vacina herpes-zóster

03-2016-ZOS-14-BR-PU VACC-1105849-0000 IMPRESSO EM MARÇO/2014
Perguntas
& Respostas
vacina herpes-zóster
Perguntas
& Respostas
vacina herpes-zóster
Introdução
O herpes-zóster é uma doença às vezes grave, sempre desagradável e cuja frequência está crescendo com o aumento
da expectativa de vida: calcula-se que a doença afeta um a
Dr. Guido Carlos Levi
cada três indivíduos no decorrer da vida¹, chegando a 50%
CRM-SP 12128
entre os indivíduos que atingem os 85 anos de idade2,3, sen-
•
Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP
•
Residência em moléstias infecciosas no Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo
do que mais de dois terços dos casos da doença ocorrem
após os 50 anos. Isso se dá porque o herpes-zóster, causado
pela reativação do vírus varicela-zóster (VVZ), que após a
infecção inicial (varicela) permanece latente nos gânglios
sensoriais profundos dorsais e cervicais, tem relação direta
com a queda da imunidade celular. O declínio imunológico
natural ocorrido com o avançar da idade (imunossenescência) resulta em maior incidência e gravidade da doença cau-
sada pelo vírus em faixas etárias mais avançadas (Figura 1).
Células T VVZ - específicas
Figura 1 – Representação da imunidade celular após exposição ao VVZ ao longo da vida
Exposição
à varicela
Reativação
silenciosa?
Vacina
herpes-zóster
Limite herpes-zóster
herpes-zóster
Varicela
Idade
VVZ: vírus varicela-zóster.
Adaptada de Arvin, 2005.4
2
O herpes-zóster também é mais frequente
Figura 3 – Incidência de NPH em pacientes que
apresentaram herpes-zóster
em indivíduos com imunossupressão celular causada por doenças ou tratamentos.
• 5% – 50% no global dos casos
de herpes-zóster
Adultos com HIV, pessoas com doenças
• ± 20% em pacientes maiores
de 50 anos
hematológicas malignas, indivíduos recebendo quimioterapia e transplantados são
• ± 80% em pacientes maiores de 70 anos
exemplos de pacientes com risco mais
• 320.000 casos de NPH/ano na Europa
elevado da doença.
• 100.000 – 200.000 casos de NPH/ano
nos Estados Unidos
A Figura 2 dá uma ideia da magnitude do
Adaptada de Levi et al, 2011.3
problema representado pelo herpes-zóster.
Além das dores intensas, que na maioria
Os dados apresentados na Figura 3 demons-
dos casos acompanham a infecção
tram a importância do problema representa-
aguda, muitos pacientes evoluem para
do pela NPH.
um quadro de neuralgia pós-herpética (NPH), em que dores e desconforto
podem se prolongar por meses ou até
anos. O tratamento da NPH é complexo,
prolongado e de eficácia duvidosa. 5,6
Vale ressaltar que a limitação da atividade
provocada pela doença, por vezes causando inclusive repouso no leito, pode
levar a uma desabilidade duradoura
ou até permanente. A permanência
prolongada no leito pode
Figura 2 - Incidência do herpes-zóster e de hospitalizações
causadas pela doença
Número de casos de herpes-zóster por ano
EUA
800.000
EUROPA
1.800.000
Taxa de internações hospitalares devido ao herpes-zóster
• 3-8/100.000 habitantes
• 11/100.000 entre maiores de 65 anos
• 12.000 internações na Europa (2005)
Adaptada de Levi et al, 2011.3
resultar em perda importante
da força muscular, fator que
apresenta recuperação difícil
e lenta nos indivíduos com
idade mais avançada.
Este material responde às
perguntas mais frequentes relacionadas à vacina herpes-zóster,
esclarecendo suas indicações,
contraindicações, segurança
e eficácia.
3
Perguntas
& Respostas
1. Existe alguma maneira de se prevenir
o herpes-zóster?
