- Sociedade Portuguesa de Hematologia

Transcrição

Reunião Anual Sociedade Portuguesa de Hematologia
Livro de Resumos
SPH2007
SPH2007
2
SPH2007
MENSAGEM DO PRESIDENTE
Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Hematologia SPH 2007
Hotel Real Santa Eulália Resort - Albufeira, 8-10 de Novembro de 2007
Ex.mos Colegas e Amigos
Nos próximos dias 8 a 10 de Novembro, a Sociedade Portuguesa de Hematologia (SPH) irá realizar a sua
reunião anual, no Grande Real Santa Eulália Resort, em Albufeira.
Trata-se de mais uma edição da reunião científica anual que a SPH realiza regularmente desde 1998, que se
tem consolidado como o fórum de todos os profissionais de saúde que trabalham com as doenças hematológicas ou se interessam por esta área da patologia humana, mesmo que especialistas de outras áreas.
Com efeito, a reunião anual segue o modelo comum ao de outras sociedades científicas nacionais e
estrangeiras, constituído por um programa diversificado, com um bloco educacional, 2 mesas redondas sobre
temas actuais da especialidade e sessões de apresentação e discussão de trabalhos científicos, sob a forma de
comunicações orais ou de “posters”. Contempla ainda como habitualmente 2 conferências plenárias, a cargo
de convidados cujo trabalho seja merecedor de destaque nacional e internacional.
Desde 1998 que a reunião passou a efectuar-se regularmente na 2ª semana de Novembro, o que tem contribuído para a sua consolidação no seio dos hematologistas portugueses, mercê da homogeneidade e da
consistência do seu programa. O número crescente de participantes (cerca de 300 inscritos), bem como o
número de comunicações ao congresso (cerca de 100) são disso um bom testemunho.
Desde 2004 que o programa científico da reunião é alvo de acreditação como acção de formação médica continuada (CME) pela Sociedade europeia de Hematologia (EHA – European Hematology Association).
O programa da edição 2007 cumpre o formato habitual, contendo sessões de índole educacional a cargo de
diferentes especialistas que abordam temas “quentes”da Hematologia. Vão desde progressos no conhecimento da biologia e diagnóstico de doenças hematológicas congénitas e adquiridas, a revisões actualizadas sobre
temas mais específicos como o estado da arte na terapêutica em hematologia. As mesas redondas, por sua
vez, têm como objectivo abordar tópicos que exijam um “insight”multidisciplinar, este ano focadas em formas
menos frequentes de Linfomas e Doenças Hematológicas hereditárias.
Haverá como habitualmente 2 conferências proferidas por personalidades cujo trabalho se tenha distinguido
na literatura internacional. Os temas este ano serão: “Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)” Nocturna,
pelo Prof. Peter Hillman (Leeds NHS Trust) e “Lost in Translation”, pelo Prof. Antonio Coutinho (Instituto
Gulbenkian de Ciência).
Teremos ainda 3 sessões para apresentação de comunicações orais, nas quais serão discutidos os trabalhos
seleccionados pela comissão científica para apresentação oral, sendo os restantes apresentados nas sessões
de “posters”. Relembramos que continuaremos, como em edições anteriores, a atribuir prémios às melhores
comunicações apresentadas ao congresso, na convicção que possam contribuir, ainda que a título simbólico,
para estimular a comunidade médica e científica (em particular os mais jovens) à apresentação pública dos
seus trabalhos e submetê-los à apreciação dos seus pares.
Esperamos com a SPH 2007 contribuir assim para a interacção entre os hematologistas e todos os que se interessam, no País, pelas doenças hematológicas, tendo como foco tanto a actividade puramente clínica e assistencial, como as actividades de investigação clínica e fundamental.
Contando com a sua participação activa, subscreve-se com as melhores saudações,
Antonio Parreira
Presidente da SPH
3
SPH2007
4
SPH2007
A Sociedade Portuguesa de Hematologia
A SOCIEDADE PORTUGUESA DE HEMATOLOGIA é uma associação sem fins lucrativos, constituída por médicos e outros profissionais ligados à saúde empenhados na prática e (ou) investigação no campo da Hematologia.
Tem como objectivo promover e contribuir para o desenvolvimento da hematologia, nas
suas diversas expressões.
A missão da Sociedade Portuguesa de Hematologia
Promover reuniões científicas anuais ao nível da SPH;
Fomentar o intercâmbio cultural e científico entre técnicos e cientistas portugueses e
estrangeiros do mesmo ramo, nomeadamente pela comparticipação activa em Simpósios,
Congressos, reuniões científicas e outras quaisquer realizações ligadas à Hematologia,
levadas a cabo em Portugal ou no estrangeiro;
Divulgar, discutir e publicar trabalhos relevantes no campo da especialidade, estando prevista a criação de uma revista da especialidade, a qual servirá, simultaneamente, como meio
divulgador da Sociedade;
Desenvolver acções de natureza educacional no domínio da Hematologia, designadamente
pela promoção regular de cursos de pós-graduação;
Apoiar todas as actividades de carácter técnico-científica na área, nomeadamente na avaliação de pessoas a quem possam vir a ser concedidas bolsas de estudo ou de investigação, a
conceder por entidades nacionais ou estrangeiras.
5
SPH2007
6
SPH2007
Os Corpos Sociais da
Sociedade Portuguesa de Hematologia
Direcção
Presidente:
Vice-presidente:
Secretário-geral:
Adjunto do Secretário-geral:
Tesoureiro:
Prof. Doutor António Parreira
Prof. Doutora Letícia Ribeiro
Dr. João Raposo
Dra. Fernanda Trigo
Prof. Doutora Maria Gomes da Silva
Mesa da Assembleia Geral
Presidente:
1º. Secretário:
2º. Secretário:
Dr. Fernando Príncipe
Dr. Manuel Sousa
Dra. Marília Gomes
Conselho Fiscal
Presidente:
Vogal:
Vogal:
Dr. Jorge Coutinho
Dra. Isabel Ribeiro
Dra. Ana Marques Pereira
7
SPH2007
8
SPH2007
Comissão Científica
Maria Gomes da Silva
IPO, Lisboa
Leonor Parreira
FML, Lisboa
Letícia Ribeiro
CHC, Coimbra
Susana Carvalho
IPO, Lisboa
António Guimarães
IPO – Lisboa
António Almeida
IPO – Lisboa
9
SPH2007
10
SPH2007
Prémios SPH
A Sociedade Portuguesa de Hematologia atribui anualmente prémios aos trabalhos que contribuam substancialmente para a pesquisa hematológica.
O anúncio e a entrega dos prémios decorrerá durante o jantar de encerramento a realizar no
sábado, dia 10 de Novembro de 2007
Os prémios a atribuir serão os seguintes:
- APRESENTAÇÃO ORAL
1.º prémio= 2 500 € (Amgen)
2.º prémio= 1 500 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
- JOVEM HEMATOLOGISTA
1 000 € (Bayer Schering Pharma)
- POSTER TRABALHO EXPERIMENTAL
1.º prémio= 750 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
- POSTER TRABALHO CLÍNICO
- TRABALHO DE ENFERMAGEM
750 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
11
SPH2007
12
SPH2007
Patrocinadores
Amgen Biofarmacêutica, Lda.
7, 8
Baptista Marques, Lda
23
Bayer Schering Pharma
2, 3
Bristol Myers Squibb
17, 18
Celgene Portugal
4
Genzyme
25
Janssen-Cilag Farmacêutica, Lda.
10, 11, 12
Merck Sharp & Dohme
5, 24
Novartis Farma, S.A
19, 20
Pfizer, Lda.
14
Pharmion
6
Pharmis Biofarmacêutica, Lda.
1
Roche Farmacêutica Quimica, Lda.
15, 16
Sanofi-Aventis
13
Schering-Plough Farma
21, 22
13
SPH2007
14
SPH2007
Programa
15
SPH2007
16
Simpósios Satélites
15:30h
SPH2007
Quinta-feira, 8 de Novembro
Recepção e boas-vindas
António Parreira
16:00h
O futuro da caracterização laboratorial das doenças
hemato-oncológicas
O projecto EUROFLOW
Paulo Lúcio
Simpósios Satélite
Moderador dos Simpósios Satélite
Jorge Coutinho
16:45h
Simpósio Pharmion:
A epigenética em hemato-oncologia
Grant Prentice
17:30h
Coffee Break
17:45h
Simpósio Novartis Oncology:
Novas abordagens terapêuticas no tratamento da leucemia
mielóide crónica
Michele Baccarani
18:30h
Simpósio Celgene:
Lenalidomida: Investigação clínica em mieloma múltiplo
Paul Richardson
19:15h
Fim dos trabalhos
20:30h
Jantar no Restaurante “ Santa Eulália”
17
SPH2007
Programa
Sexta-feira, 9 de Novembro
009:00h -11:00h
Programa Educacional > Sala1
Moderador: Leonor Parreira (FML, Lisboa)
09:00h -09:30h
Hemacromatose - Genética e Fisiopatologia
Graça Porto (IBMC, Porto)
09:30h -10:00h
Alterações Genéticas na Fisiopatologia da Trombose
Sara Morais (Hospital Santo António, Porto)
10:00h -10:30h
Novos Fármacos Antitrombóticos: Estado de Arte
Manuel Campos (Hospital Santo António, Porto)
10:30h -11:00h
Transplantação Alogénica em Linfomas: News and Views
Nuno Miranda (IPOFG, Lisboa)
11:00h -11:30h
Pausa para café
11:30h -12:30h
Hemoglubinúria Paroxistica Nocturna:
Novas Perspectivas Terapêuticas
Peter Hillmen (Leeds NHS Trust, Leeds, RU)
12:30h -13:30h
Comunicações Orais I > Sala1
Linfomas e Mielomas
Moderador: João Raposo
CO 28
12:30h -12:40h
CO 76
12:40h -12:50h
CO 110
12:50h -13:00h
CO 53
13:00h -13:10h
CO 36
13:10h -13:20h
CO 117
13:20h -13:30h
18
A Rapamicina Resgata as Células Mielomatosas da Apoptose Induzida
pelo TNF-Related Apoptosis-Inducing Ligand (Trail)
Patricia Guimarães (Hospital São João, Porto)
Bortezomib + Dexametasona ± Doxorrubicina no Mieloma Múltiplo
Avançado: Factores que Influenciam a Resposta, sua Duração
e a Sobrevivência Livre de Progressão
Graça Vasconcelos Esteves (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Doxorrubicina, Dexametasona e Talidomida (DDT), no Tratamento do
Mieloma Múltiplo (MM) Sintomático
Graça Vasconcelos Esteves (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Endoscopia com Videocápsula no Follow-up de Doentes com Linfoma
Primário o Intestino: Experiência de 4 Casos
Inês Carvalhais (Hospital São João, Porto)
A Expressão de p53 é Factor Independente de Prognóstico em Linfoma
Difuso de Grandes Células (ldgc) Tratado com Chop ou R-Chop.
Pedro Farinha (Depart. de Anatomia Patologica do Centro Hospitalar de Lisboa
(Zona Central)
Estadiamento e Avaliação de Resposta Terapêutica em Doentes com
Linfoma de Hodgkin utilizando TAC e PET
Francesca Tapada Pierdomenico (Serviço de Hematologia, IPOFG Lisboa)
CO 61
13:30h -13:40h
SPH2007
Efeito da Associação de Palifermin ao Regime de Condicionamento
Beam em Autotransplantação em Linfomas
Nuno Miranda (IPOFG, Lisboa)
13:40h -15:00h
Almoço de Trabalho
15:00h -17:00h
Mesa Redonda > Sala1
Linfomas
Moderador: Maria Gomes da Silva (IPOFG, Lisboa)
15:00h -15:40h
Linfoma de Hodgkin Avançado: Avanços Terapêuticos
José Mário Mariz (IPO, Porto)
15:40h -16:20h
Linfomas Cutâneos Primários
Inês Nolasco, Fernanda Sachse (IPOFG, Lisboa)
16:20h -17:00h
Linfomas T Periféricos: Uma Entidade Heterogénea
José Cabeçadas (IPOFG, Lisboa)
17:00h -17:30h
Pausa para café
17:30h -19:00h
Posters
(com a presença dos autores)
Sala Real Foyer
19:00h -20:00h
Assembleia Geral da SPH > Sala1
21:00h
Jantar do Congresso
Casino de Vilamoura
19
SPH2007
Programa
Sábado, 10 de Novembro
009:00h - 11:00h
Programa Educacional > Sala1
Moderador: António Guimarães (IPOFG, Lisboa)
09:00h - 09:30h
Gamopatias Monoclonais
Fernando Leal da Costa (IPOFG, Lisboa)
09:30h - 10:00h
Vascularização da Medula Óssea
Sérgio Dias (Investigador CIPM-IPOFG, Lisboa)
10:00h - 10:30h
Myeloproliferative Disorders Unravelled:
Claire Harrison (Guy’s and St Thomas’ Foundation Trust, London, UK)
10:30h - 11:00h
Caracterização Molecular e Factores Prognósticos em LMA
Aida Botelho de Sousa (Hospital Santo António dos Capuchos, Lisboa)
11:00h - 11:30h
Pausa para café
Lição Ducla Soares
11:30h - 12:30h
Lost in Translation
António Coutinho (Instituto Gulbenkian da Ciência)
Moderador: António Parreira
Sessões Simultâneas
12:30h - 13:30h
CO 97
12:30h - 12:40h
CO 44
12:40h - 12:50h
CO 94
12:50h - 13:00h
CO 19
13:00h - 13:10h
CO 8
13:10h - 13:20h
CO 17
13:20h - 13:30h
20
Comunicações Orais II > Sala1
Sindromas Mieloproliferativos e Mielodisplásicos
Moderador: Emilia Cortesão
Experiência Portuguesa no Tratamento de Sindromes Mielodisplásicos
com 5-Azacitidina
António Medina de Almeida (IPOFG, Lisboa)
Contributo da Análise Fenotipica Para o Diagnóstico e Avaliação
Prognóstica dos Doentes com Síndroma Mielodisplásico (SMD)
Joana Parreira (IPOLFG, Lisboa)
Estudo de Mutações no Gene JAK 2:
Natália Boaventura Salgueiro (GDPN - Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal)
A Epigenética na Abordagem Terapêutica em Leucemias
Ana Cristina Gonçalves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra)
NFATC2 é um Gene Candidato na Patogénese da Trombocitémia
Essencial
Luís Miguel Ramos Vieira (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa)
Bone Marrow Endothelial Cell Involvement in Myelodisplastic
Syndromes
Catarina Osório (IPOLFG, Lisboa)
12:30h - 13:30h
SPH2007
Tempo de Enfermagem > Sala 2
Mesa Redonda
O Cuidar em Hematologia Visando a Satisfação do Utente e Familia
Moderador: Eunice Sá
Qualidade de Vida do doente submetido a TMO
Elsa Oliveira, Pais Ribeiro
Direitos e deveres dos doentes: Um estudo de caso sobre a percepção
dos profissionais de saúde e dos doentes do serviço de hematologia
Vânia Oliveira
Projecto de estudo multicentro sobre avaliação da satisfação dos
doentes face aos cuidados recebidos
Paula Jorge
Cuidar o doente hematológico e família na vertente
da sua sexualidade
Ana Lisa Carvalho de Jesus
13:30h - 15:00h
Almoço de Trabalho
Sessões Simultâneas
15:30h - 17:00h
Mesa Redonda > Sala1
Doenças Hematologicas Hereditárias
Moderador: Letícia Ribeiro (CHC, Coimbra)
15:00h - 15:40h
Aplasias Hereditárias
José Barbot (Hospital Maria Pia, Porto)
15:40h - 16:20h
Hemoglobinopatias Estratégia de Diagnóstico e Rastreio
Celeste Bento (CHC, Coimbra)
16:20h - 17:00h
Drepanocitose - Novos Desafios Terapêuticos
António Almeida (IPOFG, Lisboa)
15:00h - 16:30h
Tempo de Enfermagem > Sala 2
Mesa Redonda
Experiências de Cuidados em Centros de Transplante
Moderador: Madalena Aparicio
Intervenção de Enfermagem no Processo de Citaferese
Fernanda Viana, Francisco Damião
Intervenção de Enfermagem noTransplante Aplo-Idêntico uma
Realidade da UTM do HSM
Maria Benilde Ferreira, Paula Branco
Intervenção de Enfermagem no Processo de Fotoferese
Lilia Vitorino
21
SPH2007
Comunicações Livres Enfermagem
CO 57
16:30h - 16:40h
CO 91
16:40h - 16:50h
Avaliação da Qualidade de Vida de um Doente Hemofílico
em Tratamento Domiciliário
Ana Aido Almeida (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de
Coimbra, Coimbra)
Crioterapia para profilaxia da mucosite oral em doentes
Hematológicos Submetidos a Quimioterapia
Teresa Maria Meira Raposo de Melo (Serviço de Hematologia Clínica,
Hospital de S. João, Porto)
17:00h - 17:30h
Pausa para café
17:30h - 18:35h
Comunicações Orais III > Sala1
Doenças de Células Estaminais
Moderador: Fernando Campilho
CO 3
17:30h - 17:40h
CO 82
17:40h - 17:50h
CO 59
17:50h - 18:00h
CO 4
18:00h - 18:10h
CO 66
18:10h - 18:20h
CO 118
18:20h - 18:30h
21:00h
22
Leucemia Aguda e Risco Trombótico: Uma Associação Frequente
Cláudia Cristina Leal dos Santos Neto (Hospital Geral de Santo António, Porto)
Consolidação da Remissão na Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA):
Que Duração?
Teresa Fernandes (Hospital dos Capuchos, Lisboa)
Anemia Aplástica Grave: 10 Anos de Terapêutica Imunossupressora
com Imuno-globulina Antilinfócito e Ciclosporina A
Emília Cortesão (Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra)
A Profilaxia com Palifermina Reduza Incidência de Mucosite
Oro-faríngea em Doentes com Mieloma Múltiplo Tratados
com Melfalam em Alta Dose e Transplante Autólogo
de Células Progenitoras Hematopoiéticas
Patricia Guimarães (Hospital São João, Porto)
Efeito da Infusão de Imunoglobulina ou seus Derivados Sobre a
Reconstituição Imunológica Após Transplante Autólogo de
Precursores Hematopoiéticos (TAPH) num Modelo Animal (ratinho)
Cristina João (IPOLFG, EPE, Lisboa)
Condicionamento Para Transplante de Precursores Hematopoiéticos
com Irradiação Corporal Total
Cristina João (IPOLFG, EPE, Lisboa)
Jantar de Encerramento
Restaurante “do Real”
SPH2007
Programa Educacional
Sexta-feira 9 de Novembro
23
SPH2007
24
SPH2007
Sala 1
Moderadora:
Leonor Parreira
(FML, Lisboa)
09:00 - 09:30
HEMOCROMATOSE: Genética e Fisiopatologia
Graça Porto
HGSA, Hospital Geral de Santo António, Porto; ICBAS, Instituto de Ciências Biomédicas
Abel Salazar, Porto; IBMC, Instituto de Biologia Molecular e Celular
Originalmente descrita como uma doença rara de sobrecarga de ferro, a Hemocromatose Hereditária
(HH) passou a ser reconhecida, nas últimas décadas, como uma das doenças genéticas mais comuns na
população de origem caucasiana. Este reconhecimento deveu-se sobretudo ao esclarecimento da sua
base genética, nomeadamente a associação com a mutação C282Y do gene HFE, que é encontrada em
homozigotia em mais de 85% dos casos diagnosticados clinicamente. O uso progressivo de rotina de
testes genéticos para diagnóstico e o consequente aumento da percepção da doença por parte dos
clínicos levaram ao reconhecimento generalizado da HH como uma condição clínica em que o
diagnóstico precoce, o rastreio familiar pré-sintomático e o tratamento preventivo são os pilares
fundamentais na abordagem da doença, sendo hoje em dia cada vez menos frequente a proporção de
casos descritos com formas clássicas de apresentação clínica grave tais como diabetes, cirrose hepática
ou hepatocarcinoma.
Mais recentemente colocou-se um novo desafio na abordagem da HH resultante do facto de se ter
mostrado, em grandes estudos populacionais, que a penetrância do defeito genético pode ser baixa,
pelo menos nalgumas populações. Esta observação coloca novas questões relacionadas com a
definição da real prevalência da doença e a sua história natural, questões estas que têm implicações nas
atitudes aconselhadas na população em geral em termos de rastreio e tratamento preventivo. Assim
surgiu uma nova era na investigação da HH em que se intensifica a procura de modificadores de
expressão clínica da doença, nomeadamente outros factores genéticos que possam intervir na sua
patogénese. Apesar do aumento notável de conhecimento nos últimos anos sobre novos genes e
proteínas envolvidos na regulação da homeostasia do ferro, que poderão potencialmente modificar a
expressão da HH, até hoje ainda não existem marcadores consistentes que expliquem porque é que
alguns doentes com HH apresentam formas clínicas tão severas enquanto que a maioria dos
homozigóticos para a mutação C282Y são aparentemente saudáveis, mostrando apenas alterações nos
seus parâmetros bioquímicos.
Desde a sua criação em 1985, a consulta de Hemocromatose do HGSA, em ligação com grupos no
ICBAS e no IBMC no Porto, tem tido como um dos seus objectivos a investigação dos componentes do
sistema imunológico como intervenientes na expressão clínica da HH, influenciando o seu prognóstico.
Com base nos primeiros achados de uma associação de anomalias nos números de linfócitos T CD8+
com uma sobrecarga de ferro mais severa nestes doentes, tem sido realizada uma procura sistemática
de marcadores genéticos associados a essa anomalia e que poderão vir a constituir-se como
marcadores independentes importantes na avaliação do prognóstico na doença. Por outro lado,
investigação recente sobre o efeito do HFE ao nível celular, não exclui a hipótese de que a mutação
C282Y, ela própria, possa ter influência na resposta imune. Nesta breve apresentação serão revistos os
principais resultados sobre modificadores da patogénese da HH e abordadas as perspectivas futuras na
investigação desta patologia.
25
SPH2007
09:30 - 10:00h
Alterações Genéticas na Fisiopatologia da Trombose
Sara Morais
(Serviço de Hematologia Clínica - HGSA)
A doença tromboembólica venosa, arterial ou cardíaca, constitui um problema médico importante,
mantendo-se como causa major de morbilidade e mortalidade nos países desenvolvidos, apesar dos
crescentes avanços na compreensão da sua fisiopatologia e diagnóstico.
A fisiopatologia da trombose difere de acordo com o sistema vascular envolvido. A trombose arterial
ocorre frequentemente no contexto de aterosclerose, num sistema de fluxo rápido, o que promove a
lesão endotelial com perda da integridade vascular. O desenvolvimento da trombose arterial não está
geralmente associado a doentes com alterações genéticas. A fisiopatologia da trombose venosa
tipicamente envolve mais do que uma anomalia da tríade de Virchow, sendo que a estase não é por si
só suficiente para induzir trombose, requerendo alterações simultâneas na função do endotélio e/ou na
activação da coagulação, resultando num coágulo obstrutivo no sistema venoso. A trombose venosa é
pois actualmente considerada uma doença multi-causal, que envolve a interacção de factores de risco
genéticos e adquiridos (ambienciais).
A trombofilia é definida como uma tendência para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso,
devido a anomalias dos mecanismos da hemostase que podem ser geneticamente determinadas,
adquiridas ou ambas, tendo os estudos genéticos na trombose surgido em simultâneo com o
desenvolvimento do conceito de trombofilia.
Na trombofilia congénita, apenas seis defeitos (deficiências de AT, prot C, prot S, Factor V Leiden,
Protrombina 20210A e disfibrinogenemia) foram comprovadamente associados a TEV, apesar de na
última década, terem sido estudadas variações genéticas comuns em quase todas as proteinas da
coagulação. Estes defeitos, que podem ser mutações de perda de função (def de AT, PC e PS) ou de
ganho de função (nos factores pró-coagulantes V e II), são responsáveis por cerca de 24% a 37% de
todas as tromboses venosas na população caucasiana.
Estes factores de risco congénitos, são considerados como factores predisponentes, cujo risco relativo
de trombose depende não só da mutação identificada, como do genótipo, sendo que situações de
homozigotia ou dupla heterozigotia se associam a riscos relativos de trombose muito superiores.
Os indivíduos com trombofilia apresentam-se com características clínicas próprias (tromboses em
idade jovem, recorrentes, aparentemente espontâneas, em localização não usual ou com história
familiar positiva) cujo reconhecimento permite seleccionar os doentes para despiste de trombofilia. O
despiste de trombofilia em todos aqueles que desenvolveram um episódio de trombose, não ajuda no
tratamento imediato, mas permite perceber a patofisiologia do episódio em causa, assim como permite
seleccionar indivíduos para profilaxia secundária de trombose a longo prazo, pela avaliação do risco de
recorrência do TEV associado a cada defeito. É de salientar no entanto que, o despiste de trombofilia
hereditária é muitas vezes controverso, sendo as implicações clínicas desse despiste frequentemente
pouco claras. É também de questionar a proliferação de rastreios genéticos sem o devido
enquadramento em consulta da especialidade.
26
10:00 - 10:30h
SPH2007
Novos Fármacos Antitrombóticos: Estado de Arte
Manuel Campos
Director do Serviço de Hematologia Clínica.Hospital de Santo António.
Prof. Aux do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
A terapêutica anticoagulante é na prática clínica fundamental não só como profilaxia secundária da
trombose venosa profunda e embolia pulmonar mas a sua utilização na profilaxia primária reveste-se
da maior importância. A anticoagulação e os fármacos que dispomos são eficazes, relativamente
seguros quando usados criteriosamente mas têm algumas limitações bem conhecidas.
Qual será o anticoagulante ideal é uma matéria de debate. As acções anti IIa e anti Xa persistem em ser
alvos de polémica sobre que acção farmacológica é a mais racional e clinicamente eficaz. Anti Xa ou
anti IIa? ou o balanço entre as duas?. O anti-trombótico ideal será o que em estudos clínicos bem
conduzidos seja eficaz e seguro para patologias alvo, não necessite de monitorização laboratorial, seja
demonstrada a sua acção na diminuição da geração da trombina, possa ser administrado por via oral
“and last but not least” seja economicamente favorável. Estaremos longe ainda destes desígnios?
Quando as Heparinas de Baixo Peso Molecular surgiram nos anos 70 não se imaginaria o sucesso
terapêutico que elas obtiveram e a progressiva ou quase total marginalização das heparinas clássicas.
Embora a resistência à sua utilização tenha atravessado quase 2 décadas.
Um dos anticoagulantes que há mais de 50 anos nos acompanha, os Anti-vitaminicos K, que apesar dos
incómodos de monitorização laboratorial e o preço pago pelas vindas de milhares de doentes aos
centros hospitalares não foi ainda destronado e cada vez mais a sua utilização se amplia.
A investigação na área da terapêutica anti-trombótica tem sido promissora e novos agentes tem
mostrado vantagens, eficácia clínica e segurança estando maduros para a sua utilização clínica.
O agente anti Xa, pentassacarido Arixtra, foi submetido a vários ensaios clínicos mostrando a sua
eficácia e obtendo aprovação para a profilaxia primária da TVP/EP em cirurgia ortopédica
nomeadamente na prótese total da anca e do joelho assim como na profilaxia secundária da TVP.
Recentemente tem sido descrito um novo anticoagulante de longa acção farmacocinética apenas 1
ampola subcutânea por semana na profilaxia secundária da TVP/EP o Idraparinux . Constitui um agente
altamente selectivo da inibição do factor Xa. Demonstrou uma eficácia semelhante à terapêutica
convencional com as HBPM seguidas de AVK em doentes com TVP ileofemural.
Em curso e em fase II está a ser avaliado um inibidor do factor Xa de utilização por via oral na profilaxia
primária da TVP/EP em doentes submetidos a próteses electivas da anca e do joelho. Este
anticoagulante
LY517717 tem mostrado eficácia e segurança comparável à enoxaparina o anticoagulante que é
considerado de referência nestas situações clínicas.
Um dos recentes anti-trombóticos comercializados e com estudos conclusivos é a Lepiuridina agente
anti IIa (trombina) que se tem mostrado eficaz e seguro no tratamento da TVP em doentes que
apresentam trombocitopenia induzida pelas heparinas convencionais.
Um dos desafios na investigação de novos fármacos anti-trombóticos é a pesquisa de moléculas que
sejam tão eficazes e seguras comparativamente aos anticoagulantes orais anti-vitaminicos K na
prevenção do tromboembolismo em doentes com fibrilação auricular e que não exijam monitorização
laboratorial para acerto da dose. Infelizmente um agente anti-trombótico oral o Ximegalatran, inibidor
covalente da trombina e que poderia ser uma solução na profilaxia do tromboembolismo cerebral na
fibrilação auricular foi retirado do mercado por apresentar efeitos de provável toxicidade hepática.
Um novo produto denominado Bay 59-7939, também com acção anti Xa directa e de administração
oral demonstrou eficácia e segurança em estudos de fase II na profilaxia da TVP na cirurgia ortopédica.
Estão em curso estudos no tratamento da TVP/EP e na prevenção de acidentes vasculares em doentes
com fibrilação auricular com esta nova molécula.
27
SPH2007
10:30 - 11:00h
Transplantação Alogénica em Linfomas: News and Views
Nuno Miranda
(IPOFG, Lisboa)
A quimioterapia intensiva, com suporte autólogo de células hematopoiéticas, veio modificar
significativamente o prognóstico dos doentes com linfomas em recaída após quimioterapia
convencional, ou que apenas obtiveram resposta parcial ao tratamento. Esta modalidade terapêutica é
insuficiente tanto para a cura de doenças linfoproliferativas indolentes (linfomas foliculares e leucemia
linfocítica crónica), como para o tratamento dos linfomas com doença quimiorresistente. A
transplantação alogénica hematopoiética e a exploração de mecanismos imunológicos têm sido
progressivamente utilizados, com modalidades cada vez mais complexas, e com resultados que têm
melhorado significativamente ao longo dos últimos anos
Evidências de um efeito de enxerto contra linfoma foram publicadas por Jones e col. tanto no
contexto autólogo como alogénico(1,2). Na comparação entre transplantes autólogos e alogénicos, foi
demonstrada uma diferença significativa na sobrevivência livre de recaída, que não se traduzia em
benefício na sobrevivência livre de eventos, pela maior toxicidade da transplantação alogénica. A
importância deste facto veio a ser questionada em trabalhos posteriores, sendo disso exemplo a
revisão de casuística do IBMTR, em que não foi possível demonstrar diferenças na taxa de recaídas,
entre transplantes singeneicos e alogeneicos (3). Numerosos trabalhos posteriores foram quase
unânimes na demonstração de diminuição da taxa de recaídas, sendo este dado confirmado em
estudos prospectivos (4), e com impacto crescente na sobrevivência, à medida que a mortalidade
relacionada com o transplante diminuía.
No caso dos linfomas de baixo grau, a utilidade da transplantação alogénica, tanto na doença
refractária como em recaídas, veio trazer melhoria significativa no tratamento destes doentes (5).
Nos finais da década de 90, diversos grupos exploraram regimes de condicionamento não
mieloablativos, para diminuir a mortalidade relacionada com o procedimento e permitir transplantar
doentes de maior risco (6). Foram utilizados diversos regimes de condicionamento, uns mais
mieloablativos e outros mais imunossupressores, tentando-se optimizar, nas diversas patologias e em
diferentes graus de resposta, a toxicidade e a eficácia. Foi posta em causa a noção da necessidade de
criar espaço para realizar a transplantação e substituída pela imunomodulação necessária ao
estabelecimento do quimerismo. Mesmo com condicionamentos de intensidade reduzida a doença
quimiorresistente e a histologia agressiva continuaram a conferir um prognóstico negativo, tanto à
custa de aumento da mortalidade relacionada com a transplantação como da menor eficácia de
erradicação da doença (7).
No caso da Doença de Hodgkin a transplantação alogénica estava posta de parte pela
elevada toxicidade demonstrada em diversas séries (8). A introdução dos condicionamentos de
intensidade reduzida veio modificar este panorama, particularmente nas recaídas após autotransplante
(9, 10), com taxas de mortalidade relacionadas com o procedimento significativamente menores.
Num interessante volte-face da filosofia deste procedimento, diversos estudos têm sido
conduzidos nos últimos anos, para intensificar os condicionamentos não mieloablativos. Era já
conhecido que os diferentes regimes de condicionamento tinham impacto nos resultados obtidos e a
intensidade terapêutica necessária era diferente de patologia para patologia e de doente para doente
(9). À imagem do que já fora demonstrado no contexto autólogo, com o benefício de adicionar
rituximab ao regime de condicionamento (11), trabalhos recentes vieram mostrar efeito semelhante no
contexto alogénico (12).
Para reduzir o volume de doença e tentar diferir no tempo a toxicidade da quimioterapia e da
transplantação alogénica diversos grupos têm explorado estratégias de transplantação em tandem
auto/alo com resultados positivos (13).
Também perseguindo formas de maximização de efeito anti-linfoma, associações de Y90
ibritumomab tiuxetan ao regime de condicionamento estão actualmente a ser estudadas.
A alotransplantação em linfomas é seguramente uma área de franco desenvolvimento nos
próximos anos sendo uma modalidade terapêutica do presente.
28
SPH2007
1- Jones RJ, Vogelsang GB, Hess AD, Farmer ER, Mann RB, Geller RB, Piantadosi S, Santos GW.
Induction of graft-versus-host disease after autologous bone marrow transplantation.
Lancet. 1989 Apr 8;1(8641):754-7.
2 - Jones RJ, Ambinder RF, Piantadosi S, Santos GW.
Evidence of a graft-versus-lymphoma effect associated with allogeneic bone marrow transplantation.
Blood. 1991 Feb 1;77(3):649-53.
3- Bierman PJ, Sweetenham JW, Loberiza FR Jr, Taghipour G, Lazarus HM, Rizzo JD, Schmitz N, van Besien K, Vose JM, Horowitz M,
Goldstone A; Lymphoma Working Committee of the International Bone Marrow Transplant Registry and the European Group for
Blood and Marrow Transplantation
Syngeneic hematopoietic stem-cell transplantation for non-Hodgkin's lymphoma: a comparison with allogeneic and autologous
transplantation--The Lymphoma Working Committee of the International Bone Marrow Transplant Registry and the European Group
for Blood and Marrow Transplantation.
J Clin Oncol. 2003 Oct 15;21(20):3744-53.
4 – Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C, Abella E, Lum LG, Momin F, Cummings G, and Sensenbrenner LL
Prospective comparative trial of autologous versus allogeneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkin's
lymphoma
Blood, Aug 1994; 84: 1050 - 1055.
5 – Verdonck LF, Dekker AW, Lokhorst HM, Petersen EJ, and Nieuwenhuis HK
Allogeneic Versus Autologous Bone Marrow Transplantation for Refractory and Recurrent Low-Grade Non-Hodgkin's Lymphoma
Blood, Nov 1997; 90: 4201 - 4205
6 – Sandmaier BM
Transplanation froma related and unrelated donors: outcomes for hematologic malignancies
ASH educational book, 2002: 392-398
7 – Robinson SP, Goldstone AH, Mackinnon S, Carella A, Russell N, Elvira CR, Taghipour G, and Schmitz N
Chemoresistant or aggressive lymphoma predicts for a poor outcome following reduced-intensity allogeneic progenitor cell
transplantation: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Bone Marrow Transplantation
Blood, Dec 2002; 100: 4310 - 4316.
8 - Milpied N, Fielding AK, Pearce RM, Ernst P, Goldstone AH
Allogeneic bone marrow transplant is not better than autologous transplant for patients with relapsed Hodgkin's disease. European
Group for Blood and Bone Marrow Transplantation.
J Clin Oncol. 1996 Apr;14(4):1291-6.
9 - Anderlini P, Saliba R, Acholonu S, et al.
Reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation in relapsed and refractory Hodgkin’s disease: low transplant-related mortality
and impact of intensity of conditioning regimen.
Bone Marrow Transplant. 2005;35:943–951
10 - Cooney JP, Stiff PJ, Toor AA, Parthasarathy M
BEAM allogeneic transplantation for patients with Hodgkin's disease who relapse after autologous transplantation is safe and
effective.
Biol Blood Marrow Transplant. 2003 Mar;9(3):177-82.
11 - Khouri IF, Saliba RM, Hosing C, Okoroji GJ, Acholonu S, Anderlini P, Couriel D, De Lima M, Donato ML, Fayad L, Giralt S, Jones R,
Korbling M, Maadani F, Manning JT, Pro B, Shpall E, Younes A, McLaughlin P, Champlin RE.
Concurrent administration of high-dose rituximab before and after autologous stem-cell transplantation for relapsed aggressive Bcell non-Hodgkin's lymphomas.
J Clin Oncol. 2005 Apr 1;23(10):2240-7.
12 - Khouri IF, Lee MS, Saliba RM, Andersson B, Anderlini P, Couriel D, Hosing C, Giralt S, Korbling M, McMannis J, Keating MJ, Champlin
RE.
Nonablative allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: impact of rituximab on immunomodulation and
survival.
Exp Hematol. 2004 Jan;32(1):28-35.
13 - Carella AM, Cavaliere M, Lerma E, Ferrara R, Tedeschi L, Romanelli A, Vinci M, Pinotti G, Lambelet P, Loni C, Verdiani S, De Stefano
F, Valbonesi M, Corsetti MT.
Autografting followed by nonmyeloablative immunosuppressive chemotherapy and allogeneic peripheral-blood hematopoietic
stem-cell transplantation as treatment of resistant Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma.
J Clin Oncol. 2000 Dec 1;18(23):3918-24.
29
SPH2007
11:30 - 12:30h
30
Hemoglubinúria Paroxistica Nocturna: Novas Perspectivas Terapêuticas
Peter Hillmen
(Leeds NHS Trust, Leeds, RU)
SPH2007
Sábado 10 de Novembro
31
SPH2007
32
Moderador:
António Guimarães
(IPOFG, Lisboa)
09:00 - 09:30
Gamapatias Monoclonais
Fernando Leal da Costa
(IPOFG, Lisboa)
SPH2007
Sala 1
As gamapatias monoclonais são um conjunto de entidades clínicas que se caracterizam pela existência
de pico monoclonal, por isso designado por M, na electroforese do soro. São doentes resultantes de
proliferações monoclonais de células da linhagem linfóide.
Deste grupo de doenças, algumas com quadro clínico autónomo primariamente devido à gamapatia e
à imunoparésia associada, salienta-se o mieloma mútiplo como neoplasia de plasmocitos com elevada
malignidade e quase sempre mortal. Contudo, para lá das gamapatias monoclonais de significado
desconhecido, cujo diagnóstico diferencial é muito importante, existem outras doenças, clinicamente
diferentes do mieloma, que merecem atenção particular. A macroglobulinemia de Waldenström, a
amilóidose AL primária, habitualmente associada a uma neoplasia de plasmocitos e o síndrome de
POEMS, têm relevância pela sua clínica distinta e pelas especificidades prognósticas e terapêuticas que
agora vão sendo melhor conhecidas. As doenças de deposição de cadeias pesadas também merecem
menção, estas últimas associadas a neoplasias designadas como linfomas.
A classificação WHO de 2001 permitiu arrumar estas doenças de forma mais coerente. No entanto, em
particular nos últimos 5 anos, surgiram novos critérios diagnósticos e melhor entendimento da biologia
e fisiopatologia das gamapatias que têm permitido o aparecimento de estratégias de tratamento,
incorporando novos anti-neoplásicos, imunomoduladores como os imid, intensificação de doses de
citotóxicos com suporte hematopoiético e agentes recentes para a terapêutica de suporte.
33
SPH2007
09:30 - 10:00h
Vascularização da Medula Óssea
Sérgio Dias
Investigador CIPM-IPOFG, Lisboa)
Abstract
Data obtained from animal models, and partially confirmed in pre-clinical studies, have provided clear
evidence of the importance of neo-vascularization (angiogenesis) for the growth of solid tumors.
