Edição nº 30 - ano XVII - Jul a Set de 2011

Impresso
Especial
9912278225/DR/SPM
SBDens
CORREIOS
Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira de
Osteoporose e Sociedade Brasileira para Estudos do Metabolismo Ósseo e Mineral
Edição nº 30 - ano XVII - Jul a Set de 2011
FILIADA À:
CONVITE
Ao longo dos últimos dois anos, “exercitando” a convivência entre as três sociedades - SBDens/
SOBRAO/SOBEMOM - os três presidentes vêm se revezando na tarefa de escrever o editorial
do Conectividade Óssea. Essa é apenas uma das ações que desenvolvemos de forma conjunta e
harmoniosa, sendo o BRADOO, indubitavelmente, a maior de todas. E ele se avizinha, bem como
as assembléias de cada uma dessas sociedades, momento em que as propostas de alterações estatutárias e de fusão definitiva entre elas serão apreciadas e votadas. Durante esses últimos meses,
pudemos observar o grande empenho e entusiasmo do querido amigo Sergio Ragi Eis para que
isso se concretize. Decidimos então convidá-lo a escrever o presente editorial, tratando do tema.
É com você Sergio! Um grande abraço a todos e compareçam ao IV BRADOO.
José Carlos Amaral Fº - Presidente SBDens
João L. C. Borges - Presidente Sobemom
Cristiano A. F. Zerbini - Presidente Sobrao
EDITORIAL
A união faz a força
ou a força faz a união?
E
ste mês fui brindado com o honroso
convite de escrever o editorial dessa
publicação que, trimestralmente, visita
profissionais ligados ao metabolismo ósseo em todo o território brasileiro.
Nos últimos 25 anos, o interesse pelos
meandros fisiopatológicos da saúde óssea
vem atraindo cada vez mais profissionais
que, intrigados pelas múltiplas conexões
entre o osso e corpo humano, têm buscado respostas para as inesgotáveis lacunas
da ciência.
Apesar de sedutor, decidi não falar sobre isso. Penso que uma reflexão sobre o
caminho percorrido e as possibilidades à
frente seria mais produtivo. Falaremos
de evolução.
Como as espécies evoluíram na terra é
razoavelmente simples entender. Temos
fósseis e teorias que indicam as adaptações
que foram necessárias à sobrevivência.
Mas, entender como o nosso comportamento se modificou até o ponto em
que nos tornamos Homo societarius (ou
quem sabe: Homo electus) é bem mais
Jean Jacques Rousseau, autor
da obra “Du Contrat Social”
complicado. Comportamentos, ao contrário de ossos, não fossilizam, e as pistas são bem mais sutis que um crânio de
Australopiteco. As chaves desse entendimento, normalmente, são duas: economia e ecologia.
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira de Osteoporose e
Sociedade Brasileira para Estudos do Metabolismo Ósseo
e Mineral - ed. 30 · ano XVII · jul a set/2011
Rua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela Vista
CEP: 01332-000 - São Paulo (SP) - Tel: (11) 3253-6610
Fax: (11) 3262-1511 - E-mail: [email protected]
Jornalista responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES).
2
CONSELHO EDITORIAL
EXPEDIENTE
Não é por acaso que essas duas
palavras começam por um mesmo
prefixo: “eco-”, em grego “oikos”,
que significa a casa, a moradia, o lar.
Como o sufixo “-nomia” (em grego,
“nomos”) significa organização. Já
o sufixo “logia” (em grego, “logos”),
é o mesmo onipresente no final da
palavra osteologia e metabologia,
significando “estudo” ou, nesse contexto, “estudo da nossa casa”.
Nesses últimos 23 anos, grupos de
profissionais – muitos deles os mesmos –, interessados em metabolismo ósseo, criaram três sociedades
interdisciplinares: a SOBEMOM, a
SBDens e a SOBRAO (nessa ordem
cronológica).
Num primeiro momento, três entidades com focos de atuação ligei-
ramente distintos e com propostas
aparentemente
complementares,
mas não conflitantes. Logo adiante,
disputas por espaços em periódicos,
em disciplinas acadêmicas e, ainda
mais notavelmente, por apoios institucionais e patrocínios se tornaram evidentes.
Curiosos são os caminhos que
percorre nossa sociedade. No século
XVIII, Jan Jacques Rousseau já fazia diversas referências em sua publicação “Du Contrat Social”, explicando a agregação social como uma
evolução do estado primitivo, sempre que motivações fortes como, por
exemplo, as dificuldades de desenvolvimento se apresentam.
"Eu imagino os homens chegados
ao ponto em que os obstáculos prejudiciais à sua conservação no estado natural, os arrastam, por sua resistência, sobre as forças que podem
ser empregadas por cada indivíduo
a fim de se manter em tal estado.
Então, esse estado primitivo não
tem mais condições de subsistir, e
o gênero humano pereceria se não
mudasse a sua maneira de ser.
Ora, como não é impossível aos
homens engendrar novas forças,
mas apenas unir e dirigir as existentes, não lhes resta outro meio,
para se conservarem, senão formando, por agregação, uma soma
de forças que possa arrastá-los sobre a resistência, pô-los em movimento por um único móbil e fazêlos agir de comum acordo".
