consecuencias del puerperio en la salud psíquica

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CONSECUENCIAS DEL PUERPERIO EN LA SALUD PSÍQUICA MATERNA
IMPLICATIONS OF THE PUERPERIUM TO MATERNAL PSYCHIC HEALTH
IMPLICAÇÕES DO PUÉRPERIO NA SAÚDE PSÍQUICA MATERNA
Luciana da Silva Revorêdo1 Pollyanna Ferreira Santana2 Maihana Maíra Cruz Dantas3 Priscilla
Cristhina Bezerra de Araújo4 Eulália Maria Chaves Maia5.
1 Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN. Participante da
Base de Pesquisa Grupos de Estudos Psicologia e Saúde (GEPS). Bolsista de Extensão na Unidade de
Saúde Familiar Comunitária (UFRN). Natal-RN, Brasil.
2 Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN. Participante da
Base de Pesquisa Grupos de Estudos Psicologia e Saúde (GEPS). Estagiária na Maternidade Escola
Januário Cicco (UFRN). Natal-RN, Brasil.
3 Psicóloga pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Psicologia da
Saúde: Desenvolvimento e Hospitalização (UFRN). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em
Psicologia da UFRN/PPPsiUFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da
UFRN. Natal-RN, Brasil.
4 Psicóloga pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Psicologia da
Saúde: Desenvolvimento e Hospitalização (UFRN). Mestre em Psicologia pelo Programa de PósGraduação em Psicologia da UFRN/PPPsiUFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos: Psicologia e
Saúde (GEPS) da UFRN. Natal/RN, Brasil.
5 Psicóloga. Professora Doutora do Departamento de Psicologia e dos Programas de Pós-Graduação
em Psicologia e em Ciências de Saúde, da UFRN. Líder da base de Pesquisa Grupo de Estudos:
Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Tutora da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do
HOSPED/UFRN. Natal-RN, Brasil.
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Puerperio, Periodo de posparto, Salud mental materna
Postpartum, Puerperium, Maternal psychic health
Puerpério, Pós-parto, Saúde psíquica materna
1
14º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013
www.interpsiquis.com - Febrero 2013
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RESUMEN:
El período post-parto está permeado por intensos cambios fisiológicos, sociales y psicológicos para
la madre. Ella tiene que asumir su nueva identidad como una madre, y aprender a lidiar con los
cambios hormonales, las preocupaciones, ansiedades y responsabilidades al respecto d cuidado del
bebé. Por lo tanto, estos cambios pueden causar síntomas o cuadro clínico, como ansiedad y
depresión, o trastornos psiquiátricos. En consecuencia, este estudio tiene como objetivo investigar
las implicaciones de la puerperio en la salud mental materna. Este es un estudio teórico que evalúa
16 artículos. Los resultados muestran que bajo estatus económico de la mujer puérpera, la no
aceptación del embarazo, la falta de apoyo social, así como la prematuridad y la hospitalización
infantil mostraron mayor riesgo de desarrollar síntomas clínicos y / o trastornos psiquiátricos, lo que
puede causar un impacto significativo en la salud de la madre y su hijo. Los estudios también in
dican que la percepción de apoyo social durante el embarazo puede ser un factor protector para la
depresión posparto. Por lo tanto, por el creciente número de mujeres diagnosticadas con trastornos
psiquiátricos y clínicos en el período posparto, se espera que este estudio puede contribuir a la
creación de las intervenciones que tienen como objetivo ofrecer mejorado la salud biopsicosocial de
las madres y, en consecuencia, a sus bebés.
ABSTRACT:
The postpartum period is permeated by intense physiological changes, social and psychological to
the mother. This needs to assume its new identity as a mother, and learn to deal with hormonal
changes, concerns, anxieties, and responsibilities regarding the care of the baby. Thus, these
changes can cause symptoms or clinical framework, such as anxiety and depression, or even
psychiatric disorders. Accordingly, this study aims to investigate the implications of the puerperium
in maternal mental health. This is a theoretical study that 16 articles were evaluated. The results
show that low economic status of the puerperal woman, non-acceptance of pregnancy, lack of social
support, as well as prematurity and infant's hospitalization showed higher risk for developing clinical
symptoms and / or psychiatric disorders, which can cause a significant impact on the health of the
mother and her son. The studies also indicated that the perception of social support during
pregnancy may be a protective factor for postpartum depression. Therefore, by the growing number
of women diagnosed with psychiatric disorders and clinical in the postpartum period, it is expected
that this study can contribute to the creation of interventions that aim to deliver improved the
biopsychosocial health of mothers and, consequently, their babies.
