Estudo comparativo entre o Doppler de arteria umbilical e a

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Estudo comparativo entre o Doppler de arteria umbilical e a cardiotocografia basal e estimulada na avaliacáo da vitalidade fetal.
ARTÍCULO ORIGINAL
Estudo comparativo entre o Doppler de arteria umbilical e
a cardiotocografia basal e estimulada na avaliacáo da vitalidade fetal.
Comparative study between umbilical artery Doppler and basal cardiotocography in assessing fetal well being.
* Dr. Henrique Vitor Leite
* Dr. Antonio Carlos Vieira Cabral
* Dr. Alamanda Kfoury Pereira
* Dr. Mario Jorge Viegas Castro
RESUMO
Foram acompanhados 138 gestantes de alto-risco,
submetidas a propedéutica da vitalidade fetal com
dopplerfluxometria de artéria e cardiotocografia basal
e estimulada. O resultado perinatal foi analisado em
relacáo ao apgar de 5 minuto menor que 7, mortalidade perinatal, crescimento intra-uterino retardado,
presenca de mecónio no parto e intemacáo nas unidades de cuidado intensivo neonatal. A cardiotocografia
quando reativa mostrou ser o melhor método em assegurar a higides do concepto e a dopplerfluxometria
mostrou ser o melhor marcador em relacao ao sofrimento fetal crónico.
PALAVRA CERTA: Doppler de arteria umbilical;
Avaliacao da vitalidade fetal por cardiotocografia.
ABSTRACT
One hundred and thirty-eight high-risk pregnancies
were followed-up and submitted to fetal vitality with
umbilical artery stimulated and basal doppler velocimetry and cardiotocography. The perinatal result was
analized according to the 5 minute apgar when it was
less than 7, perinatal mortality, growth retarded fetus,
meconious at the time of delivery and the presence of
the neonate at the intensive care units. When the cardiotocography was reactive, it showed to be the best
method to assess the vitality of the fetus and doppler
velocimetry showed to be better in relation to fetal
distress.
PALABRAS CLAVES: Doppler de arteria umbilical;
Vigilancia de la vitalidad fetal por cardiotocografia.
Centro de Medicina Fetal Do Hospital Clínicas
Facultade da Medicina de Belo Horizonte. Universidade Federal
de Minas Gerais
INTRODUCAO
A busca por métodos propedéuticos adequados na
avalicáo da vitatidade fetal tem levado a um progresso muito grande no desenvolvimiento e a perfeito
aumento de técnicas de avaliacáo do bem estar fetal.
A cardiotocografia basal e estimulada sao métodos
consagrado de detecáo do comprometimento fetal
quanto ao sofrimento agudo. A dopplerfluxometria
das artérias umbilicais tem nestes últimos anos demonstrado ser de grande valor na identificacáo do
comprometimento crónico da vitalidade fetal (10). O
objetivo do presente trabalho é estudar comparativamente a cardiotocografia basal e estimulada (CTG)
com a dopplerfluxometria das artérias umbilicais
(DU) na avaliacáo da vitalidade fetal em gestares de
alto-risco e se a associacáo dos métodos melhor a cuidade dos mesmos.
MATERIALES E METODOS
Foram acompanhados 138 gestantes com feto único,
oriundas do pré-natal de alto risco do Hospital das
Clínicas da UFMG (tab. 1). A idade gestacional foi
determinada pela data da última menstruacáo e por
exame de ultra-som realizado até a 20’’ semana de
gravidez.
Na 28a semana de gesta?áo iniciou-se a avaliagáo
fetal seriada através da ultra- sonografia, (vitalidade
e crescimento fetal), cardiotocografia e dopplerfluxometria, sendo esses exames realizados por um mesmo
examinador.
