Clinical Chemistry

Clinical Chemistry
As implicações éticas do diagnóstico genético pré-implantacional
Q&A
Ann M. Gronowski, Moderator1,2,*, Richard T. Scott Jr., Expert3,4, Arthur L. Caplan, Expert5
and Lawrence J. Nelson, Expert6
Afiliação dos Autores
1
Professor, Pathology and Immunology, and
2
Professor, Obstetrics and Gynecology, Division of Laboratory and Genomic Medicine,
Washington University School of Medicine, St. Louis, MO;
3
Founding Partner, Reproductive Medicine Associates of New Jersey, Morristown, NJ;
4
Professor, Division of Reproductive Endocrinology, Department of Obstetrics and Gynecology
and Reproductive Sciences, Robert Wood Johnson Medical School, University of Medicine and
Dentistry of New Jersey, Piscataway, NJ;
5
Drs. William F. and Virginia Connolly Mitty Professor and Head of the Division of Medical
Ethics, NYU Langone Medical Center, New York, NY;
6
Associate Professor of Philosophy, Department of Philosophy, Santa Clara University, Santa
Clara, CA.
* Endereço para correspondênia: Division of Laboratory and Genomic Medicine, Box 8118,
Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave., St. Louis, MO 63110. Fax 314362-1461; e-mail [email protected].
O desenvolvimento de fertilização in vitro,
na década de 1970 revolucionou o
tratamento da infertilidade. Nos EUA, 126
procedimentos são realizados por milhão de
pessoas a cada ano. A capacidade de
cultura in vitro de embriões tem permitido
o desenvolvimento de diagnóstico genético
pré-implantacional
(PGD).
PGD
é
semelhante
ao
utilizado
para
o
rastreamento
pré-natal para diversas
doenças genéticas antes do nascimento,
mas a sua vantagem é que permite a
seleção de certos embriões antes da sua
transferência para o útero e evita a
interrupção seletiva de gravidez.
Para mulheres em idade materna
avançada ou casais com mutações genéticas
conhecidas, a capacidade de triagem de
embriões livres de certas mutações
genéticas é reconfortante. Tal como
acontece com muitas intervenções médicas
associadas à reprodução humana, no
entanto, PGD levanta muitas questões
éticas. Recentemente, tem sido utilizado
PGD de novas maneiras, incluindo: a
tipagem de HLA, de modo que o perfil HLA
da criança corresponde à de um irmão
doente e é assim disponível para o
transplante de células-tronco; seleção de
sexo; e seleção de embriões afetados para
que a criança tenha mesma deficiência
como os pais (por exemplo, surdez). Nós
exploramos o campo da PGD com o diretor
de um laboratório PGD, um bioeticista, e
um advogado para entender seus pontos de
vista sobre a ética da PGD.
Como o diretor de um laboratório PGD,
você acha que laboratórios precisam
considerar as implicações morais / éticas e
sociais antes de desenvolver um novo teste
PGD?
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Richard T. Scott: A
prática
em
laboratório PGD não
é
diferente
de
qualquer outra área
da medicina. A
tomada de decisão
ponderada e ética é
obrigatória.
Qualquer caso controverso é avaliado
primeiro por todos os médicos e cientistas
no programa. Problemas complexos são
tratados por toda a equipe, com a
responsabilidade final que cai sobre o
diretor. Estamos sempre conscientes de
que laboratórios PGD são únicos, eles
analisam biópsias de embriões e produzem
um resultado de laboratório que determina
se um embrião será transferido ou
descartado.
Como um especialista em ética, que
preocupações você tem sobre PGD?
Algumas pessoas se referem a PGD como
uma forma de eugenia. O que você diria a
eles?
Arthur L. Caplan:
No passado, o PGD
se
concentrou
principalmente na
redução do risco de
transmissão
de
doenças graves ou,
raramente,
tentando
criar
fontes humanas de células e tecidos para
transplante em parentes biológicos com
distúrbios e doenças fatais-o que eu tenho
chamado "concepção para a doação." no
futuro, como o conhecimento de genômica
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aumenta e o custo do teste cai, não é
provável que seja um afastamento das
intervenções que salvam vidas a mais
intervenções "eugenicamente" inspiradas.