RESUMO:
O período pós-parto é perpassado por intensas transformações fisiológicas, sociais e psicológicas
para a genitora. Essa precisa assumir sua nova identidade de mãe, e aprender a lidar com
alterações hormonais, preocupações, angústias, e responsabilidades em relação aos cuidados do
bebê. Dessa forma, essas mudanças podem estar associadas a presença de sintomas como
ansiedade e depressão, ou até mesmo de transtornos psiquiátricos. Nesse sentido, o presente
trabalho tem como objetivo investigar as implicações do puérperio na saúde psíquica materna.
Trata-se de um estudo teórico no qual foram avaliados 16 artigos. Os resultados mostram que
baixas condições socioeconômicas de vida da puérpera, a não aceitação da gravidez, a falta de
suporte social, bem como a prematuridade e hospitalização do bebê demonstraram maior risco para
o desenvolvimento de sintomas clínicos e/ou transtornos psiquiátricos, que podem causar um
impacto significativo sobre a saúde da mãe e de seu filho. Os estudos também indicaram que a
percepção de suporte social durante a gravidez pode ser um fator protetor para a depressão pósparto. Portanto, mediante ao crescente número de mulheres diagnosticadas com transtornos
psiquiátricos e quadros clínicos no período pós-parto, espera-se que o presente estudo possa
contribuir na criação de intervenções que tenham como objetivo proporcionar melhorias a saúde
biopsicossocial de puérperas e, consequentemente, de seus bebês.
-214º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013
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INTRODUÇÃO
O pós-parto, também conhecido como puerpério, é um período da vida da mulher que precisa
ser avaliado com especial atenção, pois é perpassado por diversas transformações físicas,
hormonais, psíquicas e sociais.1 Essas transformações demandam uma reordenação psíquica que
acontece de maneira diferente em cada mulher. A perda do status de gestante é rápida e dolorosa.
Neste momento, a genitora precisa reconhecer o recém-nascido (RN) como uma pessoa
independente da mãe e diferente da imagem idealizada durante a gestação.2,3 Além de precisar
assumir sua nova identidade de mãe, a mulher precisa aprender a lidar com as alterações
hormonais e corporais, preocupações, angústias, e responsabilidades em relação aos cuidados do
bebê.4
Outro aspecto que pode vir a preocupar as genitoras e seus companheiros durante a
gestação e purpério, é a condição econômico-social da família, em especial, a existência de
problemas financeiros e baixo rendimento. Neste contexto, as mulheres tendem a questionar se
conseguirão sustentar financeiramente seu filho com a atual condição econômica da família. Outro
aspecto que pode vir a ser pensado é a possibilidade de ficar desempregada. 5
Nesse sentido, essas mudanças podem refletir diretamente na saúde mental das puérperas,
gerando sintomas ou quadro clínicos, como ansiedade e depressão, ou até mesmo, transtornos
psiquiátricos. Contudo, culturalmente, a imagem da maternidade não tem espaço para qualquer
afeto negativo da mãe para com bebê. Dessa forma, o conceito de que a chegada de um filho é
isenta de ambiguidade pode dificultar o auxílio que estas mães precisam receber. Muitas mulheres
podem se sentir julgadas, escondendo seu estado dos companheiros, família e comunidade, até
mesmo não conseguindo admitir para si mesmas que precisam e merecem ajuda.2
Observa-se um aumento no número de estudos sobre transtornos puerperais nos últimos
anos, com o intuito de se realizarem diagnóstico e tratamento o mais precocemente possível.1
Diante do exposto, o objetivo do estudo foi investigar as implicações do puérperio na saúde psíquica
materna.
MÉTODO
Foi realizada uma compilação de dezesseis artigos que abarcam o tema das implicações do
período pós-parto na saúde psíquica materna. Destes, nove são trabalhos empíricos e oito são
trabalhos de revisão de literatura. Após a leitura dos estudos, os artigos foram distribuídos em duas
categorias temáticas, a saber: transtornos puerperais e prematuridade.