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A cardiotocografia basal e estimulada segundo protocolo do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais de Cabral et al, 1987 (4) foi realizada em aparelho Sonicaid-FM4 na velocidade de
1cm/min. Com a paciente em posigáo de semi-fowler,
o exame basal foi de até 5 minutos. Quando nao ocorreu o movimento fetal ou se a este nao se seguiu urna
aceleragáo transitoria da frequéncia cardíaca, era realizado estímulo sonoro no polo cefálico fetal. Se diante da aceleragáo transitoria da frequéncia cardíaca fetal foi definido como reativo e na auséncia da mesma
como nao reativo. O intervalo entre os exames nào
Tabela 1: Distribuição das pacientes de acordo
com a pricipal indicação de inclusão
no estudo
INDICAÇÃO
Número
%
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECIFICA GRAVIDEZ (DHEG)
26
18,8
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÕNICA (HAC)
17
12,3
DHEG + HAC
11
7,9
DIABETES
15
10,9
SUSPEITA CLINICA DE CIUR
24
17,4
CARDIOPATIA
10
7,2
NEFROPATIA
08
5,8
ISOIMUNIZAÇÃO
04
2,9
OLIGODRAMNIA
03
2,2
LÚPUS ERITEMA SISTÊMATICO
03
2,2
OUTRAS
17
12,3
TOTAL
138
100,0
DHEG -Doença hipertensiva especifica da gravidez
HAC - Hipertensão arterial crônica
CIUR - Crescimento intra-uterino retardado
foi superior a 7 dias, sendo sua repetigào determinada
pela patologia materna.
A dopplerfluxometria das artérias umbili- cais foi
realizado em aparelho de doppler pulsátil, Sondine
CF (Software versión 3,20 - SIEMENS 1988, 1989,
1991) com transdutores de 3,5 e 5,0 Mhz. A artèria
umbilical foi insonada na sua por?áo proximal a placenta. Com o feto em apnéia foram seleccionadas 30
ondas e realizada a medida da rela?áo entre a sístole
e a diàstole (Relagào A/B) em 5 ondas e calculada a
mèdia. Os resultados foram comparados com os da
curva de Stuart 1980, e classificados como normal,
alterado e auséncia de fluxo ao final da diàstole (diàstole zero). O intervalo entre os exames foi definido
pela patologia materna, mas nunca superior a 15 dias.
Os resultados obtidos foram utilizados para cálculo da sensibilidade, especifici- dade, valor preditivo
positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) dos
exames alterados em rela9§o a: presen- <?a de mecónio, apgar de quinto minuto menor que 7, internado
em unidade de cuidados intensivos, mortalidade perinatal e crescimento intra-uterino retardado (CIUR).
Foi empregado o qui-qua- drado, considerando-se
p<0,05 como estatisticamente significativo. Emprega- mos o índole de Jappa para retirar a concordáncia
real entre os métodos, excluindo assim a concordáncia ao acaso. Consideramos os valores de Kappa de 0
a 1,0 sendo que de 0 a 0,2 baixo gráu de concordáncia, 0,2 a 0,8 como boa e acima destes alto gráu de
concordáncia.
RESULTADOS
Foram realizados 314 exames de doppler (média de
2,3 exames/paciente) e 731 CTG (media de 5,3/paciente).
A incidencia do crescimento intra-uterino retardado
(CIUR) foi de 38,4%, fato este devido a gravidade da
populaçâo estudada. A CTG alterada esteve associada
ao CIUR em 58,3% das vezes, mostrando urna sensibilidade de 39,6%. Já o doppler quando o resultado foi diàstole zero, associou-se em 100% ao CIUR.
Quando os exames de doppler se mostraram normáis,
somente 4% dos fetos se apresentaram pequeños para
a idade gestacionl (PIG), sendo que em um destes casos o feto era portador de um CIUR simétrico (síndrome de Potter), mostrando un VPP de 100% e um
VPN de 96%.
A internaçâo em unidades de dudados intensivos neonatais ocorreu em todos os casos em que o exame de
doppler esteve gravemente alterado (diàstole zero),
e diante de um fluxo normal somente 8% dos recém
nascidos (RN) necessitaram de cuidados especiáis.
Quando a CTG mostrou-se reativa em 75,5% dos RN,
esses nào necessitaram de cuidados intensivos.
Quando a CTG era reativa, 98% nào apresentaram
mecónio no parto o mesmo ocorrendo em relaçâo ao
apgar de 59 minuto maior que 7. Este achado se repetiu com o doppler normal, 97.3% com apgar maior
que 7 e 100% de ausencia de mecónio.
Ocorreram 17 óbitos, sendo quatro fêtais e 13 neonatais e desses um com sindrome de Potter e um com
trissomia do 21. Dos fetos que evoluiram para o óbito, em très o doppler revelou diàstole zero e um alterado, sendo que em todos a cardiotocografia mostrou
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Tabela 2: Avaliacao da CTG e Doppler Umbilical frente ás variáveis
estudadas
CTG ALTERADA
DOPPLER ALTERADO
DIASTOLE ZERO
Sens. Esp.
