visualizar - Santa Casa do Pará

Transcrição

V. 22 (3) julho-setembro 2008
RÁ
PA
DO
TADO
ES
P
B
SU
LE
ROGRED
IAM
UR
GE
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
Órgão Oficial da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
ISSN 01015907
GOVERNO ANA JÚLIA CAREPA
Presidente - Maurício Cezar Soares Bezerra
Diretoria administrativa-financeira - Maria da Glória Moreira Pinto
Diretoria assistencial - Carivaldo Feio Boulhosa
Diretoria de ensino e pesquisa - Paulo Roberto Amorim
Diretoria técnica - Josemeire dos Santos Alvares
Editor responsável - Alípio Augusto Barbosa Bordalo - Editor adjunto - Nara Botelho Brito
Conselho Editorial
Arival Cardoso de Brito
Eliete da Cunha Araújo
Geraldo Ishak
Geraldo Roger Normando Jr.
Irna Carla Carneiro
Marcus Vinicius Henrique Brito
Assessoria de estatística
Mariseth Carvalho de Andrade
Assessoria de língua inglesa
Renata Teixeira da Silva
Lia Tavares M. B. Matos
Assessoria de informática
Fernando Cruz Moreira Jr.
Paulo Roberto Nitterh G. Simões
Marissol Moreira Ohana
Conselho Científico
Antônio Celson Ayub
Antônio Spina França
Alexandre da Costa Linhares
Cléa Carneiro Bichara
Habib Fraiha Neto
Ítalo Suassuna
Joffre Marcondes de Rezende
Luciano Lobo Gatti
Manoel Barbosa Rezende
Manoel de Almeida Moreira
Manoel do Carmo Soares
Maria de Lourdes Biondo Simões
Maria Rosângela Duarte Coelho
Mário Ribeiro de Miranda
Octávio Gomes de Souza JR
Paulo Eduardo Ávila
Silvia Maués Rodrigues
Simônides da Silva Bacelar
William Mota Siqueira
Secretaria
Renata A. Melo Viégas Campelo
Biblioteca
Regina Célia Coimbra
Luciane Obando Maia
Membros honorários
Guaraciaba Quaresma Gama, Manuel Ayres e Camilo Martins Vianna
Menção honrosa in memoriam
Clóvis de Bastos Meira, Leônidas Braga Dias, Clodoaldo Ribeiro Beckmann e José Monteiro Leite
RS
SP
PA
PA
PA
RJ
GO
SP
PA
PA
PA
PR
PE
PA
PA
PA
PA
DF
PA
International Standard Serial Number ISSN 01015907
Indexada na Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde LILACS/BIREME/OPAS
QUALIS A/B Nacional CAPES/MEC
Associada à
Associação Brasileira
de Editores Científicos
A B E C
A Revista Paraense de Medicina é o periódico biomédico da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
com registro nº 22, Livro B do 2º Ofício de Títulos. Documentos e Registro Civil das Pessoas Jurídicas do
Cartório Valle Chermont, de 10 de março de 1997, Belém PA
Produção Gráfica - Realce Editora e Indústria Gráfica Ltda.
Publicação trimestral e distribuição gratuita
Tiragem - 1500
Endereço - Rua Oliveira Bello, 395 - Umarizal
66050-380 - Belém - PA
Fone: (91) 4009.2213 - Fax: (91) 4009.2299
Endereços eletrônicos:
[email protected] - [email protected] - www.santacasa.pa.gov.br
Dados de catalogação na fonte
Revista Paraense de Medicina / Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará. – Belém: FSCMP, vol. 22 (3) 2008
Irregular 1958-1995; semestral 1995-1998; trimestral 1998.
ISSN 01015907
1. Medicina-Periódico I. Fundação Santa Casa de Misericórdia
do Pará.
CDD 610.5
SUMÁRIO / CONTENTS
EDITORIAL
PUBLICAÇÃO CONCISA BILÍNGUE ...........................................................................................
7
Marcus Vinicius Henriques Brito
ARTIGOS ORIGINAIS
EFFECTS OF BLOOD STORAGE IN GASOMETRIC ANALYSIS IN ARTERIAL BLOOD OF
RABBITS .......................................................................................................................................
9
EFEITO DA ESTOCAGEM SANGUÍNEA NAANÁLISE GASOMÉTRICA DE SANGUE ARTERIAL DE COELHOS
Mauro José Pantoja Fonteles, Paulo Roberto Alves de Amorim, Raimundo Miranda de Carvalho, Marcelo
Silveira d’Oliveira, Luana Maria Relvas d’Oliveira e André Vilarino Madeira
PREVALÊNCIA DA SOROPOSITIVIDADE PARA SÍFILIS E HIV EM GESTANTES DE
UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA MATERNO-INFANTIL DO ESTADO DO PARÁ ..........
13
SOROPOSITIVITY PREVALENCE OF SYPHILIS AND HIV IN PREGNANCY FROM MATERNAL INFANTILE
REFERENCE HOSPITAL IN STATE OF PARÁ
Suely Miranda Sanz e Ruth Guinsburg
OCORRÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA CO-INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE
C (HCV) EM PACIENTES COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) EM MACEIÓ,
BRASIL ...................................................................................................................................
23
OCCURRENCE AND RISK FACTORS FOR COINFECTION OF HEPATITIS C VIRUS (HCV) IN PATIENTS
WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) IN MACEIÓ, BRAZIL
Erlon Oliveira dos SANTOS, Maria Rosângela Cunha Duarte Coelho, Tatiana Aguiar Santos Vilela, Jéferson
Luiz de Almeida Silva e Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto
FATORES PROGNÓSTICOS DE LETALIDADE NAS MENINGITES BACTERIANAS EM
CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS .......................................................................................
31
PROGNOSTIC FACTORS OF LETHALITY IN THE BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN UNDER TWO
YEARS OF AGE
Ana Cláudia Alves Damasceno e Calil Kairalla Farhat
INFECÇÕES EM PACIENTES COM HIV/AIDS DE HOSPITAL REFERÊNCIA EM BELÉM,
PARÁ ............................................................................................................................................
39
INFECTIONS IN PATIENTS WITH HIV/AIDS FROM REFERENCE HOSPITAL IN BELÉM, PARÁ
Maria Rita da Costa Monteiro, Manoela Palmeira da Costa Rodrigues, Mônica Caroline Buainain Rossy,
Tatiana Souza Pelaes, Eriksen Alexandre Costa Gonçalves e Paulo Romeu de Freitas Turiel
DIÓXIDO DE ENXOFRE RESIDUAL EM CAMARÕES CONSUMIDOS EM BELÉM, PARÁ ..
45
RESIDUAL SULPHUR DIOXIDE IN SHRIMPS FROM BELÉM, PARÁ
Bruna Rafaela dos Reis Silva, Glauciane Sales Rocha, Margareth Tavares Silva Nascimento, Luiz Carlos
Souza Rodrigues, José Luiz Fernandes Vieira e Andreza de Lourdes Souza Gomes
ESTUDO DE PACIENTES COM TRAUMA DE COLON EM UM HOSPITAL DE
EMERGÊNCIA ...............................................................................................................................
STUDY OF PATIENTS WITH COLON TRAUMA IN EMERGENCY HOSPITAL
Acácio Augusto Centeno Neto, Alexandre Augusto Calado Nogueira, Michel Washington Calabria Cardoso,
Felipe Soares Ribeiro, Daniel Souza da Costa e Leandro Augusto Costa Bahia
miolo_DEF.pmd
3
13/08/09, 12:34:edson
49
ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO EM HOSPITAL DE EMERGÊNCIA ....................................................................
53
CLINIC-EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF PATIENTS WITH SROKE IN EMERGENCY HOSPITAL
Sérgio Alexandre Oliveira Malcher, Carlos Alberto Mendonça Miranda, Diego Cavaleiro de Macedo Lima
d’Albuquerque, Cláudio Galeno de Miranda Soares e Fernando Otávio Quaresma Cavalcante
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO: EVOLUÇÃO HISTÓRICA, CONCEITOS E VICISSITUDES
59
PSYCHIATRIC DIAGNOSIS: HISTORICAL, CONCEPTS AND VICISSITUDES
Silvia Maués Santos Rodrigues, Airle Miranda de Souza e Janari da Silva Pedroso
RELATO DE CASO
DOENÇA DE PAGET ÓSSEA EM PACIENTE JOVEM: RELATO DE CASO ..............................
65
PAGET’ DISEASE OF BONE IN YOUNG PATIENT: CASE REPORT
Luciana Dias Alvares, Mauro José Fontelles e Paula de Souza Moura
MEGAESÔFAGO IDIOPÁTICO NÃO AVANÇADO: RELATO DE CASO ..................................
71
NOT ADVANCED ESOPHAGEAL IDIOPATHIC: CASE REPORT
Acácio Augusto Centeno Neto, Alexandre Augusto Calado Nogueira, Manoela Palmeira da Costa Rodrigues,
Michel Washington Calabria Cardoso , Eriksen Alexandre Costa Gonçalves e Paulo Romeu de Freitas
Turiel
INICIAÇÃO CIENTÍFICA
CARACTERIZAÇÃO DOS ACIDENTES DOMÉSTICOS EM CRIANÇAS .................................
77
CHARACTERIZATIONS OF DOMESTIC ACCIDENTS IN CHILDREN
Évila Fernanda de Melo Sodré, Heliana Freitas de Oliveira Góes, Luiz Paulo de Araújo Soares, Natércia
Neves Marques e Rafael Trindade d’Oliveira
PREVALÊNCIA DO CONHECIMENTO E PRÁTICA DO AUTO-EXAME DAS MAMAS .........
78
PREVALENCE OF THE KNOWLEDGE AND PRACTICE OF THE BREAST SELF EXAMINATION
Ronaldo Costa Monteiro, Edgard de Brito Sobrinho, Giancarlo Mantorano Priante, Kleison Resende
Santana, Márcio Silva Gomes e Rachid Marwan Oinheiro Souza
IMAGEM EM DESTAQUE
ADENOMIOMATOSE DE VESÍCULA BILIAR (COLECISTITE GLANDULAR
PROLIFERANTE) .......................................................................................................................
79
GALLBLADDER ADENOMYOMATOSIS (CHOLECYSTITIS GLANDULARIS PROLIFERANS)
André Luiz Santos Rodrigues, Renato Marcelus Bordalo Pantoja e Lucas Crociati Meguins
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL ...........................................................................................
81
FOCAL NODULAR HIPERPLASIA
André Luiz Santos Rodrigues e Lucas Crociati Maguins
QUESTÕES DE LINGUAGEM MÉDICA
SIGILO OU SEGREDO MÉDICO? .............................................................................................
83
Simônides da Silva Bacelar
ARTIGOS ESPECIAIS
A MEDALHA DE CARIDADE AO DR. JOSÉ PAES DE CARVALHO, BELÉM 1895. UMA
CONTRIBUIÇÃO À MEMÓRIA DA SANTA CASA DE MISERICÓRDOA DO PARÁ E À
HISTORIOGRAFIA DA MEDALHÍSTICA PARAENSE ........................................................
Habib Fraiha Neto e Márcio Couto Henrique
miolo_DEF.pmd
4
13/08/09, 12:34:edson
87
O PROBLEMA DO ESTATUTO ONTO-AXIOLÓGICO DO FETO E O SEU LUGAR NA
COMUNIDADE MORAL ...................................................................................................................
91
Marconi José Pimentel Pequeno
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .......................................................................................................
miolo_DEF.pmd
5
13/08/09, 12:34:edson
95
Revista Paraense de Medicina V.22 (3) julho-setembro 2008
6
miolo_DEF.pmd
6
13/08/09, 12:34:edson
EDITORIAL
Publicação concisa bilíngue
TCBC Marcus Vinícius Henriques Brito1
Vivemos hoje uma crise mundial.
Não só a economia, mas também uma crise cultural causada pela globalização.
Temos, hoje, para sobreviver ao “mercado”, que nos atualizar, reciclar e adaptar às novas situações
da forma mais rápida e eficiente possível, garantindo, assim, a sobrevivência.
Tal competitividade impele a inovações, criações de novas tecnologias, cada vez mais eficientes e
com custos progressivamente menores, tudo visando economia de mercado e a competitividade.
Na área das ciências, assim como nas demais, também, cada vez menos o profissional tem tempo
para a leitura calma e tranquila de outrora, necessitando que a informação lhe chegue de modo fácil,
rápido e conciso.
Nesta linha de raciocínio é que revistas como o “British Medical Journal” (BMJ), o “Cancer”, o
“The Lancet” e outras lançaram em suas linhas editoriais, a seção “Short Publication”, o que poderíamos
traduzir como uma publicação rápida e concisa.
Trata-se de um artigo científico publicado em somente uma lauda aos moldes de um “pôster”,
frequentemente, apresentado em congressos, no qual os autores priorizam a informação do método,
resultados e discussão dos dados obtidos em sua pesquisa, realizando a cariação dos mesmos com literatura
mais pertinente e estritamente relacionada ao assunto, limitada a dez autores.
Geralmente, são publicados de dois a cinco artigos neste formato a cada fascículo do periódico.
A Revista Paraense de Medicina disponibilizará seção similar, com a apresentação de dois artigos,
seguindo diretrizes internacionais.
Visando novas indexações, sempre os irá apresentar na língua portuguesa e no verso da lauda, na
língua inglesa, o que somado a nossa publicação digital no Scielo via BVS do Instituto Evandro Chagas,
deverá atingir a um número crescente de leitores.
Ofereceremos, assim, mais uma possibilidade de apresentação da informação científica, seguindo
tendência mundial de facilitar o acesso à informação e, ao mesmo tempo, contribuir para a economia de
espaço no armazenamento de dados.
1
TCBC Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Capítulo do Pará
Chefe do Laboratório de Cirurgia Experimental do CCS/ UEPA
Membro do Conselho Editorial da Revista Paraense de Medicina
miolo_DEF.pmd
7
7
13/08/09, 12:34:edson
8
miolo_DEF.pmd
8
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGO ORIGINAL
EFFECTS OF BLOOD STORAGE IN GASOMETRIC ANALYSIS IN ARTERIAL BLOOD OF
RABBITS 1
EFEITO DA ESTOCAGEM SANGÜÍNEA NAANÁLISE GASOMÉTRICA DE SANGUE ARTERIAL DE COELHOS
Mauro José Pantoja FONTELLES2; Paulo Roberto Alves de AMORIM3; Raimundo Miranda de CARVALHO4; Marcelo
Silveira D’OLIVEIRA5; Luana Maria Relvas D’OLIVEIRA6; André Vilarino MADEIRA7.
SUMARY
Objective: assess the effect of blood storage in gasometric values of arterial blood samples of rabbits
submitted to controlled hemorrhagic shock. Method: fourteen male California rabbits were used for the
present study, weighting 2000-2500 grams. Each animal was submitted to catheterization of right carotid
artery, with posterior placement of a polyethylene catheter. It was obtained 1 ml of arterial blood from
each rabbit and analyzed in three different periods: T0 – immediately; T30 – 30 minutes after withdrawal;
T60 – 60 minutes after withdrawal. The samples were kept in thermal insulating recipient, between 26ºC. Values of pH, PaCO2, PaO2, SatO2, HCO3, SBE, sodium, potassium and glycemic concentrations
were compared. Results: the variation of obtained means related to pH, PaCO2, SatO2, HCO3, SBE,
sodium, potassium and glycemic concentrations didn’t have statistically significant difference (p<0,05),
demonstrating that the storage was efficient for these parameters, but there was variation in PaO2 when
compared T0 to T60 (p=0,04). Conclusion: storage for 30 and 60 minutes didn’t present statistically
significant difference, except for PaO2 after 60 minutes.
Keywords: Blood storage, gasometric analysis, rabbits.
INTRODUCTION
At clinical practice, the arterial gasometry is
the main laboratorial exam to be chosen to evaluate
the alterations of pulmonary gas exchanges of patients
with cardiopulmonary dysfunction because they
represent the best indicator for diagnosis of acid-base
imbalance and allows the appropriate and immediate
indication of reposition therapy, reaching the clinical
control of the patient.1,2
However, the occurrence of important errors
during collection, conservation and blood analysis may
cause damages to the results, affecting the success
of the established treatment.1
Many factors have been cited as capable to
influence negatively on gasometric values, such as:
the storage temperature, storage time and the syringe
material which is, in general, plastic,3 being the storage
time the most important factor to influence on the gas
analysis, according to the literature, but the conclusions
of several researches are conflicting, including the
experimental studies.4 However, there is already the
recognition of its influence.2
1
From the Multidisciplinary Unit of Experimental Medicine, Universidade Federal do Pará (UFPA), Brazil
Ph.D., Trauma Surgery, Profesor of Human Anatomy, Universidade da Amazônia (UNAMA), Universidade Federal do
Pará (UFPA) and Universidade do Estado do Pará (UEPA)
3
PhD in Medicine and Surgery, Gastrointestinal surgery, Profesor of Scientific Metodology, UFPA
4
Medicine doctor
5
Beginning researcher, Medicine course, UEPA
6
CNPq research scholarship holder, medicine course, UFPA
7 Beginning researcher, Medicine course, UFPA
2
miolo_DEF.pmd
9
9
13/08/09, 12:34:edson
To assess the effect of blood storage period
in the gasometric values of the arterial blood sample
of rabbits submitted to controlled hemorrhagic shock,
using a clinically-relevant experimental model for
catheterization of right carotid artery and jugular vein.
METHODS
This study was performed at the
Multidisciplinary Unit of Experimental Medicine,
Surgery Department, Federal University of Pará
(UFPA) - Brazil, and done in accordance with
guidelines established by the Institutional Animal Care
and Use Committee at the State University of Pará.
Fourteen male California rabbits (2500-3000g), all
proceeded from Zootecny Center of Rural Federal
University of Amazon (UFRA), were used in all
experiments, which were kept in, adjusted conditions
of light and temperature, receiving standard diet ad
libitum, except for 6 h before surgery when there
was access to water only.
All the animals were submitted to anesthesic
and monitorization procedures previously to the surgery
that was made for the same team, during the entire
study, and were submitted to surgery in the same
period of the day, avoiding any influence that the
difference of the period could bring to the results.
Rabbits were anesthetized with an intramuscular
solution of ketamine (80mg/kg), xylazine (10mg/kg)
and atropine (0.05 mg/kg). Oxygen was managed in
the concentration of 2 L/min, using a plastic mask that
was adapted to the face of the animal, protecting it
partially. The characterization of the anesthesic plan
was evaluated using parameters, such as: mustache
and ears movements after stimulation (sedation);
absence of tail and legs’ retraction after digital
pressure (surgical anesthesia). Our preliminary studies
had determined these procedures settings to maintain
physiological blood gas concentration prior to the onset
of hemorrhage.
After anesthesic induction, it was made
depilation of the neck, followed by apprehension of
members in extension with plastic wires. Using aseptic
technique, the right carotid artery was then dissected
with placement of a polyethylene catheter (4mm
gauge) for withdrawal of an arterial blood sample.
Following a 5 min stabilization period, baseline (BL)
measurements of mean arterial pressure (MAP), heart
rate (HR), respiratory rate (RR) and rectal
temperature (RT) were recorded, and, with utilization
of a plastic syringe (Becton Dickinson - BD), 1 ml of
blood sample was collected for analysis of the
gasometric parameters, electrolytes (Na +, K +),
glycemia, which were performed in three moments:
immediately after the withdrawal, after a period of 30
min (T30) and 60 min (T60). The samples T30 and
T60 were stored in a thermal insulating recipient with
temperature between 2-6 ºC and the analysis were
performed in Rapidlab 348 blood gas analyzer.
Comparison of parameters between each of
the three different periods of the experiment was
performed using one-way analysis of variance
(ANOVA) and Tukey test. Differences were
considered significant at p < 0.05. All results are
expressed as mean ± standard error of mean (SEM).
RESULTS
The obtained results are on the table 1,
presented as mean± stantard error of mean, with their
respective p-values:
Table 1: Gasometric values in the three periods of analysis.
T0: immediate analysis after withdrawal; T30: analysis after 30 minutes; T60: analysis after 60 minutes.
10
miolo_DEF.pmd
10
13/08/09, 12:34:edson
It was observed significant difference only related to
PO2 when T0 was compared to T60 (p = 0,04).
DISCUSSION
On the literature, several studies about blood
storage for gasometric analysis searched for
appropriate methods in order to evaluate the effects
of time storage, but there is still controversy among
them. According to the National Committee for Clinical
Laboratory Standarts5, the samples collected in plastic
syringes shall not pass 30 minutes to be analyzed, being
kept in room temperature because it is believed that,
when conserved between 0-4ºC in this type of syringes,
occurs the contraction of plastic molecules, opening
larger pores for oxygen to diffuse through, but not
large enough for the larger carbon dioxide molecule.6
On the other hand, the cooling of the samples,
using ice, is considered a good process in order to
induce the retardation of cellular metabolism because
it causes minor oxygen consumption and carbon
dioxide production by leukocytes and erythrocytes, but
it is not perfect. 1,6
Thus, as it was observed in the present study,
there was no alteration in the pH values of samples
when T0, T30 and T60 were compared. Knowles et
al6 concluded that there was no difference in T30,
while Deane et al4 and Beaulieu et al7 didn’t find pH
alteration in T60.
According to Knowles et al6, the gasometric
analysis of arterial blood samples in plastic syringes
evidenced significant increase in PO2 when compared
the analyzed samples in T0 to T30, not presenting
differences between the temperature conservation (04ºC or 22ºC). Beaulieu et al7 and Mahoney et al8 also
found increase in PO2 in iced samples that were
analyzed after 30 minutes, presenting statistical
difference. Deane et al4 evidenced PO2 elevation in
samples after 60 minutes, suggesting that the oxygen
diffusion through the plastic material is the main factor
of this alteration.7
Smeenk et al3 found significant PO2 reductions
in T30 and T60. This last finding is according to the
present study.
The present research didn’t show PCO 2
alteration in any period (T0, T30 or T60), according to
the literature.4,6,7 The explanation is that carbon dioxide
is four times more soluble than oxygen in polypropylene
syringes and, being iced, its solubility raise, limiting
the efflux of carbon dioxide.8
In relation to oxygen saturation, the present
study didn’t demonstrate changes with statistical
significance, according to Yen et al.2 SBE, HCO3,
sodium, potassium and glycemic concentration values
didn’t show alterations with significant difference.
However, their analyses were not evaluated in any
other research in the literature. Therefore, the authors
of the present study suggest that other studies should
be done in order to determine the effect of time
conservation on their values.
CONCLUSION
In summary, the results indicate that the
samples in plastic syringes, between 2-6ºC, must be
analyzed in the first 30 minutes after the withdrawal
without having damages in the gasometric parameters,
including PO2.
SUMÁRIO
EFEITO DA ESTOCAGEM SANGÜÍNEA NA ANÁLISE GASOMÉTRICA DE SANGUE
ARTERIAL DE COELHOS
Fontelles, MJP; Amorim, PRA; Carvalho, RM; d’Oliveira, LMR; d’Oliveira, MS; Madeira AV
Objetivo: analisar o efeito da estocagem sanguínea na análise gasométrica de sangue arterial de coelhos.
Método: foram utilizados 14 coelhos California adultos, machos, com peso compreendido entre 2000 a
2500 gramas. Cada animal foi submetido à cateterização da artéria carótida para posterior obtenção
de amostra sangüínea. Foi colhido, em seringas plásticas, 1 ml de sangue total de cada coelho e dosado
em três tempos distintos: T0 – amostra no tempo considerado zero; T30 – amostra no tempo 30 minutos;
T60 – amostra no tempo 60 minutos As amostras foram estocadas em recipiente isolante térmico, com
temperatura mantida entre 2-6 ºC. Foram comparados os valores de pH, PaCO2, PaO2, HCO3, SatO2,
SBE, concentrações de Na+ e K+ e glicemia. Resultados: a variação das médias obtidas em relação ao
pH, PaCO2, SatO2,HCO3, SBE, concentrações de Na+ e K+ e glicemia não alcançou significância estatística
miolo_DEF.pmd
11
11
13/08/09, 12:34:edson
(p>0,05), demonstrando que a estocagem foi eficaz para esses parâmetros, no entanto na PaO2 houve
variação do grupo T60 para o grupo T0, com p = 0.04. Conclusão: a estocagem por 30 e 60 minutos
não apresentou diferença estatisticamente significante, exceto a PaO2 após 60 minutos.
Palavras-chave: estocagem, sangüínea, análise gasométrica, coelhos.
REFERENCES:
1. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guideline: sampling for arterial blood gas analysis.
Respir Care 1992; 37(8): 913-7.
2. Yen CC, Vargas FS, Cukier A, Terra Filho M, Romeiro Neto M. Influência da estocagem do sangue arterial nas dosagens
gasométricas. Rev Bras Clin Ter 1985; 14(8): 271-4.
3. Smeenk F, Janssen J, Arends B, Harff G, van den Bosch J, Schonberger J et al. Effects of four different methods of
sampling arterial blood and storage time on gas tensions and shunt calculation in the 100% oxygen partial pressures.
Eur Respir J 1997; 10(4): 910-3.
4. Deane JC, Dagleish MP, Benamou AEM, Wolf BT, Marlin D. Effects of syringe material and temperature and duration
of storage on the stability of equine arterial blood gas variables. Vet Anaesth Analg 2004; 31(4): 250-7.
5. NCCLS. Procedures for the collection of arterial blood specimens; approved standard. 4th Ed. Wayne. Pennsylvania:
NCCLS: 2004.
6. Knowles TP; Mullin RA; Hunter JA; Douce FH. Effects of syringe material, sample storage time, and temperature on
blood gases and oxygen saturation in arterialized human blood samples. Respir Care 2006; 51(7): 732-6.
7. Beaulieu M, Lapointe Y, Vinet B. Stability of PO2, PCO2 and pH in fresh blood samples stored in a plastic syringe with
low heparin in relation to various blood-gas and hematological parameters. Clin Biochem 1999; 32(2): 101-7.
8. Mahoney JJ, Harvey JA, Wong RJ, van Kessel AL. Changes in oxygen measurements when whole blood is stored in
iced plastic or glass syringes. Clin Chem 1991; 37(7): 1244-8.
12
miolo_DEF.pmd
12
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGO ORIGINAL
PREVALÊNCIA DA SOROPOSITIVIDADE PARA SÍFILIS E HIV EM GESTANTES DE UM
HOSPITAL DE REFERÊNCIA MATERNO INFANTIL DO ESTADO DO PARÁ¹
SEROPOSITIVITY PREVALENCE OF SYPHILIS AND HIV IN PREGNANT WOMAN FROM A MATERNAL
INFANTILE REFERENCE HOSPITAL IN STATE OF PARÁ
Suely Miranda SANZ² e Ruth GUINSBURG³
RESUMO
Objetivo: avaliar a freqüência da soropositividade para sífilis e para o vírus da imunodeficiência
humana (HIV) e a coexistência dessas infecções em gestantes admitidas de uma maternidade pública
de nível terciário do Município de Belém, centro de referência materno infantil do Município e do
Estado do Pará. Método: de agosto de 2000 a setembro de 2000, todas as gestantes admitidas na
maternidade para a resolução ou para o diagnóstico e tratamento de intercorrências foram submetidas
à coleta de sangue para a realização do Teste Rápido para o HIV (Determine™ HIV-1/2), ao teste
não treponêmico quantitativo, o Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) e a um questionário
com dados referentes às suas características gerais, e comportamentos de risco para a aquisição de
doenças sexualmente transmissíveis. Resultados: em 1151 gestantes, 44 (3,8%) apresentaram VDRL
positivo; oito (0,7%) positivas no teste rápido para o HIV e a prevalência de soropositividade
simultânea para sífilis e para HIV ocorreu em uma gestante (0,09% da população geral; 2,3% das
soropositivas para sífilis e 12% das HIV positivas). De maneira geral, as gestantes soropositivas
para sífilis e/ou HIV eram jovens, residentes na Grande Belém, de baixa escolaridade, estrato sócioeconômico desfavorecido, a maioria possuía um único parceiro sexual e não utilizava preservativos.
O uso de drogas ilícitas foi relatado por 3% das pacientes HIV negativas e por 12% das HIV positivas.
O pré-natal foi ausente ou incompleto em 50 a 70% e apenas 26% das mulheres soropositivas para
sífilis tiveram esse diagnóstico durante a gestação. Considerações Finais: para intervir de forma
eficaz no controle da sífilis congênita e da transmissão vertical do vírus HIV no Município de Belém
e no Estado do Pará, serão necessárias condutas para evitar perdas de oportunidades de prevenção
e tratamento precoce dessas infecções.
DESCRITORES: AIDS, sífilis, gestante, transmissão perinatal do HIV.
INTRODUÇÃO
As doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs) estão entre os problemas da Saúde Pública
mais comuns em todo o mundo. A alta prevalência
em adultos na idade fértil, mesmo em países mais
desenvolvidos, a dificuldade da prevenção,
diagnóstico e tratamento e a possibilidade de
acometimento grave do feto e do recém-nascido,
fazem de tais doenças um tema atual a ser abordado
e discutido.
Dentre todas as infecções que podem
acometer o binômio mãe-concepto, duas merecem
especial destaque, a sífilis e a AIDS.
¹ Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em
Pediatria. Estudo realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
² Professora Mestre do Departamento de Assistência Materno Infantil II-Pediatria da UFPA
³ Professora Livre Docente da UNIFESP-Escola Paulista de Medicina
miolo_DEF.pmd
13
13
13/08/09, 12:34:edson
Tal destaque se deve ao fato de que a
transmissão perinatal, em ambas as doenças, poder
ser prevenida de forma bastante eficiente por meio
de um atendimento pré-natal, do cuidado ao parto e
de uma assistência ao recém-nascido adequados.
Além disso, a possibilidade de tratamento da infecção
estabelecida é uma realidade para a sífilis e para a
AIDS de aquisição perinatal.1. Belém do Pará é uma
cidade portuária para onde confluem habitantes de
inúmeras pequenas cidades e onde o crescimento
desordenado facilitou o crescimento da prostituição
em mulheres jovens. No Estado do Pará, entre 1985
e 2000, foram notificados, no sexo masculino, 1236
casos de AIDS e 2591 pacientes soropositivos para
sífilis. No sexo feminino, no mesmo período, foram
notificados 383 casos de AIDS e 887 mulheres
soropositivas para a infecção por Treponema
pallidum2. Dentre as repercussões para o concepto,
destacam-se o óbito fetal e neonatal, retardo de
crescimento intra-uterino, prematuridade, sepse,
pneumonite, hepatite, cardite e, principalmente
meningite e encefalite.3
OBJETIVO
Verificar a prevalência da soropositividade
para sífilis e para o vírus da imunodeficiência humana
(HIV) em gestantes admitidas em uma maternidade
pública de nível terciário da cidade de Belém, centro
de referência materno infantil do Estado do Pará.
MÉTODO
Estudo transversal realizado no Hospital
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, centro
de referência de assistência materno-infantil do Estado
do Pará, localizado no município de Belém. Trata-se
de maternidade pública, de nível terciário; referência
do Sistema Único de Saúde para gestações de risco,
que apresenta um movimento médio de 500 partos
por mês com clientela predominantemente de baixo
nível sócio-econômico, proveniente de zona urbana,
rural e do interior do Estado.
Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/
Hospital São Paulo sob CEP Nº 745/01.
A pesquisa consistiu na avaliação de todas
as gestantes admitidas na referida maternidade de
01/09/2000 a 25/10/2000. O número total de inclusões
foi de 1151 pacientes. Em todas as gestantes incluídas
no estudo foi realizado o Teste Rápido para o HIV
por punção digital (Determine™ HIV-1/2) produzido
pelo laboratório Abbott. O teste laboratorial utilizado
para a triagem de sífilis foi de acordo com as normas
de Vigilância Epidemiológica para o Controle da
Sífilis, elaboradas pelo Ministério da Saúde do Brasil
e pela Secretaria de Saúde do Estado do Pará, em
1993. Empregou-se um teste não treponêmico
quantitativo, o Veneral Disease Research
Laboraratory (VDRL).
Durante a permanência hospitalar, as
pacientes foram submetidas a um questionário
aplicado por alunos de graduação em Medicina com
os seguintes dados: características gerais das
gestantes, características da vida sexual e abuso de
drogas pela gestante, características dos pais dos
conceptos da gestação atual, características
obstétricas e desfecho da gestação atual.
O cálculo do tamanho da amostra foi
realizado pela fórmula de Fletcher et al. 4 O
tratamento estatístico foi puramente descritivo. Todas
as variáveis categóricas foram descritas como
número e percentual da presença ou ausência do
evento em questão. As variáveis numéricas foram
descritas como média e desvio padrão, relatandose, também, seus valores mínimo e máximo.
RESULTADOS
TABELA I: Características gerais da população de gestantes estudadas, classificadas de acordo com a positividade
(+) ou negatividade (-) da sorologia para sífilis (VDRL) e para HIV no Hospital Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará (HFSCMPA), período de agosto de 2000 a setembro de 2000.
Fonte: Protocolo de pesquisa.
14
miolo_DEF.pmd
14
13/08/09, 12:34:edson
TABELA II: Características da vida sexual e do uso de drogas por parte da população de gestantes estudadas, classificadas
de acordo com a positividade (+) ou negatividade (-) da sorologia para sífilis (VDRL) e para HIV no Hospital Fundação
Santa Casa de Misericórdia do Pará (HFSCMPA), período de agosto de 2000 a setembro de 2000.
TABELA III: História obstétrica da população de mulheres estudadas, classificadas de acordo com a positividade (+) ou
negatividade (-) da sorologia para sífilis (VDRL) e para HIV no Hospital Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
(HFSCMPA) , período de agosto de 2000 a setembro de 2000.
DISCUSSÃO
A triagem sorológica para sífilis e para o HIV
à admissão de mulheres na principal maternidade
pública de Belém, no Pará, permite que se tenha
idéia da prevalência dessas infecções nas gestantes
e do risco de transmissão vertical das mesmas,
lembrando-se que Belém é o principal centro urbano
da região, pólo de grande migração, além de ser
importante rota do mercado de drogas na América
do Sul. 5 Esta pesquisa não visou diagnosticar a
presença das referidas infecções na população de
gestantes, mas apenas, tratou-se de um inquérito
sorológico, com a realização de testes de triagem.
Dessa maneira, a escolha desses testes deveu-se,
principalmente, ao fato de o Ministério da Saúde do
Brasil normatizar e disponibilizar ambos os testes para
a triagem sorológica de sífilis e AIDS em gestantes.6,7
miolo_DEF.pmd
15
15
13/08/09, 12:34:edson
Soroprevalência para sífilis
Na população de gestantes estudadas, a
prevalência de soropositividade para sífilis foi de 3,8%
e encontra-se na faixa estimada pelo Ministério Saúde
em 1993, no documento “Bases Técnicas para a
Eliminação da Sífilis Congênita até o ano 2000”.6 Ou
seja, exatamente no ano 2000, uma maternidade de
referência estadual ainda apresenta a soroprevalência
estimada sete anos antes.
O resultado da pesquisa comparado com