4. Como a vacina deve ser aplicada?
Deve ser administrada por via subcutânea,
Sim. A partir de abril de 2014 estará dispo-
preferencialmente na região deltoide, em
nível no Brasil a imunização contra a doença
dose única.7
pela vacina herpes-zóster, licenciada e largamente utilizada nos Estados Unidos (EUA)
desde maio de 2006.1
5. Qual a eficácia da vacina herpes-zóster?
O maior estudo já realizado com esse agente
imunizante, envolvendo quase 40 mil pessoas
2. Como é preparada a vacina herpes-zóster?
com 60 anos ou mais, verificou redução de
Trata-se de uma vacina de vírus vivo atenuada,
51,3% no número de casos de herpes-zóster e
que contém a mesma cepa viral (OKA-Merck)
de 66,5% de NPH. O benefício na prevenção
da vacina monovalente varicela, do mesmo
da doença foi um pouco menor após os
fabricante. A diferença está na potência, pois
70 anos de idade, porém foi igual em termos
a primeira tem no mínimo 19.400 unidades
de prevenção de NPH (Gráfico 1).2
formadoras de placa, ou seja, 14 vezes mais
antígeno viral que a vacina varicela.7 Essa
quantidade maior é necessária para se obter
Gráfico 1 - Eficácia da vacina herpes-zóster em
indivíduos de 60 a 69 anos e a partir de 70 anos
o reforço adequado da imunidade celular, o
60 até 69 anos
≥ 70 anos
95% IC
qual acredita-se que seja o mecanismo fundamental para proteger o organismo contra o
herpes-zóster e suas complicações.8
3. Para quem é indicada a vacina?
HZ
NPH
A vacina herpes-zóster é indicada para indivíduos a partir dos 50 anos de idade, não
severamente imunocomprometidos na
ocasião da imunização, para prevenção do
herpes-zóster, bem como redução da dor
aguda e crônica (NPH) associadas à doença.7
4
0
20
40
60
80 100
Eficácia da vacina (%)
HZ: herpes-zóster. NPH: neuralgia pós-herpética.
IC: intervalo de confiança.
Adaptado de Oxman et al, 2005.2
vacina herpes-zóster
Mais recentemente, estudo de Schmader
Nos dois estudos, que compreenderam as
et al 9 envolvendo mais de 22 mil
faixas etárias de 50 a 59 anos e a partir dos
indivíduos verificou taxa de eficácia de
60 anos, a vacina mostrou-se segura e bem
69,8% na prevenção do herpes-zóster em
tolerada e efeitos colaterais graves apre-
pacientes na faixa etária de 50 a 59 anos
sentados foram similares nos grupos que
(Gráfico 2). Não foi possível verificar dado
receberam vacina e placebo.2,9
similar referente à NPH pelo tempo relativamente curto de observação pós-vacinação e pela necessidade de um maior
número de pacientes.
6. Qual a duração da vacina herpes-zóster?
O Subestudo de Persistência de Longo Prazo
(SPLP)1 é um estudo aberto que avaliou a
Gráfico 2 - Eficácia da vacina herpes-zóster em
indivíduos de 50 a 59 anos
vacina herpes-zóster
placebo
duração da proteção contra herpes-zóster,
NPH e impacto da doença em indivíduos
vacinados no Estudo de Prevenção do
herpes-zóster1. A média etária dos pacientes
no início do estudo era de 74,5 anos.
69,8%
(54,1% - 80,6% ; IC 95%)
As análises de eficácia da vacina do
SPLP basearam-se nos dados coleta-
Número de casos de herpes-zóster
dos principalmente do ano 7 ao ano
10 após a vacinação descrita no estu-
100
99
80
O acompanhamento mediano
60
durante o estudo de longo prazo
40
20
0
do de prevenção do herpes-zóster.
foi de aproximadamente 3,9 anos
30
(intervalo de uma semana a 4,75
anos). A vacina herpes-zóster
n= 11.211
n= 11.228
Todos os indivíduos
IC: intervalo de confiança.
