Plastia de Valva Mitral como Tratamento da Insuficiência Mitral

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 116-120.
Peixoto ECS. Novas Técnicas de Intervenção em Orovalvulopatias: Plastia de Valva Mitral como Tratamento da Insuficiência Mitral,
Implante Percutâneo de Válvulas Aórtica e Tricúspide. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 116-120.
Artigo de Revisão
Novas Técnicas de Intervenção em Orovalvulopatias:
Plastia de Valva Mitral como Tratamento da
Insuficiência Mitral, Implante Percutâneo de
Válvulas Aórtica e Tricúspide
Edison Carvalho Sandoval Peixoto1
RESUMO
SUMMARY
São revistos as novas técnicas de intervenção em orovalvulopatias para tratamento percutâneo da insuficiência mitral
e o implante percutâneo de válvulas aórtica e tricúspide.
A plastia percutânea da valva mitral como tratamento da
insuficiência mitral baseia-se na técnica, originariamente
cirúrgica, de Alfieri, criando um duplo orifício mitral pela
sutura percutânea das partes médias das bordas dos dois
folhetos mitrais, o que já é feito clinicamente. Atualmente,
procurar-se criar técnicas de anuloplastia mitral percutânea,
que já é feita experimentalmente por dispositivos implantados no seio coronário ou por plicaturas transventriculares
na parede posterior do ventrículo esquerdo. A indicação
principal seria para os pacientes em estado final de insuficiência cardíaca, com insuficiência mitral importante e disfunção
ventricular esquerda grave. O implante percutâneo de válvula
aórtica, realizado clinicamente desde 2002, está sendo
feito por via anterógrada transeptal ou retrógrada, estando
indicado nos pacientes com estenose aórtica importante
calcificada, sem condições cirúrgicas pelo alto risco ou por
comorbidades associadas e com disfunção ventricular esquerda grave, já havendo dois tipos de válvulas em uso clínico.
O implante percutâneo de válvula tricúspide foi descrito
em 2005, experimentalmente, para tratamento de insuficiência
tricúspide.
DESCRITORES: Estenose da valva aórtica. Insuficiência
da valva mitral. Valva pulmonar. Implante de prótese de
valva, métodos. Cateterismo cardíaco. Dilatação com balão.
New Intervention Techniques for Valvuloplasty Mitral
Valvuloplasty as Treatment for Mitral Regurgitation
and Percutaneous Implantation of Aortic and
Tricuspid Valves
The new interventions in valve diseases to treat mitral
regurgitation through percutaneous mitral valvuloplasty and
the percutaneous implantation of aortic and tricuspid valve
are reviewed. Mitral valvuloplasty as treatment of mitral
regurgitation is based on Alfieri’s surgical technique that
created double mitral orifice through percutaneous suture
of median parts of the edges in mitral leaflets, which is
already done clinically. Today, the aim is to create percutaneous mitral annuloplasty techniques, already being done
experimentally through devices implanted in left ventricle.
Major indication would be patients in final stage of heart
failure, with severe mitral regurgitation, and severe left
ventricular dysfunction. Percutaneous aortic valve implantation,
clinically done since 2002, is being carried out in transeptal
anterograde or retrograde position. Indication is for patients
with severely calcified aortic stenosis who cannot be submitted
to surgery due to high risk or associated comorbidities, with
severe left ventricular dysfunction. There are two types of
percutaneous aortic valve in clinical use. The percutaneous
implantation of tricuspid valve was described in 2005, experimentally, for the treatment of tricuspid insufficiency.
DESCRIPTORS: Aortic valve stenosis. Mitral valve insufficiency. Pulmonary valve. Heart valve prosthesis implantation, methods. Heart catheterization. Balloon dilatation.
1
Cinecor 4º Centenário e Universidade Federal Fluminense, RJ.