dados de Araújo et al realizado no mesmo Estado e
na mesma instituição após a aplicação de três exames
sorológicos (VDRL, FTA-Abs e ELISA IgM) em 361
puérperas e respectivos recém-nascidos resultou no
diagnóstico de 33 (9,1%) casos de sífilis congênita.8
A diferença entre os dois resultados é difícil de ser
explicada; acreditamos dever-se aos fatores de técnica
da amostragem e exames laboratoriais empregados.8
Ao contrario deste estudo seqüencial; em relação à
amostragem, Araújo ET al estudou 361 mulheres ao
acaso. Talvez, essa estratégia metodológica tenha
resultado em um poder estatístico menor do que o
presente estudo para determinar a soropositividade
real de sífilis nas gestantes da maternidade de
referência de Belém. Por outro lado, a autora citada
usou exames laboratoriais mais sofisticados, incluindo
o ELISA IgM, o que pode ter aumentado a
sensibilidade do diagnóstico de sífilis na gestante. De
qualquer maneira, o VDRL empregado é o exame de
triagem recomendado pelo Ministério da Saúde e
identifica as gestantes que poderiam ser diagnosticadas
para sífilis e tratadas, durante o pré-natal, em qualquer
lugar de nosso país.6 Assim, mesmo que a prevalência
de soropositividade para sífilis esteja subestimada
neste estudo, a porcentagem de 3,8% representa, sem
dúvida, a quantidade de gestantes nas quais a questão
da prevenção da transmissão vertical da sífilis teria,
obrigatoriamente, que ser abordada, qualquer que fosse
a infra-estrutura do local em que essa população de
mulheres tivesse recebido seu cuidado pré-natal.
Ao observarmos a soroprevalência para sífilis
no Pará e em outros estados brasileiros, observamos
resultados ora um pouco mais elevados, ora um pouco
mais baixos, mas que giram ao redor da prevalência
de soropositividade para sífilis no Brasil, entre 2,5 e
3,0%.6 Em São Paulo um estudo realizado em 1991,
em maternidade de nível secundário, observou 5,6%
de gestantes com VDRL e hemaglutinação indireta
positivas para sífilis.9 O Programa Estadual de DST/
AIDS da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
nos anos de 1996 e 1997 conduziu uma pesquisa de
soroprevalência para sífilis em maternidade pública
do município de São Paulo com 2.214 pacientes. O
VDRL foi positivo em 1,71% da população estudada.10
Soroprevalência para HIV na gestante
Encontrou-se uma soroprevalência de
positividade para o vírus da imunodeficiência humana
em gestantes atendidas na maternidade da Santa Casa
de Belém do Pará de 0,7%, por meio da triagem
laboratorial feita através do teste rápido. No estado
do Pará, os únicos dados epidemiológicos disponíveis
para a comparação de resultados são aqueles
fornecidos pela Secretaria Executiva de Saúde e que
compreendem o período de 1985 a 1999. Nesse
período, foram notificados 1237 casos de AIDS no
sexo masculino e 384 casos no feminino. O percentual
de mulheres com AIDS em relação ao total de casos
notificados vem aumentando gradativamente: 9,4%
em 1995, 11,5% em 1996, 15,4% em 1997, 19% em
1998 e 17,2% em 1999. Nesse último ano foram
notificados dois casos de AIDS em homens para cada
mulher. 2 Ou seja, observa-se, nesse estado, a
16
miolo_DEF.pmd
A soroprevalência encontrada em uma maternidade
pública de Natal, referência para gestação de risco
de todo o Estado do Rio Grande do Norte, foi 1,5%,
em uma amostra de 2791 gestantes.11 A aplicação de
testes treponêmicos e não treponêmicos em 1.000
parturientes e em seus respectivos conceptos em São
Paulo, demonstrou 24 (2,4%) mães e 19 (1,9%) bebês
com VDRL positivo.10 Em Curitiba, de março de 1999
a fevereiro de 2000, diagnosticou-se 2,1% de
soropositivas para sífilis.13 Esses diversos trabalhos
demonstram uma certa variação da soroprevalência
de sífilis em gestante, que pode ser explicada, em
parte, pelas diferentes metodologias empregadas, pela
diversidade das populações, de suas condições
socioeconômicas e de seu perfil epidemiológico. No
entanto, é necessário levantar a hipótese de uma
variação da positividade para sífilis decorrente de
fatores técnicos relacionados à realização e à
sensibilidade de lotes de VDRL. O Programa Estadual
de DST/AIDS da Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo conduziu uma pesquisa de soroprevalência
de sífilis e HIV em uma maternidade pública do
município de São Paulo em 1996 e 1997 na qual 1945
pacientes foram testadas com o VDRL, encontrandose positividade de 1,43%. Das 1945 mulheres, 1914
(98% das amostras) foram também testadas com a
reagina plasmática rápida, sendo essa positiva em
2,71% das gestantes. 10 A discrepância entre os
resultados do VDRL e do RPR contraria a literatura
e levanta questões quanto às recomendações das
Secretarias e Ministério da Saúde. Ou seja, apesar do
VDRL ser mais facilmente disponível e de menor
custo, se os resultados acima descritos forem reais, o
seu emprego exclusivo pode comprometer a eficácia
dos programas de erradicação da sífilis congênita.10
16
13/08/09, 12:34:edson
tendência do aumento dos casos da doença em
mulheres, à semelhança do descrito para a epidemia
no Brasil e no mundo.14,15
No Brasil, dados de soroprevalência para HIV
em populações variadas encontram taxas médias de
0,5.16 que são bastante próximas aos níveis de 0,7%
encontrados no presente estudo. Em Campinas- SP
um estudo de prevalência de soropositividade para o
HIV em gestantes demonstrou valores de 0,4%.17
Já em Sorocaba - SP, 86% de 2.158 gestantes entre
11 e 46 anos foram submetidas ao teste rápido para o
HIV à admissão na maternidade, observando-se 1,6%
de soropositividade. 18 Outro levantamento no
município de São Paulo relata 1,5% de
soropositividade para o HIV.10 Em Minas Gerais, a
pesquisa da soropositividade para o HIV em
parturientes mostrou taxas de 0,97% para o HIV-1/
2.19 enquanto em Curitiba, no período de março de
1999 a janeiro de 2000, observou-se taxa de 0,64%
de soropositividade para o HIV em gestantes.13 Ou
seja, diante desses resultados, pode-se reafirmar que
a freqüência de soropositividade para o HIV
encontrada nas gestantes analisadas no presente
estudo é comparável à de outros estados brasileiros.
Coinfecção: soropositividade para sífilis e HIV
na gestante
A soropositividade simultânea para sífilis e
HIV no presente estudo ocorreu em uma gestante,
dentre 1151 estudadas, ou seja, em 0,09% da população
analisada. Observou-se, portanto, a copositividade para
ambos os agentes em uma (2,3%) das 44 gestantes
soropositivas para sífilis e em uma (12%) das oito
mulheres soropositivas para HIV. Esse dado é inédito
no Estado do Pará. A prevalência para sífilis e HIV,
em 1000 gestantes atendidas em Maternidade Pública
do Rio de Janeiro de abril a dezembro de 1998, foi de
7% para a sífilis e de 1% para o HIV; observando-se
a coinfecção em 0,4% das gestantes, com uma
associação significativa entre as duas infecções. A
presença da infecção pelo HIV em gestantes com
sífilis foi de 5,6% e, dentre as gestantes com HIV,
40% apresentaram sífilis. 20 Um estudo de
soroprevalência de sífilis e HIV em gestantes do
Município de São Paulo, nos anos de 1996 e 1997,
observou-se, entre soropositivas para o HIV, 9% de
soropositividade para sífilis e, entre soropositivas para
sífilis, 1,7% de soropositividade para o HIV.10 Esses
valores em São Paulo, aproximam-se bastante dos da
presente pesquisa. Da mesma maneira, Nogueira
verifica, no Rio de Janeiro que duas, dentre 13
adolescentes gestantes portadoras do vírus HIV,
também eram soropositivas para sífilis, o que mostra
um percentual de 15,3% de soropositividade para sífilis
em gestantes HIV positivas.21 Outro levantamento,
realizado com 262 mulheres presidiárias no Estado de
São Paulo entre 1997 e 1998, demonstra incidência
mais elevada das infecções: 14,5% de soropositividade
para HIV e 5,7% de soropositividade para sífilis.22
Características demográficas das gestantes
Observa-se que as gestantes estudadas,
independentemente do seu estado sorológico,
apresentavam, em média, idade próxima dos 25 anos,
com ampla variação, desde adolescentes até idade
próxima a 40 anos. Ou seja, na presente população a
positividade para sífilis ou para HIV não recaiu apenas
em adolescentes com pouca educação em saúde e
comportamentos de risco associados à falta de
proteção nas atividades sexuais, mas também mulheres
com maior tempo de vida sexual ativa. Em 1996, Araújo
et al encontrou 82% de gestantes soropositivas para
sífilis na faixa etária entre 20 a 35 anos; ou seja, a
soroprevalência da sífilis foi significativamente maior
nas puérperas com 20 ou mais anos, sendo 15% do
total adolescentes.8 Arrais, em 1999, no Município do
Natal descreveu que 60% das mães de neonatos com
sífilis congênita provável eram procedentes da área
urbana de Natal, 62% entre 20 e 29 anos, 26% com
idade igual ou maior que 30 e 12% menores de 19
anos. A média de idade foi 26 anos, com mínima de
15 e máxima de 42 anos.11 Um estudo retrospectivo
de sífilis congênita, no Instituto Martagão GesteiraRJ entre 1993-1999, demonstrou idade média de
23anos com mínima de 16 e máxima de 41 anos.23 A
sífilis associou-se à idade mais baixa em 1.000
gestantes atendidas em uma maternidade pública, em
1998 no município do Rio de Janeiro, correlacionandose com o início precoce da atividade sexual.20 Estudo
de soroprevalência de sífilis e HIV em gestantes de
São Paulo, em 1996-1997, das 22 pacientes
soropositivas para HIV, 86% tinha entre 19 e 34 anos
de idade10, demonstrando que a AIDS também vem
avançando em grupos cada vez mais jovens. Em um
serviço de referência para gestação de risco em
Niterói em 44 gestantes soropositivas para HIV, a
média de idade foi de 24 anos. A faixa etária de maior
risco para a soropositividade para o vírus da
imunodeficiência humana está entre 15 e 29 anos24
Esses resultados, inclusive os nossos, estão de acordo
com os dados norte-americanos que demonstram um
número maior de casos de sífilis em mulheres na faixa
de 20 a 29 anos, mas há também, a partir do final da
década de 80, um aumento da sífilis primária e
secundária em adolescentes entre dez e 19 anos.25
O percentual de residentes na grande Belém
foi de 86% entre as soropositivas para sífilis e em
100% das gestantes HIV positivas. Com relação à
miolo_DEF.pmd
17
17
13/08/09, 12:34:edson
sífilis diversos autores descrevem sua maior incidência
em grandes centros urbanos.26,27,28 Provavelmente, o
fato de o estudo se concentrar em apenas uma
maternidade da capital do estado e o universo amostral
não ter sido calculado para refletir a procedência das
pacientes soropositivas para sífilis e HIV explicam o
fato de os resultados não mostrarem a interiorização
da epidemia de AIDS, à semelhança dos dados
epidemiológicos obtidos pelo Ministério da Saúde.14
De qualquer maneira, os resultados obtidos concordam
com diversos estudos de que; quanto maior a densidade
populacional da área urbana maior a freqüência das
doenças sexualmente transmissíveis.
Quanto à profissão, 58% das soronegativas
para sífilis e HIV referiam ser donas de casa e entre
as soropositivas para sífilis 51%. Somente 29% das
soropositivas para HIV referiam como ocupação
principal o trabalho no lar. A gestante VDRL e HIV
positiva também disse ser dona de casa. Nota-se,
portanto, uma tendência de gestantes soropositivas
para sífilis e AIDS terem outra profissão que não os
cuidados do lar, certamente por implicações do
comportamento social.
Em relação à escolaridade, 56% das mulheres
soronegativas para ambas as infecções referiram
escolaridade até 1º grau, ocorrendo o mesmo com
cerca de 70% das soropositivas para sífilis e das HIV
positivas. Esse achado concorda com diversas
pesquisas que relatam o avanço das doenças
sexualmente transmissíveis, incluindo sífilis e AIDS,
em populações com menor grau de instrução.14,15 Mc
Dermott et al 29 encontraram duas vezes mais
analfabetas em gestantes com sífilis no Malawi. A
baixa escolaridade também é referida por Salas et al
30
como um fator de risco para aquisição de sífilis por
mulheres em idade fértil no México. Em Niterói-RJ,
Gomes e colaboradores observaram em 44 gestantes
soropositivas para HIV baixo grau de escolaridade:
apenas 10% possuíam o primeiro grau completo e 7%
o 2º grau completo 24
A renda familiar média dos grupos
soronegativas para sífilis e AIDS e soropositivas para
sífilis giraram em torno de R$ 460,00, observando-se
um decréscimo dos valores referidos pelas
soropositivas para HIV e, apesar de ser um dado
isolado, a renda mais baixa foi a relatada pela paciente
soropositiva para sífilis e HIV. Assim parece estar
ocorrendo uma disseminação da sífilis e AIDS em
populações de baixas condições sócio econômicas. O
aumento do número de casos de sífilis em
adolescentes foi observado em classes econômicas
baixas por outros autores.21 A prevalência de sífilis
em uma maternidade pública do Rio de Janeiro
Características da vida sexual e do uso de
drogas pelas gestantes
Em torno de 70% das pacientes HIV
negativas e apenas 57% das HIV positivas referiam
ter parceiro fixo. A paciente soropositiva para sífilis e
HIV não referiu parceiro fixo. O relacionamento com
um único parceiro durante o período da gestação
também foi referido por mais de dois terços das
mulheres analisadas. Nota-se, com grande
preocupação que a aproximadamente 70 a 80% de
todas as gestantes estudadas não relatavam fazer uso
regular de preservativos. Tal achado pode se
relacionar ao desconhecimento, por parte das
soropositivas para sífilis e/ou HIV, de seu status
sorológico assim como o de seu parceiro em relação
a doenças sexualmente transmissíveis e à confiança
de que a relação é segura. Em São Paulo, entre as
gestantes soropositivas para sífilis, 37% referiam
parceiro único e 49% múltiplos parceiros Entre as
soropositivas para HIV, apenas 9,5% referiram um
único parceiro, 76% dois a cinco parceiros e 5% mais
de cinco parceiros. 10 A sífilis associou-se
significativamente ao início mais precoce da atividade
sexual, ao maior número de parceiros e à história de
parceiros promíscuos.20 Já em relação ao uso de
preservativos, é significante o estudo de Hernandez
et al, com mulheres portadoras do HIV no México,
somente 18% referia haver utilizado preservativo nas
relações sexuais nos últimos três meses e 11% das
entrevistadas sabiam que algum de seus parceiros
sexuais era portador do vírus da imunodeficiência
humana.31
Com relação ao uso de drogas ilícitas, 36 (3%)
gestantes HIV negativas, referiam fazer uso de cola
de sapateiro e/ou maconha e/ou cocaína Essa
porcentagem foi inferior à observada nas gestantes
HIV positivas: uma (12%) em oito referiu usar
cocaína. Esse dado está de acordo com a observação
de inúmeros trabalhos que afirmam ser o uso de drogas
um fator de risco para as doenças sexualmente
transmissíveis e, em especial, o uso de drogas
injetáveis ser um fator de risco para a aquisição de
AIDS. 1,14,16
18
miolo_DEF.pmd
associou-se à idade materna mais baixa, ausência de
profissão definida e menor renda familiar.20
Nesse contexto, pode-se concluir serem as
doenças sexualmente transmissíveis cada vez mais
freqüentes em adolescentes grávidas, pobres, pouco
informadas e assintomáticas, reforçando a
necessidade do esclarecimento a respeito dessas
doenças no atendimento pré-natal, e em especial
estratégias na prevenção de transmissão vertical com
realização de triagem sorológica para a sífilis e HI.
18
13/08/09, 12:34:edson
Araújo et al, em 1996, na mesma maternidade
em 361 puérperas, 34 gestantes, (12%) relatavam
consumir drogas8. Outro estudo de soroprevalência
de sífilis e HIV em gestantes de São Paulo, realizado
em 1996 e 1997, refere que, dentre 116 soropositivas
para sífilis, 13% relatavam o uso de drogas ilícitas e,
dentre 22 soropositivas para o HIV, 19% diziam ser
usuárias de droga 10 . Percebe-se sem dúvida a
associação entre uso de drogas ilícitas e doenças
sexualmente transmissíveis, mas são necessários
estudos bem estruturados do ponto de vista
metodológico para avaliar o impacto do uso de
substâncias lícitas e ilícitas por mulheres na aquisição
de doenças sexualmente transmissíveis e nas medidas
preventivas relacionadas à transmissão vertical da
sífilis e do HIV.
Pré-natal das pacientes analisadas
É interessante observar que 49% das
gestantes soronegativas para HIV e sífilis passaram
por quatro ou mais consultas no pré-natal, caindo esse
percentual para 33% nas soropositivas para sífilis e
para 29% nas soropositivas para HIV. Observou-se
menos do que quatro consultas de pré-natal em, 30%
das soronegativas para HIV e sífilis, em 42% das
soropositivas para sífilis e em 57% das soropositivas
para HIV. O pré-natal foi ausente em 22%
soronegativas para HIV e sífilis, em 26% soropositivas
para sífilis e em 14% das soropositivas para HIV. Ou
seja o pré-natal foi ausente ou incompleto em cerca
de 70% das mulheres soropositivas para sífilis ou HIV.
Esse fato alerta para a possibilidade de que, na grande
maioria das mulheres portadoras de infecções
sexualmente transmissíveis em nosso estudo,
ocorreram perdas de oportunidades para a prevenção
e tratamento.
No entanto, os percentuais de mulheres que
compareceram a mais de quatro consultas de prénatal não são insignificantes: 33% e 29%
respectivamente das soropositivas para sífilis e HIV.
Nesse sentido, vale a questão: qual terá sido a
qualidade da assistência prestada a essas gestantes?
Sabe-se, em relação à transmissão vertical do HIV,
que o pré-natal de qualidade, a disponibilidade e a
oferta universal dos exames de triagem, a introdução
de esquemas profiláticos adequados, a orientação
quanto à via de parto e a contraindicação ao
aleitamento materno são imprescindíveis, assim como
o aprimoramento e atualização constantes da equipe
de saúde em relação às estratégias para prevenir a
transmissão vertical e a morbimortalidade
decorrente.10 Quanto à sífilis congênita, a melhor
prevenção da transmissão vertical inclue o tratamento
adequado da gestante e de seu parceiro, o que implica
a necessidade de uma boa assistência médica, garantir
o acesso e freqüência indispensáveis ao pré-natal.
Deve-se lembrar que a sífilis congênita é considerada
um evento marcador da qualidade da assistência prénatal.6
Assim, a qualidade do pré-natal realizado pelas
gestantes do presente estudo fica patente quando
analisamos as informações referentes à realização do
VDRL na gravidez atual. Os dados mostram que 70 a
80% das gestantes aqui analisadas não haviam sido
triadas para sífilis ou, caso houvessem realizado o
VDRL, não haviam sido informadas a respeito de seu
significado, da sua importância e de seu resultado. Esse
dado é dramático diante dos conhecimentos atuais. A
triagem sorológica para a sífilis durante a gestação e
o parto é o fator mais importante para a detecção e o
tratamento precoces da forma congênita da doença.
Ela apresenta uma relação custo-benefício positiva,
mesmo quando a incidência de sífilis na população é
de 0,005%.32 Em nosso estudo, somente 26% das
mulheres soropositivas para sífilis tiveram o diagnóstico
de sífilis durante a gestação, apontando novamente
para as oportunidades perdidas em relação à prevenção
e ao tratamento da sífilis congênita.
Infelizmente, os nossos dados encontram
semelhança com os resultados de outros estudos
realizados em nosso meio. Em maternidade de nível
secundário no Município de São Paulo, em 1991, 160
das 198 gestantes soropositivas para sífilis (81%) não
receberam assistência pré-natal adequada.9 Araújo et
al, em 1996 na mesma maternidade de Belém observou
que cerca de 40% de 361 puérperas não haviam
recebido cuidado pré-natal e a soropositividade para
sífilis foi de 9,1%.8 Em gestantes do município de São
Paulo das 116 soropositivas para sífilis 22 soropositivas
para o HIV, ao redor de 25% não referia assistência
pré-natal.10 No Rio de Janeiro, 93% das mães de
recém-nascidos com diagnóstico de sífilis congênita
provável procuraram assistência pré-natal, 50% iniciou
até o terceiro mês de gestação, 42% compareceram
a mais de seis consultas. Entretanto, apenas 39% sabia
ter realizado o VDRL no pré-natal.23 Nesse contexto,
ressalta-se novamente que a prevenção de sífilis e
AIDS depende não somente do acesso ao pré-natal,
mas também da qualidade deste a fim de evitar as
oportunidades perdidas de prevenção e tratamento
dessas doenças na mulher e no concepto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados dessa pesquisa apontam fatos
relevantes. Em primeiro lugar, as taxas de
soropositividade para sífilis no universo de gestantes
estudado encontram-se próximas aos valores
estimados no início do projeto de erradicação da sífilis
miolo_DEF.pmd
19
19
13/08/09, 12:34:edson
congênita, em 1993. Em segundo lugar, a
soroprevalência para HIV se encontra próxima à
média. Esses dados mostram que o Estado do Pará
necessita da implantação imediata dos projetos
existentes para a erradicação da sífilis congênita e
para a redução da transmissão perinatal do HIV, com
recursos para a sua concretização. No contexto desses
projetos, é fundamental melhorar a assistência prénatal, garantindo a oferta de exames sorológicos ao
início e final da gravidez. Dessa forma, pode ser
possível tratar a sífilis da gestante e seu parceiro,
evitando a infecção fetal e tratar a gestante HIV
positiva, fazendo a profilaxia da transmissão vertical
da infecção por meio da quimioterapia, escolha da
melhor via de parto e contra-indicação do aleitamento
materno. Portanto, alerta-se no sentido de que
medidas preventivas não implementadas “ontem”,
dificultam o “hoje”, no que se refere ao controle da
cadeia epidemiológica das duas doenças, sífilis e
AIDS.
SUMMARY
PREVALENCE OF SEROPOSITIVITY FOR SYPHILIS AND HIV IN PREGNANT WOMAN
FROM A HOSPITAL OF REFERENCE MATERNAL INFANTILE IN STATE OF PARÁ.
Suely Miranda SANZ, Ruth GUINSBURG
Objective: this study was to evaluate the frequency of seropositivity for syphilis and the human
immunodeficiency virus (HIV) and the coexistence of these infections among pregnant women admitted
into a tertiary-level public maternity hospital in the Municipality of Belém that is a mother and child
referral center for the municipality and for the State of Pará Method: for this, during the period of
August to September 2000, all the pregnant women admitted into the maternity hospital for resolution or
the diagnosis and treatment of intercurrences underwent blood collection to perform the Rapid HIV Test
(Determine™ HIV-1/2) and a quantitative non-treponemal test, the Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL) test. These pregnant women answered a questionnaire that sought data relating to their general
characteristics, the existence of behavior carrying the risk of acquiring sexually transmittable diseases,
and also their obstetric history and the progress and outcome of the present pregnancy . Results: during
the study period, 1151 pregnant women were evaluated. Of these, 44 (3.8%) presented a positive VDRL
test, eight (0.7%) were positive to the rapid HIV test, and one woman had simultaneous seropositivity for
syphilis and HIV (0.09% of the general population; 2.3% of those seropositive for syphilis; 12% of
those who were HIV-positive). The pregnant women who were seropositive for syphilis and/or HIV were
generally young and resident in the Greater Belém area, with low education levels and from deprived
socioeconomic strata. The majority of them, independent of their serological condition, had a single
sexual partner and did not utilize contraceptives during intercourse. The use of illegal drugs was reported
by 3% of the HIV-negative and 12% of the HIV-positive patients. Prenatal care had been totally lacking
or incomplete for 50 to 70% of the women analyzed. Only 26% of the women who were seropositive for
syphilis had received this diagnosis during the pregnancy Conclusion: it can be concluded that, in order
to have efficacious interventions for the control of congenital syphilis and vertical transmission of the
HIV virus in the Municipality of Belém and the State of Pará, effort will be needed to avoid the loss of
opportunities for early prevention and treatment of these infections during pregnancy.
KEY WORDS: AIDS, syphilis, vertical transmission, HIV, pregnant women.
AGRADECIMENTO
A Danillo dos Santos Francisco, graduando em Medicina da Universidade Federal do Pará, pela valiosa
colaboração prestada na editoração dos dados.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente
Transmissíveis e AIDS. Boletim Epidemiológico DST. Brasília. 1998a; 4 (2): 4-7.
2. Pará. Secretaria Executiva de Saúde do Estado do Pará. Programa Estadual de DST/AIDS, 2001.
20
miolo_DEF.pmd
20
13/08/09, 12:34:edson
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Gonzaga MA, Py EA. Doenças sexualmente transmissíveis na infância In: Farhat. CK., Carvalho ES., Carvalho LHFR,
Succi RCM. Infectologia pediátrica. 2ª. ed. São Paulo: Atheneu; 1999; p.667-76.
Fletcher R. Epidemiologia clínica. 1988.
Magalhães M. O Narcotráfico. 1ª Edição. São Paulo: Publifolha; 2000.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de Controle de Doenças Sexualmente
Transmissíveis e Aids. Brasília. Bases técnicas para eliminação da sífilis congênita. 1993; p.7-8.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Estado da Saúde São Paulo. Programa DST/AIDS. Portaria Técnica. Boletim
Epidemiológico Tendências da Epidemia II. 1997; 15 (2).
Araújo EC, Moura EFA, Ramos FLP, Holanda VGDA. Sífilis congênita: Incidência em recém-nascidos. J Ped. 1999;
75(2): 119-25.
Guinsburg R SAMN, Leal DV, Pacheco AABM, Okida KS, Trigueiro TC, Almeida MFB, Kopelman BI. Sorologia para
sífilis no período neonaltal: prevalência em maternidade de nível secundário. Associação com fatores de risco maternos
e com sorologia positiva para HIV-1. Rev assoc méd bras. 1993; 100-4.
São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Programa Estadual de DST/AIDS. Centro de Referência e
Treinamento de DST/ AIDS. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Estudo de soroprevalência de sífilis e HIV em uma
maternidade pública do município de São Paulo 1996-1997. São Paulo; 1999. p.1-11.
Arrais NMR. Freqüência de sífilis congênita e associação com fatores de risco maternos em maternidade pública no
município do Natal. [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999.
Barsanti C, Diniz EMA, Succi RCM. Diagnóstico de sífilis congênita: comparação entre sorologia na mãe e no recémnascido. Rev Soc Bras Med Trop. 1999; 32: 1605-11.
Thomal RA, Jimenez EJB. Programa mãe curitibana: atenção as infecções congênitas: HIV toxoplasmose e sífilis. In:
XII Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica; 2000; Rio de Janeiro. Anais. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira
de Pediatria; 2000. p.63.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente
Transmissíveis e AIDS. Boletim Epidemiológico AIDS. Incidência de AIDS segundo sexo. Brasil. 1985 a 1998. Brasília.
1998b; 11(3): 5.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS. Boletim
Epidemiológico AIDS. Mortalidade por AIDS segundo ano do óbito: Brasil. 1990 a 1997. Brasília.1999a; 1(1): 3-4,11,13.
Brasil. Ministério da Saúde. AIDS. 27ª à 40ª Semanas Epidemiológicas. Boletim Epidemiológico. Brasília. 2001; 15(1): 7-58.
Amaral E, Faúndes A, Gonçales NSL, Pellegrino Júnior J, Souza CA, Silva JLP. Prevalence of HIV and Treponema
pallidum infections in pregnant women in Campinas and their association with socio-demographic factors. Medical
Journal.1996; 114(2):1108-16.
Anjos RMP, Karnakis T, Ferrel DT, Fregonezi RLH, Guilherme M. Vigilância do HIV em gestantes e crianças expostas:
investigação sentinela no conjunto hospitalar de Sorocaba. In: 12º Congresso Brasileiro de Infectologia; 2001; Rio de
Janeiro. The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2001;5(2): S102.
Andrade VA, Martins MVL, Costa JO, Ribeiro DA, Andrade AMC, Gonçalves RC. Soroprevalência do HIV-1/2, HTLVI/II e hepatites B e C em parturientes da Maternidade Odete Valadares, Belo Horizonte, Minas Gerais. Rev patol trop.
1999; 28(1): 41-8.
Sztajnbok DCN, Nogueira SA, Rodrigues RMS, Lambert J. Prevalência da infecção pelo vírus da Imunodeficiência
humana, vírus da hepatite B e Treponema pallidum em gestante atendidas em maternidade pública do Rio de Janeiro.
In: XII Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica; 2000; Rio de Janeiro. Anais. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira
de Pediatria; 2000. p.40.
Nogueira SA, Abreu TF, Oliveira RH, Sápia MCC, Costa TP, Lambert JS, et al. Prevenção da transmissão vertical do
HIV: resultados de um programa de assistência multidissiplinar. In: XII Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica,
2000; Rio de Janeiro.
Lopes F. Prevalência de HIV, HPV e sífilis na Penitenciária Feminina da Capital, São Paulo, 1997-1998. São Paulo; s.n;
1999, 104p.
Cardoso PSV, Leobons MBGP, Sampaio MG, Albuquerque ALMC, Abreu TF, Nogueira SA. Diagnóstico tardio de
sífilis congênita em um hospital pediátrico de ensino, sem maternidade. In: XII Congresso Brasileiro de Infectologia
Pediátrica; 2000; Rio de Janeiro. Anais. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2000. p.40.
Gomes IM, Ventura TCC, Santos ES, Brandão T, Martino M. Perfil epidemiológico das gestantes HIV positivo atendidas
no ambulatório de pré-natal do HUAP. In: XII Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica, 2000; Rio de Janeiro.
Centers for Disease Control. 1993. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 1993; 42(RR-14): 40.
Stoll BJ. Congenital syphilis: evaluation ant management of neonates born to monthers with reactive serologic tests
for syphilis. Pediatr Infect Dis J, 1994; 13:845-5.
Nakashima AK, Rolfs RT, Flock ML, Kilmarx P, Greenspan JR. Epidemiology of syphilis in the United Statess, 19411993. Sex. Transm Dis 1996; 23:16-23.
Sánchez PJ, Wendel GD, Syphilis in pregnancy. Clin Perinatol 1997; 24:71-90.
McDermott J, Steketee R, Laresen S, Wirima J,. Syphilis. Associated perinatal and infant mortality in rural malawi. Bull
Wld Hlth Org 1993; 71:773-80.
miolo_DEF.pmd
21
21
13/08/09, 12:34:edson
30. Salas-Uribe F, Rio-Chiriboga C, Conde-Glez CJ, Juárez-Figueroa L,Uribe-Zuñaga P, Calderón-Jaimes E, Hernádez-Avila
M. Prevalence, incidence, and determinantes of syphilis in female commercial Sex workers in Mexico city. Sex Transm
Dis 1996; 23:120-6.
31. Hernández GC, Uribe S F, Conde GC, Cruz VA, Juárez FL, Uribe ZP, et al. Seroprevalencias a diversos virus y características
sociodemográficas en mujeres que buscan detectarse VIH. Rev invest Clin. 1997; 49(1): 5-13.
32. Stray-Pedersen B. Economic evaluation of maternal screening to prevent congenital syphilis. Sex Transm Dis 1983;
10:167-72.
Endereço para correspondência
Suely Miranda Sanz
Rua Presidente Pernambuco, 219.
Batista Campos, Belém-PA CEP: 66015-200
Telefone (0xx91) 32421060
E-mail: [email protected]
22
miolo_DEF.pmd
22
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGO ORIGINAL
OCORRÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA CO-INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE
C (HCV) EM PACIENTES COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) EM
MACEIÓ, BRASIL1
OCCURRENCE AND RISK FACTORS FOR COINFECTION OF HEPATITIS C VIRUS (HCV) IN PATIENTS WITH
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) IN MACEIÓ, BRAZIL
Erlon Oliveira dos SANTOS2, Maria Rosângela Cunha Duarte COÊLHO3,4, Tatiana Aguiar Santos VILELLA5 , Jéfferson
Luis de Almeida SILVA6 e Edmundo Pessoa de Almeida Lopes NETO7
RESUMO
Objetivo: determinar a prevalência e os fatores de risco para a co-infecção pelo vírus da hepatite C
(HCV) em pacientes com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Método: estudo analítico; foram
testadas 299 amostras de sangue de pacientes infectados pelo HIV, atendidos no Hospital Universitário
de Maceió-AL, entre maio e novembro de 2005. Utilizou-se o teste imunoenzimático (ELISA) kit da
Wierner Lab® (Rosário-Argentina) para a detecção do anti-HCV e a Reação em Cadeia da Polimerase
(RT-PCR) para a pesquisa do HCV-RNA. Para a análise dos fatores de risco foi utilizado um questionário
elaborado especificamente para o estudo. Resultados: das 299 amostras analisadas 10 (3,3%) foram
positivas para o anti-HCV e destas 7 (2,3%) apresentaram também o HCV-RNA. Os fatores de risco que
estiveram associados à co-infecção HIV/HCV foram antecedentes de hepatite/icterícia e uso de tatuagem/
piercing. Conclusão: a baixa prevalência da co-infecção HIV/HCV encontrada na pesquisa poderá
estar relacionada com a pouca exposição parenteral, principalmente transfusão de sangue e uso de
drogas injetáveis, dos pacientes infectados com o HIV em Maceió.
Descritores: Hepatite C; HIV; AIDS; Fatores de risco.
INTRODUÇÃO
A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV)
constitui importante problema de saúde pública,
acometendo cerca de 170 milhões de pessoas no
mundo1. No Brasil, estima-se que aproximadamente
1,7% da população esteja infectada pelo HCV o que
corresponderia ao acometimento de mais ou menos
3 milhões de indivíduos2,3. A transmissão do HCV
ocorre, predominantemente, por via hematogênica,
tornando os politransfundidos e os usuários de drogas
injetáveis indivíduos com alto risco, embora alguns
estudos sugiram que outras vias, sobretudo a vertical
e a sexual, possam também ter participação na
disseminação do HCV4.
1
Trabalho realizado no Setor de Virologia do Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE).
2
Mestre em Medicina Tropical da UFPE, Professor do Departamento de Imunologia e Virologia da Universidade Federal de
Alagoas (UFAL).
3
Professora Associado 1, Doutora; Departamento de Fisiologia e Farmacologia do Centro de Ciências Biológicas da
UFPE.
4
Chefe do Setor de Virologia do LIKA - UFPE.
5
Biomédica, Farmacêutica e Mestre em Medicina Tropical da UFPE.
