JC Pinto Dias

Doença de Chagas no Século XXI
Presidente: Dr. Enrique Manzullo
Presentaci ón
Conferencista: João Carlos Pinto Dias
Conferencia
Presentar al Dr. João Carlos Pinto Dias, tiene un aspecto sencillo: todos los que se ocupan del Tema
Chagas lo conocen.
Sus aportes científicos, su actividad docente en cada lugar de América, su afable relación con cualquiera
que desee saber, lo transforma en un hombre excepcional, con capacidad para ahondar en complejas
investigaciones científicas, y enseñarlas con simpleza, enmarc ándolas en el contexto social de
Latinoamérica.
Agradezco a los organizadores de este Simposio, presidir y presentar la Conferencia Carlos Chagas,
"Doença de Chagas en el Século XXI" del Dr. João Carlos Pinto Dias.
Es para mi un doble honor.
Primero, y aunque João Carlos, en su humildad, ha considerado, en otras presentaciones, que exagero
sus cualidades, ustedes podrán valorar la riqueza de su exposici ón, y darme la raz ón, en cuanto hace
aportes únicos, y los expresa con meridiana claridad.
Segundo porque hace m ás de veinte años, al presentarme en una conferencia, me llamó su hermano
Argentino. Desde entonces nuestra profunda amistad, nos llevó a conocer aspectos de la vida personal.
En 1999, en el 90 aniversario del descubrimiento de la Tripanosomiasis Americana por Carlos Chagas, se
realizó un Congreso conmemorativo en Río de Janeiro. Allí João Carlos Pinto Dias hizo púbica sus
vivencias. Esto me permite hoy mencionarlas:
En la década del 40 el prestigioso investigador brasileño Emanuel Pinto Dias se traslada a un pequeño
poblado llamado Bambui, para realizar seguimiento de la población con Chagas en zona endémica. Su
hijo João Carlos, cuenta que veía a su padre con poca frecuencia. Cuando su padre llegaba a su casa,
para él era una fiesta. Cuando Emanuel fallece, João Carlos ya estaba en el mismo camino. Bambui esta
libre de vectores desde hace mas de 25 años. Esto se logró con insecticidas, pero fundamentalmente
con educación y atenci ón primaria de salud.
El precio….. mucho esfuerzo y sabiduría. Los Pinto Dias y sus familias.
Rosinia, la gran compañera, también paso con sus hijos soledades, mientras João Carlos busca otros
Bambui. El sabe que se puede.
Nos hablará del siglo XXI, con la experiencia de lo que hizo en el XX. Es un gran hacedor, que además
está dispuesto a enseñarnos, para que nosotros, desde cada rincón tambien podamos hacer.
Leamos, entonces y aprendamos de este Maestro.
Enrique Manzullo
Acceso a la Conferencia
Tope
Doença de Chagas no Século XXI
João Carlos Pinto Dias
Centro de Pesquisas René Rachou (FIOCRUZ)
Introdução
As pessoas e instituições envolvidas ou preocupadas com a doença de Chagas querem saber quais são
o futuro e as perspectivas epidemiológicas e sociais deste agravo que ainda ameaça 16 milhões de
latino-americanos (10,19). Tamb ém desejam e necessitam saber quais s ão os avanços e necessidades
de investigação sobre o manejo clínico de milh ões de infectados. De modo geral, a doença foi
genialmente descoberta por Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas nos alvores de 1909 e teve – ao longo
de memoráveis acontecimentos – seu conhecimento geral e seu controle desenvolvidos e equacionados
no mesmo s éculo XX, principalmente por heróicos cientistas e pesquisadores da região afetada
(11,14,17,18). O desafio intelectual é o da previsão dos cenários e tend ências epidemiológicas, de um
lado, e do contexto político social da região, de outro, para contestar a pergunta que já Carlos Chagas
colocava como prioridade ética aos cientistas e governantes, em 1911: o que nos custa (ou nos falta),
para erradicar de vez este mal ? (2) O presente texto é especulativo e abre novas indagações e
preocupações. Foi formulado a partir das premissas básicas deste e de outros simpósios levados a cabo
em 1999 e 2.000, isto é, relembrando Carlos Chagas e chamando a atençã o para as perspectivas da DC
e para os riscos de descontinuidade em seu controle. A partir dos grandes cenários ecológicos e políticosociais vigentes, e dos comportamentos assumidos pela DC frente aos câmbios e intervenções
registrados neste 90 anos, estabelecem-se os desafios e as hipóteses cabíveis. Exemplos e situaçõ es
paradigmáticas serão aqui colocados e discutidos, de modo sumários, a justificar novas indagações.
Naturalmente, a partir da própria natureza do tema, se reconhecem as muitas limitaçõ es e se espera, a
priori, que novas discussões se travem sobre o assunto. De fato, a comunidade acadêmica assumiu com
a DC um repto que ultrapassa bancadas e laboratórios, uma vez que propugna pela elimina ção de um
agravo importante, assunto cuja solução transcende em muito as questões t écnicas e científicas. Em
blocos, a seguir, as principais reflexões.
Tripanossomíase Americana e doença de Chagas. São entidades inter-relacionadas, mas diferentes
em sua expressão política e eco-epidemiológica. A tripanossomíase, em termos genéricos, é muito mais
antiga e abrangente, envolvendo a circulação do Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi ao longo de
milênios, entre vetores e reservatórios naturais. A "doen ça de Chagas" (aqui no senso específico do ser
humano: doença de Chagas humana (DCH)) é muito mais recente e restrita, constituindo-se o objeto
básico da presente discussão. No entanto, e como as duas entidades apresentam importantes ligaçõ es
entre si, ambas serão sumariadas neste texto, com prioridade à segunda. As duas tendem a decrescer no
novo milênio, sendo que a DCH poderá vir a ser eliminada. A tripanossomíase silvestre irá reduzir-se
merc ê das grandes devastações ambientais, particularmente por ação antrópica, que atuam diminuindo
ou modificando espaços naturais, portanto influindo na viabilidade de vetores e reservatórios silvestres.