Adaptado de Schmader et al, 2012.9
continuou a reduzir a incidência e
gravidade da doença até o ano 10,
embora a eficácia tenha sido menor
que a observada no estudo de
5
Perguntas
& Respostas
prevenção do herpes-zóster em geral e
recordar que o paciente que já teve um caso
nas populações do estudo de segurança e
recente de herpes-zóster provavelmente
prevenção. 1 Ocorreram 263 casos avaliá-
ainda contará com o efeito de reforço da
veis de herpes-zóster durante o estudo.
imunidade contra a doença, e a vacinação
A eficácia estimada da vacina contra a
muito próxima pode reduzir a eficácia da
incidência de herpes-zóster durante o pe-
vacina. Considera-se prudente aguardar pelo
ríodo de acompanhamento do estudo foi
menos de seis a doze meses após o episódio
de 21,1% (IC 95%:10,9% a 30,4%).
de herpes-zóster para nova vacinação a fim
A eficácia estimada da vacina na inci-
de se obter maior garantia de utilidade.13
dência de NPH foi de 35,4% (IC 95%:
8,8% a 55,8%). 1,10
8. Quais são as contraindicações
7. Existe benefício da vacinação em
Histórico de hipersensibilidade a qualquer
indivíduo com histórico de herpes-
zóster? Se existir, quanto tempo após
o episódio agudo de herpes-zóster neomicina. Se a manifestação de alergia à
deve ser indicada a vacina?
neomicina for representada somente por der-
Análise retrospectiva mostra que as taxas
de recorrência da doença são comparáveis às de herpes-zóster primário em
indivíduos imunocompetentes. A vacinação de indivíduos com histórico anterior
de herpes-zóster mostrou-se segura,
bem tolerada e imunogênica. 11 Por esses
motivos, nos EUA o Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) do Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)
6
da vacina?
componente da vacina, incluindo gelatina e
matite de contato não há contraindicação.
A vacina não deve ser empregada em indivíduos com estados de imunodeficiência
primária ou adquirida causados por doenças
(como leucemias, linfomas, HIV/Aids, deficiências imunológicas celulares) ou terapêuticas
(quimioterapias, corticosteroides sistêmicos em doses elevadas). Deve ser evitada
também na gravidez e nos indivíduos com
tuberculose ativa ainda não tratada.7
recomenda o uso rotineiro da vacina,
No entanto, corticoides sistêmicos em
independente de histórico prévio de
doses baixas ou tópico/inalatórios ou o uso
herpes-zóster. 12 No entanto, é importante
sistêmico como tratamento de reposição
vacina herpes-zóster
não impedem a vacinação. Apesar de haver
No entanto, o número de casos registra-
contraindicação em bula, o ACIP/CDC, em
do foi pequeno e bem menos frequente
suas recomendações sobre essa vacina,
que o de casos da doença contraída pelo
ressalta que pacientes com HIV/Aids já
vírus selvagem nesse mesmo grupo. 16
em recuperação imunológica (CD4 ≥ 200
Esse risco ainda não foi verificado em re-
células/mm3) e indivíduos com doenças
lação à vacina herpes-zóster. No entanto,
autoimunes, em uso de doses não elevadas
é importante ressaltar que o vírus vacinal
de metotrexato ou medicações anti-TNF,
é, igualmente ao selvagem, sensível a
podem receber este agente imunizante.
aciclovir e derivados. 1
1
Indivíduos que serão submetidos a trata-
Quanto à transmissibilidade do vírus vacinal,
mento imunossupressor devem receber a
deve ser considerada ocorrência excepcio-
vacina no mínimo duas semanas antes do
nal, não registrada até o momento.7
inicio da imunossupressão (preferencialmente quatro semanas antes).14 Diabetes,
doenças cardiovasculares e doença pulmonar obstrutiva crônica não representam restrição ao uso da vacina.15 Não há
contraindicação para indivíduos alérgicos
a ovo, pois o vírus vacinal é cultivado em
cultura de células.7
10. A vacina é segura?
Vários estudos comprovaram que
a vacina é segura e bem tolerada.
Não ocorreu aumento de eventos
adversos graves comparativamente aos grupos controle.
Existem queixas frequentes
9. Existe risco de desenvolver herpes- de reações relacionadas ao
zóster por meio do vírus vacinal?
local de aplicação como dor,
Ele pode ser transmitido para
vermelhidão e prurido. Essas
contactantes?
reações, em geral, são de baixa
Estudo recente observou alguns casos
intensidade, curta duração
de pacientes que contraíram herpes-zóster
(poucos dias) e diminuem com o
pelo vírus vacinal no seguimento de
aumento da idade de vacinação
crianças vacinadas contra a varicela.