Similarly, in hematological malignancies such as leukemias and lymphomas, the role of angiogenesis
has been under intense scrutiny. However, the molecular singularities of leukemia, namely its cellular
origin, have suggested a putative role for angiogenesis in these tumors may have distinct features. We
and others have shown in vitro and in vivo that acute leukemia cells use angiogenic growth factor
signalling pathways, namely those activated by vascular endothelial growth factor (VEGF) in autocrine
and paracrine fashion. Autocrine and Paracrine VEGF stimulation of subsets of leukemias results in cell
proliferation, increased survival and migration. I will briefly describe recent advances in the field of
leukemia angiogenesis, focusing on the role of VEGF and its receptors, acting in a paracrine or autocrine
manner. In addition, I will mention some of the novel anti-angiogenic compounds, namely VEGF
blockers, and suggest their use to treat subsets of hematological malignancies may have clinical
benefit.
34
10:00 - 10:30h
SPH2007
Myeloproliferative Disorders Unravelled:
Claire Harrison
(Guy’s and St Thomas’ Foundation Trust, London, UK )
The implications and utility of the discovery of JAK2V617F are manifold for example: as a potential
diagnostic test; a means of monitoring minimal residual disease; a therapeutic target; a tool for the
formulation of novel diagnostic criteria and a potential trigger of a new and molecular based
classification of MPD. Following the description of JAK2V617F two activating point mutations in the
thrombopoietin receptor CMPL have been identified and a cluster of mutations in exon 12 of JAK2.
These mutations are present at a low frequency in patients with ET/PMF in the case of the CMPL
mutations; and JAK2V617F negative PV or idiopathic erythrocytosis for the exon 12 mutations. The impact
of all these molecular markers but more especially JAK2V617F upon the diagnosis and classification of
MPDs is considered here.
Most modern classifications of chronic myeloproliferative diseases incorporate recognition of the
significant degree of clinical and biological overlap between ET, PMF and PV and their tendency for
transformation from one to other. However they retain the concept of ET, PV and PMF as distinct clinical
entities; this reflects some differences in prognosis especially for intermediate/high risk PMF. However
there is acknowledgement of difficulty in applying the WHO classification for MPDs perhaps as due to
its emphasis upon specific histological features. A particular difficulty lies in the proposal that PMF may
occur in a so-called pre-fibrotic form without any clinical evidence of significant fibrosis. However it is
conceivable that a biologically and clinically relevant reclassification of MPDs might be possible using
JAK2V617F.
A challenging question is whether it is still relevant to subdivide JAK2V617F positive or indeed negative
disease into the three different entities (ET, PV, PMF) or alternatively to regard the MPDs as a continuum
of conditions similar to the different phases of CML. Here high risk PMF or AML would represent
advanced phase and ET with PV chronic phase. Unlike CML the rate of progression, if at all, of patients
along this continuum is slow with patients presenting at any point of the spectrum. Progression might
occur for example when patients become JAK2V617F homozygous or acquire additional, as yet
unidentified, mutations or develop refractory splenomegaly or persistently high and uncontrolled
leucocytosis or further cytogenetic abnormalities. This proposal remains contentious but is
strengthened by recent translational research which will be discussed in detail.
There are still many controversies both in the diagnosis and management of MPD. In the future the
JAK2V617F and MPL515L/K mutations will certainly have a larger role in the diagnostic criteria of MPDs as
will other mutations that have not yet been discovered. Whether a new classification of the MPDs will
emerge that is based upon JAK2 V617F and other molecular features is as yet uncertain but seems likely.
The finding of JAK2V617F and possibly the MPL515L/K mutations may well also be used to tailor
management in those patients. Still more fundamental questions remain to be addressed in terms of
the pathogenesis of MPDs this decade seems set to be the most exciting yet for the MPDs!
35
SPH2007
10:30 - 11:00h
Caracterização Molecular e Factores Prognósticos em LMA
Aida Botelho de Sousa
(Hospital Santo António dos Capuchos, Lisboa)
A LMA é uma entidade heterogénea, do ponto de vista clínico e do ponto de vista genético. Os achados
citogenéticos no diagnóstico constituem o factor prognóstico considerado mais relevante para a
resposta, a duração da remissão e a sobrevivência, de modo que a classificação actual das LMA e os
sistemas de estratificação de risco se baseiam no cariotipo inicial. No entanto, os doentes com LMA sem
anomalias citogenéticas (quase metade das LMA de novo) têm evolução clínica muito variável, só um
terço vindo a ser longos sobreviventes. Torna-se assim necessário afinar a avaliação prognóstica com
marcadores submicroscópicos mais precisos. Foram recentemente identificadas anomalias moleculares
recorrentes de significado prognóstico divergente: mutações de CEBPA e NPM1, favoráveis; duplicações
de FLT3 (ITD) e de MLL (PTD), ou expressão aumentada de BAALC, ERG e MN1, desfavoráveis. Quanto às
leucemias CBF, o achado recente de certas mutações KIT de impacto prognóstico negativo poderá
esclarecer diferenças até agora inexplicadas na taxa de recaída ou na sobrevivência em doentes com a
“mesma” leucemia. Esboça-se assim uma classificação de risco molecular da LMA baseada em perfis de
expressão génica como quadro dos estudos clínicos futuros. Com efeito, alguns destes genes mutados
ou com expressão alterada codificam proteínas com papel fulcral na leucemogénese, podendo servir
de alvos para estratégias terapêuticas dirigidas. Discutir-se-ão os resultados dos ensaios de algumas
moléculas surgidas neste contexto.
36
11:30 - 12:30h
SPH2007
Lost in translation
António Coutinho
(Instituto Gulbenkian de Ciência)
Translational biomedical research is currently a central objective in the agendas of many institutions
and governments, while web search motors give around 120,000,000 results for “molecular medicine” –
a number that is higher than for “biology” and roughly half of that for “medicine”. This phenomenon
would thus seem to require some analysis, if research institutions aim at understanding the evolution
of social expectations and political interests, while maintaining a firm commitment to serious science.
The question is all the more relevant, as some degree of backlash is to be expected when every step of
progress in basic biology is indiscriminately announced to be the promise for new therapies and
preventive measures in medicine and public health.
In my view, there are at least two major factors that exclude significant contributions of
Portuguese institutions to translational research, and suggest great caution in our modes of promoting
the public image of science, institutionally and otherwise. First, we are not prepared to educate and
train young students in translational medicine, perhaps not even clear on how to do it: it is hard enough
to combine medical and scientific training (resident MDs in Portuguese public hospitals are thus far
forbidden to engage in scientific education and research), let alone the seemingly required education
in law and in economy & business administration. Furthermore, translational research in medicine is
“pulled” by clinical problems, and it requires a close interaction between all competences involved, in a
research friendly and well organized hospital/laboratory setting, having available clinical data bases, as
well as banks of genetic and other materials from patients and families. Amateurs as we tend to be in
Portugal, I would think that we better sit back and wait for the end. The other reason for my skepticism
is derived from the agenda of modern biology, essentially limited to component analyses, and currently
very far from understanding organism-centered problems, as medical questions are, by definition. A
rapid review of the very limited contributions of modern immunology to clinical progress comforts this
pessimistic view. Rather than riding on the promises of a “molecular” medicine, we would better turn
current biology into a science of organisms.
37
SPH2007
38
SPH2007
Mesa Redonda
Sexta-feira 9 de Novembro
Linfomas
Moderadora
(IPOFG, Lisboa)
39
SPH2007
40
SPH2007
Mesa Redonda
Linfomas
Moderador:
(IPOFG, Lisboa)
Tratamento das formas avançadas do linfoma de Hodgkin
José Mário Mariz
(IPO, Porto)
As formas avançadas do linfoma de Hodgkin (LH) correspondem a cerca de 60% de todos os casos. A
definição de doença avançada refere-se, em regra geral, aos estadios III e IV, no entanto, o grupo alemão
GHSG inclui na sua definição de doença avançada não apenas os estadios III e IV, bem como os estadios
IIB com grande massa mediastínica (>1/3 do maior diâmetro torácico) ou com envolvimento extra-ganglionar por contiguidade.
O protocolo ABVD é, desde há vários anos, o tratamento standard das formas avançadas do LH, isoladamente ou em associação com a radioterapia (RT). Vários estudos testaram a associação do protocolo
ABVD com o protocolo MOPP, quer em regimens alternados ou híbridos, no entanto, nenhum desses
esquemas se mostrou superior ao ABVD. Apesar da grande eficácia do protocolo ABVD há ainda uma
percentagem muito significativa de doentes com LH em fase avançada que vão apresentar progressão
da doença.
Na ausência de novas drogas para o tratamento do LH, nos últimos anos vários grupos testaram um
aumento na intensidade e na densidade da dose numa tentativa de vencer a resistência à quimioterapia.
Os protocolos Stanford V e BEACOPP são exemplos bem sucedidos dessa tentativa, o primeiro com resultados num único centro, e o segundo com resultados em estudo multicêntrico e com um grande número
de doentes randomizados.
O protocolo BEACOPP escalonado em que o aumento na intensidade e na densidade da dose é suportado pela utilização de G-CSF, mostrou ser mais eficaz que o esquema COPP-ABVD quer em termos de
progressão precoce quer em termos de sobrevivência livre de doença ou sobrevivência global. No entanto, o protocolo BEACOPP escalonado acarreta maior risco de toxicidade hematológica, esterilidade ou
leucemias secundárias, pelo que deverá ser utilizado nos doentes com maior risco de falência ao protocolo ABVD. O Sistema Internacional de Prognóstico IPSS permite a estratificação por grupos de risco para
os doentes com LH em fase avançada, em que os doentes com IPSS 4 apresentam uma probabilidade
de sobrevivência livre de doença de apenas 47% aos 5 anos. Neste grupo de doentes justifica-se o risco
da maior toxicidade do BEACOPP escalonado, enquanto que nos doentes com IPSS < 4 o tratamento
com o protocolo ABVD parece-me mais oportuno.
O papel da RT nas formas avançadas do LH é ainda uma questão em aberto, há grupos que utilizam a RT
em função da existência ou não de grande massa ao diagnóstico, e outros que utilizam a RT apenas nos
casos em que persiste massa residual após o tratamento de quimioterapia. Estão em curso protocolos
que poderão dar uma resposta decisiva em relação ao papel da RT nas formas avançadas do LH.
1- Current treatment and immunotherapy of Hodgkin’s lymphoma
Beate Klimm Roland Schnell Volker Diehl Andreas Engert
Haematologica 2005; 90:1680-1692
2- State-of-the-Art Therapeutics: Hodgkin’s Lymphoma
Joseph M. Connors
J Clin Oncol 23:6400-6408, 2005
3- A PROGNOSTIC SCORE FOR ADVANCED HODGKIN’S DISEASE
DIRKH ASENCLEVER, PH.D., AND VOLKER DIEHL, M.D., FOR THE INTERNATIONAL PROGNOSTIC FACTORS PROJECT ON ADVANCED
H ODGKIN’S DISEASE
N Engl J Med 1998;339: 1506-14
4- Standard and Increased-Dose BEACOPP Chemotherapy Compared with COPP-ABVD
for Advanced Hodgkin’s Disease
Volker Diehl, M.D. et al N Engl J Med 2003;348:2386-95
41
SPH2007
Linfomas Cutâneos Primários
Inês Nolasco, Fernanda Sachse
(IPOFG, Lisboa)
Os Linfomas Cutâneos Primários constituem um grupo heterogéneo dentro das doenças linfoproliferativas, no que diz respeito às manifestações clínicas, prognóstico e terapêutica.
Referidos como doenças pouco frequentes, é contudo difícil avaliar a sua incidência, pela escassez de
estudos epidemiológicos. No entanto um estudo
recente distingue-os, juntamente com os linfomas gástricos, como constituindo a manifestação mais frequente de Linfoma Extraganglionar (20%).
Na consulta de grupo de linfomas cutâneos (C.G.L.C.) a funcionar no I.P.O.F.G. de Lisboa foram seguidos,
entre 1999 e Agosto de 2007, um total de 174 doentes com Linfomas Cutâneos Primários ( 47 LNH-B, 121
L.N.H.-T, 2 NK tipo nasal e 4 de células dendríticas ). Estes números coincidem com a casuística internacional em que os linfomas T constituem uma maioria ( cerca de dois terços ), seguidos pelos linfomas B
( cerca de um terço ), sendo os restantes uma minoria.
A classificação histológica destes linfomas tem sido um assunto bastante controverso nas últimos
décadas. No I.P.O.F.G. têm sido utilizados os critérios da classificação W.H.O. desde 2003 e mais recentemente da classificação conjunta da W.H.O./E.O.R.T.C. (2005).
O diagnóstico dos doentes com linfoma T cutâneo é por vezes difícil e por isso muitas vezes tardio; é
baseado na clínica, análise histológica, estudo fenotípico e molecular sempre que possível.
Dos 174 doentes que apresentamos, 15 foram perdidos para follow-up, embora alguns tenham sido
acompanhados na consulta por períodos superiores a 2 anos. Este aspecto reflecte nalguns casos a
história natural de alguns destes doentes com longos períodos assintomáticos faltando por isso às consultas programadas; noutros casos tratava-se de doentes vindos de outras instituições, muitos deles em
fase avançada da doença, que vinham sobretudo para orientação terapêutica.
Em 19 dos 28 doentes falecidos, a morte foi devida à progressão da doença. Todos tinham doença
avançada ou de mau prognóstico ( caso dos linfomas de células dendríticas ).
O número de novos doentes tem vindo a aumentar nos últimos anos ex: 13 novos doentes em 2000, em
comparação com um total de 17 entre Janeiro e Agosto de 2007.
As terapêuticas utilizadas são muito diversas. Em regra, os estadios precoces são controlados apenas
com terapêutica tópica. As doenças avançadas requerem terapêutica sistémica que engloba tanto a corticoterapia oral isolada, como poliquimioterapia, imunomoduladores, ou radioterapia.
Existem novas terapêuticas promissoras que para além de poderem vir a melhorar a sobrevida da
doença avançada, permitem um alívio sintomático muito significativo, como é o caso dos retinóides
orais (Bexaroteno ) que pudemos passar a utilizar nos anos mais recentes.
Conclusão: - Apesar de se tratar de uma patologia pouco frequente, existe um número significativo de
doentes com Linfomas Cutâneos Primários.
- A abordagem destes doentes deve ser multidisciplinar, em consulta conjunta com dermatologista e hematologista, pelas implicações diagnósticas, clínicas e terapêuticas ao longo da doença.
- No caso dos linfomas T o diagnóstico inicial nem sempre é fácil e exige técnicas especializadas.
- Terapêuticas recentes, trouxeram uma melhoria acentuada na qualidade de vida de alguns
doentes e poderão vir a ter um papel importante no prolongamento da sobrevida da doença avançada.
42
SPH2007
Linfomas T Periféricos: Uma Entidade Heterogénea
José Cabeçadas
(IPOFG, Lisboa)
Os linfomas T são raros, correspondem a menos de 10% de todos os linfomas não Hodgkin. A maioria
dos linfomas T periféricos tem um mau prognóstico e o sucesso terapêutico é inferior ao obtido nos linfomas B agressivos. A sua distribuição geográfica é heterogénea e reflecte características genéticas das
populações, bem como diferenças de exposição a agentes infecciosos donde se destaca o HTLV-1 e o
EBV. A patogénese molecular dos linfomas T é mal compreendida e na classificação da OMS são utilizados critérios clínicos em conjunto com características morfológicas e imunofenotípicas para definir estas
entidades.
Funcionalmente os linfomas T periféricos estão relacionados com as vertentes inata e adaptativa e do
sistema imune. Os primeiros tem localização preferencial nas mucosas e pele e podem exprimir moléculas citotóxicas. Os segundos tem maioritariamente origem nodal e a descoberta recente dum subtipo
singular de células T no centro germinativo, lançou luz sobre a patogénese do linfoma T de tipo
angioimunoblástico. Estas células, denominadas células T auxiliares foliculares, fornecem auxílio a células B no contexto da reacção do centro germinativo. Têm um fenótipo característico, exprimindo os marcadores associados ao centro germinativo BCL6 e CD10, normalmente encontrados em células B. Estas
células exprimem também CD4 e CD57 e produzem as quimquinas C CXCR5 e CXCR13. A CXCL13 causa
indução e proliferação de células foliculares dendríticas e está envolvida no recrutamento de células B
para o gânglio linfático, ao facilitar a adesão de células T ao endotélio vascular e promover o seu transito na parede do vaso, características morfológicas típicas deste tipo de linfomas
Este facto, em conjunto com a associação ao vírus de Epstein-Barr explica a maioria das suas características clínicas e patológicas e a sua descoberta foi um marco fundamental na compreensão da patogenia
dum linfoma T.
Após uma breve introdução aos linfomas T a exposição será dedicada à revisão das características do
AILT.
Classificação da OMS das neoplasias de células NK e T maduras.
Frequentemente leucémicos ou disseminados
Leucemia prolinfocítica de células T
Leucemia de linfócitos T granulares
Leucemia de células NK agressiva
Linfoma/leucemia T do adulto (HTLV1)
Linfoma T Hepatosplenico
Extranodal/Cutâneo
Linfoma T/NK Extranodal NK/T,de tipo nasal
Linfoma de tipo enteropatia
Linfoma Subcutâneo de tipo paniculítico
Linfoma Mucocutaneo T γδ
(entidade provisória WHO/ EORTC 2005)
Micose fungoide
Sindrome de Sézary
Linfoma anaplásico de células grande cutâneo primário
Predominantemente nodal
Linfoma T periférico sem outra especificação
Linfoma T Angioimunoblástico T
Linfoma anaplásico de células grandes (sistémico)
43
SPH2007
44
SPH2007
Mesa Redonda
Doenças Hematológicas Hereditárias
Moderadora
Letícia Ribeiro
(CHC)
45
SPH2007
46
SPH2007
Mesa Redonda
Moderador:
Letícia Ribeiro
(CHC)
Aplasias Hereditárias
José Barbot
(Hospital Maria Pia, Porto)
As aplasias hereditárias representam um conjunto de patologias caracterizadas por um processo de
falência medular a que se associa uma susceptibilidade acrescida ao cancro. De forma consistente,
embora não sistemática, verifica-se a associação de anomalias somáticas que podem atingir diferentes
órgãos e sistemas. Esta componente sindrómica conduziu à designação, mais utilizada nos dias de hoje,
de Sindromes de Insuficiência Medular Congénita (SIMC).
A individualização das entidade clínicas que integram os SIMC foi feita na base do padrão de falência
medular (pancitopenia versus citopenias selectivas) assim como do correspondente espectro
fenotipico. Este espectro, para além de diversificado e de caracter multissistémico, pode revelar
acentuada variabilidade entre doentes com a mesma entidade mesmo que familiares entre si. Esta
variabilidade, apesar de poder interferir negativamente na acuidade diagnóstica, não foi impeditiva de
uma individualização e caracterização dos SIMC na base de critérios discriminativos.
Os três SIMC que mais frequentemente vêm a desenvolver pancitopenia são a Anemia de Fanconi (AF),
a Disqueratose Congénita (DC) e o Sindrome de Shwachman Diamond (SSD) . Existe um quarto, a
Trombocitopenia Amegacariotica (TA) cuja citopenia inicial, fortemente selectiva, pode evoluir para
pancitopenia. O desenvolvimento das diferentes citopenias processa-se, habitualmente, de forma
insidiosa e não simultânea o que também prejudica a acuidade diagnóstica. A AF é um exemplo disso
até porque a citopenia que integra a designação da doença é, geralmente, a última a instalar-se.
Este contexto propiciador de subdiagnóstico colide com os benefícios evidentes de um diagnóstico
atempado. Esses benefícios reportam-se não só a questões de ordem terapêutica como também a
questões relacionadas com a profilaxia de complicações e com o aconselhamento genético. Um
diagnóstico adiado pode vir a revelar-se fatal para o doente. Como tal, torna-se importante a
divulgação destas patologias junto das diferentes especialidades médicas de alguma maneira
relacionadas com a sua morbilidade, e que integram o percurso prévio ao diagnóstico, que é habitual
nos doentes.
Em termos científicos, estas doenças vem-se revelando de interesse extraordinário no âmbito do
estudo da hematopoiese, da instabilidade genómica e da susceptibilidade ao cancro. Trata-se de um
exemplo de empenhamento conjunto de diferentes áreas do conhecimento e investigação com
expectativas que ultrapassam o âmbito das próprias doenças em si.
A AF, de hereditariedade recessiva, é o SIMC mais frequente. Foi durante muitos anos diagnosticada na
base de critérios hematológicos/morfológicos. A era da citogenética veio enquadrar a doença no
âmbito da fragilidade cromossómica. Veio permitir o desenvolvimento um teste de diagnóstico
específico que, por sua vez, veio revelar a dimensão do espectro fenotípico da doença. Entretanto foi
conhecida sua diversidade genética que ultrapassa, em muito, o perfil mutacional de um gene
particular. Foram identificados onze genes cuja inactivação bialélica causa doença, sendo que a de um
deles (FANCA) é maioritária. A função das respectivas proteínas é ainda mal conhecida mas foram já
esclarecidos pormenores importantes relacionados com a sua localização e interacção, que permitem
deduzir uma sequência de eventos (“FA pathway”) cujo objectivo final é a reparação de algumas das
permanentes lesões a que está sujeito o ADN. Esta função de reparação tornou-se ainda mais clara
47
SPH2007
quando se descobriu que um dos genes da AF, o FANCD1 que em homozigotia condiciona uma
apresentação grave da doença, não era mais do que o BRCA2 um gene do qual eram já conhecidas
cerca de 450 mutações que, em heterozigotia, condicionam risco acrescido de cancro da mama. O
BRCA2 era já reconhecido como intervindo na reparação do ADN (“caretaker gene”) através de um
mecanismo de recombinação homóloga. Tratou-se do confluir de duas linhas de investigação, até
então independentes, em torno de um tema comum; a instabilidade cromossómica e a
susceptibilidade ao cancro.
A DC foi descrita nos primórdios do século XX como uma entidade de caracter mucocutâneo
englobando três componentes principais; distrofia ungueal, pigmentação cutânea reticulada e
leucoplaquia das mucosas. Apesar de constituir a causa principal de mortalidade da doença, a falência
medular só anos mais tarde veio a ser parte integrante da sua descrição. A variabilidade fenotípica da
DC também é significativa assim como a diversidade genética que ocorre a nível dos seus próprios
padrões de hereditariedade (autossomico dominante/recessivo e recessivo/ X). Semelhante
diversidade genética colocava em questão a homogeneiedade da doença. O esclarecimento da sua
fisiopatologia veio apontar no sentido dessa homogeneidade consubstanciada num complexo
molecular, a telomerase e na sua principal função, a manutenção da integridade dos telomeros dos
cromossomas. O encurtamento dos telomeros por cada divisão celular constitui uma inevitabilidade
que, se não contrariada pela actividade da telomerase, acaba por conduzir à senescência das células.
Diferentes padrões de hereditariedade correspondem a mutações de diferentes genes dos
constituintes da telomerase.
O SSD é também uma doença de caracter multissistémico cuja vertente mais característica, e
porventura mais consistente, é a insuficiência pancreática exócrina. As manifestações hematológicas
podem, durante muito tempo resumir-se a uma neutopenia que em 2/3 dos casos é intermitente. A
frequência exacta de evolução para pancitopenia não está bem determinada. Pelo contrário o risco de
desenvolvimento de LMA/SMD é reconhecidamente elevado( 19% aos 20 e 36% aos 30 anos).
Recentemente foi clonado o gene da doença (SBDS). A função da respectiva proteína não está
esclarecida pelo que é ainda relativo o contributo desta descoberta para o entendimento
fisiopatológico da doença. A pequena dimensão do gene assim como a existência de mutações
recorrentes facilitam o diagnóstico molecular o que veio a permitir dar maior consistência ao
diagnóstico clínico, por vezes difícil de assumir.
A anemia de Blackfan Diamond (ABD) é um SIMC de espectro fenotípico mais limitado, com
preponderância de uma manifestação hematológica selectiva e de apresentação precoce, o que torna
menor o risco de subdiagnóstico. A demonstração de mutações no gene de uma proteína ribossomica
(RPS19) em 25% dos casos de ABD constituiu surpresa na medida em que não seria de esperar que o
défice de uma proteína integrante de uma estrutura de função tão genérica, estivesse na base de uma
patologia de fenótipo específico. O eventual comprometimento de uma disfunção ribossómica na
fisiopatologia da ABD assim como do SSD e da DC é hoje objecto de investigação.
48
SPH2007
Hemoglobinopatias Estratégia de Diagnóstico e Rastreio
Celeste Bento
(CHC)
As Hemoglobinopatias resultam de mutações nos genes globínicos que levam à síntese reduzida ou
nula de cadeias globínicas (Talassemias) ou à produção de cadeias anormais (Variantes de
hemoglobina).
A molécula de Hemoglobina (Hb) é composta por dois pares de cadeias designadas α e não-α ,
localizados no cromossoma 16 e 11, respectivamente. Desde o estado fetal ao estado adulto diferentes
formas de Hb vão sendo sintetizadas. A HbF (α2γ2) é a principal Hb do feto, partir do 6º mês de vida a
HbA (α2β2) é a forma predominante, as HbF e HbA2 (α2δ2) estão presentes em pequena quantidade.
Deste modo alterações nos genes das cadeias α manifestam-se logo no período fetal enquanto
alterações nos genes das cadeias β se manifestam apenas após o nascimento.
Em cada cromossoma 16 existem dois genes α (α2 e α1) que são muito semelhantes e sintetizam
cadeias α iguais. Em cada cromossoma 11 existe apenas um gene β. Num individuo normal a
informação para a produção de cadeias globínicas é dada por quatro genes α e dois genes β. Mutações
num dos genes β terão assim um maior impacto uma vez que vão afectar metade das cadeias
produzidas.
As cadeias α e β são formadas por 141 e 146 aminoácidos, respectivamente. Dependendo do tipo de
aminoácido afectado e da sua localização na cadeia as variantes de Hb formadas apresentam
propriedades diferentes. Estão descritas mais de 800 variantes de Hb, algumas das quais neutras (Hb C,
Hb D,…) outras instáveis (como a Hb Koln), com afinidade alterada pelo oxigénio (Hb San Diego, Hb
Coimbra,…). Em Portugal as variantes de Hb mais frequentes são a HbS e a Hb Lepore.
Na Talassémia, a síntese reduzida de cadeias é devida a mutações suaves, designadas β+ ou α+, a
ausência de síntese é devida a mutações β0 ou α0. As mutações descritas nos genes globínicos β são
sobretudo mutações pontuais, nos genes α são grandes delecções, que podem retirar um ou dois dos
genes α. Os indivíduos heterozigóticos para estas mutações apresentam β− ou α − talassémia minor.
Estão descritas cerca de 200 mutações associadas a talassémia, distribuídas pelos diferentes grupos
étnicos. Em Portugal as mutações β mais frequentes são β0 CD39 (CAG-TAG), β+IVSI-6(T-C), β0CD15
(TGG-TGA), β0IVSI-1(G-A), β0IVSI-110(G-A). As delecções α descritas no nosso país são do tipo α+ (α3.7
e α4.2), sendo muito rara a ocorrência de delecções α0, sobretudo ente a população autóctone.
Os portadores de talassémia são, de um modo geral, assintomáticos. Apresentam uma ligeira anemia,
com hipocromia e microcitose (nos adultos: HGM <27pg; VGM <80fL). A herança combinada de
mutações β−tal ou de mutações α-tal, dá origem ás formas graves da doença - talassemia major ou
talassemia intermédia.
A β−tal major é devida a homozigotia ou heterozigotia composta para mutações β0. Os doentes
apresentam uma anemia grave, dependente de transfusões a partir dos primeiros meses de vida. A β−
tal intermédia é normalmente devida a homozigotia ou heterozigotia composta para mutação β+, no
entanto estão descritos outros genótipos, como associação de mutações β0 com triplicação dos genes
α (ααα/), com mutações β silenciosas, mutações de transmissão dominante, …
As formas graves de α-tal ocorrem sobretudo na Ásia e Mediterrâneo, onde são mais frequentes
delecções envolvendo os dois genes α. A hidropsia fetal por Hb Bart’s (γ4), em que não há síntese de
cadeias α (− − /− −) é incompatível com a vida. A doença da HbH (β4) é uma forma intermédia,
normalmente suave, em que os indivíduos apresentam apenas um gene α funcional (−− / − α).
A identificação das mutações é necessária nos doentes para avaliação da severidade do fenótipo, nos
portadores justifica-se apenas quando se pretende fazer um aconselhamento genético ou para estudos
populacionais.
A identificação de portadores de hemoglobinopatias faz-se com base nos valores do hemograma: Hb,
MCV e MCH; e no estudo de hemoglobinas: doseamento da HbA2 e da HbF e identificação e
quantificação de variantes de Hb. O estudo de Hbs é actualmente feito por HPLC, a identificação de
variantes de Hb necessita por vezes de ser complementada com Focagem Isoeléctrica (IEF) ou outro
tipo de electroforese de Hbs.
Nas situações mais frequentes, a avaliação conjunta dos parâmetros hematológicos e do estudo de Hbs
49
SPH2007
permite-nos tirar as seguintes conclusões:
1 - Anemia hipocrómica e microcítica, após exclusão de sideropénia:
a) HbA2 ≥3.5%; HbF Normal ou ligeiramente aumentada; Perfil de Hbs AA2
Podemos concluir tratar-se de uma β−talassemia minor
b) HbA2 < 3.5%; HbF Normal; Perfil de Hbs AA2
Será provavelmente uma α-talassémia. Se a hipocromia e microcitose forem muito acentuadas pode
pesquisar-se a presença de HbH (por coloração supra-vital ou HPLC), devem também fazer-se estudos
familiares para despistar uma β−tal + δ− tal. Para o diagnóstico é necessário o estudo molecular, que é
obrigatório fazer em situações de aconselhamento genético.
c) HbA2 <3.5%; HbF Aumentada; Perfil de Hbs AFA2. Provável δβ−talassémia, a confirmação só por
caracterização molecular.
d) HbA2 <3.5%; HbF Normal ou ligeiramente aumentada; Perfil de Hbs AXA2. Podemos estar em
presença de uma variante de Hb talassémica (como a HbE e a HbLepore), ou da associação de uma
variante de Hb com α-talassemia, que ocorre frequentemente sobretudo com a HbC e HbS.
2 – Hemograma com parâmetros normais mas perfil de Hbs AXA2.
A identificação da variante de Hb terá que ser feita por caracterização molecular.
3 – História clínica sugestiva de variante de Hb e perfil de Hbs AA2.
Algumas formas de Hb são elecroforéticamente silenciosas, nestes casos, se houver uma forte suspeita
da presença de uma variante de Hb é necessário fazer o estudo molecular. Os portadores de variantes
de Hb instáveis ou com alterações da afinidade para o O2 têm uma anemia hemolítica crónica,
poliglobulia ou cianose de transmissão autossómica dominante.
Para o diagnóstico de doentes é sempre necessário avaliar o estudo de Hbs em correlação com a
história clínica e familiar.
Rastreio
O principal objectivo de um rastreio de Hemoglobinopatias é a determinação da frequência de
portadores na população em estudo e a identificação de casais de portadores, em risco de terem filhos
com formas graves de anemia, com vista ao aconselhamento genético e, quando indicado, ao
diagnóstico pré-natal.
É importante a sensibilização dos médicos de família para a importância do rastreio de
Hemoglobinopatias e do estudo dos familiares de portadores, de modo a introduzir a detecção de
portadores nos procedimentos de rotina da Medicina Familiar.
O rastreio de Hbs deve ser sempre feito com base nos parâmetros hematológicos e no estudo de Hbs,
tendo presente que a maior parte das variantes de Hb não produzem alterações nos valores do
hemograma.
No aconselhamento genético para a prevenção do nascimento de indivíduos com formas graves de
Hemoglobinopatias se um elemento do casal for portador de uma Hemoglobinopatia deve ser sempre
feito um hemograma e um estudo de Hemoglobinas no outro elemento.
50
SPH2007
Drepanocitose - Novos Desafios Terapêuticos
António Almeida
(IPOFG, Lisboa)
A Drepanocitose é uma das doenças genéticas hereditárias mais comuns mundialmente, verificandose sobretudo em indivíduos originários do continente Africano. O número crescente de doentes com
drepanocitose em Portugal é o reflexo da grande contribuição da imigração proveniente das antigas
colónias em África. É causada pela mutação de um único ácido nucleico no gene que codifica a cadeia
beta da hemoglobina (Hb) levando à substituição de valina por ácido glutâmico na 6a posição desta
proteína. A variante de hemoglobina que resulta desta alteração (HbS) é menos solúvel que a
hemoglobina normal, polimerizando quando em deoxigenação ou desidratação do glóbulo vermelho.
O resultado deste porcesso é uma fragilidade aumentada do glóbulo vermelho e uma rigidez
aumentada do mesmo.
A drepanocitose é caracterizada por uma anemia hemolítica crónica e episódios vaso-oclusivos
recorrentes. A heterogeneidade do fenótipo é marcada. As manifestações mais frequentes dos
fenómenos de vaso-oclusão resultam de enfartes ósseos, que provocam dor, necrose avascular da
cabeça do fémur e do húmero, dactilite e osteomielite. As complicações pulmonares, como sindroma
pulmonar agudo e doença pulmonar crónica, e os acidentes vasculares cerebrais são as maiores causas
de mortalidade nestes doentes. No entanto, vaso-oclusão em outros orgãos, tais como a retina, os rins,
o fígado e baço e a pele causam morbilidade elevada.
A elevada mortalidade infantil desta doença pode ser evitada com o diagnóstico precoce que permite
inciar antibioterapia profiláctica, justificando assim o rastreio em crianças de populações de risco.
Terapêutica de suporte com hidratação, oxigenoterapia, antibioterapia e transfusões de concentrado
eritrocitário quando indicadas são as estratégias masi utilizadas para tratar manifestações agudas da
drepanocitose.
Mais recentemente teem sido desenvolvidas estratégias terapêuticas cujo objectivo é a prevenção de
complicações potencialmente fatais e a deterioração da função de orgãos afectados. Tradicionalmente
este objectivo era atingido com transfusões regulares que, apesar de eficazes, sofrem de grande
número de complicações. A introdução de agentes que induzem a produção de HbF, tais como
Hidroxiureia, permitiram reduzir a frequência de crises vaso-oclusivas ósseas e síndrome pulmonar
agudo evitando terapia transfusional.
Transplantação de medula óssea é uma opção possível para um número limitado de crianças com um
fenotipo severo.
Várias terapias teem sido usadas para reduzir a deterioração de orgãos afectados por vaso-colusão. O
uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina demonstraram sucesso em preservar função
renal. Estudos preliminares obsevaram estabilização de doença pulmonar crónica e redução de
priapismo com inibidores da 5-fosfodiesterase.
Novos fármacos que induzem a produção de HbF, entre eles agentes hipometilantes e inibidores de
deacetilase de histonas, teem demostrado resultados prometedores neste campo. Há ainda ensaios
com agentes que impedem a desidratação do glóbulo vermelho, tais como o magnésio e inibidores do
canal Gardos, e com inibidores da adesão celular, como óxido nítrico.
À medida que a heterogeneidade genética desta doença é caracterizada, provavelmente surgirão
terapêuticas cada vez mais dirgidas.
51
SPH2007
52
SPH2007
Tempo de Enfermagem
Mesa Redonda
53
SPH2007
54
SPH2007
Tempo de Enfermagem
Mesa Redonda I
Moderador:
Eunice Sá
Qualidade de Vida do doente submetido a TMO
Elsa Oliveira, Pais Ribeiro
Direitos e deveres dos doentes: Um estudo de caso sobre a percepção dos
profissionais de saúde e dos doentes do serviço de hematologia
Vânia Oliveira
Projecto de estudo multicentro sobre avaliação da satisfação dos doentes face
aos cuidados recebidos
Paula Jorge
Cuidar o doente hematológico e família na vertente da sua sexualidade
Ana Lisa
Mesa Redonda II
Moderador:
Madalena Aparicio
Intervenção de Enfermagem no Processo de Citaferese
Fernanda Viana, Francisco Damião
(CHLZ-H Capuchos)
Intervenção de Enfermagem noTransplante Aplo-Idêntico uma Realida de da UTM do HSM
Benilde, Paula Branco
(HSM)
Intervenção de Enfermagem no Processo de Fotoferese
Lilia Vitorino
(IPO – LISBOA)
55
SPH2007
Comunicações Livres Enfermagem
CO57
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DO DOENTE HEMOFÍLICO EM
TRATAMENTO DOMICILIÁRIO
Autor: Ana Aido Almeida (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra)
Co-Autores: Carlos Póvoa (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Florinda Silva
(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Lurdes Bento (Departamento de
Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Helena Proença (Departamento de Hematologia. Centro
Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Ramón Salvado (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra,
E.P.E); Natália Martins (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); M. Letícia
Ribeiro (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E)
Introdução: A Hemofilia é uma deficiência congénita no processo de coagulação do sangue, com risco
aumentado de hemorragias traumáticas ou espontâneas. O tratamento das manifestações hemorrágicas deve ser imediato, para evitar que a hemorragia progrida e deixe lesões incapacitantes. A terapêutica domiciliária cuidada e controlada previne as sequelas e pode melhorar a qualidade de vida (QV)
dos Hemofílicos e suas famílias.
Objectivos: Avaliar a QV dos Hemofílicos do Centro de Hemofilia do CHC, E.P.E. em tratamento domiciliário, com base na percepção que os doentes têm da sua doença e das consequências que podem
surgir a nível físico, emocional e social.
Material e Métodos: Em Maio e Junho 2007 foram inquiridos 20 doentes, com aplicação de um questionário constituído por quatro áreas: 1) dados demográficos, 2) nível sócio-económico, 3) tratamento
domiciliário e apoio da equipa de Enfermagem, 4) avaliação da qualidade de vida. Para avaliar o nível
sócio-económico foi aplicado o teste de Graffar, que se baseia no estudo de 5 características sociais:
profissão, nível de instrução, fontes de rendimento familiar, conforto do alojamento e aspectos do bairro onde habita. Para a avaliação da QV foi aplicada a Escala MOS FS-36, que permite medir 8 dimensões
em saúde: Função Física (FF), Desempenho Físico (DF), Dor Corporal (DC), Saúde Geral (SG), Vitalidade
(VT), Função Social (FS), Desempenho Emocional (DE) e Saúde Mental (SM). Os dados obtidos na análise
da QV foram comparados com os de um estudo Europeu (Royal S., 2002) que envolveu o mesmo tipo
de doentes.
Resultados: Dos 20 inquéritos, 18 estavam devidamente preenchidos e foi sobre estes que recaiu a
análise. A média de idades é de 29 anos (mínimo 17, máximo 60 anos). Coabitação: 33.3% vivem com
os pais, 27.8% com o cônjuge e filhos, 22.2% com pais e irmãos, apenas 1 hemofílico vive sozinho.
Aplicando o teste de Graffar: 38.9% dos inquiridos pertence à classe média/alta, 33.3% à classe média
e 22.2% à classe média/baixa.
A média do tempo de tratamento domiciliário é de 8 anos: 94.4% dos inquiridos considera que esta
modalidade de tratamento tem vantagens; 83.3% não tem nenhuma dificuldade em administrar o
tratamento; 66.7% referiu diminuição importante do número de faltas à escola/trabalho, e 55.6% teve
um menor número de hemorragias. Em relação ao apoio da Equipa de Enfermagem do Centro de
Hemofilia: 55.6% considera que foi bom e 38,9% muito bom. Todos os inquiridos afirmaram que lhes é
disponibilizada informação e cuidados de enfermagem adequados.
Foram evidenciados melhores índices de QV nas dimensões DE, SM e FS, e piores índices nas dimensões
SG, DC e VT.
Discussão: A mediana de idade com que este grupo de Hemofílicos iniciou o tratamento domiciliário
foi de 19 anos o que, em nossa opinião, influenciou negativamente as suas condições físicas. A grande
maioria dos Hemofílicos refere que: há vantagens no tratamento domiciliário e que não tem dificuldade
56
SPH2007
na sua administração; houve diminuição do número de episódios hemorrágicos e menor absentismo.
