TIREOIDITES NA INFÂNCIA TIREOIDITES Classificação

TIREOIDITES
TIREOIDITES NA INFÂNCIA
Grupo heterogêneo de doenças
inflamatórias
da
tireóide
de
etiologias variadas.
Micheline Abreu Rayol de Souza
Classificação
Werner(1969):
Classificação
– aguda
– Aguda
– Subaguda
• supurativa
• não supurativa
• granulomatosa (dolorosa, de Quervain)
• linfocítica (indolor)
– crônica
• invasiva
• não supurativa (tuberculose, sífilis, actinomicose,
– Crônica
• linfocítica (Hashimoto)
• invasiva fibrosa (Riedel)
sarcoidose e amiloidose)
• linfocítica
Classificação
Mecanismo/causa da inflamação:
– infeccioso:
• viral ou pós-viral
• bacteriana
– Autoimune
– Doença do tecido conjuntivo
Singer:
Classificação
Achados histológicos:
– Inflamação infecciosa
– Granulomatosa
– Linfocítica subaguda
– Linfocítica crônica
– Fibrose invasiva
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TIREOIDITE SUPURATIVA
AGUDA
Resistência tireoidiana x infecções
Rara
+ comum em áreas geográficas pobres
=
TIREOIDITE SUPURATIVA
AGUDA
PATOGÊNESE
idade de início:
cápsula protetora
rica vascularização
alto conteúdo de
iodo e peróxido
hidrogênio
extensa drenagem
linfática
– crianças - relatos no período neonatal
– 20-40 anos
Infecção por contiguidade:
anormalidades embrionárias:
– ducto tireoglosso persistente ou
– cisto fenda branquial (seio piriforme)
PATOGÊNESE
PERSISTÊNCIA SEIO PIRIFORME
OROFARINGE
Forame cego
pérvio
Laceração esofágica por corpo
estranho
Traumatismo agudo cervical
Complicação de punção diagnóstica
Invasão de tecido adjacente
fístula do seio piriforme
(remanescente da 4a bolsa
faringea)
CISTO
TIREOGLOSSO
Disseminação hematogênica - sepse
Imunodeprimido
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ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
bactérias aeróbicas:
– imunodeprimidos:
• fungos: Coccidiodes immitis,
Aspergillus, Actinomyces,
Candidas
• Acinetobacter calcoaceticus
• Mycobacterium tuberculosis
• Micobactérias atípicas
• Pneumocystis carinii
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus
pyogenes
• Streptococcus
pneumoniae
– anaeróbios:
bacteriana
micobacteriana
sifilítica
• bacilos gram negativos
• Peptostreptococcus sp
parasitária
fúngica
QUADRO CLÍNICO
Início agudo
Geralmente após infecção vias aéreas
Febre alta, calafrios
Aspecto toxêmico
• Klebsiella spp, Haemophilus
influenzae
• Streptococcus viridans
• Salmonela spp
QUADRO CLÍNICO
– outros:
Tireóide aumentada, firme
Sinais inflamatórios locais:
– uni ou bilateral
– eritema
– edema
– dor intensa:
• irradia para mandíbula, orelhas ou região occipital
• limitação dos movimentos da cabeça
flexão do pescoço ↓ dor que piora com hiperextensão
QUADRO CLÍNICO
Adenomegalia lateral dolorosa
Dor de garganta
Disfagia
Rouquidão
Abscessos - ocasionalmente
QUADRO CLÍNICO
Tireotoxicose
– rara
– limitada 2-4 semanas
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ACHADOS LABORATORIAIS
Leucocitose com desvio para esquerda
↑ VHS
Anticorpos negativos
Função tireoidiana normal
EXAMES DE IMAGEM
CINTILOGRAFIA RADIOIODO:
– não é necessária:
– normal ou captação ↓ nas áreas afetadas
ULTRASSONOGRAFIA:
– massa ecogênica complexa com marcada
hipoecogenicidade
– debris
PROCEDIMENTOS
DIAGNÓSTICOS
Punção aspiração de agulha fina (PAAF)
PROCEDIMENTOS
DIAGNÓSTICOS
– cultura - identificação do germe e
antibiograma
ESOFAGOGRAFIA COM BÁRIO:
– 2-3 meses após resolução da infecção
– pesquisa de trato fistuloso
maioria - esquerda e ipsilateral ao abscesso
ENDOSCOPIA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Ressonância magnética cervical
TRATAMENTO
ANTIBIÓTICO PARENTERAL:
– início imediato
– penicilina
• 200,000-300,000 U/kg/d IV dividido q4-6h
– ampicilina
• 200-400 mg/kg/d IV divided q4-6h
– cefalosporinas
– tempo: 10-14 dias
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TRATAMENTO
TRATAMENTO
Episódios
recorrentes
Flora mista
Envolvimento
lobo esquerdo
CIRURGIA:
– abscesso - excisão e drenagem
remanescente do ducto tireoglosso
OU
fístula do seio piriforme
Correção cirúrgica da anomalia
Previnir novos episódios
PROGNÓSTICO
Maioria - recuperação completa
COMPLICAÇÕES
Hipotireoidismo definitivo - destruição
maciça da glândula
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Adenite cervical
Infecção cisto tireoglosso
Fístula branquial inflamada
Hemorragia de adenoma tireoidiano
Pericondrite cartilagem
Compressão da via aérea
Ruptura do esôfago ou traquéia
Disseminação da infecção para
pescoço e mediastino
Trombose da veia jugular interna
TIREOIDITE SUBAGUDA
Rara em crianças
Crianças - =
Sazonal - verão
Segue ou está associada a infecção
viral do trato respiratório superior
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ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Infecção viral ou processo inflamatório pós-viral ?