No primeiro tema, foram discutidos definições, características, etiologia, fatores de risco e de
proteção e tipos de tratamento dos transtornos puerperais, de maneira geral. Além disso, essa
categoria foi dividida em subtópicos, com o intuito de se aprofundar um pouco mais sobre a disforia
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puerperal e o aparecimento de dois transtornos que podem ocorrer no puerpério, a depressão pósparto e a psicose puerperal. Na segunda categoria, inicialmente, foram discutidos alguns fatores de
risco, bem como de proteção para o surgimento de transtornos no período pós-parto e
aprofundamento em um dos fatores de risco, a prematuridade.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
TRANSTORNOS PUERPERAIS
O desequilíbrio psicológico durante momentos de transições da vida, como o período do
puerpério, é considerado como um processo normal. Entretanto, existem evidências de que saúde
mental das mulheres pode ser comprometida após o parto, ocasionando em doenças psiquiátricas.
Na literatura, ainda não está claro se as doenças psiquiátricas que ocorrem durante a gravidez ou
durante o puerpério são clinicamente distintas daquelas observadas em outras fases do ciclo de
vida. No entanto, já existe uma classificação para os transtornos psicológicos puerperais, a saber:
depressão pós-parto e psicose puerperal.4
Ademais,
muitos
casos
de
transtornos
psiquiátricos
no
pós-parto
ainda
são
subdiagnosticados. A literatura aponta o prejuízo que essas patologias podem ocasionar não só à
saúde materna, mas também a saúde e desenvolvimento do bebê.
Contudo, ainda não existe
etiologia exata estabelecida, mas sabe-se da existência de diversos fatores de risco que podem
contribuir para o surgimento de tais doenças. Além disso, esses transtornos costumam acometer
pacientes que já tenham história de doença psiquiátrica prévia. Dessa forma, uma medida
preventiva para o transtorno psiquiátrico é o tratamento adequado desses episódios anteriores.1
Os tipos de terapia ainda são muito discutidos, devendo se considerar a relação risco–
benefício de cada situação em particular para se estabelecer a melhor estratégia de enfrentamento.
As
pesquisas
tem
psicofarmacologia,
mostrado
como
psicossocial,
tipos
de
psicoterapia
tratamento
e
mais
tratamentos
utilizados
as
hormonais,
técnicas
de
além
da
eletroconvulsoterapia (ECT), indicada para casos mais graves ou refratários a outras formas de
tratamento. O tratamento farmacológico tem pouca aceitação por mulheres grávidas ou que estão
amamentando. Neste contexto, a psicoterapia pode ser uma boa opção terapêutica, em casos de
doenças de menor gravidade e melhor evolução clínica. A psicoterapia também pode colaborar para
na aderência, na descontinuação ou redução de dose no tratamento farmacológico.1
Dentre as complicações mais graves em decorrência da ausência de intervenções adequadas
aos transtornos puerperais estão o infanticídio e o suicídio. No entanto, a existência de transtornos
psiquiátricos pode levar a outras sérias consequências.1 Durante o pós-parto, os transtornos
ansiosos também podem ser exacerbados ou precipitados, principalmente o transtorno de ansiedade
generalizada, o transtorno de estresse pós-traumático e o transtorno obsessivo-compulsivo.6 A
seguir discutiremos as características da disforia puerperal, bem como dos transtornos puerperais, a
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saber: depressão pós-parto e psicose puerperal.
Disforia puerperal ou Tristeza Materna
A disforia puerperal é um quadro leve e transitório que não requer tratamento. Ocorre em
50% a 85% das mulheres e costuma acometê-las nos primeiros dias após o nascimento do bebê,
atingindo um pico no quarto ou quinto dia após o parto e remitindo de maneira espontânea, no
máximo, em duas semanas.1,4,6 Aparecem sintomas como irritabilidade, labilidade de humor,
indisposição, tristeza, insegurança, baixa auto-estima, sensação, incapacidade de cuidar do bebê e
comportamento hostil para com familiares e acompanhantes. Este quadro é coerente com a enorme
tarefa de elaboração psíquica provocada pelas inúmeras transformações que acometem a mulher
nesse período.
1,2
Neste sentido, é importante ressaltar que a tristeza materna não é classificada como um
transtorno psiquiátrico. Contudo, as equipes de saúde devem ficar atentas à evolução dos sintomas
para que não se torne em uma patologia como a depressão pós-parto (DPP). A diferença entre DPP
e disforia puerperal é a gravidade do quadro dos sintomas. Na depressão pós-parto, os sintomas
afetam a funcionalidade da mulher, colocando em perigo seu bem-estar e o do bebê. Apesar de ser
comum e não demandar tratamento, a tristeza materna envolve um sofrimento e poder
compartilhar com outras pessoas que entendam esta condição pode ajudar as puérperas a
compreenderem esse momento como natural, atenuando suas angústias.2
Depressão pós-parto
A Depressão Pós-Parto é um quadro clínico severo e agudo que tem prevalência em torno de
13% e requer acompanhamento psicológico e psiquiátrico. Pode causar repercussões negativas na
interação entre mãe e bebê e em outros aspectos da vida da mulher.2,6 Surgem sintomas como
irritabilidade, oscilação de humor, indisposição, doenças psicossomáticas, tristeza profunda,
sensação de incapacidade de cuidar do bebê e desinteresse por ele, e, em casos extremos,
pensamentos suicidas e homicidas em relação ao bebê.2
Segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID 10) não existe diagnóstico específico
para a depressão pós-parto, classificando a depressão após o parto como um episódio depressivo
qualquer leve, moderado ou grave. Já o Diagnóstico e Manual Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM IV), categoriza a depressão pós-parto aqueles episódios de depressão que tem início no prazo
de um mês após o parto.