VPP
VPN
Sens. Esp.
VPP
VPN
Sens. Esp.
VPP
VPN
CIUR
39,6
82,4
58,4
68,6
89,7
84,7
66,7
96,0
88,9
100,0 100,0
96,0
APGAR 5
83,3
82,0
31,4
98,0
50,0
66,9
5,2
97,3
80,0
84,9
38,0
97,0
83,3
82,0
31,4
98,0
100,0
69,4
13,2
100,0 100,0
84,2
33,2
100,0
UCI
41,9
84,6
56,2
75,9
72,7
51,0
42,1
92,0
77,7
100,0 100,0
92,0
MORTALIDADE
88,2
88,6
41,5
98,0
50,0
66,7
7,7
96,0
76,6
84,7
96,0
min.>7
MECONIO
NO PARTO
45,8
CIUR - Crescimento intra-uterino retardado
UCI - Unidade de cuidados intensivos neonatais
padráo nao reativo. Quanto a mortalidade périnatal,
a CTG alterada e a diàstole zero, mostraram urna
sensibilidade de 88,2% e 78,5%. 0 VPN dos exames
mostrou para a CTG 98% e para o Doppler normal
de 96%.
A comparado da diátole zero com a CTG alterada,
mostrou um índole de Kappa de 0,5 com p menor que
0,001, portando adequada, o mesmo nao ocorrendo
em relagáo ao doppler alterado e a CTG alterada,
índice de Kappa de 0,13. Ao associar os exames de
doppler alterados (diàstole zero e alterado) com CTG
alterada, encon-tramos um índice de Kappa de 0,4,
portando adequado.
DISCUSSAO
A cardiotocografia basal e estimulada sao métodos
consagrados de avaliagáo da vitalidade fetal, estando
indicada no acompanhamento rotineiro de pacientes
portadoras de gestagáo de alto-risco.
A dopplerfluxometria das artérias umbi-licais, surgiu
e tem se mostrado de grande valor na avaliagáo das
alteragóes de perfusáo fetal, mostrándose alterada nos
estados de hipóxia fetal por insuficiencia plancentária. Alguns autores (9,8), sugerem que a dopplerfluxometria umbilical se altera mais precocemente que
a cardiotocografia e teria como finalidade selecionar
um grupo de pacientes que deveria ter urna monitorizagáo da vitalidade mais acurada.
Farmakides (3,5) encontraram um pior prognòstico
quandoo doppler e a cardiotocografia se apresenta-
vam altera-do, dados estes confirmados nesse estudo.
Bornia 1989 (2), estudando comparativa-mente a cardiotocografia, o perfil biofisico fetal e a dopplerfluxometria umbilical encontraram elevada correlagáo
entre os métodos, sendo que em todos os casos de
diàstole zero a cardiotocografia apresentava-se alterada e um caso de CTG terminal com doppler normal.
Em 50% dos casos de diàstole zero, encontramos a
cardiotocografia normal. Este fato se deve ao processo de “centrali zagáo de fluxo” detai, que mantém bem ozigenado o sistema nervo-so central. Isto
pode ser comprovado nos estudos de Nicolaides et al,
1988, que encontraram 7 fetos com CIUR e diàstole
zero com gasometría normal.
A identificagáo dos fetos portadores de CIUR assimétrico devído a insuficiéncia placentária, daqueles portadores do CIUR simétrico é de fundamental importancia quanto ao prognòstico e a conduta obstétria.
A dopplerfluxometria tem demonstrado ser de grande
valor na identifica?áo dos fetos com CIUR (1,6,7). Os
resultados obtidos confirmam os dados da literatura,
principalmente quando o exame de doppler apresenta diàstole zero, sensibilídade 89%, especi- ficidade
100% e VPP de 100%. O exame normal mostra una
sensibilídade de 96%, sendo que o único caso de
doppler normal com CIUR este era simétrico e o feto
portador de síndrome de Potter.
BIBLIOGRAFÍA
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Dirección del autor
Dr. Henrique Vitor Leite
Centro de Medicina Fetal Do Hospital Clínicas
Universidade Federal de Minas Gerais
Minas Gerais. Brasil CEP 150 - 240
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