Batendo papo sobre Holter

Batendo Papo sobre Holter
Extra-sístoles Ventriculares
Editor
Dr. José Luiz B. Cassiolato
Colaboradores
Dr. Ivan G. Maia
Dr. João Pimenta
No nosso segundo fascículo, oferecido aos cardiologistas, vamos conversar sobre extra-sístoles
ventriculares.
A atividade ectópica prematura, originada nos ventrículos, que passamos a definir como extra-sístole
ventricular (EV), talvez seja a mais freqüente das arritmias observadas no Holter. Apesar de sua
aparentemente fácil identificação, possui características bem definidas que devem ser observadas de
maneira clara e objetiva. Essa análise permite ao médico que solicita o exame, a complementação
correta de sua avaliação clínica.
Procuraremos a seguir, sintetizar os principais passos de análise tanto do ponto de vista
eletrocardiográfico, como sua descrição no laudo ao final de um exame de Holter.
Cinco ítens são fundamentais ao analisarmos um exame de eletrocardiografia dinâmica, quando
procuramos descrever a presença de extra-sístoles ventriculares:
1. Conhecimento dos conceitos eletrocardiográficos, associados à capacidade de observação
2. É função primordial da eletrocardiografia ambulatorial, identificar e demonstrar a presença de
arritmias cardíacas. Para isso o desenvolvimento de softwares sempre privilegia basicamente a
diferenciação entre complexos normais e ectópicos ventriculares. Atualmente os sistemas
automáticos conseguem cerca de 95% de acurácia (dados do American Heart Association /
Massachusetts Institute of Technolology). Assim para chegarmos à segurança nessa identificação da
arritmia, a interação do operador editando e revisando os dados, conhecendo as “ferramentas do
sistema de análise”, tendem a diminuir ao máximo eventuais erros dos 5% restantes.
3. A identificação e caracterização da presença de extra-sistoles ventriculares vai de encontro a
avaliação de um dos componentes da tríade de fatores precipitantes de arritmias – O SUBSTRATO.
4. Você terá muitas horas de gravação do sinal para realizar importantes correlações da presença
da arritmia ventricular . Durante a gravação , estarão registrados períodos de vigília, sono,
trabalho, exercício, estresse, discussões, eventos de isquemia, entre outros, permitindo
identificar outro componente importante que avalia o possível evento precipitador de arritmia –
O FATOR MODULADOR
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5. A arritmia gera sintomas? O sintoma está ou não associado a presença de arritmia? Todas as
possíveis correlações devem ser descritas e procuradas, em relação aos eventuais sintomas
descritos no relatório.
6. Em Taquiarritmias você poderá observar o evento que precipita a Arritmia em questão - FATOR
DISPARADOR.
Dividimos o tema arritmia ventricular em 2 tópicos:
I – Caracterização das extra-sístoles ventriculares e elaboração do laudo.
II – Taquicardias ventriculares e casos interessantes
Neste primeiro volume, iremos relembrar a importância da descrição dos eventos ventriculares
prematuros observados, e quais ítens devem fazer parte do laudo.
Vale a pena lembrar que a incidência de arritmias ventriculares do tipo extra-sistólica, não é
característica de cardiopatia. Vários grupos de pacientes são avaliados pela eletrocardiografia dinâmica
para estratificação de risco, pricipalmente na busca de taquicardias ventriculares não sustentadas
(TVNS).
Abaixo um quadro mostrando a incidência de arritmias ventriculares na monitorização ambulatorial.
Grupo de pacientes
incidência em %
Normais
50-80
Prolapso de válvula mitral
50-90
Pós infarto agudo do miocárdio
80-90
Cardiomiopatia hipertrófica
40-50
Sobreviventes de morte súbita
75-100
Cardiomiopatia idiopática congestiva
80-100
* multiestudo – Philip J Podrid et als (CLÍNICAS CARDIOLÓGICAS vol 3/92 pág384)
Esperamos que esse segundo volume, seja de agrado de todos. Novamente estão a nos apoiar os Drs. João
Pimenta e Ivan Maia.
