Baixar este arquivo PDF

ANATOMIA CIRÚRGICA NO TRAUMA MANDIBULAR
Marília Gerhardt de Oliveira
Letícia Kirst Post
Caroline Giongo
O conhecimento do cirurgião e traumatologista bucomaxilofacial das
estruturas anatômicas é decisivo para o reestabelecimento estético e funcional da
mandíbula fraturada, já que é imprescindível para o planejamento e aexecução do
tratamento.
Em resposta ao traumatismo, a mandíbula, devido à sua morfologia ser
semelhante a uma ferradura, distribui a força de impacto por todo seu
comprimento. Todavia, ela não possui uma curva suave de osso uniforme, mas
sim descontinuidades como, por exemplo: forames, curvaturas agudas, bordas
alveolares e regiões com secção transversal diminuída. Como resultado, partes
da
mandíbula
desenvolvem
maior
força
por
unidade
de
área
e,
conseqüentemente, a deformação de tração é concentrada nesses locais (Miloro,
2008).
Para classificação das fraturas, a mandíbula foi dividida em sete regiões:
sínfise, corpo, ângulo, ramo, processo coronóide, processo alveolar e processo
condilar (Dingman e Nativig, 1983). Sendo as fraturas em região condilar
classificadas, segundo Lindahl (1977), da seguinte forma: fraturas da cabeça da
mandíbula são denominadas intracapsulares e fraturas do pescoço da mandíbula
são as extracapsulares, que ainda podem ser subdivididas em extracapsulares
altas, inferiores à inserção da cápsula, e extracapsulares baixas, situadas abaixo
do ponto mais inferior da incisura mandibular.
Um item que também deve ser ponderado em relação à classificação das
fraturas mandibulares e a escolha do acesso cirúrgico é o deslocamento dos
fragmentos ósseos. Quando a direção do traço de fratura somada a ação
muscular locorregional promove tendência ao afastamento destes fragmentos,
teremos uma fratura desfavorável e quando os fragmentos ósseos permanecem
em contato, teremos uma fratura favorável. Dessa forma, fraturas localizadas na
transição corpo-ângulo mandibular apresentam-se em zona de inserção da
porção anterior do músculo masséter, que pode ser causa determinante do
afastamento, ou não, entre os fragmentos ósseos.
2
No planejamento terapêutico cirúrgico há inúmeros quesitos a serem
considerados em relação à escolha da abordagem para acesso aos segmentos
ósseos fraturados, entre eles, os mais importantes em relação à anatomia são:
trajeto do nervo facial, músculos da mímica facial, trajeto da inervação sensitiva
da face, integridade perióstica, inserção muscular, idade do paciente e
expectativa estética do mesmo. Deve-se considerar também intensidade e
direção do trauma, agente contundente, direção e localização do traço de fratura,
método de osteossíntese e tipo de sistema para osteossíntese disponível na
Instituição onde se realiza o atendimento de pacientes. Além disso, o aspecto
estético pós-operatório é um dos principais fatores que interfere na eleição do
acesso cirúrgico.
A seguir enfoca-se as abordagens extra e intra-bucais mais comumente
empregadas no tratamento das fraturas da região mandibular, salientando-se
subsídios técnicos e científicos na busca da excelência do tratamento de tais
traumas.
ABORDAGEM INTRA-BUCAL
É utilizada principalmente no tratamento de fraturas sinfisárias que não
estejam associadas a comprometimento cominutivo Da borda alveolar e/ou
maceração dos tecidos moles adjacentes, fraturas de corpo e ângulo simples e
fraturas subcondilares baixas sem deslocamento significante.
As vantagens dessa abordagem são: ausência de cicatriz facial; menor risco
de comprometimento de estruturas anatômicas; intimidade e destreza manual do
cirurgião e traumatologista bucomaxilofacial com a técnica de procedimentos
intra-bucais.
As desvantagens da abordagem intra-bucal são: difícil acesso, controle e
manipulação dos cotos fraturários da porção basal durante redução e fixação
fraturas de ramo e ângulo e, quando se tenha uma ampla extensão, poderá
ocorrer desperiostização resultando na diminuição do suprimento sangüíneo à
cortical óssea.
As complicações são poucas e podem ser minimizadas com o uso de uma
técnica adequada, como por exemplo: lesão no nervo mentual e mau
posicionamento labial.
3
O músculo mentual é o único músculo da expressão facial que é levantador
do lábio inferior e do mento e, dessa forma, durante o fechamento dos tecidos é
muito importante o seu reposicionamento adequado, pois, caso contrário, o mento
e o lábio inferior assumirão uma posição mais inferior provocando exposição
exagerada dos dentes inferiores.
A abordagem cirúrgica intra-bucal envolve basicamente a mucosa e o
periósteo.
O nervo mentual, ramo terminal do nervo alveolar inferior, é a estrutura com
maior significância durante a abordagem intra-bucal na região de corpo
mandibular ou sínfise. O nervo mentual emerge do forame mentual que está em
geral abaixo ou ligeiramente anterior ao segundo pré-molar. Divide-se sob o
músculo abaixador do ângulo da boca em três ramos principais: um ramo
descende em direção à pele do mento e os outros dois ascendem para a pele e
para a membrana da mucosa do lábio inferior e da gengiva (porção vestibular dos
incisivos, canino e pré-molares na hemiarcada).
