André Médici - IBRE

Financiamento e Sistemas de
Remuneração de Hospitais
Perspectivas Internacionais e Brasileiras
André Medici
Seminário FGV-IBRE
Governança e Gestão dos Hospitais Brasileiros
Rio de Janeiro (RJ) 20 de Outubro, 2014
Temas a Abordar
• Perspectivas Internacionais nos Sistemas
de Remuneração de Hospitais
• Transições dos Modelos de Remuneração em Saúde
• O caso norte-americano
• Lições aprendidas y perspectivas
• Perspectivas Brasileiras nos Sistemas de
Remuneração de Hospitais
•
•
•
•
Alguns dados sobre hospitais no Brasil
Gastos Públicos com Hospitais no Brasil
O caso das OSS
O caso das PPPs
Perspectivas Internacionais para os
sistemas de remuneração de
hospitais
Dos sistemas tradicionais aos inovadores
A Transição do Processo de
Remuneração em saúde
Formas Tradicionais
Formas Transicionais
Pagamento por Serviço Capitação
Pagamento por
Diagnóstico (DRG)
Formas Tendenciais
Pagamento por
Desempenho
(eficiência)
Orçamento Global
Pagamento por
Resultado (efetividade)
Remuneração Fixa 
Produto, Processo 
Formas Únicas de Remuneração 
Remuneração Variável
Resultado, Qualidade de Vida
Formas Mistas ou Combinadas
Transição do Modelo Tradicional ao
Modelo Tendencial
O Caso Norte-Americano: A Trajetória do
Affordable Care Act (Obamacare)
Aprovação
do ACA
2010
Reformas Reformas
nas
no
Medicare Normas e
Medicaid Regulação
da
e Seguros
Privados Qualidade
de Saúde
2012
2013
Seguro de
Saúde
Obrigatorio
para todos.
Reformas nos
seguros
privados,
medicare e
medicaid
2014
Penalidade para
todos os
empregadores
que não
ofereçam
seguros de
saúde
2015
Sistemas de Remuneração Previstos no
ACA
Por
Serviço
(FFS)
Pagamentos
adicionais Medical Homes
(PCMH)
Meta
Pagamento
Global
(ACO)
Melhoria da Qualidade
em Saúde
Pagamento
por
Desempenho
(P4P)
Pagamento
por
Episodio
(PPS –
Bundled
Payments)
Formas de remuneração médica relacionadas a
novos modelos assistenciais definidos pelo
ACA
•
Bundled Payments (PPS)– São sistemas de pagamento prospectivos
por episodio que garantem o reembolso de qualquer recurso adicional
gasto pelos médicos (incluindo tecnologia) para melhorar a saúde do
paciente. Economiza custos pela coordenação dos provedores e por
evitar gastos catastróficos mediante intervenções oportunas.
•
Primary Care Medical Homes (PCMH)– São Instituições Centradas
nos Pacientes que recebem recursos adicionais ao pagamento por
serviço (fee-for-service) para remunerar trabalho extra realizado pelos
médicos no uso de tecnologia adicional, comunicação com pacientes,
etc em serviços de atenção primária de alta qualidade.
•
Accountable Care Organizations (ACO)– Os provedores são
responsáveis por todos os custos incorridos em uma população
definida de beneficiários. (como Orçamento Global)
•
Pay-for-Performance (P4P) - Os provedores são pagos de acordo ao
atingimento de metas pactadas, de forma adicional ao fee-for-service
Rota Crítica para a integração dos cuiados e os
mecanismos de remuneração no ACA
(Obamacare)
Impacto dos Novos Sistemas de Pagamento na
Redução de Custos, Melhoria da Qualidade e
Eficiência
Impactos Potencialmente
Positivos
• Accountable Care
Organizations (ACO) –
Pagamentos Globais
• Sistema de Pagamento
Prospectivo do Medicare
(primeiro bundled payment
system)
• Reformas para o
pagamento de pacientes
pos-agudos do Medicare
• Oficinas de Atenção Básica
Centradas nos Pacientes
(PCMH)
Impactos Potenciamente
Pequenos ou Neutros
• Hospital Value Based
Purchasing Program
Do pagamento por serviço aos contratos
alinhados por Incentivos
Relação entre o Risco Financeiro dos Provedores e das
Instituições Financiadoras de Acordo com o Tipo de
Sistema de Pagamento
Accountable Care
Organizations (ACO):
crescimento nos últimos anos
Número de ACOs: 2010-2013
Número de ACOs por Estados - 2013
Resultados das Accountable
Care Organizations (ACO)
• Blue Shield da California – Implantado em
2010 para aposentados do Governo da
California, levou a uma redução de mais
de US$ 20 milhões nos custos
hospitalares no primeiro ano
• 15% na redução de re-internações
• 15% na redução de pacientes-dia
• 13% na redução de cirurgias
Oficinas de Atenção Básica
Centradas nos Pacientes
Principais problemas das
novas formas de remuneração
• Alta variabilidade
dos preços
referenciais para
serviços
• Falta de
padronização de
procedimentos e
protocolos
divergentes levam a
custos diferenciais
elevados
Lições Aprendidas
•
•
•
Regular o crescimento rápido e abrangente das novas formas
de remuneração no setor privado.