A avaliação da QV demonstrou que esta é percebida como melhor nas dimensões relacionadas com as
condições emocionais e pior nas dimensões que estão directamente relacionadas com as condições
físicas. O nível sócio-económico não influencia significativamente a QV. Nas dimensões avaliadas, este
estudo não apresenta diferenças estatisticamente significativas (p>0.05) em relação ao estudo
Europeu.
Bibliografia:
COUVREUR, Chantal – A qualidade de vida, arte para viver no século XXI. Loures: Lusociência, 2001. ISBN
972-8383-21-5.
FERRERA PL. - Criação da Versão Portuguesa do MOS SF-36. Parte II – Testes deValidação. Acta Médica
Portuguesa 2000; 13: 119-127
GRUNBERG, José et al – Método de Classificacion Social de M. Graffar. Coimbra, Escola Superior de
Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca, 1980.
JONES, Peter – Hemofilia:Terapêutica Domiciliária. Trad. Maria Adozinda de Oliveira Soares. Lisboa:
Fundação Calouste Gulbenkian, 1989.
ROYAL S., et al – Quality-of-life differences between prophylactic and on-demand factor replancement
therapy in European haemophilia patients. Haemophilia. ISSN 1351-8216. Volume 8- number 1. Janeiro
2002. 44-50
57
SPH2007
CO91
CRIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DA MUCOSITE ORAL EM DOENTES
HEMATOLÓGICOS SUBMETIDOS A QUIMIOTERAPIA
Autor: Teresa Maria Meira Raposo de Melo (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João, Porto)
Co-Autores: Teresa Melo(Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João); Paulo Castro-Chaves (Serviço
de Medicina Interna , Hospital de S. João); Fernanda Trigo (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João);
Rita Duarte (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João); Lucília Marques (Serviço de Hematologia
Clínica - Hospital de S. João); Fátima Ferreira (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João); José
Eduardo Guimarães (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João)
A mucosite oral é uma complicação aguda e debilitante relacionada com a quimioterapia e radioterapia, sendo frequentemente subvalorizada. As opções terapêuticas são limitadas, daí a importância da
profilaxia. O objectivo deste trabalho foi avaliar a eficácia da crioterapia na profilaxia da mucosite oral
em doentes hematológicos.
Foram seleccionados prospectivamente todos os doentes admitidos para realização de quimioterapia
entre 26 de Junho e 2 de Agosto de 2007. O protocolo consistiu na aplicação de pastilhas de gelo 10
minutos antes, durante e até 30 minutos depois da infusão. Registou-se diariamente o grau de mucosite
de acordo com a escala da OMS.
No período considerado, foram seleccionados 22 doentes, sendo que um deles recusou a aplicação de
crioterapia. Quando comparado com uma população controlo de características sobreponíveis (n=21),
no grupo submetido a crioterapia (n=21) observou-se uma incidência ligeiramente inferior de mucosite
(47,6% vs 66,6%), com menor frequência de mucosite grau 3-4 (19% vs 28%). Nos doentes com grau 34, o número total de dias com mucosite foi inferior (mediana 8 vs 15). Verificou-se ainda uma menor utilização de analgesia opióide (19% vs 33,3%). Nenhum dos doentes necessitou de nutrição parentérica.
Em 23,8% dos doentes registou-se uma melhoria subjectiva dos sintomas em comparação com ciclos
anteriores. Registou-se ainda uma significativa redução dos custos associados ao tratamento da
mucosite.
A crioterapia é uma medida simples, barata e inócua. Embora sejam resultados preliminares de um
estudo ainda em curso, esta abordagem parece conferir alguma protecção na profilaxia de mucosite
grave, que se repercute no menor número total de dias com mucosite e na menor utilização de analgesia opióide.
- Keefe et al., Updated Mucositis Practice Guidelines. Cancer 2007; 109: 822
- Spielberger R, et al., Palifermin for oral mucositis after chemoradiation and stem-cell transplantation.
NEJM 2004; 351: 1-9
- Silverman S, Diagnosis and Management of Oral Mucositis. J Support Oncol 2007; 5: 13–21
58
SPH2007
Comunicações Orais
59
SPH2007
60
SPH2007
CO:03
LEUCEMIA AGUDA E RISCO TROMBÓTICO: UMA ASSOCIAÇÃO
FREQUENTE
Autores: Cláudia Cristina Leal dos Santos Neto (Hospital Geral de Santo António), Coutinho R., Teles A.,
Costa V., Silva I., Lopes A., Oliva T., Norton L. (IPO FG-Porto)
Introdução:
Está bem estabelecida a associação entre trombose e doença oncológica. A etiologia é multifactorial,
incluindo distúrbios hemostáticos inerentes à própria doença oncológica, induzidos pela terapêutica e
ainda pelo uso de cateteres venosos centrais.
Objectivos:
Avaliação epidemiológica, clínica e da resposta à terapêutica em crianças com leucemia aguda linfoblástica e fenómenos trombóticos.
Material e Métodos:
Estudo retrospectivo e descritivo de crianças com o diagnóstico de Leucemia Aguda Linfoblástica e
fenómenos trombóticos, admitidas no Serviço, entre Janeiro de 2004 e Maio de 2007.
Resultados:
Foram admitidas 64 crianças com o diagnóstico de Leucemia Aguda Linfoblástica (LAL). Detectaram-se
episódios de trombose em 4 doentes. O estudo hemostático (incluindo doseamento de PT, aPTT, fibrinogénio, ATIII, resistência a proteína C activada, Proteina C e S) nestes doentes não revelou tendência
protrombótica. Três doentes desenvolveram trombose do SNC e um trombose relacionada com o
cateter venoso central (CVC). Todos os doentes eram portadores de CVC, sendo a maioria do tipo externo- Hickman ® (3 dos 4 doentes), 2 colocados na veia subclávia direita e dois na esquerda.
Todas as crianças foram tratadas de acordo com o protocolo 58951 da EORTC, que inclui, entre outros
fármacos, L-asparaginase e corticoides. Neste protocolo é efectuada uma primeira randomização para
a escolha do tipo de corticoide (prednisolona vs dexametasona) e uma segunda randomização para o
número de doses de L-asparagínase (braço curto vs braço longo). Todos os doentes foram randomizados inicialmente para prednisolona e apenas um doente foi incluído no subgrupo que prosseguiu tratamento com braço longo de L-asparagínase. Os eventos trombóticos desenvolveram-se no decurso do
tratamento de leucemia aguda inaugural em 3 doentes (dois na fase de indução e um na fase de consolidação) e num doente com recaída extramedular (S.N.C.) tardia, na fase de indução. Todos os doentes
foram submetidos a terapêutica anticoagulante com heparina de baixo peso molecular, não se assistindo a recorrência dos fenómenos trombóticos.
Comentários:
Pretende-se com esta revisão alertar para a possibilidade de ocorrência de eventos trombóticos nas crianças com doença oncológica, em particular a LAL. Salientamos a necessidade de uma avaliação inicial
alargada do risco protrombótico, bem como uma monitorização rigorosa durante o tratamento com
L’asparaginase e corticoides.
Bibliografia:
1. Athale U. et col. Thromboembolism in children with acute lymphoblastic leukaemia treated on DanaFarber Câncer Institute protocols: effect of age and risk statification of disease. British Journal of
Haematology 2005:129; 803-810.
2. Unal S. et col. Evaluation of thrombotic children with malignancy. Ann Hematol 2005; 84: 395-399.
3. Winter P. The pathogenesis of venous thromboembolism in cancer: emerging links with tumour biology. Hematological Oncology 2006; 24: 126-133
61
SPH2007
62
SPH2007
CO:04
A PROFILAXIA COM PALIFERMINA REDUZ A INCIDÊNCIA DE MUCOSITE
ORO-FARÍNGEA EM DOENTES COM MIELOMA MÚLTIPLO TRATADOS COM
MELFALAM EM ALTA DOSE E TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOIÉTICAS
Autores: Patricia Guimarães, Pedro Coelho, Teresa Melo, José Eduardo Guimarães (Serviço de Hematologia
Clínica, Hospital de S. João, Porto)
Objectivos: A mucosite é uma complicação frequente da quimioterapia (QT) intensiva e/ou da
radioterapia (RT), que compromete os resultados do tratamento e aumenta os gastos dos recursos de
saúde. Com a finalidade de encontrar possíveis diferenças na incidência, duração, gravidade e sequelas
clínicas da mucosite oro-faríngea (OF) entre dois grupos de doentes com mieloma múltiplo (MM) tratados com QT mieloablativa e transplante autólogo de células progenitoras hematopoiéticas (CPH), um
grupo recebeu profilaxia da mucosite OF com um esquema standard de palifermina e o outro não recebeu qualquer profilaxia.
Métodos: Este estudo, observacional, retrospectivo e comparativo, incluiu 23 doentes com MM tratados com melfalam em alta dose (200 mg/m2) como regime de condicionamento de transplante autólogo de CPH. Sete doentes receberam PAL (Grupo PAL) e foram comparados com 16 doentes que não
receberam qualquer profilaxia para a mucosite OF (Grupo Controlo). A mucosite OF foi classificada
segundo os critérios da Escala de Toxicidade Oral da OMS.
Resultados: No Grupo PAL, a idade mediana foi 58,0 anos, 5 doentes (71%) eram do sexo masculino, 5
(71%) tinham doença em estadio IIIA de Salmon-Durie (SD) ao diagnóstico, e o tipo de paraproteína
monoclonal mais frequente foi IgG/kappa (3 doentes, 43%). No Grupo Controlo, a idade mediana foi
56,5 anos, 11 doentes (69%) eram do sexo masculino, 11 (69%) tinham doença no estadio IIIA ao diagnóstico, e o tipo de paraproteína monoclonal mais frequente foi IgG/kappa (7 doentes, 44%). Os grupos
foram homogéneos em relação a QT e RT prévias, ao número de células CD34+ infundidas e à duração
da aplasia terapêutica. Quatro doentes (57%) tiveram mucosite OF no Grupo PAL, comparado com 15
doentes (94%) no Grupo Controle (p=0,03). A mucosite OF teve aparecimento mais tardio no Grupo PAL
(mediana de 4,5 vs 3,0 dias pós-transplante, p=0,062). Houve tendência para a mucosite OF ser mais
prolongada no Grupo Controlo (duração mediana de 11,0 vs 8,5 dias, p=0,192). O grau máximo de
mucosite OF não foi significativamente diferente entre os dois grupos. Todos os doentes tiveram neutropenia febril, que tendeu a ser mais longa no Grupo Controlo (5,0 vs 2,5 dias, p=0,231).
Conclusões: A profilaxia com PAL reduziu significativamente a incidência da mucosite OF induzida por
QT. Uma amostra maior de doentes permitiria estudar outras variáveis relevantes, como a necessidade
de analgesia e de nutrição parentérica total. Os resultados favoráveis obtidos justificam uma investigação mais alargada.
Referências:
1. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for Oral Mucositis after Intensive Therapy for
Hematologic Cancers. N Engl J Med. 2004; 351: 2590-2598.
2. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on Cancer Therapy-Induced Mucosal Injury. Cancer
2004; 100 (9 Suppl): 1995-2025.
3. Beaven AW, Shea TC. Palifermin: a keratinocyte growth factor that reduces oral mucositis after stem
cell transplant for haematological malignancies. Expert Opin Pharmacother. 2006; 7: 2287-2299.
63
SPH2007
64
SPH2007
CO:08
NFATC2 É UM GENE CANDIDATO NA PATOGÉNESE DA TROMBOCITÉMIA
ESSENCIAL
Autores: Luís Miguel Ramos Vieira (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge); Andreia Vaz (Centro de
Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Paulo Matos (Centro de Genética
Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Manuel Nogueira (Centro de Genética
Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Bárbara Marques (Centro de Genética Humana,
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Ana P. Ambrósio (Centro de Genética Humana, Instituto
Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Ana M. Pereira (Serviço de Hematologia, Hospital Garcia de Orta,
Almada); Maria G. da Silva (Serviço de Hematologia, Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil,
Lisboa); Peter Jordan (Centro de Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa)
A trombocitémia essencial (TE) é uma doença mieloproliferativa crónica caracterizada por hiperplasia
megacariocítica. A delecção do braço longo do cromossoma 20 é uma alteração recorrente na TE, que
precede a mutação JAK2V617F, e cuja etiologia molecular é desconhecida. Apresentamos o estudo citogenético e molecular de uma translocação t(X;20;16) detectada num doente com mutação JAK2V617F.
A translocação originou uma delecção de apenas 500 kilobases em 20q13, que incluiu os genes NFATC2,
ATP9A e SALL4. Utilizando a RT-PCR, observámos que NFATC2, ao contrário de SALL4 e ATP9A, é fortemente expresso em leucócitos normais e em linhas celulares leucémicas, incluindo SET-2 e HEL
(JAK2V617F-positivas), o que o torna o gene candidato da região deleccionada. Para simular os efeitos
da delecção de NFATC2 na proliferação megacariocítica, suprimimos especificamente a expressão deste
gene em células SET-2 por interferência de RNA. Após 24h de transfecção, a diminuição de ~50% nos
níveis da proteína NFATC2 resultou num incremento do número (34%) e do tamanho dos megacariócitos. A supressão de NFATC2 induziu também um aumento nos níveis das ciclinas E e B1, indicando que
o incremento no número de células reflecte a estimulação da progressão do ciclo celular. Estes resultados foram confirmados através da inibição da actividade da proteína NFATC2 com um inibidor específico (11R-VIVIT). Dado que NFATC2 regula a expressão de várias citocinas hematopoiéticas e é expresso em
níveis elevados em megacariócitos normais, mutações que afectem a sua expressão poderão ter consequências importantes no controlo da megacariopoiése e, assim, contribuir para a patogénese da TE.
65
SPH2007
66
SPH2007
CO:17
BONE MARROW ENDOTHELIAL CELL INVOLVEMENT IN MYELODISPLASTIC SYNDROMES
Autores: Catarina Osório (Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil); Catia Igreja (Angiogenesis Lab,
CIPM/Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO), Lisbon); Rita Fragoso (Angiogenesis Lab,
CIPM/Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO), Lisbon); Ana Paula Elias (Angiogenesis Lab,
CIPM/Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO), Lisbon); Maria Gomes da Silva (Haematology
Department, IPO, Lisbon); Sérgio Dias (Angiogenesis Lab, CIPM/Instituto Português de Oncologia Francisco
Gentil (IPO), Lisbon)
Myelodysplastic syndromes (MDS) are a group of clonal bone marrow (BM) disorders characterized by
hematopoietic insufficiency and potential leukemic transformation (1), which may be accompanied by
increased BM neo-vascularization (angiogenesis) (2). In the present study we hypothesized that a sustained increase in BM angiogenesis in MDS might contribute towards acute myeloid leukemia (AML)
progression
Bone marrow biopsies were colleted from 29 MDS patients, untreated or under MDS treatment at the
time of analysis. FACS analysis of BM biopsies revealed an increase in CD133+KDR+ endothelial progenitor cells (EPC) and KDR+ endothelial cells (EC) in the more advanced disease group and in secondary
MDS. Patients under MDS therapeutics had lower progenitor cells levels when compared with patients
without treatment. The incidence of apoptosis in these cells in the more advanced disease group was
higher and correlated with an increase in the expression of pro-apoptotic factors TNF-α and TFG-β. BM
microvessel density was also higher in advanced MDS patients, and was accompanied by elevated
VEGF189 levels. These data revealed an increase in progenitor cell pool, in particular EPCs, with disease
progression, which seems to be reduced with specific therapeutics for MDS. To determine whether EPC
are not only part of the angiogenic response, but rather are involved in the malignant process in MDS,
we isolated AC133+ cells from an MDS patient with a chromosomal deletion (20q-) and detected this
cytogenetic alteration in AC133+ cells. Immnofluorescence analysis for the EPC marker HoxA9 in the
same cells allowed us to conclude that subset of EPC are malignant cells in MDS BM. Finally, we validated putative involvement of EPC in MDS-leukemia progression in a murine model of irradiation-induced
BM malignant transformation. In this model, mice that develop BM disease (MDS and subsequently
leukemia) earlier had lowering EPC levels, confirming that EPC turnover and BM apoptosis is a crucial
feature of the pathophysiology of these BM diseases.
Taken together, these findings suggest that the presence of an EPC malignant clone in MDS BM may
contribute towards the increase in BM vascularization, disruption of normal hematopoiesis and acute
leukemia progression.
(1) Preisler, H.D. The treatment of the myelodysplastic syndromes. Cancer 86, 1893-9 (1999).
(2) Keith, T. et al. Regulation of angiogenesis in the bone marrow of myelodysplastic syndromes transforming to overt leukaemia. Br J Haematol 137, 206-15 (2007).
67
SPH2007
68
SPH2007
CO:19
A EPIGENÉTICA NA ABORDAGEM TERAPÊUTICA EM LEUCEMIAS
Autores: Ana Cristina Gonçalves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra), Carlos Costa (Faculdade
de Medicina, Universidade de Coimbra); João Filipe do Carmo (Faculdade de Medicina, Universidade de
Coimbra); Pedro Miguel Oliveira(Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); Ana Oliveira
(Departamento de Biologia, Universidade de Aveiro); Diana Moreira (Departamento de Biologia, Universidade de
Aveiro); Vera Alves (Faculade de Medicina, Universidade de Coimbra); Teresa Silva (Faculdade de Medicina,
Universidade de Coimbra)); Marília Dourado (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO); Ana
Bela Sarmento Ribeiro (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO)
A iniciação e progressão do cancro são controladas por alterações genéticas e epigenéticas. Ao contrário das alterações genéticas, as quais são normalmente irreversíveis, as alterações epigenéticas são
potencialmente reversíveis, permitindo a reversão da célula maligna a um estado normal.
Os mecanismos de regulação epigenética envolvem a metilação e a desmetilação das regiões CpG do
ADN e a modificação das histonas por acetilação/desacetilação e metilação. A hipermetilação dos
“ilhéus CpG” tem sido considerada um mecanismo epigenético chave no silenciamente de genes,
podendo desempenhar um papel crucial em vários tipos de cancro nomeadamente na mielodisplasia.
Uma vez que as alterações epigenéticas são alvos importantes já utilizados em outras neoplasias hematológicas, a escolha de inibidores/moduladores específicos destes mecanismos, em monoterapia ou
em associação em leucemias agudas, poderá constituir um objectivo na prática clínica corrente.
O tratamento de várias neoplasias hematológicas, como Leucemia Linfobástica Aguda (LLA) envolve
quimioterapia de alta dose/transplante. No entanto, a citotoxicidade destas terapêuticas é elevada, os
efeitos secundários e as recaídas são complicações frequentes. O conhecimento das vias de sinalização
e dos mecanismos genéticos e epigenéticos envolvidos nestas patologias tem permitido o desenvolvimento de novos fármacos dirigidos ao defeito causal, com maior especificidade para a célula tumoral e
portanto menor toxicidade secundária.
Com este projecto, pretende-se estudar o potencial efeito terapêutico de agentes hipometilantes e
inibidores das desacetilases das histonas em células de leucemia linfoblástica aguda em cultura, sensíveis e resistentes à quimioterapia convencional, isoladamente ou em terapêutica combinada.
Para o efeito células de LLA obtidas de um doente no ínicio da doença, as células MOLT-3, e na recaída,
as células MOLT-4, foram mantidas em cultura na ausência e na presença de um fármaco hipometilante,
a decitabina e/ou um inibidor das desacetilases das histonas, a tricostatina, em diferentes concentrações e por diferentes períodos de tempo. A densidade e viabilidade celular foi analisada recorrendo
à coloração com azul de tripano e a susceptibilidade à morte celular avaliada por citometria de fluxo,
utilizando a dupla marcação com AnexinaV/Iodeto de Propídio.
Os resultados preliminares sugerem que a tricostatina exerce um efeito antiproliferativo e induz apoptose, em monoterapia, de forma dependente da dose e do tempo de incubação, enquanto que a
decitabina, não se mostrou eficaz em monoterapia nas condições testadas. No entanto, quando às células, previamente tratadas com tricostatina, se adicionou decitabina, observou-se potenciação do efeito
citotóxico dos fármacos para concentrações inferiores às doses utilizadas em monoterapia.
Este estudo sugere que a modulação epigenética pode constituir uma nova abordagem terapêucia em
LLA. No entanto a escolha e a forma de admnistração combinada dos fármacos parece ser crucial para
a obtenção do efeito terapêutico.
Bibliografia
1- Dale C McCabe. DNA Methylation, Genomic Silencing, and Links to Nutrition and Cancer. Nutrition
Reviews, 2005: 183-195.
2- Ulrey, C.L. et al. The impact of metabolism on DNA methylation. Human Molecular Genetics, 2005,
Vol. 14, Review Issue 1: R139–R147.
69
SPH2007
4- Michael A. Morgan . Christoph W. M. Reuter. Molecularly targeted therapies in myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemias. Ann Hematol 2006, 85:139-163.
5-Herman, J.G. et al. Methylation-specific PCR: anovel PCR assay for methylation status of CpG islands.
Proc. Natl Acad Sci USA 1996, 93: 9821-9826.
Projecto financiado pelo GAI (Gabinete de Apoio à Investigação) da FMUC
70
SPH2007
CO:28
A RAPAMICINA RESGATA AS CÉLULAS MIELOMATOSAS DA APOPTOSE
INDUZIDA PELO TNF-RELATED APOPTOSIS-INDUCING LIGAND (TRAIL)
Autores: Patrícia Guimarães (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de São João), Jean-Marie Ramirez
(Centro de Investigación del Cancer, Salamanca), Atanasio Pandiella (Centro de Investigación del Cancer,
Salamanca), José Eduardo Guimarães (Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Serviço de
Hematologia Clínica do Hospital de São João).
Objectivos: O mieloma múltiplo (MM) é a segunda neoplasia hematológica mais frequente. As remissões a longo prazo são raras, mesmo após quimioterapia em alta dose seguida de resgate com células
progenitoras hematopoiéticas. Estratégicas terapêuticas dirigidas a alvos biológicos poderão melhorar
o prognóstico uniformemente fatal desta doença. Os plasmócitos malignos têm sobrevivência prolongadas e baixo índice proliferativo, pelo que fármacos indutores de apoptose, como o TRAIL, um agonista dos receptores de morte DR4 e DR5, podem ser especialmente eficazes, sobretudo quando combinados com fármacos inibidores da via de sobrevivência IGF-1/PI3-K/Akt, como a rapamicina (Rap), um
inibidor de mTOR (mammalian target of rapamycin).
Métodos: Os efeitos do TRAIL e da Rap sobre a proliferação celular foram estudados nas linhas de MM:
MM1S, MM1R, OPM2, RPMI8226, MM144, U266, através do ensaio colorimétrico com MTT; os efeitos no
ciclo celular foram estudados por citometria de fluxo (CF) após coloração com anexina V e iodeto de
propídio; a clivagem das caspases 8, 9 e 3, e do PARP [poly(ADP-ribose) polymerase] foi avaliada por
western blot; expressão de DR4 e DR5 à superfície celular foi medida por CF após marcação com anticorpos monoclonais.
Resultados: A exposição a doses crescentes de Rap por 48 horas e de TRAIL por 24 horas causou
inibição significativa (≥40%) da proliferação celular em todas as linhas estudadas, excepto a U266 que
foi resistente e a RPMI8226 que apresentou baixa sensibilidade a doses de TRAIL até 200 ng/mL. Este
efeito reflecte a indução de apoptose pelo TRAIL e de paragem do ciclo celular na fase G0/G1 pela Rap.
A adição de Rap prévia ou simultaneamente a TRAIL causou um aumento da viabilidade celular em
relação à observada com doses semelhantes de TRAIL pelo mesmo período de tempo (24 horas), o que
foi devido a um efeito de resgate da apoptose pela Rap. A abolição da clivagem das caspases 8, 9 e 3, e
do PARP quando células MM1S são tratadas com a combinação de Rap e TRAIL confirmam o efeito antiapoptótico da primeira. A Rap induziu uma diminuição da expressão dos receptores DR4 e DR5 à superfície das células MM1S.
Conclusões: Os nossos resultados demonstram, pela primeira vez, que a combinação de Rap com
TRAIL produz efeitos antagónicos sobre a viabilidade de células de MM in vitro. A protecção da Rap contra a apoptose pode ser explicada por dois mecanismos: (a) a inibição de mTOR pela Rap produz
aumento da actividade da via de sobrevivência PI3-K/Akt por perda da inibição da sinalização IGF-1
(insulin-like growth factor-1), produzida pela fosforilação do IRS-1 (insulin receptor substrate-1) pelos
mTOR e S6K, que leva à sua dissociação do receptor de IGF-1 e degradação pelo proteosoma; (b) a Rap
causa diminuição da expressão de DR4 e DR5 à superfície das células mielomatosas.
Referências:
1. Lincz LF, Yeh T-X, Spencer A. TRAIL-induced eradication of primary tumor cells from multiple myeloma patient bone marrows is not related to TRAIL receptor expression or prior chemotherapy. Leukemia.
2001; 15: 1650-1657.
2. Mitsiades CS, Treon SP, Mitsiades N, et al. TRAIL/Apo2L ligand selectively induces apoptosis and overcomes drug resistance in multiple myeloma: therapeutic applications. Blood. 2001; 98: 795-804.
3. Gómez-Benito M, Martinez-Lorenzo MJ, Anel A, et al. Membrane expression of DR4, DR5 and caspase8 levels, but not Mcl-1, determine sensitivity of human myeloma cells to Apo2L/TRAIL. Exp Cell Res.
71
SPH2007
2007; 313: 2378-2388.
4. Mitsiades CS, Mitsiades N, Poulaki V, et al. Activation of the NF-kB and upregulation of intracellular
anti-apoptotic proteins via the IGF-1/Akt signaling in human multiple myeloma cells: therapeutic implications. Oncogene. 2002; 21: 5673-5683.
5. Shi Y, Yan H, Frost P, et al. Mammalian target of rapamycin inhibitors activate the Akt kinase in multiple myeloma cells by up-regulating the insulin-like growth factor receptor/insulin receptor substrate1/phosphatidylinositol-3-kinase cascade. Mol Cancer Ther. 2005; 10: 1533-1540.
72
SPH2007
CO:36
A EXPRESSÃO DE p53 É FACTOR INDEPENDENTE DE PROGNÓSTICO EM
LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS (LDGC) TRATADO COM CHOP
OU R-CHOP.
Autor: Pedro Farinha (Departamento de Anatomia Patologica do Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central)
Introdução: Adição-de-Rituximab(R) a CHOP aumentou a sobrevida dos doentes-com-LDGC, mas anulou o impacto-no-prognóstico de Bcl-2/Bcl-6. Na era-CHOP, as mutações-p53 associavam-se a redução
da sobrevida. Usando imumohistoquimica(IHQ) e análise-mutacional(AM), estudámos a expressão-proteica e status-mutacional p53 num “cohort” de base-populacional da BC.
Métodos: Em 155/292 doentes obtiveram-se biópsias-fixadas-em-formol-embebidas-em-parafina
(FFEP) com resultados interpretáveis. Todos eram LDGC-primários diagnosticados em 1998-2003.
Foram excluidos doentesVIH+ e com doenças-neoplásicas-secondárias-activas. Tissue-microarrays
foram construidos usando 2cores 0,6mm das biópsias-FFEP. Foram submetidos a IHQ(CD10,Bcl6,MUM1,Bcl-2,p53,p21) e classificados quanto à Célula-de-Origem(GCB ou non-GCB). A expressãonuclear-marcada(ENM) p53 foi defenida pela intensidade-máxima(3/3) em mais-de-50%-das-célulasmalignas. Estes casos foram submetidos a AM em microarray(Amplichip-p53®) usando biópsias-FFEP.
Resultados: Os doentes foram tratados com CHOP(n=77)ouR-CHOP(n=78). As características-clínicas
(incluindo IPI) estavam igualmente distribuidas. Os tempos-médios de follow-up-dos-doentes-vivos
foram 5.1e4.0anos. 75 eramGCB e 80non-GCB. 19casos tinham ENMp53 (10casos GCB e 9casos nonGCB). Os 19casos foram p21-negativos e 16-em-17casos analizáveis tinham mutações-p53 missense.
No “cohort”(n=155), IPI e ENMp53 monstraram impacto significativo na sobrevida(p<0,0001). Em
análise-multivariável(método-de-Cox), IPI e ENMp53 foram marcadores independentes de
sobrevida(p<0,0001/p=0,005). De realçar, ENMp53 foi significativo nos dois grupos, CHOP(p=0,015) e
R-CHOP(p=0,012).
Conclusão: ENMp53 associa-se a mutações e é um factor independente de prognóstico. As mutações
estão presentes em GCB e non-GCB. O seu impacto-no-prognóstico não diminuiu na era-R-CHOP, identificando assim pela 1avez doentes-com-LDGC com sobrevida-inferior que poderão beneficiar de protocolos-terapêuticos-alternativos.
73
SPH2007
74
SPH2007
CO:44
CONTRIBUTO DA ANÁLISE FENOTIPICA PARA O DIAGNÓSTICO
E AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA DOS DOENTES COM SÍNDROMA
MIELODISPLÁSICO (SMD)
Autores: Joana Caetano (Instituto Português Oncologia Franscisco Gentil, Porto); J Parreira2, I Salazar1,
M Silveira3, S. Oliveira1, P Lúcio1, MG Silva1, 2(Laboratório de Hemato-Oncologia1, Serviço de Hematologia2 e
Serviço de Patologia Clínica3 do IPOFG-Lisboa);
Os SMD são neoplasias medulares heterogéneas, em que a desregulação da maturação hematopoiética resulta em hematopoiese ineficaz, citopenias periféricas e um risco aumentado de evolução para
leucemia mielóide aguda. O seu diagnóstico baseia-se em critérios morfológicos (FAB e OMS), enquanto o prognóstico está intimamente ligado à existência de alterações citogenéticas, como reconhecido
pelo Internacional Prognostic Scoring System (IPSS). A importância da imunofenotipagem e a especificidade das alterações encontradas não estão completamente esclarecidas nesta doença. Para avaliar o
contributo da fenotipagem para o diagnóstico dos SMD, e a relação entre as aberrações fenotípicas, o
subtipo morfológico e as alterações citogenéticas, analisámos por citometria de fluxo a maturação das
séries mielóide e monocítica, e o fenotipo dos progenitores linfóides e mielóides na medula óssea de
uma série de 50 doentes (20 mulheres e 30 homens, mediana de idades de 70, 2 a 92 anos) diagnosticados entre 2002 e 2007. Os casos foram classificados de acordo com a OMS e o prognóstico avaliado
pelo IPSS. Para o estudo citofluorométrico utilizaram-se combinações dos seguintes anticorpos monoclonais: CD13-PE, CD11b-FITC, CD64-PE, CD36-FITC, HLA-DR-FITC, CD117-PE, CD15-FITC, CD16-PE,
CD33-FITC, CD56-PE, CD34-PerCP e CD45-APC. Nas mesmas amostras foi feito estudo citogenético convencional, com o objectivo de analisar um número mínimo de 20 metafases por doente. Quando a citogenética era normal ou não se obtiveram metafases analisáveis estudaram-se a del (5q21), a del (5q33q34), a del (7q31), a del (20q), a del (17p13.1) e a trisomia 8 por FISH, utilizando sondas comercialmente
disponíveis (Vysis) e analisando em cada caso 200 núcleos em interfase. A relação entre a presença de
alterações fenotípicas, o subtipo diagnóstico e as alterações citogenéticas foi avaliada pelo teste do Qui
quadrado.
Ao diagnóstico, 28 doentes apresentavam formas precoces (AR±SA, CRDM±SA e sindroma do 5q-) e 20
doentes formas avançadas (AREB I e II) da doença; 2 casos foram considerados inclassificáveis. Vinte e
nove doentes eram de risco baixo ou intermédio-1 e 15 de risco intermédio-2 ou alto. Em 6 casos o IPSS
não pode ser determinado. Realizou-se análise citogenética e/ou por FISH em 49 casos, dos quais 22
(45%) apresentavam alterações. Em 23 casos o número de metafases analisáveis foi inferior a 20. Quatro
de 24 casos analisados por FISH apresentavam alterações (3 deles sem metafases analisáveis). O
fenotipo foi estudado em 46 doentes, tendo-se detectado alterações em 28 (61%). A incidência de alterações fenotípicas foi significativamente diferente nas formas precoces e avançadas (35% e 85%, respectivamente, p=0,02) e também entre os grupos de baixo, intermédio e alto risco IPSS (p=0,02).
Encontraram-se alterações fenotípicas em 86% dos casos com aberrações citogenéticas mas apenas em
30% dos casos com citogenética normal. Em conclusão, é frequente encontrar um conjunto de aberrações fenotípicas em SMD, principalmente nas formas avançadas de doença. A sua detecção complementa a análise morfológica e é mais frequente quando existem alterações citogenéticas, podendo
contribuir para a estratificação prognóstica e avaliação do risco de progressão nesta patologia.
75
SPH2007
76
SPH2007
CO:53
ENDOSCOPIA COM VIDEOCÁPSULA NO FOLLOW-UP DE DOENTES COM
LINFOMA PRIMÁRIO DO INTESTINO – EXPERIÊNCIA DE 4 CASOS
Autores: Inês Carvalhais (Hospital São João); Miriam Castro (Hospital São João, EPE); Pedro Silva-Coelho
(Hospital São João, EPE); Fernando J. Príncipe (Hospital São João, EPE); P. Figueira (Hospital São João, EPE);
J. A. Sarmento (Hospital São João, EPE); José E. Guimarães (Hospital São João, EPE)
Introdução
Os Linfomas Non-Hodgkin (LNH) gastrointestinais representam a forma mais comum de linfomas extranodais e constituem um grupo heterogéneo de tumores com diferentes manifestações clínicas e
patológicas. O local predominantemente envolvido é o estômago, seguido pelo intestino delgado.
Constituem no entanto uma raridade clínica, pelo que existe pouca informação sobre o seu diagnóstico, prognóstico, tratamento, avaliação e follow-up. Os LNH primários do intestino delgado incluem-se
nas entidades de difícil acesso diagnóstico por imagem. Além disso algumas formas apresentam um
enorme potencial de recidiva, pelo que a endoscopia por videocápsula (EVC), permitindo a visualização
directa de todo o intestino delgado, poderá vir a ter uma importante contribuição no diagnóstico, estadiamento e follow-up de doentes com linfoma gastrointestinal.
Neste trabalho analisamos quatro casos de LNH primário do intestino delgado em que a EVC foi utilizada na avaliação dos doentes. O objectivo foi descrever em que medida as alterações videoscópicas
encontradas condicionaram intervenções posteriores e se relacionaram com os resultados de investigações subsequentes.
Material e Métodos
Foram estudados quatro doentes com LNH primário do intestino delgado, entre Dezembro de 2004 e
Junho de 2007 e que vieram a realizar EVC em alguma fase da sua avaliação: dois doentes com o diagnóstico de LNH folicular grau 2, um com LNH MALT e um com LNH difuso de células grandes B.
Resultados e Conclusões
A EVC foi utilizada para estadiamento em dois casos e follow-up imagiológico em três (um doente realizou o exame ao diagnóstico e em reavaliação pós quimioterapia). Os doentes com alterações na EVC
foram então submetidos a enteroscopia com duplo balão (EDB) e biopsia dirigida às lesões previamente identificadas.
A apresentação e manifestações clínicas dos linfomas intestinais e a sua recidiva são altamente
inespecíficos. No nosso estudo dois doentes apresentavam sintomas dispépticos, um apresentou clínica de apendicite aguda e um manifestou-se como um quadro oclusivo intestinal. Os métodos imagiológico tradicionais não demonstram sensibilidade ou capacidade para detectar muitas das lesões de
linfoma intestinal. Nos doentes estudados duas em três TC abdominais e uma em duas EDA não
mostraram alterações. Todos apresentaram lesões na EVC que permitiram a investigação dirigida por
EDB e biopsia, contribuindo assim para o estadiamento (dois casos) e para o follow-up (três casos).
77
SPH2007
78
SPH2007
CO:59
ANEMIA APLÁSTICA GRAVE: 10 ANOS DE TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA COM IMUNOGLOBULINA ANTILINFÓCITO E CICLOSPORINA A
Autores: Emília Cortesão (Hospitais da Universidade de Coimbra) ; S. Almeida (HUC); A. I. Espadana (HUC); A.
Teixeira (HUC)
INTRODUÇÃO: A Anemia Aplástica Grave (SAA) é uma doença hematológica rara caracterizada por
pancitopenia e aplasia medular, na ausência de infiltração neoplásica ou aumento de reticulina. A
imunossupressão com imunoglobulina antilinfócito T (ATG) e ciclosporina A (CSA) é considerado o
tratamento de escolha para um doente com SAA sem indicação para transplante alogénico.
MATERIAL E MÉTODOS: Entre 1997 e 2006, 18 doentes com o diagnóstico de SAA foram tratados com
ATG e CSA, M/F=11/7 e idade mediana de 44 anos (14-65).
RESULTADOS: A clínica de apresentação caracterizou-se sobretudo por hemorragias e anemia, sendo
a maioria dos casos de etiologia idiopática e somente 3 com história de contacto com tóxicos. A avaliação da resposta à terapêutica foi efectuada ao 4º mês em 16 doentes, uma vez que 2 faleceram no 1º
mês por complicações secundárias à pancitopenia. Nesta data, 13 doentes tinham atingido resposta [2
remissões completas (RC) e 11 remissões parciais (RP)], e no final do 1º ano após tratamento os mesmos
13 doentes mantinham resposta (6 RC e 7 RP - 5 dependentes de CSA). Três doentes não apresentaram
resposta após 1 ciclo de ATG e CSA: 1 faleceu por ruptura de aneurisma e 2 realizaram um 2º ciclo.
Destes, 1 obteve RC e o outro permaneceu sem resposta, pelo que foi submetido a transplante alogénico com dador não-relacionado. Relativamente ao follow-up, ocorreram 2 recidivas de doentes em RC.
Ambos atingiram nova RC após 1 ciclo de ATG e CSA. A sobrevida mediana é de 68 meses (8-120).
CONCLUSÃO: Este estudo retrospectivo demonstra que a terapêutica imunossupressora com ATG e
CSA na SAA resultou numa resposta em 88% dos doentes, com 64% de RC, e uma excelente sobrevida
e qualidade de vida. Nenhum doente evoluiu para Síndrome Mielodisplásica/Leucemia Aguda,
Hemoglobinúria Paroxística Nocturna ou neoplasia sólida. Estes dados estão em concordância com o
facto desta associação continuar a ser o protocolo standard para a SAA não elegível para transplante
alogénico.
-Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H. Antithymocyte globulin with or without
cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood
2003;101:1236-1242.
-Locasciulli A, Oneto R, Bacigalupo A, Socié G, Korthof E, Bekassy A, Schrezenmeier H, Passweg J, Fuhrer
M. Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or
immunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Blood and
Marrow Transplantation. Haematologica 2007;92(1):11-18.
-Marsh J. Making Therapeutic Decisions in Adults with Aplastic Anemia. Hematology Am Soc Hematol
Educ Program 2006:78-85.
-Marsch JC. Treatment of acquired aplastic anemia. Haematologica 2007;92(1):2-5
79
SPH2007
80
SPH2007
CO:61
EFEITO DA ASSOCIAÇÃO DE PALIFERMIN AO REGIME DE CONDICIONAMENTO BEAM EM AUTOTRANSPLANTAÇÃO EM LINFOMAS
Autores: Nuno Miranda, G. Teixeira, I. Ferreira, A. Guimarães, J. L. Passos-Coelho, M. Abecasis (IPOFG Lisboa)
Introdução: A mucosite é uma toxicidade muito frequente em regimes de quimioterapia de alta dose,
sendo a toxicidade limite para alguns citostáticos. A duração e a severidade da mucosite estão associadas tanto a desconforto significativo para os doentes, como ao tempo de internamento e ao sucesso
do procedimento. Até ao passado recente as únicas medidas para reduzir a intensidade da mucosite
eram as medidas de higiene local, de reconhecida baixa eficácia. A aprovação do factor de crescimento de queratinocitos (KGF) para a profilaxia da mucosite, em transplantação autóloga no contexto de
neoplasias hematológicas, veio abrir um novo grupo terapêutico com possíveis implicações para a morbilidade da quimioterapia de alta dose.