Aqueles que utilizam PGD hoje fazem isso
quase sempre para evitar doenças. Dado
que a medicina entrou lentamente na
prestação de serviços que promove e
melhora características humanas (ou seja, a
cirurgia estética, medicina esportiva,
psicologia positiva) com pouco protesto ou
mesmo debate, é certo que a valorização e
melhoria vai ser uma parte do futuro da
medicina genômica e neurológica.
Eu acredito que o futuro do PGD está em
ambos à procura de traços que os pais não
querem em seus filhos e na seleção para
caracteres que eles tem muita vontade de
tentar passar. A moralidade da eugenia,
ambos negativos (eliminando traços
indesejados) e positiva (seleção de
características desejadas), certamente irá
pairar sobre a questão moral chave
enfrentando aqueles que oferecem PGD e
aqueles que pretendem utilizá-la.
Você acha que deve haver leis que
governem o teste PGD?
Lawrence J.
Nelson:
Laboratórios
clínicos que
realizam
análises
genéticas estão
sujeitos a
regulamentações sob CLIA
para garantir a
precisão e confiabilidade dos resultados dos
testes que produzem a partir de PGD. A
regulamentação governamental do que
pode ser testado é uma questão
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completamente diferente. Embora o
Supremo Tribunal nunca resolveu o
problema, argumentos persuasivos foram
feitas de que os indivíduos têm o direito
constitucional de se reproduzir sem
interferência do Estado. Para o melhor de
meu conhecimento, nenhum tribunal já
decidiu que o estado pode, em
conformidade com a Constituição, afirmar
qualquer controle direto sobre embriões
humanos que existem in vitro. Acho que é
muito difícil imaginar o interesse legítimo
do Estado em proibir as pessoas de decidir
qual dos seus embriões devem ser
implantados e seguindo PGD ou de
determinar, em colaboração com os
profissionais envolvidos, qual o teste
genético seria feito nos embriões.
Arthur L. Caplan: Eu sinto que três leis
principais devem existir para PGD: (1) que
estabelece os requisitos de precisão e
competência do laboratório; (2) a exigência
de garantir que o aconselhamento é uma
parte de toda a prática PGD; e (3) a
exigência de que todas as clínicas que
oferecem PGD relatar a longo prazo (10-25
anos) os resultados de uma forma
padronizada para um registro acessível ao
público, para garantir o bem-estar dos filhos
criados e avaliar o seu impacto sobre as
famílias.
Em geral, que tipos de genes você acha que
devem ser testados? Por exemplo: Uma
doença genética fatal? A doença que causa
retardo mental? Traços de aparência? Para
coincidir com um parente para o
transplante? Quanto risco justifica oferecer
um teste?
Richard T. Scott: Doença genética abrange
um espectro de fenótipos dramáticos, e
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sem dúvida, existem áreas que devem ser
considerados
marginais
ou
"zonas
cinzentas". Traços de aparência não
representam patologia reconhecida. Nós
não estamos confortáveis com PGD para
tais características e não estaria disposto a
fazer nesses casos. Nosso programa é
extremamente confortável fazendo PGD
para reduzir o risco de doenças fatais. Da
mesma forma, os transtornos não fatais que
limitam a função ou prejudicam a qualidade
de vida representam indicações legítimas
para PGD.
Condizer um embrião de um irmão
doente para capacitar um transplante salvavidas é um tema frequentemente discutido.
Ela induz opiniões apaixonadas de muitos.
Francamente, ficamos perplexos com a
natureza controversa desta questão. Nós
consideramos esta questão com muito
cuidado e sinto que é totalmente legítimo.