Boa leitura,
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DESCRIÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO
As extra-sístoles ventriculares (EV), podem ser detectadas praticamente em todos os momentos
de uma gravação de Holter. O primeiro passo na abordagem de uma análise seria observar e
identificar esses complexos. As arritmias do tipo extra-sistólicas devem ser avaliadas em relação a
seu acoplamento e interferência ao ciclo básico, e seus aspectos morfológicos.
Temos que lembrar que o Holter detecta a presença da arritmia, classifica e quantifica, sendo
portanto, de grande utilidade na avaliação de pacientes portadores de EV.
Como já citamos,os complexos QRS alargados são agrupados automaticamente nos programas
de análise em formas ventriculares. Observar na figura 1 que identifica a análise automática,
mostrando 4 formas normais e 4 formas ventriculares. A partir dessa definição, observaremos as
24 horas do exame para procurar primeiramente, os critérios diagnósticos eletrocardiográficos
convencionais. Vamos acompanhar esses critérios que podem ser visualisados facilmente durante
o exame, e que na maioria das vezes caracteriza a presença de extra-sístole ventricular.
FIGURA 01
Apresentação de morfologias normais (N) e ventriculares (V) no sistema Holter.
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FIGURA 02
EV monomórfica isolada
A) Complexos QRS – alargados e ”bizarros”, prematuros em relação ao ciclo normal e não
precedidos por ondas P. Observar a Figura 2, traçado em ritmo sinusal com bloqueio AV de
1ºgrau. O 7º complexo QRS apresenta-se alargado. A duração desses complexos geralmente é
>0,12 s, resultado de uma propagação anormal do impulso elétrico extra-sistólico em nível
ventricular.
B) Período de acoplamento – geralmente fixo ou pouco variável. Observar a Figura 3 mostrando
EV com uma morfologia em períodos de acoplamentos fixos de 550ms. Lembramos que essa
observação se restringe geralmente a classificação de um foco ectópico. Em resumo, em cada
foco, um acoplamento. A mesma morfologia de ectopia ventricular, com acoplamentos variáveis
devem alertar a possibilidade de presença de um mecanismo hiperautomático, sendo o foco
ecótopico independente a despolarização normal. Observando os acoplamentos das EV, temos
que avaliar os mais curtos na procura da existência do fenômeno “R sobre T” (vide figura 4),
considerado eventual “gatilho”, para desencadeamento de arritmias complexas.
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FIGURA 03
Bi-geminismo ventricular com acoplamento fixo (550ms)
FIGURA 04
Fenômeno R sobre T - Traçado cedido pelo Dr. Ivan Maia
C) Pausa compensatória – deve ser lembrado que as ectopias ventriculares apresentam
condução retrógrada para os atrios. Essa condução pode ou não atingir o nó sinusal e conseguir
despolarizá-lo e interferir no ciclo sinusal. O resultado prático é a presença de duas possibilidades.
Pausas compensatórias completas e incompletas. Podemos definir a pausa compensatória
completa quando a distância R-R do intervalo que engloba a EV é o dobro ou maior que do
intervalo R-R do ciclo básico, não havendo interferência da ectopia. Observar também na Figura 2
que a distância entre os R-R que engloba a extra-sístole (1690ms) é exatamente o dobro do ciclo
básico (845ms). Já a pausa compensatória incompleta apresenta ciclo interectópico menor que o
dobro do ciclo basal, indicando que o estímulo por meio de uma condução retrógrada penetrou no
nó sinusal, despolarizando-o, e iniciou novo ciclo. Na grande maioria das vezes as EV apresentam
pausas compensatórias completas.
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D) Dissociação AV – A atividade ectópica ventricular é observada na maioria das vezes
independentemente do ciclo sinusal. Assim, podemos detectar o intervalo P-P regular, definir sua
regularidade e localizar o impulso ventricular ectópico, efetivamente dissociado. O evento é
melhor observado na Figura 5.
FIGURA 05
EV isolada - Fenômeno de dissociação AV
E) Complexos ectópicos ventriculares em fusão – em determinados momentos as EV podem
ser tardias em relação ao ciclo básico, sendo deflagradas quase que simultaneamente a
despolarização normal. Morfologicamente as ectopias em fusão apresentam-se intermediárias,
como se estivessem se “fundindo” ao complexo QRS basal ao ectópico. Observar na Figura 6 em
ritmo sinusal, que o 4º complexo QRS se apresenta morfologicamente intermediário entre o QRS
normal e o evento ectópico, caracterizando um complexo de fusão.
