caboverdeDVE_2010-05-04 e 06

Atelier DVE em Cabo Verde
Enrique Pérez-Gutiérrez
Área de vigilância da saúde e prevenção e
controle de doenças (OMS/AMRO)
Inocuidade dos alimentos
Temas a considerar
• Os desafios em SIA:
– Desafio 1: Nutrição, Segurança Alimentar.
– Desafio 2: Carga e impacto das doenças.
transmitidas pelos alimentos (DTA).
• Saúde pública, comércio agroalimentar e turismo.
– Desafio 3: A cadeia agro-alimentar.
– Desafio 4: Rastreabilidade epidemiológica.
• Conclusões.
Desafio 1
• Ma-nutrição em todas suas formas
• Segurança Alimentar.
– São temas transversais nas ações em saúde
pública.
– Influenciam em toda a vida do indivíduo.
– Determinantes de saúde e doença
Determinantes sociais:
(Sem
publicar OMS:FOS)
STRUCTURAL
DETERMINANTS
Socio-economic
Position
INTERMEDIARY DETERMINANTS
Food borne diseases:
Differential exposure
Differential outcomes
--------------------------Differential consequences
Differential vulnerability
Manifested in:
Resulting from such factors as:
Poverty
(or income)
• Biological
and physiological factors
Education
• Material circumstances
- Production to consumption modes
Social class
(safe food availability)
- Living and working conditions
(agriculture, urbanization, migration,
travel, work mobility)
Gender
Race/ethnicity
Health System
• Lifestyle and behavior factors
• Psychological factors
(beliefs; risk perception)
Figure 1: Micro-conceptual framework of social determinants of food safety
Multi-national arrangements
Food Safety System
Food safety
policies
and
goals
Laws/regulations
Institutional,
Organizational, and
Technical arrangements
Food in
International
Trade
Differential exposure
Figure 2: Macro-conceptual framework – Food safety system as a societal determinant
Desnutrição
• Estatísticas na esfera global em
desnutrição:
– 800 milhões de pessoas com desnutrição
– 170 milhões de infantes e crianças estão sob
seu peso
– Todos os anos morrem ao redor de 5 milhões
de crianças por desnutrição.
Ma-nutrição
• Aproximadamente 1600 milhões de
adultos (maiores de 15 anos) com
sobrepeso.
• Pelo menos 400 milhões de adultos
obesos.
Ma-nutrição em todas suas formas
• 140 milhões de pessoas afetadas na
América
• 1 de cada 5 crianças < 5 anos com
problemas de nutrição
• 32 milhões de crianças entre 5-14 anos
com anemia por deficiência de Fe
• 53 milhões obesidade
• 55 milhões com insegurança nutricional
Interação Inocuidade de Alimentos, Segurança
alimentar e Nutrição
Diarreia
Imunidade reduzida a
patogenos de
transmissão hídrica e
alimentar
Pobre utilização de nutrientes
Estado geral de saúde
pobre
Deterioro do sistema
imune
Desnutrição
Temas a considerar
– Desafio 1: Nutrição, Segurança Alimentar.
– Desafio 2: Carga e impacto de a doenças.
transmitido pelos alimentos. Saúde pública,
comércio agroalimentar e turismo.
– Desafio 3: O cadeia agro-alimentar.
– Desafio 4: Ratreabilidade epidemiológica.
Desafio 2: Carga e impacto da
DTA
• Carga–número de casos e o
• Impacto: efeito em Morbidade,
Mortalidade, incapacidade
Carga das doenças. Transmitidas
pelos alimentos
O conhecido…
(casos/surtos
informados)
Carga de doenças
O que
precisamos
conhecer!
Exemplos de carga-impacto
• Cuba
Centro Habana
Cienfuegos
Santiago de Cuba
• Estudo de carga 2005
Study /
Location
(REF.)