Só alguém que nunca viu uma criança
morrer desnecessariamente de uma doença
horrível poderia se opor à utilização do PGD
para levar ao nascimento de um irmão
compatível. Alegações de que o casal vai de
alguma forma valorizar menos o segundo
filho são sem provas. É verdade que esses
casais podem ter outro filho quando eles
podem não ter originalmente planejado
fazê-lo. Isso não significa que eles
valorizarão menos. Muitas crianças não
planejadas vieram ao mundo, e não são
condenadas a serem menos amadas por
seus
pais
ou
automaticamente
desvalorizadas. Se essas acusações eram
para levar a uma falta de intervenção
curativa e posterior morte de uma criança,
então, que seria entre as ações mais
antiéticas que já aconteceram em toda a
medicina. Esperamos que não haja
mandatos de governo ou organização que
qualquer grupo retenha cuidados e, assim,
deixe uma criança inocente morrer.
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Arthur L. Caplan: Os esforços para eliminar
a doença e grave deficiência são
moralmente defensáveis. Embora alguma
questão existe a respeito de como desenhar
uma linha em torno da qualidade de vida
relacionada à deficiência, sem deslizar por
uma ladeira muito escorregadia, esses
distúrbios que ameaçam diretamente por
encurtar enormemente a vida normal ou
prejudicar grandemente a função parecem
moralmente defensáveis para o rastreio
genético e testes. Estes incluem deficiências
cognitivas graves, como a síndrome do X
frágil e doença de Huntington.
Medicina deve ser cautelosa, porém,
sobre como ela vê o seu papel na
identificação de "deficiência" que merece
triagem. Muitos traços e as condições que
produzem limites em função são
compatíveis com ter uma vida longa, feliz,
amorosa e produtiva. Por exemplo,
enquanto alguns pais em algumas culturas,
podem visualizar uma condição como
albinismo como uma condição terrível e um
fardo terrível, o fato de que existem muitas
pessoas bem sucedidas que têm albinismo e
com o mínimo de esforço de uma vida longa
e feliz viva deve dar uma pausa tanto na
prática como na política a respeito de como
a medicina deve desenhar linhas sobre
quais traços ela vai e não vai testar.
Desenvolver o aconselhamento necessário
que inclui a exposição a famílias e pessoas
com diferentes características e condições
deveria ser uma característica mínima de
PGD.
Reforçar ou melhorar traços é uma
área que, embora considerada socialmente
aceitável, também requer aconselhamento
por aqueles neutros para a conveniência de
uma certa característica. Será importante
para manter este tipo de atividade ao
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mínimo, uma vez que muita incerteza irá
cercar o papel dos genes na criação de
características ideais em seres humanos ou
que otimização de preços pode exigir sobre
o indivíduo ou a sociedade.
Lawrence J. Nelson: Não estou preocupado
com a seleção de um perfil genético que
levaria ao nascimento de uma criança que
poderia ser um doador para um parente,
porque essa criança vai ser uma pessoa com
direitos legais e morais que não podem ser
violados em benefício de um terceiro.
Nenhum médico ou pai nunca deveria ter
permissão para prejudicar uma criança
como esta, para beneficiar um parente ou
qualquer outra pessoa.
E se os pais escolhem o
"afetado"? Deve ser permitido?
embrião
Arthur L. Caplan: Se PGD é fazer avançar,
deve fazê-lo com a escolha individual, não
coerção do Estado, como o seu princípio
orientador. Mas, a medicina tem o direito
de dizer que não deseja participar na
tomada de novas pessoas que terão
dificuldades enormes quando as outras
crianças poderiam ser criadas. Indivíduos
podem e têm procurado criar as crianças
que eles sabem herdar características que
possuem, tais como cegueira, surdez ou
nanismo. Essas características não são tão
claramente deficiências enormes, e esses
desejos podem ser aquelas que os
profissionais de saúde honrariam. Mas uma
pessoa ou casal em busca de criar uma
criança com nenhum membro ou com
anencefalia claramente cruzou a linha
moral em termos de obtenção da
participação da medicina no cumprimento
de tal desejo.