6
Biomédico e Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da UFPE.
7
Professor Adjunto, Doutor; Departamento de Medicina Clínica do Centro de Ciências da Saúde da UFPE.
miolo_DEF.pmd
23
23
13/08/09, 12:34:edson
O vírus da imunodeficiência humana
(HIV) compartilha com o HCV as mesmas vias
de transmissão, principalmente a parenteral,
fazendo com que a co-infecção HIV/HCV ocorra
de forma relativamente freqüente 5, 6 . Admite-se
que o HIV acometa cerca de 40 milhões de
pessoas no mundo e estima-se que no Brasil 0,25
a 1,16% dos indivíduos estejam infectados pelo
HIV 7,8 .
Nos Estados Unidos e na Europa a ocorrência
da co-infecção HIV/HCV alcança cifras em torno
de 35%9. No Brasil, os levantamentos sobre a coinfecção HIV/HCV revelam taxas que variam de
4,1% em Recife (PE)10, até 53,8% em Campinas
(SP)11. Vale salientar, entretanto, que estas variações
refletem características peculiares às regiões em
relação às vias de transmissão dos dois vírus, sendo
mais alta a taxa de co-infecção HIV/HCV nos locais
onde ambos são transmitidos por via hematogênica.
Ressalta-se que a co-infecção HIV/HCV
pode levar a uma pior progressão tanto da fibrose
hepática quanto dos eventos relacionados à AIDS.
Alguns estudos mostram que o HCV pode ser um
co-fator para a evolução da infecção ao se
proliferarem no tecido hepático, podendo facilitar a
replicação do HIV, especialmente, em pacientes com
altos títulos de HCV4,6,7,. Contudo, após o uso da
HAART, tem-se observado retardo das complicações
decorrentes da imunodeficiência provocada pelo HIV
e aumento das complicações da doença hepática
desencadeada pelo HCV 12, 13,14.
OBJETIVO
Considerando a importância da do tema e
pela escassez de dados no Estado de Alagoas, este
estudo teve como objetivo avaliar a ocorrência e os
fatores de risco da co-infecção pelo HCV em
pacientes com portadores do HIV.
MÉTODO
Dos 580 pacientes com HIV/AIDS,
acompanhados no Hospital Escola Dr. Hélvio Auto
(HEHA), período de maio a novembro de 2005,
foram incluídos 299, considerando o cálculo do
tamanho da amostra baseado na prevalência da coinfecção HIV/HCV de 4,1%, em Recife (PE) 10. Os
pacientes eram atendidos consecutivamente e
aqueles que concordavam em participar da pesquisa,
assinavam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Para cada indivíduo foi aplicado questionário
padronizado, contendo perguntas relativas a variáveis
demográficas, sócio-econômicas e fatores de risco
para as infecções pelo HCV e HIV.
24
miolo_DEF.pmd
As variáveis analisadas foram: sóciodemográficas (sexo, idade, estado civil, grau de
escolaridade, local de moradia), comportamento
sexual (hetero ou homossexual, número de
parceiros sexuais ao longo da vida (1, 2 ou mais),
uso de preservativo (sim ou não), uso de drogas
ilícitas (uso atual ou passado de drogas venosas
ou de drogas inalatórias, como maconha ou
cocaína), hemotransfusão, intervenção cirúrgica,
u s o d e t a t u a g e n /p i e rc i n g , a n t e c e d e n t e d e
hepatite/icterícia, antecedente de doenças
sexualmente transmissíveis. O ambulatório do
HEHA é referência em doenças infecciosas e
parasitárias para todo o SUS/Alagoas e atende
os indivíduos infectados, provenientes da capital
e dos 102 municípios alagoanos. As consultas são
previamente marcadas e realizadas diariamente
por uma equipe multiprofissional constituída por
enfermeiros, assistentes sociais, psicólogas e
médicos infectologistas.
As amostras de sangue foram coletadas e
conservadas a -20o C e a -70o C até a realização
dos testes. O anti-HCV foi pesquisado por ensaio
imuno-enzimatico (ELISA) através de “kits”
comerciais de terceira geração, seguindo-se as
instruções do fabricante (Wiener Lab®). As
amostras positivas para o anti-HCV, congeladas a
-70 o C, foram encaminhadas para o Setor de
Biologia Molecular do Laboratório Central de
Alagoas (LACEN-AL) para a pesquisa do HCVRNA através da RT-PCR.
A análise estatística permitiu estimar a
prevalência da co-infecção HIV/HCV na população
estudada e a associação entre a co-infecção e outras
variáveis. A análise univariada foi realizada através
do testes do qui-quadrado, do intervalo de confiança
de 95% e cáluculo do odds ratio (OR).
Posteriormente, a regressão logística múltipla
permitiu ajustar cada variável pelas demais.
Inicialmente o modelo foi saturado com a inclusão
de todas as variáveis que havia apresentado
associação estatisticamente significante com o
desfecho após a análise univariada. Em seguida,
testou-se a significância estatística da retirada de
cada uma delas utilizando como ponto de corte o p >
0.10.
Os programas utilizados para obtenção dos
cálculos estatísticos foram SAS (Statistical Analysis
System), versão 2.12, e o programa EPI-INFO 6.0
E SPSS PC, versão 8.0.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Fundação Universitária de Ciências
da Saúde de Alagoas – UNCISAL (protocolo No
361), em maio de 2005.
24
13/08/09, 12:34:edson
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra as características sóciodemográficas e sócio-econômicas da casuística, com
predomínio de pacientes do sexo masculino (65,6%),
com idade menor que 40 anos (62,5%), solteiros
(49,2%), alfabetizados (77,6%) e residentes na capital
de Alagoas (62,2%).
Dos 299 pacientes portadores do HIV/AIDS,
dez (3,3%) apresentaram o anti-HCV positivo, sendo
que em sete (2,3%) deles também foi detectado o
HCV-RNA.
Considerando os 299 pacientes analisados, 51
(17,1%) apresentaram tatuagem/piercing, e 41 (13,7%)
referiam antecedente de hepatite/icterícia. Entre aqueles
51 que apresentavam tatuagem/piercing, 9,8% destes
eram anti-HCV positivo e entre os 248 que não
apresentavam tatuagem/piercing apenas 2% tiveram
a sorologia positiva (p = 0,015). Já entre os 41 que
citaram o antecedente de hepatite/icterícia, 12,2%
destes possuíam sorologia positiva, enquanto que entre
os 258 que não citaram tal antecedente, somente 1,9%
apresentava anti-HCV positivo (p = 0,005), conforme
se observa na Tabela 2.
Após a regressão logística múltipla, de todos
os fatores de risco avaliados, que estão descritos na
Tabela 2, apenas o antecedente de hepatite/icterícia
(p= 0,004; OR= 7,145 e IC95%= 1,889 – 26,878) e o
uso de tatuagem/piercing (p= 0,013; OR= 5,379 e
IC95%= 1,431 – 20,214) continuaram apresentando
significância estatística.
Tabela I - Características sócio-demográficas de 299 pacientes infectados pelo HIV, atendidos no Hospital Escola Dr.
Hélvio Auto, entre maio e novembro de 2005, e a positividade do anticorpo contra o vírus da hepatite C (anti-HCV).
miolo_DEF.pmd
25
25
13/08/09, 12:34:edson
Tabela II – Fatores de risco de 299 pacientes infectados pelo HIV, atendidos no Hospital Escola Dr. Hélvio Auto, entre maio
e novembro de 2005, e a positividade do anticorpo contra o vírus da hepatite C (anti-HCV).
*N=58
DISCUSSÃO
A taxa de 3,3% de co-infecção HIV/HCV
encontrada em Maceió-AL foi próxima de 4,7%
descrita em Recife-PE10. Estes percentuais podem
ser considerados baixos, quando comparados às
prevalências encontradas em outras regiões do país,
como, por exemplo, 17,5% em Vitória (ES)15, 21,8%
na Baixada Santista (SP)16, 36,2% em Santos (SP)17;
26
miolo_DEF.pmd
38,2% em Porto Alegre (RS)18 e 53,8% em Campinas
(SP) 19 . Tais diferenças podem ser atribuídas às
distintas formas de transmissão do HIV/HCV nas
diferentes regiões do país.
Altas taxas de co-infecção HIV/HCV
sugerem que a transmissão dos vírus ocorre
principalmente por via parenteral. Porém, no
Nordeste 19, poucos pacientes adquirem o HIV
26
13/08/09, 12:34:edson
através do uso de drogas injetáveis, diferente das
regiões Sudeste e Sul. Portanto, a baixa
ocorrência da co-infecção aqui encontrada reflete
o padrão de transmissão do HIV, através da via
sexual, o que diminui o risco de aquisição do HCV.
Com efeito, analisando os fatores de risco
para a co-infecção HIV/HCV no presente estudo,
verifica-se que os antecedentes de uso de drogas
injetáveis ou de transfusão sangüínea, não se
mostraram estatisticamente significantes, apesar do
consumo de drogas intravenosas ter sido identificado
em níveis próximos aos da significância (p = 0,073).
Entre os 10 pacientes co-infectados, dois
(20%) referiam o uso de drogas intravenosas e três
(30%) relatavam antecedentes de transfusão.
Admite-se que possivelmente um maior número de
pacientes poderia proporcionar dados mais
expressivos em relação à transmissão parenteral.
Outra limitação deste estudo diz respeito à
pesquisa do HCV-RNA. Supõe-se que, se o HCVRNA tivesse sido pesquisado em todos os pacientes
e não apenas nos casos com anti-HCV positivo,
talvez maior número de co-infecção tivesse sido
encontrado, na medida em que todos eram infectados
pelo HIV e deveriam apresentar algum grau de
imunodeficiência. Na Índia, contudo, pesquisandose os pacientes com HIV/AIDS e anti-HCV
negativo, encontrou-se o HCV-RNA em apenas
0,6% dos casos23.
Na Baixada Santista (SP), um estudo
envolvendo pacientes co-infectados HIV/HCV
revelou que 10% eram usuários de drogas ilícitas17.
Já em Salvador, foram avaliados 65 pacientes coinfectados HIV/HCV e 68,3% deles referiam o
consumo de drogas injetáveis 2. Da mesma forma,
em Porto Alegre, 75,3% dos pacientes coinfectados HIV/HCV tinham como principal via de
contaminação o uso de drogas por via venosa18.
As variáveis comportamento homo/bissexual
e o contato sexual com mais de dois parceiros, foram
observadas nos pacientes com HIV/AIDS em 88,3%
e 98,3% respectivamente. Contudo, após a análise
univariada e a regressão logística não se observou
significância estatística em relação à co-infecção pelo
HCV.
A análise multivariada apontou como fator
de risco significativo para co-infecção HIV/HCV o
uso de tatuagem/piercing e o antecedente de
hepatite/icterícia. Foi observado que metade (50%)
dos 10 pacientes anti-HCV positivo apresentavam
antecedente de hepatite/icterícia. Nossos resultados
corroboram dados de outros estudos que apontam o
uso de tatuagem/piercing como principal fator de
risco para co-infecção HIV/HCV9,10,17,18.
CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa revelam baixa
ocorrência da co-infecção pelo HCV em pacientes
com HIV/AIDS, o que pode ser decorrente da pouca
exposição parenteral, deste grupo de indivíduos, em
Maceió, AL. Todavia, os principais fatores de risco
relacionados à co-infecção HIV/HCV foram
antecedentes de hepatite/icterícia e a presença de
tatuagem/piercing.
SUMMARY
OCCURRENCE AND RISK FACTORS FOR COINFECTION OF HEPATITIS C VIRUS (HCV)
IN PATIENTS WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) IN MACEIÓ, BRAZIL
Erlon Oliveira dos SANTOS , Maria Rosângela Cunha Duarte COÊLHO, Tatiana de Aguiar Santos VILELLA , Jéfferson
Luis de Almeida SILVA e Edmundo Pessoa de Almeida Lopes NETO
Objective: the objective of the present study was to determine the prevalence and risk factors of the
hepatitis C virus (HCV) in carriers of the human immunodeficiency virus (HIV). Methods: tests were
carried out on 299 blood samples from HIV patients attending the University Hospital of Maceió in the
state of Alagoas, from May to November, 2005. The enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) of
Wiener Lab® kit (Rosário-Argentina) was used to detect anti-HCV and polymerase chain reaction (RTPCR) so as to study the HCV-RNA. A questionnaire was created specifically for this study in order to
analyze the risk factors. Results1: analysis of the 299 samples revealed that 10 (3.3%) samples were
positive for anti-HCV and 7 (2.3%) presented HCV-RNA. The risk factors associated to HCV/HIV
coinfection indicated a history of hepatitis/jaundice and tattooing/piercing. Conclusion: the low prevalence
of HCV/HIV coinfection encountered during this investigation is probably due to a low incidence of
miolo_DEF.pmd
27
27
13/08/09, 12:34:edson
parenteral exposure, mainly those of blood transfusions and the use of injected drugs in HIV infected
patients in Maceió.
Key-words: Hepatitis C; HIV; AIDS; Risk factors.
REFERÊNCIAS
1. Theodore SY, Jamal, MM. Epidemiology of hepatitis C vírus (HCV) infection. Inst J Med Sci 2006; 3 (2): 41–46.
2. Braga EL, Lyra AC, Ney F, Shah K, Neto M, Silva A, et al. Clinical and epidemiological features of patients with chronic
hepatitis C co-infected with HIV. Braz J Infect Dis 2006;10 (1):17-21.
3. Focaccia R, Conceição, O.; Sette. H.et al. Estimated prevalence of viral hepatitis in the general population of São Paulo,
measured by a serologic survey of a stratified, randomized and residence-based population. Braz J Infect Dis 1998; 2
(6) : 269-284.
4. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection. J Hepatol 2006; 44 (1 Suppl): S6-S9.
5. Liberto, MIM, Pereira, BCE; Cabral, MC. Hepatites virais. In: Santos, NS; Romanos, MTV; Wigg, MD. Introdução à
Virologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
6. Vallet-Pichard, A; Stanislas, POL. Natural history and predictors of severity of chronic hepatitis C virus (HCV) and
human immunodeficiency virus (HIV) co-infection. J Hepatol. 2006; 44: S28-S34.
7. Amaral, ISA; Almeida, ML, Alves, Móia, LJMP, Conde, SRSS. Epidemiologia de pacientes co-infectados HIV/HCV
atendidos na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Rev. Para. Méd. 2007;V.21 (1) : 15-20 .
8. De Souza NC, Botelho CA, Honer MR. Retrospective study of a pioneer antenatal screening program with 8,477
pregnant women in Brazil. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 1(3):217-220.
9. Murphy MJ, Wilcox RD. Management of coinfected patient: Human immunodeficiency virus/hepatitis B and
human immunodeficiency virus/hepatitis C. Am J Med 2004; 328(1): 26-36.
10. Carvalho FHP, Silva ANMR, MELO HRL, COÊLHO MRC. Prevalência do anti-HCV em pacientes soropositivos para o
HIV. Rev. Para. Méd. (2006); V.20 (3):11-13.
11. Pavan MH, Aoki FH, Monteiro DT, Gonçales NS, Escanhoela CA, Gonçales Junior FL. Viral hepatitis in patients
infected with Human Immunodeficiency Virus. Braz J Infect Dis 2003; 7(4): 253-261.
12. Marchesini, AM; Prá-Baldi, ZP; Mesquita, F; Bueno, R; Buchalla, CM. Hepatites B e C em usuários de drogas
injetáveis vivendo com HIV em são Paulo, Brasil. Rev. de Saúde Pública 2007; Vol.41 (suppl 2).
13. Pineda JA, García Garcia JA, Aguilar-Guisado M, Ríos-Villegas MJ, Ruiz Morales J, Rivero A et al. .Clinical progression
of hepatitis C virus-related chronic liver disease in human immunodeficiency virus-infected patients undergoing
highly active antiretroviral therapy. Hepatology 2007; 46 (3): 611-614.
14. Puoti M, Bruno R, Maiocchi L, Patruno S, Carosi G, Filice G. Natural history of compensated viral cirrhosis in a cohort
of patients with HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46 (3): 297-303.
15. Motta TQR, Tose S, Boni M, Gonçalves FL, Costa ML, Pereira FEL. Prevalência e fatores de risco para a infecção com
o vírus da hepatite C em pacientes infectados com o HIV em Vitória, Espírito Santo. Rev Soc Bras Med Trop 2004; 37
(Suppl.1):069.
16. Caseiro MM, Braz IAN, Costa SOP, Ebner W . Prevalência de marcador para vírus da hepatite C (anti-HCV) em
pacientes infectados pelo HIV-1 em 6 municípios da Baixada Santista, São Paulo. Rev Soc Bra Med Trop 2004; 37
(Suppl 1): 112.
17. Segurado AC, Braga P, Etzel A, Cardoso MR. Hepatitis C virus coinfection in a cohort of HIV-infected individuals from
Santos, Brazil: seroprevalence and associated factors. AIDS Patient Care STDS; 2004, 18(3): 135-143.
18. Tovo CV, Santos DE, Mattos AZ, Almeida PRL, Mattos AA, Santos BR.
Prevalência ambulatorial em um Hospital Geral de marcadores para hepatites B e C em pacientes com infecção pelo
vírus da imunodeficiência humana. Arq Gastroenterol 2006; 43: 73-76.
19. Szwarcwald CL, Bastos FI, Esteves MA, Andrade CLT. A disseminação da epidemia da AIDS no Brasil, no período de
1987-1996: Uma análise espacial. Cad. Saúde Pública 2000; 16 (Suppl 1): 7-19.
20. Notaroberto S. Estudo epidemiológico coorte-transversal de portadores de infecção pelo vírus da hepatite C: uma
análise de 700 casos. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2004.
21. Haley, RW & Fischer, RP. Commercial tattooing as a potentially important source of hepatitis C infection. Clinical
epidemiology of 626 consecutive patients unaware of their hepatitis C serologic status. Medicine (Baltimore) 2001; 80
(2): 134-151.
28
miolo_DEF.pmd
28
13/08/09, 12:34:edson
22. Sampaio, AS. Marcadores sorológicos para os vírus da hepatite B e C em pacientes HIV-positivos atendidos no
Hospital Universitário Oswaldo Cruz. [Dissertação de Mestrado]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2005.
23. Saravanan S, Velu V, Kumarasamy N, Nandakumar S, Murugavel KG, Balakrishnan P et al. Coinfection of hepatitis B
and C virus in HIV-infected patients in south India. World J Gastroenterol. 2007; 13 (37): 5015-5020.
Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
Rua Manoel Lubambo, 118 Afogados, Recife – PE. CEP: 50850-040
Telefones: (81) 21268527, (81) 321262586
Recebido em 26.07.2008-Aprovado em 28.01.2009
miolo_DEF.pmd
29
29
13/08/09, 12:34:edson
30
miolo_DEF.pmd
30
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGO ORIGINAL
FATORES PROGNÓSTICOS DE LETALIDADE NAS MENINGITES BACTERIANAS EM
CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS¹
PROGNOSTIC FACTORS OF LETHALITY IN THE BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN UNDER TWO YEARS
OF AGE
Ana Cláudia Alves DAMASCENO² e Calil Kairalla FARHAT³
RESUMO
Objetivo: analisar a taxa de letalidade e os fatores prognósticos, observados em até 24 horas da admissão
hospitalar, relacionados ao óbito nas meningites bacterianas (MB), em crianças menores de dois anos.
Método: estudo descritivo analítico, de série consecutiva de 437 casos de meningite bacteriana em
crianças de um até vinte e quatro meses de idade - excluído o período neonatal, internados em hospital
universitário de referência, localizado na Amazônia Oriental, Brasil. Vinte e dois prováveis fatores
prognósticos de letalidade foram avaliados, inicialmente, através da análise univariada, seguida da
análise multivariada – regressão logística múltipla método de “stepwise” com IC=95%. Foram utilizados
programas de computação Microsoft Excel 2000 e SPSS 8.0. Resultados: a taxa de letalidade global no
período foi de 14,6% e o agente etiológico que, individualmente, apresentou maior taxa de letalidade
foi o Streptococcus pneumoniae (32,4%). A análise univariada identificou doze fatores, estatisticamente,
significantes. A etapa final da regressão logística múltipla evidenciou por ordem decrescente de
importância: choque séptico (p< 0,001; HRH”20), convulsão grave (p <0,001; HRH”18) e complicações
neurológicas (p< 0,05; ORH”4), como as variáveis de maior poder preditivo. Conclusão: a taxa de
letalidade foi de 14,6%; os fatores prognósticos de letalidade para MB em crianças menores de dois
anos de maior poder preditivo foram choque séptico, convulsões graves e complicações neurológicas.
DESCRITORES: Meningites bacterianas, prognóstico, letalidade, crianças, regressão logística.
INTRODUÇÃO
As meningites bacterianas (MB) em crianças
são doenças graves, muitas vezes fatais, ainda
constituem grande problema de saúde pública em
países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, onde
são registradas as maiores taxas de letalidade quando
comparadas às taxas de países desenvolvidos onde
esses índices são menores.1,2,3,4
A faixa etária menor de dois anos registra as
maiores taxas de letalidade superada, apenas, pelo
período neonatal.4,5,6,7A maioria dos óbitos ocorrem
nas primeiras 48 horas após a admissão hospitalar.5,7
Um considerável número de crianças com
MB tem fatores prognósticos de morbidade e
letalidade. É muito provável que alguns destes fatores
sejam específicos para um determinado subgrupo de
pacientes e seu reconhecimento pode ser muito
importante para a adoção de medidas preventivas
eficazes. 3,8,9,10
Os dados disponíveis justificam uma
abordagem racional do paciente nas unidades de
urgência, para tratar e identificar que elementos
clínicos ou de laboratório se associam com algum
tipo de lesão neurológica ou morte.3,10,11,12
1
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), para obtenção do
Título de Mestre em Medicina / Pediatria – Infectologia Pediátrica.
² Professora Mestre Assistente III de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará.
³ Professor Livre-docente Titular pela Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo. Infectologista
pediátrico.
miolo_DEF.pmd
31
31
13/08/09, 12:34:edson
O tratamento das doenças, em geral, vem
se aprimorando muito em virtude de um melhor
conhecimento dos fatores de risco que interferem
na sua evolução. O desenvolvimento de métodos
objetivos para a formulação de prognósticos tem
permitido uma organização mais racional, no intuito
de se controlar a intervenção de variáveis que
determinam os riscos de morbidade e mortalidade
em cada caso. 3,11,12
OBJETIVO
Analisar a taxa de letalidade e os fatores
prognósticos relacionados ao óbito nas MB em
crianças menores de dois anos.
MÉTODO
Estudo descritivo analítico, baseado em
registros de prontuários de série consecutiva de 437
casos de meningite bacteriana em crianças, de um
até vinte e quatro meses de idade, internadas no
Hospital Universitário João de Barros Barreto da
Universidade Federal do Pará (HUJBB), localizado
em Belém, Amazônia Oriental, Brasil. O HUJBB é
referência para tratamento de doenças infectocontagiosas, dentre estas, as MB.
Entre 1995 a 2008, o período de 1º de janeiro
de 1995 a 31 de dezembro de 2000, foi escolhido em
virtude da equipe médica, padrão assistencial, e perfil
epidemiológico quanto à etiologia das MBA em
crianças (antes do impacto da vacina anti Hib), da
referida instituição não ter sofrido variações no
decorrer do mesmo.
Critérios de inclusão
1) Casos confirmados de MB segundo
definição de caso do Ministério da Saúde/
Funasa;3
2) Crianças até dois anos de idade (24 meses
completos), excluído o 1º mês de vida,
internadas no já mencionado período.
Critérios de exclusão
1) Casos notificados inicialmente, como
meningite bacteriana e que após evolução e
resultados de exames foram compatíveis com
outras etiologias;
2) Casos onde não houve possibilidade de obter
amostra liquórica e, assim, o diagnóstico de
meningite foi clínico e a etiologia bacteriana
foi apenas presumida;
3) Casos de transferência onde o desfecho não
pôde ser conhecido.
4) Prontuários não encontrados após pelo
menos 5 tentativas.
2) Clínicas (observadas desde o início da doença
até 24 horas após admissão hospitalar):
desnutrição grave (peso < percentil 3 do
National Center for Health Statistics,
NCHS) 14 ; coma (alterações do nível de
consciência); convulsão; convulsão grave
(estado de mal epiléptico- EME15); ausência
de sinais meníngeos; abaulamento de
fontanela anterior; diátese hemorrágica
(petéquias, equimoses e sangramentos);
choque séptico; complicações neurológicas
(edema cerebral, hipertenção intracraniana,
síndrome de secreção inapropriada de
hormônio antidiurético, abcessos/coleções,
ventriculite, herniação); sinais focais
(paralisias, paresias, estrabismo);
pneumonia.
3) Laboratoriais (relacionadas aos exames
laboratoriais obtidos à admissão hospitalar):
anemia (ponto de corte <11g/dL de
Hemoglobina); hipoglicorraquia < 5g/dL de
líquor; hiperproteinorraquia >200mg/dL de
líquor; citometria liquórica.
4) Variáveis relacionadas à terapêutica: uso de
antimicrobiano prévio ao diagnóstico de
meningite; terapêutica inicial com
cefalosporina de 3ª geração ou não (outro
antimicrobiano).
Variável dependente (desfecho): óbito.
Estatística
Inicialmente análise univariada para todos
os possíveis fatores prognósticos, a seguir regressão
logística múltipla (RLM), com intervalo de confiança
de 95%, método de “stepwise” considerado
significante o valor p <0,05. A RLM só inclui os casos
sem valores de “missing” (viés de informação).
Foram utilizados programas de computação
Microsoft Excel 2000 e SPSS 8.0 (Statistical
Package for Social Science).
Aspectos Éticos
Aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp-EPM), parecer Nº 178/01.
32
miolo_DEF.pmd
Variáveis independentes
1) Epidemiológicas: faixa etária (1mês até 12
meses, > 12 meses até 24 meses); sexo;
etiologia; tempo de doença até o início do
tratamento (ponto de corte 48 horas).
32
13/08/09, 12:34:edson
RESULTADOS
Tabela I – Resultado da seleção de casos de MB em crianças menores de dois anos no HUJBB 1995-2000
Tabela II. Variáveis que apresentaram valores de “missing” (viés de informação) da amostra de 437 casos de MB em
crianças menores de dois anos no HUJBB 1995-2000.
Tabela III. Evolução dos casos de MB em crianças menores de dois anos de acordo com o agente etiológico e respectivas
taxas de letalidade relativa, absoluta e taxa de letalidade global no HUJBB 1995-2000.
Legenda:* Taxa de letalidade relativa por agente, ** taxa de letalidade global no período
33
Legenda:* Taxa de letalidade relativa por agente, ** taxa de letalidade global no período
miolo_DEF.pmd
33
13/08/09, 12:34:edson
Tabela IV. Fatores prognósticos de letalidade nas MB em crianças menores de dois anos no HUJBB 1995-2000.
Resultado da análise univariada.
Continua
Continuação
Tabela IV. Fatores prognósticos de letalidade nas MB em crianças menores de dois anos no HUJBB 1995-2000.
Resultado da análise univariada.
34
miolo_DEF.pmd
34
13/08/09, 12:34:edson
Legenda: * significante, ** muito significante, N= número
Tabela V. Fatores prognósticos de letalidade nas MB em crianças menores de dois anos no HUJBB 1995-2000.
Resultado da etapa inicial da regressão logística múltipla.
Obs: 423 casos válidos incluídos; demais casos excluídos devido a valores com “missing”.
miolo_DEF.pmd
35
35
13/08/09, 12:34:edson
Tabela VI. Fatores prognósticos de letalidade nas MB em crianças menores de dois anos no HUJBB 1995-2000. Resultado
final da regressão logística múltipla método “Forwald stepwise”
** < 0,0000
* = 0,0021
Grau de liberdade (df) = 1
DISCUSSÃO
Existem miríades de estudos publicados
sobre MB, porém não muitos sobre fatores
prognósticos, raros sobre fatores prognósticos
exclusivamente de letalidade (a maioria sobre
morbiletalidade). Poucos estudos têm sido
publicados, especialmente, da população pediátrica.
Muitos são estudos de um agente etiológico
específico; séries que incluem, indiscriminadamente,
adultos e crianças; natureza retrospectiva; a grande
maioria estudos descritivos ou com a avaliação
estatística exclusivamente pela análise univariada;
permitindo assim viés de seleção, de informação e
confundimento respectivamente.
A taxa de letalidade global no período de
14,6% detectada neste estudo, a pesar de ainda alta,
considerou-se satisfatória, pois mesmo sendo
realizado em faixa etária onde se detectam uma das
maiores taxas e a natureza da pesquisa ser
retrospectiva, está abaixo da média das taxas
nacionais (algo em torno de 20%) 13 e de outros
países em desenvolvimento;16 em países africanos
podem chegar a 50%.17,18
Atualmente nos EUA as taxas estão entre
2 a 5%. As taxas de letalidade em MB, geralmente,
são maiores nos estudos retrospectivos e em países
em desenvolvimento¹.
As diferentes realidades justificam os estudos
prognósticos de letalidade, principalmente, nos locais
onde ainda há necessidade de redução destas taxas.
Esses estudos possibilitariam nas primeiras horas da
admissão hospitalar, a identificação dos fatores que
estariam mais relacionados a um pior prognóstico, no
sentido de reconhecimento e tratamento precoces;
priorizando os recursos para os pacientes de maior
risco3,4,8.
Quanto à etiologia, o Hib foi o agente
etiológico mais identificado, responsável pelo maior
número absoluto de óbitos, lembra-se que somente
a partir de 1999 a vacina anti-Hib foi introduzida no
Pará.19 Este agente foi um flagelo nos locais do
mundo antes da implantação da vacina.20
O pneumococo apresentou a maior taxa de
letalidade quando avaliado individualmente. As MB
devidas ao Streptococcus pneumoniae, sem dúvida,
têm se revelado as mais graves e as de maior
letalidade no mundo inteiro até os dias atuais.1,21,22,23
Neste estudo a análise univariada, identificou
doze fatores prognósticos, estatisticamente
significantes: etiologia identificada (destaque para o
pneumococo); coma; convulsão; convulsão grave
(EME); sinais focais (paresias, paralisias,
estrabismo);
complicações
neurológicas
(principalmente edema cerebral e hipertensão
intracraniana associada à secreção inapropriada de
hormônio anti—diurético); diátese hemorrágica (esta,
relacionada sobretudo, à etiologia meningocóccica);
choque séptico; pneumonia; hipoglicorraquia <5mg/
dL; hiperproteinorraquia > 200mg/dL; que coincidem
com achados de outros estudos em diferentes
populações. Cada estudo avaliando somente algumas
destas variáveis.18,24,,25,26,27,28,29 Ressalta-se que este
tipo de análise permite o viés de confundimento, que
é parcialmente neutralizado pela regressão logística.
Portanto, idealmente, deve-se comparar os achados
deste estudo com pesquisas que avaliaram faixa
etária semelhante, através da regressão logística
múltipla para estabelecimento de variáveis preditoras
independentes de óbito.
CONCLUSÃO
A taxa de letalidade intra-hospitalar, no
referido período, na amostra estudada foi de 14,6%.
Os fatores prognósticos de maior poder preditivo
quanto à letalidade, que individualmente mantiveram
sua relevância à etapa final da RLM, por ordem
decrescente de importância, foram: choque séptico
(HR=19,60 IC 8,25-46,58), convulsão grave
(HR=17,94, IC=7,33-43,91) e as complicações
neurológicas (HR=3,98, IC=1,65-9,59).
36
miolo_DEF.pmd
Qui-quadrado= 10,1
36
13/08/09, 12:34:edson
SUMMARY
PROGNOSTIC FACTORS OF LETHALITY IN THE BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN
UNDER TWO YEARS OF AGE
Ana Cláudia Alves DAMASCENO and Calil Kairalla FARHAT
Purpose: to evaluate rate of lethality and prognostic factors of death in the bacterial meningitis in
children under two years of age. Methods: study of analysis, from January 1995 to December 2000,
437 consecutive cases of confirmed diagnosis of bacterial meningitis at University Hospital João de
Barros Barreto from Brazil - Amazonian Oriental, using computer program SPSS 8.0 for Windows, initially
the variables epidemiological, laboratorial and clinical were evaluated by univariate analysis and after
through multivariate analysis – logistic regression (stepwise) CI=95%. Results: rate of lethality from
14,6%; based on univariate analysis 12 variables were associated with the adverse outcome: etiology
identificated (the pneumococcal presented poor rate of lethality - 32,4%), several malnutrish, coma,
seizures, several seizures, focal signals, neurological complications, hemorragical diatesis, septical shock,
pneumoniae, cerebrospinal fluid glucose level (<5mg/dL),cerebrospinal fluid protein level (> 200mg/
dL), initial antibiotic; to initial logistic regression (423 valid cases, excluded cases with missing valor) –
several seizures, neurological complications, septic shock, cerebrospinal fluid protein level (>200mg/
dL), initial antibiotic (protection factor). Only three factors were independently associated with inhospital mortality.
Conclusions: rate of lethality global from 14,6%; the factors of higher predictive
power in lower order: shock (hazard ratio=19,60%, confidence interval 8.25-46.58), severe seizures
(hazard ratio=17,95%, confidence interval 7.33-43.91) and neurological complications (hazard
ratio=3,98%, confidence interval 1.65-9.59).
Key words: bacterial meningitis, prognostic, children, logistic regression.
REFERÊNCIAS
1. BARAFF, LJ; LEE, SI; SCHHRIGER, DL. Outcomes of bacterial meningitis in children a meta-analysis. Pediatr Infect
Dis J 1993; 12:389-94
2. SAEZ-LLORENS, X; MCCRACKEN, GH. Bacterial meningitis in children. Lancet; 361(9375): 2139-48, 2003 Jun 21.
3. PEÑA, JA; JIMENEZ, L. Prognóstico de la meningitis bacteriana. Rev Neurol 1999; 29(4):311-5.
4. LUCENA, R; et al. Intra-hospital lethality among infants with pyogenic meningitis. Pediatr Neurol, 32(3):180-3, 2005.
5. THEODORIDOU, MN; VASILOPOULOU, VA; ATSALI, EE; PANGALIS, AM; MOSTROU, GJ; SYRIOPOULOU, VP;
HADJICHRISTODOULOU, CS. Meningitis registry of hospitalized cases in children: epidemiological patterns of acute
bacterial meningitis throughout a 32-year period. BMC Infect Dis; 7: 101, 2007.
6. FARIA, SM; FARHAT, CK. Meningites bacterianas- diagnóstico e conduta. J pediatr 1999; 75 (Supl.1): 46-56.
7. LUCENA, R; GOMES, I; MELO, A. Análise de sobrevida de meningite piogênica em crianças. Arq Neuropsiquiatr
1998; 56 (1): 88-92.
8. LUCENA, R; GOMES, I; CARDOSO, E; GOES, J; NUNES, L; CARDOSO, A; et al . Aspectos clínicos e laboratoriais de
meningite piogênica em lactentes. Arq. Neuro-Psiquiatr. [serial on the Internet]. 2002 June [cited 2008 Dec 23] ;
60(2A): 281-284.
9. CHANG, CJ; et al. Bacterial meningitis in infants: the epidemiology, clinical features, and prognostic factors. Brain and
Development 26 (3), 168-175, 2004.
10. SEE, KC; TAY, SK; LOW, PS. Diagnosing and prognosticating acute meningitis in young infants within 24 hours of
admission. Ann Acad Med Singapure;30(5):503-9,2001.
11. SKARMETA, M; HERRERA, P. Factores pronósticos en meningitis bacteriana aguda en niños. Estudio caso-control.
Rev Med Chil;126(11):1323-9,1998.
12. ZIMMERMAN, JE; WAGNER, DP; DRAPER, EA; WRIGTH, L; ALZOLA, C; KANAUS, WA. Evaluation of acute
physiology and chronic health evaluation III predictions of hospital mortality in an independent database. Crit Care
Med 1998; 26:1317-26.
13. BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE/ FUNASA. Meningites em geral. Guia de vigilância epidemiológica [on line]. –
[ citado em 21/08/01]. Disponível em URL: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE/GVE0520D.htm
14. NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. NCHS Growth Charts. 1976. Monthly Vital Stat Rep (Suppl) 1976 ;
25: 1-21.
miolo_DEF.pmd
37
37
13/08/09, 12:34:edson
15. DE LORENZO, RJ; TOWNE, AR; PELLOCK, JM. Status epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilepsia 1992;
33:15-25.
16. FRANCO-PAREDES, C; LAMMOGLIA, L; HERNANDEZ, I; SANTOS-PRECIADO, JI. Epidemiology and outcomes of
bacterial meningitis in Mexican children: 10-year experience (1993-2003). Int J Infect Dis; 12(4): 380-6, 2008 Jul.
17. SIGAUQUE, B; et al. Acute bacterial meningitis among children, in Manhica, a rural area in Southern Mozambique.
Acta Trop; 105(1): 21-7, 2008 Jan.
18. WEBER MW; et al. Clinical predictors of bacterial meningitis in infants and young children in The Gambia.Trop Med
Int Health; 7(9): 722-31, 2002 Sep.
19. PARÁ Secretaria Especial de estado e Proteção Social/ Secretaria Executiva de Saúde Pública/ Núcleo Estadual de
Epidemiologia/ Divisão de Imunização. Cobertura vacinal em menores de um ano, com a vacina contra Haemophilus b
(Hib) no Pará – 1999 a setembro de 2001. 4p. [Informes Técnicos].
20. MAKWANA, N; RIORDAN, FA. Bacterial meningitis: the impact of vaccination. CNS Drugs; 21(5): 355-66, 2007.
21. WASIER, AP; CHEVRET, L; ESSOURI, S; DURAND, P; CHEVRET, S; DEVICTOR D. Pneumococcal meningitis in a
pediatric intensive care unit: prognostic factors in a series of 49 children. Pediatr Crit Care Med; 6(5):568-72, 2005 Sep.
22. ØSTERGAARD, C; KONRADSEN, HB; SAMUELSSON, S. Clinical presentation and prognostic factors of Streptococcus
pneumoniae meningitis according to the focus of infection. BMC Infectious Diseases 2005, 5:93 doi:10.1186/14712334-5-93
23. CHAO, YN; CHIU, NC; HUANG, FY. Clinical features and prognostic factors in childhood pneumococcal meningitis. J
Microbiol Immunol Infect .Volume: 41 Edição: 1 Páginas: 48-53 Data: 2008 Feb
24. LU, CH; CHANG, WN; CHANG, HW. Adult bacterial meningitis in southern Taiwan: epidemiologic trend and prognostic
factors. J Neurol Sci 182 (2000), pp. 36–44.
25. OOSTENBRINK, R; MOONS, KG; DERKSEN-LUBSEN, G; GROOBEE, DE; MOLL, HA. Early prediction of neurological
sequele or death after bacterial meningitis. Acta Paediatr 91 (4): 391-8, 2002.
26. JOHNSON, AW; ADEDOYIN, OT; ABDUL-KARIM, AA; OLANREWAJU, AW. Childhood pyogenic meningitis: clinical
and investigative indicators of etiology and outcome. J Natl Med Assoc; 99(8): 937-47, 2007 Aug.
27. KIRIMI, E; et al. Prognostic factors in children whit purulent meningitis in Turkey. Acta Med. Okayama, 2003; 57(1):3944.
28. KAARESEN, PI; FLAEGSTAD, T. Prognostic factors in childhood bacterial meningitis. Acta Paediatr. 84 (8):873-8,
Aug 1995
29. DAVENPORT, MC; DEL VALLE, MP; GALLEGOS, P; KANNEMANN, AL; BOKSER, VS. Meningitis bacteriana: factores
de riesgo para el desarrollo de complicaciones agudas/ Bacterial meningitis: risk factors for development of acute
complications. Arch Argent Pediatr; 105(5): 405-410, Oct.2007. tab, graf
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará. Setor de Pediatria
Praça Camilo Salgado Nº 1, bairro Umarizal. Belém-Pará-Brasil. Tel (91) 32016815; cel (91) 99881744
e-mail da autora: [email protected]
38
miolo_DEF.pmd
38
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGO ORIGINAL
INFECÇÕES EM PACIENTES COM HIV/ AIDS DE HOSPITAL REFERÊNCIA, EM BELÉM1
INFECTIONS IN PACIENTS WITH HIV/ AIDS FROM A REFERENCE HOSPITAL, IN BELÉM
Maria Rita de Cassia Costa MONTEIRO2, Manoela Palmeira da Costa RODRIGUES 3, Mônica Caroline de Nazaré Buainain
ROSSY 3, Tatiana Souza PELAES 3, Eriksen Alexandre Costa GONÇALVES ³ e Paulo Romeu de Freitas TURIEL ³
RESUMO
Objetivo: investigar a freqüência de infecções oportunistas ou não, presentes nos portadores de infecção
pelo HIV/Aids internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto HUJBB, Belém – PA, de
janeiro a dezembro de 2007, assim como, seus aspectos sócio-demográficos. Método: realizou-se um
estudo tipo transversal, a partir dos dados obtidos pela revisão dos respectivos prontuários da Divisão
de Arquivo Médico e Estatística do HUJBB. Nesse período foram internados 498 pacientes com
diagnóstico de HIV/Aids, dos quais, 260 foram incluídos neste estudo. Resultados: do sexo masculino
68% (177/260) e 32% (83/260) do sexo feminino; 83,8% (218/260) já havia apresentado alguma
infecção oportunista ou não, sendo mais prevalentes a candidíase oral (30,3%); tuberculose pulmonar
(28,9%); pneumonia bacteriana (20,6%); neurotoxoplasmose (23,8%); candidíase esofagiana (15,59)
e tuberculose extra-pulmonar (14,2%). Outras infecções estiveram presentes, como: herpes simples,
pneumocistose, herpes zoster, isosporíase, neurocriptococose, criptosporidiose, histoplasmose e sarcoma
de Kaposi. A média ponderada do período de internação foi de 14,05 dias. Conclusão: no grupo
investigado foram mais freqüentes as infecções consideradas oportunistas. A tuberculose continua sendo
um evento expressivo, seja na forma pulmonar, seja na extra-pulmonar, fato para o qual os profissionais
de saúde devem estar sempre atentos.
Palavras chave: HIV, aids, infecções oportunistas.
I NTRODUÇÃO
No Brasil, desde o início da década de 1980
até o final de junho de 2007 foram notificados 474.273
casos de aids, dos quais 3,4% (16.103) provenientes
da região Norte.
O diagnóstico de AIDS está relacionado à
presença de infecções consideradas oportunistas
que tendem a se manifestar em indivíduos
imunossuprimidos, sendo feito com base em
critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
A freqüência com que elas acometem os indivíduos
HIV positivos varia nos diferentes países e regiões,
de acordo com a presença de determinados
microorganismos no meio ambiente em questão.
Diante da situação exposta, pode-se
constatar que, apesar dos esforços para conter o
avanço da AIDS, a epidemia continua em ascensão
nos diferentes continentes e, mesmo com a instituição
de novas terapias anti-retrovirais, as infecções
oportunistas permanecem como as principais
responsáveis pelo elevado número de internações
relacionadas à aids.
1
Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto/ Universidade Federal do Pará
Professora Adjunta da Disciplina de Doenças Tropicais e Infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
do Pará UFPA
3
Graduandos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará UFPA
2
miolo_DEF.pmd
39
39
13/08/09, 12:34:edson
OBJETIVO
Investigar a freqüência de infecções
oportunistas ou não, presentes nos portadores de
HIV/Aids internados no Hospital Universitário João
de Barros Barreto (HUJBB), Belém - PA, de janeiro
a dezembro de 2007, assim como, seus aspectos
sócio-demográficos e tempo de internação.
MÈTODO
Estudo tipo transversal, dos dados obtidos dos
respectivos prontuários da Divisão de Arquivo
Médico e Estatística (DAME), do Hospital
Universitário João de Barros Barreto HUJBB, Belém,
Pará, referência no atendimento de pacientes
diagnosticados com doenças infecciosas na região,
com destaque para a AIDS.
Durante a coleta das informações foi
utilizado um protocolo de pesquisa, para anotação
das variáveis a serem investigadas: sexo, idade,
estado civil, escolaridade, procedência, ocupação,
presença de infecções oportunistas e tempo de
internação. Os dados foram analisados utilizando o
Microsoft Office Excel 2007 para cálculo de
resultados. A editoração foi feita utilizando o
Microsoft Office Word 2007.
TABELA II - Distribuição do estado civil dos pacientes
com HIV/Aids internados no HUJBB quanto ao gênero.
Belém, PA, janeiro/2007 a dezembro/2007.
Fonte: DAME, HUJBB, 2007.
TABELA III - Distribuição do nível de escolaridade
pacientes com HIV/Aids internados no HUJBB. Belém,
PA, janeiro/2007 a dezembro/2007.
RESULTADOS
TABELA I - Distribuição da faixa etária dos pacientes
acometidos com HIV/Aids internados no HUJBB, quanto
ao gênero. Belém, PA, janeiro/2007 a dezembro/2007
TABELA IV - Distribuição da procedência dos pacientes
com HIV/Aids internados no HUJBB. Belém, PA, janeiro/
2007 a dezembro/2007.
Fonte: DAME, HUJBB, 2007
40
miolo_DEF.pmd
40
13/08/09, 12:34:edson
TABELA V - Distribuição da ocupação dos pacientes com
HIV/Aids internados no HUJBB. Belém, PA, janeiro/2007
a dezembro/2007.
TABELA VI – Distribuição do tempo de internação dos
pacientes com HIV/Aids internados no HUJBB. Belém,
PA, janeiro/2007 a dezembro/2007.
TABELA VII - Distribuição das infecções oportunistas
que acometeram os pacientes com HIV/AIDS internados
no HUJBB. Belém, PA, janeiro/2007 a dezembro/2007.
DISCUSSÃO
No Brasil, a partir de 1996, ano que se
introduziu a terapêutica anti-retroviral de alta potência
no tratamento dos portadores de aids, a incidência
das doenças oportunistas e mesmo da taxa de
letalidade entre esses doentes vem diminuindo. 1,2
No inicio da epidemia, nos anos 1980, houve
um predomínio marcante de acometimento da
população masculina, fato que vem sofrendo
transformações no decorrer dos anos. Atualmente,
em algumas regiões, a população feminina de
algumas faixas etárias tem sido a grande refém da
doença. 1,3
O estudo apresentou uma relação de 2,13
homens para cada mulher acometida pelo HIV/Aids.
O crescimento heterogêneo da epidemia tornou a
transmissão heterossexual responsável por uma
significativa parcela das infecções por HIV, onde as
mulheres agora somam 36% do total de pessoas
soropositivas no Brasil, fazendo com que a proporção
nacional de homens/mulheres, em 2007, tenha sido
em torno de 1,4.1,3
Com relação ao estado civil, a maioria dos
pacientes estudados, 73,7% (191/259), declarou-se
solteiro (TABELA II). Na última década está bem
descrito o crescimento das taxas de infecção pelo
HIV/Aids na população jovem, sejam homens ou
mulheres 3,4, fato também observado na presente
investigação, em que houve predomínio de doentes
na faixa de 20 a 39 anos de idade (TABELA I). Tal
achado é compatível com dados publicados pelo
Ministério da Saúde, onde os adultos jovens
correspondem à grande maioria dos novos casos
registrados em 2006 (60,3 para cada 100.00
habitantes).1 O início da atividade sexual ocorrendo
em idades mais precoces e a disseminação do uso
de drogas ilícitas entre adolescentes são situações
que podem estar contribuindo para o aumento da
infecção entre esses jovens. Possivelmente, a grande
freqüência de indivíduos jovens nesta amostra
justifique o encontro de grande percentual de
solteiros. De modo geral, indivíduos que não mantém
uma relação matrimonial estão mais propensos a ter
maior número de parceiros sexuais e,
conseqüentemente, mais sujeitos às doenças de
transmissão sexual, especialmente quando não
utilizam proteção com preservativo.
Quando analisado o grau de escolaridade,
70,7% (172/243) da amostra apresentou menos de
7 anos de estudo (ensino fundamental incompleto).
Um estudo realizado em Salvador, no ano de 2004,
no qual foram avaliadas 82 mulheres com idade
média de 32 ± 7,2 anos, 77,8% tinham nível de
escolaridade entre o analfabetismo e o primeiro grau
miolo_DEF.pmd
41
41
13/08/09, 12:34:edson
incompleto. 5 Certamente, a escolaridade não é o
único item a definir condição sócio-econômica,
entretanto, o número de anos estudados
freqüentemente é menor nas classes menos
favorecidas. No Brasil, na última década tem sido
bem demonstrado o “empobrecimento da
epidemia”. 2 É possível que esta conjunção esteja
presente no grupo investigado, uma vez que dois
terços desta amostra apresentaram menos de sete
anos de estudo (ensino fundamental incompleto).
O número de donas-de-casa portadoras de
infecção pelo HIV/ Aids encontrado durante a análise
da variável ocupação, correspondeu a 60,2% (50/
83), fato este que merece destaque por representar
mais da metade do grupo, indicando, assim como em
outros estudos, a vulnerabilidade destas mulheres à
infecção.1,5 Vários trabalhos evidenciam que muitas
dessas mulheres são monogâmicas, demonstrando
que, para esse grupo, a “suposta” exclusividade de
parceiro sexual não garante segurança contra a
aquisição de doenças de transmissão sexual, inclusive
o HIV, reforçando a importância do uso de
preservativo mesmo neste grupo.1
No Pará, embora de forma ainda não ideal,
o acompanhamento e tratamento dos portadores de
aids já se faz de forma mais descentralizada, o que
possivelmente pode ser demonstrado quando se
encontra na amostra analisada predomínio de
indivíduos procedentes de Belém e região
metropolitana (Ananindeua e Santa Izabel), 66,1%
(171/260) (TABELA III). Assim, a pequena
proporção de casos oriundos de municípios mais
distantes da capital (Belém), pode não significar
redução ou ausência da doença nesses locais, mas,
sugerir que muitos desses portadores podem estar
tendo acesso a serviços públicos de saúde mais
próximos de suas residências, evitando, portanto,
deslocamentos com custos pessoais e sócioeconômicos excessivos, considerando a grande
dimensão territorial do Estado.
A AIDS permanece como uma das principais
causas de morte entre os indivíduos na faixa etária
de 25 a 44 anos, ocorrendo, principalmente, em
virtude de complicações de infecções oportunistas
associadas. 1,6
Além dos custos sociais, a freqüência de
doenças oportunistas também gera onerosos gastos
públicos com medicamentos, assistência médica/
hospitalar, assim como um desgaste psicológico
bastante nocivo para esses doentes.
Mesmo com a utilização dos esquemas antiretrovirais de alta potência há mais de uma década, e o
seu fornecimento na rede pública de saúde do Brasil,
ainda se encontrou nesta amostra um percentual
42
miolo_DEF.pmd
expressivo com história atual ou pregressa de doenças
oportunistas (TABELA VI), demonstrando que,
apesar da disponibilidade do tratamento específico, a
doença ainda está atingindo um grau avançado de
imunodeficiência, possibilitando, assim, o surgimento
desses eventos.
A tuberculose pulmonar e extra-pulmonar,
candidíase oral e esofagiana, neurotoxoplasmose e
pneumonia bacteriana foram as doenças oportunistas
mais incidentes neste grupo. Estes dados podem
sugerir um retardo no diagnóstico da infecção pelo
HIV/Aids, ou mesmo uma aderência não muito
adequada ao tratamento específico, possibilitando a
emergência dessas doenças.
Além do caráter endêmico da tuberculose
na região, sua ocorrência maior é facilitada pelo
estado de imunossupressão próprio da aids,
predispondo à reativação de focos primários. O risco
de reativação do Mycobacterium tuberculosis
equivale a 0,07 a 0,1 casos para cada 100 indivíduos
soronegativos, ao passo que nos soropositivos esses
valores variam entre 9,7 a 10,4 casos para cada 100
pacientes. 7
Estima-se que mais de 25% das 39,5 milhões
de pessoas com HIV/Aids no mundo apresentem
co-infecção com a tuberculose, situação esta que
representa uma das causas mais comuns de doença
e morte em indivíduos HIV-positivos (11% de todas
as mortes por aids) em países pouco ou em
desenvolvimento.8
Outra patologia prevalente neste estudo foi
a
infecção
por
Candida
albicans.
Aproximadamente 28,9% dos pacientes
apresentaram candidíase oral e 15,6% candidíase
esofagiana. Praticamente todos os doentes com HIV/
Aids apresentam infecção por Candida sp em
alguma fase da doença. Esta infecção é considerada
um dos sinais cardinais da imunodeficiência quando
as lesões são extensas e persistentes. 9, 10
Estudos mostram que o sarcoma de Kaposi
(SK) é a neoplasia mais diagnosticada no paciente
infectado pelo HIV, sendo mais freqüente entre
homens que fazem sexo com homens.11,12 Poucos
casos da doença foram evidenciados nesta amostra.
Convém ressaltar que a investigação da orientação
sexual dos participantes ficou inviabilizada, uma vez
que esta informação não foi encontrada em mais da
metade dos prontuários revisados. O HUJBB, onde
foi realizada a investigação, não é referência em
oncologia, o que não parece contribuir para a baixa
ocorrência da doença, pois, indivíduos suspeitos ou
portadores de infecção pelo HIV/Aids que
necessitam internação quase sempre são
referenciados a esse hospital. Outras questões
42
13/08/09, 12:34:edson
devem ser investigadas para explicar a prevalência
observada.
A amostra investigada foi marcada pelo
predomínio de indivíduos do sexo masculino, solteiros,
assim como, das faixas etárias correspondentes aos
adultos jovens. A principal procedência identificada
foi do município de Belém, PA, cidade na qual se
localiza o hospital donde foi extraída a população de
estudo e que é referência no atendimento de
portadores do HIV/Aids.
As infecções oportunistas mais freqüentes
no grupo investigado foram a candidíase oral e
esofagiana, a tuberculose pulmonar e extra-pulmonar
e a neurotoxoplasmose. Também foi significativa a
freqüência de pneumonia bacteriana.
A tuberculose continua sendo um evento
expressivo entre portadores de HIV/Aids, seja na
forma pulmonar ou extra-pulmonar, fato para o qual
os profissionais de saúde devem estar sempre
atentos quando no atendimento desses indivíduos.
O conhecimento das múltiplas características
presentes em uma população com um evento
definido, como a infecção pelo HIV/Aids, e que
demanda um determinado local, no caso o Hospital
Universitário João de Barros Barreto, certamente
poderá contribuir para adequação dos serviços,
inclusive na definição qualitativa e quantitativa de
seus recursos materiais e humanos.
SUMMARY
INFECTIONS IN PACIENTS WITH HIV/ AIDS FROM A REFERENCE HOSPITAL, BELÉM, PARÁ.
Maria Rita de Cássia Costa MONTEIRO, Manoela Palmeira da Costa RODRIGUES, Mônica Caroline de Nazaré
Buainain ROSSY , Tatiana Souza PELAES , Eriksen Alexandre Costa GONÇALVES e Paulo Romeu de Freitas TURIEL ³
Objective: the aim of this study was to investigate the frequency of opportunist or not oportunist infections
in the patients interned with HIV/Aids in the University Hospital João de Barros Barreto, Belém - PA,
from january to december of 2007, as well as demographic-partner aspects. Methods: a transversal
study based on prontuaries review of handbooks filed in the Hospital’s Division of Medical Archive and
Statistic. During the studied period, 498 patients were admitted into the hospital with diagnose of HIV/
Aids, among whom 260 were included in the study. Results: 68% (177/260) were male and 32% (83/260)
were female in the studied group; 83,8% (218/260) had already presented some opportunist or not
oportunistic infection, being the most frequent ones the oral candidiasis (30,3%), pulmonary tuberculosis
(28,9 %), bacterial pneumonia (20,6 %), neurotoxoplasmosis (23,8 %) and extra-pulmonary tuberculosis
(19,2 %) Other infections were present as: esofagic cadidiasis, herpes simplex, Pneumocystis carinii
pneumonia, herpes zoster, isosporiasis, neurocriptococosis, cryptosporidiosis, histoplasmosis, Kaposi’s
sarcoma. The weigthed average found for the period of admission was equal to 14,05 days. Conclusion:
in the investigated group the most frequent infections were the opportunists one. Tuberculosis remains
as an expressive event, in the pulmonary form, as well as in the extra-pulmonary one, which deserves
special attention from health professionals envolved.
KEY-WORDS: HIV, aids, opportunistic infection.
REFERÊNCIAS
01. BRASIL. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS - Ano IV nº 1 - julho a dezembro de 2006/janeiro a junho
de 2007. Disponível em: http://www.aids.gov.br/data/documents/stored Documents/%7BB8EF5DAF-23AE-4891-AD361903553A3174%7D/%7B721527B6-FE7A-40DF-91C4098BE8C704E0%7D /Boletim2007_internet090108.pdf. Acesso
em: 02 de maio de 2008.
02. MASUR, H., KAPLAN, J.E., HOLMES, K.K. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among HIV-Infected
Persons – 2002. Annals of Internal Medicine - Vol 137 - Number 5. September 2002.
03. UNAIDS. Aids Epidemic Update, 2006 United Nation Programme on HIV/aids. Disponível_em: http://
data.unaids.org/pub/EpiReport/2006/02Global_Summary_2006_EpiUpdate_eng.pdf. Acesso em: 15 de setembro
de 2007.
04. BRASIL. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids. Ano XIII Nº 01 – Semana Epidemiológica dezembro/ 1999
a junho/ 2000. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/166Boletim_epidem_aids_01_2000.pdf.
Acesso em: 03 de dezembro de 2007.
miolo_DEF.pmd
43
43
13/08/09, 12:34:edson
05. NUNES, C. L. X. et al. Clinical-epidemiological characteristics of a group of HIV/AIDS infected women in SalvadorBahia. Rev. Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 37, n. 6, 2004.
06. PEREIRA, C.C.A.; MACHADO, C.J.; RODRIGUES, R.N. Perfis de causas múltiplas de morte relacionadas ao HIV/
AIDS nos municípios de São Paulo e Santos, Brasil, 2001. Cad. Saúde Pública, 23(3):645-655. Rio de Janeiro, mar, 2007.
07. SONG, A. T. W. et al . Clinical and epidemiological features of AIDS/tuberculosis comorbidity. Rev. Hospital de
Clinicas,
São
Paulo,
v.
58,
n.
4, 2003.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S004187812003000400004&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 30 Nov 2007.
08. Tuberculosis Prevention and Care January, 2005. Centers for Disease Control and Prevention. Disponível em: http:/
/www.cdc.gov/nchstp/od/gap/pa_tb.htm#Tools. Acesso em: 09 de setembro de 2007.
09. GOMIDES, M.D.A. et al. Dermatoses em Pacientes com Aids: Estudo de 55 Casos. Uberlândia, MG, Brasil. Rev.
Associação Medica Brasileira. Vol.48 No.1 São Paulo Jan./Mar. 2002.
10. FOCACCIA, R.; VERONESI, R. Aids. In: VERONESI, R. Tratado de Infectologia. Vol 1. São Paulo: Atheneu, 1999.
11. PARKER, R.; CAMARGO, K.R. JR.; Poverty and HIV/Aids: anthropological and sociological aspects. Cad. Saúde
Pública,
Rio
de
Janeiro
2008.
Disponível
em:
http://www.scielosp.org/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2000000700008&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 27 de agosto de 2008.
12. BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo
HIV. 2007/2008. Disponível em: http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/dstaids_consenso_adulto_2008.pdf. Acesso em
27 de agosto de 2008.
Mônica Caroline de Nazaré Buainain Rossy
Av. Serzedelo Correa, 244, apto 1401
66035-400 – Belém, Pará
Telefones: (91)3222 7536/ (91)8123 1898
Endereço eletrônico: [email protected]
44
miolo_DEF.pmd
44
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGO ORIGINAL
DIÓXIDO DE ENXOFRE RESIDUAL EM CAMARÕES CONSUMIDOS EM BELÉM, PARÁ1
RESIDUAL SULPHUR DIOXIDE IN SHRIMPS FROM BELEM, PARA
Bruna Rafaela dos Reis SILVA2, Glauciane Sales ROCHA2, Margareth Tavares Silva NASCIMENTO1, Luiz Carlos de
Souza RODRIGUES3, José Luiz Fernandes VIEIRA2 e Andreza de Lourdes Souza GOMES3.
RESUMO
Objetivo: quantificar os teores de dióxido de enxofre residual em camarão-rosa, consumidos em Belém,
no estado do Pará, a fim de verificar se as concentrações presentes encontram-se dentro dos valores
recomendados pela legislação vigente. Método: estudo analítico dos teores de enxofre residual em
camarões por titulação iodométrica a frio, após prévia dissolução das amostras em meio ácido.
Resultados: a concentração média de dióxido de enxofre residual nas amostras de Farfantepenaeus
subtilis com exoesqueleto foi 501 ±104 ppm e sem exoesqueleto de 538± 117 ppm. Não se observou
diferença estatística signifcativa (p>0,05) entre os teores médios de dióxido de enxofre resídual em
função do exoesqueleto. Conclusão: as amostras analisadas apresentaram teores de dióxido de enxofre
residual acima do limite máximo recomendado na legislação, isto é, 100 ppm. Os resultados indicam a
possibilidade da exposição humana ao dióxido de enxofre via ingestão de camarão-rosa.
DESCRITORES: Farfantepenaeus subtilis, dióxido de enxofre, alergia.
INTRODUÇÃO
A comercialização do camarão-rosa
(Farfantepenaeus subtilis) nos mercados interno
e externo é depreciada pela melanose, resultante de
reações enzimáticas oxidativas à custa da tirosinase,
presente no hepatopâncreas e intestino deste
crustáceo, que formam a melanina, responsável pelo
escurecimento progressivo das junções e bases dos
segmentos, urópodes, télsons e das lesões oriundas
dos processos de pesca, transporte e armazenamento
1,2,3
.
Dentre os diversos compostos antioxidantes
inibidores destas reações, se destacam os sulfitos
ou agentes sulfitantes, como o dióxido de enxofre
gasoso e os sais de sódio, potássio e cálcio do sulfito
de hidrogênio (dissulfito) e do dissulfito
(metabissulfito de sódio). Este último, representa a
maneira mais simples, econômica e eficiente para
conservação dos crustáceos2,3.
Entretanto, este composto ao entrar em
contato com o oxigênio, libera dióxido de enxofre2,
que está associado a reações adversas no homem,
cujos sinais e sintomas são caracterizados por:
urticária, angioedema, hipotensão arterial, distúrbios
gastrintestinais, parestesias, broncoespasmo e
choque anafilático4, 5. Neste sentido, foi estabelecido
no Brasil, o valor de 0,01 grama de sulfito por 100
gramas de alimento destinado ao consumo
humano6,7,8.
OBJETIVO
Estudo analítico dos teores de dióxido de
enxofre residual em amostras de camarão-rosa,
comercializadas na cidade de Belém, no estado do
Pará, com vistas a avaliar se as concentrações
presentes encontram-se dentro dos valores
recomendados pela legislação vigente6,7,8.
1
Trabalho realizado nos laboratórios de Química e Toxicologia da Universidade Federal do Pará UFPA
Farmacêuticos estagiários do Laboratório de Toxicologia da UFPA
3
Professores adjuntos da Universidade Federal do Pará
4
Bióloga e estagiária do Laboratório de Toxicologia da UFPA
2
miolo_DEF.pmd
45
45
13/08/09, 12:34:edson
MÉTODO
Material
Selecionadas 20 amostras resfriadas de
camarões-rosa, cada uma contendo 10 exemplares,
coletadas dentre aquelas comercializadas na cidade
de Belém, no estado do Pará, nos meses de setembro
a dezembro de 2007. A seguir, acondicionadas em
sacos plásticos, vedadas, identificadas e mantidas a
baixa temperatura 9,10 . Posteriormente, foram
transportadas para o Laboratório de Toxicologia da
Universidade Federal do Pará, em caixas térmicas de
poliestireno expandido, devidamente lacradas. O
tempo decorrido entre a coleta e análise das amostras
foi de três dias9,10.
Procedimentos
a) Identificação dos exemplares: os
camarões-rosa foram submetidos à classificação
pelo Setor de Ictiologia do Departamento de
Zoologia do Museu Paraense Emílio Goeldi, na
cidade de Belém-PA.
b) Preparação das amostras: Os camarõesrosa foram descongelados por cerca de 60 minutos,
à temperatura ambiente, separadas de meneira
apropriada a cabeça e a cauda e realizadas 02
pesagens diferenciadas, de aproximadamente 50g
da mesma amostra, sendo uma com exoesqueleto
e outra sem esta estrutura9,10,.
Após adição de 100 mL de água desionizada,
foram trituradas por 10 minutos em liquidificador
industrial, até a formação de uma pasta homogênea
que foi filtrada em tecido de algodão. Foram
recolhidos 10mL do filtrado e transferidos para
Erlenmeyer de 500mL, adicionado-se a seguir 150
mL de água deionizada, 2 mL de amido, 5mL de
ácido clorídrico, 5 mL da solução padrão de iodo.
9,10
. O mesmo procedimento realizou-se para a
amostra em branco, substituindo-se o filtrado por
água desionziada 11,12.
c) Determinação de dióxido de enxofre
residual em amostras de camarão-rosa: utilizado
o método de Ripper, com modificações11,12, que
se baseia em uma titulação iodométrica a frio, no
qual íons iodeto são adicionados a uma solução
contendo agentes oxidantes, que reagirá,
produzindo quantidade equivalente de iodo, a ser
titulado com solução padronizada de tiossulfato de
sódio.
O mesmo procedimento foi realizado para
a prova em branco 11,12.
Análise estatística
Empregado o teste T de Student, com auxílio
do programa INSTAT®
QUADRO I. Teores de dióxido de enxofre residual em
amostras de camarão-rosa oriundas da cidade de Belém –
Pará, no ano de 2007.]
DISCUSSÁO
O uso de conservantes e outros aditivos
alimentares é uma prática necessária para atender a
crescente demanda de alimentos pela população,
entretanto o risco e o benefício deverão permear o
emprego destes compostos, uma vez que diversos
efeitos adversos têm sido associados a estes agentes,
quando usados pelo homem02,13.
Os dados constantes no Quadro I indicam que
os teores médios de dióxido de enxofre residual se
encontram acima do limite máximo recomendado para
ingestão6,7,8, caracterizando assim, a exposição humana
a este composto.
Tal achado pode ser creditado a não
obediência das precauções referentes ao tempo de
imersão do crustáceo na solução conservante ou a
preparação inadequada desta, já descritos por Goés
(2005), que avaliou a interferência do tempo de
imersão e da concentração da solução de
metabissulfito de sódio nos teores de dióxido de
enxofre residual em camarões14.
Não são disponíveis na literatura dados que
avaliem a ingestão diária de sulfitos pela população
amazônida, particularmente naqueles indivíduos que
utilizam com freqüência o camarão-rosa em sua dieta,
bem como a redução dos teores deste composto no
momento do consumo, uma vez que são esperadas
perdas durante o processamento do crustáceo,
entretanto alguns estudos demonstraram que mesmo
após o processamento, a ingestão diária de dióxido
de enxofre pode exceder o limite recomendado 14,15.
Estudo realizado por Ogawa et al.(2003) com
camarões da espécie Litopenaeus vannamei,
cultivados em viveiros no estado do Ceará, também
demonstrou teores excessivos deste composto em mais
de 50% das amostras analisadas 15 . Dados
semelhantes foram obtidos na Espanha por Hardisson
et al. (2002), que verificaram que os teores de dióxido
de enxofre residual estavam acima do limite de
46
miolo_DEF.pmd
RESULTADOS
46
13/08/09, 12:34:edson
aceitação naquele País em 40% das amostras de
camarão analisadas 16.
Não foi observada diferença estatística
significativa nos teores de dióxido de enxofre residual
ao se analisar as amostras com e sem exoesqueleto,
indicando que este não interfere na absorção do
composto.
A ingestão de alimentos contendo sulfitos tem
sido associada à broncoespasmo em cerca de 5 a 10%
de adultos asmáticos, e tal cifra pode chegar a 35 a
65% em crianças com histórico de quadro clínico de
asma severa, particularmente naquelas com
deficiência da enzima sulfito oxidase17,18. Por outro
lado, 30% deste achado clínico foi descrito em
indivíduos não asmáticos19. Neste sentido, a avaliação
dos quadros alérgicos associados à ingestão de
camarão-rosa, deve considerar a possibilidade da
participação do dióxido de enxofre como agente
causador.
O mecanismo pelo qual os sulfitos e seus
derivados provocam broncoespasmo é controverso, e
parece ser mediado pelos receptores subepiteliais
colinérgicos aferentes e pelas taquicininas presentes
nos brônquios17,18,19.
CONCLUSÃO
Os resultados apresentados neste estudo
caracterizam a exposição humana ao dióxido de
enxofre residual, bem como reforçam a necessidade
da melhoria da fiscalização pelos órgãos
regulamentadores e da qualidade da cadeia produtiva
do camarão-rosa no Pará, particularmente no que se
refere ao procedimento de conservação empregado.
SUMMARY
RESIDUAL SULPHUR DIOXIDE IN SHRIMPS FROM BELEM, PARA
Bruna Rafaela dos Reis SILVA, Glauciane Sales ROCHA, Margareth Tavares Silva NASCIMENTO, Luiz Carlos de Souza
RODRIGUES, José Luiz Fernandes VIEIRA, Andreza de Lourdes Souza GOMES
.
Objective: To determine the residual sulphur dioxide in Farfantepenaeus subtilis samples from BelémPará, and determine if the levels are in agreement with the official recomendations. Method: Analysis by
cold iodometric titration after acid dissolution of samples. Results: The mean concentration of residual
sulphur dioxide in Farfantepenaeus subtilis samples was 501 ±104 ppm. The samples analyzed presented
residual sulphur dioxide above the limit recommended and characterize the human exposure to this
compound.
KEY WORDS: Farfantepenaeus subtilis, sulphur dioxide, alergic reaction
REFERÊNCIAS
01. CINTRA, I.H.A.; OGAWA, N.B.P.; SOUZA, M. R.; DINIZ, F.M.; OGAWA, M. Decomposition of trimethylamine oxide
related to the use of sulfites in shrimp. Ciência e Tecnologia de Alimentos 1999, 19(3): 314-317.
02. TAYLOR, S.L.; HIGLEY N.A.; BUSH, R.K. Sulfites in foods: uses, analytical methods, residues,fate, exposure,
assessment, metabolism, toxicity, and hypersensitivity. Advances in Food Research 1986, 30:1-76.
03. GÓES, L.M.N.; MENDES, P.P.; MENDES, E.S.; RIBEIRO, C.M.F.; SILVA, R.P.P. Uso do metabissulfito de sódio no
controle de microorganismos em camarões marinhos Litopenaeus vannamei (Boone, 1931). Acta Scientiarum Biological
Sciene, 2006, 28( 2):153-157.
04. YANG, W. H.; PURCHASE, E.C.R. Adverse reactions to sulfites. Canadian Medical Association Journal 1985, 133(1):865867.
05. FAZIO, T.; WARNER, C. R. A. review of sulphites in foods: analyticalmethodology and reported findings. Food
Additives andContaminants 1990, 7(4):433-454.
06. BRASIL, Ministério da Agricultura. Ofício Circular Nº 2.031/76 de 22.09.1976 comunica aprovação de Resolução Nº 14/
76 da Comissão Nacional de Normas e Padrões para Alimentos em 31.05.1976.
07. BRASIL. Portaria nº 540, de 27 de outubro de 1997. Aprova o Regulamento Técnico: Aditivos Alimentares - definições,
classificação e emprego. Diário Oficial da União; Brasília, DF, 28 de outubro de1997.
08. BRASIL. Resolução nº 4, de 24 de novembro de 1988. Aprova revisão das Tabelas I, III, IV e V referente a Aditivos
Intencionais, bem como os anexos I, II, III e VII, todos do Decreto nº 55.871, de 26 de março de 1965. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, 19 dezembro de 1988.
09. ABCC - Associação Brasileira de Criadores de Camarão. Projeto executivo para apoio político ao desenvolvimento
do camarão cultivado. Recife, Janeiro de 2004.
miolo_DEF.pmd
47
47
13/08/09, 12:34:edson
10. SÃO PAULO. Secretaria de Estado de Saúde. Normas analíticas do Instituto Adolfo Lutz: métodos químicos e físicos
para análise de alimentos. 3. ed. São Paulo: Instituto Adolfo Lutz, 1985.