Date
Europe
The
1991
Netherlands
(23)
IID –
England
(29)
Methodology
Case definition
Sample Response
size
rate
Prospective
cohort
(1). D or V plus two or more
2257
of: N, A, C, B or M within one
week
(2). same as 1 but on the
same day and lasting at least
two days within one week
Any D or V more than once
9776
in 24 hours, incapacitating or
accompanied by C or F
lasting less than two weeks
Incidence
(per
personyear)
Key results
36%
0.63 (1)
0.18 (2)
Increase GI in:
 Women
 Children 018 years
40%
0.194
 1 in 5
people in
general
population
develop IID
each year
Increase GI in:
 Children 011 years
 Increased
education
 January and
June
Increase GI in:
 Women
 Adults 2539 years
 21-39 year
olds that
1993 to
1996
Prospective
cohort
Sensor –
1998 to
the
1999
Netherlands
(24)
Prospective
cohort
Three or more loose stools or 4860
vomits in 24 hours or D with
two or more of: V, A, C, F, N,
B, M, within 24 hours
42%
0.283
Norway
(26)
Crosssectional
survey (by
mail)
Three or more loose stools in 1843
24 hours or at least three of:
V, N, C, F(≥ 38 oC) within
four weeks
61%
1.2
1999 to
2000
Study /
Location
(REF.)
Date
North America
FoodNet –
1996 to
USA (22)
1997
Methodology
Case definition
Sample
size
Response
rate
Incidence
(per
personyear)
Key results
Cross-sectional
survey (by
telephone)
D lasting longer than one day or
D causing significant
impairment of daily activities
within four weeks prior to
interview
9003
71%
0.7
Increase GI in:
1. Children 0-4
years
2. Increased
education
3. Urban
residents
Increase GI in:
4. Children 0-4
years
5. Adults 25-44
years
Increase GI in:
6. Children 0-4
years
7. Adults 18-35
years
Increase GI in:
8. Women
9. Children 0-4
years
10. Adults 1835 years
Increase GI in:
11.
Women
12.
Children
0-9 years
13.
Adults
FoodNet –
USA (25)
1998 to
1999
Cross-sectional
survey (by
telephone)
D with three or more loose
stools in 24 hours within four
weeks prior to interview, where
D lasted more than one day
12,755
41%
0.7
FoodNet –
USA (14)
2000 to
2001
Cross-sectional
survey (by
telephone)
D with three or more loose
stools in 24 hours within four
weeks prior to interview, where
D lasted more than one day
14,139
NA
0.7
FoodNet –
USA(14)
2002 to
2003
Cross-sectional
survey (by
telephone)
D with three or more loose
stools in 24 hours within four
weeks prior to interview, where
D lasted more than one day
15,578
NA
0.7
NSAGI –
Canada (19)
2001 to
2002
Cross-sectional
survey (by
telephone)
Any D or V within four weeks
prior to interview
3496
37%
1.3
Estimado Global de Salmonella.
Shannon E. Majowicz 1, Jennie Musto 2 *, Elaine Scallan 3, Frederick J.
Angulo 3, Martyn Kirk4,5, Sarah J. O’Brien6, Timothy F. Jones7, Aamir Fazil8,
Robert M. Hoekstra9, for the International Collaboration on Enteric Disease
‘Burden of Illness’ Studies
Juanita A Haagsma*1,2, Arie H Havelaar1,3, Bas MF Janssen4
and
Gouke J Bonsel2
Mito:
DTA são leves, autolimitadas e e de pouca duração '
Campylobacter:
Syndrome
Salmonella spp:
Syndrome
Listeria:
E.coli:
Pork tapeworm:
Toxoplasma:
Trichinella:
Acrylamide:
Arsenic:
Aflatoxin:
Lead:
Dioxins:
Allergens:
shock
Guillain Barré
Reactive arthritis
Guillain Barré
USA:
2,2 milhões
de mortes
5.000 mortes
pordoenças
doençastransmitidas
diarreicas
por
Reactive arthritis
Septicaemia
Meningitis
Meningitis
ano node
mundo
porcada
alimentos
agentes
Septicaemia
Perinatal loss
patogênicos
sós cada
(World Health Organization,
2008) ano
Renal failure
(Mead et al, Emerg Infec Dis, 1999)
Epilepsy
Retinopathy
Multi-organ failure
Cancer
Cancer
Cancer
Mental retardation
Cancer
Anaphylactic
Alguns exemplos de surtos
Agente
Ano
S. Enteritidis
V. cholerae
1994
1994
E. coli O157
C. botulinum
Cyclospora
Staph. aureus
Y. pseudotuberculosis
C. botulinum
1996
1996
1996
1996
1998
1998
V. parahaemolyticus
L. monocytogenes
1999
2002
B. cereus
S. Typhimurium
S. Bareilly
2002
2002
2003
S. Enteritidis
2004
* Cifra estimada
Alimento
País de origem
Doentes
Sorvete
EE.UU.