Não deve extinguir-se, todavia, na medida em que ainda restem ambientes naturais preservados na
América Latina, o que, aliás, é altamente necess ário e desejável. Neste contexto, grandes devastaçõ es
provocadas por desmatamentos, expansão agro-pecuária, urbanização, etc., seguirão concentrando
reservatórios e vetores nos espaços naturais remanescentes e as micro-regiões deverão apresentar-se
com alternâncias entre estes espaços e os novos produzidos pelo homem, numa diversidade bioecológica e social que Forattini chama de "fenômeno em mosaico" (13) Os novos espaços resultantes da
açã o humana, em geral, serão muito pouco prop ícios à fauna triatomínica e aos reservat órios naturais do
T. cruzi, por tratar-se de áreas desmatadas, lavouras extensivas de monocultura introduzida, pastagens
também extensivas e muito pisoteadas e revolvidas por maquinário pesado anualmente, uso extensivo e
intensivo de pesticidas, etc.. As exceções ficam por conta de áreas periféricas aos peridomicílios
humanos em regiões socialmente mais deprimidas que, por suas caracter ísticas f ísicas e de baixa higiene
tendem a albergar colônias de porte m édio de algumas espécies de triatomíneos, especialmente aquelas
que habitam ambientes naturais mais próximos às casas, como Triatoma sordida, Panstrongylus
megistus, T. brasiliensis, T. pseudomaculata, T. dimidiata, etc.. Em geral, estas adaptações dos
triatomíneos se fazem lenta e progressivamente, com forte tendência a que as espécies silvestre se
simplifiquem genética e morfologicamente, o que lhes impossibilita, posteriormente, readaptar-se ao meio
silvestre (12). A ação antrópica no meio ambiente latino-americano intensificou-se definitivamente com a
invasão européia pós-colombiana, particularmente no s éculo XX. Reservatórios e vetores do T. cruzi
foram e t êm sido deslocados de seus ambientes naturais ao longo dos tempos, particularmente dos
espaços florestais e campinas nas Américas do Norte e Central, e do corredor caatinga-serrado-pampachaco da América do Sul (12). As alterações do meio ambiente têm sido de múltiplas naturezas como
projetos agrícolas extensivos (cana de açúcar, soja, algodão, etc.), reflorestamentos (Pinus, Eucalyptus) e
projetos pastoris. Numa primeira etapa, genericamente nos séculos XIX e XX, o ciclo doméstico se
ampliou e foi intensificada a transmissão da DCH, ocorrendo basicamente a transmissão passiva dos
principais triatomíneos (T. infestans, T. brasiliensis, R. prolixus) no processo casa-a-casa, a partir de
focos iniciais. Nesta etapa, prevalecem no âmbito domiciliar as populações de Trypanosoma cruzi da
chamada "linhagem I" , principal causadora da DCH. Uma "linhagem II" permanece no ambiente silvestre,
especialmente naqueles mais preservados e com menor incurs ão humana, como a Amazônia e a Mata
Atlântica (24). Com as políticas macro-econômicas e de mercado nas 3 últimas décadas do s éculo XX,
aos poucos t êm desaparecido as pequenas propriedades e as economias rurais de subsist ência em
várias regiões do Continente, totalmente inviáveis do ponto de vista sócio-econômico, dando lugar a um
novo panorama rural de empresas agro-pastoris que, no novo milênio, devem se expandir
progressivamente na Região. Neste esquema, a viabilidade econômica dos investimentos irá depender
grandemente de outros aspectos como modernização e mecaniza ção das atividades, uso intensivo e
extensivo de defensivos químicos, armazenamento confinado de grãos, migrações populacionais, etc.,
tudo isto reduzindo as áreas primitivas da tripanossomíase e restringindo ainda mais a biocenose natural
do T, cruzi (4,10,21). De qualquer forma, das atividades e tendências sociais, a progressão das fronteiras
agrícolas e a cada vez maior penetraçã o dos homens nos grandes ambientes naturais ainda preservados
irão modificar, nas próximas décadas, os padrões e possibilidades da tripanossomíase e acercar novas
possibilidades de redução, implantação ou dispers ão da doen ça humana. Tudo indica que os
desmatamentos e a urbanização seguirão ocorrendo em toda a Região, idealmente sob maior
racionalidade. Os esforços de substituição arb órea (reflorestamentos), em princípio não deverão facilitar a
recomposição ou expansão da fauna triatomínica nativa, pois geralmente são feitos com espécies
arbóreas pouco favoráveis à ecologia dos triatomíneos e de suas fontes alimentares naturais. Também
não parece que estas espécies nativas tenham, no caso de ambientes umbrosos, muitas condições
intrínsecas de domiciliar-se na vivenda humana. Como exemplos, as enormes devastações da Mata
Atlântica, no Brasil, praticamente não resultaram em nenhum foco de DCH em todos os estados atingidos
(de S. Paulo à Bahia) Igualmente, os enormes espaços abertos em Rondônia e Acre, Brasil, não
resultaram em domiciliação triatomínica das espécies locais (especialmente várias espécies de
Rhodnius). Como situa ção particular e fruto das maiores especulações, a Amazônia se destaca a seguir.