11. EMPAF. Controle de qualidade: método de determinação do resíduo de metabissulfito de sódio, Recife, 2003. p.1-2.
12. OUGH, C. S. Determination of sulfur dioxide in grapes and wines. Journal of the Association of Official Analytical
Chemists 1986, 69(1):5-7.
13. MIDIO, A. F.; MARTINS, D. I. Toxicologia de alimentos. São Paulo: Varela, 2000. p.146-147
14. GÓES, LMNB. Uso do metabissulfito de sódio na pós-colheita do camarão marinho Litopenaeus vannamei
(Boone,1931). Dissertação de mestrado em Recursos Pesqueiros e Aqüicultura – Universidade Federal Rural de
Pernambuco, 83f, 2005.
15. OGAWA, N.B.P.; ARAÚJO, I. W. F.; LUCENA, L. H. L.; MAIA, E. L.; OGAWA, M. Teor residual de SO em camarões
2
congelados exportados pelo estado do Ceará. In: Boletim Técnico e Científico/IBAMA, Fortaleza 2003, (1):191-196.
16. HARDISSON, A.; RUBIO, C.; FRÍAS, I.; RODRÍGUEZ, I.; REGUERA, J.I. Content of sulphite in frozen prawns and
shrimps.Food Control 2002, 13: 275-279.
17. ANIBARRO, B.; ; CABAL CABALLERO, T.; GARCIA-ARA, C. ; DIAZ-PENA JM ; OJEDA JA ;; DIAZ-PENA , J.M.;
OJEDA, J.A.; .Asthma with sulfite intolerance in children: a blocking study with cyanocobalamin. Journal of Allergy
and Clinical Immunology 1992, 90(1):103-109.
18. PERONI, D.G.; BONER, A.L. Sulfite sensitivity. Clinical and Experimental Allergy 1995, 25:680-681.
19. VALLY, H.; THOMPSON, P.J. Allergic and asthmatic reactions to alcoholic drinks. Addiction Biology 2003, 8:3-11.
Endereço para correspondência:
José Luiz Fernandes Vieira
Universidade Federal do Pará, Curso de Farmácia, Laboratório de Toxicologia
Rua Augusto Corrêa, n0 01 Guamá
CEP: 66075-110 Belém-Pará
Fone (091)32017733
Recebido em 11.12.2008- Aprovado em: 05.04.2009
48
miolo_DEF.pmd
48
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGO ORIGINAL
ESTUDO DE PACIENTES COM TRAUMA DE COLON EM UM HOSPITAL MUNICIPAL DE
EMERGÊNCIA.
STUDY OF PACIENTS WITH COLON TRAUMA IN AN EMERGENCY HOSPITAL.
Acácio Augusto CENTENO NETO2, Alexandre Augusto Calado NOGUEIRA3, Michel Washington Calabria CARDOSO4,
Felipe Soares RIBEIRO4, Daniel Souza da COSTA4 e Leandro Augusto Costa BAHIA4.
RESUMO
Objetivo: verificar quais as causas mais freqüentes de trauma de cólon no HPSM-MP e os tratamentos
cirúrgicos propostos para estes pacientes, servindo de base para estudos de cunho analítico sobre
traumas abdominais. Método: transversal analítico de prontuários do arquivo médico do Hospital
Pronto Socorro Municipal – Mário Pinotti (HPSM-MP), dos pacientes com trauma de cólon submetidos
à laparotomia exploradora, no segundo semestre de 2006. Foram verificados 444 prontuários referentes
às laparotomias, dos quais 162 foram decorrentes de trauma abdominal e 21 envolveram o trauma de
cólon. Resultados: o trauma de cólon foi observado com maior freqüência em indivíduos adultos jovens
do sexo masculino; a principal causa foi ferimento por arma branca (52,5%); dentro da conduta
cirúrgica, a sutura primária (57,1%) foi a mais adotada; o cólon transverso foi a porção mais
frequentemente lesada, com 57,1% dos casos. Considerações finais: o trauma de cólon é observado
com maior freqüência em indivíduos adultos jovens do sexo masculino, sendo a sua principal causa o
ferimento por arma branca, uma realidade particular de Belém (PA,) e a conduta mais realizada a
sutura primária.
DESCRITORES: Traumatismos abdominais, cólon, ferimentos e traumatis
INTRODUÇÃO
O tratamento de pacientes com ferimentos
do cólon, ao longo dos anos, vem sendo aprimorado
devido a evolução das técnicas cirúrgicas e da
contribuição que as terapias de suporte
proporcionaram aos feridos1, 2, 3.
Antes da primeira guerra mundial, o
tratamento conservador proporcionava alta
letalidade, superando 90%. Com o advento da sutura
primária, houve redução para 60%. Na segunda
guerra mundial, a letalidade diminuiu para 40% com
a introdução da colostomia sistemática, proposta por
Ogilvie em 1944. Nas guerras da Coréia e Vietnã,
1
2
3
4
com o aprimoramento dos meios de transporte e do
acréscimo de meios mais sofisticados de suporte,
sangue, hemoderivados, complemento nutricional e
antibióticos, as taxas de letalidade passaram a oscilar
entre 10 e 15%. De modo geral, nos ferimentos de
guerra, a partir da segunda guerra mundial
recomendou-se a exteriorização do ferimento ou a
colostomia de proteção proximal ao ferimento
suturado como medidas preferidas. Porém, os
ferimentos civis não são tão graves quanto os
produzidos por armas de guerra, pois seus projéteis
possuem menor energia cinética e determinam menos
lesão tecidual. Nestes casos, a colostomia em geral
Trabalho realizado no Hospital de Pronto Socorro Municipal Mário Pinotti em Bélem do Pará.
Cirurgião do Aparelho Digestivo.
Cirurgião Geral do HPSM-MP.
Graduandos do curso de Medicina da Universidade Federal do Pará.
miolo_DEF.pmd
49
49
13/08/09, 12:34:edson
não é necessária, pois implica em acrescentar
procedimento que, ele próprio, é objeto de
morbidez1,3,4,5.
Ao longo das três últimas décadas houve
progressiva tendência a tratar-se dos ferimentos do
cólon por sutura primária, existindo estudos
prospectivos que asseguram o acerto dessa
orientação. Por outro lado, além da orientação geral
de praticar a sutura preferencialmente em detrimento
da colostomia, há dúvidas sobre ressecções serem
oportunas quando há lesões mais extensas ou
múltiplas, bem como se os procedimentos ressectivos
são mais ou menos seguros nas diversas localizações4,
6,7
.
Buscou-se verificar quais as causas mais
freqüentes e o tratamento cirúrgico proposto em
pacientes atendidos com trauma de cólon no HPSM
– MP, servindo de base para outros estudos de cunho
analítico em relação aos traumas abdominais.
Excel foi utilizado para compilação e tabulação dos
resultados.
RESULTADOS
QUADRO I – Distribuição das laparotomias por trauma
por sexo e faixa-etária
Fonte: Protocolo de pesquisa
QUADRO II – Distribuição do trauma de cólon por causa
específica.
OBJETIVO
Verificar as principais causas de trauma de
cólon e os procedimentos cirúrgicos realizados frente
aos mesmos no HPSM-MP.
MÉTODO
Pesquisa aprovada no Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário João de Barros
Barreto (HUJBB) em 16 de março de 2007.
TABELA I – Distribuição dos procedimentos cirúrgicos
no trauma de cólon
Tipo de estudo
Transversal analítico de prontuários do
arquivo médico do Hospital Pronto Socorro Municipal
– Mário Pinotti.
Casuística
Pacientes submetidos à laparotomia por
trauma de cólon no segundo semestre de 2006 no
Hospital Pronto Socorro Municipal Mário Pinotti
(HPSM-MP) em Belém do Pará. Verificados 444
prontuários referentes às laparotomias, dos quais 162
foram decorrentes de trauma abdominal, sendo que
21 envolveram o trauma de cólon. Os traumatismos
decorreram por 11 ferimentos por arma branca
(FAB), 8 ferimentos por arma de fogo (FAF) e 2 por
trauma abdominal fechado. O programa Microsoft
50
miolo_DEF.pmd
50
13/08/09, 12:34:edson
Figura 1 – Percentual de acometimento das diversas
porções do cólon.
Figura 2 - Complicações mais freqüentes no pósoperatório do trauma de cólon.
Figura 3 – Percentual de órgãos lesados associados ao
trauma de cólon.
DISCUSSÃO
O percentual de laparotomias realizadas por
trauma de cólon aproxima-se do previsto pelo ATLS,
em que 15% das laparotomias por FAB envolvem
este tipo de lesão. O trauma de cólon foi observado
com maior freqüência em indivíduos adultos jovens
do sexo masculino (QUADRO I), sendo uma
realidade que concorda com dados da literatura.
Cerca de 90,3%, dos 432 casos da Santa Casa de
São Paulo, numa análise comparativa de duas décadas
distintas, envolve a mesma faixa etária e mostra um
acometimento superior do sexo masculino 1 .
Semelhantemente, no Hospital Geral João Alves Filho
– Aracajú – SE, 50% dos casos incluem a terceira
década de vida3.
A principal causa do trauma de cólon foi o
ferimento por arma branca (QUADRO II), sendo
uma realidade que diverge da maior parte dos estados
brasileiros, em que a principal causa é o ferimento
por arma de fogo, como em São Paulo1. Porém, em
Aracajú (SE), cerca de 60% dos casos são
decorrentes de FAB4.
Quanto à conduta cirúrgica mais utilizada,
a sutura primária (TABELA I) concorda com
dados de instituições de referência. Na Santa Casa
de São Paulo, em mais de 80% das vítimas de
trauma de cólon, esta é a conduta de preferência 1.
No Hospital Geral João Alves Filho, 95% dos
pacientes foram submetidos à sutura primária 4. A
ressecção e anastomose, segunda conduta mais
utilizada no HPSM-MP, concorda também com
outros estudos. No Hospital de Caldas de
Manizales (Espanha), a ressecção mais
anastomose corresponde à tendência atual, já que
a realização de colostomia mostra uma incidência
considerável de complicações (deiscência, fístulas
e infecção de parede) e pior evolução no pósoperatório 2.
O cólon transverso foi a porção mais
frequentemente lesada (Figura 1), também
semelhante a outros estudos. No Hospital Geral
João Alves Filho o cólon transverso foi atingido em
30% dos casos4. Nas séries de estudos da Santa
Casa de São Paulo, foram mais freqüentes os
ferimentos no cólon transverso e sigmóide, sendo
que o transverso, por ser mais longo e móvel e
projetar-se nas regiões centrais do abdome, foi o
mais atingido1.
O diafragma como principal órgão associado
(Figura 03) discorda de estudos em outros estados
brasileiros, que mostram a lesão em delgado como a
mais freqüente8. No Hospital Geral João Alves Filho,
as lesões em delgado e estômago foram as mais
associadas 2. Já na Santa Casa de São Paulo, as
lesões em fígado e delgado foram as mais incidentes,
sendo as lesões de diafragma vistas em somente 6%
dos casos2. De acordo com o ATLS, as lesões do
diafragma são vistas em 20% nos casos de FAB,
sendo o fígado e o delgado os mais acometidos (40%
e 30% respectivamente).
Em relação às complicações no pósoperatório (Figura 02), o óbito foi a mais freqüente,
estando acima do encontrado na literatura. Na Santa
miolo_DEF.pmd
51
51
13/08/09, 12:34:edson
Casa de São Paulo o óbito correspondeu a 5%
dos casos 2. No Hospital Geral João Alves Filho,
não houve melhoras no índice de letalidade devido
a graves lesões associadas 1. Atribuem-se a este
elevado índice de óbito as graves lesões
associadas, como choque hemorrágico, lesões
múltiplas e lesão hepática, além de uma menor
casuística estudada 4, 6,9.
Conclui-se que o trauma de cólon corresponde
a uma casuística importante dos pacientes que são
submetidos à laparotomia exploradora no HPSM-MP,
principalmente, decorrente de ferimento por arma
branca. A conduta adotada pelos diferentes cirurgiões
concorda com outros centros e, apesar do alto índice
de complicações observado, a técnica cirúrgica não
parece estar relacionada às graves lesões associadas.
SUMMARY
STUDY OF PACIENTS WITH COLON TRAUMA IN AN EMERGENCY HOSPITAL
Acácio Augusto CENTENO NETO, Alexandre Augusto Calado NOGUEIRA, Michel Washington Calabria CARDOSO,
Felipe Soares RIBEIRO, Daniel Souza da COSTA e Leandro Augusto Costa BAHIA
Objective: check which causes of colon trauma occur more frequenlty and which surgical treatments are
most done in these patients with colon trauma on HPSM-MP, serving as base for analytical studies
about abdominal trauma. Method: transversal, cross-secondary source, with a reference population of
the patients who underwent in laparotomy with colon trauma on HPSM-MP in the second semester of
2006. 444 cases of laparotomy were studied, of which 162 were due to abdominal trauma and 21
involved the trauma of the colon. Results: the trauma of the colon was observed more frequently in
young adult males, the main cause of firearm injury was white (52.5%) in the surgical practice, the
primary suture (57.1%) was the most used and the transverse colon was the most frequently injured
portion, with 57.1% of cases. Final considerations: the colon trauma is observed more often in young
adult males, being the main cause the white weapon injury, a particularly reality in Belém (PA), and the
surgical conduct most use, was primary suture.
KEYWORD: Abdominal injuries, colon, trauma and injuries
REFERÊNCIAS
1. KLUG, WA, et al. Tratamento cirúrgico de ferimentos do cólon: Análise de 432 pacientes. Rev. Bras. Coloproct. 2003,
23(2).
2. MEZA, LF, MULETT, E, OSORIO, M, DEL RIO, JA. Trauma de cólon: tendência actual del tratamiento/Trauma of the
colon: actual treatment. Rev. Colomb. Cir. 2001, 16(1): 21-25.
3. CASTRO, OAP, et al. Quando indicar o tratamento conservador do trauma abdominal fechado?. Rev. Assoc. Med.
Bras. 2004, 50(4).
4. NETO, PFB, et al. Trauma Colorretal: Estudo retrospectivo. Rev. Bras Coloproct. 2002, 3
5. SIMÕES, MLPB, et al. Análise das complicações pós-operatórias em colostomias. Acta. Cir. Bras. 2000, 15(3).
6. STALHSCHMIDT, CMM, FORMIGHIERI, B; LUBACHEVSKI, FL. Controle de danos no trauma abdominal e lesões
associadas: experiência de cinco anos em um serviço de emergência. Rev. Col. Bras. Cir. 2006, 33(4).
7. SIMÕES, MLPB, et al. Influência do tempo transcorrido entre a lesão do cólon e a síntese no processo de cicatrização.
Acta Cir. Bras. 2000, 15(3).
8. CAMPOS, ACL, et al. Prevalência das estruturas atingidas no trauma abdominal. Rev. Med. Paraná. 2002, 60(1).
9. BAHTEN, LCV, et al. Trauma abdominal fechado: análise dos pacientes vítimas de trauma hepático em um Hospital
Universitário de Curitiba. Rev. Col. Bras. Cir. 2005, 32(6).
Michel W. C. Cardoso
Rua Mundurucus, 4752, Bl A, ap. 101 – E-mail: [email protected]
52
miolo_DEF.pmd
52
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGO ORIGINAL
ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO DE UM HOSPITAL PÚBLICO1
CLINIC-EPIDEMIOLOGIC STUDY OF PATIENTS WITH STROKE TREATED AT PUBLIC HOSPITAL
Sérgio Alexandre Oliveira MALCHER1 , Carlos Alberto Mendonça MIRANDA2, Diego Cavaleiro de Macedo Lima
DÁLBUQUERQUE2, Cláudio Galeno de Miranda SOARES2 e Fernando Otávio Quaresma CAVALCANTE3
RESUMO
Objetivos: descrever o perfil clínico-epidemiológico de pacientes com o diagnóstico de AVE admitidos
no Hospital Pronto Socorro Municipal “Mario Pinotti” Belém, PA. Método: realizou-se um estudo
transversal analítico, por meio de questionário padronizado e consulta de prontuários médicos de 123
pacientes internados entre outubro de 2006 a março de 2007, com diagnóstico de AVE. A significância
estatística definiu-se baseada no uso do software Epi Info versão 6.04 d. Resultados: dos 123 pacientes
incluídos nos estudo, a maioria apresentou idade entre 70 e 79 anos (26,8%); sexo masculino (56,1%);
procedência do município de Belém (45,5%); aposentados (52,0%); possuindo ensino fundamental
incompleto (57,7%); renda mensal de um salário mínimo (48,8%); hipertensão arterial sistêmica (87%);
diabetes mellitus (23,6%). A seqüela predominante foi a hemiparesia (86,2%), seguida de afasia (46,3%),
tontura (43,1%). Conclusão: o perfil da população estudada não difere daquele, usualmente, encontrado
na literatura; homens de baixa renda, idade avançada e hipertensos, constitui o maior grupo de risco
para ocorrência do AVE.
DESCRITORES: Acidente vascular encefálico, hipertensão, Diabetes Mellitus.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico (AVE) ocupa
o segundo lugar no ranking após a doença cardíaca
isquêmica, como causa de incapacidade em países
desenvolvidos e como causa de morte em todo o
mundo. A sua incidência varia entre esses países e
aumenta exponencialmente com a idade 1.
O AVE pode ser hemorrágico (rotura de uma
artéria) ou isquêmico (bloqueio de uma artéria). Cerca
de 88% dos casos de AVE são por isquemia, seguido
de 10% de hemorrágicos e intraparenquimatosos; 5%
hemorrágicos subaracnóideos 2,3
O AVE isquêmico pode se manifestar como
déficit neurológico focal e súbito que persiste por
mais de 1 hora, estando confinado a uma área do
1
2
3
cérebro perfundida por uma artéria específica,
diferente do ataque isquêmico transitório (AIT),
definido como breve episódio de déficit neurológico
causado por isquemia, com sintomas clínicos durando
menos que 1 hora e sem evidência de infarto agudo
em exames de imagem 2,4.
Os fatores de risco para o AVE podem ser
não modificáveis ou modificáveis. Dentre os primeiros
fatores destacam-se a idade avançada (a partir dos
50 anos), sexo masculino, raça negra, histórico de
AVE ou ataque isquêmico transitório, aumento do
átrio direito e hereditariedade. Dentre os
modificáveis, destacam-se a inatividade física,
hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial,
diabetes mellitus, tabagismo, alcoolismo,
Trabalho de Conclusão do curso de graduação em Medicina do Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Federal
do Pará.
Graduandos do curso de Medicina da UFPA.
Professor adjunto da UFPA.
miolo_DEF.pmd
53
53
13/08/09, 12:34:edson
hiperdislipidemia, obesidade, teor de homocisteína
elevada, elevado teor de proteína C reativa,
contraceptivos orais e distúrbios hematológicos.2.
Os sinais e sintomas que surgem com maior
freqüência são hemiparesia, hemiparestesia, déficit
sensorial, disartria, afasia e perda de consciência 5.
Considerando o grande número de vítimas
de AVE em todo o mundo, o sucesso no manejo
terapêutico depende fundamentalmente da educação
da população no sentido de reconhecer quais são os
sintomas típicos que possam indicar ocorrência de
AVE e assim, tomarem atitudes que contribuam para
o diagnóstico precoce e pronto atendimento nos
serviços médico de urgência e emergência.
Com o objetivo de identificar as
características clínico-epidemiológicas mais
freqüentemente entre pacientes admitidos com AVE
no Hospital Pronto Socorro Municipal Mário Pinotti,
município de Belém, busca-se caracterizar os sinais
e sintomas clínicos, bem como, os fatores de risco
associados, condições socioeconômicas, freqüência
dos tipos de AVE (isquêmico e hemorrágico), e a
relação entre a ocorrência de AVE e hipertensão
arterial sistêmica.
MÉTODO
Realizado um estudo transversal analítico,
considerando as características clínicas e sóciodemográficas de 123 pacientes vitimas de AVE
internados no Hospital Pronto Socorro Municipal
Mario Pinottii, período de outubro de 2006 a março
de 2007.
Utilizou-se protocolo para a coleta de dados,
por intermédio de entrevistas com pacientes e
familiares e revisão dos prontuários dos pacientes.
A análise dos dados foi realizada por meio
do programa EPI INFO, versão 6.04d para a análise
estatística, e o programa Excel versão 2.0, para a
confecção de gráficos e tabelas. A formatação do
texto realizou-se a partir do programa Word versão
2.0. A análise bivariada considerou o uso do teste do
qui-quadrado e adotou, para a significância estatística
os valores de p < 0,05, comparando-se os valores
não corrigidos de p com aqueles obtidos pela
correção de Yates, considerando-se o Teste de Fisher,
quando necessário.
Gráfico 1
Distribuição de pacientes com AVE segundo gênero.
Tabela I – Distribuição dos pacientes acometidos por
AVE* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo
condições socioeconômicas. Belém – PA, outubro de 2006
a março de 2007.
Fonte: Protocolo de Pesquisa.
*AVE: acidente vascular encefálico.
**HPSM: Hospital do Pronto Socorro Municipal.
***SM: salário mínimo.
54
miolo_DEF.pmd
RESULTADOS
54
13/08/09, 12:34:edson
Tabela II – Distribuição dos pacientes acometidos por
fatores de risco. Belém – PA, outubro de 2006 a março de
2007.
Tabela III– Distribuição dos pacientes acometidos por
sinal/sintoma referido à instalação do AVE. Belém – PA,
outubro de 2006 a março de 2007.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
*AVE: acidente vascular encefálico.
Tabela IV – Distribuição dos pacientes acometidos por AVE*
internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo manifestação
conjunta de sinais e sintomas desde a instalação do AVE.
Belém – PA, outubro de 2006 a março de 2007.
*AVE: Acidente Vascular Encefálico.
*AVC: Acidente Vascular Cerebral.
miolo_DEF.pmd
55
55
13/08/09, 12:34:edson
Tabela VI – Pacientes com AVC* internados no HPSM**,
segundo associação entre o tipo de AVC* e HAS ***.
Belém – PA, outubro de 2006 a março de 2007.
Grafico 2 – Distribuição dos pacientes acometidos por
AVC* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo
tipo de AVC. Belém – PA, outubro de 2006 a março de
2007.
*AVC: acidente vascular cerebral.
Tabela V – Distribuição dos pacientes acometidos
por AVC* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo
a localização da lesão isquêmica ou hemorrágica no
cérebro. Belém – PA, outubro de 2006 a março de 2007.
*AVC: Acidente Vascular Cerebral.
DISCUSSÃO
A ocorrência de AVE concentrou-se na faixa
etária mais elevada (70 a 79 anos), concordando com
Gagliardi et al. (2005, p. 589)6 e Silver (2006)2, os
quais referem, respectivamente, que o risco de AVE
dobra após os 55 anos de idade a cada década e que
a idade avançada associada ao sexo masculino é
um importante fator de risco para a ocorrência de
AVE.
A hipertensão alcançou percentual de 85,4%
dos que sofreram AVE, concordando com a
literatura. Já a raça negra ocupou o segundo lugar
em freqüência neste estudo, atingindo 26,0% dos
pacientes, enquanto pardos apresentaram-se com
freqüência de 58,5%, contrastando com os dados
relatados por Goldstein et al. (2006, p. 1589)7 e Silver
(2006)2, os quais afirmam terem as pessoas de cor
negra uma maior incidência de AVE. Este resultado
provavelmente é devido a maior miscigenação racial
em nossa região. Entretanto, indivíduos de cor negra
apresentaram maior freqüência neste trabalho se
comparados aos indivíduos de cor branca (15,4%),
concordando com os autores citados.
A predominância do tipo isquêmico, com
freqüência de 80 (65%), em contraste com o tipo
hemorrágico com freqüência de 43 (35%), se
encontra de acordo com o referencial teórico
adotado.
A ocorrência de AVE prévio mostrou uma
associação estatisticamente significativa com a
variável hipertensão arterial sistêmica, de modo que
todos os 35 (32,7%) pacientes que sofreram AVE
prévio tinham hipertensão arterial sistêmica,
enfatizando a grande importância do tratamento antihipertensivo para a prevenção da recorrência de um
AVE.
Somente um pequeno número de exames de
tomografia computadorizada de crânio não
demonstrou evidências de lesão isquêmica ou
56
miolo_DEF.pmd
x²
*AVC: Acidente Vascular Cerebral.. p < 0,05 (0,0433)
***HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica.
56
13/08/09, 12:34:edson
hemorrágica, (9,8%), provavelmente porque a
maioria dos pacientes, 77 (62,6%) exatamente, foi
submetida à realização do exame de tomografia
computadorizada de crânio em um período maior que
24 horas a partir do início dos sintomas.
Por outro lado, houve predomínio, no AVE
hemorrágico, dos sintomas hemiparesia e cefaléia
intensa e súbita, em 13 (30,23%) pacientes, enquanto,
no tipo isquêmico, houve predomínio da hemiparesia,
com freqüência de 31 pacientes (x² com p < 0,05
[0,00005]). Também, com uma associação
estatisticamente significativa, a queixa vômitos,
relatada pelo paciente, predominou (32,56%) entre
os pacientes que sofreram AVE do tipo hemorrágico
(x² corrigido com p < 0,05 [0,00810609]).
A localização mais freqüente do AVE
hemorrágico na região parietal (40%), observado em
nosso estudo, corresponde ao que é encontrado na
literatura (BOGOUSSLAVSKY, 1997, p. 11;
COLLINS, 1998, p. 180)8,9.
Do mesmo modo, os acidentes vasculares
isquêmicos agudos resultam, mais freqüentemente,
em lesões parietais uma vez que tais AVE ocorrem
com maior freqüência no território de irrigação da
artéria cerebral média, a qual distribui ramos que
vascularizam a maior parte da face súpero-lateral
de cada hemisfério (MACHADO, 1998, p. 92) 10.
Os efeitos cumulativos da idade sobre o
sistema cardiovascular e a natureza progressiva dos
fatores de risco, durante longo período de tempo,
aumentam o risco de AVE.
As razões para a maior taxa de mortalidade
por AVE recaem sobre os pacientes que apresentam
co-morbidades, tais como: hipertensão arterial
sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias crônicas,
obesidade e tabagismo.
SUMMARY
CLINIC-EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF PATIENTS WITH STROKE TREATED AT PRONTO SOCORRO MUNICIPAL
MÁRIO PINOTTI HOSPITAL, BELÉM, PA.
Sérgio Alexandre Oliveira MALCHER, Carlos Alberto Mendonça MIRANDA, Diego Cavaleiro de Macedo Lima
DÁLBUQUERQUE, Cláudio Galeno de Miranda SOARES e Fernando Otávio Quaresma CAVALCANTE.
Objectives: Describe the clinic-epidemiologic profile of patients with stroke treated at the Pronto Socorro
Municipal Mário Pinotti Hospital, Belém, PA. Methods: was made a transversal descriptive study. Were
used interviews, following a standardized questionnaire, and a reading of the medical record of 123
patients treated between 2006 October and 2007March, with the diagnostic of stroke. The statistical
significance was defined using the Epi Info version 6.04 d. software. Results: from 123 patients included
on the study, the majority had an age between 70 and 79 years (26,3%), with origin from Belém (45,0%),
retired (52,0%), having incomplete primary education (57,7%), monthly income of a minimum wage
(48,8%). Arterial systemic hypertension was identified in 85,4%, Diabetes Mellitus was observed in
23,6%. The major sequel observed in the cases of prior stroke was hemiparesis (57,7%). Conclusion:
the profile of this described population doesn’t differ that usually found in the overall literature, men
with low income, advanced age and with hypertension made the major group of risk to have a stroke.
KEY WORDS: stroke, hypertension, diabetes mellitus.
REFERÊNCIAS
1. VAN DER WORP, H. B.; VAN GIJN, J. Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine. v. 357, n. 6, p.
572-579, 2007.
2. SILVER, B. Stroke. Medlink Neurology. EUA, 2006. Disponível em: http://www. Medlink.com/MedlinkContent.asp>
Acesso em: 20 fevereiro de 2006.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES. Primeiro Consenso Brasileiro Para Trombólise
no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Arquivos de Neuro-psiquiatria, v.60, n.3-A, set. 2002.
4. TOOLE, J. F. Distúrbios Cerebrais de Origem Vascular. 5.ed. São Paulo: Santos, 2002. p. 60-80.
5. PIRES, S. L.; GAGLIARDI, R.J.; GORZONI, M.L. Estudo das freqüências dos principais fatores de risco para acidente
vascular cerebral isquêmico em idosos. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v.62, n.3-b, set. 2004.
miolo_DEF.pmd
57
57
13/08/09, 12:34:edson
6. GAGLIARDI, J. R. et al. Abordagem da Doença Carotídea na Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arquivos de
Neuro-psiquiatria, v.63, n.3-A, p. 710-712, set. 2005.
7. GOLDSTEIN, L. B. et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/
American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease
Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group:
The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. v. 37; p. 1583-1633, 2006.
8. BOGOUSSLAVSKY, J. Clinical Classification and Manifestations of Stroke. In: GUESRY, P.; HENNERICI, M.; SITZER,
G. Nutrition and Stroke. Pennsylvania: Lippincott-Raven, 1997. p. 1-11.
9. COLLINS, R. C. Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 173-181.
10. MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 1998. p. 92.
Endereço eletrônico
[email protected]
Recebido em 18.06.2008- Aprovado em 03.04.2009
58
miolo_DEF.pmd
58
13/08/09, 12:34:edson
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO: EVOLUÇÃO HISTÓRICA, CONCEITOS E VICISSITUDES
PSYCHIATRIC DIAGNOSIS: HISTORICAL EVOLUTION, CONCEPTS AND VICISSITUDES
Silvia Maués Santos RODRIGUES1, Airle Miranda de SOUZA2 e Janari da Silva PEDROSO3
RESUMO
Objetivo: revisitar a temática do diagnóstico psiquiátrico, suas controvérsias e pressupostos teóricos
nas classificações atuais a partir da evolução histórica do conceito. Método: pesquisa da literatura
sobre o tema, destacando os principais marcos históricos e conceitos na construção do diagnóstico
psiquiátrico que permitam seu entendimento na atualidade. Considerações Finais: o diagnóstico
psiquiátrico intimamente ligado ao conceito de doença mental, se encontra em processo evolutivo em
busca de uma linguagem comum, que permita melhor comunicação entre os profissionais e pesquisadores
no campo da saúde mental.
Descritores: diagnóstico psiquiátrico; transtornos mentais; nosologia psiquiátrica; classificação psiquiátrica
INTRODUÇÃO
A discussão sobre o preconceito social em
relação aos transtornos mentais é necessária aos
cursos de graduação em Medicina, pois, o modelo
médico valoriza a tradição etiológica na busca de
ações terapêuticas. Como isso não é possível para a
grande maioria das entidades nosológicas de
psiquiatria, o principiante na arte da Medicina, muitas
vezes, se mostra confuso e resistente a identificar
determinadas condições mórbidas relacionadas a
elevado grau de sofrimento individual e social,
levando pacientes a transitarem por múltiplos
segmentos do sistema de saúde em busca de alívio
para o seu sofrimento.
As publicações sobre o tema têm merecido
destaque nas últimas décadas na literatura
especializada. Mas, também, a prática do ensino de
graduação sugere uma retomada do assunto para
destacar algumas peculiaridades do diagnóstico
psiquiátrico na atualidade, à guisa de atualização.
1
2
3
A palavra diagnóstikós vem dos termos
gregos dia – separar uma parte da outra – e gnosis
– conhecimento, percepção. Designa, então, uma
forma de ver por meio dos elementos que compõem
as unidades subjacentes, permitindo descrever
constructos humanos e explicar as alterações
observadas na natureza. Construído a partir de sinais
e sintomas, sua utilidade se dá não somente pelo
reconhecimento de um conjunto de sintomas e
indicação de condutas mais adequadas (investigação
clínica, tratamentos), mas também por suas
implicações legais, pesquisas científicas, hipóteses
explicativas e prognóstico do paciente.1
O termo classificação pode ser definido como
o procedimento para a construção de grupos ou
categorias e designação das entidades (transtornos
ou pessoas) para essas categorias, com base em seus
atributos compartilhados ou relações. O produto
desse procedimento consiste em uma série ordenada
de categorias chamada de sistema de classificação.
Médica Psiquiatra, Professora Assistente IV de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará
Psicóloga, Doutora em Saúde Mental, Professora Adjunto da Faculdade de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação em Psicologia
Clínica e Social da Universidade Federal do Pará
Psicólogo, Doutor em Ciências, Professor Adjunto da Faculdade de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica
e Social da Universidade Federal do Pará
miolo_DEF.pmd
59
59
13/08/09, 12:34:edson
O processo de designação de uma entidade que ainda
não foi classificada para a sua categoria apropriada
denomina-se identificação. Em situações clínicas,
a identificação é referida como diagnóstico.1
O diagnóstico psiquiátrico assim como as
classificações nosológicas têm evoluído desde a
antiguidade, com avanços e retrocessos até a
atualidade.
OBJETIVO
Revisitar a temática do diagnóstico
psiquiátrico, suas controvérsias e pressupostos
teóricos nas classificações atuais a partir da evolução
histórica do conceito
MÉTODO
Pesquisa da literatura sobre o tema,
destacando os principais marcos históricos e
conceitos na construção do diagnóstico psiquiátrico
que permitam seu entendimento na atualidade.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA
Até o final do século XVIII, como ramo da
Medicina, especialidade médica e disciplina
acadêmica, a psiquiatria não estava solidificada; o
diagnóstico das enfermidades psiquiátricas se
confundia com os diagnósticos em geral, até porque
a Medicina não se dividia em especialidades e sua
prática era decorrente do diagnóstico médico, cuja
história se confunde com a própria história da
Medicina.2
O diagnóstico primitivo se baseava no
paradigma da sobrenaturalidade; o pensamento
mágico e pré-lógico do homem primitivo criava
explicações sobrenaturais para tudo, daí a
necessidade de ações médicas primitivas, realizadas
por xamãs e feiticeiros, baseadas na crença de que
eles pudessem interferir na causa das doenças.2
Com a evolução do pensamento humano,
surgiram as primeiras tentativas de classificação das
doenças, separando as de causas naturais daquelas
de causas sobrenaturais.2
Na Antiguidade, Hipócrates (460-377 a.C.),
tido como o pai da Medicina, considerava de causas
naturais as enfermidades que hoje são definidas como
psiquiátricas e reconhecia a sua origem cerebral. O
diagnóstico hipocrático baseava-se essencialmente
na exploração sensorial, na comunicação verbal e
no raciocínio, com procedimentos cuidadosamente
padronizados, caracterizando-se como um método
de estrutura lógica e funcional.1,2,3
Na Idade Média, a Medicina e o diagnóstico
médico sofreram um retrocesso, particularmente o
diagnóstico das enfermidades psiquiátricas, cujos
60
miolo_DEF.pmd
portadores não eram considerados enfermos, mas
merecedores de castigo divino ou instrumentos de
entidades diabólicas. Por conta disso, muitos foram
torturados e queimados nas fogueiras da
Inquisição.2,3
Com o Renascimento, houve grande
progresso em várias áreas do conhecimento, com a
instituição do modelo experimental de investigação
científica e o surgimento de várias nosografias
psiquiátricas. Assistiu-se a oposição pública à teoria
demoníaca da doença psiquiátrica, realizada pela
primeira vez pelo médico Jean Weyer (1515-1588),
que provocou chamados freqüentes de médicos para
depor sobre a sanidade de acusados de feitiçaria e
salvá-los da Inquisição atestando sua insanidade –
estabelecendo, assim, os alicerces da perícia
psiquiátrica forense.2,4
Desse período, destacam-se a elaboração das
nosografias psiquiátricas de Paracelso (1490-1541),
Fernel (1486-1557), Platter (1536-1614) e Zachias