Quando a dissecação ocorre através do periósteo na região da incisura
mandibular pode-se encontrar a artéria e a veia faciais. A artéria facial origina-se
da artéria carótida externa, no triângulo carotídeo do pescoço. Na sua origem ou
próximo dela, ela é cruzada pelo ventre posterior do músculo digástrico, os
músculos estilo-hióideos e o nervo hipoglosso. No triângulo submandibular, a
artéria facial sobe profundamente à glândula submandibular, sulcando seu
aspecto superior e profundo, e então passa superficialmente alcançando a borda
inferior da mandíbula. Como a artéria cruza a mandíbula na borda anterior do
músculo masséter, ela está coberta em sua superfície externa apenas pela pele e
pelo músculo platisma, sendo muitas vezes possível sentir suas pulsações. A veia
facial está geralmente localizada mais posterior e superficial a artéria e ambas
estão próximas à borda inferior da mandíbula, sendo o periósteo a única estrutura
que as separa do tecido ósseo.
A seguir serão descritos os principais acessos intra-bucais para redução de
fraturas na região mandibular.
4
Acesso vestibular para região sinfisária
Realiza-se uma incisão curvilínea na mucosa da região de fundo de sulco
vestibular, de canino a canino, deixando de 10 a 15 mm de mucosa ligada à
gengiva.
Acesso vestibular para região sinfisária.
Após incisão e dissecação, o retalho da mucosa vestibular é retraído para
expor a superfície do músculo mentual e uma segunda incisão é realizada no
músculo mentual em uma direção oblíqua à mandíbula. O próximo passo, que é a
desinserção muscular e desperiostização, deve ser realizado de forma gradual e
numa extensão que abranja o foco fraturário, mas que não comprometa o nervo
mentual.
Cita-se neste acesso, a vantagem da obtenção de uma boa visão do local da
fratura e como desvantagem, a possibilidade de lesão do nervo mentual.
Acesso vestibular para corpo
É realizado através de uma incisão linear mucoperiosteal na região de fundo
de sulco vestibular entre 2° pré-molar e 1° molar, colocada 3 a 5 mm inferiormente
a junção mucogengival com extensão posterior sobre a linha oblíqua. A incisão
para extensão posterior atravessa a mucosa, a submucosa, o músculo bucinador,
a fáscia bucofaríngea e o periósteo.
Acesso vestibular para corpo mandibular.
Acesso vestibular para ramo e processo condilar da mandíbula
É confeccionado inicialmente por uma incisão linear, mucoperiosteal, ao
longo da borda anterior do ramo mandibular que se estende anteriormente ao
longo da linha oblíqua, terminando no vestíbulo adjacente ao 2 ° molar, sendo que
a extensão da incisão irá depender da área do ramo e/ou processo condilar que
5
necessitar de exposição para tratamento. Após o retalho mucoperiosteal é
rebatido através da divulsão, expondo a face lateral da mandíbula e a borda
posterior do ramo.
Acesso vestibular para ramo e côndilo mandibular.
Para a região do processo condilar, a dissecção subperiosteal continua
superiormente ao nível da incisura mandibular. Com o cuidado de manter o
suprimento sanguíneo dos fragmentos ósseos, eleva-se apenas o suficiente do
periósteo para permitir a colocação do sistema de osteossíntese a ser
empregado.
Uma vantagem desta técnica é a visualização direta do segmento condilar
durante a aplicação da fixação intermaxilar.
ABORDAGEM EXTRA-BUCAL
É utilizada principalmente quando os acessos intra-bucais não são
favoráveis ao reparo e à cobertura tecidual do foco fraturário, como também, em
fraturas que exijam placa de reconstrução como escolha de osteossíntese.
As vantagens dessa abordagem são a visualização direta dos fragmentos
fraturados e a manipulação e a redução facilitadas da fratura.
Já entre as desvantagens cita-se: cicatriz facial; maior risco de lesão do
nervo facial; possibilidade de comprometimento dos músculos da expressão
facial; e, na presença de edema facial, que obscurece as linhas da pele, pode
haver dificuldade na referência para a confecção da incisão inicial.
6
A seguir serão descritos os principais acessos extra-bucais para redução de
fraturas na região mandibular.
Acesso pré-auricular
Está indicado para fraturas da cabeça da mandíbula ou intracapsulares.
Durante o planejamento para a realização deste acesso, é muito importante
que se tenha atenção na localização anatômica da glândula parótida, dos vasos
temporais superficiais, do nervo facial e do nervo auriculotemporal.
A glândula parótida situa-se inferiormente ao arco zigomático, abaixo e à
frente do meato acústico externo e por trás do ramo da mandíbula, sendo que o
pólo superficial da glândula parótida repousa diretamente na cápsula da
articulação temporomandibular (ATM).