Material e Métodos: Durante três meses conduzimos um ensaio piloto com KGF associado ao regime
de condicionamento BEAM (carmustina 300 mg/m2 + etoposido 200 mg/m2 x 4 + citarabina 200
mg/m2 x 8 + melfalan 140 mg/m2), com recolha prospectiva de dados relativamente à severidade da
mucosite, consumo de opiáceos e alimentação tolerada. Recolhemos também dados referentes à toxicidade do fármaco. Fizemos estudo comparativo com série semelhante tratada apenas com BEAM.
Resultados: Doze doentes foram incluídos em cada grupo. A idade média dos doentes tratados com KBEAM foi de 37,17 anos versus 48,42 (p=0,039). A distribuilão por sexos foi igual nos dois grupos. Os
diagnósticos eram exclusivamente linfomas. O número de células CD34+ infundidas foi semelhante em
ambos os grupos, bem como a duração da neutropenia e da trombocitopenia.
O número de dias de internamento foi semelhante nos dois grupos (25 vs 26 dias) bem como o consumo de antibióticos.
Houve redução significativa do número médio de dias de mucosite (5,0 vs 9,2) sendo a diferença mais
significativa no número de dias com mucosite graus 3 e 4 (0,9 vs 5,2). Houve também diminuição significativa do número de doentes sem via oral (1/12 vs 5/12)
A dor grave, apreciada pelos doentes através da escala visual analógica como superior a 5/10, foi também significativamente menor.
A toxicidade atribuída ao KGF foi significativa. Todos os doentes tratados com KGF tiveram rash generalizado com prurido. Houve um caso de suspensão do fármaco devido a hipotensão grave. Em um
doente ocorreu insuficiência renal transitória atribuída a efeito de terceiro espaço provocado pelo KGF.
Notou-se também um aumento significativo do peso, nos doentes tratados com KGF, devido a edema
cutâneo (aumento médio de 3,6 Kgs no dia +3).
Conclusões: Embora a associação de KGF a BEAM leve à diminuição significativa da duração e da gravidade da mucosite, a toxicidade é apreciável e não se verifica nem diminuição do tempo de internamento nem dos fenómenos infecciosos.
81
SPH2007
82
SPH2007
CO:66
EFEITO DA INFUSÃO DE IMUNOGLOBULINA OU SEUS DERIVADOS SOBRE
A RECONSTITUIÇÃO IMUNOLÓGICA APÓS TRANSPLANTE AUTÓLOGO
DE PRECURSORES HEMATOPOIÉTICOS (TAPH) NUM MODELO ANIMAL
(RATINHO)
Autores: Ana Elisabete Pires (Instituto Gulbenkian de Ciência, Portugal); Salomé Cabral (Centro de Estatística
e Aplicações, Departamento de Estatística e Investigação Operacional, Faculdade de Ciências, Universidade de
Lisboa, Portugal); Susana Esteves (Gabinete de Investigação Clínica do IPOLFG, E.P.E., Portugal); Maria Gomes
da Silva (Serviço de Hematologia do IPOLFG, E.P.E., Portugal); Luís Porrata (Department of Internal Medicine,
Hematology Division, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA); Svetomir N. Markovic (Department of Internal
Medicine, Hematology Division, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA); Cristina João (Instituto Gulbenkian de
Ciência, Portugal e Serviço de Hematologia do IPOLFG, E.P.E., Portugal e Department of Internal Medicine,
Hematology Division, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA)
Introdução: A imunoglobulina é uma das mais diversas moléculas na natureza, sendo o seu potencial
terapêutico, para a estimulação do sistema imunitário, amplamente utilizado. O seu efeito é exercido
sobre os compartimentos imune celular e humoral. No entanto, está por esclarecer o efeito específico
das várias fracções da molécula, (Fc e Fab), na estimulação imunitária, nomeadamente em contexto de
reconstituição imunológica.
Objectivos: 1) Desenvolver um modelo murino de TAPH que mimetize o transplante autólogo em
humanos; 2) Examinar o efeito independente das várias fracções de imunoglobulina na evolução da
reconstituição imune após TAPH.
Métodos: Para o desenvolvimento de um modelo murino de TAPH ratinhos BALB/c foram sujeitos a
irradiação corporal total em dose letal e transplantados com precursores hematopoiéticos singénicos
mobilizados de ratinhos dadores através da injecção de G-CSF. Os ratinhos transplantados foram divididos em 4 grupos sujeitos a injecções semanais (desde o dia de TAPH) de: imunoglobulina, fragmento
Fab, fragmento Fc ou solução salina (controlo). A evolução da reconstituição imune foi monitorizada
semanalmente e comparada entre grupos, através da caracterização de diferentes fracções celulares
por citometria de fluxo, do estudo de níveis séricos de imunoglobulinas por ELISA e da analise da
função tímica por quantificação de TRECs (“T cell receptor excision circles”). A análise estatística dos
dados longitudinais foi realizada utilizando o modelo de efeitos mistos.
Resultados: As maiores diferenças entre as populações celulares dos diferentes grupos registam-se até
à sexta semana após TAPH. Os ratinhos tratados recuperaram níveis mais elevados de linfocitos CD4+ e
CD8+ comparados com o grupo controlo (p<0.05). No que respeita às células T CD4+ naïve, o grupo
tratado com imunoglobulina policlonal evidenciou uma recuperação mais rápida logo na segunda
semana de tratamento. Os níveis séricos de IgM dos grupos tratados com Fab e Fc apresentam, em
média, e durante todo o período de seguimento do estudo valores mais elevados do que o grupo controlo (p<0.05).
Conclusões e Discussão: O tratamento precoce após TAPH com imunoglobulina policlonal ou seus
derivados é significativamente benéfico na recuperação das populações celulares T CD4+ e CD8+ (rapidez de recuperação e valores recuperados). A confirmação de que o aumento das células T CD4+ naïve
se deve a um aumento da timopoiese, está de momento a ser investigado por quantificação de TRECs.
Referências bibliográficas:
Porrata, L.F., et al., 2001. Early lymphocyte recovery predicts superior survival after autologous
hematopoietic stem cell transplantation in multiple myeloma or non-Hodgkin lymphoma. Blood, 98(3):
83
SPH2007
579-85.
•
João, C., et al., 2004. B Cell-dependent TCR diversification Journal of Immunology, 172(8):
4709-16.
•
João, C.,et al., 2006 Immunoglobulin promotes the diversity and the function of t cells.
European Journal of Immunology. 36: 1718-1728.
•
João, C., 2007. Immunoglobulin is a highly diverse self-molecule that improves cellular diversity and function during immune reconstitution. Medical Hypotheses, 68(1): 158-161.
84
SPH2007
CO:76
BORTEZOMIB + DEXAMETASONA ± DOXORRUBICINA NO MIELOMA
MÚLTIPLO AVANÇADO: FACTORES QUE INFLUENCIAM A RESPOSTA, SUA
DURAÇÃO E A SOBREVIVÊNCIA LIVRE DE PROGRESSÃO
Autores: Graça Vasconcelos Esteves, J. Raposo, C. Martins, C. Lopes, M. J. Costa, L. Guerra, A. Carmo, J. M.
C. Santos, S. Valle, F. Jacinto, J. Lacerda, J. J. Gomes d’Oliveira. (Serviço de Hematologia, Hospital de Santa
Maria, Lisboa)
Introdução: O Bortezomib é eficaz no mieloma múltiplo (MM) e a associação com outros agentes optimiza a resposta, mesmo em doentes com factores de mau prognóstico. Avaliámos a importância destes
na obtenção e duração da resposta, e na sobrevivência livre de progressão (SLP) em doentes com MM
tratados com bortezomib.
Material e Métodos: De Março de 2004 a 30 de Junho de 2007, 40 doentes com MM avançado receberam bortezomib 1,3 mg/m2/dia, IV, D1, D4, D8 e D11, dexametasona 20 mg/dia, D1-D2, D4-D5, D8D9 e D11-D12 e doxorrubicina 40 mg/m2 IV em D4 se ao 4º ciclo não houver resposta parcial (RP). Ciclos
de 21/21 dias até máximo de 8 ciclos. A resposta à terapêutica foi avaliada segundo os Critérios de
Resposta Internacionais (1).
Resultados: Dezasseis homens e 24 mulheres, com mediana de idade de 66 anos (39-81), receberam
terapêutica. O componente-M sérico foi: Ig G em 45% dos doentes, Ig A em 40% e cadeias leves em
15%. Oito doentes apresentavam creatinina >2mg/dl e 3 estavam em hemodiálise (HD). Hb<10,0 g/dl
verificou-se em 40% dos doentes, 20% tinham plaquetas <100000/mm3 e 8% hipercalcémia. A doença
óssea estava presente em 75% dos doentes e 3 tinham plasmocitomas. A mediana de ECOG foi 1. A
estadiação (2) revelou 73% dos doentes em estadios II/III. A citogenética foi desfavorável em 55% dos
doentes que a realizaram. A mediana de tratamentos prévios (Tx) foi de 2 (1-7), tendo 67% dos doentes
recebido ≥ 2 Tx. Avaliámos a resposta em 39 doentes: resposta global = 64%; resposta completa = 20%;
muito boa resposta parcial = 24% e RP = 20%. A idade avançada, o MM de cadeias leves ou del 13q não
influenciaram a obtenção de resposta. Em 2 doentes com plasmocitomas a doença progrediu.
Recuperou-se a função renal em 2 doentes em HD. A resposta foi significativamente pior nos doentes
que receberam talidomida ou ≥ 2 Tx, e nos doentes com ISS≥II/III. Não houve diferenças significativas
quanto à duração da resposta e SLP nos doentes que receberam talidomida, ISS II/III, LDH elevada, Hb
< 10,0 g/dl ou plaquetas < 100000/mm3. A SLP foi pior com citogenética adversa (7 meses vs 11 meses),
p=0,043, mas a duração da resposta (4 meses vs 7 meses), p=0,13 não teve diferença significativa.
Conclusões: O bortezomib em associação com outros agentes é eficaz no tratamento do MM avançado. Os nossos resultados estão em consonância com os dados da literatura, confirmando que o mau
prognóstico conferido por alguns factores, pode ser ultrapassado com esta terapêutica.
(1) International Uniform Response Criteria for multiple mieloma. Leukemia, vol 20, nº 9,
September 2006.
(2) P. R. Greipp et al. International Staging System for Multiple Myeloma, J Clin Oncol,
2005, 23 (15) : 1-9
85
SPH2007
86
SPH2007
CO:82
CONSOLIDAÇÃO DA REMISSÃO NA LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA
(LMA): QUE DURAÇÃO?
Autores: Teresa Fernandes, Fátima Costa, Luísa Carande, Natacha Abreu, Madalena Silva, Joana Caldas,
Alexandra Monteiro, Gilda Ferreira, Patrícia Ribeiro, Ernesto Cruz, António Conduto, Maria Henrique,
António Rodrigues, Joana Veiga, Isabel Costa, Aida Botelho de Sousa (Hospital dos Capuchos - CHLC)
Quando a opção de tratamento pós-remissão em doentes de ≤ 60 anos com LMA consiste em
quimioterapia (QT) intensiva, é consensual o uso repetitivo de citarabina em alta dose (AraCAD) mas é
controverso o número de ciclos suficiente para maximizar a sobrevivência livre de doença (SLD). A
maioria dos regimes incorpora 4 ciclos, mas a bondade desse número carece de suporte, e é possível
que parte da mortalidade tóxica se deva a consolidações supérfluas. Comparámos a SLD dos doentes
com LMA de novo que tratámos num estudo prospectivo iniciado em 1998, cuja consolidação comporta somente 2 ciclos, com a SLD obtida nos ensaios que advogam 4 ciclos. Material e métodos: dos 166
doentes com ≤ 60 anos consecutivamente incluídos entre 1 Maio 98 e 30 Abril 07, os 135 com LMA de
novo e avaliáveis (idade mediana 45 anos) são o objecto desta análise. A taxa de RC (indução: idarrubicina/AraC) foi de 73% e a de morte na indução de 13%. No subgrupo de doentes com leucemias CBF (23
doentes, ou 20% dos casos com avaliação genética, sendo 14 AML1/ETO e 9 CBFβ/MYH11) a taxa de RC
foi de 100%. O tratamento pós remissão consistiu em 2 ciclos contendo AraCAD. Resultados: com um
recuo mediano dos vivos de 51 meses a SLD é de 38% e a sobrevivência global (SG) de 30% aos 5 anos.
Registaram-se 8 mortes em RC (complicações da consolidação). No subgrupo de leucemias CBF a SLD
é de 60% aos 5 anos, estando vivos 74% dos doentes. Conclusões: a SLD obtida neste estudo é sobreponível à dos braços de QT intensiva dos ensaios publicados com 3 a 4 ciclos de consolidação, apesar
da comparação ser prejudicada pela selecção inerente a esses ensaios (e inexistente no nosso estudo).
Estes resultados argumentam contra o prolongamento da QT convencional na consolidação - mesmo
na doença de bom prognóstico – e sugerem que a melhoria da SLD passa necessariamente por estratégias alternativas.
87
SPH2007
88
SPH2007
CO:94
ESTUDO DE MUTAÇÕES NO GENE JAK 2:
Autores: N Salgueiro1, I Salgado1, I Castro2, A Espírito Santo2, A Conceição 1, A Carneiro2, A Costa 2,
M J Silva 2, M Ferreira 2, I Moreira 2, J Pires 2, F Príncipe2, R Duarte3, R Bauerle3, L Francisco4, A Macedo4,
M Gomes5, S Castedo1. Unidade de Biologia Molecular1, do GDPN (Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal);
Serviço de Hematologia2, do Hospital de S. João; Serviço de Hematologia3, do CHAMSA; Serviço de Hematologia4,
do CHCB; Serviço de Hematologia5, do IPO-Coimbra.
Introdução: As síndromes mieloproliferativas crónicas (SMP) representam um grupo de doenças clonais que têm origem em progenitores hematopoiéticos e que resultam na proliferação excessiva de células sanguíneas.
Vários estudos demonstraram que a mutação missense V617F, na região que codifica o domínio inactivo (JH2) da proteína JAK2, está presente em aproximadamente 95% dos pacientes com Policitemia Vera
(PV), 50% dos pacientes com Trombocitemia Essencial (TE) e Mielofibrose (MF) e em 20% de pacientes
com SMP não classificados. Esta alteração associa-se a uma evolução menos favorável da doença, particularmente quando em homozigotia.
Recentemente alguns estudos demonstraram a presença de novas mutações no exão 12 do gene JAK2
em doentes com diagnóstico de PV e Eritrocitose Idiopática sem a mutação V617F. A identificação das
mutações do gene JAK2 veio clarificar a patogénese destas patologias e fornecer marcadores moleculares de diagnóstico.
Material e Métodos: Foram analisados 201 doentes, 54 de PV, 60 de TE e 8 de MF e 79 com diagnóstico de SMP não especificado. Procedeu-se à pesquisa da mutação V617F por RFLP e/ou PCR específico
para a mutação. Em 15 casos com diagnóstico de PV e eritrocitose sem a mutação V617F foi sequenciado o exão 12 do gene JAK2.
Resultados: A mutação V617F foi detectada em 44 doentes (81.5%) com PV, em 20 doentes (33.3%)
com TE, em 2 doentes (25%) com MF e em 41 doentes (51,8%) com SMP não especificado. Em 1 dos 15
casos sequenciados para o exão 12 do gene JAK2 foi detectada uma mutação splice-site, c.2135+6 C>T,
não descrita na literatura.
Discussão: Os resultados obtidos neste estudo reforçam a importância da detecção da mutação V617F
para o diagnóstico e classificação dos SMP. A pesquisa de novas mutações, nomeadamente no exão 12 do
gene JAK2, poderá permitir a identificação de um subgrugo de SMP com um fenótipo clínico distinto.
89
SPH2007
90
SPH2007
CO:97
EXPERIÊNCIA PORTUGUESA NO TRATAMENTO DE SINDROMES
MIELODISPLÁSICOS COM 5-AZACITIDINA
Autores: António Medina de Almeida (IPOFG Lisboa); Maria João Costa (Hospital Santa Maria); Paulo Lúcio
(IPOFG Lisboa / Hospital Militar de Belém); João Lacerda (Hospital Santa Maria); António Parreira (IPOFG
Lisboa); Graça Esteves (Hospital Santa Maria); Henrique Coelho (IPO - Porto); Maria Gomes da Silva (IPOFG
Lisboa); José Mariz (IPO - Porto); Marta Duarte (Centro Hospitalar de Coimbra); Emília Cortesão (Hospitais
Universitários de Coimbra); Albertina Nunes (IPOFG Lisboa); José Maria Costa Santos (Hospital Santa Maria);
Inês Nolasco (IPOFG Lisboa); Susana Rubio (Hospital Santa Maria); Isabel Sousa (Grupo Português de
Mielodisplasias / Hospitais Universitários de Coimbra)
Os Síndromes Mielodisplásicos (SMD) constituem um grupo heterogéneo de doenças caracterizadas
por citopénias e tendência para evolução para leucemia mieloblastica(1). Ocorrem predominantemente em idades avançadas, limitando as opções terapêuticas. A Azacitidina é um agente hipometilante que demonstrou obter resposta hematológica em cerca de 36% de doentes com SMD(2).
Foram tratados 30 doentes (21 sexo masculino; 9 sexo feminino), entre os 30 e os 83 anos (média 64.2).
Em 19 doentes (63%) existiam duas ou mais citopenias, sendo a trombocitopenia a mais frequente. A
distribuição dos doentes de acordo com o IPSS(3) foi a seguinte: 3 (10%) Baixo risco; 11 (37%)
INTERMÉDIO-1; 6 (20%) INTERMÉDIO-2; 7 (23%) Alto. Três doentes (10%) tinham LMMC.
A maioria dos doentes (80%) foi tratada com azacitidina 75mg/m2/dia x 7, tendo completado uma
média de 4.75 ciclos. A necessidade transfusional de eritrócitos foi reduzida em 50% dos casos. Três
doentes (10%) sofreram episódios sépticos graves. A sobrevivência global foi de 80%. Faleceram 6
doentes (20%): 3 por progressaõ para LMA, 2 por sépsis e 1 por CID.
A Azacitidina pode ser uma opção terapêutica eficaz em SMD. Bases de dados nacionais podem ser
úteis em ajudar a selecionar doentes e alertar para possíveis efeitos secundários.
Referências
(1)
Greenberg PL, Baer MR, Bennett JM, Bloomfield CD, De Castro CM, Deeg HJ et al.
Myelodysplastic syndromes clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2006;
4(1):58-77.
(2)
Silverman LR, McKenzie DR, Peterson BL, Holland JF, Backstrom JT, Beach CL et al.
Further analysis of trials with azacitidine in patients with myelodysplastic syndrome: studies 8421, 8921,
and 9221 by the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 2006; 24(24):3895-3903.
(3) Greenberg P, Cox C et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic
syndromes. Blood 1997; 89: 2079-2088.
91
SPH2007
92
SPH2007
CO:110
DOXORRUBICINA, DEXAMETASONA E TALIDOMIDA (DDT), NO
TRATAMENTO DO MIELOMA MÚLTIPLO (MM) SINTOMÁTICO
Autores: G. Esteves1, C. Lopes1, C. Martins1, J. Raposo1, M. J. Costa1, B. Gómez1, J. Alves Carmo1,
J. Lacerda1, A. Rodrigues 2, A. Garção 2, J. J. Gomes d’Oliveira1. (Serviço de Hematologia1, Serviço de ImunoHemoterapia2, Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Introdução: A associação talidomida-dexametasona começa a afirmar-se como primeira opção terapêutica no mieloma múltiplo (1). A inclusão de antraciclina parece potenciar a resposta sendo a toxicidade aceitável (2). Avaliámos a resposta e toxicidade da terapêutica com doxorrubicina, dexametasona e talidomida (DdT), administrada em ambulatório a doentes com MM.
Material e Métodos: De Janeiro de 2005 a 30 de Junho de 2007, 37 doentes receberam DdT: doxorrubicina 40 mg/m2 IV em D1, dexametasona 40 mg/dia, D1-D4, D9-D12 e D17-D20 no 1º ciclo (40 mg/d,
D1-D4 nos ciclos seguintes) e talidomida 50 mg/d, aumentando 50 mg em cada semana, até máximo
de 400 mg/d. Ciclos de 28/28 dias, até máximo de 6.
Resultados: Todos os doentes são avaliáveis: 16 homens e 21 mulheres, com mediana de idade de 59
anos (38-90). O componente-M sérico foi: Ig A em 14% dos doentes, Ig G em 65% e cadeias leves em
21%. Hb<10 g/dL ocorreu em 39% dos doentes e 8% tinham plaquetas<100000/mm3. Cinco doentes
com creatinina>2 mg/dL e 2 necessitaram de hemodiálise. Hipercalcémia em 14% dos doentes; 73%
tinham doença óssea e 30% apresentavam plasmocitomas. A estadiação (3), revelou 46% dos doentes
em estadio I e 54% em estadio II/III. A citogenética foi desfavorável em 14 doentes. A mediana de ECOG
foi 2. Num total de 160 ciclos administrados, a mediana de ciclos recebidos foi 4 (2-6), e a da dose de
talidomida de 200 mg. Vinte e três doentes responderam (62%): 16% resposta completa, 8% Muito Boa
Resposta Parcial e 38% Resposta Parcial. Morreram 24% dos doentes. O efeito adverso mais frequente
foi a obstipação.
Conclusões: O regime terapêutico DdT é eficaz no MM, com baixa toxicidade e exequível em ambulatório. Os primeiros doentes tratados foram doentes com doença avançada e os bons resultados obtidos elevaram-na a terapêutica de indução, com intenção de intensificar com transplantação autóloga,
em alternativa ao VAD.
(1) M. Cavo et al. Superiority of thalidomide and dexamethasone over vincristine-doxorubicin-dexamethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple mieloma.
Blood, 1 July 2005, vol 106, nº 1, 35-39.
(2) M. A. Hussein: New treatment strategies for multiple mieloma. Semin. Hematol. 41 (Suppl 1), 2-8
(2004).
(3) P. R. Greipp et al. International Staging System for Multiple Myeloma, J Clin Oncol, 2005, 23 (15) : 1-9
93
SPH2007
94
SPH2007
CO:117
ESTADIAMENTO E AVALIAÇÃO DE RESPOSTA À TERAPÊUTICA EM
DOENTES COM LINFOMA DE HODGKIN UTILIZANDO TAC E PET
Autores: Francesca Pierdomenico1, Cristina João1, Susana Carvalho1, Mário Chagas3, Maria do Rosário
Vieira2, Maria Gomes da Silva1, Maria Guadalupe Salta1(1Serviço de Hematologia, 2Serviço de Medicina
Nuclear, 3Serviço de Pediatria do IPOLFG );
Introdução. A Tomografia de Emissão de Positrões (PET) com fluordesoxiglicose (FDG) marcada com
Flúor 18 avalia a viabilidade e actividade de lesões tumorais e tem tido utilização crescente no estadiamento e avaliação da resposta à terapêutica dos Linfomas de Hodgkin (LH). A informação fornecida
pela PET complementa, mas não substitui, a dos métodos morfológicos (TAC). A sua sensibilidade é
muito elevada no diagnóstico e tem papel importante na avaliação de massas residuais após tratamento. Na monitorização da resposta em vários momentos após terapêutica esta técnica está ainda em fase
de estudo.
Objectivos. Avaliámos os resultados obtidos por TAC e PET em diferentes momentos da evolução de
doentes com LH e o grau de concordância entre eles, bem como o impacto destes resultados nas
decisões clínicas.
Materiais e métodos. Foram revistos retrospectivamente os processos clínicos de doentes que
realizaram PET no Serviço de Medicina Nuclear do IPOLFG entre Julho 2003 e Maio de 2007. Após
exclusão dos casos sem dados suficientes para análise e daqueles em que o intervalo entre PET e TAC
foi superior a 6 semanas, analisaram-se os resultados das TAC e PET em 44 doentes. As imagens de PET
obtiveram-se num equipamento ECAT-ACCEL-LSO (Siemens Medical Solutions). Para quantificar a
intensidade de fixação das lesões utilizou-se o índice SUV. Foram considerados como tendo resultados
concordantes os exames em que massas de dimensão patológica em TAC fixavam 18F-FDG na PET.
Resultados. Nesta série de 44 doentes (22 mulheres e 22 homens), com uma mediana de idades de 28.5
(4 a 71) anos, foram realizados e avaliados 97 pares de TAC/PET (33 no diagnóstico ou suspeita de recidiva, 7 durante o tratamento e 57 na avaliação de resposta à terapêutica). A concordância entre TAC e PET
feitas no diagnóstico ou na suspeita de recaída foi de 73% (78% no diagnóstico e 50% nas 6 suspeitas
de recaída). Em 3 casos (9%) a PET mostrou um estádio mais alto que o evidenciado em TAC e noutro
caso um estádio menor. Sete doentes fizeram TAC e PET durante a terapêutica; desses, 6 tinham massa
residual em TAC e em 3 demonstrou-se fixação na PET. No único doente sem massa residual detectável por TAC, a PET revelou lesões fixantes. Em 57 casos foram feitas TAC e PET após terapêutica; em 30
existia massa residual na TAC e 7 deles (23%) tinham PET positiva. Dos 27 doentes sem massa residual
por TAC, 10 (37%) tinham PET positiva e 17 (63%) negativa. A concordância entre os resultados dos dois
métodos após terapêutica foi de 42%.
Nos 33 casos discrepantes após terapêutica, a decisão clínica foi baseada na TAC em 14 (42%), dos quais
7 tinham massa detectável por esse método. A decisão baseou-se na PET em 19 casos (58%), dos quais
3 apresentavam lesões fixantes na PET.
Conclusões e discussão. Nesta pequena série, os resultados da PET aumentaram o estádio ao diagnóstico em apenas 9% dos casos. Como seria de esperar, verificou-se uma menor concordância entre TAC
e PET nas recidivas da doença e nas avaliações de resposta à terapêutica, sendo na maioria destes casos
a informação da PET a prevalecer na tomada de decisão.
Bibliografia.
Juweid ME, Cheson BD. Role of positron emission tomography in Lymphoma. J Clin Oncol.
2005;23:4577-80.
Juweid ME, Cheson BD. Positron emission tomography and assessment of cancer therapy. N Engl J
95
SPH2007
Med.2006;354:496-507.
Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al. Whole-body positron emission tomography using
18Ffluorodeoxyglucose for posttreatment evaluation in Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma has higher diagnostic and prognostic value than classical computed tomography scan imaging.
Blood. 1999;94:429-433.
Zijlstra JM, Linduer-vander Werf G, Hoekstra OS, Hooft L, Riphagen II, Huijgens PC. 18F-fluoro deoxyglucose positron emission tomography for post-treatment evaluation of malignant lymphoma: a systematic review. Haematologica.
Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, Gascoyne RD, Specht L, Horning SJ, Coiffier B, Fisher RI, Hagenbeek
A, Zucca E, Rosen ST, Stroobants S, Lister TA, Hoppe RT, Dreyling M, Tobinai K, Vose JM, Connors JM,
Federico M, Diehl V; The International Harmonization Project on Lymphoma. Revised response criteria
for malignant lymphoma. J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):579-86.
96
SPH2007
CO:118
CONDICIONAMENTO PARA TRANSPLANTE DE PRECURSORES
HEMATOPOIÉTICOS COM IRRADIAÇÃO CORPORAL TOTAL
Autores: Cristina João1, António Guimarães2, Isabel Antão3, Paulo Ferreira3, Isabelina Ferreira2, Gilda
Teixeira2, Nuno Miranda2, Manuel Abecasis2 (1Serviço de Hematologia, IPOLFG, E.P.E 2Unidade de Transplante
Medular, IPOLFG, E.P.E 3Serviço de Radioterapia, IPOLFG, E.P.E);
Introdução: A irradiação corporal total (TBI) é utilizada em associação com a quimioterapia, como forma
de regime preparativo (condicionamento) pré transplante de progenitores hematopoiéticos. De acordo
com o regime utilizado – mieloablativo vs não mieloablativo são utilizadas doses muito diferentes. A
maior comodidade de outros regimes de condicionamento e a associação da TBI nos condicionamentos
mieloablativos com uma maior incidência de efeitos secundários, levou a um abandono progressivo
desta forma de tratamento em alguns centros. Na UTM do IPO em Lisboa a TBI tem sido mantida como
regime de condicionamento principalmente em doentes com Leucemia Linfoblástica Aguda e, mais
recentemente (1999), integrada numa estratégia de alotransplantação não mieloablativa.
Objectivo: Examinar os resultados do condicionamento mieloablativo enão mieloablativo com TBI:
avaliação de sobrevivência global, sobrevivência livre de doença, efeitos secundários associados à TBI –
imediatos e a longo prazo.
Métodos: Foram revistos, retrospectivamente, todos os processos dos doentes sujeitos a TBI no Serviço
de Radioterapia e transplantados na UTM do IPO de Lisboa desde Junho de 1987 até Dezembro 2006. A
comparação estatística entre grupos foi realizada usando o teste Qui-Quadrado para variáveis discretas
e a análise de sobrevivência foi realizada pelo método de Kaplan Meier. O erro considerado foi de
0,05.
Resultados: Foram revistos os processos clínicos de 111 doentes (38 mulheres, 73 homens). Destes, 84
(76%) foram sujeitos a condicionamento mieloablativo e 19 foram sujeitos a condicionamento não
mieloablativo. Os 8 doentes com anemia aplástica e ou rejeição de enxerto que foram sujeitos a uma
dose intermédia de irradiação foram excluídos desta análise.
1) Transplante mieloablativo: O grupo de doentes sujeito a transplante mieloablativo era constituído por
uma população de 28 mulheres e 56 homens, com uma mediana de idades de 15 anos [3 – 56], em que
33 doentes (39%) foram sujeitos a transplante autólogo e 51 doentes (61%) a transplante alogénico. A
mediana de dose de radiação foi de 1200 cGy [950 – 1750]; o tempo mediano de seguimento (FU) foi de
47 meses [1 - 226]; as patologias mais frequentes foram as leucemias agudas (93%). Foram detectadas
complicações da TBI em 38 doentes (45%), sendo em 11 complicações agudas (13%) e em 34 (40%) complicações crónicas. Das complicações crónicas, as alterações endocrinológicas e as cataratas foram as
mais frequentes. Surgiram neoplasias secundárias em 10 doentes (12%). À data da análise, 50% dos
doentes condicionados com TBI e sujeitos a transplante mieloablativo estavam livres de doença.
2) Transplante não mieloablativo. O grupo de doentes sujeitos a transplante não mieloablativo era constituído por uma população de 7 mulheres e 12 homens, com uma mediana de idades de 33,5 anos
[5 – 58], em que 4 (21%) foram transplantes alogénicos não familiares, sendo os restantes familiares HLA
idênticos. A mediana de dose de radiação foi de 200 [200 – 400 cGy]; o tempo mediano de seguimento
foi de 15 meses [3 - 46]; as patologias mais frequentes foram os linfomas (58%). À data da análise, 62%
dos doentes condicionados com TBI e sujeitos a transplante não mieloablativo estavam vivos.
Conclusões e Discussão: 1. A TBI como regime de condicionamento não mostrou um acréscimo de toxicidades agudas relativamente aos esquemas só com quimioterapia de alta dose; há no entanto um aumento das toxicidades a longo prazo. Na nossa série a taxa de complicações e a taxa de sobrevivência livre de
doença são idênticas às publicadas na literatura. 2. A TBI de baixa dose constitui um regime de condicionamento eficaz e praticamente desprovido de efeitos secundários nos transplantes não mieloablativos.
97
SPH2007
98
SPH2007
Posters
99
SPH2007
100
SPH2007
P:01
DOENÇA DE HODGKIN. 10 ANOS DE EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL SÃO
JOÃO
Autores: F Silva, Mª T Suarez, Mª J Silva, J Mota, I Carvalhais, T Melo, F Príncipe, J Andrade, F Trigo,
A Carneiro, JE Guimarães (Serviço de Hematologia Clínica – Hospital São João, Porto)
Introdução: Ao longo das últimas décadas a doença de Hodgkin (DH) tornou-se numa neoplasia potencialmente curável em parte devido ao melhor conhecimento da história natural da doença e ao uso
racional do tratamento (quimioterapia e radioterapia).
Objectivos: descrever a experiência de 10 anos no diagnóstico, tratamento e seguimento da Doença de
Hodgkin no Hospital São João.
Material e Métodos: Estudo retrospectivo mediante revisão dos processos clínicos dos doentes com DH
diagnosticados e tratados no Hospital São João entre janeiro/1996 e dezembro/2006. O seguimento foi
até Maio de 2007. Os dados recolhidos foram tratados com o SPSS.
Resultados: Amostra constituída por 76 doentes, 45 do sexo masculino (59,2%) e 31 do sexo feminino
(40,8 %), a mediana de idades ao diagnóstico foi de 32 anos (17 -68) com uma distribuição bimodal. 27
(35,5%) doentes apresentavam estadio precoce e 48 (63,2%) estadio avançado. A frequência dos subtipos histológicos foi a seguinte: 54 (71,1%) esclerose nodular, 11 (14,5%) celularidade mista, 7 (9,2%)
predomínio linfocitico difuso, 3 (3,9%) depleção linfocitica e num caso não foi possível a identificação.
Havia doença “bulky” ao diagnóstico em 12 doentes (15,8%). Inicialmente 42 doentes fizeram
quimioterapia, 3 radioterapia, 28 quimioterapia + radioterapia , 3 radioterapia, 2 quimioterapia +
esplenectomia. 63 doentes foram tratados com ABVD, 6 com MOPP/ABV, 3 com CVPP e 1 com
quimioterapia combinada.
12 doentes recaíram e 7 apresentaram progressão apesar do tratamento inicial. Em 13 destes doentes,
realizou-se autotransplante de progenitores hematopoiéticos, tendo 9 obtido resposta completa. Os outros 6 doentes foram tratados com quimioterapia / radioterapia.
A mortalidade global foi de 6 casos (7,8%) e todos se encontravam em estadio avançado ao diagnóstico.
No grupo dos doentes que recaíram, 3 faleceram por causas não relacionadas com a DH.
Comentário: Apesar do número reduzido de casos, este estudo corrobora que nos doentes em recaída e
que apresentam quimiosensibilidade e factores de mau prognóstico, a quimioterapia com altas doses
seguida de autotransplante de progenitores hematopoiéticos continua a ser a melhor opção terapêutica.
101
SPH2007
102
SPH2007
P:02
A MULTICULTURALIDADE E O PROCESSO DE ADAPATAÇÃO Á DOENÇA:
ESTUDO DE CASO NA ETNIA CIGANA NUM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA
Autores: Catarina Ramos, Nuno Guerra, Paula Jorge, Susana Pedrosa, Rosa Romao (CHLC-H Capuchos)
Introdução: A multiculturalidade presente na sociedade de hoje coloca desafios permanentes aos
profissionais de saúde. A vida em família cigana tece-se, na sua maioria, na filiação étnica que se estrutura em torno de um quadro de valores simbólicos e morais que dão corpo à sua vivência diária e que
influencia o indivíduo cigano em qualquer circunstância da sua vida (SOUSA, 2001). Só se pode compreender aquilo que se conhece, daí a importância de se falar dos grupos de ciganos. A forma como se
constitui a família, as suas relações, o casamento, a importância dos filhos no prestígio e no poder da
família, a sua relação com a escola, com a doença e a hospitalização e com a morte são aspectos fundamentais para um melhor acolhimento dos membros desta comunidade na organização hospitalar
(FERNANDES, 2000).
Segundo Pereira e Kinebanian (2007), as instituições de saúde portuguesas não se encontram adaptadas às necessidades apresentadas pelas pessoas de etnia cigana. Foi deste modo que a equipa abarcou este desafio para melhor identificar e delinear estratégias de actuação na nossa prática diária para
melhor responder às necessidades e bem-estar do indivíduo cigano e sua família. Como base para este
trabalho utilizou-se como objecto de estudo, um jovem adulto, sexo masculino, 18 anos de idade, com
diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda, seguido no serviço de Hematologia desde 2006; possui
o 6º ano de escolaridade, é parte integrante de uma comunidade numerosa, da qual pertence à hierarquia de líderes; casado, pai de uma filha de 2 anos.
Objectivos: Identificar as necessidades de um doente de etnia cigana durante o internamento e no
processo de adaptação à doença; Identificar as estratégias desenvolvidas pela equipa multidisciplinar
e pelo doente/família durante o internamento e no processo de adaptação à doença.
Método: Análise retrospectiva dos sucessivos internamentos (20 no total) através dos registos clínicos
efectuados do doente em estudo, desde o diagnóstico até Junho de 2007.
Resultados: A identificação das necessidades sentidas tornou necessária a definição de estratégias e o
planeamento de intervenções diferenciadas a adoptar em conjunto com o doente/família. A representação social da doença é entendida como um castigo e punição de Deus que se abateu sobre toda a
comunidade, que se mostra ansiosa e com preocupação constante. A necessidade da presença da sua
família/comunidade tornou-se evidente e necessária para o bem-estar do doente, quer por aspectos
culturais, quer pela reorganização de papéis a efectuar na mesma. A área de intervenção na prestação
de cuidados foi alargada a toda a comunidade, nomeadamente através do alargamento do horário da
visita e com contactos com o pastor evangélico, visto como protector da comunidade e um elemento
capaz de apaziguar tensões existentes.
A adaptação à doença, inicialmente encarada com revolta e incompreensão, foi gradualmente sendo
aceite e encarada com esperança no futuro.
A exposição do corpo reveste-se de vergonha e embaraço de acordo com o seu sistema de valores, dificultando por vezes uma correcta observação física ou a prestação de cuidados que impliquem a
exposição/observação do corpo, nomeadamente nos cuidados de higiene. Uma maior privacidade, o
acompanhamento mais próximo da esposa e o desenvolvimento de um clima de confiança, foram
importantes para ultrapassar esta barreira.
As necessidades de introdução da dieta neutropénica e de recorrer a suporte transfusional são abordadas com desconfiança ao longo dos primeiros internamentos, verificando-se a tentativa de negociação recorrente por parte do doente. A integração do doente nos cuidados foi gradual, contribuindo a
postura de empatia e de assertividade por parte dos profissionais, para o estabelecimento de um clima
de confiança entre ambos, que possibilitou a prestação de cuidados inerentes ao seu estado/necessi-
103
SPH2007
dades.
Conclusões: O melhor conhecimento da cultura cigana, por parte da equipa, permitiu uma melhor percepção dos problemas sentidos pelo doente e sua comunidade. As estratégias utilizadas pelos profissionais para facilitar a adesão ao tratamento e ao processo de internamento/adaptação à doença passaram pelo envolvimento de toda a comunidade, levando a uma melhor adequação dos cuidados e
uma progressiva integração da mesma. A intervenção teve como base a comunicação, o respeito, a perseverança, a assertividade e a empatia através dos cuidados centrados no doente e na sua família. Foi
desta forma visível, e sentido diariamente pela equipa, o desafio de compreender e adequar as
respostas através da adaptação, planeamento, execução e avaliação dos cuidados prestados, numa perspectiva de enfermagem intercultural.
Bibliografia:
FERNANDES, João José Santos – O doente de etnia cigana: uma visão dos enfermeiros – Lisboa: 2000 –
245 f.
MACHADO, Paulo – A etnia cigana em Portugal, Janus, Lisboa 2001
PEREIRA, Eugénia & Astrid KINEBANIAN - Intervir com Pessoas de Etnia Cigana – Experiências de
Terapeutas Ocupacionais, Lisboa 2007
SOUSA, Carlos Jorge – Um olhar cúmplice, Políticas Educativas: o caso da etnicidade cigana,
Secretariado Entreculturas, Lisboa 2001
União Europeia; Guia de intervenção com a Comunidade Cigana nos Serviços de Saúde (trad. port.),
Fundación Secretariado Gitano, Madrid 2007
104
SPH2007
P:05
INFECÇÕES FÚNGICAS DISSEMINADAS EM DOENTES COM LEUCEMIA
AGUDA – EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO (1997-2006)
Autores: Patricia Isabel Matthioli Pereira Luis, R Moreno, A Mayoralas, B Gomez, C Martins, F Lourenço,
J Alves do Carmo, J J Gomes d'Oliveira (Hospital de Santa Maria)
Introdução: As infecções fúngicas invasivas(ifi) são complicações cada vez mais frequentes da
quimioterapia combinada de alta dose para o tratamento de leucemias agudas, estando associadas a
uma mortalidade e morbilidade importantes.Os factores de risco dependem do hospedeiro, da flora
nosocomial e do tratamento.Apresentamos a experiência do nosso Serviço, nos 2 sectores de cuidados
intermédios/intensivos.