(1584-1659), o surgimento do interesse pelo estudo
da psicologia, bem como o primeiro estudo sistemático
da consciência e da conduta, de Rudolf Goeckel –
que publicou, em 1590, Psicologia, ou acerca do
aperfeiçoamento do homem. 2
A partir do século XVII, outros avanços se
deram com a nosografia de Boissier des Sauvages
(1706-1716), o conceito de neuropatia de Flemying
(1740), de doença nervosa de Robert Whit (1765) e
de neurose de Cullen (1712-1792). Além disso, foram
estabelecidos os fundamentos da concepção
científica de medicina, psicologia e psiquiatria.
Observa-se, então, um movimento para situar a
psiquiatria, simultaneamente, no contexto da
Medicina e da filosofia, promovendo uma transição
entre as ciências biológicas e as ciências humanas.2
Até o século XVIII, o diagnóstico psiquiátrico
era restrito às designações populares dos fenômenos
que mais tarde foram classificados como
psicopatológicos. Esse século foi também marcado
por profundas mudanças sociais, alavancadas pela
Revolução Francesa, que promoveu o declínio das
oposições medievais à liberdade de investigação e
de pensamento, bem como, por uma ebulição no
conhecimento filosófico que norteou a obra de Pinel
(1755-1826). Imortalizado pelo ato humanitário de
libertar os doentes mentais de suas correntes no asilo
de Bicêtre, Pinel publicou nesse período sua
nosografia de caráter clínico descritivo da
psicopatologia, colocando novamente em relevo as
causas naturais para as doenças mentais,
diferenciando-as das sobrenaturais, as quais
influenciaram o diagnóstico psiquiátrico até o final
do século XIX.2,5
60
13/08/09, 12:34:edson
Foi, também, no século XIX que ocorreu a
mudança paradigmática no diagnóstico psiquiátrico,
deflagrada pela famosa tese de Antoine Bayle
(1822). O autor descreveu a paralisia geral
progressiva (PGP), até então tida como estado
terminal, unindo, em diferentes estágios evolutivos
da aracnoidite crônica, as três síndromes clássicas
de Pinel (monomania, mania e demência) e
promovendo uma verdadeira corrida dos alienistas e
neuropsiquiatras em busca da etiologia das doenças
mentais no cérebro. Seu trabalho é considerado
pioneiro na classificação etiológica, com base no
modelo médico. Inicialmente rejeitadas pela
comunidade científica, suas idéias foram
incrementadas após o isolamento realizado por
Noguchi (1913) do Treponema pallidum no cérebro
de pacientes com PGP.1,2,3,4
Na esteira das teorias de Bayle, surgiram as
nosografias de Morel (1809-1873), Magnan (18351912) e Kahlbaum (1828-1899), entre outros autores,
que buscaram classificar as enfermidades
psiquiátricas utilizando o paradigma etiológicoanatômico.2
A euforia inicial pela busca do diagnóstico
etiológico de Bayle, pouco tempo depois, frustrou
seus adeptos e conduziu os psiquiatras do século XIX
a um retorno aos critérios meramente clínicos,
principalmente influenciados por Emil Kraepelin
(1850-1926). Kraepelin alicerçou os fundamentos
das classificações contemporâneas, que estavam
baseadas, primordialmente, na evolução do paciente,
estabelecendo categorias diagnósticas mutuamente
excludentes. Nesse período houve uma tendência ao
avanço da psicologia clínica como alternativa
explicativa à anatomia patológica e a consolidação
da psicopatologia como ciência, a partir das
publicações de Karl Jaspers (1883-1969) e,
posteriormente, a classificação etiológica de Kurt
Schneider (1887-1967).2,3
Ao final do século XIX, com Sigmund Freud
(1889-1905), a partir da criação da metapsicologia e
da psicanálise, o diagnóstico psiquiátrico adquiriu
uma dimensão dinâmica. Com o apagamento da
fronteira entre o normal e o patológico, o diagnóstico
passou a ser quantitativo e não qualitativo, ao
contrário da nosologia kraepeliniana, categorizando
as condições clínicas e psicopatológicas em três
grandes grupos: as psicoses, as neuroses e as
perversões. Estavam colocadas ao alvorecer do
século XX duas grandes tendências: a nosologia
somática-constitucionalista de Kraepelin e a
nosologia reativo-psicologicista de Freud.2,6,7
A influência das idéias de Freud em Adolf
Meyer – com seu conceito de doença mental – e
sua introdução nos EUA originaram a publicação de
uma classificação oficial de doenças mentais – o
primeiro manual de diagnóstico americano –,
inaugurando o nascimento das DSMs, com a DSMI, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (Manual de diagnóstico e estatístico dos
transtornos mentais), da Associação Psiquiátrica
Americana. Vários autores mostraram fortes
reações ao estabelecimento de um conceito de
doença mental. Thomas Szasz (1960), lançando mão
do argumento de Virchow, propôs o abandono do
conceito, argumentando que a “doença mental” não
se caracterizava por uma lesão estrutural que sempre
provocaria alterações fisiológicas, as quais
resultariam em processo patológico.2,3,8
A discordância quanto ao diagnóstico
psiquiátrico de vários autores foi evidenciada no
trabalho de Cooper (1972), que comprovou que 60%
dos diagnósticos dos pacientes internados em
hospitais psiquiátricos de Nova York eram de
esquizofrenia, enquanto em Londres esses pacientes
representavam apenas 30%. Em contrapartida, 49%
da população psiquiátrica hospitalar londrina
revelavam diagnóstico de psicose depressiva, mania,
neurose e distúrbios de personalidade; em Nova York,
eles não representavam 10%.9,10
Essas discrepâncias originaram a
necessidade de desenvolvimento de definições
operacionais para as várias categorias
diagnósticas, evidenciadas inicialmente pelo
filósofo Hempel, no início da década de 1960. Uma
das primeiras tentativas de formulação de critérios
operacionais veio de um grupo de pesquisadores
da Universidade de Washington, em St. Louis, que
publicou critérios para o diagnóstico de quinze
condições clínicas denominados de Critérios de
Feighner. 9,11 Houve um salto da negação do
diagnóstico psiquiátrico para a sua revalorização
nas últimas décadas do século XX, com a criação
de critérios operacionais como o RDC (Research
Diagnostic Criteria), DSM-III da Associação
Psiquiátrica Americana (1980) e suas sucessivas
revisões (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR), que
foram, extensamente, adotadas pela comunidade
acadêmica internacional, ao final do século, apesar
de críticas e ressalvas. 1,4,9
CONCEITOS E VICISSITUDES
Nas cinco últimas décadas, os pesquisadores
desenvolveram crescente interesse acerca do
diagnóstico psiquiátrico, como destacado por Loreto,
sobretudo por influência de psicólogos clínicos. As
preocupações com o diagnóstico estão relacionadas,
principalmente, a confiabilidade e validade.9
miolo_DEF.pmd
61
61
13/08/09, 12:34:edson
A validade se refere à capacidade de, por
determinado procedimento diagnosticador, conseguir
captar ou medir aquilo que se propõe a identificar; a
confiabilidade, por sua vez, está relacionada à
validade na medida em que determinado
procedimento diagnosticador pode reproduzir o
mesmo diagnóstico para um mesmo sujeito ou para
pacientes de um mesmo grupo, em diferentes
momentos, tendo sido realizado por diferentes
examinadores.7
O procedimento diagnosticador se baseia em
uma teoria de base, que influencia desde o
estabelecimento dos critérios empregados,
completando-se com o enquadramento em um
sistema nosológico ou nosográfico e incluindo, desse
modo, uma teoria geral sobre enfermidade e uma
teoria específica sobre aquela enfermidade em
particular.2
Para Loreto, o diagnóstico psiquiátrico é
criticado como desnecessário ou prejudicial, pela
fragilidade do apoio em dados psicopatológicos, que
estão sujeitos a certo grau de subjetividade do
examinador. Para o autor, a grande deficiência da
maior parte das nosologias psiquiátricas é a sua
fundamentação em critérios mistos, ao mesmo tempo
sindrômicos e etiopatogênicos, já que, em uma parcela
importante de casos, a valorização do fator etiológico
depende muito mais da posição doutrinária do médico
do que de alguma evidência retirada do exame clínico.
Essa mistura de critérios impossibilita uma rotulação
uniforme e coerente dos mesmos. Impõe-se a
necessidade de se atingir, antes de tudo, um consenso
amplo acerca das categorias puramente
sindrômicas.9
Quanto à legitimidade do diagnóstico
psiquiátrico, considera-se a perspectiva de aprofundar
o conhecimento tanto do indivíduo em particular
quanto das entidades nosológicas utilizadas,
permitindo, assim, o avanço da ciência, a antevisão
do prognóstico e o estabelecimento de ações
terapêuticas e preventivas mais eficazes, além de
uma comunicação mais precisa entre profissionais e
pesquisadores.7
Em suas posições teóricas, tanto o DSM,
atualmente, em sua quarta edição, com texto revisado
– DSM-IV-TR, quanto a CID-10 optaram por dividir
suas classes diagnósticas (baseadas no modelo
categorial, de inspiração kraepeliniana, que procura
estabelecer distinções qualitativas entre as classes),
a partir de critérios homogêneos de inclusão e
exclusão. Desse modo, se contrapõem ao modelo
dimensional, que visa avaliar diferenças quantitativas
62
miolo_DEF.pmd
entre os indivíduos com relação a determinada
variável, as quais possivelmente estariam dispostas
ao longo de um continuum.4
Por não atender os critérios necessários para
o diagnóstico de doença, as modernas classificações
optaram pelo uso da terminologia transtornos
mentais, tentando a uniformização diagnóstica e a
fuga das controvérsias em torno do termo doença,
que depende básicamente de concepções teóricas
de quem faz o diagnóstico.
Apesar da grande aceitação pela comunidade
científica das classificações atuais, há várias
críticas quanto à validade de diagnóstico e de
fronteiras entre entidades nosológicas. O conceito
de psicose e as entidades que podem ser agrupadas
sob esse mesmo rótulo têm sido questionados.
Outrossim, a classificação das psicoses continua
sendo um tema de debate caloroso, desde a sua
concepção, em 1896, por Emil Kraepelin, com a
formulação dos conceitos de doença, de demência
precoce e insanidade maníaco-depressiva e sua
posterior codificação para as entidades nosológicas
de esquizofrenia e doença bipolar. Discute-se se
as duas condições são distintas ou são doenças
relacionadas e potencialmente sobrepostas.12
Abordagens categóricas como as do DSMIV e CID-10 se mostram úteis na prática clínica,
mas, deixam muitos pacientes fora do sistema de
diagnóstico, com a frustrante subcategoria “nãoespecificadas de outra forma” – evidenciando o
problema da sobreposição sintomática, que causa
grande número de comorbidades – ou submetidos à
criação de categorias intermediárias, tais como
“transtorno esquizoafetivo”. Para as pesquisas, as
abordagens dimensionais parecem muito mais úteis,
mas são, claramente, menos práticas sob condições
clínicas rotineiras.12
O número de classes diagnósticas cresceu de
maneira desconcertante nas sucessivas revisões do
DSM e da CID, atingindo cerca de 292 classes na
DSM-IV e de 329 na CID-10. Algumas condições
clínicas recebem a nomenclatura de “categoria
diagnóstica”, apesar de serem pouco mais do que
sintomas isolados.4,13,14
O maior perigo dos diagnósticos operacionais
da atualidade está relacionado com a possibilidade
de serem erroneamente percebidos como entidades
naturais bem estabelecidas e produzirem um
empobrecimento no exame clínico assim como nas
pesquisas. Esses e outros aspectos são discutidos
com preocupações relacionadas às agendas de
elaboração para o DSM-V e CID-11, visando o
debate sobre as limitações presentes nas
classificações atuais.15,16,17
62
13/08/09, 12:34:edson
A questão do diagnóstico psiquiátrico intimamente
relacionado ao conceito de doença mental, se
encontra em processo evolutivo, em busca de uma
linguagem comum que permita melhor comunicação
entre os profissionais da área e pesquisadores no
campo da saúde mental.
SUMMARY
PSYCHIATRIC DIAGNOSIS: HISTORICAL EVOLUTION, CONCEPTS AND VICISSITUDES
Silvia Maués Santos RODRIGUES, Airle Miranda de SOUZA e Janari da Silva PEDROSO
Objectives: to review the topic of psychiatric diagnosis, its controversies and theoretical assumptions in
current classifications from the historical evolution of the concept.. Method: a literature review was
conducted on this topic to identify the most relevant historical milestones and concepts in the formulation
of psychiatric diagnosis to enable their understanding in the present. Final Considerations: psychiatric
diagnosis is intimately connected to the concept of mental illness; it is in an evolutionary process in
search of a standard terminology that can provide better communication between researchers and
professionals in the field of mental health.
Key-Words: psychiatric diagnosis; mental disorders; psychiatric nosology; psychiatric classification
REFERÊNCIAS
1. WANG YP, HUMES EC, ANDRADE LHSG. Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria. In: LOUZÃ NETO MR,
ELKIS H (Org). Psiquiatria Básica. 2 ed. Porto Alegre:Artmed, 2007. p 32-48.
2. MIRANDA-SA JR, LS. Sinopse de Psiquiatria: O Diagnóstico psiquiátrico. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1993.
216f.
3. WANG YP, LOUZÃ NETO MR, ELKIS H.História da Psiquiatria. In: LOUZÃ NETO MR, ELKIS H (Org). Psiquiatria
Básica. 2 ed. Porto Alegre:Artmed, 2007. p 21-31.
4. DEL PORTO, JÁ. Diagnóstico em Psiquiatria. In: BRASIL MAA, BOTEGA NJ, HETEM LA(Editors). PEC Programa
de Educação Continuada: Textos de aulas: Título de Especialista em Psiquiatria: Provas 2004-2005.Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan : ABP, 2006. p 37-58.
5. PEDROSO, JS. Loucura e assistência psiquiátrica no Pará (1833 a 1984). Dissertação de Mestrado. NAEA/UFPA:
Belém, 1999. p 26.
6. JORGE MR. Nosologia Psiquiátrica. In: BRASIL MAA, BOTEGA NJ, HETEM LA(Org). PEC Programa de Educação
Continuada: Textos de aulas: Título de Especialista em Psiquiatria: Provas 2004-2005.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
: ABP, 2006. p 74-86.
7. DALGALARRONDO P. Ordenação dos fenômenos em psicopatologia: princípios gerais do diagnóstico. In:
Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. p 31-35.
8. SZASZ, TS. The myth of mental illness. American Psychologist. 1960;15:113-118
9. LORETO G. Diagnóstico em Psiquiatria. Neurobiologia. 1984; 47(3) :141-152.
10. COOPER JE. Psychiatric Diagnosis in New York and London: A Comparative Study of Mental Hospital Admissions.
Oxford University Press, 1972. 152 p
11. FEIGHNER JP, ROBINS E, GUZE SB, WOODRUFF RA JR, WINOKUR G, MUNOZ R. Diagnostic criteria for use in
psychiatric research. Arch Gen Psychiatry. 1972;26(1):57-63.
12. VIETA E, PHILLIPS ML. Deconstructing Bipolar Disorder: A Critical Review of its Diagnostic Validity and a Proposal
for DSM-V and ICD-11. Schizophrenia Bulletin.2007;33(4):886-892.
13. DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais; trad. Dayse Batista; - 4.ed. – Porto Alegre: Artes
Médicas, 1995.
14. Classificação dos Transtornos Mentais e do Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas
– Coord. Organiz.Mund. da Saúde; trad. Dorgival Caetano. – Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
15. ANGST J. Psychiatric diagnoses: the weak component of modern research. World Psychiatry. 2007; 6(2):94-95.
miolo_DEF.pmd
63
63
13/08/09, 12:34:edson
16. O’BRIEN CP, VOLKOW N, LI T-K. What’s in a Word? Addiction Versus Dependence in DSM-V. Am J Psychiatry.2006
163(5):764-765.
17. COTTLER LB, GRANT BF. Characteristics of nosologically informative data sets that address key diagnostic issues
facing the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-V) and International
Classification of Diseases, eleventh edition (ICD-11) substance use disorders workgroups. Addiction. 2006;101(Suppl.
1): 161–169.
______________________
Endereço para correspondência:
Silvia Maués Santos Rodrigues
Av. Gov. José Malcher, 1716/101 – Nazaré
CEP 66060-230 Belém – PA
e-mail: [email protected]
Recebido em: 03.09.2008- Aprovado em: 28.01.2009
64
miolo_DEF.pmd
64
13/08/09, 12:34:edson
RELATO DE CASO
DOENÇA DE PAGET ÓSSEA EM PACIENTE JOVEM: RELATO DE CASO¹
PAGET´S DISEASE OF BONE IN YOUNG PATIENT: A CASE REPORT
Luciana Dias ALVARES², Mauro José FONTELLES³ e Paula Souza MOURA4
RESUMO
Objetivo: relatar o caso de um paciente de 22 anos com Doença de Paget óssea. Relato do caso: homem
de 22 anos, atendido na Clínica Odontológica da UFPA, referindo a perda de elementos dentais e com
sinais físicos característicos; solicitados exames laboratoriais, histopatológico e imaginológicos, que
confirmaram a suspeita de um caso raro de Doença de Paget óssea em um paciente jovem . Considerações
finais: o caso relatado é considerado raro em razão do paciente acometido pela doença apresentar
idade inferior à faixa etária comumente descrita na literatura.
DESCRITORES: Doença de Paget, osteíte deformante, doença óssea.
INTRODUÇÃO
A Doença de Paget, uma desordem
osteometabólica, é caracterizada pelo desorganizado
aumento da remodelação óssea que leva à hipertrofia
dos ossos acometidos, além de eventuais
deformidades e dor. No processo normal de
remodelação de um osso ocorre uma dupla resposta
metabólica, sendo a primeira representada pela ação
dos osteoblastos que participam da formação do
tecido ósseo e, a segunda, pela ação dos osteoclastos,
responsáveis pelo processo de reabsorção.
Entretanto, na Doença de Paget esse balanço
apresenta-se alterado, com uma fase inicial de
intensa reabsorção osteoclástica seguida por uma
fase de formação, sendo o osso neoformado, mais
frágil, de aspecto hipertrófico, menos compacto, mais
vascularizado e mais suscetível a fraturas e a
deformidades, quando comparado ao osso
normal1,2,3,4.
De evolução tipicamente crônica, esta
doença é mais comum em homens e afeta pacientes
com idade mais avançada, geralmente a partir dos
50 anos de idade, sendo, raramente, diagnosticada
em pacientes com idade inferior a 45 anos, com uma
prevalência que aumenta, consideravelmente, com o
avançar da idade2,3,5. O diagnóstico é, usualmente,
obtido por intermédio dos marcadores bioquímicos
da remodelação óssea, aliados à cintilografia óssea
e aos exames radiológicos, cujas imagens são
características da doença.
OBJETIVO
Relatar um caso de Doença de Paget óssea
em paciente com 22 anos de idade, atendido na Clínica
Odontológica da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Pará.
¹ Trabalho realizado na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará (UFPA).
² Cirurgiã Dentista, Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia & Estomatologia pela Faculdade de
Odontologia São Leopoldo Mandic de Campinas-SP e aluna do Mestrado em Odontologia da Universidade Federal do
Pará–UFPA.
³ TCBC - Doutor em Cirurgia do Trauma. Coordenador do Núcleo de Assessoria em Bioestatística e superintendente de
pesquisa da Universidade da Amazônia – UNAMA. Professor de Anatomia Topográfica do Instituto de Ciências Biológicas
da UFPA.
4
Cirurgiã Dentista, Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais, USP-Bauru e aluna do Mestrado em Odontologia da Universidade Federal do Pará-UFPA.
miolo_DEF.pmd
65
65
13/08/09, 12:34:edson
RELATO DE CASO
Anamnese
Homem de 22 anos procurou a Clínica
Odontológica da Universidade Federal do Pará em
busca de reabilitação protética. Referiu a perda de
elementos dentais, aparentemente sem motivo
conhecido, há cerca de cinco anos. Na primeira
consulta, foi solicitada a extração dos elementos
remanescentes para que fosse confeccionada uma
prótese total inferior, sendo que o mesmo já era
usuário de prótese total superior. Relatou sentir fortes
dores osteoarticulares difusamente localizadas, há
cerca de 2 a 3 anos, além da ocorrência de fratura
no antebraço direito, aos oito anos de idade, durante
uma brincadeira com crianças.
Exame físico
Ao exame intra-bucal, constatou-se aumento
de volume, de consistência endurecida dos rebordos
alveolares, que se apresentavam recobertos por
mucosa de cor e superfície normais (figura 1). Ao
exame extra-bucal, verificou-se aumento de volume
difuso na região posterior do corpo da mandíbula,
além de deformidades variadas afetando outros ossos
do corpo, entre eles os do crânio, maxilas, mandíbula,
ossos da pelve e fêmures. Apresentava um
acentuado arqueamento dos membros inferiores,
levando-o ao uso de muletas para locomoção.
Significativo grau de deficiência auditiva foi
observado, sinal, posteriormente, interpretado como
uma conseqüência do comprometimento do nervo
auditivo, possivelmente, devido à aposição óssea nos
forames auditivos externos.
Exames laboratoriais QUADRO I. Resultados dos exames hematoquímicos em
paciente com Doença de Paget.
Fonte: Laboratório Paulo C. Azevedo / Hospital Porto Dias
Exame histopatológico
Os cortes histológicos revelaram fragmento
de tecido ósseo descalcificado, exibindo trabéculas
ósseas imaturas e interligadas, formando um padrão
em “quebra-cabeça” (figura 2). Linhas basofílicas
de reversão foram também observadas. Na periferia
das trabéculas ósseas foi observada a presença, ora
de osteoblastos, ora de osteoclastos. Tecidos
conjuntivos frouxos com fibras colágenas dispostas
em várias direções e grande quantidade de vasos
sanguíneos de variados calibres permearam as
trabéculas ósseas. Áreas focais de hemorragia
completaram o quadro histológico. O exame atestou
a presença de tecido ósseo com atividade
osteoblástica e osteoclástica.
Figura 1. Aspecto bucal de paciente de 22 anos com
Doença de Paget.
66
miolo_DEF.pmd
66
13/08/09, 12:34:edson
articulação do quadril esquerdo e articulação do
tornozelo esquerdo, compatíveis com atividade
osteoblástica aumentada, podendo corresponder a
processos osteometabólicos; alterações morfológicas
simétricas do gradil costal e dos fêmures.
Figura 2. Osso normal (A) e osso pagético (B) mostrados
sob luz polarizada. O osso pagético é pobremente
organizado e apresenta estrutura caótica que dá origem a
um aspecto em “mosaico.”
Fonte: Roodman & Windle, 2005.
Radiografia de crânio AP-Perfil
Crânio assimétrico e disforme, alterações
escleróticas intercaladas com lesões osteolíticas,
comprometendo, difusamente, o crânio e a face;
mandíbula espessada e esclerótica (figura 3);
alargamento da díploe, com algumas densidades de
aspecto algodonoso; platibasia com invaginação
basilar; seios esfenoidal e mastóideos permeáveis.
Figura 3. Radiografia ântero-posterior de paciente com
Doença de Paget.
Cintilografia óssea de corpo inteiro com MDP99MTC
Distribuição heterogênea do traçador à custa
de hiperconcentrações em projeções da articulação
do ombro esquerdo, articulações dos joelhos,
CONDUTA E EVOLUÇÃO
O paciente foi submetido a três cirurgias para
extrações dos elementos dentais remanescentes (35,
37, 46 e 47). A primeira tinha como objetivo extrair
os elementos 35 e 37. O elemento 35 encontrava-se
“flutuante” no rebordo alveolar, tendo a sua extração
facilitada. Quanto ao elemento 37, a extração ocorreu
com certa dificuldade em razão do acentuado
aumento de volume da raiz, associado à atípica
deformidade radicular. Este elemento, juntamente
com seu apêndice amorfo, foi enviado para exame
histopatológico para diagnóstico do tecido ósseo
coletado. A segunda cirurgia objetivou a excisão dos
elementos 46 e 47, e a terceira, a retirada do excesso
de tecido mole que recobria o rebordo alveolar, o
qual se tornou mais aparente em razão da escassez
de osso alveolar.
Foram prescritos dois gramas de amoxicilina,
como antibioticoterapia profilática, cerca de duas
horas antes das cirurgias. No pós-cirúrgico foram
prescritos 50 miligramas de diclofenaco sódico, a
cada oito horas, durante cinco dias. Não foram
observados seqüestros ósseos e a cicatrização foi
satisfatória.
DISCUSSÃO
A Doença de Paget é uma condição incomum
em pacientes com idade inferior a 40 anos, sendo
geralmente encontrada naqueles com mais de 50
anos. Na literatura consultada, o paciente mais jovem
diagnosticado com a doença tinha 44 anos de idade6.
Outros casos relatados são de pacientes com idade
superior a esta7,8,9,10. Portanto, o paciente cujo caso
é relatado, com 22 anos de idade, constitui um achado,
consideravelmente, raro. Quanto ao gênero,
masculino, o caso é condizente com a prevalência
relatada pela literatura2,3,6,7.
Na maioria dos casos, o diagnóstico da
Doença de Paget pode ser feito através da
combinação dos achados clínicos, radiográficos e
bioquímicos. Os exames de imagem recomendados
são a cintilografia óssea e as radiografias. Os
aspectos radiográficos encontrados neste paciente
são compatíveis com o que relata a literatura,
incluindo a aparência de “flocos de algodão”,
visualizada nas radiografias de crânio1,2,8,9.
Quanto aos exames laboratoriais, o valor da
fosfatase alcalina foi de 2382 UI/L, sendo que o
miolo_DEF.pmd
67
67
13/08/09, 12:34:edson
padrão de normalidade está entre 65 e 300 UI/L, em
adultos, estando o valor encontrado,
aproximadamente, oito vezes maior do que o valor
máximo considerado normal, com o exame repetido
e confirmado. A maior atividade desta enzima tem
sido reconhecida como uma característica marcante
da Doença de Paget, podendo estar elevada a limites
extremos, sendo reflexo de um aumento da
renovação óssea9,10,11. Do mesmo modo, os exames
radiográficos demonstraram um quadro compatível
com a Doença de Paget, além do exame de
cintilografia óssea que constatou atividade
osteoblástica aumentada, compatível com processos
osteometabólicos.
Ao exame histopatológico, o osso pagético
apresenta áreas de intensa atividade osteoblástica e
osteoclástica; o que caracteriza o padrão em
“mosaico”, com linhas de reversão irregulares,
basófilas. Essas linhas reversas representam a
alternância entre as fases de formação e reabsorção
que, quando ocorrem repetidamente, conferem ao
osso um aspecto de “quebra-cabeça”12, encontrado
na amostra enviada para a histopatologia.
O caso relatado foi consonante com o que
disserta a literatura sobre a Doença de Paget óssea,
no que se refere aos achados clínicos, imaginológicos,
laboratoriais e histopatológico. No entanto, a idade
do paciente constituiu um fator relevante para a
raridade do caso.
SUMMARY
PAGET´S DISEASE OF BONE IN YOUNG PATIENT: A CASE REPORT
Luciana Dias ALVARES, Mauro José FONTELLES e Paula Souza MOURA
Objective: to report an uncommon case of a 22 years old patient affected by Paget´s disease of bone.
Case Report: a 22 years old man, that reported the loss of dental elements, was evaluated at the UFPA’s
Dental Clinic showing typical physical signs that made the staff responsible for his care request laboratory,
imaging and histopathology tests, which confirmed the suspicion that this was a rare case of Paget’s
disease of bone in a young patient. Final considerations: the case reported is considered uncommon
due to the fact that the patient’s age was below that the age group reported in the literature as the most
affected by this disease.
Keywords: Paget’s disease, osteitis deformans, bone disease.
REFERÊNCIAS
1. SANNOMIYA EK, FUSUKAWA S, MORAES LC. Aspectos radiográficos da Doença de Paget – Relato de dois casos
clínicos em pacientes de origem nipônica. Rev Pós Grad. 2000; 7(4):376-381.
2. KLINE MJ. Paget Disease, 2007. Disponível em http://www.emedicine.com/radio/topic514.htm. Acessado em 14 de
março de 2008.
3. CHOW D, SLIPMAN CW, BRAVERMAN D. Paget disease, 2007. Disponível em http://www.emedicine.com/pmr/
TOPIC98.HTM. Acessado em 14 de março de 2008.
4. GRIZ L, COLARES V, BANDEIRA F. Tratamento da Doença de Paget Óssea: importância do ácido zoledrônico. Arq
Bras Edocrinol Metab. 2006; 50(5):845-851.
5. PAPAPOULOS SE. Metastatic Bone Disease and Paget´s Disease of Bone, 2001. Disponível em http://
www.medscape.com/viewarticle/420876. Acessado em 15 de março de 2008.
6. CARBONE LD, BARROW K, LOHR KM, NAVARRO MJ. Paget Disease, 2007. Disponível em http://www.emedicine.com/
med/TOPIC2998.HTM. Acessado em 14 de março de 2008.
7. IRVING K, JAWAD ASM. Paget´s disease of bone in non-caucasians in East London: a report of eight cases and a
review of the literature. Grand Rounds. 2005;5:23-25.
8. SPINA LDC, CARVALHO FCR, EKSTERMAN LF, TORRES SR, JANINI MER, FARIAS MLF. Doença de Paget com
manifestação nos maxilares. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000; 44(3):266-272.
9. GRANDI G, SANTOS MES, BORGES HOI, SANTÁNA FILHO M. Doença de Paget: Relato de casos em relação ao
diagnóstico diferencial. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac. 2005; 5(3):27-34.
10. GRIZ L, CALDAS G, BANDEIRA C, ASSUNÇÃO V, BANDEIRA F. Paget´s Disease of bone. Arq. Bras. Edocrinol.
Metab. 2006; 50(4):814-822.
68
miolo_DEF.pmd
68
13/08/09, 12:34:edson
11. REGEZI JA, SCIUBBA JJ. Patologia Bucal: Correlações clínicopatológicas. 3a ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;
2000.
12. SILVA SS, CERRI A, BORDINI PJ, VASCONCELOS EM. Doença de Paget do osso: Revisão da literatura. Rev ABO Nac.
2001; 9(2):169-175.
13. ROODMAN GD, WINDLE JJ. Paget disease of bone, 2005. Disponível em http://www.jci.org/cgi/content/full/115/2/
200#F2. Acessado em 10 de maio de 2008.
Mauro José Fontelles.
Rua Antônio Barreto, 983/1502 – Umarizal.
CEP: 66055-050.
Belém-Pará-Brasil.
Telefone: (91)3225-1850.
E-mail: [email protected].
miolo_DEF.pmd
69
69
13/08/09, 12:34:edson
70
miolo_DEF.pmd
70
13/08/09, 12:34:edson
RELATO DE CASO
MEGAESÔFAGO IDIOPÁTICO NÃO AVANÇADO: RELATO DE CASO1.
NOT ADVANCED ESOPHAGEAL IDIOPATHIC ACHALASIA: CASE REPORT.
Acácio Augusto CENTENO NETO2, Alexandre Augusto Calado NOGUEIRA3, Manoela Palmeira da Costa
RODRIGUES4, Michel Washington Calabria CARDOSO4, Eriksen Alexandre Costa GONÇALVES4 e Paulo Romeu de
Freitas TURIEL4.
RESUMO
Objetivo: relatar um caso de megaesôfago idiopático grau II, tratado pela técnica videolaparoscópica,
em um paciente de 32 anos, sexo masculino. Relato de caso: foram realizados manometria, endoscopia
digestiva alta com biópsia e análise histopatológica e esofagograma, como métodos diagnósticos
auxiliares. Em janeiro de 2007, o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico pela técnica de HellerPinotti por videolaparoscopia, evoluindo com melhora clínica posterior, devido ao procedimento, com
episódios reduzidos de disfagia e sem demais intercorrências. Considerações Finais: casos não avançados
de megaesôfago devem ser tratados preferencialmente pela técnica de Heller-Pinotti por via
laparoscópica, mostrando excelentes resultados. Os casos de etiologia idiopática não necessitam de
qualquer outro tratamento adicional.
DESCRITORES: Acalásia esofágica, disfagia, esofagograma
INTRODUÇÃO
A primeira descrição do megaesôfago foi
feita por Sir Thomas Willis em 1674, quando o mesmo
sugeriu tratar-se de uma doença em que era perdida
a inibição do esôfago distal. Von Mikulicz em 1882 e
Einhorn em 1888 acreditavam que a doença ocorria
devido à falta de abertura do cárdia ou
cardioespasmo1.
Atualmente, sabe-se que o megaesôfago é
uma condição causada pela destruição ou ausência
dos plexos nervosos intramurais do esôfago
(acalásia), determinando ausência de peristaltismo,
além de hipertonia do esfíncter inferior do esôfago
(EIE). Existe uma dificuldade de passagem do
alimento pela transição esofagogástrica sem que haja
uma verdadeira estenose orgânica ou compressão
extrínseca2,3.
As principais causas desta afecção são de
origem secundária, como o carcinoma gástrico
infiltrativo do esôfago, a gastrenterite eosinofílica e,
sobretudo, a Doença de Chagas, onde há destruição
das células ganglionares do plexo de Auerbach.
Entretanto, o megaesôfago pode ser também de
etiologia idiopática ou primária, este sendo pouco
freqüente em regiões subdesenvolvidas e/ou em
desenvolvimento e mais comum em países
desenvolvidos, com prevalência estimada de 7 a 13
casos para cada 100.000 habitantes3,4. Há evidências
de que o megaesôfago primário tenha como origem
distúrbios auto-imunes, genéticos e infecções virais5.
O espectro de sintomas é amplo, variando
desde regurgitação, dor torácica, odinofagia, pirose,
disfagia e até pneumonias aspirativas de repetição.
Por esses motivos, muitas vezes a doença é
1
Trabalho Realizado no serviço de cirurgia digestiva da Clínica ProctoGastro.
Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC) e Doutor, Professor Adjunto da UEPA.
3
Cirurgião Geral do Hospital Saúde da Mulher (HSM).
4
Graduandos de Medicina da Universidade Federal do Pará UFPA
2
miolo_DEF.pmd
71
71
13/08/09, 12:34:edson
confundida com Doença do Refluxo
Gastroesofageano (DRGE), retardando seu
diagnóstico4,6.
O exame contrastado do esôfago, bem como
a esofagomanometria, permitem a elucidação do
diagnóstico e avaliação do grau de comprometimento
do órgão. É importante a realização da endoscopia
digestiva alta (EDA) para verificar se há doenças
associadas à patologia, ou ainda excluir outras formas
de estenose e/ou possíveis agravos orgânicos e
funcionais7,8.
O tratamento através da cirurgia de HellerPinotti por videolaparoscopia tem se mostrado a
técnica menos traumática e com maiores
benefícios no pós-operatório, principalmente em
casos grau II segundo a classificação de Ferreira
Santos 8.
revelou infiltração linfocitária e diminuição de células
ganglionares do plexo mioentérico, além de
desconsiderar a possibilidade de gastrenterite
eosinofílica. O esofagograma mostrou, segundo a
classificação de Ferreira-Santos, megaesôfago grau
II (figura 1). A manometria esofágica revelou 100%
de contrações esofágicas aperistálticas e a
impossibilidade da sonda ultrapassar o EIE. O teste
de ELISA para Trypanosoma cruzi foi negativo.
OBJETIVO
Relatar um caso de megaesôfago idiopático
grau II tratado pela técnica de Heller-Pinotti por
videolaparoscopia.
Evolução
Pós-operatório sem alterações, iniciando
dieta oral no 3º dia;
alta no 5º dia. Atualmente,
encontra-se em acompanhamento ambulatorial, com
disfagia reduzida e sem intercorrências, além de
redução do estreitamento da porção distal do
esôfago, comprovada com exame contrastado pósoperatório (figura 2).