FIGURA 06
EV em fusão
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Após análise inicial das características eletrocardiográficas da EV, passaremos a quantificar a
atividade ectópica, demonstrando como ela se apresenta durante a gravação. Vale a pena
ressaltar que a apresentação dessas características no laudo, além de enriquecê-lo na
apresentação, são úteis na avaliação clínica do paciente.
FIGURA 07
ECG comprimido, traçado contínuo mostrando 4(quatro) EV monomórficas.
1.Isoladas ou grupadas (pareadas ou geminadas) monomórficas / polimórficas
As EV podem se apresentar isoladas e aleatoriamente durante o exame. Em determinados
momentos podem guardar uma seqüencia matemática lógica , intercalando-se com complexos
basais em razões fixas. As variações, um normal para um complexo ectópico (BIGEMINISMO) vide figura 3, 2 para 1 (TRIGEMINISMO), 3 para 1 (QUADRIGEMINISMO) e assim
sucessivamente, podem ser demonstradas no laudo final.
FIGURA 08
A Figura 8 nos mostra
duas EV de formas
distintas(polimórficas).
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FIGURA 09
EV interpolada e EV com pausa compensatória completa.
FIGURA 10
EV em salvas de 2(pares) e 3 (TV)
Podem aparecer EV em salvas de 2 complexos ectópicos consecutivos (PAREADAS) - vide Figura
10.
Quando observamos somente uma morfologia de EE VE, determinamos que são
MONOMÓRFICAS. A Figura 7 em traçado contínuo demonstra 4 complexos de mesma
morfologia. Em outros exames podemos detectar duas ou mais morfologias, passando nesse caso
a serem denominadas POLIMÓRFICAS.
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Vale a pena ressaltar que o termo polimórfico não necessariamente determina mais de um foco
ectópico.
2. Interpoladas
Durante as gravações de Holter podemos observar complexos ectópicos ventriculares inseridos
num ciclo básico. Nesses casos o intervalo R-R que contém a extra-sístole, não se modifica ou
pode ser pouco maior, que o definido como ciclo básico. Observa-se esse achado mais
frequentemente durante período de bradicardias. Observar na Figura 9 três EV de mesma
morfologia. A 1ª apresenta-se interpolada e as outras duas com pausa compensatória completa.
3. Salvas – três ou mais – TV
Quando três ou mais complexos consecutivos ventriculares são observados (Figura 10)
poderemos estar definindo episódios de taquicardia ventricular (TV). Abaixo citamos algumas
características a serem observadas nesses casos:
– Início súbito (paroxístico), com freqüência ventricular acima de 100 bpm – TAQUICARDIA
VENTRICULAR.
– Início não súbito (não paroxístico), com freqüência ventricular acima de 40 bpm, simulando ritmo
de suplência ao basal – RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA). Lembrar que a
presença desse tipo de arritmia está associada, na maioria das vezes a sinais de coronariopatia.
– Tempo do episódio inferior a 30 segundos – NÃO SUSTENTADA –(TVNS)
– Tempo
de
episódio
superior
a
30
segundos
–
SUSTENTADA
–
(TVS).
As três figuras abaixo são exemplos de taquicardias ventriculares. Na Figura 11 observa-se uma
taquicardia ventricular com 5 complexos consecutivos. Segue-se complexo basal e salva de três
complexos ventriculares. Na Figura 12 observamos um exemplo de taquicardia ventricular com 18
complexos consecutivos.
A Figura 13 mostra, após complexo de fusão, uma seqüência de três EV com freqüência baixa,
sugerindo RIVA.
FIGURA 11
TV com 5 e 3 complexos consecutivos
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FIGURA 12
TV monomórfica
FIGURA 13
Ritmo idioventricular acelerado
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4. Parassístole
Durante traçados mais longos de ECG podem observar-se complexos ectópicos ventriculares, que
se apresentam como se estivessem competindo com o ritmo basal. Guardam seqüência lógica de
aparecimento, e funcionam como marcapasso paralelo. Algumas características acompanham
essa apresentação
· Acoplamentos variáveis
· Intervalos de aparecimento das ectopias relacionados
· Complexos de fusão.