– doença da arranhadura do gato
– sarcoidose
– febre Q
– malária
– nefrite Henoch-Schönlein
– crise emocional
– tratamento dentário
Vírus:
–
–
–
–
caxumba
vírus Epstein-barr
adenovírus
coxsackie
–
–
–
–
rubéola
influenza
echovirus
enterovírus
TIREOIDITE SUBAGUDA FAMILIAR
ETIOLOGIA
Outras associações:
HLA-Bw35 (72%)
familiar
CASO
INDEX
HLAB67
– estudo japones (87%)
– associado a sazonal
– > risco de hipotireoidismo
- residências há ± 50 milhas
- tireoidites ocorreram no período 12 anos
Thyroid 14(7):544-547, 2004
Infecção viral
Predisposição
genética
PATOGÊNESE
Infiltração da tireóide
Células
gigantes
Linfócitos
Destruição do
folículo
Ativa proteólise
da tireoglobulina
Destruição do parênquima
T4 e T3 na circulação
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QUADRO CLÍNICO
Início insidioso
Pródromos de doença viral
Febre baixa
Sintomas sistêmicos - fraqueza, fadiga,
mal-estar
Disfagia, dor de garganta
QUADRO CLÍNICO
Tireóide:
– aumentada
• tamanho e consistência
• pode ser de um lobo
– dolorosa
• dor variável
– nódulo solitário doloroso - raro
QUADRO CLÍNICO
Tireotoxicose:
– ocasionalmente primeiros sintomas
– leves e transitórios
•
•
•
•
•
ACHADOS LABORATORIAIS
frequência cardíaca aumentada
tremor
nervosismo
fasciculação de língua
perda de peso, ...
Níveis dos hormônios tireoidianos na tireoidite subaguda
Anticorpos anti-TPO e
anti-tireoglobulina -níveis baixos (5%)
Tireoglobulina ↑
ESTUDO DE IMAGEM
aumentado
Leucometria normal ou levemente ↑
Níveis de proteína C-reativa ↑
VHS ↑ ↑ ↑
CINTILOGRAFIA RADIOIODO
captação reduzida ou ausente
diagnóstico diferencial hipertireoidismo
diminuído
meses
ULTRASSONOGRAFIA:
múltiplas áreas hipoecóicas
T4> T3
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PROCEDIMENTOS
DIAGNÓSTICOS
Biopsia
PROCEDIMENTOS
DIAGNÓSTICOS
– Infiltrado inflamatório com células gigantes
multinucleadas,folículos rompidos,
granulomas.
PAAF ?
Acute Thyroiditis in a Child: Misleading Result of Fine-Needle Aspiration Biopsy
Paolo A. Tomasia, Sergio Pigab, Paolo Teclemec, Giuseppe Fanciullia, Giuseppe Delitalaa
Abstract
We report a case of acute thyroiditis in a 6-year-old girl, whose initial borderline clinical and sonographic
data, coupled with the absence of leucocytes and bacteria on the fine-needle aspiration biopsy, led to the
reversal of the initial diagnostic impression of acute thyroiditis and the institution of an inappropriate
glucocorticoid treatment. Since both diseases are rare in the paediatric age group and therapy is completely
different, we conclude that in borderline cases careful clinical observation and the response to the initial
antibiotic therapy should be considered more reliable than any single morphologic or microbiologic result.