Os vasos temporais superficiais emergem do aspecto superior da glândula
parótida e acompanham o nervo auriculotemporal. Quando a artéria temporal
superficial cruza superficialmente o arco zigomático, o ramo temporal é emitido
sobre o arco, tornando-se mais susceptível ao rompimento durante a abordagem
cirúrgica.
Para minimizar o dano ao nervo auriculotemporal, a incisão e a dissecação
devem ocorrer em uma íntima justaposição à parte cartilaginosa do meato
acústico externo e, quando houver necessidade de extensão temporal da incisão
da pele, esta deve ser localizada posteriormente para que a principal distribuição
do nervo seja dissecada e retraída anteriormente, dentro do retalho. O nervo
auriculotemporal localiza-se posteriormente à artéria temporal superficial, percorre
um trajeto anatômico por medial e posterior do pescoço da mandíbula e volta-se
posteriormente, percorrendo a raiz zigomática do osso temporal. Anteriormente,
divide-se em seus ramos terminais na pele da área temporal.
O nervo facial, logo após sair do crânio, através do forame estilomastoideo,
penetra na glândula parótida, onde se divide em dois troncos principais, o
temporofacial e o cervicofacial, que invariavelmente se anastomosam formando o
complexo parotídeo. Os ramos terminais do nervo facial que emergem da
glândula parótida são classificados como temporal, zigomático, bucal, marginal,
mandibular e cervical. O ramo temporal cruza o arco zigomático em localizações
variadas, em diferentes indivíduos, e pode estar localizado em qualquer lugar, de
8 a 35mm anteriormente ao canal acústico externo; portanto, a incisão através da
7
camada superficial da fáscia temporal e do periósteo do arco zigomático não deve
ser realizada mais que 8mm à frente da borda anterior do canal auditivo externo.
Estudos de Baker e Conley (1979) relatam que, após a bifurcação
intraparotídea do nervo facial, a ramificação temporal se divide entre cinco a sete
ramos, com a inervação das regiões: frontal, orbital, zigomática e bucal. Se a
porção frontal do ramo temporal for traumatizada, a função muscular é
restabelecida geralmente em seis meses. Todavia se houver a sua completa
transecção, resulta numa paralisia permanente ou recuperação incompleta do
movimento da região frontal.
A técnica de acesso pré-auricular descrita por Ellis e Zide (2006), propõe
uma incisão na junção da pele facial com o hélix da orelha, em que uma prega
natural da pele ao longo de todo o comprimento da orelha pode ser usada.
Incisão em uma dobra da pele pré-auricular.
A incisão estende-se superiormente até o topo da hélix e é feita através da
pele e dos tecidos subcutâneos, até a profundidade da camada superficial da
fáscia temporal, devendo progredir com a dissecção profunda até o arco
zigomático, ao nível da camada superficial da fáscia temporal. Neste ponto, uma
incisão oblíqua é confeccionada na fáscia temporal e um elevador de periósteo é
inserido abaixo desta fáscia para descolar o periósteo externo da parte lateral do
arco zigomático.
8
Incisão da fáscia temporal.
Segue-se com a dissecção romba, em direção inferior, superficialmente à
cápsula da ATM. Com um bisturi ou tesoura de ponta romba adentra-se a
cápsula, logo abaixo do arco zigomático e realiza-se a incisão através da inserção
lateral do disco articular, penetrando no espaço articular inferior.
Incisão da cápsula (para fraturas de intracapsulares).
Segundo estudos de Davis et al. (1956) e Hall et al. (1985) a baixa incidência
de lesão do nervo facial no acesso pré-auricular se dá por conta de sua
ramificação distal, nos ramos que cruzam o arco zigomático.
No acesso pré-auricular, os ramos temporais e ramos zigomáticos do nervo
facial, são os mais preponderantes à lesão, pois são fibras nervosas que cruzam
o arco zigomático no sentido caudo-cefálico e se encontram imersas na
condensação das camadas da fáscia temporoparietal, lâmina superficial da fáscia
temporal, fáscia parotideomassetérica e do periósteo da porção lateral do arco
zigomático. Estas estruturas podem ser lesadas em qualquer técnica de
9
dissecção que viole a integridade desse tecido (Al-Kayat e Bramley, 1979;
Faerber e Mosby, 1990).
Durante a intervenção no plano subperiostal, para evitar a lesão do ramo
temporal do nervo facial, é mais seguro a realização da incisão da lâmina lateral
da fáscia temporal, uma vez que estes ramos são superficiais a este plano e
encontram-se protegidos dentro do retalho durante uma retração anterior (ÁlKayat e Bramley, 1979).
Weinberg e Kryshtalskyj (1992) referem que há maior proteção aos ramos
temporais e zigomáticos do nervo facial quando se obtém o retalho fáscio-cutâneo
durante o acesso pré-auricular. Desta forma, para se evitar trações com forças
excessivas, conseqüentemente causando neuropraxia, é imprescindível que este
retalho acompanhe uma incisão com extensão temporal, descrito por diversos
autores (Rowe, 1972; Ál-Kayat e Bramley, 1979; Kreutziger, 1984; Hall et al. 1985;
Marcantonio et al. 1993). Esta extensão constitui uma manobra preventiva de
lesão do nervo facial, diante da redução da força de tração anterior do retalho,
cuja intensidade certamente é transmitida às fibras nervosas.
