Formulário de Pedido de Passaporte

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Apenas formulários em holandês são aceitos para o pedido de passaporte.
Formulário de Pedido de Passaporte
Bezuidenhoutseweg 67
Postbus 20061
2500 EB Den Haag
Telefone ________________
E-mail ________________
Data pedido ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
As taxas devidas pelo passaporte deverão ser acertadas no pedido.
Caso o requerente ainda não tenha tido um passaporte holandês anteriormente, então é necessário que fique bem claro como
a nacionalidade holandesa foi obtida. Para a constatação da nacionalidade e da identidade do requerente, terão que ser
apresentadas provas suficientes, dentre as quais a certidão de nascimento, se necessário, legalizada.
Caso o requerente não esteja em condições de apresentar o passaporte holandês que lhe foi fornecido anteriormente, então
deverá ser fornecida uma declaração por escrito a respeito do desaparecimento.
Apesar do Artigo 4.2 da PUB exigir o fornecimento de apenas uma foto, na prática constatou-se até o presente momento, que é
preferível entregar duas fotos.
1 Dados do/da requerente
Preposição
1.1 Sobrenome(s)
______________________________________________|_______________________
(se é casada mencionar apenas o sobrenome de solteira)
1.2 Prenome(s) __________________________________________________________________________
(por extenso)
Dia
mês
ano
1.3 Data de nascimento ‫׀______ __׀__ __׀__ __׀‬
Cidade
Pais
1.4 Local de nascimento
________________________________________|_________________________
1.5. Local de domicílio
_____________________________________|___________________________
Cidade
1.6. Endereço
Pais
Rua
(em caso de estada provisória neste
país, informar o endereço em que possa
ser encontrado no próximo período)
Número
___________________________________|_____________________
Código postal (CEP)
‫__________________________________׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Altura do requerente (em cm)
1.7. Sexo do requerente
О masc. О fem. О desconhecido
1.8. Número fiscal (BSN-nummer) NÃO CPF
________________________
________________________________________________
1.9 Pedido refere-se a
О passaporte О segundo passaporte О passaporte executivo О segundo passaporte executivo
О carteira de identidade О passaporte de emergência O laissez-passer О
Rubricas funcionários front office e back office
|________ |_________
2 de 3
2 Dados do(s) passaporte(s) atua(l)(is) / carteira de identidade
2.1 Número (1) ________________________
Expedido em ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Número (2) ________________________
Expedido em ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
2.2 Expedido por (1) ______________________________________________________________________
Expedido por (2) _ _____________________________________________________________________
2.3 Caso não possa apresentar o seu passaporte, qual é a razão disso? ____________________________
____________________________________________________________________________________
3 Inclusão eventual do nome do cônjuge
Responda às questões 3.1 a 3.5 apenas se desejar que o nome de seu (ex) cônjuge
seja incluído em seu passaporte
3.1
3.2.
3.3
3.4
3.5
Estado civil do/da requerente
О casado(a) О divorciado(a) О viúvo(a) O parceiro(a) registrado(a)
Nome do/da cônjuge _____________________________________________________________
Data e local do casamento ‫__________________________________________ ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Data e local da eventual separação ‫___________________________________׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Motivo da separação О divórcio О falecimento O dissolução O terminação O outra _____________
4 Perguntas sobre nacionalidade
4.1 De que forma obteve a
nacionalidade holandesa?
О nascimento О casamento О naturalização О outra, a saber __________________________
4.2 Possui outra
nacionalidade além
da holandesa?
О não О sim, a saber ______________________Desde |__________________
4.3 Caso tenha respondido a pergunta anterior com “sim”,
de que forma adquiriu essa outra nacionalidade?
О nascimento О casamento О naturalização О outra, a saber ____________________________
4.4 Possui - além de um eventual passaporte
holandês - outros passaportes
(holandês ou estrangeiro) ou
О não
documento de identidade?
О sim, a saber _______________________________
5 Responda às questões 5.1 a 5.6 somente se não reside nos Países Baixos
5.1 Desde quando está aqui no país? ________________________________________________________
5.2. Possui um visto de permanência? О não О sim _________________________________________
5.3. Qual foi a última cidade em que
esteve registrado nos Países Baixos?
________________________________________________
ano
5.4. Em que ano deixou os Países Baixos ‫׀__׀__׀__׀__ ׀‬
5.5. Fez o descadastramento na prefeitura?
О não
О sim ___________________________________
5.6. Eventuais observações do/da requerente _____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3 de 3
6 Assinatura
Eu, abaixo assinado(a), declaro expressamente que os dados acima, por mim fornecidos, são verdadeiros e
que as fotos fornecidas se referem à minha pessoa. Declaro, igualmente de forma expressa, que não perdi
minha nacionalidade holandesa por obtenção voluntária de outra nacionalidade, ou de qualquer outra forma
que seja de meu conhecimento, sendo que no meu saber possuo a nacionalidade holandesa.
Com a assinatura deste formulário autorizo que meus dados podem ser fornecidos a outras instâncias
governamentais para comprovação da nacionalidade e identidade, para fins de emissão de um documento de
viagem.
Estou ciente que as taxas pagas não serão restituídas
Local ______________________________
Data ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Assinatura do/da requerente _____________________________________
Caso este pedido se refira a uma pessoa menor de idade, então os pais que exercem o poder familiar, ou então
o(a) tutor(a) declaram estar de acordo com o pedido em questão assinando este formulário.
Local ______________________________
Data ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Nome do pai/tutor_____________________
Nome da mãe/tutora ____________________________
Assinatura __________________________
Assinatura ____________________________________
Não preencher, espaço reservado para anotações oficiais
Controle SL______________________________
Documento novo ______________________________
Documento anterior _________________________
Número _____________________________________
Obs. I/V/T _______________________________
Válido até ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Autorização ______________________________
Taxa _____________________________________
Observações