hipovascularizadas
• H
istória
clínica
Paciente sexo
masculino,
53 anos, com
antecedentes
de HAS e DM.
Quadro de dor
lombar crônica
à direita,
com piora há
dez dias.
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Jornal da Imagem
São Paulo | NOVEMBRO | 2008
Caso 3
Autores: Drs. Pedro Paulo Saad Costa, Juliana Dallaqua de Oliveira e Tufik Bauab Jr.
Fibrose retroperitoneal
Diagnóstico
Fibrose retroperitoneal.
Discussão
A fibrose retroperitoneal é uma patologia incomum, com incidência em torno de
1:200.000. Descrita em 1905 pelo urologista
francês Albarran, foi estabelecida como entidade clínica em 1948 por Ormond, sendo
ainda denominada doença de Ormond.
Ocorre predominantemente no sexo masculino (3:1), na quinta e sexta décadas de vida.
Trata-se de processo inflamatório crônico
do retroperitôneo, que envolve e obstrui estruturas adjacentes, notadamente os ureteres.
Mecanismos auto-imunes estão comprovadamente relacionados à indução de reação
inflamatória crônica.
É clinicamente inespecífica, sendo o diagnóstico geralmente feito após avaliação em
casos de uropatia obstrutiva e insuficiência
renal. A uropatia obstrutiva pode determinar
hipertensão, provavelmente relacionada ao
Caso 4
aumento da produção de renina.
Pode haver dificuldade na diferenciação
com linfomas ou linfonodomegalia retroperitoneal. Macroscopicamente, observa-se
massa fibrótica com aspecto de placa na
cavidade retroperitoneal. Histologicamente
evidencia-se processo inflamatório inespecífico, que varia de acordo com o estágio e
atividade da doença. Tardiamente, torna-se
uma massa relativamente acelular e avascular
de tecido conjuntivo denso.
Cerca de 60 a 70% dos casos são idiopáticos, tendo como outras causas a periaortite,
uso de medicações e doenças do colágeno.
Em 8% dos casos, existe associação com malignidade, devido a reação desmoplásica severa
determinada pela infiltração do espaço retroperitoneal por tumores malignos (mama, estômago,
pulmão, cólon, próstata, rim e colo uterino).
O tratamento envolve a retirada do agente
causador, preservação da função renal e supressão do processo inflamatório. A remissão
espontânea pode ocorrer raramente.
À TC, observa-se massa hipodensa ao redor
da aorta e VCI, estendendo-se lateralmente
para envolver os ureteres, determinando graus
variáveis de obstrução; ocorre obliteração dos
planos adiposos entre a massa e o músculo
psoas. A presença de linfonodomegalia mesentérica e deslocamento anterior da aorta
devem sugerir malignidade. Não ocorre destruição óssea local.
A RM demonstra massa com hipossinal
em T1 e variável sinal em T2, dependendo da
atividade da doença. Ocorre hipersinal em T2
quando há atividade inflamatória, como resultado do conteúdo líquido e hipercelularidade, e
hipossinal no estágio final de fibrose. Além disso, após terapia com corticosteróides, o edema
da massa reduz e nota-se hipossinal em T2.
Os achados da RM são similares nos casos
malignos e benignos; entretanto, contornos
mal definidos, hiperintensidade e sinal heterogêneo em T2 devem sugerir malignidade.
Observa-se um menor realce da massa com
uso de material de contraste paramagnético
após o tratamento; postula-se que a vascularização aumentada associada ao processo
inflamatório em fases iniciais resulta em maior
concentração do gadolíneo no tecido. Esse
aspecto pode ser útil na avaliação da atividade
da doença e da resposta ao tratamento, bem
como na detecção de recorrência.
Referências bibliográficas
1.VAN BOMMEL, E.F.H. Retroperitoneal
fibrosis. The Netherlands Journal of Medicine, 2002, vol 60, n 6.
2.MONEV, S. Idiopathic retroperitoneal
fibrosis: Prompt diagnosis preserves organ
function. The Cleveland Clinic Journal of
Medicine, 2002, vol 69, n 2.