Material e Métodos: Análise retrospectiva de processos de doentes internados por leucemia aguda no
Serviço entre 01/01/97 e 31/12/06, sendo caracterizados os casos de ifi.
Resultados: Em 7,67% dos doentes (22) foram reportadas 23 ifi; dessas, 15 ocorreram nos últimos 3
anos.A mediana etária dos doentes foi de 43 anos, sendo a relação homem: mulher de 7:15. 7 doentes
tinha leucemia linfoblástica aguda (lla) e 15 mieloblástica aguda (lma).6 doentes foram submetidos a
transplante de progenitores hematopoiéticos (tph) alogénico (3 não relacionados,2 familiares,1 haploidêntico).Foram diagnosticados 20 casos de aspergilose pulmonar invasiva:2 com Aspergillus fumigatus isolado no lavado bronco-alveolar; 8 muito prováveis (clínica, TAC torácica, teste galactomanan/PCR
positivos); 10 prováveis (clínica e TAC torácica).Documentaram-se 2 casos de candidíase hepatoesplénica e um caso de infecção fúngica disseminada a fungo filamentoso não identificado.As infecções surgiram em contextos variados, tanto na indução, consolidação, terapêutica 2ª ou 3ª linha, doença enxerto-contra-hospedeiro.Como agentes citotóxicos implicados, 17 doentes efectuaram qt com citosina
arabinosido, 10 com fludarabina e 14 com corticoterapia em alta dose.O tratamento foi efectuado com
anfotericina B lipossómica, caspofungina, voriconazol e num caso, posaconazol (tendo algumas vezes
havido “switch” ou associação) e nunca foi inferior a 30 dias.Em 4 doentes foi efectuada excisão da área
pulmonar afectada.Dos 22 doentes, 6 encontram-se vivos, tendo 7 em 16 dos óbitos sido causados
directamente pela ifi.
Discussão/Conclusões: A tendência para o aumento das ifi nos 3 últimos anos do estudo está relacionada com o número de doentes internados, obras de re-estruturação nos Serviços (levantamento de
poeiras inaláveis) e a maior sensibilidade dos clínicos para a sua existência e tratamento
precoce.Verificou-se uma incidência de ifi no sexo feminino superior ao dobro do sexo masculino; superior nas lla em relação às lma, relacionada com a corticoterapia em alta dose e disrupção da imunidade
celular.A taxa de mortalidade foi de 43,75%.Espera-se que a utilização de terapêutica profiláctica e “preemptive” venha a diminuir a mortalidade associada às ifi.
Referências:- Wingard J – New approaches to invasive fungal infections in acute leukaemia and
hematopoietic stem cell transplant patients. Best practice and research Clinical
Haematology.2007;20(1):99-107.
105
SPH2007
106
SPH2007
P:06
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS PROGNÓSTICO EM CRIANÇAS COM
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA: A EXPERIÊNCIA DE UM INSTITUTO
Autores: Cláudia Cristina Leal dos Santos Neto (Hospital Geral de Santo António); Neto C., Coutinho R.,
Teles A., Costa V., Silva I., Lopes A., Oliva T., Norton L. (IPO FG-Porto)
Objectivo: Avaliação de factores prognósticos na sobrevida livre de doença e sobrevida global em crianças com LLA.
Material e Métodos: Estudo retrospectivo de doentes com idade <16 anos com o diagnóstico de LAL,
classificação L1/L2 de FAB, incluídos no protocolo de tratamento 58951 da EORTC durante o período
compreendido entre Junho de 1996 e Dezembro de 2006.
As variáveis dependentes foram sobrevida livre sem doença (SLD) e sobrevida global (SG).
No sentido de determinar a influência das diferentes variáveis no prognóstico, procedeu-se a análise
estatística, usando a metodologia de Kaplan-Meier, regressão logística ou teste de Breslow, quando
aplicável. P <0.05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados: Foi incluído um total de 112 doentes. A idade média foi 6,8 anos e verificou-se predomínio
do sexo masculino (relação feminino:masculino: 0.8:1). Hiperleucocitose> 100 ×109/l no diagnóstico foi
encontrada em 12,5% dos casos. A imunofenotipagem permitiu a identificação de LAL da linhagem B
em 82%. Foram efectuados estudos genéticos em 71 doentes: índice de ADN> 1,16 em 24%,
hiperdiploidia em 34%. O estudo molecular foi possível em 88 doentes: 69,3% sem alterações, rearranjo TEL/AML1-22,7%, BCR/ABL-2,3%, MLL/AF4-4,5% e E2A/PBX-1,1%. Verificou-se boa resposta à pré-fase
(<1 ×109/l blastos no dia 8 de tratamento) em 86%. Dezasseis doentes recaíram (14,3%). A SLD e SG aos
5 anos foram respectivamente 81% e 85%. Na análise variável, não foram estatisticamente significativas
para a SLD e SG as variáveis: idade, sexo e resposta à préfase (quando tratados segundo o grupo de alto
risco). No entanto, crianças com contagem leucocitária> 100 ×109/l (p=0,013) e LLA linhagem T (p=0,
0006) tiveram menor taxa de SG (respectivamente 48% e 63%), mesmo com tratamento adaptado, de
acordo com o protocolo.
Conclusão: Na amostra de 112 doentes com um tempo médio de seguimento de 30 meses, a SLD e SG
aos 5 anos foi respectivamente de 81% e 85%. Os factores que afectaram adversamente o prognóstico
foram a contagem leucocitária no diagnóstico e o subtipo linhagem T.
Bibliografia:
1. Pui H. et col. Childhood Acute Lymphoblastica Leukemia. Oncologist 1997; 2: 374-380.
2. Friedmann A. et col. The role of prognostic features in the treatment of Childhood Acute
Lymphoblastica Leukemia. Oncologist 2000;5: 321-328.
3. Pui H. et col. Childhood and Adolescent Lymphoid and Myeloid Leukemia. Hematology 2004:118-145.
107
SPH2007
108
SPH2007
P:07
DÉFICES PROTEICOS DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA EM DOENTES COM
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA DA REGIÃO NORTE DE PORTUGAL
Autores: Susana Rocha (Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto); Luís Belo (Faculdade de Farmácia
e IBMC da Universidade do Porto); Elisabeth Bayer Castro (Faculdade de Farmácia e IBMC da Universidade do
Porto); Petronila Rocha-Pereira (Centro de Investigação em Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior);
Fátima Ferreira (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de S. João); Esmeralda Cleto (Serviço de Pediatria,
Unidade de Hematologia Pediátrica, Hospital Geral Santo António); José Barbot (Serviço de Hematologia,
Hospital de Crianças Maria Pia); Alexandre Quintanilha (Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar e IBMC
da Universidade do Porto); Alice Santos-Silva (Faculdade de Farmácia e IBMC da Universidade do Porto)
A Esferocitose Hereditária (EH) é a anemia hemolítica hereditária mais comum em indivíduos de
ascendência norte-europeia. Mutações em diversos genes que codificam algumas das proteínas da
membrana eritrocitária – espectrina, anquirina, banda 3 e proteína 4.2 – estão na origem da EH, determinando modificações na composição proteica da membrana.
O objectivo deste trabalho é a avaliação da prevalência de cada deficiência proteica em doentes portugueses com EH.
Foram estudadas 63 famílias da região Norte de Portugal, englobando um total de 126 indivíduos diagnosticados com EH através de testes de rastreio despiste padronizados (1). A identificação e quantificação de défices proteicos foram executadas através de técnicas padronizadas de electroforese de proteínas da membrana eritrocitária (2).
Das 63 famílias estudadas, 40 (63%), 15 (24%), 7 (11%) e 1 (2%) apresentaram, respectivamente, deficiências proteicas em banda 3, anquirina, espectrina e proteína 4.2.
Em síntese, os nossos resultados estão de acordo com o que está descrito para a população de
ascendência norte-europeia, onde as alterações nas proteínas anquirina e banda 3 se apresentam
como as causas maioritárias de EH; no entanto, na população da região Norte de Portugal é a proteína
banda 3 a que apresenta maior prevalência.
Agradecimentos: Este estudo foi financiado em parte por uma bolsa de doutoramento
(SFRH/BD/22442/2005) atribuída a S. Rocha pela FCT e FSE.
1) Bolton-Maggs, P.H.B.; Stevens, R.F.; Dodd, N.J.; Lamont, G.; Tittensor, P.; King, M.J. Guidelines for the
diagnosis and management of hereditary spherocytosis. Br J Haematol. 126:455-474; 2004.
2) Rocha, S.; Rebelo, I.; Costa, E.; Catarino, C.; Belo, L.; Castro, E.M.B.; Cabeda, J.M.; Barbot, J.; Quintanilha,
A.; Santos-Silva, A. Protein deficiency balance as a predictor of clinical outcome inhereditary spherocytosis. Eur. J. Haematol. 74:374-380; 2005.
109
SPH2007
110
SPH2007
P:11
ERITROLEUCEMIA: CARACTERIZAÇÃO E EVOLUÇÃO CLÍNICA
EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO (1997-2006)
Autores: Patricia Isabel Matthioli Pereira Luis, A Mayoralas, R Moreno, F Jacinto, B Gomez, M J Costa,
C Lopes, G Esteves, F Lourenço, C Martins, J Lacerda, L Guerra, J Raposo, J Fajardo, J Alves do Carmo,
J J Gomes d'Oliveira (Hospital de Santa Maria)
Introdução: A eritroleucemia (leucemia mieloblástica aguda–lma-M6 da classificação FAB) compreende um grupo heterogéneo de patologias, que inclui leucemias secundárias, com displasia multilinhagem e as raríssimas eritroleucemias puras (linhagem apenas eritroide, M6b), que contribuem, juntamente com a idade (>60 anos) da maioria dos doentes, para o seu prognóstico reservado.
Material e Métodos: Análise retrospectiva de processos dos doentes admitidos no Serviço com o diagnóstico de leucemia aguda (la) entre 01/01/97 e 31/12/06, nomeadamente caracterização detalhada de
doentes com lma M6.
Resultados: A incidência da lma M6 (8 doentes) foi de 2,78% entre todas as la e de 3,46% entre as lma.
A mediana etária foi de 49,5 anos, com uma preponderância feminina de 5:3. Como valores hematológicos medianos no diagnóstico, hemoglobina de 6,9g/dL ,2210 leucocitos/mm3, 57500 plaquetas/mm3
e LDH de 675 U/L. Na avaliação medular, 7/8 casos apresentavam displasia trilinhagem com hiperplasia
eritroide e características megaloblásticas. A percentagem de eritroblastos variou entre os 50 e os 60%,
com número de mieloblastos entre os 22 e os 60%. Em 4 doentes não foi possível avaliar o cariotipo.
Dos outros 4, 2 eram normais, 1 com presença de 5q- e 1 complexo. Como antecedentes pessoais, de
realçar 1 neoplasia do cólon e 2 AREB-t/AREB-2. A mediana de sobrevida foi de 48 semanas (entre 5 e
338 semanas), tendo 5 doentes obtido remissão completa(RC), mas apenas 2 com esquema de 1ª
linha;os outros 3 doentes apresentaram doença resistente ( 2 foram submetidos a transplante de medula óssea–tmo–alogénico como terapêutica “salvage”, sem resposta). Dos 5 doentes em RC, 1 faleceu
após indução, 2 mantiveram-se em remissão e foram sujeitos a consolidação com tmo alogénico, e 2
recaíram, tendo a doença sido refractária a quimioterapia subsequente. Nestes 5 doentes, a sobrevida
livre de doença foi de 77 semanas (entre 12 e 330 semanas). Uma doente transplantada encontra-se
viva e em RC1 (secundária a AREB2, cariotipo 5q-); os restantes 7 faleceram, 2 em RC, por causas não
relacionadas com a leucemia e 5 com doença refractária.
Discussão/Conclusões: Trata-se de uma pequena amostra cuja incidência contudo é similar à descrita
na literatura, ao inverso da predominância feminina e do perfil etário mais jovem. A percentagem de RC
foi de 62,5%(5/8), no entanto esboçam-se 3 grupos: os resistentes à terapêutica, os que se comportam
como as restantes lma (excepto M3) e os que se comportam com síndromes mielodisplásicas (5q-, RC
pós tmo).
Referências: .Park S, Picard F, Dreyfus F – Erythroleukemia: a need for a new deffinition.
Leukemia.2002;16(8):1399-1401.
111
SPH2007
112
SPH2007
P:13
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA) NÃO BURKITT DO ADULTO
TRATADA COM HIPERCVAD
Autores: Fatima Costa, Joana Caldas, Aida Botelho de Sousa (Hospital dos Capuchos-CHLC)
Objectivo: a) avaliar prospectivamente a eficácia e a toxicidade do regime hiperCVAD como tratamento de primeira linha da LLA não Burkitt e do linfoma linfoblástico T.
Material e métodos: de Fev.03 a Jul.07 foram tratados 62 doentes consecutivos, com idade até 65 anos
e condições clínicas e sociogeográficas para suportar quimioterapia intensiva de longa duração, com
uma pré-indução de dexametasona (DXM) seguida de 4 ciclos A (ciclofosfamida fraccionada, vincristina [VCR] doxorrubicina e DXM) e 4 ciclos B (metotrexato [MTX] ácido folínico, citarabina e DXM) realizados alternadamente, com quimioterapia intratecal profiláctica em todos os ciclos (reservando-se a
radioterapia para os casos com envolvimento do SNC). Desde 2006 os doentes com t(9;22) recebem
imatinib ao longo de todo o tratamento. Prevê-se alotransplante em RC1 nos doentes com t(9;22) ou
t(4,11); todos os restantes recebem durante 3 anos terapêutica de manutenção com mercaptopurina,
MTX, VCR e prednisolona.
Resultados: são avaliáveis 59 doentes, com idade mediana de 45 anos (15-66) tendo 35% ≥50 anos. O
fenótipo era T em 27% dos casos e havia citogenética desfavorável em 18%. Foi obtida RC em 87% dos
doentes, houve morte na indução em 4% e doença refractária em 8%. Em 51 doentes avaliáveis para a
duração da resposta e para a toxicidade, com um recuo mediano de 25 meses, a sobrevivência livre de
doença é de 38% e a sobrevivência global de 33% aos 3 anos. A taxa de recaída é de 37% (2 casos no
SNC), sendo na LLA/linfoma T de 35% e nos doentes com t(9;22) ou t(4,11) de 27%. A toxicidade grave
é essencialmente infecciosa e associada ao ciclo B, com 11% de mortes em RC.
Conclusões: estes achados são totalmente sobreponíveis aos publicados com o regime hiperCVAD na
série original, apesar de características mais desfavoráveis dos nossos doentes. A taxa de RC é excelente,
e parece ser já evidente uma redução significativa das recaídas (nomeadamente nas formas T) em comparação com o regime que anteriormente usávamos, à custa porém de toxicidade muito elevada.
113
SPH2007
114
SPH2007
P:16
RASTREIO DE BETA-TALASSEMIA E VARIANTES DE HEMOGLOBINA NA
REGIÃO CENTRO DE PORTUGAL
Autor: Celeste Bento (Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra)
As Hemoglobinopatias são as doenças monogénicas hereditárias mais frequentes em todo o Mundo,
em particular nas populações Africanas e da bacia do Mediterrâneo. Em Portugal não há dados actualizados sobre a prevalência das hemoglobinopatias. Tendo em conta o grande afluxo de populações imigrantes, provenientes de áreas em que a prevalência de Hemoglobinopatias é elevada, se não for feito
um investimento na prevenção, é possível antecipar que, nos próximos anos vai aumentar o número de
crianças com formas graves de Hemoglobinopatias. A Circular Normativa nº 18/DSMIA da DGS estabelece as normas para a prevenção das formas graves de Hemoglobinopatias em Portugal.
Objectivos - Com o objectivo de detectar casais de portadores, em risco de terem filhos com formas
graves de Hemoglobinopatias, e sensibilizar os Médicos de Família para a importância da identificação
de portadores de Hemoglobinopatias na população fértil, realizámos no Serviço de Hematologia do
CHC, em estreita colaboração com a ARS do Centro e sob o patrocínio do Programa Saúde XXI, um rastreio de Hemoglobinopatias na população residente na Região Centro de Portugal.
Metodologia - A população alvo do rastreio foram mulheres grávidas e jovens em idade reprodutiva
das Consultas de Saúde Materna, Saúde Reprodutiva e Obstetrícia, dos Centros de Saúde e
Maternidades. Foram realizadas cerca de 50 acções de formação destinadas a todos os profissionais de
saúde em vários Centros de Saúde e Hospitais. O estudo de hemoglobinas foi feito em amostras de
sangue capilar. As amostras foram colhidas usando o Kit “HbA1c Capillary Collection System” da BioRad,
e processadas por HPLC (Variant II; β-thal Short Program – BioRad) (Bento C. et al. 2006).
Resultados e Conclusões – Desde 2005 foram rastreadas 19000 amostras tendo-se encontrado uma
prevalência de Hemoglobinopatias de 2,1% (281 β-tal minor, 84 Hb S, 4 Hb C, 24 Hb D, 15 Hb Lepore e
5 variantes raras de Hb). Foram identificados 9 casais em risco, 3 com gravidez em curso em que foi efectuado diagnóstico pré-natal.
A análise dos resultados em correlação com os diferentes grupos étnicos, mostra uma elevada
prevalência de portadores de Hemoglobinopatias na população autóctone. A prevalência de hemoglobinopatias que tinha sido calculada para a Região Centro no rastreio de mancebos efectuado em 1993
(M.C. Martins et al.) era de 0,2%.
Ficou demonstrada a simplicidade e eficácia da metodologia utilizada e a sua aplicabilidade em rastreios de grande escala a realizar em locais sem meios para efectuar a colheita de sangue periférico.
Weatherall DJ, Clegg JB: “The Thalassemia Syndromes”. Oxford, UK, Blackwell Scientific, 2001
Martins MC, Olim G, Melo J, Magalhaes HA, Rodrigues MO: “Hereditary anaemias in Portugal:
epidemiology, public health significance, and control”. J Med Genet. 1993 Mar; 30(3): 235-9
The use of capillary blood samples in a large scale screening approach for the detection of β-thalassemia and hemoglobin variants. C Bento, L Relvas, H Vazão, J Campos, U Rebelo, L Ribeiro,
Haematologica 2006;91:1565
115
SPH2007
116
SPH2007
P:20
OCLUSÃO DA VEIA CENTRAL DA RETINA COMO PRIMEIRA
MANIFESTAÇÃO DE ESTADO PROTROMBÓTICO
Autores: Leticia Julia Matthioli Mateus (Consultório privado); P Matthioli Luís (Hospital de Santa Maria)
Introdução: A oclusão da veia central da retina é uma das causas de amaurose progressiva e total no
quadro de algumas doenças sistémicas e de alterações da hemorreologia local.Actualmente, a vitrectomia, o controlo da pressão intraocular e a pesquisa e tratamento da etiologia de base são curativos.
Caso Clínico: Doente de 38 anos, sexo masculino, raça caucasiana, fumador (15 cigarros/dia por 20
anos), sem antecedentes prévios de eventos trombo-embólicos arteriais ou venosos, refere(Janeiro de
2004) aparecimento subito de um”flash luminoso” em todo o campo visual do olho direito, provocando em poucas horas uma diminuição acentuada da acuidade visual desse olho e cefaleias frontais de
grande intensidade.Recorreu a um Serviço de Urgência, tendo efectuado TAC e RMN-CE e das órbitas,
que não mostraram qualquer alteração parenquimatosa ou do nervo óptico. Foi então avaliado pela
Oftalmologia: acuidade visual do olho direito(OD) - 4/10 e escotoma central; fundoscopia OD edema do
disco óptico, múltiplas hemorragias retinianas.A angiografia retiniana revelou oclusão da veia central
da retina e da artéria cílio-retiniana do globo ocular direito com edema da mácula. Foi medicado com
ácido acetilsalicílico 100mg/dia po e dorzolamida, sendo seguido em ambulatório.Foram descartados
problemas cardiovasculares, alterações metabólicas e vasculites.3 meses depois (com 2/10 de acuidade
visual OD), foi submetido a vitrectomia.Um mês depois, a acuidade visual em ambos os olhos passou a
10/10.Continua ainda em seguimento oftalmológico apertado.Uma vez estabilizado o quadro oftalmológico, foi re-iniciada a pesquisa etiológica.Foi detectada homocisteínemia de 21micromol/L (N 015) (com ácido fólico de1,5ng/mL e vitamina B12 de 260 pg/mL), proteína C funcional 62% (70-140), factor V 57% (70-150), inibidor do activador do plasminogénio –PAI 17,1 U/dL (0,3-3,5), com TP, aPTT e fibrinogénio normais (resultados consistentes em 3 amostras diferentes), indicando um estado protrombótico essencialmente ligado à parede vascular e uma diminuição da actividade fibrinolítica. Foi medicado com ácido fólico e vitamina B12 e recomendado a deixar de fumar; verificou-se normalização da
homocisteinemia em 6 meses, que tem mantido, e diminuição do PAI para 5,01 U/dL. Sob seguimento
clínico apertado, não desenvolveu até à data novos fenómenos trombo-embólicos.
Discussão/Conclusão: A oclusão da veia central da retina é rara como 1ª manifestação de um estado
protrombótico. Por outro lado, sendo este condicionado principalmente por hiperhomocisteinemia e
aumento do PAI, esperar-se-íam fenómenos arteriais e não venosos. Sabendo da probabilidade aumentada de re-oclusão, oclusão da veia do olho contralateral, ou de outro evento trombótico, é possivel que
o doente necessite de terapêutica anticoagulante.
Referências: - Markis, M. Hyperhomocysteinemia and thrombosis. Clinical and Laboratorial
Haematology 2000;22:133-143.
117
SPH2007
118
SPH2007
P:21
NÓDULOS ESPLÉNICOS EM DOENTE MEDICADO COM CRÓMIO:
CASO CLÍNICO
Autores: Sandra Custódio (Hospital São Sebastião), Ana Joaquim (Hospital São Sebastião); Manuela
Brochado (Hospital São Sebastião)
Relata-se um caso clínico de nódulos esplénicos provocados pelo depósito de crómio.
Os nódulos esplénicos podem surgir em diversos contextos, o que dificulta o seu diagnóstico diferencial.
Estudos mostram que a suplementação oral com crómio ajuda a controlar a diabetes tipo 2 ou a prevenir o seu aparecimento em indivíduos com predisposição. No entanto a sua utilização não é isenta de
toxicidades, uma vez que a exposição a esta substância induz a sua acumulação nos tecidos através dos
macrófagos.
Trata-se de um homem de 51 anos, com história de diabetes tipo 2, medicado cronicamente com
crómio desde 2005 que, no decurso do estudo de litíase das vias biliares, realiza TC abdominal
(30/08/2006), reveladora de “aumento das dimensões do baço, com múltiplas lesões arredondadas
hipodensas e hipovasculares, com dimensões até 1,2 cm”. Encontra-se assintomático. Analiticamente,
apresenta hemograma, bioquímica, electroforese das proteínas, e serologias víricas sem alterações relevantes. Uma vez que este tipo de nódulos pode corresponder a uma doença infiltrativa, ou mais
provavelmente a linfoma não Hodgkin (LNH), é proposta ao doente a realização de esplenectomia, que
recusa sucessivamente. Após a auto-suspensão da toma de crómio oral, em Dezembro de 2006 realiza
ecografia de controle que mostra “heterogeneidade do baço, sem formações nodulares”. Em Fevereiro
de 2007 faz nova ecografia abdominal que “não evidencia a nível esplénico formações nodulares bem
delimitadas.” O doente tem alta da consulta de Hematologia, ficando em vigilância em consultas com o
seu médico assistente.
Este caso clínico alerta para a dificuldade do diagnóstico diferencial da etiologia de nódulos esplénicos.
Embora correspondam normalmente a patologias bem conhecidas, tais como, doenças infiltrativas
benignas ou LNH, surgem alguns casos raros, em que o tratamento e a sua história natural são muito
distintas. Neste caso concreto, bastou a suspensão do tratamento com crómio para a remissão completa das lesões nodulares.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1- Compérat, Eva et al. “Archives of Pathology and Laboratory Medicine” Jun-2007; 131; 965-969.
2- Munichor M et al. “Acta Cytologica” Mar/Abr-2003; 47 (2); 270-274.
3- Camner, Per et al. “Environmental Health Perspectives”, 1992; 97; 185-188.
4- Peter C. Grevatt et al. “Toxicological Review of hexavalent chromium”; Ago-1998.
119
SPH2007
120
SPH2007
P:23
MOLECULAR MONITORING AND DETECTION OF BCR-ABL MUTATIONS IN
IMATINIB TREATED CML PATIENTS
Autores: Diamond J, Martins M J, Tomé M J, Domingos R, Abecasis M, Parreira A, Silva M G, (IPO - Lisboa)
Backgroung: BCR-ABL kinase domain mutations constitute the leading cause of resistance in CML
patients treated with imatinib (IM). Detection of BCR-ABL mutations during the course of imatinib therapy may aid in risk stratification as well as in determining optimal individual therapeutic strategies.
Methods: Screening of BCR-ABL mutations was performed by direct sequencing of the tyrosine kinase
domain. We analysed peripheral blood samples from 32 CML patients (pts, 18M/14F), diagnosed with
CML from June 1999 to February 2007, treated with IM (400-600mg/d) and presenting either clinical,
cytogenetical resistance or molecular progression. Progression has been defined as a loss of any previous response, progression to a more advanced phase or a ≥ 2-fold increase in BCR-ABL/ABL ratio confirmed on 2 assessments 3 months (mo) apart. The median duration of IM treatment was 33,2 mo (range
1,6 - 66,6); 12 pts had received IFN prior to IM (median duration 18 mo, range 2-62), 5 pts underwent
BMT before starting IM and 15 pts received IM as first line therapy.
Results: Twenty-six pts (16M/10F, median age 49, range 78-14) had no mutations after a rise in BCRABL/ABL ratio was observed: 12 pts ≥ 2-fold; 9 pts 3 to 6-fold and 5 pts 10-fold. Six of these 32 pts (19%)
(2M/4F, median age 62, range 37-72) harboured mutations: F317L (IM binding site), E255V, M244V (ploop), M351T, E459K (c-terminal lobe) and 1 patient had two mutant clones L387M (++) (activation
loop) and D276G (+) (biding site). At mutation (mut) discovery 5 pts were in chronic phase and 1 pt in
accelerated phase. Two of the mutated pts received IFN prior to IM, 1 pt was transplanted before IM and
3 started IM as first line therapy. Mutation screening was performed after detection of a 2-fold rise in
BCR-ABL/ABL ratio in 1 pt (mut F317L), a 5-fold rise in 1 pt (mut M351T), a 10-fold rise in 3 pts (mut
E459K, M244V, E255V) and a 20-fold rise in another pt (2 mutated clones, one predominant, L387M, and
a minor clone D276G). All but one pt (mut M244V), that was lost to follow-up after mutation discovery,
received dasatinib (median treatment duration 8,9 mo, range 2,8 – 13,2); two of these pts achieved a
CCyR at 0,8 mo (E459K) and 3,8 mo (E255V) after starting dasatinib and MMR after 2.5 and 3.8 mo
respectively; the BCR-ABL/ABL ratio in other 2 pts remains presistently high (M351T-15%, follow-up 8.7
mo and L387M (++) D276G (+)-100%, follow-up 2.9 mo) and the pt with F317L mut, that confers intermediate resistance to dasatinib1, died shortly after therapy was inicited (BCR-ABL/ABL ratio 100%).
Summary and conclusions: The frequency of BCR-ABL mutations in resistant pts was reported to
range from 42% to 90%2, 3, depending on the methodology of detection, the definition of resistance,
and the phase of the disease. Since we used a very strict definition of molecular progression, the lower
frequency of mutations observed (19%) was expected and the detection of only one mutated pt out of
18 pts with a 2 to 4-fold rise in BCR-ABL/ABL transcripts suggests that a more realistic criterion to trigger mutation analysis, in our setting, would be a rise of at least 5-fold in the BCR-ABL/control gene ratio,
confirmed by more than 1 test. Once established the magnitude of increase that can be designated“significant”, regular RQ-PCR monitoring and screening for BCR-ABL mutations clearly may help to develop
a rational treatment decision4.
References
1. Nicolini F et al., Leuk Res 31(6):865-8, 2007.
2. Hochhaus A, La Rosée P, Leukemia 18: 1321-31, 2004.
3. Shah NP, Nicoll JM, Nagar B, et al. Cancer Cell 2: 117-125, 2002.
121
SPH2007
122
SPH2007
P:24
ESTUDO DA FUNÇÃO DO GENE HGF NA PATOGENIA DA LEUCEMIA
AGUDA PROMIELOCÍTICA
Autores: Andreia Guardado Aires (Centro Investication del Cancer), Gutiérrez N C, Chillón M C, Ocio E M,
Maiso P, Tabera S, Delgado M, González M B, San Miguel J F (Servicio de Hematología, Hospital Universitario
de Salamanca y Centro de Investigación del Cáncer, Universidad de Salamanca, España)
Introdução: A análise da expressão génica demonstrou que o factor de crescimento hepatocítico (HGF)
apresenta uma expressão significativamente aumentada exclusivamente em leucemias promielocíticas
(LAP), relativamente aos outros subtipos de leucemias mieloblásticas.
Material e métodos: Os ensaios realizaram-se sobre a linha celular NB4. Para silenciar HGF utilizaramse os siRNAs “ON TARGET plus SMARTpool” (Dharmacon) e o sistema de nucleofecção de Amaxa. O nível
de silenciamento alcançado examinou-se mediante RT-PCR quantitativa (Taqman). As repercussões do
silenciamento do gene HGF sobre o transcriptoma avaliaram-se mediante microarrays de expressão
(Affymetrix).
Resultados: O silenciamento máximo do gene HGF conseguiu-se às 6h: observou-se uma reduçao na
expressão de HGF superior a 90%. O silencimento de HGF provocou alterações na expressão de 82
genes: a maioria destes tem funções relacionadas com a proliferação celular, a gênese do cancro e o
desenvolvimento do sistema hematopoiético. Dezessete dos genes desregulados formam parte das
vias biológicas nas quais participa HGF: destacam-se THBS1, RHOQ, CXCL2 e FOSL2.
Conclusões: O bloqueio da acção de HGF nos blastos da LAP origina alterações na expressão de genes
relacionados com o desenvolvimento tumoral.
Referências bibliográficas:
Gutiérrez NC et al, Leukemia (2005) 19, 402-409
Valk PJM et al, N Engl J Med (2004) 350; 16
123
SPH2007
124
SPH2007
P:25
NOVAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS NA SINDROME MIELODISPLÁSICA
Autores: Ana Oliveira (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); Diana Moreira (Departamento de
Biologia, Universidade de Aveiro); Ana Cristina Gonçalves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra,
CIMAGO); Silvia Neves (Centro de Neurociências e Biologia Celular (CNC), Coimbra); Vera Alves (Faculdade de
Medicina, Universidade de Coimbra); Teresa Silva (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); Marília
Dourado (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, CIMAGO); Ana Bela Sarmento Ribeiro (Faculdade
de Medicina, Universidade de Coimbra, CIMAGO; CNC); L. Mesquita (Faculdade de Medicina, Universidade de
Coimbra); H. Breda Coimbra (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, CIMAGO)
A síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo heterógeneo de doenças da célula hematopoiética
pluripotencial caracterizadas por displasia, hematopoiese ineficaz e potencial risco de evolução para
Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA). Os mecanismos envolvidos na patogénese desta doença são
múltiplos e complexos afectando a célula pluripotencial em várias etapas, originando alterações na
proliferação, diferenciação e apoptose das células do sistema hematopoiético. Por outro lado o tratamento destas doenças envolve quimioterapia de alta dose/transplante, cuja toxicidade é elevada e os
efeitos secundários são complicações frequentes.
O conhecimento das vias de sinalização e dos mecanismos genéticos e epigenéticos envolvidos nestas
patologias tem permitido o desenvolvimento de novos fármacos dirigidos ao defeito causal, com maior
especificidade para a célula tumoral e portanto menor toxicidade (4). Apesar de múltiplas tentativas
para explicar os mecanismos moleculares da SMD, pouco se sabe sobre a patogénese do passo promotor ou do estadio inicial. Uma das principais vias responsável pela patogénese da SMD e leucemias é a
via de sinalização do gene RAS, que envolve os receptores de tirosina cinase (RTKs), incluindo o FLT3, e
as proteínas RAS. Mutações no gene ras em doentes com SMD (10 a 15%) têm sido associadas a pior
prognóstico e risco de evolução para LMA. Por outro lado muitas das proteínas envolvidas na normal
proliferação, diferenciação e morte celular são degradadas por uma via proteolítica conhecida por via
da ubiquitina-proteasoma.
Estudos preliminares em patologias hemato-oncológicas apontam os inibidores da enzima farnesiltransferase (IFTs) e os inibidores do proteasoma (IPs) como terapêuticas promissoras, com resposta
clínica satisfatória e baixa toxicidade. Os IFTs são fármacos que bloqueiam a ligação de um grupo farnesil ao terminal carboxílico da proteína RAS, impedindo-a deste modo a transdução de sinal proliferativo, enquanto os IPs ao inibirem a degradação de proteinas, podem entre outros, aumentar os níveis
de moléculas apopóticas. No entanto a acção terapêutica isolada ou combinada destes fármacos na
SMD está pouco estudada.
Neste sentido, pretende-se com este trabalho avaliar a eficácia terapêutica de novos fármacos,
nomeadamente os IFTs e os IPs em células de SMD isoladamente ou em associação terapêutica.
Para o efeito, células obtidas de um doente com Anemia Refractaria com Excesso de Blastos (AREB), as
células F36P, foram mantidas em cultura e tratadas com várias concentrações de α-HFPA (IFT) isoladamente e/ou em associação com MG262 (inibidor do proteasoma). O efeito destes tratamentos na viabilidade celular foi avaliado pela capacidade de exclusão de um corante vital, o azul de tripano. O tipo
de morte celular foi avaliado por microscopia óptica e por citometria de fluxo recorrendo à dupla marcação com anexina V e iodeto de propídeo. Para avaliar alguns dos mecanismos envolvidos na citotoxicidade avaliou-se por citometria de fluxo os conjugados de ubiquitina, a expressão de proteínas moduladoras da apoptose, nomeadamente as proteinas Bax e Bcl2, e envolvidas na proliferação celular,
como a ciclina D1. A identificação de mutações no gene Ras (N-Ras, K-Ras e H-RAS) foi realizada por
sequenciação.
Os resultados obtidos demonstram que α-HFPA e o MG262 induzem diminuição da densidade e viabilidade celular, em monoterapia, de um modo dependente da dose e do tempo de exposição
(IC50 α-HFPA ±125 μM; IC50 MG262 ±100 nM), induzindo morte celular por apoptose. O efeito citotóxico
125
SPH2007
poderá estar associado com o aumento da expressão de Bax, e o efeito antiproliferativo pela
diminuição da ciclina D1. As associações de IFT e MG262 não demonstraram efeito sinérgico nas
condições testadas. Por outro lado, a eficácia do α-HFPA mostrou-se independente da existência de
mutações no gene RAS, uma vez que linha celular em estudo não apresenta mutações em qualquer das
suas formas, N-Ras, K-Ras ou H-Ras.
Os resultados preliminares sugerem que os IFTs e os IPs poderão constituir novas abordagens terapêuticas na SMD. Assim, os estudos moleculares na SMD podem clarificar a patogénese molecular desta
patologia melhorando as opções terapêuticas actuais.
References
1-Mufti GJ. Pathobiology, classification and diagnosis of myelodysplasic syndromes.Best Practice and
Res Clin Haematol, 2004, vol.17 (4):543-557.
2-Nishino HT, et al. Myelodysplastic Syndromes. Clinicopathologic Features, Pathobiology, and
Molecular Pathogenesis.Arch Pathol Lab Med. 2005, 129:1299–1310.
3- Emanuela Barletta et al.. Ras gene mutations in patients with acute myeloid leukaemia and exposure
to chemical agents. Carcinogenesis 2004, Vol. 25, No. 5: 749-755.
4- Bertrand, L et all ( 2000) : Protéasome et hémopathies malignes. Morphologie, vol. 84, nº 265, pp 3943.
5- Soligo, D et al (2000) : The apoptogenis response of human myeloide leukaemia cell lines and of normal and malignant haematopoitic progenitor cells to the proteosome inhibitor PSI. Br. J. Haem., nº 113,
pp 126-135.
126
SPH2007
P:26
DIMINUIÇÃO ESTÁVEL DA EXPRESSÃO GENÉTICA DO XIAP POR RNAI
AUMENTA A SENSIBILIDADE DE CÉLULAS DA LINHA CELULAR K562 À
DOXORRUBICINA MAS NÃO À CITARABINA
Autores: Hugo Seca (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da
Universidade do Porto, Porto, Portugal); Liliana Santos (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia
e Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Ciências da Universidade do
Porto, Porto, Portugal); Raquel T. Lima (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia e Imunologia
Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Ciências da Universidade do Porto, Porto,
Portugal); J. E. Guimarães (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da
Universidade do Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Ciências da Universidade do Porto, Porto, Portugal /
Hospital S .João, Porto, Portugal); Clara Sambade (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia e
Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Ciências da Universidade do
Porto, Porto, Portugal); M. Helena Vasconcelos (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e
Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Serviço de Microbiologia, Faculdade de
Farmácia da Universidade do Porto, Porto, Portugal)
A diminuição da expressão genética pela tecnologia antisense ou pela tecnologia de RNA de interferência (RNAi) com siRNAs, permite validar a relevância de moléculas modeladoras da apoptose na
resistência farmacológica, por permitir comparar o efeito de fármacos em células com expressão normal dessas moléculas e em células com essa expressão diminuída. No entanto, é frequente existir alguma toxicidade inerente ao processo de transfecção celular com siRNAs, o que dificulta por vezes a interpretação dos resultados. É possível tentar ultrapassar esse efeito obtendo células com expressão contínua de siRNAs, por clonagem de shRNAs em vectores apropriados, transfecção das células com esses
vectores e selecção das células transfectadas com antibióticos apropriados.
O XIAP é uma proteína anti-apoptótica que participa na resistência farmacológica a alguns fármacos,
em alguns tipos de tumores. Nomeadamente, o nosso grupo demonstrou recentemente que a
diminuição da expressão do XIAP com oligonucleotídeos antisense melhorava a sensibilidade de células duma linha celular de leucemia mielóide crónica em fase blástica (K562) ao etoposídeo e à doxorrubicina (1).
Os objectivos do presente trabalho foram: i) obter uma linha celular “derivada” da K562 com diminuição
estável da expressão do XIAP mediante a transfecção de um vector com shRNA (K562-pSilencerXIAP);
ii) verificar se a linha celular K562-pSilencerXIAP era mais sensível à doxorrubicina e à citarabina do que
a linha celular K562-pSilencerControlo.
Foram utilizados os vectores pSilencer para clonar o shRNA para o XIAP (pSilencerXIAP) e um shRNA
controlo (pSilencerControlo); as sequências clonadas foram verificadas mediante amplificação dos vectores seguida de sequenciação. Nas células estáveis obtidas após transfecção e selecção apropriada, os
níveis de XIAP foram analisados por Western Blot para confirmação da diminuição da sua expressão nas
células K562-pSilencerXIAP. As células estáveis foram tratadas com várias concentrações de doxorrubicina ou citarabina, ou com os respectivos veículos. A viabilidade celular foi verificada 48h após tratamento com os fármacos, pelo ensaio de exclusão de azul de tripano. Os níveis proteicos de XIAP, pró-caspase 3 e PARP foram verificados por Western Blot e os níveis de morte celular programada pelo ensaio
de TUNEL.