O problema da Amaz ônia: Na Amazônia, o fenômeno se repete e se amplia com características
próprias, a partir dos grandes desmatamentos e projetos político-sociais. Conforme Becker, os problemas
sócio- ambientais prioritários ali se definem no modelo anárquico de ocupação, devendo ainda prosseguir
por longo tempo. A lixivização dos solos, a desertificação progressiva que impede o sustento da
população, a mobilização err ática das populações, carreando malária e fomentando conflitos o
crescimento urbano acelerado e caótico, sem mínima infra-estrutura são os principais (1). A Amazônia,
por seu potencial de recursos e sua posiçã o geográfica, será no novo milênio um dos cenários prov áveis
da definiçã o do Brasil e países diretamente envolvidos, revelando a atual estrutura transicional do Estado,
como palco de novas articulações políticas que se desenrolam aqui e no exterior. Sua ocupação vai
sendo levada como questão estrat égica, embora errática e eivada de interesses imediatistas, tendendo a
definir-se em espaços urbanos de médio e grande porte. Como reserva natural e possuidora da maior
bio-diversidade do planeta, a Amazônia envolve hoje, e seguir á envolvendo, conflitos infindáveis como
síntese contraditória da articulação nacional-transnacional e do modelo industrialismoecodesenvolvimento que dominaram o final do século XX. Estes conflitos permanecem como desafio a
definição e a negociação de um modelo ético de desenvolvimento capaz de compatibilizar a dimensão
ecológica com os problemas sociais ali em ocorrência (1). Pelo lado da tripanossomíase, constituindo-se
hoje num imenso e ainda não dimensionado manancial de espécies de vetores e reservat órios, ao lado
de distintas sub-populações do parasito, basicamente da linhagem 2 (24). Com sua enorme biodiversidade a Amazônia poderia no novo milênio significar um mundo totalmente diferente para a
tripanossomíase, inclusive com algumas possibilidades de expansão da DCH (jamais com a intensidade
que ocorreu com a malária brasileira) (10,12.). Os vetores lá existentes s ão primitivos e de difícil
adaptação a novas situações ecológicas, especialmente para ecótopos artificiais, haja visto o exemplo de
Rondônia e do Acre, acima mencionado; também as populações do parasita estão longe de possuir uma
infectividade e virulência para o homem, como ocorrido nos espaços abertos ao sul, dominados pelo T.
infestans. Aparentes exceçõ es que merecem maiores estudos manifestam-se em focos esparsos de
Panstrongylus geniculatus detectáveis em peridomicílios humanos (4,11,24). Fato interessante e correlato
é a baixa morbidade da DCH na região: j á com mais de uma centena de casos estudados, são raros os
indivíduos com ECG alterado, insuficiência cardíaca ou "patias" digestivas na fase crônica, o que faz
pensar em diferenças regionais devidas às cepas locais de T. cruzi. (10). Acompanhamento
epidemiológico efetivo e pesquisa específica são as demandas urgentes para a pronta instalação de uma
vigilância epidemiológica sobre a tripanossomíase na região (5,6,7,21,22).
A doença de Chagas humana derivada da tripanossomíase silvestre, como endemia latino-americana é
produto final de intensos e sucessivos fatores sociais e político-econômicos, tendo alcançado seu cume
epidemiológico no século XX. O controle da transmissão foi aos poucos sendo priorizado, enfocando em
princípio o controle do vetor e depois o dos bancos de sangue, ao longo dos países sul americanos e
alcançando importantes avanços na virada do século. No entanto, outros países ainda estão a
descoberto, ainda mesmo sem conhecer a extensão do problema em seus territórios (11,23). No novo
milênio este quadro tende a modificar-se: De um lado, ele pode ser re-agravado pela desativação de
instituições nacionais de controle em países como Brasil, Argentina e Venezuela sem a devida
substituição por estruturas descentralizadas. De outro, poderá ser minorado, pelo progressivo in ício de
atividades de controle em outros países, particularmente do Pacto Andino e da Am érica Central (11,20). É
inegável o imenso benefício resultante dos programas organizados de combate ao vetor nos últimos 40
anos, com drástica redução das popula ções de vetores domiciliados em extensas áreas e a conseqüente
diminuição (ou mesmo interrupção) da doença ao homem. Daí, nos anos vindouros, a consolidação
destas atividades constituir-se em fator fundamental para o cenário futuro da DCH. O fato básico gerador
da DCH prende-se ao triatomíneo infectado colonizando a vivenda humana, daí se desencadeando a
expansão da endemia e os demais mecanismos de transmissão, exceto o acidental de laborat ório (7).
Aqui se envolvem diretamente o padrão da habitação e a condição sócio-cultural do homem suscetível,
geralmente configurando um quadro de provisoriedade e de pobreza. Este quadro, na medida de sua
permanência ou mudança, será um dos fatores determinantes mais significativos da DCH no novo
milênio. Os cenários básicos serão rurais e sempre interdependentes e irão definir-se pelas questões das
relações de produção, da demografia, da ecologia e da política, todas elas embutidas na questão maior
da história latino-americana. Como acentuado por Max Neef et al. (16), o destino da América Latina,
palco da DCH se plasma numa longa crise, com seus componentes políticos (ineficácia de instituições,
internacionalização crescente das decisões políticas, falta de controle das burocracias públicas, carência
de fundamentos éticos, etc.), sociais (fragmentação de identidades, crescente exclus ão social, falta de
integração e comunicação social, falta de acesso das massas à educa ção e à política, etc.), econômicos
( empobrecimento crescente das massas populares, globalização da economia, auge do capital
financeiro, etc.).e do Estado de Bem Estar, como um todo (16). Elementos correlatos como as
influências da grande midia, sucessivas ondas tecnológicas, consumismo desvairado, e a falência dos
modelos cl ássicos de produ ção agrícola e pecuária estão gerando e tendem a acentuar as migrações
internas e a urbanização desenfreada em todo o Continente. O futuro da DCH irá depender muito destes
macro determinantes, que resultarão em mais ou menos pobreza, vivendas mais ou menos adequadas
(ao homem e ao triatomíneo), maior ou menor prioridade e recurso para os programas de saúde, etc..