Estivesse ainda Rousseau entre
nós, teria dito: “non pas tant mes
amis, non pas tant...” (nem tanto
meus amigos, nem tanto...)
Em 2007, realizamos o 1o Bradoo,
uma histórica iniciativa de união
das três sociedades dedicadas ao
nosso campo de atuação. Já na pri-
Coordenadora:
Mirley do Prado
Membros:
meira experiência, uma grata surpresa: nascia o maior evento, em
nosso campo, da América Latina. As
duas edições seguintes confirmaram
essa vocação e ampliaram a tríplice
aliança então estabelecida.
Hoje, SBDens, SOBEMOM e SOBRAO compartilham mais de 50%
do seu quadro de associados; suas
diretorias sempre foram compostas
por profissionais que já ocuparam
cargos em duas ou até nas três entidades; vêm trabalhando juntas na
edição do seu veículo informativo
oficial (Conectividade Óssea);
estabeleceram suas operações em
um mesmo endereço, com o mesmo
staff executivo, administrativo e jurídico;
Assim, no mais fiel alinhamento
com o pensamento moderno, e em
linha com evidências produzidas
nos últimos quatro anos, unir suas
energias, recursos e operações em
torno de uma só legenda se faz consequência lógica, inexorável e irreversível. Só assim todos os projetos,
eventos, publicações, obrigações,
atividades educativas, treinamento,
científicas, de pesquisa e de apoio
jurídico poderão transformar uma
área científica de interesse comum
em uma área de habilitação específica, em respeito, sobretudo, às necessidades da sociedade brasileira.
Só assim crescemos!
Um forte ABrASSO,
Sergio Ragi Eis
Diretor do ProQuaD
Sergio Ragi Eis
([email protected])
Laura Maria C. Mendonça
([email protected])
José Carlos Amaral Filho
([email protected])
Presidente SBDens
Cristiano A. F. Zerbini
([email protected])
Presidente da Sobrao
João Lindolfo C. Borges
([email protected])
Presidente da Sobemom
TIRAGEM: 3.000 exemplares
Bruno Muzzi Camargos
([email protected])
EDITORAÇÃO:
RH comuni cação
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
Dilemas em Densitometria Óssea
Tabela 1
Os temas aqui apresentados são de cunho prático e visam acender o debate sobre
dilemas do cotidiano densitométrico. Participe, colabore enviando sugestões de
novos dilemas e também enviando a sua opinião para [email protected]
Como posicionar a ROI na análise do fêmur proximal?
ecentemente, muito se tem questionado quanto ao posicionamento correto da caixa de análise do colo
femoral. Os softwares novos têm demonstrado que manter quantidades
desiguais de partes moles acima e abaixo do colo, desde que o movimento da
ROI seja apenas longitudinal em relação ao eixo do colo, ou excluir ísquio,
com amostra de partes moles simétrica, não leva a diferenças significantes
na maioria dos casos. No entanto, a
quantidade de tecidos moles semelhantes dos dois lados é desejada para
se conseguir amostragem suficiente e
que, na média, a atenuação provocada
pelos tecidos moles seja reprodutível.
O quadril, em geral, diferente da coluna, apresenta tecidos moles razoavelmente uniformes, predominantemente de musculatura, o que resulta
nesta pouca variação. No entanto, em
pacientes com calcificações vasculares, de tecidos moles e entesites, esta
diferença pode ser significante. Assim,
sempre que possível, aconselhamos
deixar amostragem semelhante de
tecidos moles dos dois lados do colo,
e nunca alterar a dimensão da ROI,
para que tenhamos resultados mais
exatos e precisos. Em casos onde não
conseguimos a amostragem ideal, seria aceitável a desigualdade, com movimentação da ROI, sempre a menor
R
possível e com exclusão do ísquio, se
necessário. Não podemos nunca esquecer a ferramenta de busca, que
deve ser usada sistematicamente nos
aparelhos GE-Lunar.
O laudo densitométrico e transição menopausal: como agir?
Esse tema já foi discutido no Conectividade de abril/junho de 2008,
no artigo “Transição Menopausal e
Posições Oficiais 2007 da ISCD”. Trazemos novamente o tema, posto que é
merecedor de ênfase. Conforme disposto nas Posições Oficiais da SBDens
de 2008 (Arq Bras Endocrinol Metab.
2009;53), a utilização dos critérios
diagnósticos da OMS (1994) deve ser
usada para diagnóstico em pacientes
na transição menopausal. Estes critérios anteriormente eram aplicáveis em
mulheres menopausadas e em homens
acima de 50 anos e NÃO aplicáveis
em mulheres na menacme. Restam
as muitas dificuldades encontradas
na prática para a determinação desta
transição, principalmente em pacientes histerectomizadas, pois raramente
o médico solicitante informa o status
hormonal das pacientes, que frequentemente prestam informações imprecisas, podendo nos induzir a erros.