4
Os principais fatores de risco psicossociais relacionados à depressão pós-parto são idade
inferior a 16 anos, história de transtorno psiquiátrico prévio, eventos estressantes experimentados
nos últimos 12 meses, conflitos conjugais, ser solteira ou divorciada, estar desempregada ou ter
companheiro desempregado e apresentar pouco suporte social.1 Neste contexto, as dificuldades de
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relacionamento enfrentadas pelos pais do bebê também podem repercutir de maneira negativa no
estado de saúde da mulher no período de puerpério. A depressão pós-parto tem aparecido associada
a dificuldades na conjugalidade, ainda que de maneira diferente em cada família. Assim, sugere-se
que as intervenções com puérperas com DPP foquem tanto na patologia como na sua relação com o
companheiro e outros fatores psicodinâmicos, que podem ser úteis no tratamento dessas mães e de
suas famílias.7
A literatura aponta que o pai poderia amenizar os possíveis efeitos da depressão materna
para seus filhos, ao promover um modelo de interação sensível e responsivo às necessidades do
bebê, quando a mãe não estiver conseguindo fazê-lo.
Tal contato, que pode ser com qualquer
adulto não deprimido e familiar à criança deve ser promovido com o intuito de minimizar o impacto
da depressão materna para a criança. Neste sentido, é importante que essas famílias com mães que
apresentem depressão, sejam acompanhadas através de atividades de prevenção e intervenção que
promovam a saúde mental tanto das mães, como dos bebês e das suas famílias.8
Ademais, estudos tem sido realizados com o intuito de investigar tipos de intervenções que
possam reduzir seu aparecimento entre mulheres em risco, como programas estruturados de visitas
pós-natal para a saúde da criança, grupos de terapia interpessoal com as mães, bem como o uso de
anti-depressivo e hormônios. Contudo, nenhuma estratégia isolada evitou o surgimento da doença
em todas essas mulheres. Esses estudos necessitam de replicação, e seus resultados preliminares
devem ser interpretados com cautela até que novos estudos estejam disponíveis.9
Um das
possibilidades terapêuticas apontada pela literatura é a formação de grupos de gestante com caráter
psicoprofilático. Esses grupos podem ajudar para o diagnóstico e tratamento precoces. Além disso, a
puérpera tem a oportunidade de poder compartilhar o seu sofrimento com outras mulheres em igual
situação e sob orientação de um profissional.2
Psicose puerperal
A psicose puerperal é rara, sendo definida como a doença psiquiátrica mais grave associada
ao parto, aparecendo em cerca de 0,1% a 0,2% das puérperas. Geralmente, inicia de maneira mais
abrupta, no primeiro mês após o parto.4 Descreve-se um quadro grave com presença de
alucinações, estado confusional e muitas vezes, comportamento desorganizado e delírios que
envolvem seus filhos, com pensamentos de lhes provocar algum tipo de dano. Também pode haver
sintomas depressivos, maníacos ou mistos associados. Dessa forma, existe risco de suicídio e
infanticídio, requerendo internação hospitalar. As fantasias podem ser ocultadas pela paciente, pois
ela se encontra em delírio paranóide que também pode ser direcionado à equipe de saúde.1,2,6
Diante o diagnóstico de alguns desses transtornos, a rede social da puépera precisa ser
acionada para que seja alertada sobre o risco de morte para a mãe e o bebê e para que alguém se
responsabilize pelas necessidades emocionais do recém-nascido. Um histórico psiquiátrico com
surtos anteriores se configura como fator de risco para o surgimento da psicose puerperal.2
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PREMATURIDADE
Estudos tem mostrado que baixas condições socioeconômicas de vida da puérpera, a não
aceitação da gravidez, a falta de suporte social, bem como a prematuridade e hospitalização do
bebê e violência doméstica são fatores que contribuem para aumentar os riscos para o
desenvolvimento de sintomas clínicos e/ou transtornos psiquiátricos. A literatura também aponta
que a percepção de suporte social durante a gravidez pode ser um fator protetor para a depressão
pós-parto.10,11,12,13,14,15