Nestes termos, também a formula ção e a execução das políticas públicas na América Latina terá papel
predominante na evolução epidemiológica da DCH. Naturalmente, uma gama de possibilidades e
variações se abre para os diversos países e suas sub-regiões, podendo antever-se uma série de
tendências gerais dentre as quais se salientam (4,8,10,21,22):
l
l
l
l
A manutenção dos ciclos tradicionais de transmissão naquelas zonas rurais mais isoladas e mais
pobres, com baixas taxas de mudança social e ambiental, especialmente na ausência de açõ es
regulares e continuadas de controle;
A "urbanização" da DCH em todo o Continente, mediante a migração rural-urbana causada pelas
mudanças no sistema de produção (industrialização, enfraquecimento das economias rurais
tradicionais). Esta urbanização envolve basicamente pessoas infectadas (aumentando a demanda
por atenção médica e os riscos de transmissão transfusional). Hoje, no Brasil, j á se estima que
cerca de 70% dos "chagásicos" já vivam no espaço urbano, proporção que é menor para outros
países como Bolívia e Paraguai; nas próximas décadas, certamente o meio rural estará ainda mais
esvaziado, com isto, também, diminuindo-se as densidades de indivíduos suscetíveis nas zonas
rurais (10,19). Já a urbanização de vetores domiciliados, ela já ocorre em v árias cidades latinoamericanas como Cochabamba, Sucre, Guayaquil, Tegucigalpa e outras, sendo rara no Brasil.
Aumentará ou não conforme os padrões de vivenda oferecidos, o fluxo migratório rural-urbano e a
intensidade dos trabalhos de controle, nas respectivas cidades;
Um tópico correlato à urbaniza ção dos chagásicos é a superposi ção do vírus HIV com a DCH, que
tende a expandir-se em anos futuros, dada a expansão da AIDS nos meios latino-americanos
(10,18);
A progressiva deterioração (minimização) dos ciclos enzoóticos do T. cruzi em todas as áreas sob
açã o antrópica extensiva, com conseqüente diminuição da pressão de transmissão da DCH;
l
l
l
l
l
l
Sob ações contínuas de controle, a forte tendência à eliminação de espécies introduzidas e
essencialmente domiciliares, como Triatoma infestans toda sua área de dispers ão, menos em
algumas áreas da Bolívia) e Rhodnius prolixus (em toda América Central e México). Em particular,
a concretização desta eliminação altamente desejável ir á depender, nos próximos anos, dos
países se organizarem e se apoiarem mutuamente em "iniciativas regionais" como a do Cone Sul,
a do Pacto Andino e a de Centro América, j á desencadeadas;
As áreas endêmicas remanescentes de transmissão da DCH deverão ser aquelas mais pobres
e isoladas, com menor produtividade e vivendas mais precárias. No Brasil j á está sendo assim,
particularmente no Nordeste, onde o contexto social e econômico das sub-regiões endêmicas tem
permanecido estagnado e sob grande pobreza;
A maior tendência será de remanescerem os focos de triatomíneos nos espaços peri-domiciliares,
especialmente através de espécies nativas e ubiquistas como T. sordida, T. brasiliensis, T.
pseudomaculata, T. rubrovaria, P. megistus, T. dimidiata, T. maculata, T. longipenis, Rhodnius
nasutus e R. neglectus, entre outros. Tais espécies ganharão relativamente cada vez maior
importância epidemiológica frente à DCH, mas sua tend ência à colonização maciça do intradomicílio é discreta, o mesmo ocorrendo para T. vitticeps, no Sudeste brasileiro (5,6,10,21);
As próximas décadas assistirão a emergência e o esgotamento de ciclos particulares de alguns
triatomíneos : eventuais focos de espécies como P.geniculatus, R. pictipes, T. rubrofasciata e T.
picturata poderão surgir aleatoriamente em domicílios de suas áreas de dispersão, sempre a partir
de pequenas populações e dando ensejo a pronta e efetiva eliminação. O mesmo se diga para
focos emergentes e residuais de T. infestans, através de carreamento passivo a partir de regiões
de sua prevalência. O grande temor de expans ão de R. prolixus a partir de devastação da
Amazônia não deverá ocorrer, pois a espécie tem se mostrado extremamente frágil e vulnerável
quando afastada de seu epicentro de dispersão (12). Ciclos particulares de T. arthurneivai
(Sorocaba, Minas Gerais) já estão praticamente esgotados e não deverão reinstalar-se, pois seus
ecótopos naturais têm sido dizimados em alta velocidade;
Surgimento esporádico de DCH em espaços naturais e ecologicamente "fechados" , como na
Amazônia e na Mata Atlântica, resultante da entrada eventual do homem nestes ambientes.