Em seus estudos Ál-Kayat e Bramley (1979) concluíram que as incisões préauriculares com extensão temporal garantem uma maior previsibilidade de
sucesso, quanto ao acesso a diversas regiões com manutenção da integridade
das estruturas nobres.
Entre as vantagens do acesso pré-auricular estão: melhor acesso; maior
visibilidade dos fragmentos ósseos em fraturas intracapsulares; facilidade de
manipulação dos tecidos moles no interior da articulação e relativa facilidade de
colocação de dispositivos de fixação.
Entre as desvantagens cita-se: presença de cicatriz facial; limitação de
acesso à região do pescoço da mandíbula e a possibilidade de dano ao nervo
facial, pois a eventual lesão dos ramos temporais e a conseqüente paresia
(paralisia parcial e/ou temporária, com conseqüente relaxamento muscular) ou
paralisia, podem acarretar desde a incompetência da musculatura da fronte ao
ainda mais grave lagoftalmo (Ál-Kayat e Bramley 1979).
Acesso pós-auricular
10
É utilizado principalmente em cirurgias plásticas do tipo facelift, fraturas de
processo articular da mandíbula e para a exposição posterolateral do ramo
mandibular.
Na técnica, segundo Miloro (2008), a incisão é realizada posteriormente à
orelha e envolve o seccionamento do meato auditivo externo. O retalho, uma vez
rebatido, contém toda a aurícula e o lobo superficial da glândula parótida.
A incisão começa próxima ao aspecto superior da proeminência auricular e
se estende até a ponta do processo mastóide. A porção superior pode ser
estendida obliquamente dentro da linha do cabelo para maior exposição. A incisão
é confeccionada, 3 a 5mm paralelamente e posteriormente à prega pós-auricular.
A dissecção é realizada através do músculo auricular posterior até o nível da
fáscia do mastóide, que é contínua com a fáscia temporal. Uma combinação de
dissecções romba e fina é usada para isolar a porção cartilaginosa do canal
auditivo externo. Um afastador é posicionado no canal auditivo externo para
auxiliar na sua transecção, sendo esta transecção parcial ou completa,
dependendo da necessidade de exposição. A incisão deve deixar 3 a 4mm de
cartilagem no aspecto medial para permitir reaproximação adequada do canal e
assim prevenir estenose meatal. A incisão é feita através da camada externa da
fáscia temporal, continuando inferiormente, rebatendo a fáscia parotídeomassetérica para fora do arco zigomático e do ligamento lateral da ATM.
Incisão paralela e posterior à flexão pós-auricular.
11
Seccionamento do canal auditivo externo.
Cita-se como vantagem do acesso pós-auricular a exposição excelente
posterolateral do ramo mandibular e o menor risco de dano ao nervo facial que no
acesso pré-auricular.
As desvantagens residem no potencial de desenvolvimento de quelóide no
meato, possibilidade de atresia meatal e chances de parestesia da porção
posterior da aurícula, que geralmente dura de 3 a 4 meses.
Acesso Submandibular
É utilizado principalmente no tratamento de fraturas de corpo, ângulo, ramo
mandibular e em casos específicos de fraturas estracapsulares baixas.
Risdon (1934), citado por Kreutziger (1984), foi quem inicialmente o
descreveu. Na técnica, realiza-se uma incisão de 15 a 20mm no sentido caudal à
base da mandíbula entre os ramos marginal e cervical do nervo facial. Esta
incisão pode ser paralela à borda inferior da mandíbula ou pode ser colocada em
uma prega de pele existente para o máximo benefício estético. Todo segmento
ósseo, entre o colo e o ângulo da mandíbula, pode ser exposto pelo
descolamento da inserção do músculo masséter e a criação de um retalho
súpero-lateral. Notoriamente, neste acesso existe a preocupação com o ramo
marginal da mandíbula do nervo facial.
12
Incisão: pode ser paralela à borda inferior da mandíbula
(A) ou ser colocado em uma prega de pele existente (B).
Seldin e Kelly (1992) preconizaram que a demarcação da incisão esteja à
cerca de 20mm da base da mandíbula e numa extensão suficiente para expor a
linha da fratura. Quanto mais espessa a camada de tecidos moles adjacentes à
mandíbula, maior deve ser a incisão.