Correspondência: Edison Carvalho Sandoval Peixoto. Av. Epitácio
Pessoa, 4986 - Apto. 301 - Lagoa - Rio de Janeiro, RJ - CEP 22471-003
E-mail: [email protected]
Recebido em: 11/12/2005 • Aceito em: 10/02/2006
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Implante Percutâneo de Válvulas Aórtica e Tricúspide. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 116-120.
E
sse novo e fascinante tópico, implante percutâneo
de válvulas cardíacas e novas plastias de valva mitral, tem origem em humanos há seis anos, quando o grupo de Bonhoeffer1,2 fez os primeiros relatos de
implantes percutâneos de válvulas pulmonares, já com
série significativa publicada em 2005 3. Expandindo
esse novo campo, Cribier et al.4, em 2002, publicaram
o primeiro caso de implante percutâneo de válvula
aórtica em humanos.
Passa-se, a seguir, a um novo degrau com a plastia
percutânea da valva mitral, agora no tratamento da
insuficiência mitral5, já com resultados em humanos
publicados6,7.
mitral importante, no prolapso de valva mitral, com
bons resultados, no período de 1998 a 2004.
Baseados nesses resultados, St Goar et al.5 desenvolveram um sistema capaz de suturar a porção média
dos folhetos anterior e posterior da valva mitral, tornando-a com duplo orifício, por via transeptal e utilizando
clips reversíveis (Figura 2). A seguir, Feldman et al.6,7, do
mesmo grupo, publicaram, em 2005, a experiência clínica
do estudo EVEREST, no qual se estuda a produção do
duplo orifício na valva mitral, por via transeptal, para
tratamento da insuficiência valvar, utilizando clips para
coaptar pelas bordas, na sua porção média, os folhetos
anterior e posterior da valva, formando o duplo orifício.
Finalmente, surge, em 2005, o primeiro relato experimental do implante percutâneo de válvula tricúspide8.
PLASTIA PERCUTÂNEA DA VALVA MITRAL PARA
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA MITRAL
Em estágio avançado da evolução da insuficiência
cardíaca pode ocorrer insuficiência mitral importante
em pacientes com cardiomiopatia. A regurgitação mitral
ocorre com maior ou menor grau de remodelamento
do ventrículo dilatado9. Durante a década passada, procedimentos cirúrgicos de correção da regurgitação mitral
sem troca valvar foram aplicados a ventrículos insuficientes e remodelados, com baixa mortalidade e impressionantes resultados clínicos imediatos10. Entretanto, não
há estudo prospectivo controlado, randomizado, que
tenha comparado a reconstrução mitral com o melhor
tratamento médico disponível, o qual também pode
reverter o remodelamento em pacientes com insuficiência cardíaca9. Assim, o papel da reconstrução da valva
mitral no cenário do remodelamento e da insuficiência
mitral é de alguma forma pouco claro e, no momento,
deve estar restrito a casos de insuficiência mitral importante, com alguma preservação da função ventricular
esquerda, com a fração de ejeção acima de 30%9.
O grupo de Alfieri11,12 relatou e seguiu pacientes
submetidos à técnica do reparo da valva mitral edge-toedge para tratamento da insuficiência valvar (Figura 1). Já
em 200513, o mesmo grupo apresenta a evolução de
longo prazo de 77 pacientes com cardiomiopatia operados com sua técnica, sendo 26 em estado final de
cardiomiopatia idiopática e 51 em estado final de cardiomiopatia isquêmica, com um seguimento de 18,4±9,8
meses (1 mês a 5 anos), sendo realizada anuloplastia
com algum anel na maioria dos casos (88,3%), com
mortalidade hospitalar de 3,8%. Concluíram que, na
cardiomiopatia em estado final, o reparo é factível,
com baixa mortalidade hospitalar e importante melhora sintomática e que a técnica edge-to-edge associada
à diminuição do anel mitral por anuloplastia pode
melhorar significativamente a durabilidade do reparo13.