Podem seguir aparecendo ou aumentar brotes esporádicos de transmiss ão, inclusive por via oral,
na Amaz ônia, ou aparecer a figura da transmissão acidental em atividades como a de "turismo
ecológico", como em sítios da Mata Atl ântica brasileira;
Haverá a conseqüente eliminação da DCH em várias áreas em que os triatomíneos domiciliados
tenham sido controlados: desaparecimento de casos agudos, progressivo decréscimo da soropositividade para anticorpos anti-T.cruzi em baixas idades, gerando impacto nas vias de
transmissão cong ênita e transfusional, pelo progressivo esgotamento da infecção entre mulheres
férteis e doadores de sangue. A Tabela 1 abaixo demonstra a redução inequívoca da incidência da
DCH em áreas trabalhadas com rigor e continuidade (pressupostos básicos de Emmanuel Dias
nos anos 50, quando formulou as bases da moderna profilaxia da DCH e prognosticou a
eliminação do Triatoma infestans (3,10,22) );
Tabela 1: Soroprevalência (%) da infecção por Trypanosoma cruzi em cinco países do Cone
Sul em inquéritos antes e depois da implementação da Iniciativa do Cone Sul (22)
País
1981 - 1985
1993 – 1995
Observações
Argentina
4,8
1,2
Recrutas militares de 18 anos
Brasil
4,5 (a)
0,2 (b)
(a) Pop. Geral - ( b) idade 7-14
Chile
5,4
1,4
< de 10 anos de idade
Paraguai
9,2
Recrutas militares de 18 anos
Uruguai
l
l
2,4
0,4
< 12 anos de idade
Como decorrência específica do t ópico acima, tende a diminuir a capacidade de detecção de
casos agudos da moléstia em toda a área end êmica, por médicos e pelos sistemas de saúde, o
que certamente trará complicações para a sustentação da necessária vigilância epidemiológica;
Progressivo decréscimo da morbi-mortalidade por DCH em todas as áreas endêmicas
controladas. Este ponto foi claramente previsto por Emmanuel Dias (3), que observou o fato em
Bambuí, MG, município pioneiro na desinsetizaçã o sistematizada e o atribuiu à cessação das
reinfecções exógenas, que seriam co-respons áveis pelas evoluções mais graves da DCH (3). A
seguir, Macedo também constatou o fato em S. Felipe, Bahia, enquanto que recentemente, Silveira
& Vinhaes mostram uma inequívoca tendência de redu ção nas taxas de mortalidade e de
internações hospitalares por DCH no Brasil, na última década, como visto nas figuras abaixo
(15,22) ;
l
l
Como produto natural do tópico anterior, o novo milênio contemplará cada vez mais chagásicos
idosos, daí derivando um grande desafio para os médicos e para o sistema de saúde nas
próximas décadas. O manejo da DCH em situações de idade avançada e de superposição de
agravos envolve novos conhecimentos e práticas, em especial com relaçã o com enfermidades
crônico-degenerativas prevalentes na terceira idade como hipertens ão, diabetes, coronariopatias,
etc.;
Sobre a expertícia médica e a investigação, no novo milênio haverá provável decréscimo
substancial do interesse e do aprofundamento principalmente das quest ões clínicas e
operacionais, o que já está acontecendo e também foi visto para os casos da malária e da difteria,
entre outros. As grandes Agências de fomento deverão reduzir suas verbas de pesquisa, na
medida em que o impacto médico social da doença for decaindo. Também não deverá haver maior
estímulo por parte das indústrias eventualmente interessadas, pois com a evoluçã o do controle
diminuirá naturalmente o mercado;
l
l
Quanto ao manejo e tratamento do chagásico, o futuro imediato reserva duas possibilidades
maiores que se entrelaçam: de um lado se espera que as drogas e procedimentos mais
necessários para o manejo dos principais síndromes clínicos e sintomas (especialmente arritmias,
insufici ência cardíaca, tromboembolismo, megaesôfago e megacólon) venham a evoluir e
aumentar o arsenal já disponível. O tratamento específico perderá paulatinamente o interesse, na
medida em que diminuírem e envelhecerem os chagásicos; no entanto, o atual desenvolvimento
de alguns fármacos ativos contra o parasito poderá acrescentar maior resolutividade do tratamento
do infectado crônico, hoje ainda um dos maiores desafios na DCH. Ainda sobre tratamento,
aumentado o arsenal farmacológico e melhor conhecida a fisiopatogênese da moléstia, é possível
que associações medicamentosas venham a ser mais eficazes que a atual monodrogaterapia, a
exemplo da hanseníase, da AIDS e da tuberculose. Do outro lado, um possível aprimoramento dos
sistemas de saúde em toda a Região deverá prover mais oportunidades de acesso ao chagásico,
para tratamento, ao nível dos n íveis de atenção primária. Os problemas, neste ponto, serão as
competências dos médicos e laboratórios para diagnosticar e conduzir os casos, o que certamente
dependerá, por sua vez, não só da formação universitária, mas da formulação e manuten ção de
um sistema público funcionante, por parte dos níveis periféricos de gest ão. Em particular, para
aqueles 10 ou 15% de chagásicos crônicos com as formas mais severas da doença, a existência e
bom funcionamento de um sistema de referência e contra-refer ência médica é fundamental para
que sejam adequadamente atendidos (7,18). Parte desta discuss ão se continua no tópico abaixo;
Do ponto de vista institucional e programático, nas próximas décadas haverá cada vez maior
controle dos bancos de sangue e deverão ser extintas, desativadas ou descentralizadas
instituições nacionais de controle, como a FNS e as Malariologias. Programas habitacionais rurais
deverão desaparecer na maior parte dos países, frente à migra ção rural-urbana e o desinteresse
crescente por atividades rurais que não sejam realizadas em escala de grande produção. Da
mesma forma, pouco se espera de que os setores formais de educação se envolvam diretamente
com o controle da DCH, o que seria ideal nas perspectivas de funcionamento de uma vigilância
epidemiológica sustentável e participativa (6,9). Experiências de descentralização do controle de
endemias levadas a cabo na Argentina, Brasil, Chile, Uruguai e Venezuela terão maior ou menor
sucesso conforme sejam mantidas as prioridades governamentais, sejam assegurados recursos
necessários, sua condução seja atribuída a critérios epidemiológicos e equipes tecnicamente
competentes, e de que haja um mínimo de coordenação e supervisão nos níveis regionais e
nacionais (9,20). Sobre o cuidado aos chagásicos, acima mencionado, um esforço adicional será
necessário aos governos interessados para que funcionem minimamente e de maneira sustentável
os diversos níveis de atenção à saúde, especialmente a partir do nível de cuidados primários e dos
bancos de sangue, que ainda serão as principais portas de entrada do chagásico no sistema, por
alguns anos.