Na abordagem de uma fratura simples em um indivíduo magro, uma incisão
de no mínimo 30mm é necessária. Uma dobra natural deve ser preferencialmente
escolhida. A princípio, a incisão é executada apenas em nível da pele e tecido
subcutâneo. A tela adiposa e o tecido conjuntivo são incisados até o músculo
platisma. Neste ponto, o platisma é liberado de todo tecido sobrejacente e
exposto em toda a extensão da incisão, por dissecção com tesoura romba. A
incisão do músculo platisma é realizada em nível da incisão pregressa da pele, e
transversalmente à direção das fibras musculares. As bordas anterior e posterior
da pele podem ser retraídas sequencialmente para permitir uma maior divisão em
extensão do músculo platisma quando comparado com o comprimento da incisão
da pele. O músculo platisma contrai-se passivamente quando dividido, expondo a
camada superficial da fáscia cervical profunda subjacente, e uma pequena
abertura inicial é realizada cuidadosamente com tesoura de dissecção no centro
da ferida cirúrgica. Através desta abertura, a dissecção subplatismal é realizada
até as extremidades da incisão.
Uma vez que o ramo mandibular do nervo facial está situado imediatamente
abaixo do platisma ou possa estar aderido a ele, uma pinça hemostática é usada
para aprrender o músculo em ambas as direções antes de completar seu corte
com o uso de tesoura romba. Se o nervo estiver aderido ao platisma, haverá
estímulo da musculatura do ângulo da boca, desde que o paciente não tenha sua
13
musculatura esquelética paralisada, ou esteja refratária a uma estimulação. Uma
vez incisado, o músculo platisma é retraído junto com a pele e o tecido conjuntivo
subcutâneo. Sítios de eventuais fraturas próximas ao ângulo poderão ser
identificados pela palpação digital sob os tecidos remanescentes.
Seccionamento do Músculo platisma.
Nas fraturas anteriores da mandíbula, esta camada remanescente é
constituída pela lâmina de revestimento da fáscia cervical profunda e do
periósteo; já em fraturas mais posteriores esta camada é composta pela lâmina
de revestimento da fáscia cervical profunda e por fibras pterigomassetéricas.
Nas fraturas de ângulo mandibular, a palpação e a inspeção revelam a
localização da artéria e veia faciais, devendo ser retraídas distal ou
proximalmente. Quando esta manobra for difícil pela não liberação dos vasos,
ligaduras devem ser realizadas com fio de seda 3-0.
Normalmente, a artéria e veia faciais cruzam a base da mandíbula
anteriormente ao ângulo, local comum de fraturas. A inspeção e a dissecação
suave dos tecidos realizadas neste momento irão freqüentemente permitir
também a visualização do nervo marginal da mandíbula, que se apresenta
branco, brilhante e envolvido por fáscia, com 1,0 a 2,0 mm de diâmetro. O nervo
marginal cruza superficialmente a artéria e veia faciais a uma distância variável da
base mandibular e deve ser retraído cranialmente, junto aos vasos faciais ligados.
Uma vez que estas estruturas vasculares e nervosas estejam retraídas, o acesso
final é realizado pela incisão do periósteo e inserção pterigomassetérica sobre o
ponto médio da base da mandíbula por toda extensão da incisão. Neste
momento, um elevador de periósteo é utilizado para descolar o periósteo e expor
o sítio da fratura. Todo segmento ósseo, entre o pescoço do processo condilar e o
14
ângulo mandibulares, pode ser exposto pelo descolamento da inserção do
músculo masséter e a criação de um retalho súpero-lateral, a fim de expor o
processo condilar, essencialmente quando se objetiva abordar o pescoço
da
mandíbula.
O ramo marginal da mandíbula pode apresentar mais de um ramo, mesmo
quando anteriormente aos vasos faciais, todos situados medialmente ao músculo
platisma e lateralmente à fáscia cervical profunda que reveste as glândulas
submandibulares e parótidas.
Ziarah e Atkinson (1981) tomando por base a dissecção de 110 hemifaces,
descreveram a trajetória do ramo marginal da mandíbula, sempre profundamente
ao músculo platisma e superficialmente à fáscia cervical profunda. Em 50% das
peças anatômicas, o nervo marginal percorre caudalmente à base da mandíbula,
assumindo esta posição mesmo distalmente aos vasos faciais. O pólo inferior da
parótida está a uma distância máxima de 18mm posterior ao gônio e 18mm
caudal a ele. Por isso, os autores sugeriram que as incisões próximas ao ângulo
da mandíbula se dêem a pelo menos 20mm de distância do gônio, tanto no
sentido posterior quanto no sentido caudal.
Entre as vantagens desse acesso, destaca-se: utilidade em fraturas do corpo
mandibular e ângulo, em regiões de difícil manejo para tratamento intra-bucal e
em que se necessite de ampla exposição do ramo mandibular.
Já as desvantagens são: possibilidade de dificuldade para a osteossíntese
em
pacientes
obesos
ou
com
musculatura
hipertrófiada;
risco
de
comprometimento do ramo mandibular do nervo facial; chances de atrofia ou
hipoplasia do platisma.
Acesso submentual
Pode ser utilizado em fraturas de sínfise e corpo mandibular. A presença de
uma laceração em pele decorrente de um trauma pode também ser adequada
para uma abordagem extra-bucal.
Para a exposição da fratura óssea, este acesso abrange a pele, tecidos
subcutâneos e o músculo platisma.