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Lawrence J. Nelson: Eu não acredito que o
Estado tem a autoridade constitucional para
impedir legalmente os pais de usarem PGD
para escolher o embrião que desejam ser
implantado, assim como o estado não tem
autoridade para impedir que se reproduzam
pessoas na maneira tradicional que são
muito prováveis , mesmo certo de gerar
uma criança "afetada". No entanto, um
clínico envolvido em PGD poderia, como
uma questão de consciência pessoal e
profissional, recusar-se a implantar
embriões afetados por doenças genéticas
letais, por exemplo, mesmo que os pais
queiram isto. Exorto todos os clínicos
envolvidos
no
PGD
para
refletir
cuidadosamente sobre o que ele / ela
acredita conscientemente deveriam ser os
limites morais sobre seu / sua prática e
tornar claro para os seus / suas pacientes
prospectivamente. Se eu fosse um tal
médico, eu não acho que eu me recusaria a
implantar embriões na direção dos pais
simplesmente porque esse embrião teria o
que é comumente considerado uma
condição de"desativação".
Richard T. Scott: Enquanto a preocupação
teórica é legítima a realidade é que os
casais fazem PGD para reduzir o risco de ter
uma criança "afetada". A maioria desses
casais já tiveram crianças que sofrem de
doenças genéticas graves. Até o momento,
com uma exceção, não tem havido
interesse na transferência de uma criança
afetada. A uma exceção não falar com a
possibilidade de que isso pode ser um
problema muito real. Nossa clínica, bem
como alguns outros, tiveram pacientes que
ambos têm causas genéticas de surdez
procurando fazer PGD para ter certeza de
que seu filho seria surdo. Para ser claro,
eles não queriam selecionar uma criança
que teria audição normal; eles queriam que
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seu filho fosse surdo. Estes indivíduos são
altamente bem sucedidos e tem
aclimatados a sua deficiência. Parece
bastante provável que eles iriam ajudar seu
filho a fazer o mesmo. Isto está entre as
questões
éticas
mais
complexas
enfrentadas dentro do nosso programa de
PGD clínico. Acreditamos que os direitos
reprodutivos do casal são os mais
importantes, mas a escolha de uma
condição que é patológica não é consistente
com os nossos próprios padrões éticos
pessoais. O nosso grupo disse que não.
Você acha que o teste de PGD e seleçãodo
sexo
(por
razões
não
médicas
relacionadas) é ético? Deveria ser
permitido?
Richard T. Scott: Esta é a questão mais
difícil que enfrentamos. Há realmente dois
cenários dentro dos laboratórios PGD que
podem levar a seleção de gênero. Em
primeiro lugar, a triagem para aneuploidia é
feito por uma indicação clínica em um casal
infértil. O casal então pergunta sobre o sexo
dos embriões euplóides para que eles
possam escolher o gênero de sua
preferência. Neste caso, nem a fertilização
in vitro nem o PGD foi feito de forma
eletiva. Alguns laboratórios divulgam
apenas o número de cromossomos sexuais
(ou seja, 2 para embriões euplóides) e se
recusam a liberar os resultados reais para
que o casal saiba o sexo com antecedência.
Nós não estamos confortáveis com a
retenção de informações de pacientes. Eles
são seus embriões, e que direito temos de
reter arbitrariamente a informação? Nesses
casos, nós permitimos que os pacientes
selecionem embriões que eles iriam
transferir primeiros fêmeas ou machos.
Praticamente, todos estes pacientes
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criopreservam os embriões para o gênero
para "outro" uso futuro.
O segundo cenário é ainda mais
complexo: os casais férteis que apresentam
procuram submeter-se a fertilização in vitro
ou PGD para equilíbrioda família, para
atingir uma criança de um gênero
específico. Existem inúmeros fatores a
considerar. No final, nós permitimos esses
casais em nosso programa. É coerente com
a nossa filosofia central de permitir que o
casal tome suas próprias decisões
reprodutivas. Da mesma forma, não viola o
nosso mandato para não perpetuar uma
anomalia genética conhecida. Há dois fatos
interessantes sobre esses casais. Em
primeiro lugar, cerca de 60% estão
buscando crianças do sexo feminino. A
corrida
antecipada
para
criar
desproporcionalmente mais machos não
tem sido visto em nossa população. Em
segundo lugar, muitos desses casais
anonimamente doam embriões do sexo não
selecionado para que os casais inférteis
possam ser capazes de usá-los para
construir suas famílias. Estes casos
representam <1% dos casais a quem
prestamos cuidados.