Necessidades mais prementes à investigação
É irresponsável e superficial o pensamento de que não se necessita mais de investigação em doença de
Chagas, frente à tendência da eliminação de sua transmissão no âmbito humano. H á perguntas
importantes ainda a responder, tanto na área do controle da transmissão quanto na da atenção médica.
Indubitavelmente, o modelo é excelente e tem feito avançar muito a investigação básica e bio-médica em
toda a América Latina. Sem embargo, mesmo havendo demanda no campo pragmático da investigação
aplicada, há uma tendência natural de que diminua o interesse sobre a doença e - consequentemente –
resultam maiores dificuldades de financiamento e apoio à pesquisa por agências nacionais e
internacionais. Neste sentido, o novo milênio nos aponta para uma enfermidade em vias de eliminaçã o,
para a qual, prioridades de investigação devem ser apontadas. Conforme Dias e Schofield (11),
considerando os diferentes níveis de prevenção e atenção ao infectado, estas prioridades seriam (Tabela
2):
Tabela 2. Pesquisas prioritárias em doença de Chagas humana nos diferentes n íveis de controle,
prevenção e atenção (Adaptado de Dias & Schofield (11)).
Nível de controle/ atenção
Controle do vetor
Pesquisa requerida
-Melhores inseticidas,
principalmente com maior efeito
residual, ao nível peri-domiciliar;
Notas/coment ários
A manutenção da vontade
política, a participação
comunit ária, o funcionamento de
esquemas locais de vigilância
descentralizada e o controle de
-Melhor capacidade de detec ção
triatomíneos em baixas
de triatomíneos em baixas
densidades serão os maiores
densidades, especialmente no
desafios a médio-longo prazo.
peridomicío. Armadilhas;
-Melhor organização de uma
vigilância epidemiológica
permanente e auto-sustentável;
- Monitorização da migraçã o
silvestre-doméstica;
- Monitorização de resist ência
aos inseticidas.
Transmiss ão transfusional
- Sorologia mais rápida, mais
As relações de custo-benefício
específica e mais sens ível; para tendem a ficar muito pesadas
em fases avançadas do controle
seleção de doadores;
vetorial, quando a propor ção de
doadores infectados decresce
-Droga mais rápida e menos
significativamente. Em geral, os
tóxica que a violeta de genciana
problemas mais críticos
para eventual quimioprofilaxia ;
correspondem à indicação e à
qualidade das transfus ões de
- Aprimoramento de qualidade e sangue, especialmente em
de indicações para a
pequenas cidades.
hemoterapia.
Doença de Chagas Congênita
- Desenvolvimento de insumos e
estratégias para a detec ção
precoce e pronto tratamento de
casos. Pesquisa sobre
imunoprofilaxia (ainda nada
disponível).
- Estudos de fatores de risco.
São imprescindíveis a melhor
organiza ção e cobertura de
sistemas locais-regionais de
atenção da doen ça de Chagas
congênita.
Transmiss ão por acidentes e
transplantes
- Drogas mais eficientes para
quimioprofilaxia;
- Estudos de fatores de risco.
A notificação e registro destes
casos tem sido muito deficiente.
Clínica e diagnóstico
Maior especificidade dos testes É básico o acesso de infectados
a todos os níveis da atenção
imunológicos;
médica. É fundamental que haja
instâncias regionais com
Maior sensibilidade dos métodos
"expertise " no manejo do
de diagnóstico parasitológico;
chagásico em pontos
estrat égicos da área endêmica
Desenvolvimento de métodos de
avaliação prognóstica;
Melhor conhecimento da doença
nervosa;
Melhor conhecimento da
evolução da fibrose miocárdica;
Melhor conhecimento da doença
em indivíduos idosos;
Melhor conhecimento da
associação com HIV,
hipertensão, coronariopatias,
diabetes e miocardioesclerose.
Melhor conhecimento da forma
indeterminada.
Tratamento específico
- Drogas mais efetivas e menos Estão aumentando as indicações
para o tratamento espec ífico nos
casos crônicos, ainda em caráter
experimental e ao nível da
- Desenvolvimento de insumos e
rela ção individual médicocritérios de estabelecimento de
paciente.
controle de cura.
Cardiopatia: melhores drogas e Diagnóstico precoce e
esquemas para controlar e
prevenção da evolução das
prevenir arritmias, insuficiência formas clínicas da fase cr ônica
cardíaca e acidentes trombosão o maior desafio atual no
embólicos. Busca de
manejo do infectado.
imunomodulação da fibrose.