A incisão proposta por Ellis e Zide (2006) é realizada no mesmo sentido das
dobras da pele numa distância mínima de 10 a 15mm atrás da borda inferior da
mandíbula, acompanhando a curvatura da região mentual ou linear. A extensão
15
varia de 40 a 50mm de comprimento, devendo ser bastante longa para possibilitar
exposição suficiente da fratura.
Variações na incisão: A) curvatura anterior da mandíbula
B) na prega da pele submental
Realiza-se a incisão e a dissecação da fáscia subcutânea e do músculo
platisma, retraindo o tecido anteriormente em direção à borda inferior da
mandíbula. Com o tecido retraído, a dissecção é executada ao longo da fáscia
dos músculos digástricos em direção à borda inferior da mandíbula. O periósteo é
incisado amplamente e o retalho é elevado para expor a fratura. É importante
salientar que a presença de tecido adiposo é variável assim como a espessura do
músculo platisma. Além disso, poderá haver uma divisão na região central deste
músculo. Na face lingual da sínfise, a dissecção deve ser suficiente para permitir
a utilização do método de fixação escolhido.
Cita-se como vantagens do acesso submentual: a inspeção direta da
superfície lingual da mandíbula para assegurar a redução da fratura nesta região;
ausência de grandes estruturas neurovasculares na região submentoniana;
imperceptível comprometimento estético devido a localização anatômica da
incisão.
Acesso retromandibular
Está indicado para as fraturas que se estendem da região superior do ramo
até região extracapsular alta.
Há duas variedades de abordagem retromandibular usadas para acessar a
região posterior da mandíbula, a transparotídea e a retroparotídea. A seguir será
16
descrito somente o acesso retroparotídeo, devido ao seu uso pelo cirurgião e
traumatologista bucomaxilofacial para abordagem de fraturas mandibulares.
Como no acesso retroparotídeo relatado por Ellis e Zide (2006), a glândula
parótida é levantada e não dissecada completamente, a incisão é realizada mais
posteriormente que no acesso transparotídeo, expondo assim uma região
mandibular mais limitada.
Na técnica descrita por Hinds (1972), a incisão começa aproximadamente
10mm abaixo do lóbulo da orelha e 10mm posterior ao ramo da mandíbula,
estendendo-se até um ponto logo abaixo do ângulo da mandíbula.
Incisão para o acesso retromandibular.
O tecido subcutâneo é visualizado, expondo o sistema músculo aponeurótico
superficial (SMAS). Uma incisão oblíqua é feita através do SMAS e a face
posterior da glândula parótida é visualizada. A glândula é levantada e o músculo
masséter é recolhido anteriormente. Uma vez que a borda posterior da mandíbula
for acessada, uma incisão é feita através da inserção pterigomassetérica e por fim
estas fibras são afastadas para permitir o acesso ao ramo subjacente.
Como vantagem do acesso retromandibular retroparotídeo salienta-se a boa
exposição do ramo mandibular, posterior à glândula parótida e como
desvantagem a necessidade de afastamento de ramos da divisão cervicofacial do
nervo facial, inclusive do ramo marginal mandibular.
Baker et al (1998), como também Haug e Brandt (2007) relatam em seus
estudos que o acesso retromandibular, assim como suas variações, permite a
redução, a estabilização e a colocação do material de osteossíntese de forma
17
mais direta e fornece melhor resultado estético comparado ao acesso préauricular.
Com os estudos de Ellis et al. (2000) e de Haug e Bradt (2007) ocorreu a
desmitificação em relação a preocupação relacionada ao acesso retromandibular,
que seria a lesão de ramos do nervo facial. Eles relataram que quando ocorreu
paresia do nervo facial, normalmente foi transitória e que em seis meses houve
remissão.
Acesso para ritidoplastia
Está indicado para as abordagens para o rejuvenescimento facial e para as
fraturas de ramo e processo condilar.
A ritidoplastia fornece a mesma exposição que o acesso pré-auricular
combinado com o retromandibular, a única diferença é que a incisão na pele é
realizada em uma região mais cosmeticamente aceitável.
Na técnica, referida por Ellis e Zide (2006) uma incisão facelift padrão é feita
através da pele e tecidos subcutâneos. Esta incisão pode variar dependendo da
anatomia local e dos padrões de distribuição dos cabelos. Parte da incisão préauricular pode ficar escondida por trás do tragus (incisão endaural).
Um retalho de pele é elevado no plano subcutâneo, tendo o cuidado de não
ferir o nervo auricular maior, que fica logo abaixo do tecido subcutâneo
sobrejacentes ao músculo esternocleidomastóideo. O retalho é divulsionado
acima do nível do SMAS, a fim de identificar a borda posterior do platisma e as
proximidades do nervo auricular maior.
Incisão facelift padrão.
18
Deve-se salientar que quando abordados os terços médio e inferior da face,
algumas técnicas preconizam retalhos profundos ao SMAS em nível do músculo
platisma ou medialmente a ele.
Como vantagem cita-se a redução da distância entre a incisão na pele e a
área de intervenção, comparado com a do acesso submandibular.
Acesso para utilização de trocartes
O trocarte percutâneo propicia acesso para a perfuração óssea e instalação
do parafuso do sistema de osteossíntese no sentido correto.