Os nossos resultados demonstraram a correcta inserção do shRNA para o XIAP no vector pSilencer e a
diminuição estável, embora moderada, da expressão de XIAP nas células transfectadas com o referido
vector. Adicionalmente, os resultados obtidos demonstraram que a diminuição estável do XIAP aumenta a sensibilidade das células (K562-pSilencerXIAP) à doxorrubicina por morte celular programada, mas
não confere maior susceptibilidade à morte celular programada induzida pela citarabina. A discrepân127
SPH2007
cia entre os resultados obtidos (no tratamento das células) com doxorrubicina versus citarabina pode
resultar de diferentes mecanismos de acção dos fármacos (2).
(1) Lima RT et al. (2006) J. Chemother.,18(1):98-102
(2) Maier S et al. (2006) Apoptosis,11:427-440
Os autores agradecem o financiamento da Associação Portuguesa Contra a Leucemia (APCL) e da
Novartis Oncology Portugal.
128
SPH2007
P:27
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA COM T (11;17) ASSOCIADA
A SARCOMA DE KAPOSI – CASO CLÍNICO
Autores: P. Olim; E. Cortesão; S. Almeida; A. I. Espadana (Serviço de Hematologia Clínica dos HUC)
A LPA (Leucemia Promielocítica Aguda) corresponde a 10 a 15% das Leucemias Agudas Mieloblásticas
(LAM), sendo caracterizada, na sua apresentação clássica, pela presença de promielócitos atípicos granulosos, na medula óssea e sangue periférico, e pela associação de coagulopatia e diátese hemorrágica.
Este tipo de leucemia (LAM - M3 de acordo com a classificação FAB) está associada em 90% à t (15;17)
(q22;q21), que resulta na fusão dos genes PML (promyelocitic leukemia) e o RARA (retinoic acid receptor), com síntese de proteína importante na sua génese. Em cerca de 2% dos casos a proteína de fusão
é resultado de translocações alternativas: t (11;17) (q23;q21), t (5;17) (q35;q21), t (11;17) (q13;q21) e t
(17;17) (q11;q21), em que o RARA se funde com outro gene diferente do PML, como o PLZF(promyelocitic leukemia zinc finger), NPM (nucleophosmin), NuMA (nuclear mitotic apparatus) e STAT 5b (signal
transducer), respectivamente.
Descreve-se o caso de um doente do sexo masculino de 72 anos de idade com LAM diagnosticada em
Outubro de 2004, de difícil caracterização com t (11;17) (q34;q21) em 7 mitoses, 18% de promielócitos
e PML-RARA negativo por RT-PCR, PDF 14,7 ug/ml e LDH 249 U/L. Foi tratado como LAM – M3 obtendo-se Remissão Completa medular e citogenética.
Em Abril de 2007, a coincidir com o terminus da terapêutica de manutenção, o doente apresenta múltiplos infiltrados cutâneos violáceos confluentes, cuja biópsia foi compatível com Sarcoma de Kaposi
(SK). Nessa altura, existe leucopenia e a medula evidencia recidiva com infiltração de blastos imaturos
com evolução para mastócitos, com translocação t (11;17) (q23;q21) e 10% de promielócitos.
A translocação t (11;17) está associada a LPA de clínica invulgar, intermédia entre M2 e M3, com má
resposta à terapêutica convencional das M3 e consequentemente pior prognóstico.
O aparecimento de SK em doente HIV negativo, após LPA em parceria com a idade e imunossupressão
relacionada com a terapêutica, poderá ter desempenhado papel fulcral na activação do HHV - 8 latente.
Referências Bibliográficas: Degos, L.; Linch, D.; Löwenberg, B. – Malignant Hematology, 2nd ed, 2005,
Taylor & Francis, 657-665. Licth JD, e al. – Clinical and molecular characterization of a rare syndrome of
acute promyelocytic leukemia associated with translocation (11;17). Blood.1995 Feb 15;85(4):1083-94.
Fossati S, et al. – Human immunodeficiency vírus negative Kaposi sarcoma and lymphoproliferative disorders. Cancer. 1999 Apr 1;85(7):1611-5.
129
SPH2007
130
SPH2007
P:31
MOLECULAR CHARACTERIZATION OF THE MLL-SEPT6 FUSION GENE IN
ACUTE MYELOID LEUKEMIA: IDENTIFICATION OF NOVEL FUSION
TRANSCRIPTS AND CLONING OF GENOMIC BREAKPOINT JUNCTIONS
Autores: Nuno Cerveira (Instituto Português de Oncologia);Joana Santos (IPO - Porto); Manuela Pinheiro (IPO
- Porto); Susana Bizarro (IPO - Porto); Cecília Correia (IPO - Porto); Susana Lisboa (IPO - Porto); Ana Sá Lopes
(IPO - Porto); Manuel R. Teixeira (IPO - Porto)
Introduction: Abnormalities of 11q23 involving the MLL gene are found in several hematological
malignancies, including acute lymphoblastic leukemia (ALL) and acute myeloid leukemia (AML) (1). To
date, 71 different chromosome bands were described in rearrangements involving 11q23 and about 50
fusion genes have been cloned (1). One of them, SEPT6, belongs to an evolutionarily conserved family
of genes, the septins, with 13 members identified to date, and with five already described as MLL fusion
partners (SEPT2, SEPT5, SEPT6, SEPT9, and SEPT11) (2). In this work we have characterized at the RNA
and DNA level the breakpoints junctions of MLL-SEPT6 positive cases.
Material and Methods: Cytogenetics, Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) and molecular studies
(RT-PCR, Nested–PCR and sequencing analyses) were used to characterize at both the RNA and DNA
levels three patients with a diagnosis of AML.
Results: The three AML cases studied showed cytogenetic evidence of a rearrangement between
11q23 and Xq24. FISH analysis suggested in all cases a break in the MLL gene and RT-PCR followed by
sequencing analysis lead to the identification of MLL-SEPT6 fusions transcripts in all cases, including a
novel MLL-SEPT6 fusion and several alternative splicing variants. The cloning of the genomic DNA
breakpoint junctions revealed the same breakpoint junction in two of the cases, suggesting a possible
hot-spot for recombination events.
Conclusion: We have characterized at both the RNA and DNA level the MLL-SEPT6 rearrangement in
three patients with AML. A more detailed characterization of septin functions may contribute to a better understanding of MLL-mediated leukemogenesis. References (1) Huret JL (2005). http://www.infobiogen.fr/services/chromcancer/Genes/MLL.html. (2) Hall PA and Russell SE (2004) J Pathol, 204, 489505. (3) Cerveira N et al (2006) Oncogene, 25, 6147-6152.
131
SPH2007
132
SPH2007
P:32
ANÁLISE RETROSPECTIVA DO DOSEAMENTO DE CADEIAS LEVES LIVRES
NO SORO EM 311 DOENTES
Autores: Fernanda Trigo3, Cristina Guimarães1, Abilia Bodas1, Armando Teixeira Pinto2, José Eduardo
Guimarães3 V(1 Serviço de Imunologia Hospital S. João, Porto; 2 Serviço de Estatistica do Hospital S. João, Porto;
3
Serviço de Hematologia Clínica do Hospital S. João, Porto)
Introdução: A literatura recente sobre Mieloma Múltiplo (MM) refere que o doseamento de cadeias
leves livres (Free light chains - FLC) no soro tem utilidade, sendo um dos parâmetros para quantificação
da massa tumoral ao diagnóstico e marcador de doença no seguimento desta patologia. Segundo o
International Myeloma Working Group Uniform Response Criteria, deverá também ser incluído na avaliação da resposta à terapêutica. Contudo, este teste não deve ser usado para avaliar a resposta nos
doentes com níveis de proteína M mensuráveis no soro ou urina. É ainda, de especial importância no
estudo e seguimento do MM não secretor.
Objectivos: Foram analisados os resultados de amostras registadas no laboratório para esclarecimento de possível gamapatia, onde pretendemos avaliar a utilidade do doseamento de FLC e seu ratio e dos
parâmetros clássicos de caracterização de gamapatia (imunofixação, doseamentos de imunoglobulinas, cadeias leves totais e seu ratio).
Material/Métodos: Realizámos um estudo retrospectivo dos pedidos efectuados ao Laboratório entre
Junho de 2005 e Junho de 2007. Incluímos no nosso estudo todas as amostras que cumpriam simultaneamente os seguintes critérios: existência de pedido de doseamento de imunoglobulinas (A, G, M),
de cadeias leves totais kappa e lambda, de imunofixação no soro e de doseamento de FLC no soro. Os
doseamentos séricos de imunoglobulinas, cadeia leves totais foram efectuados por nefelometria
(Dade-Behring BNII) com reagentes Dade-Behring. O doseamento de FLC foi efectuado com reagentes
Binding Site por nefelometria (Dade-Behring BNII). A imunofixação foi executada no equipamento
Hydrasys (Sebia). A análise estatística foi efectuada no SPSS® para Windows ver. 15. Calculamos a proporção de concordância entre a IMF e o ratio kappa livre/lambda livre. Calculamos ainda a sensibilidade e especificidade do ratio kappa total/lambda total na identificação de IMF positiva e negativa. Os
intervalos de referência utilizados para os ratios kappa livre/lambda livre e kappa total/lambda total
foram [0.26 ; 1.65] e [1.35 ; 2.65], respectivamente.
Resultados: Dos 311 doentes estudados, 235 apresentavam ausência de gamapatia monoclonal,
definida por perfil electroforético revelando inexistência de banda com características de monoclonalidade. Das 53 IMF solicitadas por suspeita de MM apenas 51% tiveram resultado positivo, confirmando
a presença de gamapatia monoclonal. Das 41 IMF solicitadas por suspeita de MGUS, 66% confirmaram
o diagnóstico.
A sensibilidade e especificidade do ratio kappa total/lambda total para identificação de IMF positiva ou
negativa, foi 70% e 91%, respectivamente e uma concordância global de 86%.
Em 215 (70%) doentes os resultados da IMF e do ratio kappa livre/lambda livre foram concordantes. No
entanto, 32% das IMF negativas revelaram valores alterados do ratio kappa livre/lambda livre. Destes
doentes (com IMF negativo mas com valores alterados do ratio kappa livre/lambda livre), 18% tiveram
diagnóstico de insuficiência renal, 13% de LLC ou LNH, 9% de MGUS, 7% de MM e 3% de amiloidose. Os
restantes 50% foram diagnosticados com outras patologias sem discrasia linfoplasmocitária.
Conclusão: Este estudo reforça a vantagem da utilização do doseamento de cadeias leves livres no soro
concomitantemente com os métodos clássicos de diagnóstico e follow up de gamapatias (IMF), já que
133
SPH2007
uma percentagem não despicienda de doentes com IMF negativa mostra ratio cadeias kappa/lambda
livres anormal.
Bibliografia:
- Katzmann JA, Clark RJ, Abraham RS, Bryant S, Lymp JF, Bradwell AR, Kyle RA. Serum Reference Intervals
and Diagnostic Ranges for Free κ and Free λ Immunoglobulin Light chains: Relative Sensitivity for
Detection of Monoclonal Light Chains. Clin Chem 2002; 48: 1437-1444.
- Katzmann J, Abraham RS, Dispenzieri A, Lust JA, Kyle RA. Diagnostic performance of quantitative
Kappa and Lambda Free Light Chain Assays in Clinical Practice. Clin Chem 2005; 51: 878-881.
- RajKumar SV, Kyle RA, Therneau TM, Melton LJ III, Bradwell AR, Clark RJ, Larson DR, Plevak MF,
Dispenzieri A, Katzmann JA. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in
monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 2005; 106: 812-817.
134
SPH2007
P:33
ANÁLISE RETROSPECTIVA DOS DOENTES COM MIELOMA MÚLTIPLO
ACTIVO DE 2002-2006 DO CENTRO HOSPITALAR DE TRÁS OS MONTES E
ALTO DOURO
Autores: Dina Carvalho, Margarida Inácio, Manuel Cunha, Victor Paz
Introdução: o mieloma múltiplo é uma neoplasia de células plasmáticas caracterizada por destruição
óssea, insuficiência renal, anemia e hipercalcemia. É uma doença incurável, tratada habitualmente de
forma sequencial, com estratégias cuja definição tem em conta entre outros factores, os critérios de
doença activa, a idade e a função renal.
Material e Métodos: analisamos retrospectivamente os dados relativos aos doentes diagnosticados
com mieloma múltiplo activo entre Janeiro 2002 e Dezembro de 2006 nas Unidades Hospitalares de
Vila Real e Chaves, actualmente englobados no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro.
Resultados: identificaram-se 35 casos, o que corresponde a 7 casos/ano. Tal como descrito, predominam os homens (22 homens / 13 mulheres). A média da idade ao diagnóstico foi de 70,9 anos, sendo
que 10 doentes tinham menos de 65 anos e 25 doentes idade igual ou superior a 65 anos. O tipo de
imunoglobulinas encontrado foi: IgG 15, IgA 16, IgD 1, e 3 com cadeias leves. Quanto ao estadiamento,
obtivemos os seguintes dados: Salmon Durie (SD) I – 4, II- 4, III- 27 (7 doentes com creatinina >2);
Internacional Staging System (ISS) 1 -6, no 2 –13 e no 3-15 doentes. Dos 10 doentes com menos de 65
anos, 7 fizeram auto transplante após tratamento com altas doses de dexametasona associados ou não
a antraciclina. Dos 20 doentes com idade superior ou igual a 65 anos e sem insuficiência renal, 17 foram
tratados com Melfalan+Prednisolona, sendo que 12 obtiveram resposta parcial, 2 resposta mínima, 1
manteve-se estável e 2 em progressão. Os restantes 10 doentes fizeram dexametasona em altas doses
por terem insuficiência renal ou citopenias. Do total dos doentes 21 necessitaram de fazer tratamento
de 2º linha, baseado em esquemas com talidomida. Em Julho de 2007 estavam 22 doentes vivos.
Conclusões: a revisão retrospectiva mostra que do essencial foram cumpridos os protocolos pré-estabelecidos, com resultados sobreponíveis aos da literatura.
Referências Bibliográficas:
1Robert A. Kyle, M.D., and S. Vicent Rajkumar, M.D., Review Article – Drug Therapy – Myeloma
Multiple The New England Journal of Medicine – 2004; 351:1860-73
2- Smith,A, Wisloff, F, Samson, D. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma
2005. Br J Haematol 2006; 132:410
3Palumbo, A, Brighen, S, Caravita, T, et al. Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus
thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:825
135
SPH2007
136
SPH2007
P:34
AINDA BEM QUE CAIU!...
Autores: Sofia Fraga, Isabel Soares, Paula Azeredo Serviço Pediatria Hospital Garcia de Orta
* Com colaboração Serviço Radiologia, Medicina Nuclear, Cirurgia Pediátrica, Consulta Nefrologia Pediatrica do
HGO e Laboratório Hematologia Centro Hospitalar de Coimbra
Criança 3 anos previamente “saudável” havendo apenas a salientar nos seus antecedentes pessoais o
diagnóstico pré natal de dilatação pielocalicial bilateral. Seguido de forma irregular no Hospital de
D. Estefânia, ultima consulta em Abril 2004, com posterior abandono da consulta.
Internado no Hospital Garcia de Orta em Outubro 2005 na sequência de queda da própria altura da
qual resultou TCE occipital sem perda de conhecimento mas com sonolência e múltiplos episódios de
vómitos. Dois dias antes do internamento tinha também sofrido queda com TCE frontal sem complicações aparentes. Do exame objectivo feito à admissão salientava-se para além da sonolência já referida múltiplas equimose nos membros inferiores. Exame neurológico sem sinais focais.
Fez TAC-CE que evidenciou “...hematoma sub-dural frontal direito (antigo) e hematoma tenda cerebelo
(recente)...”. Perante a discrepância entre a história clínica (queda de pequena altura) e os achados imagiológicos foram colocadas várias hipóteses diagnósticas (Maus tratos? Défice coagulação?). A investigação etiológica evidenciou um marcado prolongamento do aPTT (92,3seg controlo 33seg) com PT
normal, o que motivou estudo mais aprofundado da coagulação do qual se salienta: Factor VIII:C 52%,
Factor vW Ag 22%, Factor vW funcional (ristocetina) 5%. A pesquisa inibidores coagulação foi positiva
bem como o anticoagulante lúpico (positivo forte).
Concomitantemente, durante o internamento, constatou-se valores de tensão arterial muito acima do
P95 para a idade e sexo. A investigação etiológica desta HTA revelou um síndrome de junção pielouretral bilateral com grave lesão do parênquima renal principalmente do rim direito o qual não apresentava perfil funcional. O envolvimento de órgãos alvo foi também estudado com fundoscopia a evidenciar
hemorragias retinianas bilaterais, ECG e Ecocardigrama com hipertrofia ventricular esquerda.
Iniciou terapêutica anti-hipertensiva com propanolol. Sob terapêutica de substituição com Factor vW
foi submetido nefrectomia direita e correcção cirúrgica do síndrome juncional esquerdo, que decorreram sem complicações.
Cinco meses depois apresentava valores tensionais controlados. A reavaliação das provas coagulação
evidenciou desaparecimento dos inibidores e a análise de multímetros do Factor de von Willebrand um
perfil de DvW tipo 1.
Este caso é na opinião dos autores particularmente interessante pela diversidade de diagnósticos feitos
na sequência de uma queda com traumatismo craniano minor.
Embora descrito na literatura a existência de inibidores da coagulação secundários a patologia sistémica, esta é relativamente rara na infância.
137
SPH2007
138
SPH2007
P:35
VALOR DA MONITORIZAÇÃO MOLECULAR POR PCR EM TEMPO REAL
DE DOENTES COM LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA MEDICADOS COM
IMATINIB
Autores: Marta Beja Duarte (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra); José Carlos
Almeida (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Paula Pina Cabral
(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Margarida Coucelo (Departamento de
Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Alexandra Estevinho (Departamento de Hematologia.
Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Manuela Fortuna (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de
Coimbra, E.P.E); Celeste Bento (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Manuela
Benedito (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Cristina Menezes
(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Isabel Casal (Departamento de
Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Maria Letícia Ribeiro (Departamento de Hematologia.
Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E)
Introdução:
A presença da proteína tirosina-quinase BCR-ABL, sintetizada pelo gene hibrido Bcr-Abl resultante da
translocação recíproca entre os cromossomas 9 e 22, constitui a alteração patogénica primordial na
leucemia mielóide crónica (LMC). A acção dos inibidores tirosina-quinase veio permitir um melhor controlo da doença e criou a necessidade de uma monitorização mais sensível. A detecção do transcrito
BCR-ABL por RT-PCR e a sua quantificação por QPCR são actualmente as formas mais eficazes de avaliar
a resposta ao tratamento.
Objectivo:
Avaliar a acuidade diagnóstica e o impacto clínico da monitorização dos níveis de transcrito BCR-ABL em
19 doentes com LMC em tratamento com Imatinib.
Entre Junho de 2006 e Julho de 2007, monitorizámos os níveis de transcrito BCR-ABL em 19 doentes com
LMC em fase crónica, seguidos na consulta de Hematologia do CHC: 12 homens e 7 mulheres, com idade
mediana de 54 anos. Período médio de monitorização: 11 meses (limites: 9 e 13 meses).
Considerou-se variação significativa quando ocorreu uma subida superior a 1-log, sustentada em mais
do que 1 determinação, com intervalo de um mês.
Procedeu-se à quantificação do transcrito BCR-ABL, utilizando o aparelho 7300 Real Time System da
Applied Biosystems e técnicas de RQ-PCR: para o gene de fusão BCR-ABL foi usado o protocolo proposto pelo “Europe Against Cancer” (EAC) e, para o gene controlo ABL, os protocolos EAC e o utilizado pelo
grupo do Hammersmith Hospital (ABL-HS).
Resultados:
Em 15 doentes observou-se redução ou manutenção dos níveis de transcrito BCR-ABL, apresentando
todos boa resposta ao tratamento com imatinib, actualmente com critérios de resposta molecular major.
Observou-se subida do transcrito superior a 1 log em 4 doentes. Num doente verificou-se que o aumento do transcrito era devido ao incumprimento da terapêutica e após o reinício desta observou-se
redução sustentada do nível do transcrito, mantendo-se em remissão molecular major (RMM). Outro
doente, apesar da subida, manteve critérios de RMM com redução de 4 logs em relação ao valor base, e
as determinações subsequentes mostraram tendência de descida.
Nos outros 2 doentes o aumento do transcrito foi sustentado e antecedeu a resistência à terapêutica
com Imatinib. A pesquisa de mutações no gene BCR-ABL identificou num destes doentes a mutação
L387M, que confere resistência ao imatinib; no outro doente esta pesquisa foi negativa.
Conclusão:
A avaliação da quantificação do transcrito BCR-ABL em 19 doentes com LMC, durante cerca de 1 ano de
139
SPH2007
follow-up, sustenta a importância da monitorização molecular na avaliação de resposta ao tratamento
com Imatinib. A avaliação seriada da quantificação do transcrito é essencial na interpretação das
oscilações observadas. O aumento sustentado no nível do transcrito BCR-ABL em 2 doentes foi um indicador precoce do risco de progressão.
Estudo co-financiado pela CIMAGO - Centro de Investigação em Meio Ambiente, Genética e Oncologia.
140
SPH2007
P:38
LEUCEMIA MEGACARIOBLÁSTICA AGUDA: CARACTERÍSTICAS E
CONTROVÉRSIAS – EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO (1997-2006)
Autores: Patricia Isabel Matthioli Pereira Luis (Hospital de Santa Maria); A Mayoralas (Hospital de Santa
Maria); R Moreno (Hospital de Santa Maria); F Jacinto (Hospital de Santa Maria); C Martins (Hospital de Santa
Maria); F Lourenço (Hospital de Santa Maria); M J Costa (Hospital de Santa Maria); B Gomez (Hospital de Santa
Maria); G Esteves (Hospital de Santa Maria); C Lopes (Hospital de Santa Maria); L Guerra (Hospital de Santa
Maria); J Raposo (Hospital de Santa Maria); J Fajardo (Hospital de Santa Maria); J Alves do Carmo (Hospital de
Santa Maria); J J Gomes d'Oliveira (Hospital de Santa Maria)
Introdução: A leucemia megacarioblástica aguda (leucemia mieloblástica aguda-lma-M7 da classificação de FAB) é uma doença rara com distribuição etária bimodal: em crianças (mais frequente, muitas
vezes associada a síndrome de Down) e em adultos (50 anos). A taxa de remissão completa (RC) ronda
os 50% com uma sobrevida global(SG) de 4 a 10 meses (10% aos 5 anos) e uma sobrevida livre de
doença (SLD) equivalente.
Material e Métodos: Análise retrospectiva de processos dos doentes admitidos no Serviço com o diagnóstico de leucemia aguda (la) entre 01/01/97 e 31/12/06, nomeadamente caracterização dos doentes
com diagnóstico de lma M7(doentes adultos, sem síndrome de Down).
Resultados: A incidência (5 doentes) foi de 1,74% entre todas as la e de2,16% entre as lma. A mediana
etária foi de 48 anos, sendo a razão masculino:feminino de 4:1. No diagnóstico, apresentavam medianas
de hemoglobina de 9,9g/dL, 2370 leucocitos/mm3, 25000 plaquetas/mm3, LDH de 513U/L e uma infiltração medular por 40% blastos. Como características citológicas destacam-se displasia multinhagem,
hipercelularidade e acentuada fibrose reticulínica e colagénica. 4/5 têm cariotipo, sendo 1 normal e os
restantes complexos.2 doentes não tinham antecedentes prévios conhecidos;1 tinha tido exposição
ambiental a radiações (Ucrânia);1 tinha síndrome de Beals (pseudo-marfan) e também síndrome
mielodisplásica / mieloproliferativa Phi- diagnosticada 4 meses antes; 1 tinha síndrome auto-imune não
caracterizado e AREB2 diagnosticada um mês antes. Três doentes apresentavam à altura do diagnóstico hepatoesplenomegália significativa,1 infiltração cutânea por leucemia (localizada),1 tamponamento cardíaco. Nenhum obteve RC com qualquer tipo de quimioterapia utilizado. 4 faleceram com doença
resistente e 1 regressou ao país natal (Ucrânia) em remissão parcial pós-FLAG. A mediana de SG foi de
12 semanas.
Discussão/Conclusão: Apesar de constituir uma pequena amostra, é importante realçar a falta de
resposta à quimioterapia convencional, que não se verificou nos grandes grupos retrospectivos. O cariotipo complexo em 4 casos, a probabilidade de se tratarem de leucemias secundárias, e nalguns casos,
o tempo em que a doença seguiu a sua história natural antes do diagnóstico podem ter condicionado
a falta de resposta. Teoriza-se que a própria histologia da M7 tenha papel na resistência à quimioterapia
convencional. O transplante de células progenitoras do sangue periférico dará um bom contributo
como consolidação, após obtenção de RC, pois aumenta substancialmente a SG e SLD.
Referências: - Pagano L, Pulsoni A, Vignetti M et al – Acute megakaryoblastic leukemia: experience of
GIMEMA trials. Leukemia.2002;16:1622-6.
141
SPH2007
142
SPH2007
P:39
AN EBV NEGATIVE BURKITT LYMPHOMA CELL LINE IS LESS SENSITIVE
THAN ITS EBV POSITIVE PARENTAL CELL LINE TO ETOPOSIDE AND
DOXORUBICIN BUT PRESENTS SIMILAR SENSITIVITY TO CYTARABINE
Autores: Raquel T. Lima (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da
Universidade do Porto, Porto, Portugal / Serviço de Microbiologia, Faculdade de Farmácia da Universidade do
Porto, Porto, Portugal); Hugo Seca (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e Imunologia
Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal); Susana Brás (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de
Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal); M. Inês Castro (Cancer Biology
Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal); Dean
Fennell (Centre for Cancer Research and Cell Biology, Northern Ireland Cancer Centre, Belfast, Northern Ireland);
Paula Soares (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do
Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal); Maria São José
Nascimento (Serviço de Microbiologia, Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Porto, Portugal /
CEQOFFUP- Centro de Estudos de Química Orgânica, Fitoquímica e Farmacologia da Universidade do Porto,
Porto, Portugal); M. Helena Vasconcelos (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e Imunologia
Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Serviço de Microbiologia, Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, Porto, Portugal)
Burkitt Lymphoma (BL) has been associated with Epstein-Barr Virus (EBV) infection. BL may be
treated with cytotoxic drugs such as etoposide, doxorubicin and cytarabine. In the majority of BL cells
EBV is kept in a latent, not infectious, phase. However, reactivation of EBV is possible following some
stimuli, including treatment with doxorubicin, cisplatin, methotrexate and gemcitabine, leading to the
production of new viral particles and lysis of the cells (1-3).
The aim of this work was to verify how two isogenic cell lines, the Akata EBV negative and its
parental Akata EBV positive, previously established by another group (4, 5), responded to treatment
with etoposide, doxorubicin or cytarabine. Cell viability was assessed with the Trypan Blue Exclusion
Assay. The levels of expression of viral (Zta) and cellular (Bcl-2, PARP and actin) proteins, were analyzed
by Western Blot. Apoptosis and proliferation levels were assessed by TUNEL and BrdU incorporation
assays, respectively.
The control Akata EBV positive cells had proliferation levels similar to the control Akata EBV
negative cells but consistently higher apoptosis levels. The Akata EBV positive cells showed higher sensitivity to doxorubicin and etoposide than the Akata EBV negative cells. However, sensitivity to cytarabine was similar for both cell lines. Treatment of the EBV positive cells with IC50 concentrations of
etoposide (20nM), doxorubicin (20nM) or cytarabine (0.75µM) resulted in expression of the viral immediate early protein Zta, indicating EBV reactivation, which was consistently higher following treatment
with etoposide or doxorubicin than cytarabine. Both cell lines had an increase in apoptosis levels following treatments with 20nM doxorubicin, 20nM etoposide or 0.75µM cytarabine. There was also a
clear reduction on the proliferation levels of the EBV positive cells following these drug treatments, but
in the EBV negative cells this decrease was only evident after treatment with doxorubicin, although still
lower than in the EBV positive cells.
These results indicate that etoposide, doxorubicin and cytarabine, used in the treatment of
BL, interfere with the life cycle of EBV. Results also indicate that EBV positive cells are more sensitive to
etoposide and doxorubicin than EBV negative cells, but respond similarly to cytarabine.
(1) Feng WH et al. (2004) J Natl Cancer Inst 96(22):1691-702.
(2) Feng WH et al. (2004) J Virol 78(4):1893-902.
143
SPH2007
(3) Hsu CH et al. (2002) Anticancer Res 22(6C):4065-71.
(4) Takada and Ono (1989) J Virol 63:445-449
(5) Shimizu et al. (1994) JVirol 68:6069-6073
The authors would like to thank Professor Kenzo Takada for the Akata cell lines (EBV- and EBV+). They
would also like to acknowledge Liliana Santos for technical assistance and the financial support from
Universidade do Porto, Caixa Geral de Depósitos and CRUP/British Council (Luso-Britânicas Integrated
Actions 2007).
144
SPH2007
P:40
TRANSLOCAÇÃO RARA t(16;21)(q24;q22) – AML1/MTG16 ASSOCIADA A
UMA LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA APÓS LINFOMA DE BURKITT:
CARACTERIZAÇÃO GENÉTICA DO CASO
Autores: M. J. Oliveira1, M. J. Brito2, C. Correia1, I. Salgado1, N. Salgueiro1, A. Torgal1, S. Castedo1.
1 - GDPN - Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal; 2 - Serviço de Hematologia do Hospital Pediátrico de
Coimbra.
Introdução: As leucemias secundárias representam 10-30% de todas as leucemias mielóides crónicas1
e constituem um grupo de doenças que surge após uma mielodisplasia prévia ou exposição a agentes
tóxicos ambientais ou terapêuticos.
As terapias standard para linfomas não-Hodgkin (LNH) estão associadas a um risco aumentado de
desenvolvimento de síndromes mielodisplásicas ou leucemias agudas mieloblásticas secundárias (tSMD ou t-LAM).
Material e Métodos: Apresentamos o caso de um rapaz de 17 anos diagnosticado com Linfoma de
Burkitt, tendo cumprido terapêutica segundo regímen C1 (protocolo LMB96). Atingiu remissão na altura
prevista. Dezasseis meses após conclusão do tratamento, foi diagnosticada leucemia aguda mieloblástica, provável LAM-M2. Iniciou quimioterapia segundo protocolo AML 15 (UK MRC), segundo ramo FLAGIDA. A fase pós-quimioterapia decorreu sem intercorrências.
Na caracterização genética do presente caso foram efectuados cariótipo, citogenética molecular (FISH)
e RT-PCR em medula óssea, no diagnóstico da neoplasia secundária (t-LAM). Após o 1º ciclo de indução,
foram realizados cariótipo e RT-PCR em medula óssea. Foi posteriormente estudada a neoplasia primária
(linfoma de Burkitt) por técnicas de citogenética molecular (FISH) e PCR, em material de arquivo.
O estudo por FISH do linfoma de Burkitt foi realizado em núcleos interfásicos obtidos a partir de imprints
de tecido tumoral congelado usando a sonda LSI MYC Dual Color, Break-apart Rearrangement Probe
(Vysis®). O estudo por FISH na t-LAM foi efectuado em metafases usando a sonda LSI TEL/AML1 ES Dual
Color Translocation (Vysis®).
Resultados: t-LAM (diagnóstico) - cariótipo: 46,XY,add(4)(q32),der(5)t(?1;5)(q31;q21), der(8)t(5;8)(q21;p23),
t(16;21)(q24;q22)[25]/46,XY[5]; FISH: hibridização da sonda para o gene AML1 no cromossoma der(16) o
que corroborou a existência da t(16;21)(q24;q22); estudo molecular: detecção do transcrito de fusão
AML1-MTG16.
t-LAM (follow-up) - cariótipo: 46,XY[30]; estudo molecular: não foi detectado o transcrito de fusão
AML1-MTG16. Linfoma de Burkitt - FISH: 5% das células analisadas com rearranjo do gene C-MYC; estudo molecular: detecção do rearranjo do gene C-MYC associado à t(8;14).
Discussão: O risco de uma criança desenvolver uma neoplasia secundária após um LNH é 10 vezes superior ao da população em geral, sendo variável consoante o tipo de LNH2. O linfoma de Burkitt é o que
confere o menor risco de desenvolvimento de neoplasia secundária (taxa de incidência cumulativa de
0,5%, aos 20 anos)2, o que corrobora o carácter excepcional deste caso. Embora o prognóstico das
leucemias secundárias seja, em princípio, pior do que o das leucemias primárias do mesmo tipo, o cariótipo influencia fortemente a evolução da doença3. Os estudos genéticos deste doente revelaram a presença de um cariótipo complexo com a t(16;21)(q24;q22), entre outras anomalias estruturais, e do
respectivo gene de fusão AML1/MTG16. O gene MTG16 apresenta elevada homologia com o gene MTG8,
o qual constitui o parceiro de fusão do gene AML1 na translocação t(8;21) característica das LAM-M24.
Estão descritos na literatura 15 casos com a t(16;21)(q24;q22), 11 dos quais tinham efectuado terapia a
uma neoplasia anterior. Esta translocação constitui uma anomalia rara maioritariamente presente nas tLAM do tipo M1 ou M2 e associa-se a mau prognóstico. Assim, a caracterização genética mostra ser de
grande utilidade no aconselhamento dos doentes, na avaliação do risco individual e na monitorização
de uma neoplasia secundária.
145
SPH2007
1- Leone G, et al. Haematologica 1999; 84: 937-945. 2- Leung W, et al. Cancer 2001; 92: 1959-66. 3- Kern
W, et al. Journal of Clinical Oncology 2004; 22(12): 2510-2511. 4- Gamou T, et al. Blood 1998; 91: 40284037.
146
SPH2007
P:42
PAPEL DOS INIBIDORES DA FARNESILTRANSFERASE EM LEUCEMIAS
Autores: Carlos Costa (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); João Casalta Lopes (Faculdade de
Medicina, Universidade de Coimbra); Carlos Andrade (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); Diana
Moreira (Departamento de Biologia, Universidade de Aveiro); Ana Oliveira (Departamento de Biologia,
Universidade de Aveiro); Ana Cristina Gonçalves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO);
Vera Alves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); Teresa Silva (Faculdade de Medicina,
Universidade de Coimbra); Marília Dourado (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO); Ana
Bela Sarmento Ribeiro (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO)
A leucemogénese resulta da alteração nas vias de sinalização celular conducentes à proliferação, diferenciação, sobrevivência e morte celular das células do sistema hematopoiético. Vários estudos mostram que
a alteração da sinalização celular mediada pela via Ras/MAPK pode estar relacionada com o desenvolvimento de várias neoplasias hematológicas.
As leucemias são um grupo de doenças complexas com uma grande variabilidade clínica, morfológica
biológica e molecular. Apesar dos progressos no tratamento, só 70 % dos doentes atinge remissão completa, e em cerca de 35% to 40% ocorre falência da terapêutica e recidiva da doença, surgindo a morte por
doença progressiva. O prognóstico é particularmente desfavorável nos doentes com cromossoma filadélfia. Por outro lado, os efeitos secundários da quimioterapia convencional sobrepôem-se muitas vezes à
eficácia terapêutica. Deste modo, é premente o desenvolvimento de novos fármacos dirigidos às vias de
sinalização conducentes ao desenvolvimento do clone neoplásico.
Os inibidores da farnesiltransferase (IFTs) são fármacos que bloqueiam a ligação de um grupo farnesil ao
terminal carboxílico da oncoproteína ras, o qual é necessário para a localização membranar e função desta
proteína. Apesar dos IFTs terem sido desenvolvidos e já testados em muitos tipos de cancro, a eficácia terapêutica dos inibidores da farnesiltransferase isoladamente ou em associação com outros fármacos e o
seu mecanismos de acção, no tratamento de neoplasias hematológicas, nomeadamente em Leucemias
Linfoblásticas agudas (LLAs) não está totalmento esclarecida, o que constitui o objectivo deste trabalho.
Para atingir este objectivo, células de LLA, as células CEM, foram incubadas na ausência e presença de um
IFT, o α-Hydroxyfarnesylphosphonic acid (α-HFPA), em diferentes concentrações (10 nM a 300 µM), isoladamente e/ou em combinação com doxorrubicina (DOX) e um inibidor do proteasoma, o MG262,
durante 72 horas.
O crescimento e viabilidade celular foi avaliada pelo teste azul de tripano. A morte celular foi analisada por
microscopia óptica e por citometria de fluxo utilizando a dupla marcação anexina V/iodeto de propídeo.
A expressão de proteinas relacionadas com a morte celular por apoptose, nomeadamente as proteínas
BAX, BAD e BCL-2 foi determinada por citometria de fluxo utilizando anticorpos monoclonais. Para avaliar
a inibição da farnesilação e da via RAS-MAPK foram determinados os níveis de laminaA/C e de cilina D1,
respectivamente, por citometria de fluxo, antes e após administração do α-HFPA.
Os nossos resultados mostram que a administração isolada de α-HFPA induz diminuição da densidade e
viabilidade celular de forma dependente da dose e da concentração (IC50 ± 300 μM), induzindo morte
celular por apoptose. Contudo o efeito antiproliferativo é superior ao efeito citotóxico, tendo-se observado diminuição dos níveis de ciclina D1, o que sugere inibição da via de sinalização Ras-MAPK. Além disso,
a diminuição dos níveis de Lamina A/C confirmam a inibição da farnesilação e da via Ras-MAPK.
Este estudo sugere que os IFTs poderão constituir uma abordagem terapêutica no tratamento da LLA. No
entanto, além de serem necessários mais estudos, só um conhecimento mais aprofundado dos mecanismos moleculares envolvidos na etiopatogenia da LLA permitirá uma terapêutica dirigida e mais eficaz
nesta doença.
References:
1- Giles, FJ (2002): Novel agents for the therapy of acute leukemia. Current Opinion in Oncology, 14: 3-9.
2- Jeffrey E et al. (2003). Farnesyltransferase inhibitors in hematologic malignancies: new horizons in ther147
SPH2007
apy. BLOOD, Vol 102, 12: 3880-3889.
3- Lancet Jeffrey E., Karp Judith E. Farnesyl transferase inhibitors in myeloid malignancies. Blood Reviews
(2003) 17, 123–129.
4- Martinez, JD et al. (2003): Molecular Biology of Cancer, chap 1, ed by Donald J Abraham, 50 pp.
5- OBrien, S et al. (2004): Hematology. Education Program Book, 146-162.
This work was supported by GAI
148
SPH2007
P:43
REPORTÓRIO TCR-VBETA DE DIFERENTES SUB-POPULAÇÕES DE CÉLULAS
T EM DOENTES COM LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA DE CÉLULAS B
Autores: José Mário Morgado (Faculdade de Farmácia da Universiadade de Coimbra; Centro de
Histocompatibilidade do Centro); Ana Henriques (Centro de Histocompatibilidade do Centro); Emília
Cortesão(Serviço de Hematologia - HUC); Adriana Teixeira (Serviço de Hematologia - HUC); Artur Paiva (Centro
de Histocompatibilidade do Centro); Celeste Lopes (Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra);
Alberto Órfão (Centro de Investigacion del Cancer - Salamanca)
Alguns estudos apontam para a existência de expansões de células T em indivíduos com LLC-B. No entanto, os trabalhos existentes apenas fazem referência à expressão das diferentes famílias de TCR-Vbeta no
total de células T CD4 e T CD8 não explorando o repertório Vbeta em sub-populações funcionais de células T. É nosso objectivo neste trabalho apresentar resultados de um grupo de doentes com LLC-B no que
respeita à distribuição das populações de células T CD4 e CD8 pelos diferentes compartimentos funcionais e ao reportório Vbeta apresentado por cada grupo de células. Foram estudadas 12 amostras de
sangue de doentes com LLC-B e 6 amostras de sangue de voluntários saudáveis. As amostras foram analisadas por citometria de fluxo utilizando anticorpos monoclonais específicos para 24 membros diferentes
de um total de 21 famílias de TCR-Vbeta. O reportório TCR-Vbeta foi estudado no total das células T CD4 e
T CD8 bem como nos compartimentos Naïve (N; CD45RA+ CCR7+), Memória Central (MC; CD45RACCR7+), Memória Efectora (ME; CD45RA- CCR7-) e Efector (E; CD45RA+ CCR7-) destas populações.