RELATO DE CASO
O paciente permitiu este relato, por meio do
termo de consentimento livre e esclarecido.
Anamnese
Paciente JNSM, 32 anos, casado, funcionário
do Corpo de Bombeiros, natural e residente em
Belém-PA.
Referia disfagia há trinta dias, sendo
necessária a ingestão de líquidos para facilitar a
deglutição dos alimentos, associada a episódios de
regurgitação. Relatou
perda ponderal,
aproximadamente 22 Kg, nos últimos quatro meses.
Nega história de hipertensão arterial, diabetes
mellitus e outras doenças, assim como etilismo,
tabagismo e consumo de drogas ilícitas.
Exame Físico
Observou-se normalidade quanto ao fácies,
pele, mucosas, pressão arterial, auscultas cardíaca
e pulmonar. Peso: 72 Kg.
Abdome plano, normotenso, indolor à
palpação superficial, presença de leve desconforto
à palpação profunda em região epigástrica, sem
visceromegalias, com ruídos hidroaéreos presentes.
Exames subsidiários
Submetido à EDA com biópsia, que
evidenciou estase líquida esofágica e megaesôfago,
além de excluir carcinoma gástrico infiltrativo na
região do cárdia. O estudo anátomo-patológico
DISCUSSÃO
O megaesôfago é um distúrbio motor
esofagiano, no qual é observado a perda no plexo
mioentérico de neurônios inibitórios, que contém
polipeptídio intestinal vasoativo e óxido nítrico
sintetase. Ambas as substâncias, descritas na
literatura, são liberadas por ativação dos neurônios
inibitórios, do sistema nervoso entérico e podem
causar, simultaneamente, uma resposta elétrica de
hiperpolarização – o potencial de junção inibitório
(IJP) – e uma resposta mecânica de inibição que se
constitui no relaxamento da musculatura lisa do EIE.
Sendo este mecanismo fisiológico não observado em
pacientes com acalásia9.
A doença caracteriza-se basicamente por
dilatação e aumento do órgão, ausência de
peristaltismo, presença de contrações terciárias e o
não relaxamento total ou parcial do esfíncter inferior.
Essas alterações podem ocasionar diversos sintomas,
especialmente disfagia, que pode comprometer o
estado nutricional do paciente e seus hábitos
alimentares normais10.
‘As radiografias contrastadas podem revelar
imagem sugestiva de esôfago intratorácico dilatado
- parâmetro utilizado para classificar o grau de avanço
da patologia - esvaziamento deficiente e afilamento
gradual do segmento distal do órgão. A EDA tem
72
miolo_DEF.pmd
Conduta terapêutica
O paciente submetido a tratamento cirúrgico
através da técnica de Heller-Pinotti por
videolaparoscopia, sendo realizada a cardiomiectomia
com extensão aproximada de 6 cm acima e 3 cm
abaixo da transição esofagogástrica, seguida da
confecção de válvula anti-refluxo.
72
13/08/09, 12:34:edson
grande valia diagnóstica para exclusão de outras
causas de estreitamento (e.g. neoplasia de fundo
gástrico), além de servir como via para biópsia da
mucosa esofágica. A esofagomanometria tem como
achados característicos a ausência do relaxamento
do EIE, associada a aumento de sua pressão basal e
aperistalse do corpo esofagiano11.
A destruição dos plexos nervosos intramurais
do esôfago é irreversível, de tal forma que qualquer
tratamento conservador será meramente paliativo
visando apenas o alívio dos sintomas2,3.
A cirurgia de Heller-Pinotti por via
laparoscópica vem sendo utilizada amplamente para
o tratamento de megaesôfago grau II. A extensão
da esofagocardiomiotomia, no tratamento da acalasia
esofagiana, deve ser suficiente para seccionar todas
as fibras da camada muscular dos seis centímetros
distais do esôfago e dos três centímetros proximais
do estômago, de modo a ser eliminado por inteiro o
obstáculo intrínseco da junção esôfago-gástrica à
progressão do bolo alimentar7. Tal incisão suprime
por completo uma importante barreira anti-refluxo:
o mecanismo esfincteriano intrínseco do esôfago
inferior. Associado à técnica, a não realização de
válvula anti-refluxo ainda é muito controversa, pois
muitos estudos já indicam um melhor resultado
mediante confecção da mesma associada à miotomia,
já que esta promove a destruição da barreira
esfincteriana, permitindo livre refluxo de conteúdo
gástrico para o esôfago, com chance de ocorrência
de graves esofagites. As vantagens de se realizar
válvula anti-refluxo são a diminuição da incidência
de esofagite de refluxo no pós-operatório, mantendo
os bordos da miotomia afastados e protegendo a
mucosa esofágica contra microperfurações12.
Um estudo realizado no Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo,
mostra que os resultados a longo prazo dependem
principalmente da devida cicatrização pós-operatória
da região cruenta. Os mesmos autores mostraram
que do total de 83 pacientes submetidos à cirurgia
de Heller, 55,4% não apresentaram mais sintomas e
cerca de 34,9% apresentaram disfagia esporádica13.
O paciente estudado, no 3º PO, aceitou dieta
líquida, referindo redução significativa da disfagia.
Ao longo das consultas ambulatoriais de
acompanhamento, relatou boa aceitação de dieta
livre e diminuição da intensidade dos sintomas iniciais.
Espera-se que a melhora progressiva seja mantida,
proporcionando ausência de sintomatologia ou apenas
leve incômodo residual ao paciente, devido a cirurgia
de Heller-Pinotti por via laparoscópica ocasionar
agressão mínima em relação a outros métodos e
apresentar maior possibilidade de resultados
promissores6.
Figura 1 – Esofagograma pré-operatório mostrando
estreitamento da junção esofagogástrica (círculo vermelho)
no megaesôfago grau II (dilatação superior a 4 cm).
Figura 2 - Esofagograma no 30º PO, mostrando redução
do estreitamento da junção esofagogástrica e maior fluxo
de contraste para o estômago.
miolo_DEF.pmd
73
73
13/08/09, 12:34:edson
Uma vez excluídas as etiologias de
megaesôfago secundário, o tratamento destinouse exclusivamente à melhora da acalasia, sem
necessidade de outras terapêuticas destinadas à
erradicação de uma possível causa base.
Casos não avançados de megaesôfago
devem ser tratados preferencialmente pela técnica
de Heller-Pinotti por via laparoscópica, associada
à confecção de válvula anti-refluxo, visto que, os
resultados satisfatórios que esse procedimento vem
proporcionando, ao melhorar os sintomas
dispépticos, disfágicos e a qualidade de vida dos
pacientes.
SUMMARY
NOT ADVANCED ESOPHAGEAL IDIOPATHIC ACHALASIA: CASE REPORT.
Acácio Augusto CENTENO NETO, Alexandre Augusto Calado NOGUEIRA, Manoela Palmeira da Costa RODRIGUES,
Michel Washington Calabria CARDOSO, Eriksen Alexandre Costa GONÇALVES, Paulo Romeu de Freitas TURIEL.
Objective: report a case of esophageal achalasia idiopathic stage II of a male 32 years old patient,
treated by videolaparoscopic technique. Report case: manometry, esophagogastroduodenoscopy and
esophagogram were performed as auxiliary diagnostic methods. On January 2007, the patient went to
surgical treatment through the technique of Heller-Pinotti by videolaparoscopy. After that, the patient
had a clinical improvement with reduced episodes of dysphagia and without other complications.
Final considerations: cases not advanced of esophageal achalasia should be treated preferentially by
the technique of Heller-Pinotti by laparoscopy, which has shown excellent result. The idiopathic cases
do not need additional treatment.
KEYWORDS: Esophageal achalasia, dysphagia, esophagogram.
REFERÊNCIAS
1. HIRANO I. Pathophysiology of achalasia. Curr Gastroenterol Rep 1999. 1:198-202
2. PINOTTI HW, DOMENE CE, CECCONELLO I, et al. - Megaesôfago chagásico. In: COELHO - Aparelho digestivo —
Clínica e cirurgia, Vol. 1. São Paulo. Medsi, pp. 201-220, 1996.
3. DANTAS, RO. Comparação entre acalasia idiopática e acalasia conseqüente à Doença de Chagas: revisão de publicações
sobre o tema, Arq Gastroenterol, 2003. 40(2): 126-127.
4. BRAGA, NS, LOPES, LR. Avaliação dos portadores de megaesôfago não avançado submetidos à cirurgia de HellerPinotti por videolaparoscopia e laparotomia, 2007. 20f. Monografia apresentada no XV Congresso de Iniciação
científica – Universidade de Campinas, Campinas, 2007.
5. CACCHIONE, RN, TRAN, DN, RHODEN, DH. Laparoscopic Heller myotomy for achalasia. Am J Surg, 2005. 190(2):
191-5.
6. HERBELLA, FAM, DEL GRANDE, JC, LOURENÇO, LG, MANSUR, NS, HADDAD, CM. Resultados tardios da operação
de Heller associada à fundoplicatura no tratamento do megaesôfago: análise de 83 casos, Rev Ass Med Brasil, 1999.
45(4): 317-22
7. FERNANDEZ, PM, LUCIO, LAG, POLLACHI, F. Acalasia de esôfago de causa desconhecida na infância, J Pediatr,
2004. 80(6): 523.
8. DOMINGUES, GR, LEME, EMO. Diagnóstico diferencial dos distúrbios motores esofagianos pelas características da
disfagia, Arq Gastroenterol, 2001. 38(1): 15.
9. MATSUDA, NM, DANTAS, RO. Mecanismos intracelulares dos mediadores inibitórios não adrenérgicos e não
colinérgicos no trato gastrointestinal. Rev. Bras. de Biociências, 2008. 6(4): 315-320.
10. CREMA, E, RIBEIRO, LB, TERRA, JA Jr, SILVA, AA. Laparoscopic transhiatal subtotal esophagectomy for the
treatment of advanced megaesophagus. Ann Thorac Surg, 2005. 80(4): 1196-201.
11. FARNOOSH F, VAEZI M. Idiophatic (primary) achalasia. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007. 2:38-48.
12. AZEVEDO, JLMC, KOZU, FO, AZEVEDO, O, PAIVA, VC, SILVA, CEP, SIMÕES, MJ. Cicatrização de miotomia de Heller
por acesso videolaparoscópico com e sem fundocardioplastia de dor associada, em porco, Rev. Col. Bras. Cir, 2004.
31(6): 349
74
miolo_DEF.pmd
74
13/08/09, 12:34:edson
13. VALEZI, AC, MALI JÚNIOR, J, MARSON, AC, BRITO, EM, SOUZA, JCL. Tratamento do megaesôfago chagásico grau
II por laparoscopia: experiência em 12 casos, Rev. Col. Bras. Cir, 2004. 31(3): 151.
Michel Washington Calabria Cardoso.
Rua Mundurucus, nº 4752, apt. 101A - Guamá
CEP: 66050-380. Belém – Pará
Fone: (91) 3259-3222/ (91) 88454513/ (91) 84123774
miolo_DEF.pmd
75
75
13/08/09, 12:34:edson
76
miolo_DEF.pmd
76
13/08/09, 12:34:edson
INICIAÇÃO CIENTÍFICA
CARACTERIZAÇÃO DOS ACIDENTES DOMÉSTICOS ENVOLVENDO CRIANÇAS DA
COMUNIDADE ÁGUA CRISTAL, BELÉM PA
CHARACTERIZATION OF THE ACCIDENTS INVOLVING CHILDREN REGISTERED AT THE UNIDADE DE SAÚDE
DA FAMÍLIA ÁGUA CRISTAL
Évila Fernanda Lameira de Melo SODRÉ, Heliana Freitas de Oliveira GÓES, Luís Paulo de Miranda Araújo SOARES,
Natércia Neves MARQUES, Rafael Trindade de OLIVEIRA
Introdução: os acidentes constituem um problema de saúde com implicações sociais de relevância cada vez
maior para a saúde pública. Segundo o Ministério da Saúde, no ano de 2004, de 5902 crianças menores de 14
anos morreram por causas externas, 292 mortes foram por quedas, 387 por queimaduras e 109 por intoxicações.
Objetivo: caracterizar os acidentes domésticos predominantes, envolvendo crianças menores de 12 anos da
comunidade Água Cristal.
Método: pesquisa transversal, realizada no período de setembro a outubro de 2007. Considerando um universo
de 900 crianças, faixa etária de zero a doze anos incompletos, matriculadas na Unidade de Saúde da Família
Água Cristal, calculou-se uma casuística de 277 crianças que sofreram um ou mais acidentes domésticos,
período de janeiro de 2005 a outubro de 2007. Para cada criança da amostra, preenchido um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e um protocolo com as informações referentes ao(s) acidente(s) doméstico(s)
sofrido(s) pela criança, especificando os tipos de ferimentos por instrumentos (contundente, cortante e perfurante),
queimaduras (física, elétrica e química), intoxicação exógena (medicamentos, materiais de limpeza e outros),
ferimentos por animais (gato ou cachorro) e quedas (própria altura, cama, escada, rede e outros), este relacionado
ainda com a presença de desnível no assoalho.
Resultados: os acidentes predominantes foram quedas, seguidas por lesões por instrumentos e queimaduras.
Quanto aos tipos das quedas, prevaleceram as de maior altura (37,76%), seguidas por quedas da cama 23,08%.
Além disso, observou-se que havia desnível no assoalho em 70,77% das residências onde ocorreram quedas.
Entre as lesões por instrumentos, 54,17% foram causadas por instrumentos cortantes, 32,29% por contundentes
e 13,54% por perfurantes. Nos acidentes provocados por queimaduras, os agentes físicos foram os principais
causadores de lesões (86,79%), sendo raramente ocasionadas por agentes químicos ou elétricos.
Conclusão: O tipo de queda mais incidente foi a de maior altura, havendo estreita relação com o desnível do
assoalho. A lesão por instrumento cortante foi a mais freqüente e, entre as queimaduras, a física foi a mais
incidente.
DESCRITORES: crianças, acidentes domésticos, caracterização
CASA FAMÍLIA ÁGUA CRISTAL, BELÉM-PA
Trabalho apresentado na VII Jornada de Trabalho Científico do Curso de Medicina/UEPA, em 7/12/2007
miolo_DEF.pmd
77
77
13/08/09, 12:34:edson
PREVALÊNCIA DO CONHECIMENTO E PRÁTICA DO AUTO-EXAME DAS MAMAS,
ENTRE AS MULHERES ASSISTIDAS NA URE-DIPE NO PERÍODO DE SETEMBRO/2006 A
NOVEMBRO/2006
PREVALENCE OF THE KNOWLEDGE AND PRACTICE OF THE BREAST SELF-EXAMINATION AMONG THE
WOMEN COMMISSIONED ON URE - DIPE INTO THE PERIOD OF SEPTEMBER/2006 UNTIL NOVEMBER /2006
Ronaldo Costa MONTEIRO, Edgar de Brito SOBRINHO, Giancarlo Martorano PRIANTE, Kleison Resende SANTANA,
Marcio Silva GOMES e Rachid Marwan Pinheiro SOUSA.
Introdução: o câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo, com 1,05 milhão de
novos casos no ano 2000, significando 22% de todos os casos de câncer e, apesar do aumento da sobrevida
decorrente do diagnóstico da doença em estágios clínicos iniciais e dos modernos métodos terapêuticos, mais
de um terço das pacientes irá morrer em decorrência de metástases. As formas mais eficazes para detecção
precoce do câncer de mama são: o auto-exame das mamas (AEM), o exame clínico e a mamografia. Embora
o conhecimento das vantagens do AEM seja bastante divulgado, diversos estudos demonstram que o índice de
prática é incipiente em diversas partes do mundo.
Objetivo: verificar a prevalência do conhecimento da prática do AEM, bem como os motivos da não realização
desse exame, no grupo de mulheres assistidas na Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecciosas
e Parasitárias (URE-DIPE)
Método: realizado um estudo analítico mediante protocolos a 136 pacientes, com idade superior a 15 anos,
devidamente matriculadas que freqüentaram a unidade no período de setembro de 2006 a novembro de 2006.
Conforme a natureza das variáveis foi aplicada análise estatística descritiva sendo informados os valores
percentuais dos dados analisados.
Resultados: a maioria (98,53%) das pacientes já ouviu falar do AEM e praticava esse exame (57,46%), no
entanto não o realizavam por falta de interesse (40,35%). Das que encontraram anormalidades durante a
realização do exame, grande parte procurava assistência médica (94,12%). Por outro lado, o desconhecimento
e a falta de interesse foram os principais motivos para a não realização desse exame (40,65%).
Conclusão: concluiu-se que a quase totalidade das pacientes entrevistadas conhecia o AEM e a metade era
adepta da realização desse exame.
DESCRITORES: auto-exame das mamas, mulheres grávidas, câncer de mama.
Trabalho realizado como Conclusão de Estágio no Curso de Graduação de Medicina, Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará-UEPA.
78
miolo_DEF.pmd
78
13/08/09, 12:34:edson
IMAGEM EM DESTAQUE
ADENOMIOMATOSE DE VESÍCULA BILIAR (COLECISTITE GLANDULAR
PROLIFERANTE)
GALLBLADDER ADENOMYOMATOSIS (CHOLECYSTITIS GLANDULARIS PROLIFERANS)
André Luiz Santos Rodrigues1, Renato Marcelus Bordalo Pantoja1 e Lucas Crociati Meguins2
Mulher, 46 anos, realizou ultra-sonografia devido à vaga queixa dispéptica que mostrou lesão hipoecoica de
aproximadamente 2,5cm adjacente à vesícula biliar. As provas inflamatórias de função hepática e alfa-fetoproteina
normais e sorologias para hepatite B e C negativas. A tomografia computadorizada evidenciou lesão nodular
hipodensa com alo hiperdenso em segmento V do fígado (figura 1). Optou-se pela realização de nodulectomia
hepática. No entanto, o achado intra-operatório evidenciou espessamento anular localizado no fundo da vesícula
biliar e ausência de lesão nodular hepática. Procedeu-se então a colecistectomia (figura 2). O exame
anatomopatológico evidenciou adenomiomatose de vesícula biliar.
Figura 1: Corte tomográfico mostrando lesão nodular
hipodensa em segmento hepático V (seta).
1
2
Figura 2: Aspecto macroscópico da adenomiomatose de
vesícula biliar. Notar espessamento da camada muscular
característico da moléstia.
Cirurgião do Serviço de Clínica Cirúrgica. Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna
Graduando de Medicina. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Pará
miolo_DEF.pmd
79
79
13/08/09, 12:34:edson
80
miolo_DEF.pmd
80
13/08/09, 12:34:edson
IMAGEM EM DESTAQUE
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
FOCAL NODULAR HYPERPLASIA
André Luiz Santos Rodrigues1 e Lucas Crociati Meguins2
Homem, 32 anos, assintomático, realizou ultra-sonografia abdominal que evidenciou imagem hiperecogênica
em lobo hepático direito. Na investigação propedêutica, as provas inflamatórias de função hepáticas e alfafetoproteína estavam normais e sorologias para hepatite B e C negativas. A tomografia computadorizada
evidenciou lesão nodular isodensa sem cicatriz central no segmento V, adjacente ao leito da vesícula biliar, de
cerca de 3,0 cm. A ressonância magnética revelou lesão com isossinal em relação ao parênquima hepático em
imagem ponderada em T2 (Figura 1). O paciente foi submetido à nodulectomia com margem cirúrgica de 1,0
cm mais colecistectomia. A macroscopia da lesão ao corte evidenciou cicatriz central com prolongamentos
radiados centrífugos sugestivos de hiperplasia nodular focal (Figura 2). O exame anatomopatológico revelou
tratar-se de hiperplasia nodular focal.
Figura 1: Imagem de RM do abdome ponderada em T2
evidenciando nódulo com hipossinal (seta).
1
2
Figura 2: Aspecto macrosópico do nódulo hepático
ressecado. Notar cicatriz central
característica de HNF.
Cirurgião do aparelho digestivo
Graduando de Medicina da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Pará.
miolo_DEF.pmd
81
81
13/08/09, 12:34:edson
82
miolo_DEF.pmd
82
13/08/09, 12:34:edson
QUESTÕES DE LINGUAGEM MÉDICA
Sigilo ou segredo médico?
Simônides Bacelar
Médico, pesquisador em Língua Portuguesa, Instituto de Letras, Universidade de Brasília.
Nos dicionários, segredo e sigilo são
sinônimos. O Aurélio (1), o Houaiss (2) e outros
dicionários de valor registram sigilo profissional e
segredo profissional como expressões equivalentes.
Convém ressaltar que, segundo bons lingüistas, não
há sinônimos perfeitos. Para Câmara Júnior, “em
matéria de sinonímia, é preciso, antes de tudo,
ressalvar que não há a rigor o que muitas
gramáticas chamam os sinônimos perfeitos: eles
só existem como tais nas listas dessas gramáticas.
Todos decorrem das significações diversas que
adquire uma mesma coisa, de acordo com os
diversos interesses que tem para nós; um conceito
‘neutro ’ se concretiza em duas ou mais
denominações, segundo valores específicos, e é
assim que a palavra construção, que nos faz ver
o conjunto arquitetônico, cede lugar a prédio
para objetivar o bem imóvel. É o interesse, e
também a incerteza das apreciações, que explica
o fato de nos parecer haver muitas vezes à nossa
escolha duas palavras sinônimas, como justo e
equitativo ou castigar e punir para qualificar
uma ação ou um procedimento” (3).
Pode-se afirmar que, em um determinado
contexto, um mesmo sentido pode ser expresso com
dois ou mais termos. No sentido de conjunto de
palavras de um idioma, por exemplo, vocabulário e
léxico têm o mesmo sentido. Nesse contexto, são
literalmente sinônimos, isto é, são nomes com a
mesma ação semântica. De acordo com J. Dubois e
colaboradores, “em teoria semântica moderna,
duas unidades (léxicas) não são sinônimas a não
ser que tenham o mesmo sentido estrutural
definido por meio de uma análise rigorosa” (4).
Em redações como as jurídicas, normativas,
científicas, documentais e similares, é imprescindível
expressar sentidos por meio de nomes que não
possam expressar outros sentidos. É importante
selecionar termos que não permitam senão expressar
os significados que o autor pretende transmitir ao
leitor ou ao consulente.
Por essa razão e para evitar obscuridades e
ambigüidades, indica-se estudar as distinções
semânticas que possa trazer clareza no uso desses
termos, para correto entendimento e efeito de
aplicação prática, fatos exigíveis, sobretudo em
relatos legais, oficiais, científicos e outros estilos em
que a linguagem deva ser clara.
Nesse sentido, é mister separar os
significados de sigilo e segredo, conforme as
considerações expostas adiante. Pode-se dizer que
segredo é simplesmente um fato reservado ao
conhecimento de uma ou de poucas pessoas,
portanto, de sentido restritivo. Sigilo é o segredo
protegido por norma ou por lei. Assim, sigilo médico
é o termo mais adequado como expressão jurídica
ou normativa, de sentido mais amplo. Para justificar
esses enunciados, é necessário expor os conceitos
etimológicos, médicos, legais, gramaticais e jurídicos
que levam a questionamentos sobre segredo ser o
mesmo que sigilo.
Etimologia
Do ponto de vista etimológico, vislumbramse algumas diferenças entre os termos em questão.
Do latim secretum, lugar isolado, secreto, veio
segredo em português, no sentido de algo em
separado, isolado que apenas uma ou poucas pessoas
têm conhecimento.
Sigilo provém de sigillo, estatueta, sinete, ou
diminutivo de signum, sinal, selo. Em rigor, significa
sinalzinho, daí, selinho, forma de lacre de
correspondência muito comum antigamente, para
mantê-la inviolável, pois em geral tratava de assunto
confidencial. De Plácido e Silva (5) registra sigilo
como o que está sob selo ou sinete (do francês signet,
carimbo gravado em relevo com as armas ou iniciais
do usuário). O dicionário Larousse Cultural (6)
consigna sigilo como forma antiga de selo, de sinete
para lacrar documentos. Daí, por extensão, sigilo
passou a significar segredo, ou vice-versa, no uso
geral. No sentido original, o Aulete (7) registra sigilo
miolo_DEF.pmd
83
83
13/08/09, 12:34:edson
de correspondência, como o mantido entre o
remetente e destinatário. O artigo 326 do Código
Penal proíbe “revelar o sigilo de proposta de
correspondência pública ou proporcionar a terceiro
o ensejo de devassá-lo”, o artigo 5.o da Constituição
Federal estatui: “é inviolável o sigilo da
correspondência”.
Do Houaiss (2): sigilo advém do latim
sigìllum, marca pequena, sinalzinho; estatueta, objeto
de relevo; sinete, selo, sigilo, diminutivo de signum,
signo, marca distintiva, sinal, selo; divergente erudito
de selo; formas históricas: 1561 sigillo, 1813
segelos, sinete, selo, 1623 segelho, 1676 sigillo,
segredo. Segredo procede do latim secrétum, lugar
isolado, solidão, secreto, pensamentos, falas secretas,
substantivação de secrétus, do radical de secrétum,
supino de secernère, pôr à parte, separar, extremar,
discernir, distinguir; pôr de parte, escolher; guardar,
destinar; formas históricas: século XV sacretos,
século XV sagrego, século XV secreto.
Assim, para se referir à coisa secreta, o
termo segredo é mais coerente com o étimo, e sigilo
como um segredo sob alguma forma de proteção no
sentido figurado ou objetivo indicado por selo ou
lacre. Tornam-se, assim, opções de base erudita.
Conceitos legais
Nas formas legais, em geral, aparecem
indiscriminadamente sigilo e segredo, sigilo
profissional e segredo profissional, segredo médico
profissional e sigilo médico profissional, com
significados idênticos, em que é preciso reconhecer
e considerar a legitimidade da sinonimia. Contudo,
há dispositivos legais que trazem sigilo na condição
de segredo sob proteção legal: Código Penal, inciso
III, artigo 19: a obrigação ao sigilo profissional pode ser
dispensada em relação a médicos militares, médicos
sanitaristas, peritos, em cumprimento de dever legal ou
no exercício regular do direito. Código de Processo
Civil artigo 347: a parte não é obrigada a depor de
fatos: (...) II – a cujo respeito, por estado ou profissão
deva guardar sigilo. Resolução n.º 1605/2000,
Conselho Federal de Medicina, nos considerandos:
o sigilo médico é instituído em favor do paciente.
Outros instrumentos legais trazem segredo
no sentido de fato cujo conhecimento é privado. Novo
Código Civil, Lei n.º 10.406/2002, art. 229: Ninguém
será obrigado a depor sobre fatos, a cujo respeito,
por estado ou profissão, deva guardar segredo.
Código Penal, art. 154: revelar alguém, sem justa
causa, segredo, de que tem ciência em razão de
função... Código Penal (de Portugal), art. 195, livro
II, titulo I, capítulo VII: “Quem, sem consentimento,
revelar segredo alheio de quem tenha tomado
Conceito médico
Entre os médicos, segundo G. França (8)
conceituam-se: segredo como um fato conhecido
por alguém ou por um número limitado de pessoas
interessadas em sua inviolabilidade às quais a
divulgação poderia causar certos desserviços; sigilo
médico é o silêncio que o profissional da medicina
está obrigado a manter sobre fatos de que tomou
conhecimento em face de sua profissão, com ressalvas
feitas em casos especiais.
Conceito gramatical
Há interpretação semântica: A. L. Sacconi (9)
também notifica diferenças: segredo é aquilo que não
se diz ou não se deve revelar; é o silêncio que nos impõe
a obrigação ou a necessidade: segredo de justiça,
segredo profissional; sigilo é o segredo absoluto, ligado
à ética, o qual não deve ser revelado nem veiculado em
nenhuma hipótese: sigilo confessional, sigilo bancário,
sigilo profissional.
Por essa via de entendimento, segredo médico
torna-se uma afirmação questionável, pois o segredo,
de fato não é do médico, pois é de fato e exatamente
um segredo do paciente transmitido ao médico, e que
depois pode passar a ser conhecido por qualquer outro
membro da equipe assistencial que não seja médico.
Sigilo médico torna-se mais compreensível, já que o
médico se resguarda eticamente e juridicamente dentro
de um direito e de um dever incorporado em um só
termo – o sigilo profissional, mais especificamente
aplicável ao terapeuta – o sigilo médico. Acrescentase aqui, que o termo sigilo do doente se tornaria
incongruente nesse contexto, pois este não é obrigado
a guardá-lo ou respeitá-lo.
Conceitos jurídicos
No propósito jurídico, segredo é a coisa que
está sob reserva ou oculto, e sigilo é o segredo que
não deve ser violado. O sigilo traduz, com maior rigor,
o segredo que não pode nem deve ser violado; o
contrário importa em quebra de dever imposto à
pessoa, geralmente em razão de sua profissão (5).
Em Horcaio, também há diferenciação:
segredo é fato de conhecimento restrito a número
reduzido de pessoas e sigilo é reserva, a não-
84
miolo_DEF.pmd
conhecimento em razão do seu estado, ofício,
emprego, profissão ou arte é punido com pena de
prisão até um ano ou com pena de multa até 240
dias” Código de Processo Penal, art. 207: são
proibidas de depor as pessoas que, em razão de
função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar
segredo, salvo se, desobrigadas pela parte
interessada, quiserem dar o seu testemunho.
84
13/08/09, 12:34:edson
revelação de fatos (10). Em Acquaviva (11) a
diferença está bem explicitada: “Antes de mais
nada, uma distinção, pouco observada, entre sigilo
e segredo. Enquanto o segredo vem a ser um fato
que se deseja ocultar, o sigilo é simplesmente o
meio utilizado para preservar, proteger o segredo.
A própria etimologia de sigilo revela que tal palavra
vem do latim sigillum, selo, diminutivo de signum,
sinal, carimbo, marca. Então sigilo nada mais é
que lacre, selo, invólucro protetor”.
Essa visão jurídica estima que a expressão
segredo sigiloso não constitui redundância, mas um
termo técnico que explicita a figura de um segredo
cuja guarda ou manutenção é assegurada por norma
ou por lei, isto é, um sigilo.
Por esses termos, são questionáveis expressões
como “confessar um sigilo”, “vou lhe contar um sigilo”,
“O sigilo pertence ao paciente”, “muitos fenômenos da
natureza são sigilos a serem desvendados”, “revelar o
sigilo profissional”. Nesses casos, segredo seria o nome
mais apropriado.
Por sua vez, ficam sob questionamento
expressões dos tipos: “Ficar sujeito ao segredo
profissional”, “descumprir o segredo profissional”,
“obrigatoriedade do segredo profissional”, “O segredo
profissional protegerá o menor”, “O segredo médico
tem de ser formal”. Nesses casos, sigilo profissional
poderia ser de uso mais consistente.
De fato, algumas expressões são mais usadas
com o termo segredo em que se infere um fato:
segredo de Estado, segredo militar, segredo do coração,
segredo de polichinelo; outras, com sigilo, em que se
indica uma obrigação normativa ou legal: sigilo médico,
sigilo profissional, sigilo de correspondência, sigilo
sacramental, sigilo telefônico, sigilo de confissão, sigilo
bancário, sigilo fiscal, sigilo processual. Segundo O.
Sidou (12) sigilo bancário é o “comportamento ético
exigido de todas as instituições financeiras, no sentido
de preservarem de terceiros, salvo motivo legal, os
dados de que disponham relativos aos seus clientes”.
Comentário final
Pelo que se expôs, segredo e sigilo são
sinônimos, e segredo profissional ou sigilo profissional
são termos equivalentes, por seu amplo uso e
consagração na linguagem geral. Pelo sentido
essencial guardado, historicamente, no âmago do
termo desde sua origem, segredo essencialmente
indica o que é secreto, um forte sentido de algo
cuidadosamente guardado, e sigilo, no mesmo
contexto, indica um selo que protege um segredo.
Essa analogia pode ser considerada quando se
procura uma distinção de significados. Tendo em
vista as diversificações esmiuçadas no campo jurídico,
convém, no mesmo passo, diferençar esse uso nos
textos normativos adstritos à ética médica e demais
documentos ou relatos de efeito oficial ou científico
ou em que seja exigida linguagem exata ou mais bem
delineada, sem obscuridades ou ambiguidades.
Assim, propõe-se sigilo profissional como figura
normativa que expressa um segredo como um fato
a ser guardado à parte sob proteção de lei ou de
norma, no caso, norma ética, por esse termo
expressar com mais rigor e adequação esse princípio
ético profissional.
Referências
1. Ferreira ABH, Ferreira MB, Anjos M. Novo dicionário Aurélio da língua portuguesa, 3.ª ed. atualizada, 1.ª impressão,
Curitiba: Ed. Positivo; 2004.
2. Houaiss A, Salles VM, Franco FMM. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa, 1.a ed., Rio de Janeiro: Objetiva; 2001.
3. Câmara Jr. JM. Manual de expressão oral e escrita. Rio de Janeiro: J. Ozon; 1961.
4. Dubois J, Giacomo M, Guespin L, Marcellesi C, Marcellesi JB, Mevel JP. Dicionário de lingüística, São Paulo: Cultrix;
1998.
5. Silva, DP, Slaibi Filho N, Carvalho G. Vocabulário jurídico, 27.a ed., Rio de Janeiro: Editora Forense; 2008.
6. Larousse Cultural. Dicionário da Língua portuguesa. São Paulo: Nova Cultural; 1992.
7. AULETE, Caldas, GARCIA, H., NASCENTES, A. Dicionário Contemporâneo da Língua Portuguesa, 3.a ed., Rio de
Janeiro: Delta; 1980.
8. França GV. Comentários ao Código de Ética Médica, 4.a ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; s. d.
9. Sacconi LA. Dicionário de dúvidas, dificuldades e curiosidades da língua portuguesa, 1.a ed. São Paulo: Harbra; 2005.
10. Horcaio I. Dicionário jurídico, 1.a ed., São Paulo: Primeira Impressão; 200
11. Acquaviva MC. Dicionário jurídico brasileiro Acquaviva, 12.a ed., São Paulo: Editora Jurídica Brasileira; 2004.
12. Sidou OJM. Dicionário jurídico da academia brasileira de letras jurídicas. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 1990.
Endereço p/correspondência:
Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília UnB
miolo_DEF.pmd
85
85
13/08/09, 12:34:edson
86
miolo_DEF.pmd
86
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGOS ESPECIAIS
A MEDALHA DE CARIDADE AO DR. JOSÉ PAES DE CARVALHO, BELÉM, 1895. UMA
CONTRIBUIÇÃO À MEMÓRIA DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ E À
HISTORIOGRAFIA DA MEDALHÍSTICA PARAENSE
Habib FRAIHA NETO1 e Márcio Couto HENRIQUE2
Em sessão ordinária de Assembléia Geral
realizada em 24 de dezembro de 1895, a Associação
de Caridade Santa Casa de Misericórdia do Pará
aprovou por unanimidade a concessão do título de
sócio benemérito ao Dr. José Paes de Carvalho,
em reconhecimento “pelos bons e reais serviços
que a ela tem prestado não só como médico do
Hospital de Caridade, como ainda no caráter de
Provedor que foi”. 1 De acordo com os Estatutos
da entidade, em suas Disposições Gerais, artigos
71 e 72, o título seria conferido a pessoa que
houvesse prestado serviços relevantes ou feito
donativo importante à associação, ou prestado
assinalados serviços por ocasião de calamidade
pública na capital. Deveria vir acompanhado de uma
medalha de ouro e do respectivo diploma.2
A entrega do título e da medalha ao Dr. Paes
de Carvalho ocorreria somente mais de dezesseis
meses depois, tempo certamente necessário para as
providências de encomenda dos serviços, elaboração
do anteprojeto medalhístico, modelagem, cunhagem
da peça e, finalmente, ao agendamento de nova
sessão, agora na dependência da disponibilidade do
homenageado, já então Governador do Estado,
recentemente empossado em 1º de fevereiro de
1897.
A solenidade de entrega realizou-se na manhã
de 16 de maio de 1897, em sessão extraordinária da
Assembléia Geral no Salão Nobre do hospital,
engalanado, a que compareceram autoridades e a
mais alta sociedade paraense. Segundo os termos
da Ata da sessão3 e relato da imprensa local4, o ato
foi soleníssimo, presidido pelo próprio Governador,
tendo à sua direita o Vice-Governador Antonio
Baena. Falou primeiro o Provedor da Santa Casa,
Dr. Pedro Leite Chermont, justificando a honraria
como recompensa aos relevantes serviços prestados
pelo homenageado durante cerca de vinte anos, quer