Aperfeiçoamento de
Transplantes e outras
intervenções em caso de ICC
grave.
tóxicas;
Tratamento sintomático
Organização de programas
Aprimoramento de técnicas e
métodos (inclusive
farmacológicos) de tratamento
das formas digestivas,
especialmente nos graus
avançados;
- Como garantir um mínimo de
continuidade e de qualidade,
assim como um fluxo correto de
informações em sistemas
horizontais e descentralizados?
Necess ário o aperfeiçoamento e
capacitação de referências
regionais para o controle, a
epidemiologia, o diagnóstico,
entomologia, etc.
- Desenvolver análises de riscos,
causas e conseqüências sobre
as falhas e deficiências dos
programas nos níveis nacional,
regional e local
Tope
Notas finais
De modo geral, se iniciados novos programas contra a DCH no México e América Central, e se
consolidadas ou minimamente mantidas as ações de controle nos países sul americanos, os prognósticos
se fazem otimistas para as próximas décadas, podendo esta endemia ser eliminada progressivamente na
Região. Isto constituirá um grande feito, com substanciais ganhos morais, de respeito científico e mesmo
de valores financeiros (10,19). Estimando-se conservadorísticamente, pelos dados já disponíveis em São
Paulo e em Bambuí (MG), pode-se esperar que a eliminação da transmissão da DCH já será perceptível
nos próximos 10 anos para várias regiões, onde, os últimos chagásicos ainda remanescerão por 2 ou 3
décadas. Isto é extremamente viável para a maioria dos países do Cone Sul, onde o transmissor básico é
o T. infestans, que pode ser eliminado. No entanto, a manutenção de baixas densidades de vetores no
peri-domicílio é possível e viável mesmo para o Nordeste do Brasil, onde prevalece T. brasiliensis,
dificultando sobremaneira a transmiss ão da DCH (6,21,22). Pouco a pouco a DCH irá perdendo seu
impacto, visível atrav és do triatomíneo domiciliado, dos casos agudos ou das formas crônicas mais
severas, inclusive redundando em morte. Tudo isto está sendo progressivamente diminuído em várias
regiões do Brasil, no Chile e no Uruguai, principalmente. Como conseqüência, o peso político da DCH
tende naturalmente a decrescer, o que pode resultar em diminuição do interesse e dos recursos para a
necessária continuação da vigilância. O próprio interesse m édico irá diminuindo, como acontecido para
agravos controlados, como a difteria, a cólera e a peste. Aliás, e emblemático, isto também aconteceu
com a malária, nos anos 60, quando os índices começaram a cair em todos os lugares mediante as
célebres "campanhas de erradicação" baseadas no uso intensivo de DDT e Cloroquina. Hoje, pelo menos
a cólera e a malária, destes exemplos, voltam a ser problemas importantes, já não havendo expertícia
suficiente para combatê-las (9,20). Como agravante, a DCH perderá ainda mais o interesse
governamental e público por causa de outros agravos emergentes e em expansão, como o dengue, a
AIDS e as hantaviroses. No campo social, a DCH continuará incidindo (embora menos) em popula ções
pobres e isoladas da América latina, incapazes, de per se, de controlar a transmissão ou a doença. Estas
são as populações para as quais os governos precisam dedicar-se mais, embora nada indique que assim
será nas próximas décadas, numa Am érica Latina que está "enxugando" o Estado e privatizando servi ços
públicos. Financeiramente, a DCH continuará – no novo milênio- a emular duas principais ind ústrias: a de
inseticidas e a de "kits" diagnósticos, pelo menos por algum tempo. No fundo, observa-se que ao lado das
quest ões sociais a ela pertinentes, a manutenção ou o controle da DCH no novo milênio irá depender do
quadro político latino-americano e mundial. A prosseguirem as atuais tendências macroeconômicas e
globalizantes, o prognóstico fica reservado: diante da exclusão social das populações sob risco e do
Estado descomprometido com o social, as empresas privadas e a economia de mercado não irão resolver
os problemas destas populações e t ão pouco irão viabilizar sua ascensão (9,16). Resta lembrar que em
todo este contexto, as possibilidades de os países latino-americanos equacionarem e eliminarem um
problema tipicamente seu existem de fato e podem ser alcançadas, conforme a experiência já
acumulada. Isto será muito importante para a auto-estima da Região e mesmo para as expectativas de
vida de milhões de latino-americanos, embora a simples eliminação da DCH não seja, isoladamente, fator
de maior significação para a ascensão social destas populações. Finalmente, este futuro reserva, aos
cada vez mais poucos pesquisadores e à comunidade cient ífica, de novo e como nos tempos de
Lassance, um papel adicional de luta inesgotável contra a doença de Carlos Chagas e de compromisso
para com as populações a ela expostas.
Resumo
A partir dos registros sobre a doença de Chagas e seu controle e em paralelo com as tendências e
mudanças previsíveis para o cenário político e social da América Latina, avalia-se o que pode ser a
doença de Chagas no próximo milênio. A enzootia silvestre irá permanecer, mas tende a reduzir-se e
focalizar-se em regiões sobre forte açã o antrópica. J á a redução da doença humana é bastante mais
previsível, inclusive podendo -se almejar sua eliminação a médio-longo prazo. A endemia tende a
remanescer nas regiões socialmente deprimidas e na ausência ou insuficiência do controle vetorial.