Comparando a frequência de utilização dos diferentes TCR-Vbeta verificou-se que os reportórios das diferentes populações estudadas nos doentes com LLC-B encontrava-se alterado em comparação com os do
grupo controlo. Utilizando os resultados do grupo controlo como referência estudámos também a presença de expansões clonais de células T. O grupo de doentes apresentou em média 2,2(0-5) expansões
clonais de células T CD8 sendo que as expansão mais comum correspondia ao TCR-Vbeta-3 (n=4). Entre as
células T CD4 identificou-se em média 1,0(0-3) expansão clonal sendo a mais comum correspondente ao
TCR-Vbeta-12 (n=4). A distribuição das células T pelos diferentes compartimentos funcionais mostrou-se
muito variável dentro do grupo de doentes. Considerando estes compartimentos, as células que apresentaram maior número de expansões foram as células de Memória Efectora [CD8: 1,9(0-3); CD4: 0,9(0-3)] e as
células Efectoras [CD8: 1,5(0-3); CD4: 1,6(0-3)]. O estudo do reportório TCR-Vbeta nos diferentes compartimentos funcionais de células T permite compreender se o sistema imunitário de cada doente tem capacidade de responder especificamente contra as células de LLC-B de forma a tentar controlar a progressão
da doença. Este tipo de estudo pode ser importante para o estabelecimento do prognóstico em doentes
com LLC-B.
1. Chiorazzi N, Rai KR, Ferrarini M. Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2005;352:804-815.
2. Albers AE, Visus C, Tsukishiro T, et al. Alterations in the T-Cell Receptor Variable {beta} Gene-Restricted
Profile of CD8+ T Lymphocytes in the Peripheral Circulation of Patients with Squamous Cell Carcinoma of
the Head and Neck. Clinical Cancer Research. 2006;12:2394.
149
SPH2007
150
SPH2007
P:45
MOLECULAR RESPONSES IN PATIENTS WITH CML IN CHRONIC PHASE
TREATED WITH IMATINIB
Autor: Diamond J, Tomé M J, Domingos R, Martins M J, Abecasis M, Parreira A, Silva M G, (IPO - Lisboa)
Backgroung: Most patients (pts) with chronic phase CML (chronic myeloid leukemia) who receive imatinib (IM) achieve complete cytogenetic remission and low levels of BCR-ABL transcripts. Methods and
Results: To assess the clinical significance of molecular response and relapse among pts with CML
treated with IM, in a single center, we serially monitored residual disease by quantitative RT-PCR (RQPCR) for BCR-ABL transcripts in peripheral blood samples from 57 pts (35M/22F) diagnosed with CML in
chronic phase, from June 1999 to February 2007, and treated with conventional doses of IM (400600mg/d). The median duration of treatment was 41 months (range 5-73); 26 pts received IFN prior to
IM (median duration 29 mo, range 2–120), 5 pts underwent BMT before starting IM and 26 pts received
IM as first line therapy. After 6 months (mo) of therapy, complete hematologic response (CHR) was
achieved in 95% (53/57), major cytogenetic response (MCyR) in 21% (12/57) and complete cytogenetic response (CCyR) in 53% (30/57) of patients. Complete cytogenetic remissions were obtained after a
median time of 5,6 mo (range 1,2-6,8 mo) of therapy. A major molecular response (MMR, defined as a 3
log reduction from a standardized baseline for untreated patients established in the laboratory) was
achieved in 36 pts (63%) after a median time of 12,8 mo (range 1,8-43,8 mo) and 15 pts (26%) had at
least one analysis showing undetectable BCR-ABL. Among these, 10 had at least two consecutive undetectable assays (i.e., complete molecular response). In subsequent evaluation, available for 11 of the 15
(73%) patients who achieved undetectable levels of BCR-ABL, transcripts became detectable again in 6
pts (54%), whereas 5 (46%) had sustained undetectable BCR-ABL levels over a median time of 16 mo
(range 12-49). Two of 36 pts (5%) who achieved MMR lost their molecular response, but not cytogenetic remission. Increasing levels of BCR-ABL transcripts anticipated a loss of cytogenetic remission only
among pts who did not achieve a MMR (6/36, 16%). Among the 15 pts (26%) who did not achieve a
CCyR, 4 were found to be primarily molecular resistant (lack of a MMR after 18 mo of treatment) and 11
secondarily molecular resistant (significant and reproducible increase in the amount of BCR-ABL
trascripts; established in our laboratory as a 5-fold increase). ABL kinase domain (KD) mutations were
found in 6 of these pts (40%, 5 pts with secondary resistance and 1 pt with primary resistance) after a
median time of treatment of 23 mo (range 2-42 mo) and mapped to 7 codons (M244V; M255V; F317L;
M551T; E459K and 1 pt with two mutations D276G and L387M). Three of the 4 primary molecular resistant pts progressed to accelerated/blast crisis and died 9, 20 and 47 mo after treatment was initiated.
Conclusions: Most major molecular remissions have been durable, and increases in BCR-ABL transcripts have not translated into loss of cytogenetic remission for most patients with molecular
response. As previously described 1, KD mutations were mainly detected in secondary resistant pts.
Overall, the results presented here are in accordance with the data reported in the literature 2,3,4 and
molecular monitoring provided valuable information for the follow-up of patients with CML treated
with imatinib. However, measurement of BCR-ABL transcripts in a reproducible and comparable manner by different laboratories is problematic and urges for national and international standardization.
This will only be accomplished by the derivation of a convertion factor4 in each laboratory and expression of BCR-ABL/ABL values on the international scale.
References
1. Soverini S., Martinelli G, Rosti G, et al. J Clin Oncol 2005 ; 23 :4100-09. 2. Druker BJ, Guilhot F, O’Brien
SG, et al. N Engl J Med 2006; 355: 2408–17. 3. Deininger M, Buchdunger E, Druker BJ. Blood 2005;
105:2640-53. 4. Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1423-32.
151
SPH2007
152
SPH2007
P:47
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS DAS AFERESES DE CELULAS PROGENITORAS
HEMATOPOIETICAS
Autores: Maria Fátima Pereira (CHLC-HCapuchos); Francisco Damião (CHLC-HCapuchos); Candida Damião
(CHLC-HCapuchos); Rosário Matos (CHLC-HCapuchos); Rosa Romão(CHLC-HCapuchos)
Introdução: As células progenitoras são tradicionalmente colhidas das cavidades de medula óssea,
mas podem encontrar-se células hematopoiéticas funcionais em circulação no sangue periférico. Estas
células sanguíneas periféricas podem ser transplantadas com eficácia.
Hoje em dia, a colheita de células sanguíneas periféricas, para apoio hematopoiético, após altas doses
de quimioterapia, tornou-se prática comum no tratamento de uma variedade de doenças. No serviço
de Hematologia as colheitas de células mais frequentes são as realizadas a doentes com os diagnósticos de Linfoma Não Hodgkin; Doença Hodgkin e Mieloma Múltiplo.
Para que ocorra este processo, o doente tem que fazer uma preparação prévia, denominada por mobilização, de forma a estimular a produção de células progenitoras periféricas, com o objectivo de
rentabilizar a colheita para se conseguir um maior número de células.
O separador de células sanguíneas utilizado é o CS-3000, que é um centrifugador autónomo, de fluxo
contínuo, que separa do sangue total alguns dos seus componentes. A equipa responsável por este
processo, é constituída por 6 enfermeiros e 3 médicos.
A programação é feita pelo médico e a operacionalização do separador, o acolhimento, a vigilância e o
ensino do doente são da responsabilidade do enfermeiro.
Objectivos: Analisar e divulgar as complicações imediatas das aféreses de células progenitoras
hematopoieticas.
Material e métodos: Foi efectuado um estudo retrospectivo entre Fevereiro de 1997 (início das aféreses no nosso serviço) e Junho de 2007, tendo-se efectuado 808 aféreses.
Foram consideradas complicações imediatas as que ocorreram durante a realização das afereses.
Resultados: Durante este período de estudo, verificaram-se 111 complicações imediatas: Hipocalcémia
sintomática – 63; Trombocitopénia – 23; Anemia – 24; Hipotensão após colheita de plasma - 1
A anemia e trombocitopenia foram tratadas com suporte transfusional; a hipotensão com expansores
de plasma; quanto à hipocalcémia, só num doente foi necessário repor cálcio por via endovenosa,
tendo os restantes feito cálcio oral.
Associado à ingestão do cálcio oral, registamos em 14 doentes episódios de vómitos e em 9 doentes
diarreia.
Complicações associadas á colocação de cateteres venosos centrais registamos as seguintes:
Progressão para a jugular – 2; Hemorragia do local de inserção - 6; Substituição por obstrução de vias
– 1; Pneumotórax – 2; Hemotórax – 1; Choque hipovolémico – 1
Não houve complicações mortais.
Conclusões: É de realçar o reduzido numero de complicações imediatas que ocorreram durante o
período em analise. Associa-se este facto a uma rigorosa vigilância e intervenção da equipa .
Salienta-se a importância de uma equipa fixa que desenvolveu competências especificas na abordagem ao doente sujeito a Aferese de Celulas Progenitoras Hematopoieticas.
Bibliografia:
OTTO, Shirley E. – Enfermagem em Oncologia, Lusociência, 3ª Edição, Loures, 2000
153
SPH2007
154
SPH2007
P:48
UMA MUTAÇÃO RARA NA LEUCEMIA MIELOÍDE AGUDA:
T(X;11)(Q13;Q23)
Autores: T. Melo (Serviço de Hematologia – Hospital de S. João); F. Trigo (Serviço de Hematologia – Hospital de
S. João); R. Lemos (Serviço de Hematologia – Hospital de S. João); R. Duarte (Serviço de Hematologia – Hospital
de S. João); L. Marques (Serviço de Hematologia – Hospital de S. João); F. Torres (Centro de Genética Clínica do
Porto); J. E. Guimarães (Serviço de Hematologia – Hospital de S. João)
A translocação (X;11)(q13;q23) foi descrita na literatura num grupo muito limitado de doentes com
leucemia aguda de linhagem linfoíde e mieloíde. De facto, foi documentada em apenas 2 doentes com
leucemia mieloíde aguda (LMA), estando associada a mau prognóstico. Verifica-se a presença do transcrito de fusão MLL-AFX resultante da translocação.
Caso clínico
Homem de 38 anos, sem antecedentes pessoais relevantes excepto quisto sacrococcígeo.
Na sequência de estudo pré-operatório para exérese do mesmo é detectada pancitopenia (Hb: 9,0
g/dL; GB: 1,4x10 9/L, N:29,5%; L:50,7%, M:19,2%, 10,5% de células imaturas e plaquetas 117x10 9/L).
Desidrogenase láctica elevada.
O mielograma mostrou medula óssea hipercelular, com infiltração por células blásticas (90%) com características morfológicas e citoquímicas de leucemia aguda mieloíde – M1 da classificação FAB. A
imunofenotipagem confirmou a linhagem mieloíde. Imunofenótipo da população blástica (CD13+,
CD15+ CD33+, CD64+, CD65+, CD117+, CD123+, MPO+ e DR+(70%). Cariótipo: 46, Y,
t(X;11)(q13;q23)[11]/46,XY [9]. Biópsia óssea compatível com LMA . Foi tratada de acordo com o protocolo da EORTC para leucemia aguda mieloíde do adulto (AML12).
Actualmente em remissão hematológica completa e cariótipo 46, XY. Irmão HLA compatível. Inscrito
para alotransplante.
Considerações Finais:
A translocação (X;11)(q13;q23) é um achado raro na leucemia mieloíde aguda.
Em curso detecção de transcrito de fusão MLL-AFX.
Bibliografia:
Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology http://atlasgeneticsoncology.org/Anomalies/t0X11q21q23ID1430.html
155
SPH2007
156
SPH2007
P:49
RITUXIMAB – 5 CASOS DE ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
Autores: Maria Pedro Silveira (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE); M Direito1, A Reichert1, C Freitas1,
C Afonso1, P Santos1, A Pimenta1, F Lima1, I Ribeiro1 (Serviço de Hematologia1, do Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental, E.P.E.)
O Rituximab é um anticorpo monoclonal, contra a molécula CD20, que é expressa, de forma selectiva,
nos linfocitos B. Actualmente o uso deste fármaco está aprovado para o linfoma não Hodgkin folicular,
linfoma não Hodgkin difuso de grandes células e artrite reumatóide. No entanto, há vários estudos publicados que mostram a utilidade deste fármaco noutras situações como na leucemia linfocítica crónica,
bem como em citopenias imunes como a púrpura trombocitopenica imune e a anemia hemolítica
autoimune.
Apresentamos um estudo retrospectivo que incluiu 5 doentes (4 com diagnóstico de anemia hemolítica autoimune e 1 com diagnóstico de síndrome de Evans) que foram submetidos a terapêutica com
Rituximab após insucesso terapêutico com outros fármacos. Todos os doentes responderam ao tratamento. Um deles, fez nova administração cerca de 1 ano e meio depois, com resposta completa até à
data. As complicações relacionadas com a administração do fármaco foram mínimas.
Este estudo vem reforçar a ideia de que o Rituximab tem implicações terapêuticas importantes, não só
nas neoplasias de linfocitos B, mas também, nalgumas situações patológicas que cursam com alterações imunes. Além disso, a taxa de resposta obtida é superior à descrita na literatura para adultos com
anemia hemolítica autoimune refractária (cerca de 40%).
Referências bibliográficas
Sharafelt T, Madene H, Wolf R, Tefferi A.Rituximab for Immune Cytopenia in adults: idiopatic thrombocytopenic púrpura, autoimune hemolytic anemia, and Evans Syndrome. Mayo Clin Proc. 2003;78:1340-46.
157
SPH2007
158
SPH2007
P:50
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS SECUNDÁRIAS – EXPERIÊNCIA DOS
ÚLTIMOS 10 ANOS DO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE COIMBRA
Autor: Manuel João Delgado de Brito (Hospital Pediátrico de Coimbra)
Introdução: O Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC) trata 50 novos doentes com cancro por ano dos
quais cerca de 40% apresentam uma neoplasia hematológica. As segundas neoplasias são possíveis
complicações após terapêutica do cancro, assumindo particular relevo as neoplasias hematológicas. A
sua ocorrência é rara em idade pediátrica.
Objectivo: Avaliação das características clínicas, laboratoriais e evolução dos doentes com neoplasias
secundárias hematológicas diagnosticados no HPC nos últimos 10 anos.
Materiais e Métodos: Análise retrospectiva dos processos com diagnóstico de neoplasia hematológica
no HPC de Julho de 1997 a Junho de 2007. Foram seleccionados os processos em que a neoplasia
hematológica era uma segunda neoplasia. Foi feita a avaliação retrospectiva dos dados clínicos, diagnóstico e terapêutica efectuada na primeira neoplasia; a avaliação do tempo de latência para a 2ª neoplasia e a avaliação dos dados clínicos, laboratoriais, terapêutica efectuada e resultado final da 2ª neoplasia.
Resultados: Nos últimos 10 anos foram diagnosticadas segundas neoplasias hematológicas, em 4
doentes. Em todos os casos o diagnóstico foi de Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) (correspondendo a 15% de todas as LMA tratadas). Apresentan-se resumidamente os dados referentes aos 4 casos
clínicos.
Caso 1- Doente de 11 anos seguido no HPC por Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular, estadio II, fora
de tratamento há 16 meses. Tinha sido tratado com ABVD nº 6. Recorre ao serviço com queixas de
cansaço fácil e palidez. Apresentava Hgb 8,9 mg/dl, Leuc 182 x 109/l e PLT 47 x 109/l. Tratava-se de LMA
M4, cariótipo 46,XY, del(5) (p13). Iniciou terapêutica segundo protocolo AML 10 tendo-se conseguido
remissão completa. Enquanto aguardava transplante de Medula Óssea foi detectada recidiva. Não se
voltou a conseguir 2ª remissão, tendo falecido 17 meses após o diagnóstico.
Caso 2 - Criança de 8,5 anos seguida no HPC por ependimoma cerebral, tendo realizado quimioterapia
(incluindo VP 16, Ciclofosfamida e Cisplatino) e radioterapia (crâneo e espinhal medula). Seis meses
após final de tratamento do tumor cerebral, por ser notada depressão progressiva dos parâmetros
hematológicos (Hgb 6,7 mg/dl; Leuc. 3.2 x 109/l; PLT 20 x 109/l) realiza medulograma que permite diagnóstico de LMA – M4. Cariótipo 47,XY+21. Cumpriu quimioterapia segundo protocolo AML 10 tendose conseguido remissão completa.
Esteve bem e fora de tratamento durante 2 anos, após os quais recidiva. Reiniciou quimioterapia (AML
HR), tendo entrado em 2ª remissão completa. Veio a falecer por insuficiência cardíaca 3 anos após o
diagnóstico.
Caso 3 - Criança de 6 anos de idade seguida no HPC por retinoblastoma durante 18 meses. Encontravase em tratamento de quimioterapia (Vincristina, Carboplatino e VP 16) por mau controlo da doença. Em
hemograma pré-quimioterapia é detectada hiperleucocitose (Hgb 8,7 g/dl; Leuc. 135 x 109/l, PLT 37 x
109/l). Tratava-se de LMA –M 2 com cariótipo 47 XX +3. Nunca se conseguiu remissão completa tendo
falecido 2 meses após o diagnóstico, por sépsis.
159
SPH2007
Caso 4 - Adolescente com 11 anos de idade seguido no HPC por Linfoma de Burkitt diagnosticado 22
meses antes. Efectuou tratamento segundo protocolo LMB 96 ramo C1 tendo entrado em remissão
completa. Esteve bem e fora de tratamento durante 17 meses até que em consulta de rotina, é referida
história de equimoses e petéquias com quinze dias de evolução. Apresentava Hgb 11,7 g/dl; Leuc. 3,82
x 109/l (500 neutrófilos); PLT 42 x 109/l. ESP com blastos. Tratava-se de LMA, M2 com cariótipo
t(16;21)(q24;q22).
Encontra-se actualmente em tratamento segundo protocolo AML 15.
Conclusões: Destaca-se o pequeno período de latência entre a 1ª e 2ª neoplasia, (no caso 3 a criança
estava ainda em terapêutica). Em 3 dos casos existe a possível implicação da terapêutica da primeira
neoplasia na Leucemia Mieloblástica Secundária.
Bibliografia:
Barnard DR, Lange B, Alonzo TA, et al Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in children treated for cancer: comparison with primary presentation.
Blood. 2002 Jul 15;100(2):427-34.
Pyatt DW, Hays SM, Cushing CA. Do children have increased susceptibility for developing secondary
acute myelogenous leukemia?
Chem Biol Interact. 2005 May 30;153-154:223-9. Erratum in: Chem Biol Interact. 2005 Aug 15;155(3):191
Oeffinger KC, Hudson MM. Long-term complications following childhood and adolescent cancer: foundations for providing risk-based health care for survivors.
CA Cancer J Clin. 2004 Jul-Aug;54(4):208-36
Le Deley MC, Leblanc T, Shamsaldin A, et al Risk of secondary leukemia after a solid tumor in childhood
according to the dose of epipodophyllotoxins and anthracyclines: a case-control study by the Societe
Francaise dOncologie Pediatrique.
J Clin Oncol. 2003 Mar 15;21(6):1074-81.
160
SPH2007
P:52
HAPLÓTIPOS RHD POSITIVO EM INDIVÍDUOS RHD-NEGATIVO:
UM ESTUDO NA POPULAÇÃO PORTUGUESA
Autores: Janet Pereira (Unidade Anemias Congénitas e Hematologia Molecular, Departamento Hematologia,
Centro Hospitalar Coimbra); Natália Martins (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra,
EPE); Ramon Salvado (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE); Amélia Baio
(Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE); Ângela Monteiro (Departamento de
Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE); Saudade Mendes (Departamento de Hematologia, Centro
Hospitalar de Coimbra, EPE); Lurdes Teodósio (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra,
EPE); Adelaide Ferreira (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE); Maria Letícia
Ribeiro (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE)
O sistema Rh, em especial o antigénio D, é dos sistemas dos grupos sanguíneos com maior relevância
na prática clínica pela elevada frequência de complicações imunológicas. Os indivíduos Rh-negativo
são cerca de 15% na população caucasiana, mas são raros nas populações Africana (3-5%) e Asiática
(<1%).
O locus RH é constituido por 2 genes homólogos: RHD e RHCE. Na maioria dos indivíduos Rh-negativo
há delecção do gene RHD, ocasionalmente, há alelos híbridos RHD/RHCE, mutações pontuais,
mutações de splicing, inserções ou delecções parciais do gene RHD, que inibem a sua expressão.
O objectivo deste trabalho foi o de identificar os haplótipos RHD existentes na população Rh-negativo
que vive em Portugal com vista a confirmar se a estratégia molecular que utilizamos para a genotipagem RHD é correcta.
Material e Métodos: 2900 amostras de indivíduos não relacionados, de várias etnias, serologicamente
D-negativo, foram estudadas por PCR multiplex. Foram amplificadas 3 regiões do gene RHD: intrão
3/intrão 4, exão 7 e 3’UTR. Nas amostras em que houve amplificação de alguma destas regiões foram
feitos estudos com Kits PCR-SSP da BAGene e sequenciação.
Resultados: Foram encontradas 36 amostras serologicamente D-negativo, molecularmente RHD-positivo. 34/36 alelos distribuem-se por 4 haplótipos, 2/36 têm novos alelos*, não descritos previamente (ver
tabela). Estes haplótipos, no seu conjunto, apresentam uma frequência de 1:483.
Discussão: Utilizando apenas a técnica de PCR-SSP são detectados os haplótipos RHD e Cdes, frequentes na população negra, RHD-CE(2-8)-RHD e RHD-CE(2-9)-RHD, frequentes na população caucasiana, bem como o novo haplótipo RHD-CE(4-9)-RHD. A amostra com o alelo IVS7+2 (T-C) teria sido
erradamente grupada como RhD-positivo, o que representa uma percentagem de erro <0.03% (falsos
positivos).
Com base nestes dados podemos concluir que a estratégia que utilizamos está ajustada à genotipagem
RHD da população que vive em Portugal. Esta estratégia tem sido muito útil na determinação do
genótipo fetal e em doentes politransfundidos.
161
SPH2007
Referências:
Andrews KT, Wolter LC, Saul A, Hyland CA. 1998. The RhD− trait in a white patient with the RhCCee phenotype attributed to a fournucleotide deletion in the RHD gene. Blood 92: 1839–1840.
Chang JG, Wang JC, Yang TY, et al. 1998. Human RhDel is caused by a deletion of 1,013 bp between
introns 8 and 9 including exon 9 of RHD gene. Blood 92: 2602–2604.
Daniels GL, Faas BH, Green CA, et al. 1998. The VS and V blood group polymorphism in Africans: a serological and molecular analysis. Transfusion 38: 951–958.
Okuda H, Kawano M, Iwamoto S, et al. 1997. The RHD gene is highly detectable in RhD-negative
Japanese donors. J Clin Invest 100: 373–379.
Wagner FF, Flegel WA. 2000. RHD gene deletion occurred in the Rhesus box. Blood 95: 3662–3668.
162
SPH2007
P:54
INCIDÊNCIA DA TRANSLOCAÇÃO T(14;18) NUM GRUPO DE 53 DOENTES
COM LINFOMA NÃO HODGKIN (LNH) FOLICULAR GRAU 3 (LFG3) A E B,
DETECTADA POR MÉTODOS CITOGENÉTICOS E/OU MOLECULARES
Autores: Lara Neto (Lab. Hemato-Oncologia - IPOLFG); Marta Sebastião (Lab. Hemato-Oncologia - IPOLFG);
Paula Gameiro (Lab. Hemato-Oncologia - IPOLFG); José Cabeçadas (Serv. Anatomia Patológica - IPOLFG);
Maria Gomes da Silva (Lab. Hemato-Oncologia - IPOLFG)
Racional: Os LFG3 são um subtipo pouco frequente (10 a 15%) dos LNH foliculares e parecem ter um
comportamento clínico mais agressivo do que os de grau 1 e 2. A presença ou ausência de centrocitos
subdivide-os em tipos a e b. Segundo alguns autores as características biológicas e genéticas dos
LFG3a assemelham-se às dos LF indolentes, enquanto que os LFG3b se aproximam dos LNH agressivos.
A t(14;18)(q32;q21) é a alteração citogenética mais frequente em LF (90% dos casos). Objectivos: Para
investigar possíveis diferenças biológicas entre os dois subtipos, avaliámos a incidência da t(14;18) no
LFG3 e nos subtipos a e b por métodos citogenéticos e moleculares.
Materiais e Métodos: Estudaram-se 53 doentes (23 mulheres e 30 homens, mediana de idades de 61,
16 a 89, anos) diagnosticados com LFG3 entre Novembro de 1994 e Dezembro de 2006. Destes, 39 (73,6
%) tinham LFG3a e 14 (26,4%) LFG3b. A pesquisa da t(14;18) foi realizada em amostras de tumor (citologia aspirativa, biópsias ganglionares frescas ou embebidas em parafina, ou aspirados medulares infiltrados por linfoma) usando as técnicas de FISH em 47 doentes e PCR (como descrito nos protocolos
BIOMED2) em 18; em 12 doentes a t(14;18) foi estudada por FISH e PCR. Nos estudos de FISH foi usada
a sonda LSI IgH/BCL2 dual-color dual-fusion (Vysis) e contados pelo menos 200 núcleos.
Resultados: A t(14;18) foi encontrada em 58,5% (31/53) dos doentes com LFG3, usando técnicas de
FISH e/ou PCR. Detectou-se a translocação em 64% e 43% dos doentes com LFG3a e LFG3b, respectivamente. No total, o FISH foi positivo em 24/47 (51%) e o PCR em 6/18 (33%) dos casos estudados. Nove
dos 12 casos estudados pelas duas técnicas obtiveram resultados concordantes (3 positivos e 6 negativos). Nos 3 casos discordantes detectou-se a translocação apenas por FISH em 2 doentes e apenas por
PCR no terceiro caso. Os casos positivos apenas por FISH devem-se à maior eficácia da técnica na
detecção da t(14;18) em tecido tumoral, enquanto o único resultado positivo apenas por PCR é
provavelmente um falso positivo, atribuível à elevada incidência da translocação em indivíduos normais, não associada a neoplasia.
Conclusões: Nesta série de 53 doentes com LFG3, foi detectada uma menor incidência da t(14;18) no
subtipo de LFG3b (43%) relativamente ao subtipo LFG3a (64%). Estas frequências estão de acordo com
dados previamente publicados e sugerem diferenças na biologia das duas doenças. Nos 12 doentes
estudados por FISH e PCR houve concordância dos resultados em 75% dos casos. Estes resultados sugerem que, quando necessária, a detecção da t(14;18) em tecido tumoral deverá ser feita usando técnicas de FISH, complementadas ou não por PCR.
163
SPH2007
164
SPH2007
P:55
EXPERIÊNCIA CLÍNICA COM O BORTEZOMIB DO SERVIÇO
DE HEMATOLOGIA DOS H.U.C.
Autores: Sónia Campelo Pereira (Hospitais da Universidade de Coimbra); Catarina Geraldes (H.U.C.); Isabel
Sousa (H.U.C.); Directora de Serviço: Adriana Teixeira
Introdução: A proliferação maligna de plasmócitos na medula óssea e a acção dos produtos tumorais
libertados condicionam grande parte da clínica associada ao mieloma múltiplo. O bortezomib é um
ácido borónico dipeptídico modificado cuja actividade anti-neoplásica resulta da sua capacidade
inibitória sobre o proteosoma.
Objectivo: Investigar a eficácia e a toxicidade do bortezomib no tratamento de doentes com mieloma
múltiplo refractário.
Material e Métodos: Revisão bibliográfica de artigos publicados na base de dados Medline entre 2000
e 2007; recolha de dados dos processos clínicos de 18 doentes tratados com bortezomib; avaliação da
resposta ao tratamento de acordo com os critérios do European Group for Blood and Marrow
Transplantation (EBMT); gradação dos efeitos adversos segundo a versão 3 do National Cancer Institute
Common Toxicicty Criteria; tratamento estatístico dos dados recolhidos.
Resultados: Dos 18 doentes incluídos neste estudo 72% haviam sido tratados previamente com 3 ou
mais esquemas quimioterápicos convencionais, e destes, 38,5% foram submetidos a transplante de
medula óssea. Observou-se resposta clínica ao bortezomib em 84% dos doentes incluídos e progressão
da doença em 16%. Os efeitos secundários de grau 3 ocorreram em 60% dos doentes e foram principalmente neutropenia, trombocitopenia, náuseas e vómitos. Os de grau 4, em 20% dos doentes foram
infecção e trombocitopenia. Dois dos doentes em re-treatment apresentaram visão turva.
Conclusão: A terapêutica do mieloma múltiplo refractário com bortezomib é eficaz, estando este fármaco associado a efeitos secundários de fácil controlo, o que está de acordo com a literatura de apoio.
Referências bibliográficas: Vincent T. DeVita Jr., Samuel Hellmam, Steven A Rosenberg. Cancer:
Principles and practice of oncology. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; Richardson PG et Al.
Bortezomib on high-dose dexamethasone for relapsed multiple Myeloma, N Engl J Med 2005;
Richardson PG et Al. A phase 2 study of bortezomib in relapsed, refractory myeloma. N Engl J Med 2003;
165
SPH2007
166
SPH2007
P:60
RASTREIO DE HEMOGLOBINOPATIAS EM DADORES DE SANGUE
Autores: J. Pereira (Centro Regional de Sangue de Coimbra - Instituto Português do Sangue, IP); R. Correia
(Centro Regional de Sangue de Coimbra - Instituto Português do Sangue, IP); A. P. Galante (Centro Regional de
Sangue de Coimbra - Instituto Português do Sangue, IP); J. C. Madeira (Centro Regional de Sangue de Coimbra Instituto Português do Sangue, IP); I. Lobo (Centro Regional de Sangue de Coimbra - Instituto Português do
Sangue, IP); H. Gonçalves (Centro Regional de Sangue de Coimbra - Instituto Português do Sangue, IP)
As hemoglobinopatias constituem um conjunto de afecções hereditárias da hemoglobina sendo as
mais frequentes a Beta-talassémia e a Drepanocitose. Estas anomalias têm uma elevada prevalência em
alguns distritos de Portugal existindo a possibilidade de empreender acções eficazes de prevenção e
tratamento.
A anemia ferropénica é a doença hematológica mais comum em todo o mundo e será provavelmente
a doença não-infecciosa mais frequente.
O Centro Regional de Sangue de Coimbra (CRSC-IPS, IP) celebrou um protocolo de colaboração com o
Laboratório de Hematologia – Unidade de Genética Molecular- Centro Hospitalar de Coimbra- responsável Doutora Letícia Ribeiro - em Outubro de 1999, com o objectivo de pôr em prática uma estratégia
de prevenção que compreende a detecção e informação de portadores, a identificação e o aconselhamento genético aos casais em risco e eventualmente o diagnóstico pré-natal, no que respeita ás anemias hereditárias.
No caso das anemias adquiridas, os objectivos deste estudo são: detectar estados de ferropenia
latentes, prevenir anemias ferriprivas e alertar precocemente para patologias benignas e malignas que
poderão estar na sua origem.
Material e métodos
No laboratório de Hematologia do CRSC são efectuados hemogramas de rotina a todos os dadores de
sangue. O esfregaço de sangue periférico e doseamento de ferritina sérica- método imunoenzimáticosempre que sejam detectadas microcitose, hipocromia, RDW>17%, valores de Htc ,Hb e RBC’s alterados.
As amostras de sangue são enviadas ao laboratório de Genética Molecular do Serviço de Hematologia
dos CHC, para realização de electroforese e doseamento das hemoglobinas e caracterização molecular
quando necessário.
Resultados
Os resultados que apresentamos referem-se ao período que decorreu entre Janeiro de 2006 e Junho de
2007.O número total de amostras estudadas foi de 2934, tendo sido detectados 826 casos de
Ferropenia Latente, 226 de Anemia Ferropénica e 81 anemias normocrómicas normocíticas. Dentro das
hemoglobinopatias a distribuição foi a seguinte: 14 Beta- talassémias; 24 prováveis Alfa-talassémias,1
Hemogl.. Lepore, 1 caso de Hemogl. AS, 1 caso de Hemogl. D, 3 prováveis talassémias, 1 Eliptocitose
hereditária?.
A todos os dadores são enviados os resultados analíticos com indicação de consultarem o seu médico
assistente a fim de serem orientados para Consulta de Glóbulo Vermelho –CHC ou consulta de
Hematologia no Hospital mais próximo da residência do dador, no caso de suspeição de hemoglobinopatia bem como outras anomalias do GV.
Conclusões
Actualmente pensamos que deveremos prosseguir com estes estudos podendo o CRSC desempenhar
um papel primordial a nível de Saúde Pública no que diz respeito à prevenção e diagnóstico precoce
de anemias congénitas e adquiridas dado o enorme manancial de dadores que possui na sua área de
influência, cerca de 100.000 /ano.
Bibliografia
167
SPH2007
1-Iron deficiency in healthy blood donnors exposes vulnerability of the nation to iron deficiency Indian J. Med Res 124, December 2006
2- Sousa CAD - Iron deficiency and protection of blood donors. São Paulo Med J 2001
3- Alvarez-Ossorio, Kirchener, Kluter & Schelenke .Low ferritin levels indicate the need for iron supplementation: strategy to minimize iron-depletion in regular blood donors. Transfusion Med 2000;
4- Bento C., Ribeiro, M.L, Cunha E., Gonçalves P., Martin Nunez G., Tamagnini, G- Haematologica, 85,4,
2000
5- Cabeda et al. Brit.J.Haematol. 1999,105
168
SPH2007
P:62
ANÁLISE COMPARATIVA DA QUANTIFICAÇÃO DOS TRANSCRITOS DE
BCR-ABL POR PCR EM TEMPO REAL, EM DOENTES COM LEUCEMIA
MIELOIDE CRÓNICA, UTILIZANDO DOIS PROTOCOLOS DIFERENTES NA
AVALIAÇÃO DO GENE CONTROLO ABL
Autor: Marta Beja Duarte (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra)
Introdução:
A monitorização dos níveis dos transcritos de BCR-ABL é da maior importância na abordagem prognóstica e terapêutica dos doentes com leucemia mieloide crónica (LMC). Pela sua elevada sensibilidade e
reprodutibilidade, a PCR em tempo real (RQ-PCR) tem-se imposto como técnica de primeira opção para
a quantificação dos transcritos. No entanto, a fiabilidade da técnica depende da normalização do sinal
de BCR-ABL para um gene controlo “interno” de referência apropriado.
Objectivo:
Analisar comparativamente os resultados obtidos na quantificação de transcritos BCR-ABL utilizando 2
protocolos diferentes para avaliação da expressão do gene controlo de ABL.
Entre Outubro de 2006 e Julho de 2007, utilizando o aparelho 7300 Real Time System da Applied
Biosystems e técnicas de RQ-PCR, quantificámos os transcritos BCR-ABL em 58 amostras de sangue periférico de 18 doentes com LMC. Para o gene de fusão BCR-ABL foi usado o protocolo proposto pelo
“Europe Against Cancer” (EAC) e, para o gene controlo ABL, os protocolos EAC e o utilizado pelo grupo
do Hammersmith Hospital (ABL-HS).
Todos os doentes se encontravam em fase crónica e medicados com Imatinib, a maioria na dose de
400mg id, com a duração mediana de tratamento de 4,5 anos (2-6).
Em cada doente, foi feita a quantificação dos transcritos BCR-ABL cada 3 meses. Sempre que ocorreu
um aumento igual ou superior a 1-log, foi feita nova quantificação cerca de um mês depois.
Resultados:
Em 10 amostras não foram detectados transcritos BCR-ABL. As quantificações efectuadas nas restantes
48 amostras mostraram uma excelente correlação entre os resultados obtidos com os 2 protocolos utilizados (y = 0,0981x; R2 = 0,9749) – figura 1.
Conclusão:
Os dados obtidos na quantificação dos transcritos BCR-ABL em 58 amostras de 18 doentes com LMC
em tratamento com Imatinib, utilizando os protocolos EAC e ABL-HS para o gene controlo ABL,
mostram uma boa reprodutibilidade e resultados sobreponíveis, com excelente correlação.
169
SPH2007
170
SPH2007
P:63
LINFOMA DE HODGKIN E ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE:
A PROPÓSITO DE DOIS CASOS
Autores: M Direito, M P Silveira, C Freitas, C Afonso, P Santos, A Pimenta, A Reichert, F Lima, I Ribeiro
(Serviço de Hematologia do Hospital Egas Moniz (HEM) do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO)
As Anemias Hemolíticas Auto-Imunes (AHAI) fazem parte de um grupo diverso de alterações que têm
em comum a presença de auto-anticorpos eritrocitários, os quais resultam numa diminuição do seu
tempo médio de vida. A sua etiologia é diversa. As Doenças Linfoproliferativas mais frequentemente
envolvidas são as Leucemias Linfocíticas Crónicas e os Linfomas Não Hodgkin, sendo muito menos
comum no LH. Por vezes é difícil de distinguir se determinadas alterações hematológicas encontradas
no Linfoma de Hodgkin (LH) se devem aos efeitos da terapêutica ou aos da própria doença.
Ambas, a rádio e a quimioterapia usadas no tratamento do LH têm profundo efeito agudo e crónico na
função medular. Excluindo os efeitos da terapêutica, alguns pacientes desenvolvem mais tarde anemia
grave, que pode ser devida ao extenso envolvimento da medula óssea, hiperesplenismo, ou raramente
a um quadro hemolítico com Coombs positivo.
À data do diagnóstico menos de 1% dos doentes com LH apresentam AHAI; com avançar da doença a
taxa de incidência sobe para 2 a 3%. Esta associação foi pela primeira vez descrita em 1967. Pela sua
infrequência, os autores pretendem divulgar 2 casos clínicos de LH internados no Serviço de
Hematologia do HEM/CHLO em 2005, em que a AHAI apresenta-se no caso 1 à data do diagnóstico e
no caso 2 como manifestação de recaída.
Caso 1
Doente do sexo feminino, 43 anos de idade, caucasiana, com história de HTA, diabetes gestacional e
anemia prévia à gravidez que manteve após parto (Cesariana em Fevereiro de 2005). Diagnóstico de LH
tipo esclero-nodular - estádio IVb, feito em Agosto de 2005 por biopsia de nódulo do lobo superior do
pulmão esquerdo detectado por investigação de quadro respiratório. Foi transferida para o Serviço de
Hematologia em Setembro de 2005, analiticamente apresentava anemia normocrómica normocítica
(Hb 8,1 g/dl) com teste de Coombs directo positivo (IgG+, IgA-, IgM-, C3c-, C3d-) e indirecto negativo.
Fez 6 ciclos ABVD, após os quais, entrou em remissão completa.
Caso 2
Doente do sexo masculino, 27 anos de idade, caucasiano, com história de asma, assintomático desde
os 17 anos. Com diagnóstico de LH tipo esclero-nodular - estádio III, em Dezembro de 1998. Fez 6 ciclos ABVD, após os quais entrou em remissão completa.
Em Maio de 2005, em reavaliação analítica periódica, apresentava anemia normocrómica normocítica
(Hb 11,9 g/dl) com teste de Coombs directo (IgG, IgM, C3d, IgG 1, IgG3) e indirecto (IgG1, IgG3) positivos. O valor de hemoglobina veio a diminuir progressivamente atingindo o mínimo de 9,1 g/dl em
06/07/05 com persistência de teste de Coombs. Concomitantemente surge na região inguinal direita,
nódulo cuja biópsia (13/07/05) revelou histologia compatível com recidiva de LH esclero-nodular. Fez 5
ciclos de DHAP com indução de remissão completa.