Alimentos de venta
ruas
Coles de Bruselas
Mascarpone
Frambuesas
Carne cocida
Lechuga redonda
Brotes de bambú
fermentados
Ostras crudas
Charcutería de
pavo
Arroz
Ensalada César
Huevos y
mayonesa
Almendras
El Salvador
224 000*
541
Japón
Italia
EE.UU./Canadá
Alemania
Finlandia
Tailandia
> 10 000
8
1 465
21
47
11
España
EE.UU.
Australia
Australia
Reino Unido
EE.UU.
64
43
37
78
186
7
Exemplos de surtos relacionados a
importação de alimentos
País
Año
Agente
Alimento
Surto
Origem
Nº. casos
1989 Staph. aureus
Hongos en conserva
EE.UU
China
1994 Shigella sonni
Alface redonda
Noruega
España
276
1995 S. Stanley
Germen de alfalfa
EE.UU.,
Países Bajos
114
99
Finlandia
1996 S. Anatum
Preparados para
RU, Francia
Bélgica
17
lactantes
1997 Hepatitis A
Camaroes
Australia
Myanmar
17
1999 S. Newport
Mango
EE.UU.
Brasil
78
2000 Cyclospora
Ensalada mista
Alemania
Francia, Italia
34
2003 S. Typhimurium Carne Kebab
Suecia
Dinamarca
112
2004 Hepatitis A
EE.UU.
México
555
Cebolas verdes
Segurança dos Alimentos - Brasil
• Problemas conhecidos - Brasil: 1999-2007 - 5.699
surtos de DTAs notificados - 114.302 doentes e 61
óbitos (Fonte: COVEH/CGDT/DEVEP/SVS/MS).
• DTAs emergentes (Ag novos, aumento do número
de surtos, mudanças na via de transmissão ou no
quadro clínico):
 E.coli sorotipo O157:H7
 Suspeita de transmissão oral – Doença de Chagas
(suco do açai), Beribéri (arroz)
• Agentes exóticos - príon PrP.
Carga de DTA
USA
• Salmonella
• Por cada caso de Salmonella reportado
~38 casos
• 1,4 milhoes de casos
• 15.000 hospitalizacoes
• 600 mortes
Carga DTA, USA
• Por cada pessoa que adoece com
Salmonella sp perde em promedio de 3
días de trabalho
• Custo por caso e $462 (dados CDC), e
• 75% do custo atribuido a perda dias de
trabalho
Impacto económico
Pessoas doentes = 1.400.000
¿Cada caso custa $462?
$646.800.000
75% perda laboral
$485.100.000
Custo
total
25% cuidados médicos
$161.700.000
Um argumento
Nature 451:21, 2008
335 eventos
novos enf.
emergentes
• > 90 DTA
(~30%)
• 50 (15%) por
“mudancas
na
agricultura
ou ind.
alimentos"
Resistencia antimicrobiana
El mundo de la RA en 2008 basado en
Bacterias humanas patogenas y su habitat (Frank M.
Aarestrup)
R Pseudomonas aeruginosa
R Acinetobacter baumannii
MRSA
R E. coli
C. diff
VRE
H
R Salm.
R E. coli
C. diff
R Strep.
pneumoniae
R Haem.
influenzae
R Camp.
R E. coli
C. diff
VRE
MRSA
S. aureus
MRSA
S. aureus
Asociacion entre consumo total de antibioticos y la resistencia a
E. coli en pollos sanos (F. Aarestrup)
Percentaje de resistencia
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
50
100
150
200
250
mg antimicrobiano / kg carne
str
amp
cef
sul
tet
nal
300
350
E. coli FluoroquinolonaResistante, en sangre y fluido
espinal, Europa 2002 y 2006
2002
2006
Fuente: EARSS, 2007. (ppt de dr. Heur Dk, 2009)
Ponto de venda
Granja
Temas a considerar
– Desafio 1: Nutrição, Segurança Alimentar.
– Desafio 2: Carga e impacto de a doenças.
transmitido pelos alimentos. Saúde pública,
comércio agroalimentar e turismo.
– Desafio 3: O cadeia agro-alimentar.
– Desafio 4: Ratreabilidade epidemiológica.
Comércio e Inocuidade
Alimentar (IA)
• Nas Américas, as Normas de IA facilitam US$125 mil
milhões em exportações e US$85 mil milhões em
importações.