(Tabelas 1 e 2). 1,2,9
7
Perguntas
& Respostas
Tabela 1 - Perfil de segurança em indivíduos a partir dos 60 anos no estudo de prevenção do herpes-zóster
Reações no local da injeção em ≥ 1% dos adultos que receberam vacina herpes-zóster ou placebo.
Dentro de 42 dias após a vacinação do SMEA 1,a
Questionado no cartão
de vacinação (%)
Reação
adversa
Não questionado (%)
Eritema
Dor/
Sensibilidade
Edema
Hematoma
Prurido
Calor
Vacina
herpeszóster
(n=3.345)
35,6
34,3
26,1
1,6
7,1
1,7
Placebo
(n=3.271)
6,9
8,6
4,5
1,4
1,0
0,3
a: Pacientes instruídos a registrar eventos adversos em um CRV.
A maioria dos eventos adversos no local da injeção foi registrado como de intensidade leve.1
A maioria das reações adversas resolveu-se em 3 a 4 dias.17
SMEA: Subestudo de Monitoramento de Eventos Adversos. CRV: cartão de registro de vacinação.
Adaptada de Oxman et al, 20052 e Simberkoff et al, 201017.
Tabela 2 - Reações adversas locais no estudo de eficácia e segurança da vacina herpes-zóster em
indivíduos de 50 a 59 anos
Reações adversas locais relacionadas à vacina, relatadas em ≥ 1% dos adultos que receberam
a vacina herpes-zóster ou placebo (1 a 42 dias após a vacinação).a
Reação
adversa
Solicitado (%)
Não questionado (%)
Eritema
Dor/
Sensibilidade
Edema
Hematoma
Prurido
Calor
Endurecimento
Vacina
herpeszóster
(n=11.094)
48,1
53,9
40,4
1,6
11,3
3,7
1,1
Placebo
(n=11.116)
4,3
9,0
2,8
1,6
0,7
0,2
0,0
a: Solicitado no cartão de registro de vacinação
Adaptada de Oxman et al, 20052 e Simberkoff et al, 201017.
8
vacina herpes-zóster
11. Pode-se aplicar a vacina herpes-zóster 13. A vacina herpes-zóster pode ser
simultaneamente com outras vacinas?
administrada em indivíduos com
Estudos de utilização concomitante da vacina
histórico desconhecido de varicela?
É necessária sorologia prévia?
herpes-zóster com as vacinas influenza e
pneumocócica, habitualmente indicadas para
No Canadá, 90% dos adultos tiveram infecção
indivíduos da mesma faixa etária, observaram
prévia pelo VVZ.20 No Brasil, em soros pro-
segurança e manutenção da eficácia.18,19
venientes de adultos jovens (20 a 29 anos
de idade) encontrou-se soroprevalência de
12. Indivíduos com menos de 50 anos de 94,2%, chegando a 97,3% nas regiões de
clima temperado.21 Assim sendo, considera-
idade podem ser vacinados?
se desnecessário avaliar a imunidade antes
Não existem estudos nessa faixa etária.
da administração da vacina. No
Embora a vacina possa ter boa eficácia
nesses indivíduos, a menor frequência da
entanto, se um indivíduo das faixas
doença nessa faixa etária e o desconheci-
etárias em que a vacina pode ser indi-
mento da duração da proteção oferecida
cada é conhecidamente susceptível
pela imunização fazem com que não
ao VVZ, recomenda-se a aplicação
exista atualmente recomendação para a
de duas doses da vacina varicela,
vacinação abaixo dos 50 anos de idade
com intervalo mínimo de quatro
e não há perspectiva de estudos clínicos,
semanas, ao invés da vacinação
nos próximos anos, para essa população. 7
contra o herpes-zóster.20
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Expediente
Perguntas & Respostas
vacina herpes-zóster
nº 258/12014 – março, 2014
Autor
Dr. Guido Carlos Levi (CRM-SP 12128)
Produção Editorial
Rua das Figueiras, 2.649
09080-371 – Santo André, São Paulo
[email protected]
www.congressesupdate.com.br
10
Direção Magali A. Luiz Martins
Coordenação Fabiane Martins (Mtb 45459)
Projeto Gráfico Vivian Luis
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