Agravando o problema, não dispomos
ainda de dados oficiais sobre a média
da idade da transição menopausal nas
mulheres brasileiras, embora segundo
Leon Speroff, a média de idade de início da menopausa seja de 46 anos (em
95% das mulheres entre 39-51 anos),
com média de duração de 5 anos (95%
entre 2-8 anos). Assim, a idade não
deve ser considerada como o único
determinante para a caracterização da
transição menopausal, sendo sugerido
que, além da idade, busquemos informações adicionais nos dados clínicos (alterações menstruais, fogachos,
amenorréia etc) e laboratoriais (FSH
elevado no quinto dia do ciclo) obtidos
durante cuidadosa anamnese densitométrica. Apenas quando dispusermos
de dados consistentes devemos empregar os critérios da OMS e quando
não tivermos dados consistentes devemos empregar o Z-score no laudo,
com as devidas observações referentes
à pré-menopausa.
Mirley do Prado
Coordenadora do Conselho Editorial
3
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
ARTIGO
Highlights ASBMR 2011
Foto: arquivo
O
congresso anual ASBMR 2011
ocorreu de 16 a 20 de setembro de
2011, em San Diego (EUA). O programa cobriu recentes avanços da pesquisa básica e clínica em osteometabolismo. A comunidade osteometabólica
brasileira compareceu em peso, participando inclusive com alguns temas
livres. Confira a tradicional foto sob o
pórtico de entrada e alguns dos temas
principais do Evento.
Metabolismo do músculo esquelético
O eixo GH / IGF-1 é um mecanismo
regulatório da hipertrofia e da força
muscular. O GH promove o desenvolvimento muscular através da fusão de
mioblastos mas também associa-se à
efeitos metabólicos capazes de regular
a adiposidade periférica, resistência
à insulina e intolerância à glicose. A
administração de GH melhora a força
muscular e diminui a gordura corporal
em pacientes com deficiência do mesmo. Para diferenciar a ação do GH e
do IGF-1, foram estudados camundongos com deleções no receptor para
estas substâncias no músculo esquelético. Os autores concluíram que a ação
do GH no desenvolvimento muscular
depende do IGF-1 e que sua ação metabólica, de normalização da insulina
mediada pelo músculo esquelético,
não dependente do IGF-1.
Também foi demonstrado que a
atividade física aumenta o conteúdo
mitocondrial no músculo e que várias
doenças, além do próprio processo
4
Médicos brasileiros marcaram presença no evento
de envelhecimento, estão associados
à disfunção mitocondrial. Os autores
descreveram a ação da enzima AMPK
(AMP-activated protein kinase) que
age como um sensor de energia da célula e trabalha como um regulador da
biogênese mitocondrial. A atividade do
AMPK diminui com a idade, o que pode
contribuir com a diminuição da biogênese mitocondrial do envelhecimento.
Foram apresentados estudos sobre
as miocinas: substâncias secretadas
pelo músculo que podem influenciar a
massa óssea positiva ou negativamente. Os autores levantaram a hipótese
de que as miocinas podem ser uma via
de tradução dos sinais mecânicos em
sinais biológicos no osso.
Lipotoxicidade e massa óssea
O esqueleto contribui para o clea-
rance da gordura dietética, servindo
também como depósito de gordura.
A gordura corporal total e as concentrações de LDL se correlacionam negativamente com a massa óssea. A
aterosclerose e osteoporose têm em
comum o aumento do estresse oxidativo, aumento da oxidação lipídica,
formação de radicais livres, aumento
da atividade PPARy e inibição da via
Wnt. A hiperlipemia e sua oxidação
se correlacionam com a diminuição da
função dos osteoblastos, aumento da
função dos osteoclastos e diminuição
da via de sinalização do PTH.
Outro estudo avaliou o papel da localização sobre a função e secreção dos
adipócitos. Os autores demonstraram
que, enquanto o tecido adiposo subcutâneo tem um efeito protetor, o tecido
adiposo visceral provoca um efeito ne-
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
gativo sobre a massa óssea.
Osteoporose masculina
Até o momento não havia estudos
sobre osteoporose em homens com
fraturas no objetivo primário. Foi
apresentado um estudo prospectivo de
24 meses, multicêntrico, randomizado
e controlado que investigou a eficácia
e a segurança do ácido zoledrônico 5
mg por via intravenosa anual (ZOL)
em homens com osteoporose. O objetivo principal foi analisar a proporção
de pacientes com ≥ 1 fratura vertebral
nova morfométricas após 24 meses.
A proporção de pacientes com nova
fratura vertebral morfométrica foi significativamente menor no grupo ZOL
(1,6%) se comparado ao grupo placebo (4,9%), evidenciando uma redução
de 67% no risco relativo de fraturas. O
estudo concluiu que o tratamento com
ZOL, por um período de 24 meses, reduziu o risco de novas fraturas vertebrais em homens com osteoporose.
Hipoparatireoidismo e PTH 1-84
Hipoparatireoidismo (HypoPT) é
uma desordem caracterizada por baixos níveis séricos de cálcio e os níveis
de paratormônio. Os efeitos a lon-
go prazo do paratormônio sintético
(1-84) sobre os parâmetros bioquímicos e densitométricos foram demonstrados no estudo que, pela primeira
vez, forneceu informações sobre o
uso de PTH (1-84) em pacientes com
HypoPT durante 48 meses. O tratamento com PTH (1-84) reduziu a necessidade de suplementação de cálcio
em 36% (p <0,01). A necessidade de
calcitriol caiu (p = NS), com três sujeitos capazes de interromper totalmente
o uso calcitriol. Os dados demonstram
que o tratamento com PTH (1-84) no
HypoPT por até quatro anos mantém
a calcemia, reduzindo a necessidade
de suplementação de cálcio e calcitriol. Estes dados fornecem suporte
para a segurança e eficácia de PTH no
HypoPT por até 4 anos.