• Os consumidores têm mais consciência da
inocuidade dos alimentos, exigem produtos de maior
qualidade e proteção / qualquer incidente pode
resultar em um embargo e uma séria baixa na
confiança do consumidor.
Comércio e IA
• OMC motivou os países a revisar políticas,
normas e estratégias de IA  garantir condições
sanitárias
 SPS/OMC (1994) - regras básicas para os
países membros formularem normas
relacionadas à segurança dos alimentos e à
sanidade animal e vegetal.
 TBT/OMC
Comércio e IA - SPS/OMC (1994)
Medida sanitária:
Qualquer medida aplicada para proteger a vida e a
saúde humana e animal, no território dos países
membros, contra os riscos relacionados a adititvos,
contaminantes, toxinas ou doenças causadas por
microrganismos, presentes em alimentos, bebidas ou
produtos.
Comércio e IA - SPS/OMC (1994)
Países Membros têm o direito de adotar medidas
definidas no SPS para proteger a saúde humana,
animal e vegetal.
Medidas devem ser:
• consistentes em relação a acordos anteriores;
• aplicadas na extensão necessária;
• baseadas em evidências científicas;
• não ser uma forma de restringir o mercado
internacional.
Comercio agroalimentario
• Preocupações comerciais no Comitê de
Medidas Sanitarias e Fitosanitarias (MSF)
– Resíduos de pesticidas em vegetais.
– Cloranfenicol`/resíduos em frango e em
produtos do mar
– Micotoxinas em grãos.
– Patógenos em produtos do mar
MSF - Anexo A
• Normas, pautas e recomendações para a
inocuidade dos alimentos. Comissão Mista
FAO/OMS do Codex Alimentarius (CAC)
Temas a considerar
– Desafio 1: Nutrição, Segurança Alimentar.
– Desafio 2: Carga e impacto de a doenças.
transmitido pelos alimentos. Saúde pública,
comércio agroalimentar e turismo.
– Desafio 3: O cadeia agro-alimentar.
– Desafio 4: Ratreabilidade epidemiológica.
Turismo
Montezuma’s Revenge
How Sanitation Concerns May
Injure
Mexico’s Tourist Industry
2004 CORNELL UNIVERSITY
DOI: 10.1177/0010880404263367
Volume 45, Issue 2 132-144
Turismo
Turismo
Turismo
• Costo de caso de tratamiento médico en
Jamaica por diarrea del viajero: US$
116,50
• Tasas de ataque registradas:
– 11,7% (JAMA. 1999;281:811-817.)
• Numero de turistas em Jamaica 2000
– 1.323,000
• Costo directo por ETA: US$ 18,033,151
Temas a considerar
– Desafio 1: Nutrição, Segurança Alimentar.
– Desafio 2: Carga e impacto de a doenças.
transmitido pelos alimentos. Saúde pública,
comércio agroalimentar e turismo.
– Desafio 3: A cadeia agro-alimentar.
– Desafio 4: Ratreabilidade epidemiológica.
Cadeia Alimentaria
Restaurante
Prod.
primaria
Entrega
Proceso
Transporte
gado
Transporte
&
distribucao
mar &
aquacultura
Lar
Venta, rua
distribuidor
Consumidor
Modelo: Consumo de carne bovina contaminada
com bactéria resistente (patógeno)
Carne bovina
contaminada
(FONTE)
Práticas veterinárias
(aplicação do antibiótico)
Abate
(BPF)
Exposição
Consumo domiciliar
(hábitos, práticas
de manipulação)
Consumo em serviços
(Boas Práticas)
DOSE
Consumidor
(RECEPTOR)
Idade
Estado
Nutricional
Distribuição e
Comercialização
(BPF)
Dieta da população
Perfil
imunológico
Temas a considerar
•
•
•
•
•
Desafio 1
Desafio 2
Desafio 3
Rastreabilidade epidemiológica
Conclusao
Porque as pesquisas de
rastreabilidade são mais e mais
importantes?
Novos cenários de surtos
Casos ao parecer não vinculado.
Alimentos amplamente distribuído.
Alimentos com máximo período de
armazenamento que requerem
nenhuma/pouca manipulação do consumidor.