• Formas Contratuais Alternativas
• Modelos de Atenção com Responsabilidades Definidas
Reformar os mecanismos de pagamento e entrega de serviços
das instituições públicas. Exemplo: Programas Públicos
Lançados pelo MEDICARE
• Advanced Primary Care Demo
• Comprehensive Primary Care
• Medicare Shared Savings Program
• Bundled Payments
O Sucesso depende das interações entre o setor público e
privado. O Papel do Governo nos sistemas de remuneração é...
• Promover e regular para gerar sistemas eficientes e de alta
qualidade na entrega de serviços
• Balanço adequado entre custos e beneficios
• Flexibilidade para a adaptação a diferentes contextos regionais
• Considerar instrumentos para supervisionar falhas nos
sistemas
• Reformas nos Mecanismos
PERSPECTIVAS
de Remuneração tem que ser
parte das Reformas nos
INTERNACIONAIS
Mecanismos de Entrega de
Serviços.
• O pagamento por serviço
continuará a ser dominante,
embora necessite organizarse de forma distinta em torno
das novas alternativas.
• Os incentivos para os
médicos não devem estar
associados a redução de
custos, mas sim a melhoria
dos resultados. Redução de
custos deve ser resultado de
melhores práticas
Perspectivas Brasileiras para os
sistemas de remuneração de
hospitais
Desafios dos Prestadores Publicos e Privados
Alguns dados sobre hospitais no Brasil:
•
Evolução do Número de
Hospitais no Brasil: 19822009
8 000
•
7 000
Número de Hospitais
6 000
5 000
Total
4 000
•
Publicos
Privados
3 000
•
2 000
1 000
1982
1992
2002
2009
Entre 1982 e 1992 o número de
hospitais no Brasil passou de 6,5
para 7,4 mil, descendo para 6,9
mil em 2009.
A redução se deve ao fechamento
de hospitais privados que passou
de 5,3 mil para 4,0 mil entre 1992
e 2009
O número de hospitais públicos
no Brasil dobrou entre 1992 e
2009, passando de 1,4 mil para
2,8 mil.
Assim, a participação do setor
privado no número de hospitais se
reduzu de 78% para 59% entre
1992 e 2009.
Condições que levaram ao crescimento
diferenciado dos hospitais no Brasil
Hospitais Públicos
Hospitais Privados
• São incentivados pelo SUS e
recebem mais recursos que os
hospitais privados contratados
(além da AIH e pagamento de
procedimentos ambulatoriais,
o financiamento do pessoal
fixo e recursos adicionais para
a cobertura de deficits)
• Há uma política sustentada de
crescimento para atenção da
demanda qualificada por
especialidades
• A maioria não tem a demanda
necessária dos planos de
saúde e outros financiadores
privados, sendo basicamente
SUS dependentes.
• Dependem basicamente dos
recursos da AIH ou
pagamentos ambulatoriais
com tabelas irrealistas em
relação aos custos
• Muitos hospitais filantrópicos,
como as Santas Casas,
apesar de sua relevância no
atendimento
Oferta declinante de leitos hospitalares
(65% dos leitos eram privados em 2009)
•
•
•
•
•
Nos últimos 20 anos o número de leitos
hospitalares vem declinando
rapidamente, em função da perda de
leitos privados.
Em 1984, o Brasil alcançou seu número
máximo de leitos hospitalares (539 mil).
A partir desta data, o número vem
declinando acentuadamente, alcançando
432 mil em 2009.
A perda de leitos privados ocorre num
momento onde a população continuou a
crescer, fazendo com que a
disponibilidade de leitos atual percapita
seja praticamente a metade da que
existia nos anos oitenta.