A autofagia do osteócito
A última década tem proporcionado
uma explosão de dados sobre a biologia molecular e a função dos osteócitos. Esta célula possui várias funções,
tais como agir como um orquestrador
da remodelação óssea através da regulação das atividades dos osteoclastos e osteoblastos, além do seu papel
endócrino. O osteócito é uma fonte
de fatores solúveis não só para atingir as células na superfície óssea, mas
também para atingir órgãos distantes
como músculo, rim e outros tecidos.
Esta célula desempenha um papel no
metabolismo de fosfato e na disponibilização de cálcio. Osteócitos representam 90% a 95% de todas as células
ósseas adultas e são as células com
maior longevidade do tecido ósseo.
Além de sofrer morte celular programada, os osteócitos podem sofrer um
processo chamado autofagia, especialmente em resposta aos glicocorticóides. Autofagia é um processo de degradação lisossomal necessário para
reciclagem de produtos celulares. Durante a autofagia, partes do citoplasma
e organelas intracelulares, que se localizam dentro de vacúolos autofágicos,
são transferidos para lisossomos para
degradação. A autofagia pode preservar a viabilidade ou, alternativamente,
pode ser um processo auto-destrutivo
que leva à morte celular.
Maria Marta Sarquis Soares
Endocrinologista - Profa associada de
Clínica Médica da UFMG
5
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
ARTIGO CIENTÍFICO
Microarquitetura óssea:
o elo perdido
A
osteoporose tornou-se um problema de saúde coletiva em
praticamente todos os países industrializados (1-3). Estima-se que
nove milhões de novas fraturas osteoporóticas ocorram a cada ano no
mundo (4). Das mulheres na quinta
década de vida, 10% delas já experimentaram alguma fratura osteoporótica (5,6).
Considerando apenas dados Norte-Americanos, é possível afirmar
que a osteoporose esteja presente
entre 4 e 6 milhões de mulheres na
pós-menopausa (7). Neste grupo,
ocorrem aproximadamente 2 milhões de fraturas por ano (8), elevando a mortalidade excedente em
até 20% (5, 6).
Estimativas apontam que, na
América Latina, a taxa de fraturas
osteoporóticas deva aumentar em
seis vezes nos próximos 50 anos (8),
constituindo uma questão de saúde pública de relevância crescente,
alimentada principalmente pelo
aumento na expectativa de vida da
população idosa e modificações nos
hábitos de vida inerentes aos grandes centros urbanos.
O grande desafio dos métodos
diagnósticos tem sido desenvolver
uma técnica inovadora que permita
a avaliação clínica não-invasiva da
microarquitetura óssea e, ao mesmo
tempo, que seja aplicável em larga
escala (09-14).
Rastreamento populacional
da osteoporose
A densitometria óssea duo-energética (DXA) tem sido considerada
o padrão-ouro para o diagnóstico de
osteoporose na ausência de fraturas
osteoporóticas. Ela representa um
dos maiores determinantes da resistência óssea capaz de estimar clinicamente o risco de fraturas (15, 16)
em indivíduos fraturados ou não.
Contudo, há uma considerável
sobreposição nos valores de DMO
6
entre os indivíduos que irão se fraturar e indivíduos que não experimentarão qualquer fratura osteoporótica (17). Isso pode ser explicado
pela presença de outros fatores que
também influenciam a resistência
óssea. São eles: a macro-geometria
(ex: comprimento do colo femoral),
a micro-arquitetura, a presença de
micro-fraturas, o grau de mineralização e o turnover ósseo (18, 19).
A natureza multifatorial da osteoporose tem estimulado a utilização
de complexos algoritmos matemáticos que associam fatores de risco à
medida da massa óssea. O exemplo
mais famoso de ferramentas de cálculo de risco de fratura é o algoritmo FRAX®, amplamente discutido
em edições anteriores do Congresso
BRADOO e do informativo Conectividade Óssea. Tais modelos de
cálculo de risco aumentam a sensibilidade do rastreamento da osteopoose sem prejudicar a sua especificidade. Mesmo assim, uma lacuna
na abordagem baseada em fatores
de risco e DMO persiste: a microar-
quitetura óssea.
Avanços tecnológicos recentes contribuíram para o estudo da microarquitetura óssea. Dentre as técnicas
não-invasivas, destacam-se a micro
tomografia computadorizada quantificada periférica (µ-CT) (20,21)
e a ressonância nuclear magnética
(RNM) (22). Apesar de modernas,
tais técnicas são inúteis na prática
para o rastreamento rotineiro da população devido ao alto custo, baixa
disponibilidade de aparelhos configurados para este fim, falta de cobertura pelo sistema de saúde e difícil
acessibilidade para o paciente.
Embora considerada padrão-ouro
para avaliação da micro-arquitetura
óssea, a histomorfometria por biópsia de crista ilíaca é uma técnica
invasiva e não-tridimensional, igualmente inadequada para o rastreamento populacional da osteoporose.