Outros14 utilizaram a mesma técnica de plastia mitral
com a técnica do reparo edge-to-edge associada à
anuloplastia mitral, para tratamento da regurgitação
Figura 1 - Técnica de Alfieri criando a valva mitral de duplo
orifício. Visão do átrio esquerdo com o folheto posterior acima e
o inferior abaixo (Reproduzido de St Goar et al.5).
Figura 2 - Plastia percutânea da valva mitral. A: Passagem percutânea do dispositivo que libera os clips, que prendem as bordas dos
folhetos da valva mitral, criando o orifício mitral duplo, já localizado dentro do ventrículo esquerdo. B: Detalhe do dispositivo que
libera os clips reversíveis (Reproduzido de St Goar et al. 5).
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Vinte e sete pacientes atingiram 6 meses de evolução,
sendo os clips implantados em 24 deles; não houve
complicações no procedimento e ocorreram quatro
eventos maiores em 30 dias: descolamento parcial do
clip em três pacientes e um acidente vascular cerebral
pós-procedimento com resolução em um mês6. Três
pacientes adicionais foram à cirurgia por não melhora
da regurgitação mitral, ficando um total de 18 pacientes
livres de cirurgia. Em 13 de 14 pacientes com redução
da regurgitação mitral para 2+ ou menos, a redução
estava mantida aos 6 meses de evolução, concluindo
os autores que o reparo da valva mitral pela técnica
edge-to-edge é seguro e que a redução da insuficiência
mitral pode ser atingida em uma proporção significativa
dos pacientes e mantida ao final de seis meses6. Os
pacientes que foram à cirurgia foram encaminhados à
mesma de forma eletiva para reparo ou troca6.
Outra técnica, cujo objetivo é o mesmo, utiliza,
ao invés de clips, agulhas para suturar as porções
médias das bordas dos dois folhetos mitrais e foi apresentada em 2005, no EuroPCR, em abril, em Paris e no
TCT, em outubro do mesmo ano, em Washington,
pelo Dr. Maurice Buchbinder.
Como as técnicas percutâneas acima citadas procuram seguir o modelo cirúrgico e se destinam, pelo
menos em parte, a tratar pacientes com dilatação ventricular, e no modelo cirúrgico essas plastias ocorrem
junto com a anuloplastia para diminuir o anel mitral,
estão sendo desenvolvidas e testadas, experimentalmente, diversas formas de diminuição percutânea do
anel mitral. A mais comum é a introdução de dispositivos pelo seio venoso, que propiciam a modificação
e diminuição do anel mitral15-17 (Figura 3). Novas técnicas
têm sido desenvolvidas experimentalmente18. Em outubro de 2005, durante o TCT2005, foi apresentada a
técnica de plastia por plicaturas, realizadas por via
endovascular transventricular, três plicaturas na parede posterior do ventrículo, abaixo da valva mitral, que
aproximadas levam à diminuição da cavidade.
Assim, estamos evoluindo para a plastia percutânea
da valva mitral, com anuloplastia ou com plastia e
diminuição da cavidade, para ser aplicada, sobretudo,
naqueles pacientes com insuficiência mitral importante,
na vigência de grave disfunção ventricular esquerda.
IMPLANTE PERCUTÂNEO DE
VÁLVULA TRICÚSPIDE
Recentemente8, em 2005, foi descrito o implante
experimental de válvula tricúspide. Em ovelhas, foram
implantadas válvulas constituídas por dois largos discos,
separados por um cilindro de 18 mm, sendo que uma
válvula bovina de 18 mm foi montada na parte central
do stent. Sete dos oito dispositivos foram liberados com
sucesso na posição desejada. O implante de uma válvula semilunar em posição tricúspide foi possível em
ovelhas e, na opinião dos autores, esse estudo abre
novas perspectivas para a troca valvar tricúspide e mitral8.
IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA
Em 2002, Cribier et al.4 descreveram o primeiro
implante percutâneo de válvula aórtica de pericárdio
bovino montada em um stent balão-expansível (Figura
4), em um homem com estenose aórtica calcificada,
em choque cardiogênico, isquemia subaguda de membros inferiores e outras comorbidades não-cardíacas.
