Veículo (vehículo) - Motoclub Furões Vimioso

II Raid Iberico - Furões de Vimioso
(1º Camponato Iberico "pilotos OfTrack")
NOME EQUIPA (Nombre del Equipo) )
PILOTO NOME (Nombre )
B.I./C.C. Nº (identificacion DNI)
DATA NASCIMENTO (Fecha nacimiento)
MORADA (residencia)
/
/
LOCALIDADE (Localidad)
CÓDIGO POSTAL
TELEFONE Nº (Teléfono Nº)
EMAIL
Veículo (vehículo)
MARCA: _____________________ MODELO :____________________ cc ______ MATRICULA: ______________
CLASSE
SUB-CLASSE
Q1
+ 400cc
Q3
Q2
QF
- 401cc
Qe
Veterano
Sócio
NIB - 0045 224140263328975 65 (Crédito Agrícula) - Portugal
Cláudio Martins (Director Prova) - [email protected]
3035/0165/09/1650000608 (Caja Laboral Popular) - España
Clemente Roman (Director OfTrack) - [email protected]
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro aceitar o Regulamento do Raid Iberico "Furões de Vimiosos", reconhecendo que a Organização
não se responsabiliza pela minha participação na prova e assumo toda a responsabilidade. Tomei
conhecimento de que este Raid Iberico "Furões de Vimiosos" providencia um seguro de acidentes
pessoais, estando assim a organização isenta de qualquer responsabilidade que advenham por questões
de má conduta de condução, falha mecânica ou acidente.
(Declaro aceptar el reglamiento del Raid Iberico “Furões de Vimioso” reconociendo que la organizacion no es
responsable por mi participacion en la prueba ni de mi moto en la participacion de todo el recorrido. Me entere de
que el Raid Iberico “Furões de Vimioso" es portador de un seguro de accidentes personales, en lo qual dicha
organizacion queda fuera de qualquiera responsabillidad por cuestiones de mala conducta de conduccion, fallo
mecanico o accidente.)
Data (Fecha ) ___ / ___ / _______
Assinatura (firma): __________________________________________________________