A Evolução da Densitometria
Nos últimos anos, a DXA avançou
drasticamente em termos de hardware e software (27). Novas gerações de
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
aparelhos DXA produzem medidas
acuradas e precisas e também permitem o diagnóstico de fraturas vertebrais através de técnicas conhecidas como VFA - Vertebral Fractures
Assessment - (23, 24) bem como a
avaliação da resistência óssea do fêmur proximal ou hip strength analysis (HSA) (25, 26, 27, 28). Tais medidas macroscópicas da
geometria óssea constitum fatores
de risco independentes da DMO e,
a possibilidade de serem obtidos
a partir do mesmo exame de DXA
convencional (sem necessidade de
uma nova exposição radiológica)
constitui uma vantagem adicional
significativa.
Langton e colaboradores (29) desenvolveram uma técnica denominada análise de elementos finitos
(FEXI). Essa técnica, realizada a
partir da escala de cinza do exame
DXA, leva em conta a distribuição
da massa óssea em diferentes regiões do fêmur proximal, um dado
além da simples medição da densidade mineral óssea (30) .
Padrão Microarquitetural
Ósseo por DXA da Coluna
Lombar
O escore trabecular ósseo ou trabecular bone score (TBS) é um novo
parâmetro que propõe o uso de variogramas derivados da imagem
densitométrica convencional. Este
novo algoritmo matemático é capaz de diferenciar características do
arranjo trabecular em estuturas de
igual densidade, agregando dados
qualitativos à densitometria da coluna lombar.
Assim como a análise de elementos finitos, o TBS avalia a taxa média de variação da escala de cinza
obtida nos exames DXA. Valores
elevados de TBS refletem uma microrquitetura resistente à fraturas
enquanto valores baixos refletem
uma microarquitetura propensa à
fraturas.
O escore trabecular ósseo (TBS)
é um indicador de qualidade que
avalia o padrão de distribuição da
microarquitetura óssea da coluna
sem radiação adicional para o paciente. Constitui uma forma de avaliar o risco de fratura aplicável em
conjunto com a densitometria e que
possibilita a identificação de pa-
cientes em risco eventualmente não
identificados pela densitometria óssea isoladamente.
O TBS discrimina indivíduos
osteoporóticos fraturados dos
controles?
O valor adicional do TBS para a
densitometria na avaliação do risco
de fratura foi bem documentado em
diversos estudos transversais (3135). Tais estudos demonstraram
que o TBS foi capaz de discriminar
indivíduos saudáveis e fraturados
em todos os sítios esqueléticos.
O TBS é capaz de predizer fraturas osteoporóticas?
O Estudo de Manitoba avaliou
29.407 mulheres com idade ≥ 50
anos, no Canadá. Tanto TBS quanto densidade mineral óssea foram
menores em mulheres com fraturas (p<0.001). A combinação entre
TBS e DXA mostrou-se superior a
qualquer um deles isoladamente na
predição do risco de fraturas (p <
0.001). Em mulheres osteopênicas,
a capacidade de predizer o risco de
fraturas foi igualmente independente da DXA e, quando aliada à mesma, demonstrou aprioramento da
estimativa do risco de faturas.(36)
O Estudo OFELY avaliou de forma prospectiva por um período médio de 8 anos, mulheres com idade
entre 58 e 74 anos. (37) O objetivo
de testar a capacidade do TBS em
predizer novas fratras foi atingido
numa amostra de 564 pacientes.
Os autores concluíram que a DXA
da coluna lombar e o TBS foram
capazes de predizer fraturas e que,
a combinação entre T-score e TBS,
permitiu identificar um subgrupo de mulheres osteopênicas com
maior susceptibilidade à fraturas
osteoporóticas.
Apesar de demonstrarem um significativo aprimoramento no diagnóstico de indivíduos fraturados,
nenhum desses estudos definiu os
pontos de corte para o TBS.
O TBS é afetado pela osteoartrose da coluna lombar ?
Com o avançar da idade, as medidas de DXA da coluna são confundidas pela presença de artefatos degenerativos como a osteo-artrose (38).
Os efeitos da presença de tais ar-
tefatos no cálculo do TBS foram
avaliados por Winzenrieth e colaboradores (39) num estudo transversal com 390 indivíduos. Os casos
foram estratificados pela severidade da artrose a partir da diferença
de T-score entre L3 e L4. O estudo
demonstrou que a severidade da osteoartrose não afetou o cálculo do
TBS que demonstrou melhor performance que a DXA nestes pacientes. Assim o TBS provou ser capaz
de estudar a microarquitetura mesmo na presença de osteoartrite.
Conclusão
O valor agregado pelo TBS à DXA
convencional já foi documentado
em estudos transversais, prospectivos e longitudinais. Sua capacidade
para discriminar o risco de fraturas
também se fez presente em estudos
com bisfosfonatos, paratormônio
e ranelato de estrôncio, bem como
em populações com osteoporose induzida por corticóides e causas secundárias.