Neste paciente, a troca valvar aórtica cirúrgica foi afastada e a valvoplastia aórtica por balão não apresentou
resultados mantidos, levando à indicação do implante
percutâneo de válvula aórtica (Figura 5). O implante
percutâneo da válvula aórtica apresentou resultados
Figura 4 - Primeira válvula aórtica implantada por Alan Cribier, em
2002, montada no balão (Reproduzido de Cribier et al.4).
Valva mitral
Dispositivo de
constrição do
anel mitral
Seio coronário
Figura 3 - Dispositivo percutâneo de constrição do anel mitral,
colocado no seio coronário com as âncoras proximal e distal para
plastia do anel via seio coronário (Reproduzido de Kaye et al.15).
Figura 5 - Primeiro implante de válvula aórtica via anterógrada
transeptal por Alan Cribier, em 2002. A e B: Válvula implantada na
valva aórtica calcificada, C: Aortografia mostrando a válvula aórtica implantada competente. PHV= Percutaneous heart valve. RCA=
Right coronary artery. LCA= Left coronary artery (Reproduzido de
Cribier et al. 4).
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imediatos e, até quatro meses satisfatórios, vindo o
paciente a falecer na 17ª semana por complicações
não-cardíacas. O mesmo grupo19 volta a publicar sua
experiência, relatando seis implantes, cinco com sucesso em pacientes não-cirúrgicos em estágio terminal
de estenose aórtica calcificada e concluíram que esse
procedimento poderia torna-se uma importante opção
terapêutica para pacientes em estágio terminal da doença
e que não pudessem ser submetidos à cirurgia de
troca valvar mitral.
Logo a seguir, mostraram a recuperação da função ventricular após o implante percutâneo da válvula
aórtica20.
Recentemente, em Paris, em maio de 2005, durante
o EuroPCR 2005, Alan Cribier apresentou sua experiência com o implante percutâneo de válvula aórtica via
anterógrada e retrógrada, com 41 pacientes selecionados a partir de abril de 2002. A válvula foi implantada
em 29 pacientes, estando vivos 14 pacientes em abril
de 2005. Em 12 pacientes não foi implantada a válvula: em seis, o procedimento foi cancelado por razões
clínicas e, nos outros seis, o procedimento foi realizado,
mas não se conseguiu implantar a válvula. Novo modelo
de válvula aórtica, de maior diâmetro, de 26 mm, vem
sendo implantado por Alan Cribier e por Webb et
al.21, que publicaram a experiência com a nova CribierEdwards percutaneous aortic valve.
Outro tipo de válvula aórtica de implante percutâneo
foi relatado por Grube et al.22,23, que é implantado por
via retrógrada, a CoreValve auto-expansível. Esta válvula
já foi implantada em 12 pacientes, sendo que deles,
cinco doentes tiveram alta hospitalar, não tendo apresentado eventos durante a evolução hospitalar e nos 14
dias subseqüentes à alta.
Novos relatos de implantes percutâneos de válvula
aórtica para tratamento da estenose aórtica importante
têm sido apresentados24,25 por outros grupos, enquanto
outros autores têm relatado o início de sua experiência
experimental26. Tem sido relatado, a partir de 2003,
experimentalmente27 e também em humanos28, a substituição valvar aórtica por modelos de válvulas percutâneas
por via cirúrgica, permitindo cirurgias menos invasivas.
Todos esses achados, aliados ao contínuo aumento
da expectativa de vida, levando ao aumento dos casos
de estenose aórtica grave calcificada, nos fazem crer
que o procedimento de implante percutâneo de válvula aórtica entrará, em futuro próximo, para a lista de
intervenções em pacientes de alto risco ou de idade
muito elevada, nos quais o procedimento cirúrgico
venha a ser descartado.
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