Arthur L. Caplan: Teste de gênero, por
razões de preferência por sexo está
testando para uma condição que não é uma
doença. Se isso for feito para equilíbrio na
família, então, talvez, um caso pode ser
feito, em igualdade de circunstâncias. Mas,
uma vez que o gênero não é uma doença
apenas como orientação sexual não é uma
doença, estas são características para que a
medicina deve evitar oferecer a realizar
testes.
Lawrence J. Nelson: Se o estado não tem a
autoridade constitucional para regular a
Q&A
reprodução via PGD, ele teria que permitir a
seleção de sexo por razões não médicas. Se
os médicos que praticam PGD estariam
dispostos a fazê-lo é outra questão, como
não há lei que os obriga a fazerem o que os
futuros pais querem. Não estou convencido
pelo argumento de que os futuros pais
podem legitimamente desejar selecionar o
sexo para conseguir "balanceamento de
família." Eu gostaria de ver os membros das
associações profissionais de médicos
envolvidos
no
PGD
debaterem
publicamente esta questão e tomarem uma
posição sobre ele .
Onde você acha que este campo estará em
20 anos?
Arthur L. Caplan: Eu acho que muitas
clínicas de infertilidade estarão oferecendo
PGD para fins de eugenia e haverá muita
demanda por esses serviços. Eu acho que
haverá uma enorme controvérsia ética a
respeito da prática, em que o
aconselhamento competente não pode ser
uma parte essencial do que muitas clínicas
estão
oferecendo. Haverá
também
preocupações éticas afiado sobre a
equidade de acesso a esses serviços, em
que os ricos terão um acesso muito maior
do que os pobres.
Richard T. Scott: A disponibilidade de
triagem genética cada vez mais abrangente
já é uma realidade, e utilização
provavelmente vai aumentar à medida que
custos
sofrerem
declínio.
Consequentemente, muitos casais vão
tornar-se conscientes do seu risco para uma
criança geneticamente anômala, mesmo
antes de atingir a sua primeira gravidez. O
desejo de ter uma criança saudável é a base
da construção da família. Como os casais
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estão cada vez mais conscientes dos riscos
que existem para os seus filhos, parece
provável que PGD será empregada com
mais freqüência para mitigar esse risco. O
futuro reserva enorme promessa para o
papel de PGD em ajudar os casais a
construir famílias saudáveis.
Uma palavra de cautela: Uma
grande quantidade de trabalho a ser feito
antes de qualquer conceito de "screening
universal" é digna de consideração. De alto
rendimento de sequenciação agora permite
a identificação de uma grande número de
desvios genéticos na maioria dos indivíduos.
O significado dessas "mutações" (ou são
apenas polimorfismos?) é em grande parte
desconhecido. Eles incluem um grande
número de microdeleções e micro
inserções. Como não temos idéia de qual o
significado dessas anormalidades, não há
nenhuma maneira baseada em evidências
para aconselhar esses casais. Com maior
experiência e cuidadosa pesquisa, espera-se
que as alterações significativas (suscetíveis
de ser a minoria clinicamente relevante)
será separável da variação genética normal.
Até essa altura, muita cautela deve ser
Q&A
empregada em aconselhamento e tomada
de decisão. Os avanços mais importantes
nos próximos 20 anos estarão aprendendo
que variações no nosso código genético
criam risco para patologia significativa. A
aplicação de PGD será uma das respostas
naturais que seguirão tais insights
poderosos.
Notas de Rodapé
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Composição Acionária: Nenhum declarado.
Honorários: Nenhum declarado.
O financiamento da pesquisa: Nenhum declarado.
Prova Pericial: Nenhum declarado.
Patentes: Nenhum declarado.
Recebido para publicação 23 de agosto de 2013.
Aceito para publicação em 17 de setembro, 2013.
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