A partir desses achados, o TBS demonstrou:
- prover incremento adicional no
odds ratio (taxa que gradua a intensidade de associação do risco) para
fraturas vertebrais quando combinado à medida da densidade mineral óssea por DXA;
- ser mais baixo em mulheres osteopênicas e osteoporóticas portadoras de fraturas vertebrais em
relação à mulheres com as mesmas
características sem fraturas osteoporóticas prévias;
- ser capaz de predizer prospectivamente fraturas osteoporóticas em osteoporoe primária e secundária (40);
- permitir a reclassificação de cerca
de 1/3 dos pacientes não diagnostcados através da DXA convencional
quando esta é utilizada isoladamente. Embora tenha tido sua eficácia
cientificamente demonstrada, são
aguardadas definições mais precisas
sobre os pontos de corte adequados
para o TBS e sua subsequente incorporação nos protocolos oficiais de
rastreamento populacional da osteoporose.
Referências Bibliográficas
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INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
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Mineral Research. Toronto, Canada; Oct. 1519, 2010. SA0297.
D. Hans
Bone and Joint Department, Center of
Bone Diseases, Lausanne University
Hospital, Lausanne. Switzerland
Camargos BM
Serviço de Densitometria Óssea,
Hospital Mater Dei, Belo Horizonte
- Brazil. Sociedade Brasileira de
Densitometria Clínica - SBDens
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
Acurácia da densitometria na detecção
de calcificação da aorta abdominal
F
undamentos: A aterosclerose é
marca Hologic®, modelo
uma doença sistêmica que afeta
Discovery W. Na opção de
primariamente as artérias elásticas. realização da Avaliação de
A investigação de calcificação de aorFratura Vertebral (VFA),
ta abdominal em pacientes assintoResultados: realizamáticos é realizada com a radiografia
dos 80 exames, sendo 50
lateral de coluna. Os equipamentos
no grupo com calcificação
de densitometria para investigação de
de aorta abdominal. Em
fratura vertebral que utilizam a inci- relação à idade e o IMC
dência lateral de coluna lombar pertivemos grupos semelhanmitem investigar a presença de calcites com idade média de 74,56 ± 10,55
diagnóstico foi demonstrada pelo ínficação de aorta abdominal.
anos e 68,40 ± 10,80 anos e IMC de
dice de correlação de Kappa de 0,922.
Objetivo: analisar a acurácia da
28,94 ± 6,06 Kg/m2 e 26,84 ± 4,11
Conclusão: Os resultados obtidos
detecção de calcificação da aorta ab- Kg/m2 nos grupos com calcificação
através da radiografia e da densitomedominal por meio de densitometria de aorta abdominal e sem calcificação
tria são estatisticamente equivalentes,
em comparação com a radiografia lade aorta abdominal, respectivamente.
o que permite indicar a investigação
teral de coluna.
A comparação estatística da densitode calcificação de aorta abdominal
Método: casuística de 80 indivídumetria com a radiografia mostra que
através do equipamento de densitoos, sendo 50 com diagnóstico de calos dois exames são semelhantes na
metria para pacientes assintomáticos
cificação de aorta abdominal e 30 sem
identificação da calcificação de aorta
com o objetivo de detectar quadros
calcificação de aorta abdominal. Exame
abdominal, com valores de 100% na iniciais de aterosclerose.
densitométrico realizado uma única vez
especificidade e valor preditivo posiem
cada
participante,
com o pacientivo; sensibilidade
de 94%, 10:47
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te em decúbito lateral direito, em um
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Resumo dos estudos realizados para
elaboração de sua de tese de doutorado
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9
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
ARTIGO
Hipoparatiroidismo associado a
outras falências endócrinas: Síndrome
Poliglandular Autoimune Tipo 1
D
entre as causas de hipocalcemia
crônica, o hipoparatiroidismo
é, sem dúvida, a principal delas. O
hormônio da paratiroide (PTH) é o
principal mantenedor das concentrações plasmáticas de cálcio por
diferentes mecanismos. Além de
estimular a mobilização destes íons
dos estoques ósseos, ainda aumenta
a reabsorção tubular renal do cálcio.
Portanto, é pela na ausência destes
efeitos do PTH que as concentrações podem chegar a valores mais
baixos, levando a quadros bastante sintomáticos de hipocalcemia. A
causa mais frequente de hipoparatiroidismo é pós-cirúrgica. Entretanto, outras causas mais raras devem
ser lembradas.
Uma entidade bastante interessante, na qual o hipoparatiroidismo
se acompanha de outras falências
endócrinas, é a Síndrome Poliglandular Autoimune Tipo 1. Síndromes
poliglandulares autoimunes (SPA)
são distúrbios caracterizados pela coexistência de insuficiência de ao menos duas glândulas endócrinas, como
consequência de mecanismos autoimunes. De acordo com a classificação
de Neufeld e Blizzard, existem quatro
tipos de SPA (tipos 1 a 4).
A síndrome poliglandular autoimune do tipo 1 (SPA1), também
conhecida como poliendocrinopatia autoimune-candidíase-distrofia
ectodérmica (APECED) ou Síndrome de Whitaker, é definida classicamente pela presença de ao menos
dois componentes da tríade hipoparatiroidismo, insuficiência adrenal
primária e candidíase mucocutânea
crônica ou a presença de somente
uma dessas condições em parente
de primeiro grau de um indivíduo
afetado.