Dessa forma, a prematuridade tem se configurado como um sério fator de risco para o
surgimento de transtornos psiquiátricos durante o puerpério. Ademais, o parto prematuro apresenta
altas taxas de morbimortalidade e pode acarretar em riscos para a saúde materna e para o
desenvolvimento da criança, se constituindo, assim, como um sério problema de saúde pública.16
Diante do nascimento precoce do filho, surgem sentimentos nessas mães como medo do óbito do
bebê e delas próprias, susto, desespero, insegurança e culpa. A internação do prematuro também
gera emoções e sentimentos ambíguos como tristeza e alegria, força e fragilidade, caracterizando
este período como difícil para essas mulheres, podendo acarretar em prejuízo para a saúde
delas.12,13,14,17
Pesquisas tem encontrado altos índices de sintomas de ansiedade e depressão em mães com
bebês
prematuros
hospitalizados.12,13,14,18
No
entanto,
também
se
observa
que
após
a
hospitalização, os índices de tais sintomas reduzem, evidenciando a relação do aumento dos
sintomas com a diminuição da preocupação relativa à sobrevivência do bebê.8,10 Todavia, a equipe
de saúde deve ficar atenta e fazer avaliações do estado clínico das genitoras e intervir quando
necessário com o intuito de promover um atendimento integrado e reduzir os prejuízos na saúde da
díade mãe-bebê. 14
Neste sentido, ressalta-se a relevância de se criar uma rede de apoio para essas puérperas
que tem seus filhos hospitalizados. Além dos profissionais de saúde, a família e o companheiro
devem se fazer presentes, se configurando como fatores protetores frente a um evento estressante
como o nascimento de um bebê prematuro e sua permanência na UTI Neonatal (UTIN). Portanto, o
suporte familiar e o apoio social podem ajudar a reduzir o impacto do risco e oferecer oportunidade
de um desenvolvimento saudável para a nova família.13,15
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O período pós-parto é perpassado por intensas transformações fisiológicas, sociais e
psicológicas para a genitora. A mulher após o parto torna-se mãe. Ou seja, rapidamente, precisa
lidar com uma nova identidade e com todas as tarefas, responsabilidades e mudanças sociais que
surgem com ela. Além disso, a genitora tem que aprender a (re) conhecer seu novo corpo e lidar
com as diversas transformações corporais e hormonais. Dessa forma, essas mudanças tornam o
período delicado, podendo gerar sintomas ou quadro clínicos, como ansiedade e depressão, ou até
mesmo, transtornos psiquiátricos.
Apesar de ainda não existir uma etiologia clara para o aparecimento de tais sintomas e
patologias, pesquisas tem encontrado alguns fatores contribuintes para seu surgimento, como
antecedentes psiquiátricos, baixas condições socioeconômicas de vida da puérpera, a falta de
suporte social, bem como a prematuridade e hospitalização do bebê e violência doméstica. A
prematuridade também tem sido considerada como importante fator de risco para o surgimento de
prejuízos para a saúde materna no período do puerpério, encontrando-se na literatura altos índices
de ansiedade e depressão em mães de recém-nascidos prematuros hospitalizados.
Os tipos de tratamento para os distúrbios psicológicos ocorridos no puerpério são diversos e
ainda muito discutidos, devendo se considerar cada situação em particular para se estabelecer a
melhor
estratégia
de
enfrentamento.
Todavia,
os
mais
utilizados
são
os
tratamentos
psicofarmacológicos, a psicoterapia e tratamentos hormonais.
Diante do exposto, e mediante o crescente número de mulheres diagnosticadas com
transtornos psiquiátricos e quadros clínicos no período pós-parto, espera-se que o presente estudo
possa contribuir na criação de intervenções que efetuem as políticas de humanização neonatais com
o objetivo de proporcionar melhorias à saúde biopsicossocial de puérperas e, consequentemente, de
seus bebês. Assim, as intervenções com puérperas devem ser focadas não apenas na avaliação de
seu estado clínico, mas também na criação de redes de apoio que envolvam a equipe de saúde, bem
como família e comunidade e em estratégias educacionais que discutam as transformações e
desafios relacionados ao pós-parto.
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