Na técnica, indicada por Ellis e Zide (2006) uma incisão de 2mm é realizada
com lâmina nº 11 e a sua localização é determinada pela palpação, que indicará
o local desejado para a osteossíntese. e posterior passagem do trocarte que
transfixa pele, músculo e mucosa bucal. Aborda-se, assim, o traço de fratura e a
porção óssea para posterior fixação da placa com respectivos parafusos
perpendiculares ao ramo mandibular.
A respeito da via de acesso intra-bucal com trocarte percurtâneo, há poucas
publicações, com relatos apenas ligados à cirurgia ortognática, mas numa análise
comparativa entre vias de acesso em cirurgias reparadoras, Neto e Falcão (2008)
concluíram que a via de acesso intra-bucal com trocarte percutâneo apresenta as
seguintes vantagens sobre a técnica extra-bucal convencional: menor tempo
cirúrgico devido à facilidade na execução; menos risco de lesão do nervo
mandibular; menor período de internação; menor custo; menor morbidade, com
retorno dos pacientes a suas atividades normais mais rapidamente; menor cicatriz
que os acessos extra-bucais; ausência de compressão nos segmentos
osteotomizados e deslocamentos indesejáveis ao processo condilar e proporciona
a colocação dos parafusos de osteossíntese num ângulo de 90°.
Acesso com endoscópio
A técnica de endoscopia foi introduzida na comunidade de cirurgia plástica
em meados de 1990 com aplicação do endoscópio para lifting da região frontal
sem a incisão coronal. O uso do endoscópio foi ampliado rapidamente para terço
médio da face e lifting total.
19
A abordagem auxiliada por endoscopia, também chamada de vídeoassistida, para tratamento dos traumas maxilofaciais é descrita para tratar casos
com redução aberta e fixação interna de fraturas de processo condilar, complexo
zigomático, órbita e seio frontal.
O uso de técnicas cirúrgicas com auxílio do endoscópio permite incisões
menores para redução aberta de fraturas faciais. No trans-operatório, o uso do
endoscópio controla a redução de fraturas em áreas de exposição limitada e de
difícil visibilidade. Isto diminui o risco de dano a nervos e permite cicatrizes mais
estéticas.
A utilização do aparelho endoscópico para redução de fixação de fraturas
condilares foi indicada precursoramente por Lauer e Schmelzeisen (1999). Desde
então tem surgido alguns relatos do uso do acesso trans-bucal com auxílio de
endoscopia para redução e fixação de fraturas da cabeça e do pescoço da
mandíbula.
Troulis (2001) defende o uso, citando como benefícios da endoscopia: o
mínimo trauma cirúrgico; visualização direta e iluminada para o cirurgião; menor
dissecção e manipulação dos tecidos moles, resultando em menor edema e
morbidade e pequena permanência de internação hospitalar e retorno mais
precoce ao trabalho.
20
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para fraturas simples em região de sínfise, corpo e ângulo mandibular,
geralmente, utiliza-se o acesso intra-bucal. Em casos de fraturas comunitivas,
fraturas com lacerações, ou até mesmo pela opção de osteossíntese do cirurgião,
poderá ser necessário uma abordagem extra-bucal, tais como: acesso
submentual e submandibular.
Para acessar cirurgicamente o ramo e o processo condilar mandibular
fraturados, vários acessos têm sido preconizados. Podemos destacar os acessos
pré-auricular, submandibular e retromandibular como os mais citados na literatura.
No tratamento cirúrgico de fraturas em processo condilar da mandíbula, o
acesso pré-auricular, segundo Baker e Conley (1979), é a via mais utilizada para
abordagem. Chossegros et al. (1996), Raveh et al. (1989) e Dunaway e Trott
(1996), relataram a preferência pela incisão pré-auricular principalmente para
fratura extracapsular alta.
Haug e Brandt (2007) descrevem que a via pré-auricular, mediante
dissecção superior ao tronco do nervo facial, proveu boa visualização da cápsula
articular, que se incisada expõe a cabeça da mandíbula. Dizem também, que
embora a redução de uma fratura luxada medialmente seja mais fácil por esta via,
sua estabilização e sua fixação podem ser extremamente difíceis. Ademais, a
dissecação excessiva até o fragmento ósseo, que tende a ocorrer por esta via,
pode levar à necrose avascular da cabeça da mandíbula. O estudo de Hall et al.
(1985) ressaltou que além de lesão acidental de ramos sensitivos do nervo
auriculotemporal, durante a dissecação pré-auricular, podem ocorrer danos aos
ramos temporais do nervo facial, que acarretam alterações da expressão facial e
lagoftalmo.
Baker et al. (1998) publicaram um levantamento estatístico sobre a
preferência pelo tratamento cirúrgico e vias de acesso utilizadas na abordagem
das fraturas em região condilar. Dos cirurgiões que praticam o tratamento aberto,
70% utilizam o acesso pré-auricular, 47% empregam o acesso submandibular,
36% o fazem por via retromandibular e 3% optam pela via intra-bucal.