Habitualmente a candidíase mucocutânea é o primeiro componen10
te a surgir, o que ocorre frequentemente antes dos cinco anos de
idade. Está presente em quase 100%
dos afetados e a gravidade varia de
caso a caso.
O hipoparatiroidismo é a primeira
doença endócrina a aparecer, geralmente em torno dos 10 anos de idade. É descrito em 70-93% dos casos,
com predominância entre as mulheres. Os sintomas de hipocalcemia
são inespecíficos, como parestesias
e câimbras, mas crises tetânicas e
convulsões podem ocorrer em casos
mais graves.
“O hipoparatiroidismo
é a primeira doença
endócrina a aparecer,
geralmente em torno
dos 10 anos de idade.”
O terceiro componente da tríade,
a insuficiência adrenal, apresenta pico de incidência entre 12 e 15
anos, com prevalência de 60-100%.
Os portadores podem apresentar várias outras manifestações,
incluindo disfunção intestinal, distrofia ectodérmica (com formação
defeituosa de esmalte dentário,
distrofia ungueal, e ceratoconjuntivite), hipogonadismo hipergonadotrófico, doenças tiroidianas, diabete
melito tipo 1, anemia perniciosa,
hepatite autoimune, hipopituitarismo, vitiligo, alopécia, vasculite,
plaquetopenia autoimune, asplenia, deficiência de IgA, alterações
renais e pulmonares, entre outras.
A disfunção intestinal presente na
síndrome parece ser causada por
um ataque autoimune contra as
células endócrinas do sistema gastrointestinal. Porém é importante lembrar que a diarréia pode ser
também causada ou agravada pela
presença do hipoparatiroidismo, já
que a hipocalcemia pode causar um
déficit funcional de colecistoquinina. Assim, um ciclo vicioso pode ser
desencadeado: hipocalcemia causa
malabsorção e esta prejudica a absorção de cálcio e vitamina D, piorando a hipocalcemia.
A massa óssea desses pacientes
depende da presença e da gravidade do hipoparatiroidismo (que pode
aumentar a densidade óssea) e do
hipogonadismo e malabsorção (que
causam diminuição da densidade).
Portanto, a densitometria pode evidenciar valores normais, altos ou baixos de densidade mineral óssea.
Estudos genéticos demonstraram que a SPA1 apresenta padrão
de transmissão autossômico recessivo e resulta de mutações no gene
AIRE (autoimmune regulator). Este
gene é expresso principalmente em
células medulares do timo e codifica uma proteína com estruturas
sabidamente envolvidas na regulação da transcrição gênica. Po meio
desta proteína, o gene AIRE regula
a transcrição, no timo, de diversos
autoantígenos
órgão-específicos,
que são apresentados por células
apresentadoras de antígenos (Ag)
a linfócitos T. Os linfócitos tímicos
que reconhecem tais Ag (portanto
linfócitos autorreativos) sofrem deleção antes de ganharem a circulação. Com a mutação do AIRE, o sistema imune perde essa capacidade
de autotolerância.
Os portadores da SPA1 e os indivíduos predispostos desenvolvem
autoanticorpos contra diversos Ag
expressos nos órgãos afetados, como
anticorpo (Ac) anti-21-hidroxilase,
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
anti-17-hidroxilase, anti-tiroperoxidase, entre outros. Na paratiroide
foram identificadas proteínas que
funcionariam como auto-Ag: o domínio extracelular do sensor-receptor
de cálcio (CaSR) e o NALP5 (NACHT
leucine-rich-repeat protein 5). Os Ac
correspondentes podem ser dosados
no plasma e utilizados como marcadores do processo autoimune paratiroidiano. Outra importante correlação descoberta é a que ocorre entre a
positividade de Ac anti-interferon α
e a presença da síndrome, com altas
sensibilidade e especificidade. Cada
vez mais, autores sugerem que Ac
anti-interferon α faça parte dos critérios diagnósticos, assim como mutação do gene AIRE.
SPA1 é, portanto, uma síndrome
complexa caracterizada por danos
em diversos órgãos e tecidos. Embora seja rara, deve receber especial atenção já que apresenta altas
mortalidade e morbidade, devendo
ser preferencialmente diagnosticada em estágios iniciais. Além disto,
o estudo de sua fisiopatologia tem
contribuído para o conhecimento
dos mecanismos que controlam a
resposta autoimune. O tratamento
e acompanhamento exigem envolvimento multidisciplinar, com o objetivo principal de manter a qualidade
de vida do paciente. Os médicos devem estar atentos para reconhecer
e tratar precocemente novos componentes da síndrome, que podem
surgir ao longo de toda a vida.
Estamos iniciando na Disciplina
de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina um Núcleo de Estudos Endócrinos e Moleculares da
SPA1, a ser oferecido a todo paciente diagnosticado ou com suspeita
de pertencer a esta síndrome. Para
isto, basta que entrem em contato
com Fernanda (fgweiler@unifesp.
br) ou Marise (lazaretti.castro@
unifesp.br).
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polyendocrine syndrome type I. The Journal
of clinical endocrinology and metabolism.
2008;93(11):4389-97.