We also suggest that acute bacterial thyroiditis could be usefully classified into two forms, suppurative and
non-suppurative
Hormone Research 2000;54:101-103
EVOLUÇÃO
TRATAMENTO
Tireotoxicose Eutireoidismo Hipotireoidismo
Eutireoidismo
1-4 semanas 1-2 semanas
2-7 semanas
Suporte:
– ácido acetilsalicílico altas doses
(60 mg/kg/d PO divided q4-6h )
– anti-inflamatórios não-hormonais
2-9 meses
TRATAMENTO
Casos graves:
TRATAMENTO
Controlar função tireoidiana anormal:
– Prednisona • 0.5-1 mg/kg PO qd por 1 semana
*20% → recorrência da dor na tireóide com
suspensão → cintilografia
baixa captação(=inflamação)
• hipertireoidismo
– propranolol - 2.5-10 mg/kg/d PO divided q6-8h
– antitireoidiano não indicado
• hipotireoidismo
– levotiroxina (baixas doses) - alguns casos
continuar corticóide
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TRATAMENTO
Antibiótico ?
PROGNÓSTICO
– Difícil diferenciação com tireoidite
bacteriana
– maioria (90%) não produz anticorpos e
recupera função tireoidiana sem defeito
residual
– hipotireoidismo- 5 %
TIREOIDITE INDOLOR
SUBAGUDA
Geralmente em mulheres no período pós-parto
com auto-imunidade para tireóide
(4-6% novas mães)
HLA-DR4
Indolor
Modelo similar de hiper→hipo → eutireoidismo
TIREOIDITE DE RIEDEL
É a mais rara
1883 - Bernhard Riedel
Tireoidite fibrosa invasiva
Autolimitada:
→ remissão espontanea
Sobreposição com tireoidite linfocítica
TIREOIDITE INDOLOR
SUBAGUDA
Histologicamente ≅ Hashimoto
Anticorpo anti-TPO + em 8%
Captação I123 reduzida
Tratamento - sintomático =corticóide
6% hipotireoidismo permanente
TIREOIDITE DE RIEDEL
Mulheres < 50 anos
Riedel's struma in children.
Sov Med. 1971 Nov;34(11):145-6. Russian.
30-40% associadas síndromes
esclerosantes
Results of surgical treatment of Riedel's
struma in children.
Pol Przegl Chir. 1970 Jul;42(7):1041-2
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TIREOIDITE DE RIEDEL
Aumento gradual (semanas-anos) e
indolor do pescoço anterior
Rouquidão, dispneia, disfagia
Glândula firme, pétrea, fixa
Maioria eutireoideo
TIREOIDITE DE RIEDEL
Tratamento :
– altas doses de corticóide
– cirurgia - desobstruir (ressecção istmo)
– radioterapia
TIREOIDITE DE RIEDEL
VHS e leucometria levemente ↑
50% com anti-TPO +
Ultrassonografia: hipoecogenicidade
importante
Biopsia excisional - afastar carcinoma
CARACTERÍSTICAS DAS TIREOIDITES
Característica
Tireoidite
supurativa
Idade de início
(anos)
Relação F:M
Causa
Criança, 20-40
Achados
patológicos
Função
tireoidiana
Anticorpos
anti-TPO
VHS
Captação I 123
24h
1:1
Infecciosa
Formação
abscessos
Tireoidite
subaguda
dolorosa
20-60
5:1
Desconhecida,
viral?
Granulomas,
células gigantes
Frequentemente Tireotoxicose,
eutireoideo
hipotireoidismo
ou ambos
Ausente
Ausente ou
baixos títulos,
transitório
↑
↑
normal
<5%
Tireoidite
Hashimoto
Tireoidite pósparto indolor
Todas,
pico 30-50
8-9:1
Autoimune
Puerpera
Infiltração
linfocítica,
centros
germinativos,
fibrose
Hipotireoidismo
Altos títulos,
persistente
Normal
variável
Autoimune
Tireoidite
esporádica
indolor
Todas, pico 3040
2:1
Autoimune
Infiltração
linfocítica
Infiltração
linfocítica
Tireoidite
Riedel
30-60
3-4:1
Desconhecida
Fibrose densa
Tireotoxicose, Tireotoxicose, Frequentemente
hipotireoidismo hipotireoidismo
eutireoideo
ou ambos
ou ambos
Altos títulos,
Altos títulos, Frequentemente
persistente
persistente
presente
Normal
<5%
Normal
<5%
Normal
Baixo ou
normal
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