A expansão do número de hospitais
públicos tem ocorrido em unidades com
poucos leitos e com uma taxa de
ocupação muito baixa.
Como são financiadas as despesas
hospitalares das família?
•
•
A maioria dos gastos com
hospitais associados às
famílias (69%) são
financiados pelo setor
público (SUS).
Os gastos com hospitais
como parte dos gastos
diretos de saúde das
famílias tem se reduzido
ao longo dos anos:
•
•
•
•
•
3,6% em 1987-1988
2,8% em 1995-1996
1,1% em 2002-2003
0,5% em 2008-2009
Portanto a forma pela qual
o governo financia e paga
o gasto hospitalar é de
extrema relevância
Sistemas de Financiamento e Remuneração de
Hospitais Praticados no Brasil
Tipo de Sistema
Tipos de Financiador
Setor
Público
Sistema de Orçamento
Tradicional (histórico)
Sistema de Orçamento
Global
Sistema de Pagamento
por Serviço
Sistemas de Pagamento
por Procedimento
Sistemas de Pagamento
por Diagnóstico
Sistema de Pagamento
por Capitação
Sistema de Pagamento
por Resultados
Operadoras
de Planos
de Saúde
xxx
Seguridade
Social
Empresas
Entidades
Filantrópicas
x
x
xxx
xxx
x
x
x
xx
xxx
xxx
xxx
xxx
x
x
x
xx
x
x
Famílias
x
x – Pouco frequente; xx - Medianamente frequente; xxx – Muito frequente
xxx
Modelo OSS – Características
Básicas
Autonomia
Decisoria
Alocação
de recursos (exceto investimentos)
Processos Gerenciais
Contratos com Fornecedores
Gestão de Pessoal (Contratos, salários)
Exposição
• Venda de serviços clinicos e de hotelaria sem
ao Mercado intervenção governamental
• Não é permitido venda de serviços a planos de
saúde
 Liberdade de Alocar recursos e investimentos
Benefícios
 Proibido receber participação de capital externo
Modelo OSS – Ambiente
Institucional
Gestão
Contratual
Contratos
com a Secretaria de Saúde
Vinculação com Resultados
Cancelamento por não cumprimento
Ambiente Favorável
Monitoramento e Relatórios trimestrais de produção de
serviços e resultados
Avaliação
Benchmarking em temas como custos e
produção de serviços (ainda não qualidade)
Orçamento Global
Em Duas Partes
90 % (Vol.))
10% Retidos para
Realocação por
Benchmarking)
Ajustes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 111112
Distribuição
(Mensal)
Redistribuição
(Trimestral)
(Semestral)
Distribuição por Volume
METAS
Unit Costs
Internação
Internação
Orçamento
Global
(Volume)
=
Hospital-Dia
No. De Pacientes
Pacientes
Externos
No. of Pacientes
X
Hospital-Dia
Pacientes
Externos
Emergencias
No. De casos
Emergência
Exames de
Diagnóstico
Exames
Fundo de Retenção (10%)
Indicadores
Associados a:
Qualidade
Fundo de
Retenção
Entrega de
Informes
=
Qualidade da
Informação
Eficiência
Satisfação do
Usuário
X
10% of valor do
Orçamento
Global
PARCERIAS PÚBLICO-PRIVADAS
Consórcio
Privado
Construção
• Desenho
• Obras Civis
• Equipamento
Operação
•Serviços Clínicos
•Serviços não Clínicos
•Manutenção
•Contratação de Pessoal
Setor Público,
Ministério ou
Secretaria de Saúde
Regulação
Financiamento
Avaliação
Monitoramento
Licensiamento
Certificação
Beneficiam
diferentes atores
sociais
Beneficios Esperados
•
Governo
Investidores
Privados
•
•
•
Gestores de
Saúde
População
Usuária
•
•
•
Financiamento adicional para atividades
tradicionalmente financiadas pelo setor
público;
Flexibilidade na gestão dos recursos
públicos.
Maximização do retorno do capital
empregado em novas construções com
fluxos de recebimiento pactuados a longo
prazo, permitindo investimentos planejados.
Maior capacidade de controle dos custos e
racionalização dos gastos e gestão de
RRHH.
Melhoria dos processos de gestão clínica e
de monitoramento e avaliação;
Melhoria da cobertura, da qualidade e dos
benefícios assistenciais;
Humanização do atendimento da população
usuária
Andre Medici (www.monitordesaude.blogspot.com)
MUITO OBRIGDO