21
REFERÊNCIAS
Ál-Kayat A, Bramley P. A Modified Pre-auricular Approach to the
Temporomandibular Joint and Malar. Arch Brit Joral Surg 1979; 17: 91-103.
Chossegros C, Cheynet F, Blanc JL, et al. Short retromandibular
approach of subcondylar fractures: clinical and radiologic long-term evaluation.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 82: 248-252.
Dingman RO, Natvig P. Cirurgia das fraturas faciais. São Paulo: Santos; 1993.
Dunaway DJ, Trott JA. Open reduction and internal fixation of condylar fractures
via na extended bicoronal approach with a masseteric myotomy. Brit J of Plastic
Surg 1996; 49: 79-84.
Ellis E 3rd, Dean J. Rigid fixation of mandibular condyle fractures. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1993; 76: 6-15.
Ellis E 3rd, McFadden D, Simon P, et al. Surgical complications with open
treatment of mandibular condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000;
58: 950-958.
Ellis E 3rd, Zide MF. Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial. São Paulo: Santos;
2006.
Faerber TH, Mosby EL. Surgery of the Temporomandibular Joint: facial nerve
injury with modified dissection technique. J Craniomand Disord 1990; 4: 113-119.
Gosain AK. Surgical anatomy of the facial nerve. Clin Plast Surg 1995; 22: 241-51.
Haug RH, Brandt MT. Closed reduction, open reduction, and endoscopic
assistance: current thoughts on the management of mandibular condyle fractures.
Plast Reconstr Surg 2007; 7: 90-102.
Hammer B, Schier P, Prein J. Osteosynthesis of condylar neck fractures: a review
of 30 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 288-291.
Hall MB, Brown RW, Lebowitz MS. Facial nerve injury during surgery of the
temporomandibular joint: a comparasion of two dissection techniques. J Maxillofac
Surg 1985; 43: 20-23.
Hinds EC, Kent JN. Surgical treatment of development jaw deformities. St Louis:
C. V. Mosby Co.; 1972.
Ishikawa Y. An anatomical study on the distribution of the temporal branch of the
facial nerve. J Craniomaxillofac Surg 1990; 18: 287-292.
Kreutziger KL. Surgery of Temporomandibular Joint. Surgical anatomy and
surgical incisions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: 637-646.
22
Lindahl L. Condylar fractures of the mandible. I. Classification and relation to age,
oclusion, and concomitant injuries of the teeth and teethsupporting structures, and
fractures of the mandibular body. Int J Oral Surg 1977; 6: 12.
Marcontonio E, Gabrielli MF, Gabrielli MA, et al. Fraturas do Côndilo Mandibular.
In: Barros JJ, Manganello- Souza L . Traumatismo Buco-Maxilo-Facial. São Paulo:
Ed. Roca; 1993.
Miloro M, Ghali GE, Larsen P, et al. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de
Peterson. São Paulo: Santos; 2008.
Neto C, Falcão M. Mandibular fractures treatment with rigid internal fixation:
comparative study between extra-oral on intraoral with percutaneous trocar
approach. Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2008; 11: 132-140.
Raveh J, Vuillemin T, Ladrack K. Open reduction of the dislocated, fractured
condylar process: indications and surgical procedures. J oral Maxillofac Surg
1989; 47: 120-127.
Risdon F. Ankylosis of the temporo-mandibular joint. J Am Den. Assoc 1934; 21:
1933-1937.
Rowe NL. Surgery of the Temporomandibular Joint. Proc Roy Soc Med 1972; 65:
383-388.
Schön R, Schmelzeisen R. Endoscopic fracture treatment. Ann R Australas Coll
Dent Surg2002; 16: 40-45.
Schön R, Schramm A, Gellrich NC, et al. Follow-up of condylar fractures of the
mandible in 8 patients at 18 months after transoral endoscopicassisted open
treatment. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 49-54.
Schön R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Frontiers in maxillofacial endoscopic
surgery. Atlas Oral Maxillofac Clin North Am 2003; 11: 209-203.
Seldin EB, Kelly JP. Operative management of mandibular fractures. In: KEITH,
D. A. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery . Philadelphia: Saunders; 1992.
Troulis MJ, Kaban Lb. Endoscopic approach to the ramus/condyle unit: clinical
applications. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 503-509.
Vasconcelos BCE, Silva EDO, Nogueira RVB, et al. Utilização de procedimentos
cirúrgicos minimamente invasivos para o tratamento de fratura do côndilo
mandibular. Rev Cir Traumatol Buco- Maxilo-Fac 2005; 5: 25-32.
Weinberg S, Kryshtalskuj B. Facial nerve function following temporomandibular
joint surgery using the preauricular approach. J Oral Maxillofac Surg1992; 50:
1048-1051.
23
Zide MF, Kent JN. Indications for open reduction of mandibular condyle fractures.
J Oral Maxillofac Surg 2006; 41: 89-98.
Ziarah HA, Atkinson ME. The surgical anatomy of the mandibular distribution of
the facial nerve. Br J Oral Surg Edinburgh 1981; 19: 159-170.