3.BURN, P.R., et al. Role of gadoliniumenhanced magnetic resonance imaging in
retroperitoneal fibrosis. Can Assoc Radiol
J. Jun 2002;53(3):168-70.
4.GEOGHEGAN, T. et al. Imaging and
intervention of retroperitoneal fibrosis.
Australasian Radiology, 2007;51(1):26-34.
Autores: Drs. Ricardo de Magalhães Sartim e Jailson Lopes Rodrigues - residentes do Hospital Sírio Libanês
Hérnia interna transmesentérica
Diagnóstico
Hérnia interna transmesentérica
Discussão
As hérnias internas envolvem a protusão da
víscera através do peritônio ou mesentério para
um compartimento da cavidade abdominal. A
apresentação mais comum é a obstrução aguda
do intestino delgado, que se desenvolve através
de aberturas normais ou anormais. Os orifícios
herniários responsáveis são usualmente estruturas anatômicas pré-existentes, tais como,
foramens, recessos e fossas. Defeitos patológicos do mesentério e do peritônio, também
são orifícios herniários potenciais.
As hérnias internas são silenciosas, se elas
forem facilmente redutíveis, mas na maioria
das vezes causam desconforto epigástrico, dor
periumbilical e episódios recorrentes de dor
abdominal. As hérnias internas são clinicamente aparentes somente quando encarceram e
resultam em obstrução do intestino delgado.
Estudos contrastados do trato digestivo
e tomografia abdominal fazem o diagnóstico de qualquer tipo de hérnia interna.
Em obstruções de alto grau, o trânsito
gastrointestinal tem a limitação do tempo prolongado para ser usado em caso de
emergência. Enteróclise pode ser feita mais
rapidamente e tem grande acurácia, mas
é contra-indicada em obstruções em alçafechada de alto grau e nos casos de suspeita
de hérnia estrangulada.
A ocorrência de hérnia interna abdominal
é rara. As localizações e freqüência relativa
das hérnias internas são: paraduodenal, 53%;
pericecal, 13%; forâmen de Winslow, 8%;
transmesentérica e transmesocólica, 8%; pélvica e supravesical, 6%; sigmóide mesocólica,
6%; e transomental, 1-4%.
Aproximadamente 35% das hérnias
transmesentéricas ocorrem durante o período pediátrico e provavelmente são causadas devido a um mecanismo congênito. Os
defeitos mesentéricos são usualmente 2-5
cm de diâmetro e são localizados próximos
ao ligamento de Treitz ou válvula ileocecal.
Em adultos, a maioria dos defeitos mesentéricos são resultantes de cirurgia, trauma
ou inflamação.
Devido à falta de saco herniário limitante,
obstruções mecânicas do intestino delgado,
geralmente ocorrem em casos de hérnia
transmesentérica e é impossível diferenciar
obstruções em alça fechada causadas por
herniação através de defeito mesentérico
daqueles causados por prolapso do intestino através de bandas adesivas. Uma hérnia
transmesentérica usualmente se manifesta em
associação com dilatação do intestino delgado
proximal, com uma zona de transição para um
intestino normal ou colapsado.
Como não é possível ver o defeito mesentérico em si, observações de alças delgadas agrupadas e anormalidades dos vasos mesentéricos
têm um importante papel no diagnóstico da
hérnia transmesentérica. Tomografia mostra
que o pedículo vascular mesentérico é caracteristicamente ingurgitado, alongado; e adicional-
mente, vasos mesentéricos convergentes estão
localizados na entrada do saco herniário e também há deslocamento do tronco mesentérico
principal, principalmente para a direita.
Refere-se que a presença de dois achados:
intestino delgado localizado perifericamente
e falta de gordura omental entre as alças e a
parede abdominal podem ser os sinais tomográficos mais significativos.
Referências bibliográficas 1.Munechika, H. CT of internal hernias. IN:
Radiographics 2005, 25:997-1015
2.Mayers MA. Internal abdominal hernias.
In: Mayers MA, ed. Dynamic radiology
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Springer-Verlag, 2000; 711-748.
3.Zarvan NP, Lee FT Jr, Yandow DR, Unger
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Am J Roengenol 1995; 164: 1391-1395.
4.Martin, L. C.. Review of Internal Hernias:
Radiographic and Clinical Findings. AJR
Am J Roengenol 2006; 186: 703-717.