. Complexos ocultos quando deflagrados em períodos refratários
A Figura 14 nos mostra um exemplo de parasístole. Observar acoplamentos variáveis, guardando
relações matemáticas fixas. O 9º complexo ventricular aberrante é fusão. Após esse complexo a
sequência não é demonstrada pela presença de complexos ocultos.
FIGURA 14
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DISTRIBUIÇÃO CIRCADEANA
A descrição da distribuição da atividade ectópica ventricular durante um exame de Holter é de
suma importância. Associar a incidência a período de vigília, sono, variações da FC, períodos de
estresse nervoso e a momentos específicos do exame, pode contribuir fundamentalmente para
orientação terapêutica. Observem os gráficos.
Na Figura 15 observamos predominância da atividade ectópica durante o sono.
A Figura 16 mostra maior incidência de EV em período de vigília.
Já a Figura 17 correlaciona a incidência de EV à elevação da freqüência cardíaca.
FIGURA 15
FIGURA 16
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FIGURA 17
CLASSIFICAÇÕES
Apesar de não padronizadas especificamente para laudos de Holter, podemos apresentar pelo
menos três classificações que servem de parâmetros para orientação clínica descritas na literatura.
CLASSIFICAÇÃO DE LOWN
Uma das primeiras classificações utilizadas, foi usada em grupo específico de
pacientes(coronariopatas), associando ao risco de morte súbita. Esse é o principal motivo dessa
classificação não ser usada em rotina nos exames de HOLTER
Grau
Apresentação
0
Sem arritmia
1
EV isolada, ocasional(<30/h e <1/min)
2
Frequente ( > 30 / h )
3
Polimórficas
4
A - EV pareadas - B-TVNS
5
Fenômeno “R sobre T”
* Circulation 1975
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CLASSIFICAÇÃO DE BIGGER
Por seu caráter generalista é uma classificação bastante usada em laudos de Holter.
1
< 10 EV/hora (Rara)
2
• igual 11 EV / hora (Frequente)
3
Polimórficas
4
Pares
5
TV
* Circulation 1984
CLASSIFICAÇÃO DE MYERBURG
Analise separadamente freqüência e características morfológicas. Na sua elaboração não
preencha critérios eletrocardográficos da atual diretriz de ECG da SBC, considerando salvas de EV
a 5 complexos consecutivos.
Freqüência
Forma
0
Sem
Classe A - Unimórfica
I
Rara (< 1/ h)
Classe B - Polimórfica
II
Infreqüênte (1-9/h)
Classe C - Repetitivas
III
Intermediário (10-29/h)
Classe D - TVNS
IV
Freqüêntes (> 30/h)
Classe E - TVS
*Am Journal of Cardiology 1984
Os laudos de Holter, quando da análise de EV, devem procurar realizar conclusões descrevendo a
freqüência e complexidade das arritmias. Essa descrição apresenta grande importância na
estratificiação de risco para pacientes com doença cardiovascular, e deve sempre que possível,
ser alertada. Recentes estudos relatam algumas correlações que exemplificamos abaixo:
- Pós IAM ........................................> de 10 EV / hora aumenta o risco de morte (Moss et al 1987).
- Insuficiência cardíaca ....................> 10 EV/ h e TV, preditor de morte súbita (Cohen et al. 1993).
- Cardiomiopatia Hipertrófic.....TV e síncope, elevado preditor de morte súbita (Vassali et al 1994).
- Doença de Chagas..............>1000 EV/24 h e TVNS, como preditor de morte súbita (Rassi 1995).
Os idosos pertencem a uma população frequentemente avaliada em exames de Holter. Vale a
pena ressaltar que em cerca de 80% dos pacientes observa-se a presença de EV. é comum a
presença de episódios de TV nessa população geralmente está associada a cardiopatia estrutural
e se os mesmos apresentarem ICC existe associação de aumento da mortalidade total, cardíaca e
súbita (Prócardiol, Vol 1 - Módulo 1).