Novos cenarios
S. Enteritidis em amendoas de Canada, USA
Tienda A
Canada
Granja de
Almendras
en
California
Granja de
Almendras
en
California
Granja de
Almendras
en
California
Granja de
Almendras
en
California
caso
Depósito A
en Canada
Procesador
de
Almendras
en US
Tienda A
Canada
caso
caso
caso
Depósito B
en Canada
Tienda B
Canada
caso
caso
Depósito C
en US
Issacs, S. et al 2005 J. of Food Protection 68(1), 2005
Tienda C
US
caso
caso
Propósito de la Investigación de
Rastreabilidad
• Identificar a fonte e distribuição de
alimentos para:
– Retirar Alertar o público
– Determinar a rota potencial ou fonte de
contaminação mediante a avaliação de locais
comuns de distribuição, processadores e
cultivadores
Pesquisas de Rastreabilidade
Métodos utilizados
• Análise de laboratório das amostras de
alimento implicadas para o mesmo
patógeno detectado nas amostras
clínicas.
• Pesquisa epidemiológica que mostre
associações
100
80
60
Análisis por PFGE de E. sakazakii
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 2
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 3
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
NAN1,
Brand B
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 4
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 1
Enfamil
Brand A, batch 5
Temas a considerar
•
•
•
•
Desafio 1
Desafio 2
Desafio 3
Rastreabilidade epidemiológica
• Conclusão
Conclusões
• Há obrigação de demonstrar que as medidas de
inocuidade dos alimentos provem um nível
apropriado de proteção à saúde pública sem ser
restritivos ao comércio.
• A cadeia é tão forte como seu elo mais fraco.
• A melhor forma de demonstrar um controle
harmônico é assegurando que as leis são
fundamentadas em ciência.
– Codex Alimentarius
Responsabilidades do Governo
• Apoio do mais alto nível do governo.
– Chave de uma implementação bem-sucedida.
• Na prática a responsabilidade estão em várias
instituições.
– Os papéis e as responsabilidades devem estar
claramente definidas.
• A experiência e os recursos estão distribuídos.
• Evitar o conflito entre proteção à saúde e outros
interesses.
Responsabilidades das produtoresindústria
• A responsabilidade primária é prover ao
consumidor de alimentos inócuos.
• Devem-se assegurar de que seus
controles estejam funcionando.
• Devem facilitar um diálogo efetivo com as
autoridades.
• As câmaras devem desempenhar o papel
fundamental de dar para seus códigos
associados de BP.
Leis e regulamentações
• A lei deve priorizar a inocuidade dos alimentos e
a proteção do consumidor.
• As leis devem ser o suficientemente flexíveis
para poder assimilar as mudanças no setor de
alimentos.
– Novas tecnologias, novos produtos.
• Mudanças de paradigmas.
– De fraude a saúde, de produto final a processo
(análise de risco), de só higiene a um leque de
aspectos (contaminantes, sabores, etiquetado,
nutrição, etc).
Gestão do controle de Alimentos
• Coordenação e colaboração.
• Baseada na lei com papéis e
responsabilidades definidas.
• Responsabilidades.
– Estabelecer as medidas.
– Fazer cumprir a lei.
– Funções de monitoramento e verificação.
• Pessoal qualificado (inspetores).
Serviços de inspeção
• Equipe qualificado, capacitado, eficiente
• Fazer Cumprir a lei
– Verificar a cadeia implica multidisciplinaridade
• Lideranças alternas:
– agricultura, veterinária, inspeção carnes,
peixe, oficiais do ambiente, sanitaristas,
médicos.
Monitoração e vigilância
• Buscar o vínculo entre a
contaminação do alimento e das
doença
• Vigilância
• Bromatologia
• Diagnóstico
– Redes WHO-GFN, PulseNet
Internacional
Informação e comunicação
• Capacidade de suministrar informação
para os participantes na cadeia alimentar
– Informação aos consumidores.
– Informação relevantes e programas de
instrução à indústria alimentar.
– Desenvolvimento de programas de
treinamento de capacitadores.
– Capacitação permanente aos inspetores e a
do pessoal de laboratório
Pilares dos sistemas de
inocuidade dos alimentos
•
•
•
•
Leis e Regulações dos Alimentos.
Gestão do controle de alimentos.
Serviços de inspeção.
Monitoração dos perigos nos alimentos e
Dados epidemiológicos das DTA.
– Serviços de laboratório.
• Informação, educação, comunicação,
treinamento.