Outros mecanismos de transmissão tendem fortemente a decair, em particular a transmiss ão
transfusional, pelo aumento do controle dos bancos e também a congênita, pela progressiva redução de
mulheres férteis infectadas. Os horizontes operacionais perceptíveis apontam para um futuro de médio
prazo que prioriza a vigilância epidemiológica, com maior importância para vetores secundários no peri
domicílio. Atençã o médica e social será o grande desafio, frente aos milhões de já infectados. A
tendência mundial de globalização e economia de mercado penalizará os chagásicos e as populações
excluídas que dependem do Estado. A doença de Chagas progressivamente despertar á menos interesse
e será difícil manter a necessária vigilância e a pesquisa. Por outro lado, à comunidade cient ífica caberá o
papel que Carlos Chagas anteviu e assumiu, ao pugnar intransigentemente pela eliminação da
enfermidade e a comprometer-se com a população a ela ainda exposta.
Palavras – chave: doença de Chagas, tendências epidemiológicas, controle.
Referências bibliográficas
1. Becker, BK. Repensando a questão ambiental no Brasil a partir da Geografia Política. In Saúde,
ambiente e desenvolvimento. Uma análise multidisciplinar. Volume I. Ed. M.C.Leal, P.C.Sabroza,
R.H.Rodriguez & P.M.Buss. Hucitec-Abrasco, Rio de Janeiro, pp. 126-152, 1992.
2. Chagas, CRJ. Segunda conferência realizada na Academia Nacional de Medicina, em agosto de 1911.
In Carlos Chagas: coletânea de trabalhos científicos. A.R.Prata (organ.). Universidade de Brasília,
Brasília, pp. 167-192, 1981.
3. Dias E. Efeitos da superinfecção sobre a evolução da cardiopatia crônica chagásica. Rev. Goiana Med.
9 (supl.): 223-229, 1962.
4. Dias JCP. Rural resource development and its potential to induce domestic vectors into new
epidemiological situation. Rev. Argent. Microbiol. 20 (supl.): 81-85, 1988.
5. Dias JCP. Presente e futuro do controle dos triatomíneos vetores da doença de Chagas no Brasil. Rev.
Soc. Bras. Med. Trop. 22 (supl.II): 5-10, 1989.
6. Dias, JCP. Control of Chagas Disease in Brazil: which strategy after the attack phase? Annales de la
Societé Bélgique de Médicine Tropicale 71 (Suppl. 1): 75 -86, 1991.
7. Dias, JCP. Controle da Doença de Chagas. In Dias, JCP & Coura, JR (orgs.) Clínica e Terap êutica da
Doença de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, pp. 453468, 1997.
8. Dias JCP. O desafio da doença de Chagas nos centros urbanos. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 32 (supl.
II): 45-48, 1999.
9. Dias, JCP. Problemas e possibilidades de participação comunitária no controle das grandes endemias
no Brasil. Cadernos de Sa úde Pública 14 (Supl. 2): 19-37, 1998.
10. Dias JCP & Coura, JR – Epidemiologia da Doença de Chagas. In Clínica e Terapêutica da doença de
Chagas. Uma abordagem prática para o clínico geral. Ed. J.C.P.Dias & J.R.Coura. Editora FIOCRUZ, Rio
de Janeiro, pp. 33-65, 1997.
11. Dias, JCP & Schofield, CJ. The evolution of Chagas Disease (American Trypanosomiasis) control after
90 years since Carlos Chagas discovery. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 94 (Suppl. 1): 103-122,
1999.
12. Dujardin JP, Panzera F & Schofield, CJ. Triatominae as a model of morfological plasticity under
ecological pressure. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 94 (suppl. II): 223-228, 1999.
13. Forattini OP. Biogeografia, origem e distribuição da domiciliação de triatomíneos no Brasil. Rev.
Saúde Pública 14: 265-299, 1980.
14. Liese, BH, Sachdeva, PS & Cochrane, DG. Organizing and managing tropical diseases control
programs: lessons of success. Washington: Word Bank Technical Paper 159, 51 p., 1991.
15. Macedo VO. Influência da exposição à reinfecção na evolução da doença de chagas. Estudo
longitudinal de 5 anos. Tese. Rev. Pat. Trop. 5: 33-116, 1976.
16. Max-Neef M, Elizalde A & Hopenhayn M. Desarrollo a Escala Humana. Una opción para el futuro.
Santiago (Chile): CEPAUR Ed., 94 p., 1986.
17. Morel CM. Chagas Disease, from Discovery to Control – and Beyond: History, Myths and Lessons to
Take Home. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 94 (Suppl. 1): 3-16, 1999.
18. Prata AR. Abordagem geral do paciente chagásico. In Dias, JCP & Coura, JR (orgs.) Clínica e
Terapêutica da Doen ça de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, pp. 115-126, 1997.
19. Schmunis, GA. A Tripanossomíase Americana e seu impacto na Saúde Pública das Américas. In
Brener, Z., Andrade, ZA & Barral Neto, M. (orgs.) Trypanosoma cruzi e doença de Chagas. 2 a. Ed.. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan Ed., pp 1-15, 1999.
20. Schmunis, GA & Dias, JCP. La reforma del sector salud, descentralizaci ón y prevenci ón y control de
enfermedades transmitidas por vectores. In press.(Cadernos de Saúde Pública, 2.000)
21. Schofield, CJ. Triatominae: Biología y Control. W. Sussex: Eurocommunica Publications, 80 p., 1994.
22. Silveira AC & Vinhaes MC. Doença de Chagas: aspectos epidemiológicos e de controle. Rev. Soc.
Bras. Med. Trop. 31 (supl. II): 15-60, 1998.
23. WHO. Chagas’ disease. Interruption of transmission. Weekly Epidemiological Records, 72: 1-5, 1997.
24. Zingales B, Stolf BS, Souto RP, Fernandes O & Briones MRS, Epidemiology, Biochemistry and
Evolution of Trypanosoma cruzi. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 94 (Suppl. 1): 159-164, 1999.
Tope