É comum a presença de episódios assintomáticos de TV com a presença de <10 complexos
consecutivos.
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CAPÍTULO ESPECIAL – CONDUÇÃO OCULTA
Uma dúvida para os colegas que laudam exames é o fenômeno de condução oculta que ocorre
freqüentemente em presença de extra-sístoles.Esse fenômeno se apresenta com graus de
bloqueios AV distintos pós-EV. Faremos uma consideração especial a esse achado no Holter.
A análise eletrocardiográfica, seja de um traçado comum de doze derivações ou de uma gravação
contínua de 24h pelo sistema Holter, com relativa freqüência surpreende um fenômeno ainda não
muito familiar aos eletrocardiografistas. Esse fenômeno conhecido há mais de um século é
chamado de condução oculta. Se é oculto é invisível, mas as suas manifestações e conseqüências
podem ser perfeitamente delineadas.
É definida como a penetração de um impulso cardíaco na junção atrioventricular (AV),
manifestando-se em batimentos subseqüentes, nunca produzindo uma resposta atrial ou
ventricular própria. É registrada mais amiúde na região juncional AV, embora possa ocorrer em
outros locais do sistema excitocondutor cardíaco. Pode ser induzido por um batimento ectópico,
atrial ou ventricular, manifestando-se claramente na condução ou no batimento subseqüente.
É reconhecida, eletrocardiograficamente, por duas condições básicas: um prolongamento
inesperado do intervalo PR até mesmo bloqueio AV ou o sistema juncional AV falha ao liberar um
batimento de escape.
FIGURA 18
EV interpolada
Mais fácil é a observação em traçados com esse fenômeno. Assim, na Figura 18, observa-se um
batimento ectópico, prematuro, de origem ventricular, identificado como V, situando-se entre dois
batimentos sinusais conduzidos, caracterizando uma extra-sístole ventricular – EV – interpolada. A
onda P do batimento que precede à EV é perfeitamente delineada enquanto que a que sucede não
é visível por ser registrada simultaneamente com a onda T da EV.
Já na Figura 19, pode ser observado o mesmo fenômeno da EV interpolada, mas a onda P do
batimento subseqüente é nítida (seta) e o intervalo PR é claramente delimitado e prolongado em
relação ao batimento que precede a EV.
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Finalmente na Figura 20, o fenômeno é mais marcante, com a onda P subseqüente também
visível (seta), mas bloqueada, sem o respectivo QRS. Essas ocorrências são interpretadas como
uma “condução oculta” retrógrada da EV, penetrando no sistema juncional AV, interferindo na
condução do batimento seguinte.
Assim, na Figura 18, o acoplamento desse batimento ventricular foi relativamente curto, 545 ms,
havendo apenas uma interpolação entre os batimentos sinusais, já que a onda P não sendo bem
delimitada, não se consegue interpretar com exatidão o ocorrido, indicando apenas uma EV
interpolada.
FIGURA 19
EV interpolada com manifestação de condução oculta: prolongamento do PR
Na Figura 19, com acoplamento maior, 580 ms, a EV consegue penetrar retrogradamente na
região juncional AV, interferindo na condução anterógrada do batimento subseqüente, provocando
um aumento nítido do intervalo PR em relação aos batimentos sinusais anteriores, passando de
0,20s para 0,26s.
Finalmente, na Figura 20, com acoplamento da EV de 565 ms, interfere de tal forma que provoca
uma refratariedade absoluta no sistema juncional AV, impedindo a condução do batimento sinusal
seguinte para os ventrículos, com onda P bloqueada, simulando um bloqueio AV.
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FIGURA 20
EV interpolada com manifestação de condução oculta: Onda P bloqueada
O diagrama da Figura 21 ilustra melhor o fenômeno. Isso se explica pela condução retrógrada
oculta do estímulo originado na EV.
FIGURA 21
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BIBLIOGRAFIA
• Diretrizes de Eletrocardiografia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia
• Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinâmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA
• ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003)
• PROCARDIOL - Programa de Atualização em Cardiologia Ciclo 1 / Módulo 1 - 2005 SBC
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