Dra Fernanda Guimarães Weiler
Dra Marise Lazaretti-Castro
Unidade de Doenças OsteometabólicasServiço de Endocrinologia e Metabologia
da Escola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo
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11
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
SBDENS
ASSEMBLÉIAS GERAIS ORDINÁRIA E EXTRAORDINÁRIA - DIA 12/10/2011
Cumprindo disposições estatutárias e atendendo disposição de membros da Diretoria, durante o IV BRADOO, no dia 12/10/2011, às 12h00 em primeira
convocação, no Salão Ouro do Minas Centro, ocorrerão as Assembléias Geral Ordinária e Extraordinária da SBdens. Estão incluídos na pauta temas de
grande relevância (veja abaixo), sendo importante a participação de todos. Compareçam, discutam, contribuam e votem!
ASSEMBLÉIA GERAL EXTRAORDINÁRIA
1. Apreciação e votação da Proposta de Alteração Estatutária;
2. Apreciação e votação da Proposta de Fusão das Sociedades à seguir:
• Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica;
• Sociedade Brasileira de Osteoporose;
• Sociedade Brasileira para o Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral
ASSEMBLÉIA GERAL ORDINÁRIA
1. Prestação de contas do exercício fiscal de Outubro de 2009 à Setembro de 2011;
2. Eleição da nova Diretoria Nacional da SBDens, com exceção do Presidente, para o próximo mandato;
3. Referendar a assunção do Vice Presidente ao cargo de Presidente para o próximo mandato;
4. Examinar, aprovando ou recusando as contas, balancetes, balanços e outros documentos financeiros da SBDens; devidamente analisados e com
parecer do Conselho Consultivo e Fiscal;
5. Assuntos Gerais.
José Carlos Amaral Filho
Presidente - SBDens
SOBEMOM
EDITAL DE CONVOCAÇÃO
ASSEMBLÉIA GERAL
A Sociedade Brasileira Para o Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral - (SOBEMOM), convoca seus associados, nos temos dos artigos 20 a 26 do seu Estatuto Social, para ASSEMBLÉIA GERAL , a ser realizada no Minas Centro, Salão Ouro, com entrada pela Rua Guajajaras, 1022, em Belo Horizonte (MG), dia
12/10/2011, às 12 horas, em primeira convocação e, às 12:30 horas em segunda convocação será com o coro presente, para tratar da seguinte pauta:
1) Prestação de conta do Exercício Out 2009 – set 2011.
2) Aprovar a Fusão da SOBRAO/SBDens/SOBEMOM em uma única Associação, que seguira na condição constitutiva da SBDens, cuja nova denominação social será escolhido e aprovada na Assembleia, como também na mesma será apresentado , votado e Aprovado o Estatuto na nova entidade
surgida com o advento da Fusão SOBRAO/SBDens/SOBEMOM;
3) Apreciação e aprovar o cancelamento cadastral da SOBEMOM, que terá suas atividades executadas e efetuadas na entidade surgida com o advento
da Fusão SOBRAO/SBDens/SOBEMOM
4) Eleição da nova Diretoria Nacional da SBDens/SOBRAO/SOBEMOM, com exceção do Presidente, para o próximo mandato;
São Paulo, 10 de setembro de 2011.
Dr. João Lindolfo C. Borges – Presidente
SOBRAO
EDITAL DE CONVOCAÇÃO
ASSEMBLÉIA GERAL EXTRAORDINARIA E ORDINÁRIA
A Sociedade Brasileira de Osteoporose (SOBRAO), convoca seus associados, nos temos dos artigos 42, 43 do seu Estatuto Social, para ASSEMBLÉIA
GERAL ORDINÁRIA E EXTRAORDINARIA, a ser realizada no Minas Centro, Salão Ouro, com entrada pela Rua Guajajaras, 1022, em Belo Horizonte (MG),
dia 12/10/2011, às 12 horas, em primeira convocação e, às 12:30 horas em segunda convocação será com o quórum presente, para tratar da seguinte
pauta:
- Assembleia Extraordinária:
1) Alteração da condição constitutiva da SOBRAO:
- Apreciação e votação da Fusão da SOBRAO/SBDens/SOBEMOM em uma única Associação, que seguira na condição constitutiva da SBDens, cuja nova
denominação social será escolhido e aprovada na Assembleia, como também na mesma será apresentado , votado e Aprovado o Estatuto na nova
entidade surgida com o advento da Fusão SOBRAO/SBDens/SOBEMOM
- Apreciação e votação do cancelamento cadastral da SOBRAO, que terá suas atividades executadas e efetuadas na entidade surgida com o advento
da Fusão SOBRAO/SBDens/SOBEMOM
- Assembleia Ordinária:
1. Prestação de contas do exercício fiscal de Outubro de 2009 à Setembro de 2011;
2.Eleição da nova Diretoria Nacional da SBDens/SOBRAO/SOBEMOM, com exceção do Presidente, para o próximo mandato;
3.Referendar a assunção do Vice Presidente ao cargo de Presidente para o próximo mandato;
4.Examinar, aprovando ou recusando as contas, balancetes, balanços e outros documentos financeiros da SOBRAO; devidamente analisados e com
parecer do Conselho Consultivo e Fiscal;
5.Assuntos Gerais.
São Paulo, 10 de setembro de 2011.
Dr. Cristiano A F Zerbini – Presidente
12