como médico e primeiro cirurgião do hospital, quer
como provedor em 1891, e como tributo de gratidão
por importantíssimos donativos pecuniários por ele
feitos à instituição em várias épocas. Discursou em
seguida o orador oficial, Dr. Antonio Firmo Dias
Cardoso Junior, seguido ainda de dois outros
oradores. Por último, falou o Dr. Paes de Carvalho.
Comovido, com a voz grave e compassada, agradeceu
a honra que lhe conferiam, tendo sido ao final, uma
vez mais, calorosamente aplaudido pelo auditório. Após
execução do Hino Nacional, a cargo de duas bandas
de música postadas à entrada do prédio, o Dr. Pedro
Chermont levantou-se e declarou encerrada a sessão.
1. Professor Adjunto do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará, Membro titular da Academia de
Medicina do Pará e da Sociedade Brasileira de Médicos Escritores (SOBRAMES-PA).
2. Historiador do Museu/Arquivo Histórico da Santa Casa de Misericórdia do Pará, Doutor em Antropologia pela
Universidade Federal do Pará.
miolo_DEF.pmd
87
87
13/08/09, 12:34:edson
Descrição da medalha
Figura 1: A medalha de caridade concedida ao Dr. José Paes de Carvalho.
Medalha de formato circular, cunhada em
bronze dourado, medindo 65 mm de diâmetro e pesando
90 g.
Anv.: Na orla, a legenda semicircular: ASSOCIACÃO
DE
CARIDADE
SANTA
CASA
DE
MIZERICORDIA DO PARA´. No exergo, uma
estrela de seis pontas. No campo, a inscrição em sete
linhas horizontais: MEDALHA / DE / CARIDADE /
Concedida ao Socio Benemerito / o EXMO SNR. DR.
/ JOSÉ PAES DE CARVALHO / 1895. Abaixo,
pequeno ornato clássico fitomorfo, em volutas.
Rev.: Alegoria representando a caridade aos
desvalidos, vendo-se ao fundo imponente edifício de
três pavimentos, em estilo neoclássico.
Na peça não figura o nome do gravador.
Referência em catálogo
PROBER, Kurt. Catálogo das Medalhas da
República. Rio de Janeiro: Banco Econômico da
Bahia, 1965, p.31, reg.1895 no16 BD.5
Comentários
Não foi possível resgatar informe sobre o
local de cunhagem da peça. A julgar, entretanto, pelo
estilo do artista modelador e pela grafia de certas
palavras, como ASSOCIACÃO (sem a cedilha e
com o til deslocado), parece haver sido ela executada
em país europeu de língua não portuguesa, com o
qual o Pará mantivesse estreita relação cultural e
88
miolo_DEF.pmd
comercial, muito provavelmente a França. Não é de
todo impossível, porém, sua origem italiana.
O prédio, visto ao fundo, na alegoria do
reverso guarda certa semelhança com o do Hospital
do Senhor Bom Jesus dos Pobres (Figura 3), erigido
entre 1785 e 1787, por D. Frei Caetano Brandão no
Largo da Sé, originalmente pertencente ao acervo
da Confraria da Caridade, incorporado em 1807 aos
bens da Misericórdia Paraense 6 e impunemente
demolido durante a década de 60.. Apenas o gravador
usou de certa liberdade artística, modificando as
proporções (a volumetria), talvez com o intuito de
acomodar a ilustração ao espaço disponível, e
simplificando as aberturas. De qualquer modo, tratase de uma figuração alusiva à natureza hospitalar da
instituição.
Jussara Derenji observa ainda o barrete
frígio, nítido propósito de associar a filantropia ao
regime republicano. Mero enaltecimento ao novo
regime, certamente muito agradável a Paes de
Carvalho, um dos mais ardorosos defensores do
pensamento republicano em nosso país. Essa alusão
não faz, entretanto, o menor sentido, pois tanto a
Confraria da Caridade quanto a Misericórdia
Paraense tiveram suas origens em plena vigência
do regime monárquico.
A medalha constitui, decerto, uma das peças
mais belas, raras e preciosas da medalhística
paraense. O catálogo Prober não faz referência à
88
13/08/09, 12:34:edson
quantidade cunhada, mas é provável que constitua
peça única e corresponda ao exemplar integrante
do acervo H. Fraiha de medalhas do Pará, cuja foto
ilustra este artigo. Foi adquirida, entre outras, a 7 de
abril de 1992, do amigo Dr. Domingos Costa Junior,
também médico, quando decidiu ele desfazer-se de
sua magnífica coleção de medalhas em favor de outro
gênero de colecionismo. A peça faz parte do acervo
já formalmente oferecido em duas diferentes
ocasiões em doação ao Governo do Estado e que
permanece ainda à espera de um espaço de museu.
Informação complementar
Paes de Carvalho (Figura 2) foi o primeiro
agraciado com o título de benemérito da instituição.
Outras personalidades têm sido assim distinguidas
ao longo dos anos ulteriores. Eis a relação, talvez
ainda incompleta e não necessariamente em ordem
cronológica: Antonio José de Lemos, Cipriano José
dos Santos, José Júlio de Andrade, Dionysio Ausier
Bentes, Manoel de Mello Cardoso Barata, Justus H.
Nelson, Cecília Baena Nogueira, Pe. Antonio
Cândido da Rocha, Antonio de Almeida Faciola,
Guilherme Paiva, Oscar Pereira de Miranda, José
Gutierrez Garcia Filho, Getúlio Dornelles Vargas, José
Leite Chermont, Joaquim de Magalhães Cardoso
Barata, Guaraciaba Quaresma da Gama, Flávio Guy
da Silva Moreira, Jarbas Gonçalves Passarinho e
Alacid da Silva Nunes. Se o título lhes foi conferido
também acompanhado de medalha de ouro, não
temos notícia.
Agradecimentos
À Sra. Oneide Carvalho, responsável pelo
acervo documental da Santa Casa de Misericórdia
do Pará em décadas passadas. Ao Dr. Domingos
Costa Jr., a quem cabe o mérito de haver impedido
a evasão de tão preciosa medalha, quando
corríamos o risco de vê-la negociada para fora do
estado. Ressalte-se-lhe, ainda, a generosidade com
que mais tarde no-la disponibilizou à venda. Ao exGovernador Alacid da Silva Nunes e seu Secretário
de Estado, Prof. Georgenor de Souza Franco, pelo
inestimável apoio às nossas pesquisas sobre a
Medalhística Paraense, em janeiro de 1969. À Dra.
Maria de Nazareth Salles Neves, a Dra. Nanete,
pela generosa doação da obra de Arthur Vianna
sobre a Santa Casa, em sua edição original, que
tantas vezes nos tem subsidiado no estudo da
historiografia médica paraense. Às Sras. Dulce
Ludolf e Eliane Rose Vaz Cabral Nery, Chefes do
Departamento de Numismática do Museu Histórico
Nacional, Rio de Janeiro, pela simpática acolhida
em dois momentos distintos em que buscamos
orientação para a descrição de peças da numária
paraense. À arquiteta e crítica de arte Jussara
Derenji, pelas observações tão pertinentes acerca
da alegoria do reverso da medalha.
Figura 2: O Dr. José Paes de Carvalho.
miolo_DEF.pmd
89
89
13/08/09, 12:34:edson
Figura 3: O Hospital do Senhor Bom Jesus dos Pobres (reproduzido de Arthur
Vianna, opus cit., entre as páginas 80 e 81).
Referências
1. Associação de Caridade Santa Casa de Misericórdia do Pará. Livro de Actas; 1893-1933. Sessão Ordinária em 24 de
Dezembro de 1895. p.4b-5a.
2. Estatutos da Associação de Caridade Santa Casa da Misericordia. Belém: A Provincia do Pará, 1891.
3. Associação de Caridade Santa Casa de Misericórdia do Pará. Livro de Actas; 1893-1933. Sessão solemne extraordinaria
em 16 de Maio de 1897. p.5b-6b.
4. A Província do Pará, ano 22, n.6.316, 17 de maio de 1897, p.2.
5. PROBER, K. Catálogo das Medalhas da República. Rio de Janeiro: Banco Econômico da Bahia, 1965. 211p. [Monografias
numismáticas, Kurt Prober, v.11].
6. Vianna, Arthur. A Santa Casa da Misericordia Paraense; noticia historica 1650-1902. Belém: Alfredo Augusto Silva, 1902.
386 p.
Habib Fraiha Neto
Av. Generalíssimo Deodoro, 805, ap.602- Umarizal
66050-160 Belém PA - E-mail: [email protected]
90
miolo_DEF.pmd
90
13/08/09, 12:34:edson
ARTIGOS ESPECIAIS
O PROBLEMA DO ESTATUTO ONTO-AXIOLÓGICO DO FETO E O SEU LUGAR NA
COMUNIDADE MORAL.
Marconi José Pimentel Pequeno1
A questão acerca do direito do feto, além de
nos remeter aos dilemas gerados pelos experimentos
com embriões, transplante de tecidos fetais ou coleta
de material genético embrionário para fins de
reprodução, nos coloca em face do problema
referente ao aborto deliberadamente provocado. A
discussão acerca do aborto, por sua vez, tende a
gravitar em torno de algumas questões: o embrião
humano ainda invisível e inerte se constitui como um
membro da comunidade moral? Que tipo de ser é
um feto? Seria ele um sujeito de direitos? Ou ainda:
qual a nossa obrigação moral face às gerações
futuras inexistentes? As pessoas chamadas a opinar
sobre este tema são muitas vezes conduzidas por
intuições ou por visões obscuras e preconceituosas
do fenômeno. A maior parte das respostas se traduz
sob a forma de posições liberais, conservadoras e
moderadas a respeito do estatuto do feto, dos seus
direitos e das obrigações morais que teríamos ou não
em relação aos mesmos. Tal questão, porém,
pressupõe uma outra: qual o estatuto onto-axiológico
do feto e como a sua condição de ser é capaz de
engendrar um dever-ser, ou seja, um compromisso
moral dos membros efetivos da comunidade moral?
As respostas a tais questões quase sempre se
afiguram incompletas ou eivadas de paradoxos. A
vertente liberal, ao afirmar o inalienável direito
do homem à propriedade, considera natural o fato
de o indivíduo exercer um controle sobre seu corpo
e sobre seus atos. O direito à propriedade, nesse
caso, se afigura como absoluto, sendo os demais
direitos derivados deste. Disso resulta que a mulher,
titular de um direito absoluto sobre seu corpo, poderia
conceber o feto como um intruso ou como um
apêndice que lhe está aderido. Com base nesses
pressupostos, nenhum ser humano teria o direito de
impor a um outro um gesto positivo em seu favor se
1
este não for livremente consentido. Significa dizer
que o destino do embrião e, mais tardiamente, do
feto, poderia ser decidido pela progenitora em
qualquer momento da gravidez.
No entanto, tal concepção suscita alguns
problemas. Ora, ninguém duvida que o feto situa-se
no interior do corpo da mulher, porém, parece
exagerado compará-lo a um de seus órgãos. Com
efeito, no momento da fecundação, dois gametas
haplóides fusionam-se para dar origem a um zigoto
diplóide. Assim, do ponto de vista genético, e levandose em conta as vias tradicionais de fecundação
(copulação homem-mulher), o feto é, em sua metade,
produto ou genuíno herdeiro do patrimônio genético
do pai. Se se aceita que o ser humano é
legitimamente possuidor disto que ele elaborou ou
transformou, a situação fica ainda mais complexa,
posto que o homem tornar-se-ia também proprietário
do ser que se aloja no ventre da mulher. Por outro
lado, se se parte do pressuposto de que o feto é desde
sempre um ser humano, as dificuldades ampliam-se
consideravelmente, pois o feto e a mucosa uterina
participam conjuntamente da formação da placenta
e isto o tornaria, pelo menos em parte, possuidor da
mesma. O aborto provocado o privaria, assim, de
uma propriedade que poderíamos reputar, a partir
de então, como sendo legítima. Eis alguns impasses
enfrentados pelas teorias liberais que fazem do direito
de propriedade a base dos demais direitos.
Por outro lado, as concepções de tendência
conservadora, notadamente contrárias às práticas
abortivas, afirmam que existe no zigoto já constituído
a identidade biológica de um novo indivíduo humano
e, por conseguinte, de uma pessoa. Mas isto também
não contribui para superar o impasse. Primeiramente
porque a idéia segundo a qual ser humano,
personalidade e individualidade biológica se
Pós-doutorado em Filosofia pelo Centre de Recherche em Éthique da Université de Montreal, Canadá. Professor associado
II na Universidade Federal da Paraíba.
miolo_DEF.pmd
91
91
13/08/09, 12:34:edson
identificam desde o instante da concepção se mostra
insuficiente. Além disso, a noção de identidade,
quando aplicada aos elementos do processo biológico,
vai de encontro ao sentido mesmo da idéia de
evolução, cujo percurso é sujeito a intempéries e
recuos, isto é, sofre reveses e vicissitudes
imprevisíveis. Noutra direção, pode-se abordar o
problema do feto em termos de pessoa ou, mais
particularmente, em termos de pessoa em potencial,
mas, para tanto, seria necessário definir o que se
entende por ser humano e pessoa.
O temo pessoa não está livre de equívocos:
a pessoa (entidade dotada de valor e fim em si
mesma) opõe-se evidentemente à coisa (aquilo do
qual podemos dispor). Do ponto de vista jurídico,
uma pessoa é um ser titular de direitos e de
obrigações que tem, por isso mesmo, um papel
juridicamente reconhecido (uma pessoa pode ser
proprietária de um bem, assinar um contrato,
recorrer à justiça, etc.). Também sabemos que
grupos de pessoas podem ter uma personalidade
jurídica: os seres humanos podem ser pessoas
jurídicas, mas nem toda pessoa jurídica é um ser
humano (por exemplo: uma empresa, o Estado, um
clube social.). Com efeito, se às pessoas podemos
atribuir direitos plenos, a partir de quais critérios
podemos julgar se um feto é pessoa?
Considera-se pessoa todo ser capaz de
perceber, sentir, ter conhecimento do mundo exterior,
raciocinar, agir de maneira independente, se
comunicar e ter consciência de si. Enfim, trata-se
de qualidades pertinentes àqueles indivíduos que
podemos chamar de agentes. Nesse sentido, a posse
em potencial dos sinais característicos do ser pessoa,
não confere ao feto um direito à vida. A possessão
em potencial dessas capacidades faria dele apenas
um titular potencial de direitos. Mas direitos
potenciais, ao que parece, não criam obrigações
efetivas.
Poder-se-ia afirmar, com base nessas
considerações, que o feto não é uma pessoa, nem,
tampouco, faz parte da comunidade moral. Porém,
seria correto pensar que outros seres humanos que
carecem de tais atributos como os velhos senis, os
doentes em estado de coma, os deficientes mentais
agudos, os altistas, são também destituídos de
pessoalidade? A resposta é não, posto que os
indivíduos acima mencionados ainda gozem do
estatuto de membros da comunidade moral, o que
lhes garante direitos jurídicos e prerrogativas
inquestionáveis. Por outro lado, se a esta noção de
pessoa forem acrescentadas outras qualidades,
como, por exemplo, a racionalidade, o poder criativo
e a autonomia de escolha e decisão, tornar-se-ia mais
92
miolo_DEF.pmd
difícil encontrar exemplares na espécie que façam
jus à designação de pessoas detentoras de direito.
Em razão de tais dificuldades, a maioria dos autores
que insistem sobre a idéia de que o feto é uma nãopessoa considera que é somente com o nascimento
que o mesmo adquire seu estatuto de membro da
comunidade moral. Mas por que o nascimento
constitui um fato crucial ao tratamento deste
problema?
Sabe-se que existe uma diferença,
moralmente, significativa entre um feto momentos
antes de vir ao mundo e um recém-nascido pouco
depois de nele surgir. Raciocinar deste modo
significa também reconhecer o princípio de justiça
que garante ao recém-nascido prematuro, apesar de
seu surgimento precoce, um estatuto de membro da
comunidade moral, titular do direito à vida. Todavia,
um feto, mesmo que plenamente desenvolvido, mas
ainda alojado no útero materno, não tem existência
assegurada, já que continua à mercê de um aborto
espontâneo tardio ou mesmo da morte súbita da
progenitora. Eis por que, depois do nascimento, a
mãe, assim como os demais membros da comunidade
moral, não têm o direito de suprimir sua existência.
Ademais, quando se elege o ser humano adulto
como paradigma de pessoa, surge inevitavelmente
a questão do infanticídio, pois dificilmente podemos
dizer que o recém-nascido manifesta o
comportamento de uma pessoa. Ora, se o aborto é,
em certas situações e culturas, moralmente admitido
sob o argumento de que o feto não é uma pessoa,
por que o infanticídio não seria também moralmente
permitido? Não obstante o mal-estar causado por
esta indagação, ela parece-nos suficiente para
demonstrar as dificuldades enfrentadas pelas teorias
que pensam o direito à vida a partir da idéia de
pessoa. Tais dificuldades continuam a ser embaladas
pelo problema fundamental que resta, para muitos,
irresolúvel: quando o ser humano começa a viver?
Sobre este assunto, a ciência tem muito a
dizer e pouco a nos convencer. Mesmo considerando
a gravidez um processo contínuo, há definições
reputadas arbitrárias que tentam determinar o ponto
considerado como o mais significativo para elucidar
esse enigma. Segundo se confere maior ou menor
importância ao enraizamento biológico da pessoa, ou,
ao contrário, ao seu reconhecimento social, pode-se
instituir como origem da vida humana: a nidação do
blastocisto, a aparição da linha primitiva no plano
mediano da face dorsal do disco embrionário, o início
da atividade cerebral do feto, os primeiros
movimentos do mesmo quando perceptíveis pela
mulher gestante, à viabilidade, a completude do seu
ser, etc.
92
13/08/09, 12:34:edson
Desconsiderando este fato, outras
concepções, não menos problemáticas, alegam, a
partir do argumento de pertinência específica, que
o feto deve ser respeitado e protegido por se tratar
de uma criatura cuja natureza é ser racional, ou
seja, pelo fato de o mesmo pertencer a uma espécie
natural cujos membros são agentes tipicamente
racionais. Há ainda, é claro, os argumentos de
caráter teológico que defendem a inexorabilidade
da vida por ser esta resultado da vontade de uma
evidência absoluta. A vida é uma dádiva divina que
a ninguém compete eliminar. Outros postulados
assentam-se sobre o terreno do probabilismo: se
existe a perspectiva de uma vida no futuro, esta
vida deve ser preservada. Mas aqui somos também
confrontados à evidência de que, como nos havia
mostrado Mendel ao indicar que as variações
genéticas são aleatórias, bruscas, descontínuas,
imprevisíveis, o feto pode ser a garantia
necessária, mas não suficiente de que um ser
humano vivo vingará. A previsibilidade, nesse caso,
não basta para fundar um direito, até porque o
princípio da possessão potencial como gerador de
direitos é bastante simplista para dar conta da
complexidade do problema.
Próximo a esta idéia, tem-se o utilitarismo
hedonista que postula o direito à proteção do feto
em função de sua vulnerabilidade ou fragilidade. Mas
não se sabe ainda de que modo este princípio
fundamentaria algum direito e se este geraria um
mais essencial, como é o caso do direito à vida. Ao
lado de tais teorias, existem também aquelas
particularmente conhecidas por sua moderação.
Estas consideram que o feto adquire apenas
gradualmente um direito à vida. Esta é uma idéia
defendida por Callahan (1970), para quem devemos
respeitar o direito à vida, sem, no entanto,
negligenciar o direito das mulheres à
autodeterminação em matéria de procriação. Com
isso, Callahan confere às mulheres gestantes o poder
de formular as regras que irão arbitrar tais conflitos
de acordo com sua consciência. Nessa mesma
direção, J. English (1978) destaca o princípio de
autodefesa para afirmar que, mesmo não sendo o
feto uma pessoa, não se deve julgar o aborto como
moralmente permitido. Com isso, ela recorre aos
sentimentos morais gerados pela simpatia, compaixão
e culpabilidade para garantir o direito de decisão das
gestantes. Trata-se, segundo a autora, de deixar que
tais sentimentos possam reger as decisões, pois a
relação mulher-gestante-feto é mais importante para
a questão do aborto do que a discussão sobre o
estatuto do feto. Esta visão tem sido adotada, com
variações ou nuanças pouco significativas, pela maior
parte dos países que adotaram uma legislação
permitindo certos tipos de interrupção de gravidez.
Todavia, ao que parece, tais legisladores
raciocinam mais em termos de saúde pública do que
em termos, por assim dizer, morais. Trata-se quase
sempre de limitar a prática de abortos clandestinos
suscetíveis de colocar em perigo a vida das mulheres.
É certo que tais leis podem chocar ou desagradar
tanto os liberais quanto os conservadores. Mas é,
sem dúvida, o contingente conservador que reage
com mais virulência contra tais dispositivos legais,
como demonstram os comandos anti-aborto nos
países da Europa ou ainda alguns fundamentalistas
religiosos que destilam um ódio mortal contra os
profissionais que atuam nas clínicas abortivas.
Quem considera aceitável que uma mulher
possa recorrer ao aborto, talvez choque a consciência
dos seus concidadãos, mas não é essa reprovação
que irá persuadir ou induzir alguém à interrupção
da gravidez. Quem pensa que uma mulher não deve
jamais poder recorrer ao aborto pode ser tentado a
impor, pela força, sua concepção de vida boa a
alguém que a recusa. Para muitos, é melhor apostar
numa posição liberal, ainda que esta seja eivada de
dilemas deônticos e dramas psicológicos, do que
deixar tudo sob a égide do que eles chamam de
conservadorismo obtuso. Foi isso que fez uma parte
dos países que legalizaram certas práticas abortivas
como forma de assegurar o direito das mulheres à
autodeterminação. E essa decisão pode ser melhor
assegurada porque, na outra ponta, a questão
referente ao direito do feto permanece confusa,
polêmica e de difícil solução.
Um dos argumentos utilizados baseia-se no
princípio de que o feto ainda não possui as
condições suficientes para se tornar uma pessoa
de direito. Uma outra alegação apresentada pelos
defensores da interrupção da gravidez sugere que
o utilitarismo, ao defender o interesse e a vantagem
que representaria a continuação da existência para
o feto, também se mostra insuficiente. Assim, tanto
o princípio de potencialidade se mostra duvidoso
quanto o critério de otimização em matéria de
política populacional se afigura questionável para
a defesa do direito inalienável do feto à vida.
Da mesma forma, sabe-se que o direito
retroativo aplicado a uma situação pré-natal não pode
ser invocado a não ser depois do nascimento. O
direito legal do feto à assistência pré-natal somente
poderia ser legalmente instituído se o feto fosse
considerado uma pessoa, o que não é o caso. Disso
se conclui que o problema concernente aos
interesses de pessoas em potencial concerne não
apenas à genética, mas também à ética.
miolo_DEF.pmd
93
93
13/08/09, 12:34:edson
De fato, em torno da questão do aborto orbitam
dois fenômenos cruciais: o que significa nascer e
morrer? Por isso, antes de tudo, convém indagar:
como afirmar a necessidade da existência se, como
nos lembra Sartre (1943), o nascimento é contingente
e a morte é nossa condição de ser-no-mundo? Sendo
o homem um ser que nasce sem que sua vontade
tenha concorrido para isso, só nos resta aceitar o
veredicto do filósofo francês: nascemos sem razão,
existimos por fraqueza e somos susceptíveis de
morrer por acaso. Ademais, a morte do ser vivo,
como afirma François Jacob (1970), já está
biologicamente inscrita em seu patrimônio genético.
A biologia, enfim, alia-se à filosofia para confirmar
uma das suspeitas fundamentais da nossa época: a
questão da existência envolve também a liberdade
que temos de afirmá-la ou negá-la. Disso se infere
que a genética pode aliar-se à ética para tornar-se
menos cega ou vazia.
REFERÊNCIAS
1. CALLAHAN, David. L’éthique biomédicale aujourd’hui, in Éthique et biologie, Cahiers STS, Paris, p, 46 a 59, 1970.
2. FEINBERG, J. The child’s right to an open future. In: AIKEN, W.; LAFOLLETTE, H. Whose child? Children’s rights,
parental authority, and State power. New Jersey: Rowman & Littlefield, 1980, p. 124-153.
3. ENGLISH, J. O aborto e o conceito de pessoa, Porto: Rés Editora, 1978.
4. HARE, Richard. Essays on Bioethics, Oxford : Claredon Press, 1996.
5. HUME, David. Treatise of Human Natures (1739-1741), Oxford University Press, Book III, 1967.
6. JACOB, François. La logique du vivant. Une histoire de l´hérédité, Paris : Gallimard, 1970.
7. KEMP, Peter. Éthique et médicine, Paris : Éditions Tierce, 1987.
8. MOORE, George. Principia Ethica (1903), Cambridge University Press, 1993.
9. SARTRE, Jean-Paul. L’ être et le néant, Paris: Gallimard, 1943.
10. SÈVE, Lucien. Pour une critique de la raison bioéthique, Paris : Odile Jacob, 1987.
Endereço eletrônico
[email protected]
94
miolo_DEF.pmd
94
13/08/09, 12:34:edson
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
INFORMAÇÕES GERAIS
A REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
(RPM) é o periódico bio-médico tri-mestral,
editado pelo Núcleo Cultural da Fundação Santa
Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP). Registro
oficial nº22, livro B do 2º Ofício de Títulos,
Documentos e Registro Civil de Pessoas Jurídicas,
do Cartório Vale Chermont, em Belém-Pa, 1997.
A RPM da FSCMP é indexada nas Bases de
Dados LILACS-BIREME-OPAS e níveis A/B
Nacional pela CAPES/MEC.
Os artigos publicados na Revista Paraense de
Medicina seguem os requisitos uniformes
recomendados pelo Comitê Internacional de Editores
de Revistas Médicas (WWW.icmje.org) e são
submetidos a avaliação pelo seu conselho editorial e
científico que é composta por especialistas da área
da saúde, que recebem os textos e decidem por sua
publicação.
A RPM e tem o propósito de publicar
contribuições originais sob temas científico-culturais
e da área interdisciplinar de saúde, sob forma de:
Artigo original ; Atualização/Revisão; Relato
de caso; Iniciação científica; Imagem em
destaque; Nota prévia; Artigos especiais; Sobre
linguagem médica e Carta ao editor.
O artigo enviado para análise não poderá ter
sido submetido simultaneamente para publicação em
outras revistas e nem publicado anteriormente. Na
seleção do manuscrito para publicação, avalia-se a
originalidade, a relevância do tema, e a qualidade da
metodologia utilizada, além da adequação às normas
editoriais adotadas pela revista.
Os manuscritos aceitos condicionalmente
serão devolvidos para os autores para sejam
efetuadas as modificações e para que os mesmos
tomem conhecimento das alterações a serem
introduzidas para que o trabalho seja publicado.
A Revista cumpre a resolução do CFM nº 1596/
2000, que veda artigos, mensagens e matérias
promocionais de produtos ou equipamentos de uso
na área médica.
Os autores são responsáveis pelos conceitos
emitidos e devem atentar à seriedade e qualidade
dos trabalhos, cujos dados devem receber tratamento
estatístico, sempre que indicados, assim como, a
tradução do SUMÁRIO para SUMMARY.
Encaminhar aos editores da RPM, os artigos
com carta de encaminhamento assinada por todos
os autores. Na carta deve ficar explícito a
concordância com as normas editoriais, o processo
de revisão e com a transferência dos diretos de
publicação para revista, passando a ser propriedade
da Revista Paraense de Medicina.
Todo trabalho com investigação humana deve
ser acompanhado da aprovação prévia do Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos da instituição
onde se realizou o trabalho, e relatar no texto a utilização
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
conforme recomenda a Declaração de Helsinki (de 1975
e revisada em 1983) a Resolução n° 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde-Ministério da Saúde. Quando
realizada pesquisa em animal de experimentação, este
deverá acompanhar a aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa Animal, seguindo as Normas Internacionais
de Proteção aos Animais.
FORMA E ESTILO
Os artigos devem ser envidados em CD-RW
Rewritable 1X-12X 700 MB ou disquete 3 ½
polegadas, com dois textos originais, impressos em
papel A4, digitados no Windows 98 e Microsoft Word
versão 2007 XP, com espaço simples, fonte TNR11 e duas colunas. O SUMMARY, fonte 11 e
referências fonte 10, em uma coluna.
As tabelas incluídas no texto, devem possuir
legenda na parte superior, fonte TNR 10 ,
identificados com números arábicos, indicando o
que, onde e quando do tema, com nota de rodapé
TNR 9, indicando o nível de significância (P) e entre
parênteses o método estatístico aplicado, quando
necessário. Os quadros, gráficos, fotos, esquemas,
etc. são considerados como figuras, recebendo
identificação inferior, TNR 10, seqüencial único em
algarismo arábico .
Fotografias deverão ser enviadas em tamanho
9x13cm, preto e branco com boa qualidade e com as
estruturas a serem identificadas. As figuras de
anatomia, histopatologia e endoscopia poderão ser
coloridas.
miolo_DEF.pmd
95
95
13/08/09, 12:34:edson
FORMATAÇÃO DOS ARTIGOS
EditorialÉ o artigo inicial de um periódico. Comenta
assunto atual de interesse à área de saúde, editoração,
metodologia científica ou temas afins.
Artigo originalAborda temas de pesquisa observacional ou
experimental, transversal (incidência ou prevalência),
horizontal ou longitudinal (retrospectiva ou
prospectiva), estudo randomizado ou duplo cego,
máximo de 6 a 10 laudas. A pesquisa bibliográfica
acompanha todo trabalho bio-médico.
1) Título e subtítulo (se houver), em português,
TNR fonte 11, negrito e tradução para o inglês,
fonte 10, não negrito, centralizados e em caixa
alta.
2) Nomes completos dos autores, máximo de 6,
com sobrenome em letras maiúsculas, TNR 10,
também, centralizados.
3) No rodapé da 1ª página, citar a instituição onde
foi realizado o trabalho e titulação dos autores,
TNR 10, numerada conforme a seqüência dos
autores.
4) Resumo deve ter no máximo 250 palavras, ser
escrito em parágrafo único, TNR 11, itálico,
contendo: objetivo, método (casuística e
procedimento), resultados (somente os
significantes) e conclusão ou considerações
finais.
5) Descritores: citar no mínimo 3 e no máximo 5,
em ordem de importância para o trabalho,
devendo constar do DeCS (Descritores em
Ciências da Saúde) criado pela BIREME e
disponível em http://decs.bvs.br.
O
desenvolvimento do texto é TNR 11, espaço
simples.
6) Introdução: mostra a hipótese formulada,
atualiza o leitor na relevância do tema sem
divagação e termina com o objetivo do trabalho.
7) Método: Citar a aprovação pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da instituição com aplicação do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
quando necessário, descrever a casuística,
amostra ou material e procedimentos utilizados
para o trabalho. Descreva também, os métodos
estatísticos empregados e as comparações as
quais cada teste foi empregado, assim como o
nível de significância.
8) Resultados: constituído por, no máximo, 6
tabelas numeradas, com legenda superior (TNR
10) e fonte de informação abaixo (TNR 9),
acompanhadas ou não de gráficos. Não fazer
As qualidades básicas da redação científica
são: concisão, coerência, objetividade, linguagem
correta e clareza.
Atualização/revisãoObedece o mesmo padrão do artigo original,
dispensando o item RESULTADOS, máximo de 5 a
6 laudas.
96
miolo_DEF.pmd
comentários, reservando-os para o item
Discussão.
9) Discussão: compara os resultados da pesquisa
com os da literatura referenciada, de maneira
clara e sucinta.
10) Conclusões ou considerações finais sobre os
resultados da pesquisa ou estudo, de forma
concisa e coerente com o tema.
11) Summary: versão do resumo do trabalho para
a língua inglesa, TNR 11, itálico. Deve constar
o título, nomes dos autores e os itens
superpostos.
12) Key words: segundo o DECS e na língua
inglesa.
13)Agradecimentos: Devem ser feito as pessoas que
tenham colaborado intelectualmente, mas cuja
contribuição não justifique co-autoria, ou para
os que tenham dado apoio material.
14) Referências: Devem ser predominantemente de
trabalhos publicados nos últimos 5 anos, (TNR
10), obedecendo os requisitos uniformes
recomendados pelo Comitê Internacional de
Editores
de
Revistas
Médicas
(WWW.icmje.org), em ordem numérica
conforme a citação no texto, máximo de 30
citações.
Evite citações de difícil acesso como resumo
de trabalhos apresentados em congresso ou
publicações de circulação restrita.
Para todas as referências citar todos os
autores até o sexto. Caso haja mais de seis autores
acrescentar a expressão et al.
Exemplificando Artigos:
Teixeira JRM.- Efeitos analgésicos da
Maytenus guianensis: estudo experimental. Rev.
Par. Med. 200;15(1): 17-21
Livro e monografia:
Couser WG – Distúrbios glomerulares.
In:CECIL – Tratado de Medicina Interna, 19 ed. Rio
de Janeiro : Ed. Guanabara, 477-560, 1993
Internet:
Mokaddem A (e colaboradores). Pacemaker
infections, 2002. Disponível em http:/
www.pubmed.com.br – Acessado em ....
96
13/08/09, 12:34:edson
Relato de casoDeve ter relevância científica, conciso,
máximo de 3 laudas, esquemático e didático; o método
é o próprio relato do caso e dispensa resultados.
.
Nota préviaDescrição de pesquisa inédita ou de inovação
técnica, de maneira sucinta e objetiva, máximo de 2
laudas.
Iniciação científica
São os resumos com o item introdução dos
autores que iniciam a produção científica. Não
devem ultrapassar mais de uma lauda, TNR 11. No
formato do resumo dos artigos originais, contendo
os descritores. No rodapé, citar o local onde foi
elaborado o estudo.
Imagens em Destaque
Deve conter o título, o nome dos autores como
no formato dos demais artigos. Fazer uma descrição
prévia do caso clínico, seguido das fotos denominadas
de Figuras com o número arábico. No rodapé a citar
a instituição e autores. No máximo 1 lauda.
Solicitamos aos autores e colaboradores
da RPM que sigam as normas referidas e
encaminhem os artigos após revisão e correção
gramatical, inclusive o CD-RW.
No final de cada artigo, anotar o endereço
completo com CEP, telefone para contato e endereço
eletrônico (e-mail), do autor principal. TNR 10.
Endereço para correspondência :
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Rua Oliveira Bello, 395 – Umarizal
CEP: 66.050-380 Belém – Pará
Fone: (0xx91) 4009-2213
Fax: (0xx91) 4009-2299
e-mail:
[email protected]
[email protected]
miolo_DEF.pmd
97
97
13/08/09, 12:34:edson
98
miolo_DEF.pmd
98
13/08/09, 12:34:edson

visualizar - Santa Casa do Pará

Transcrição

Documentos relacionados

As DST são doenças sexualmente transmissíveis, conhecidas como

Comemorações pelo Dia de Combate à Aids começam

Ag\352ncia de Not\355cias da A

Comemorações pelo Dia de Combate à Aids começam

expressão citofotométrica quantitativa da caspase-3 e do cd

Dossie Jamaica - WordPress.com

Técnicas moleculares usadas para o HIV

Sessão de Pôster - Congresso de Hiv/Aids e vírus relacionados.

Os Avanços no Controle do HIV e O

Sessão de Pôster - Congresso de Hiv/Aids e vírus relacionados.