Foi considerado como candidato a transplante medular mas recusou.
171
SPH2007
172
SPH2007
P:65
TRANSLOCAÇÃO T(11;20)(P15;Q11.2) COM EXPRESSÃO DE AMBOS OS
TRANSCRITOS NUP98-TOP E TOP-NUP98 EM DOENTE COM LEUCEMIA
SECUNDÁRIA A TERAPÊUTICA.
Autores: Isa Salgado1, Cecília Correia1,2, Nuno Farinha3, Maria João Oliveira1, Natália Salgueiro1, Ana
Torgal1, Sérgio Castedo1
1
GDPN-Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal, 2Serviço de Genética do Instituto Português de Oncologia do
Porto e 3Serviço de Pediatria Oncológica do Hospital de S. João
Introdução: As translocações são alterações cromossómicas que originam a nível molecular a formação de genes de fusão que codificam novas proteínas quiméricas. Alguns genes podem apresentar
vários parceiros de fusão. O NUP98, que codifica proteínas do complexo do poro nuclear, tem pelo
menos 19 parceiros conhecidos1,2. O gene TOP1 (Topoisomerase 1) foi identificado como parceiro do
NUP98 na translocação t(11;20)(p15;q11.2)3.
Materiais e Métodos: Apresentamos o caso de um doente do sexo masculino com 5 anos de idade,
que apresentava uma leucemia aguda mieloblástica. Com um ano de idade, o doente tinha efectuado
terapêutica com inibidores da topoisomerase por carcinoma dos plexos coroideus.
Citogenética clássica: Foram realizadas culturas de medula óssea com a duração de 24 horas. As lâminas foram coradas pela técnica de bandas GTL e para a descrição do cariótipo foi utilizado o ISCN.
Citogenética molecular: A análise por hibridação in situ (FISH) com sondas específicas para a região
20q12 (Vysis®, Downers Grove, IL, USA) foi realizada em núcleos interfásicos e em metafases previamente observadas com bandas GTL.
Genética molecular: A pesquisa do gene de fusão foi realizada por RT-PCR tendo sido efectuada posterior sequenciação.
Resultados: O estudo citogenético revelou uma constituição 45,XY,t(11;20)(p15;q11.2),del(12)(p13),-21
em 30 metafases analisadas. Os estudos por técnicas de FISH mostraram que o segmento cromossómico adicional localizado no braço curto do cromossoma 11 hibridava com sondas específicas do braço
longo do cromossoma 20. Estudos moleculares com RT-PCR demonstraram a formação de gene de
fusão com expressão de ambos os transcritos quiméricos. Por sequenciação verificamos que o fragmento NUP98-TOP1 correspondia à fusão do nucleótido 1686 (exão 13) do gene NUP98 com o nucleótido
719 (exão 8) do gene TOP1 e o fragmento TOP1-NUP98 correspondia à fusão do nucleótido 718 (exão
7) do gene TOP1 com o nucleótido 1687 (exão 14) do gene NUP98.
Conclusão: Os resultados obtidos pela combinação de várias metodologias permitiram a caracterização das alterações genéticas da neoplasia. Pelo facto de se tratar de uma leucemia secundária à terapêutica e de mau prognóstico, o doente foi submetido a alo-transplante de medula.
A existência de um marcador molecular da neoplasia neste doente permite a posterior avaliação da
medula óssea transplantada.
Bibliografia: 1- Lam DH., Aplan PD. Leukemia 2001; 15: 1689-95 2- Romana SP. et al Leucemia 2006;
20:696-706 3- Ahuja H. et al, Blood 1999; 94: 3258-61
173
SPH2007
174
SPH2007
P:67
SINDROME DE BURNOUT-RETRATO DE UM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA
Autores: Vania Lavrador (CHLC-HCapuchos); Rosa Romão (CHLC-HCapuchos)
Introdução: O impacto que a doença grave tem no indivíduo e sua família conduz a repercussões no
próprio e nos profissionais de saúde, nomeadamente, enfermeiros e médicos, que lidam constantemente com a dor, o sofrimento, dramas familiares, situações limite e com a própria morte. Esta penosidade continuada e permanente torna estes profissionais vulneráveis ao burnout. O conceito de
exaustão profissional (burnout), foi introduzido na literatura científica por Herbert Freudenberger em
1974. Os vários autores consultados são unânimes e definem burnout como um conjunto de sintomas
médico-biológicos e psicossociais que resultam de uma exigência excessiva de energia no trabalho e
que surge sobretudo nas profissões que envolvem uma relação de ajuda. Para reforçar esta ideia, o
burnout resulta de uma carga emocional permanente e do esforço excessivo que supõe o contacto
contínuo e exaustivo com outras pessoas, particularmente quando estas se encontram perante situações difíceis.
Objectivos: Compreender o risco de burnout nos profissionais de saúde e desenvolver estratégias para
preveni-lo, estudar o risco de burnout nos enfermeiros e médicos do serviço de Hematologia e sugerir
acções que possam ser desenvolvidas com vista a prevenir o risco de burnout nestes profissionais.
Metodologia: O questionário é constituído por duas partes: dados demográficos e pela escala de
Avaliação de Maslach Burnout Inventory (MBI), [C. Maslach, S. E. Jackson (1986)]. Esta escala de avaliação investiga 22 itens e permite avaliar o grau de exaustão em três vertentes principais: Esgotamento
Emocional, Despersonalização e Realização Pessoal, classificado como baixo, moderado ou elevado. A
aplicação dos questionários decorreu durante o mês de Julho de 2007, no serviço de Hematologia, a 36
profissionais de saúde, entre os quais 29 enfermeiros e 7 médicos. Posteriormente procedeu-se ao
respectivo tratamento estatístico no SPSS.
Resultados: Após o tratamento estatístico foi possível averiguar que a maior parte dos inquiridos é
jovem (50% com Idade inferior a 30 anos) e que têm pouco tempo de experiência profissional (47%
com Tempo de Profissão inferior a 5 anos) em serviços oncológicos (61,6% com Tempo de Actuação em
Oncologia inferior a 5 anos). É também de salientar que um número significativo de inquiridos trabalha no serviço à relativamente pouco tempo (63,9% com tempo de permanência no serviço inferior a 5
anos).
Nas três vertentes de grau de exaustão obtiveram-se os seguintes valores:
• Esgotamento Emocional – 41,7% de profissionais no nível baixo, 50% no nível moderado e 8,30% no
nível elevado;
• Despersonalização – 55,6% de profissionais no nível baixo, 33,3% no nível moderado e 11,1% no nível
elevado;
• Realização Pessoal – 33,3% de profissionais no nível baixo, 38,9% no nível moderado e 27,8% no nível
elevado;
Como consequência destes valores constata-se um grau de exaustão Médio. Foi ainda possível verificar
uma correlação negativa entre a Idade e o Tempo de Permanência no Serviço com o grau de exaustão
relativo ao Esgotamento Emocional (coeficientes de Pearson de -0,314 e -0,284), o que transmite que
em profissionais de maior idade e com mais tempo de permanência no serviço, o risco de burnout na
vertente indicada tem tendência a ser mais pequeno.
A comparação com estudos semelhantes realizados em Portugal revelam que o nível de burnout é
idêntico (médio) apesar de existir alguma diferença em termos da realização pessoal, que no presente
trabalho é mais baixa. Foi possível averiguar que nos estudos em que a média de idades e o tempo de
profissão são mais elevados, o risco de burnout é em geral mais reduzido.
Conclusão: Com este trabalho foi possível alertar e sensibilizar a equipa de saúde para a importância
deste tema, o que poderá ajudar a reduzir o nível de exaustão dos profissionais.
175
SPH2007
Devido ao risco de burnout verificado a partir dos questionários ser médio foram sugeridas algumas
estratégias, tais como a criação de reuniões informais (espaço para expressão de sentimentos e
emoções, relativos a casos clínicos), organização de encontros convívio extra serviço (actividades de
grupo, desportivas, de lazer), recorrência a terapias de grupo com apoio profissional (psicodrama,
gestão de conflitos, psicoterapia de grupo, relaxamento, etc.) e formação em serviço.
É de salientar que a amostra é cingida ao serviço de Hematologia em estudo, logo estas afirmações apenas podem ser aplicadas nesta população e no período em analise, o que não permite generalizar conclusões. Deixa-se a sugestão de realizar um estudo multicêntrico em unidades similares, que iria permitir comparar diferentes cenários de forma a ser possível encontrar soluções globais para a prevenção
desta síndrome.
AMARO, Hugo, JESUS, Saúl - Comportamentos Comunicacionais Assertivos e Burnout nos Profissionais
de Enfermagem. Revista Nursing, n.º 221, Junho 2007.
DELBROUCK, Michel. – Síndrome de Exaustão (Burnout). 1ª edição. Lisboa: Climepsi Editores, Dezembro
de 2006. 270 P. ISBN 972-796-228-9.
LORETO, Dionísia. – Síndroma de Burnout em Enfermeiros de Oncologia. Enfermagem Oncológica. Nº.
20 (Outubro 2001). P. 18-25.
MASLACH, C.; JACKSON E. S. – The measurement of experienced burnout. Journal of Ocupational
Behaviour, London. Vol. 2. 1981, P. 99-113.
PACHECO, José; JESUS, Saul – Burnout e Coping em Profissionais de Saúde. Investigação em
Enfermagem, N.º 16 (Agosto 2007). P. 32-41.
176
SPH2007
P:69
XEROCITOSE HEREDITÁRIA PÓS ESPLENECTOMIA ASSOCIADA
A PRIAPISMO: CASO CLÍNICO
Autores: Marta Beja Duarte (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra); Joana Azevedo
(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra,E.P.E.); Julia Vidán (Departamento de
Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra,E.P.E); Gonçalo Caetano (Departamento de Hematologia. Centro
Hospitalar de Coimbra,E.P.E); Helena Almeida (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de
Coimbra,E.P.E); Thérese Cynober (Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France); Jean Delaunay (Hôpital de
Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France); M. L. Ribeiro (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de
Coimbra,E.P.E)
Introdução: A Estomatocitose Hereditária Desidratada, mais conhecida como Xerocitose Hereditária
(XH), é uma anemia hemolítica congénita rara, caracterizada por alterações na permeabilidade da
membrana do glóbulo vermelho (GV). Estes GVs perdem K+ em excesso e, embora aumentem a concentração de Na+ intracelular, têm um conteúdo total de catiões diminuído, que leva à desidratação da
célula e a torna rígida e mais sensível ao stress oxidativo – xerócito.
Os doentes com XH têm anemia hemolítica compensada, com reticulocitose, aumento do volume globular médio (VGM) e da concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM), presença de xerócitos no esfregaço de sangue periférico e um aumento da resistência osmótica. O diagnóstico laboratorial baseado apenas nos parâmetros hematológicos e observação do esfregaço de sangue periférico é
muitas vezes ambíguo porque os xerócitos nem sempre são facilmente reconhecidos. A confirmação
do diagnóstico é feita pela determinação da concentração intracelular de Na+ e K+ e por ectacitometria, que avalia o grau de deformabilidade eritrocitária. A XH, assim como outras doenças relacionadas
com alterações na permeabilidade da membrana do eritrócito, tem sido associada a elevada predisposição para fenómenos trombóticos em doentes esplenectomizados.
O priapismo é definido pela erecção persistente do pénis na ausência qualquer de estímulo sexual,
sendo conhecidos casos em doentes com drepanocitose, síndromes de hiperviscosidade, e pós
esplenectomia na talassemia major ou intermédia e hemoglobina Olmsted. Apesar da patofisiologia
não ser ainda bem conhecida, vários autores consideram que a obstrução do fluxo venoso, com aumento da viscosidade sanguínea nos corpos cavernosos, como o mecanismo mais provável do priapismo
isquémico.
Objectivo: Apresentação de um caso clínico de XH e priapismo pós-esplenectomia.
Caso clínico: Homem de 50 anos, referido à consulta de Hematologia do CHC por apresentar hemólise
crónica. Referia esplenomegalia, litíase biliar e episódios de icterícia e urina escura desde os 18 anos.
Aos 45 anos, na sequência de acidente de viação fez traumatismo no baço e 2 anos mais tarde, durante
uma colecistomia electiva, foi esplenectomizado. Desde então tem tido múltiplos episódios de priapismo, 3 dos quais, documentados como veno-oclusivos (isquémicos), necessitaram de tratamento cirúrgico. Os episódios diminuíam muito de frequência e intensidade após tratamento regular com antiagregantes: Ácido acetilsalícilico e Dipiridamol.
Não refere outros eventos tromboembólicos, nem história de abuso de drogas, antidepressivos ou outras drogas psicóticas, sem traumatismos genito-pélvicos e/ou perianais; sem história de doenças
metabólicas; CT scan e MRI evidenciam uma hérnia lombar L4-L5, fez cirurgia, sob heparina, sem complicações. Sem história de consanguinidade, nem história familiar sugestiva de hemólise ou edema
perinatal.
Resultados: Hb 14.5-15.4 g/dL, VGM 104-111 fL, HCM 34-39 pg, CHCM 35-35.5 g/dL, Reticulócitos 4.89.2%. Esfregaço sangue periférico com esferócitos e xerócitos. TAD negativo. Hiperbilirrubinemia persistente. Testes de screening para risco trombótico negativos. Teste da fragilidade osmótica diminuído.
Os estudos da concentração intracelular de Na+ e K+ mostraram um aumento do fluxo catiónico e
177
SPH2007
diminuição da concentração intracelular total (NA+ e K+). Os estudos por ectacitometria confirmaram
o diagnóstico de XH.
Conclusão: Trata-se de uma condição rara e, à luz dos nossos conhecimentos, este é o primeiro doente
com Xerocitose Hereditária e priapismo veno-oclusivo pós esplenectomia.
Este caso demonstra claramente a obrigatoriedade de fazer um diagnóstico diferencial correcto e preciso das anemias hemolíticas, quando se considera a possibilidade de remover o baço.
Referências:
Aleo Luján E, López Gil C., González Ataúlfo F,Villegas A, Moreno Valverde F, Xerocitosis Congénita, An
Pediatr (Barc) 2004; 61(6): 542-5
S. Grootenboer; P.O. Schischmanoff, T. Cynober, J.C. Rodriguez, J. Delaunay, G. Tchernia and J.P.
Dommergues, A genetic syndrome associating dehydrated hereditary stomatocytosis, pseudohyperkalaemia and perinatal oedema, British Journal of Haematology 1998, 103, 383-386
J. Delaunay, Les maladies génétiques de la perméabilité de la membrane érythrocytaire, Annales de
Biologie Clinique, 1999; Vol.57, 4, 383-91
178
SPH2007
P:70
AUDITORIA INTERNA UMA FERRAMENTA NA AVALIAÇÃO DE UM
LABORATÓRIO DE CITOMETRIA DE FLUXO
Autores: Maria João Acosta (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); José
Manuel Pereira (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); Maria do Carmo
Moreira (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); Ana Paula Costa (Centro
Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); Isabel Teixeira (Centro Hospitalar de Lisboa Zona
Ocidental - Hospital de Santa Cruz); Isabel Barros(Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de
Santa Cruz); Ana Brito (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); Esmeraldina
Correia Júnior (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz)
INTRODUÇÃO:
A auditoria interna é um método de avaliação rigoroso e independente, baseado na utilização de
critérios bem defini¬dos, que permite determinar se as exigências de um referencial normativo e as disposições previstas são efectivamente respeitadas.
O Laboratório de Citometria de Fluxo do Hospital de Santa Cruz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
EPE foi objecto de uma auditoria interna que teve como objectivo avaliar se tinha competências para
realizar as actividades a que se propõe, ou seja dar resultados credíveis de imunofenotipagem celular
em diferentes amostras biológicas compatíveis com determinados diagnósticos, prognósticos ou monitorização de doenças hematológicas, assim como de populações linfocitárias.
Só assim é possível garantir aos nossos clientes (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospitais Garcia
de Orta, Distrital de Santarém, Condes Castro Guimarães (Cascais), Militar de Belém, Militar Principal,
Torres Novas, Pulido Valente, Espírito Santo (Évora), Amato Lusitano (Castelo Branco), Santa Luzia
(Elvas)) que cumprimos padrões definidos de qualidade.
O percurso da qualidade assenta em procedimentos e instruções de trabalho efectuados de modo a
permitir uma perfeita rastreabilidade da amostra e dos reagentes, estandardização e controlo dos
processos, com vista a uma melhoria contínua e uma futura Acreditação de todos os parâmetros.
De acordo com vários Consensus a integração da informação clínica e a observação morfológica prévia
da amostra, tornam possível seleccionar mais racionalmente o painel adequado de anticorpos, diminuindo os custos e permitindo efectuar uma correcta avaliação da qualidade.
Como avaliação interna da qualidade, o nosso Laboratório faz a comparação das contagens efectuadas
pela observação morfológica, e pela técnica de citometria de fluxo das várias populações celulares existentes e a soma das populações totais e linfocitárias. Como avaliação externa da qualidade participa
com o United Kingdom National External Quality Assessment Schemes for Leucocyte
Immunophenotyping (NEQAS) no programa Immune Monitoring desde Abril de 1998, e
Immunofluorescence desde Julho de 1999. Este último foi transformado no Leukaemia
Immunophenotyping e Diagnostic Interpretation Programme em Maio de 2006. Sempre que justificado participa em ensaios interlaboratoriais.
MATERIAL E MÉTODOS
Como a Qualidade é um processo contínuo e as Auditorias uma das ferramentas para “averiguação” da
mesma, o Laboratório de Citometria de Fluxo foi auditado no dia 22 de Janeiro 2007, com o âmbito
“Avaliação dos procedimentos já desenvolvidos no SGQ (Sistema de Gestão da Qualidade) e fase préanalítica, analítica e pós-analítica”.
Teve como norma de referência o Manual de Boas Práticas Laboratoriais (MBPL) e a Norma NP EN ISO
9001:2000. A equipa auditora (EA) foi constituída por uma entidade externa, na qualidade de Auditor
Técnico, o Doutor Paulo Lúcio (cuja tese de doutoramento, desenvolvida na área da Citometria de Fluxo,
se intitulou Doença Mínima Residual em Leucemia Linfoblástica Aguda) e pelo Dr. João Faro Viana
179
SPH2007
(Director do Departamento da Qualidade do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental), como Auditor
Coordenador.
RESULTADOS
A EA detectou uma não conformidade menor e sete oportunidades de melhoria, que foram de imediato corrigidas e implementadas pelo laboratório auditado.
“A EA constatou ainda que existe um grande caminho já percorrido tendente à implementação de um
SGQ que responde aos requisitos da Norma NP EN ISO 9001:2000, sendo evidente o cumprimento do
MBPL”;
“A EA gostaria também de realçar a compe¬tência técnica evidenciada por todos os audi¬tados, assim
como o grande envolvimento e à-vontade demonstrados, pouco frequentes em primeiras auditorias”.
CONCLUSÕES
Conclusão do relatório de auditoria: “Salienta-se especialmente o empenhamento e grande esforço já
investido pelo Serviço na elaboração de toda a documentação de suporte, base essencial para a construção de um correcto e eficaz SGQ”.
A qualidade não é uma opção do nosso Serviço, mas uma necessidade, porque todos acreditamos que
ao praticá-la estamos a cada momento a melhorar, indo ao encontro das expectativas dos nossos
utentes.
BIBLIOGRAFIA
1. Manual de boas práticas laboratoriais, publicado no Despacho nº 8835/2001 (2ª série), DR nº 98 de 27
Abril de 2001.
2. NP EN ISO 9001:2000
3. EN ISO 15189
4. G Rothe, G Schmitz for the Working Group on Flow Cytometry and Image Analysis. Consensus protocol for the flow cytometric immunophenotyping of hematopoietic malignancies. Leukemia, 1996, 10,
877-895.
5. Stelzer GT, Marti G, Hurley A, et al. U.S.-Canadian consensus recommendations on the immunophenotypic analysis of hematologic neoplasia by flow cytometry: standardization and validation of laboratory procedures. Cytometry. 1997; 30:214-230
180
SPH2007
P:72
LINFOMA PRIMÁRIO DO MEDIASTINO: COMPARAÇÃO COM O LINFOMA
DE HODGKIN CLÁSSICO
Autores: Madalena Silva (Hospital dos Capuchos); Alexandra Monteiro (Hospital dos Capuchos-CHLC);
Fátima Costa (Hospital dos Capuchos); Gilda Ferreira (Hospital dos Capuchos); Manuel O. Sousa (Hospital dos
Capuchos); Aida Botelho de Sousa (Hospital dos Capuchos)
O linfoma B primário do mediastino (LBPM) é um subtipo raro e agressivo de linfoma difuso de grandes
células B (LDGCB) cujo prognóstico é controverso. Dados recentes sugerem que esta entidade seja mais
próxima do linfoma de Hodgkin clássico (LHc) do que dos LDGCB nos quais está integrado, não só pela
clínica e histologia como pela assinatura molecular. Na hipótese de a semelhança se estender também
à resposta ao tratamento, comparámos a evolução dos doentes que tratámos de LBPM com a dos
doentes com LHc.
Métodos: De Outubro 93 a Março 07, 52 doentes consecutivos com LBPM (idade mediana 27 anos, 65%
do sexo feminino, 85% com doença localizada, 37% com IPI desfavorável) foram tratados com CHOP
(RCHOP desde 2006) + radioterapia (RT) sobre o mediastino como parte integrante do tratamento de
1ª linha. A sobrevivência livre de doença (SLD) e a sobrevivência global (SG) desta série de doentes
foram comparadas com as de 177 doentes com LHc consecutivamente tratados de Novembro 1996 a
Março 07 de modo uniforme (Stanford V).
Resultados: Foi obtida remissão completa (RC) com o regime de 1ª linha em 73% dos doentes com
LBPM (nos que receberam RCHOP, 87%) e 5 dos 14 casos primariamente refractários atingiram RC com
2as linhas, dando uma taxa global de RC de 83%. Registaram-se 4 recaídas e 1 morte infecciosa em RC;
7 doentes foram submetidos a transplantação autóloga por doença refractária ou recaída. Com um
recuo mediano de 76 meses, a SG é de 73% e a SLD de 87% aos 10 anos (e no grupo tratado com RCHOP,
ainda com recuo mediano de 11 meses, são ambas de 100%). Nos doentes com LHc a SG e a SLD são
respectivamente de 84% e 69% aos 8 anos.
Conclusões: Nesta série de LBPM, onde predominam mulheres jovens, a grande maioria dos doentes
parece curar-se com (R)CHOP + RT. A comparação das curvas actuariais de SLD e SG dos doentes com
LBPM e com LHc revela a superior eficácia do resgate da doença recaída/refractária no LH, em clara
oposição com o que se observa no LBPM.
181
SPH2007
182
SPH2007
P:74
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES - EXPERIÊNCIA DA CONSULTA DE
HEMATOLOGIA DO HOSP DE EGAS MONIZ – CHLO
Autores: Alice Reichert1, Mª Tereza Combalia2, Lídia Cunha3, Hermínia Estibeiro4, José Esteves5, Ana Mª
Almeida6, Helena Bugada7, Iria Palma8, Luísa Oliveira9, Fernanda Vaz10, Paula Amado11, José Carlos
Pedroso12 e Isabel Ribeiro1. (1. Serviço de Hematologia; 2. Serviço de Ortopedia; 3. Serviço de Anestesiologia; 4.
Serviço de Nefrologia–HSC; 5. Serviço de Imuno-Hemoterapia; 6. Serviço Social; 7. Serviço de Estomatologia; 8.
Serviço de Neurologia; 9. Serviço de Pneumologia; 10. Serviço de Oftalmologia; 11. Serviço de Cardiologia;
12. Serviço de Patologia clínica.);
1. Introdução:
A anemia de células falciformes é a hemoglobinopatia mais frequente a nível mundial. A forma
homozigótica manifesta-se por anemia hemolítica e episódios vaso-oclusivos caracterizados por crises
dolorosas recorrentes e múltiplas complicações orgânicas. Nos portadores assintomáticos estas ocorrem apenas em situações extremas de hipoxia tecidular.
Um regular acompanhamento, novas intervenções terapêuticas e melhoria do suporte psico-social,
contribuiram para uma redução da morbilidade, mortalidade e significativa melhoria da qualidade de
vida.
2. Objectivo:
Avaliação retrospectiva dos resultados da consulta multidisciplinar.
3. Material e métodos:
De Janeiro de 2005 a Julho de 2007 foram estudados 51 doentes, 15 homozigóticos, 3 com dupla
heterozigotia e 33 portadores.
Os doentes foram avaliados nas várias especialidades, seguidos regularmente na consulta de
Hematologia, avaliadas as complicações da doença e resposta à terapêutica com Hidroxiureia. Foi ainda
feita a prevenção e controlo das crises dolorosas e registadas as causas de internamento.
4. Resultados:
Foram internados neste período 6 doentes por: pneumonia (2), colecistite aguda (2), úlcera da perna (1),
crise vaso oclusiva com necessidade de opiáceos (1) e osteomielite (1).
Complicações detectadas nos doentes homozigóticos: Nefropatia falciforme (4), osteonecrose asséptica (4), litíase vesicular (2), retinopatia proliferativa (2), priaprismo (1), hipertensão pulmonar (1) e úlcera
de perna (1).
Complicações nos doentes portadores: osteomielite recorrente (1) e osteonecrose da anca (2).
Em 4 doentes medicados com Hidroxiureia, 3 tiveram boa resposta, com redução em 50% das crises
vaso-oclusivas. O outro doente não teve resposta, vindo a falecer em consequência de sépsis.
5. Conclusões:
O acompanhamento dos doentes com Drepanocitose em consulta multidisciplinar regular permitiu a
detecção precoce e o tratamento atempado de diversas complicações.
O ensino ao doente e familiares sobre a atitude em relação a: analgesia, complicações da doença e os
factores desencadeantes das crises, permitiu uma significativa melhoria da qualidade de vida destes
doentes, bem como, uma franca redução no número de idas ao Serviço de Urgência.
183
SPH2007
184
SPH2007
P:75
SERIAL MEASUREMENT OF BCR-ABL TRANSCRIPTS IN THE PERIPHERAL
BLOOD AFTER ALLOGENEIC STEM CELL TRANSPLANTATION FOR
CHRONIC MYELOID LEUKEMIA IN A SINGLE CENTER
Autores: Joana Diamond (Lab. Hemato-Oncologia, IPOLFG); Maria Jesus Tomé (Lab. hemato-Oncologia,
IPOLFG); Rita Domingues (Lab. Hemato-Oncologia, IPOLFG); Isabelina Ferreira (Unidade de Transplante da
Medula, IPOLFG); António Gumarães (Unidade de Transplante de Medula, IPOLFG); Maria Gomes da Silva
(Serviço de Hematologia, IPOLFG); Manuel Abecasis (Lab. hemato-Oncologia, IPOLFG)
Background: Although HSCT is considered the only curative treatment option for patients (pts) with
chronic myeloid leukemia (CML), in some patients, BCR-ABL transcripts are detectable at low level for
long periods after transplant.
Methods and Results: To assess the clinical significance of finding these transcripts at low level, we
serially monitored residual disease by quantitative RT-PCR (RQ-PCR) for BCR-ABL transcripts in peripheral blood samples from 28 CML pts (16M/12F) after allogeneic stem cell transplantation for a median
time of 94,3 months (mo; range 17,1-217,3). All pts had BCR-ABL transcripts numbers measured by RQPCR on at least 5 occasions during follow-up starting 6 months after transplantation (median number
of measures per pt 12; range 7-20). Individual pts were regarded as having achieved molecular relapse
if the BCR-ABL/ABL ratio exceeded 0,02% on 3 occasions or reached 0,05% on 2 occasions. Patients were
allocated to 1 of 4 categories according to the patterns of serial BCR-ABL transcripts number1: (1) 12 pts
(43%) were “presistently negative” or had a single low-level positive result (4 pts were allways negative
and 6 had just one single low-level positive result); (2) 7 (25%) pts were “fluctuating positive, low-level”,
having more than 1 positive but never more than 2 consecutive positive results; (3) 7 pts (25%) were
“presistently positive, low level”, had presisting low levels of BCR-ABL transcripts but never more than 3
consecutive positive results; and (4) 2 pts (7%) were presistently positive whith a high level of transcripts (BCR-ABL/ABL ratio > 0,1%). Among the 26 pts who had transcripts detectable at low level, 4 satisfied the criteria for molecular relapse after a medium time of 23,3 mo (range 9,6-63,9). The incidence
of relapse was 0%, 14% and 43% in pts who were “presistently negative”, “fluctuating positive”, and “presistently positive”, respectively (p> 0.05, Χ2 test).
Summary and conclusions: The patterns of serial BCR-ABL transcripts number differ appreciably
among pts after allograft2. In our small series of pts, with a median follow-up of 5 years, the incidence
of relapse between categories is comparable to the literature1. The difference between groups is not
statiscally significant probably due to the low number of pts. Such monitoring may help to define the
clinical significance of BCR-ABL transcripts that remain detectable at low level for long periods of time.
References
1. Kaeda J, O’Shea D, Szydlo RM, et al., Blood , 2006; 107(10):4171-76.
2. Apperley JF. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006, 226-32.
185
SPH2007
186
SPH2007
P:77
EXPRESSÃO DE ZAP-70 E CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS
DAS CÉLULAS B DE LLC-B
Autores: Ana Henriques (Serviço de Citometria de Fluxo do Centro de Histocompatibilidade do Centro,
Coimbra); José Morgado (Serviço de Citometria de Fluxo do Centro de Histocompatibilidade do Centro,
Coimbra); Emília Cortesão (Serviço de Hematologia Clínica dos Hospitais da Universidade de Coimbra); Adriana
Teixeira (Serviço de Hematologia Clínica dos Hospitais da Universidade de Coimbra); Artur Paiva (Serviço de
Citometria de Fluxo do Centro de Histocompatibilidade do Centro, Coimbra); Maria Luisa Pais (Serviço de
Citometria de Fluxo do Centro de Histocompatibilidade do Centro, Coimbra); Alberto Orfão (Serviço de
Citometria do Hospital Universitário de Salamanca)
O estado mutacional da região variável da cadeia pesada do gene da imunoglobulina (IgVH) constitui
um importante factor de prognóstico nas leucemias linfocíticas crónicas de célula B (LLC-B) e vários
estudos associam a presença dessa mutação com a expressão Zap-70 nas células B. A LLC-B é uma
patologia de percurso clínico variável, que se reflecte numa elevada heterogeneidade imunofenotípica, regra geral atribuída a uma variação intraclonal ou processo de transformação noutra entidade, que
é normalmente acompanhada por alterações fenotípicas. Assim é importante verificar se estas alterações fenotípicas estão presentes nas células B de LLC-B sem mutação no gene da IgVH (Zap-70+).
O objectivo do presente estudo foi comparar o fenótipo das células B de LLC-B com a expressão de Zap-70.
Foram estudadas, por citometria de fluxo, 52 amostras de doentes com LLC-B e comparada a expressão
dos marcadores celulares utilizados para o diagnóstico de doenças linfoproliferativas crónicas de célula B (CD25, CD11c, CD20, CD10, CD79b, CD38, Bcl2, CD43, FMC7, CD23, CD5 e cadeias leves de superfície) em função da expressão de Zap-70 (28 amostras Zap-70 positivas e 24 amostras Zap-70 negativas).
Os resultados obtidos mostram nas células B de LLC-B Zap-70+, um aumento estatisticamente significativo da complexidade celular (SSC), da expressão de CD5 (271±188 vs 114±78), de CD11c (21±29 vs
8±12), de CD79b (14±19 vs 5±5) e cadeias leves κ (335±179 vs 177±227), ou λ (86±52 vs 50±34), assim
como um aumento percentual de CD11c (30±27 vs 11±16) e CD38 (32±33 vs 5±12), quando comparada com a das células B Zap-70-.
As alterações morfológicas e fenotípicas das moléculas estudadas em células B de LLC-B, parecem relacionar-se com a expressão de Zap-70 e com padrões fenotípicos atípicos que podem caracterizar
processos de evolução intraclonal e consequentemente apresentar um pior prognóstico.
Zucchetto A, Bomben R, Dal Bo M, Sonego P, Nanni P, Rupolo M, Bulian P, Dal Maso L, Del Poeta G, Del
Principe MI, Degan M, Gattei V. A scoring system based on the expression of six surface molecules
allows the identification of three prognostic risk groups in B-cell chronic lymphocytic leukemia.
J Cell Physiol. 2005 Dec 5;
Silvia Deaglio, Tiziana Vaisitti, Semra Aydin, Enza Ferrero, and Fabio Malavasi In-tandem insight from
basic science combined with clinical research: CD38 as both marker and key component of the pathogenetic network underlying chronic lymphocytic leukemia
Blood. 2006 Aug; 108: 1135 - 1144.
Nolz JC, Tschumper RC, Pittner BT, Darce JR, Kay NE, Jelinek DF. ZAP-70 is expressed by a subset of nor-
187
SPH2007
mal human B-lymphocytes displaying an activated phenotype.
Leukemia. 2005 Jun;19(6):1018-24.
Sanchez ML, Almeida J, Lopez A, Sayagues JM, Rasillo A, Sarasquete EA, Balanzategui A, Tabernero MD,
Diaz-Mediavilla J, Barrachina C, Paiva A, Gonzalez M, San Miguel JF, Orfao A.Heterogeneity of neoplastic cells in B-cell chronic lymphoproliferative disorders: biclonality versus intraclonal evolution of a single tumor cell clone.
Haematologica. 2006 Mar;91(3):331-9.
Nicholas Chiorazzi, M.D., Kanti R. Rai, M.B., B.S., and Manlio Ferrarini, M.D. Chronic Lymphocytic
Leukemia.
N Engl J Med. 2005 February; 352:804-815
188
SPH2007
P:78
NEUROPATIA DA TALIDOMIDA: CASUÍSTICA RETROSPECTIVA DOS
DOENTES TRATADOS POR MIELOMA MÙLTIPLO NO SERVIÇO DE
HEMATOLOGIA DO HOSPITAL GARCIA DE ORTA - ALMADA
Autores: Raquel Faria (Serviço de Medicina, Hospital Garcia de Orta - Almada); Maria Céu Trindade (Serviço de
Hematologia, Hospital Garcia de Orta - Almada); Anabela Neves (Serviço de Hematologia, Hospital Garcia de
Orta - Almada); Fernanda Vargas (Serviço de Hematologia, Hospital Garcia de Orta - Almada); Fernando Pita
(Serviço de Neurologia, Hospital Garcia de Orta - Almada); Ana Marques Pereira (Serviço de Hematologia,
Hospital Garcia de Orta - Almada)
Introdução: A Talidomida tem sido eficazmente utilizada no tratamento de Mieloma Múltiplo refractário e, mais recentemente, como tratamento de primeira linha. Um dos efeitos adversos mais importantes e que leva a limitação da sua utilização, é a neuropatia periférica.
Objectivos: Pretendeu-se avaliar a prevalência, o grau de neuropatia, determinantes do desenvolvimento da neuropatia (dose e tempo de exposição) e eventual reversibilidade dos sintomas.
Métodos: Realizou-se uma revisão retrospectiva de 35 doentes tratados com Talidomida em terapêutica de manutenção ou associado a Dexametasona como primeira linha. A idade média foi de 63,5 anos.
Resultados: Onze dos doentes (31,4%) suspenderam terapêutica por toxicidade, dez dos quais por
neuropatia. Vinte doentes (57,1%) desenvolveram neuropatia periférica, a maioria de grau 2 (da classificação do National Cancer Institute - versão 3.0). O tempo de latência para o desenvolvimento foi em
média de 10 meses, sendo significativamente inferior nos doentes com dose inicial ≥ 200 mg/dia. Dos
doentes sintomáticos que suspenderam Talidomida, sete (50%) tiveram reversão completa dos sintomas, em média após 9 meses. Não foi encontrada relação entre o desenvolvimento de neuropatia e
a dose média diária, o tempo total de exposição e a dose acumulada de Talidomida.
Conclusões: Neste grupo de doentes a neuropatia foi um factor importante para a suspensão do tratamento e ocorreu numa percentagem superior à referida noutros estudos. Em relação às determinantes
estudadas, apenas a dose inicial teve relação estatisticamente significativa, com o tempo de latência
para o desenvolvimento da neuropatia. Ao contrário do habitualmente descrito, em metade dos
doentes houve reversibilidade da neuropatia.
189
SPH2007
190
SPH2007
P:80
UM CASO RARO DE ASSOCIAÇÃO DE SÍNDROME MIELODISPLÁSICA E
LEUCEMIA DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES T CD8+ EM DOENTE
COM SÍNDROME DE TURNER
Autores: Ana Macedo (Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã); Andreia
Monteiro (Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE, Covilhã); Patricia Amantegui
(Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira; Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da
Beira Interior, Covilhã); Maria Conceição Faria (Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira;
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã); Maria João Oliveira (Genética Médica
e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto); Cecília Correia (Genética Médica e Diagnóstico Pré Natal Prof
Sérgio Castedo, Porto); Sérgio Castedo (Genética Médica e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto);
Maria Luis Queiroz (Serviço Hematologia, Unidade Citometria, Hospital Geral de Santo António, Porto);
Margarida Lima (Serviço Hematologia, Unidade Citometria, Hospital Geral de Santo António, Porto)
Há poucos casos descritos de neoplasia hematológica em doentes com cariotipo 45,X0. Não se conhece
a sua relevância na leucemogénese, mas não parece influenciar a clínica.
O objectivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de associação de Síndrome Mielodisplásica
(SMD) com Leucemia de Linfocitos Grandes Granulares T (LGL-T) em doente com Síndrome de Turner.
Trata-se de uma doente de 48 anos, com infecções respiratórias frequentes desde a infância, colestase
hepática, glaucoma e amenorreia primária, que consulta a hematologia por neutropenia progressiva e
anemia macrocítica não carencial. O estudo hematológico revelou Hb 10.7, VGM 101, anisocitose, reticulocitos 2.4% e neutrófilos 1200, linfocitos 5700, a maioria T e sem monoclonalidade B; mielograma
com diseritropoiese, pontes intercitoplasmáticas e eritroblastos binucleados, disgranulopoiese,
hipogranulação mieloide, sombras nucleares, depósitos de ferro diminuídos sem sideroblastos
patológicos; por citometria de fluxo a maturação mielóide considerou-se anómala; biópsia óssea compatível com SMD; nas 22 metafases analisadas o cariotipo era 45,X0; FISH e PCR negativas. Por persistência da linfocitose pediu-se estudo fenotípico de linfocitos T que revelou o diagnóstico de LGL-T CD8+
(98% CD2+ CD3+ TCRalfa/beta+ CD7+ CD57+ CD94+ CD45RA+ TCR-V beta expansão não identificada).
Neste caso, o diagnóstico de ST só se efectuou após o estudo hematológico e revisão cuidada da
história clínica, obtendo dados que a doente tinha omitido na anamnese. Aporta-se, mais um caso de ST
com patologia hematológia, uma associação de SMD tipo anemia refractária simples com LGL-T CD8+.
Abruzzese E, Rao PN, Slatkoff M, et al: Monosomy X as a recurring sole cytogenetic abnormality associated with myelodysplatic diseases; Cancer Genet Cytogenet 1997; 93:140-146.
Valent P, Horny HP, Bennett JM, et al: Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the
myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leukemia
Research 2007; 31:727-736.
O’Malley DP: T-cell large granular leukemia and related proliferations. Am J Clin Pathol 2007; 117:850859.
Manola KN, Sambani C, Karakasis D, et al: Leukemias associated with Turner syndrome: Report of three
cases and review of the literature. Leukemia Research 2007; In Press.
191
SPH2007
192
SPH2007
P:81
SEGUIMENTO DE 8 ANOS EM DOENTE COM LMC: DOIS CLONES
ANORMAIS PH-NEGATIVOS COEXISTINDO COM O CLONE
PH-POSITIVO, APÓS TERAPIA COM MESILATO DE IMATINIB.
Autores: Cecília Correia1,2, Maria João Oliveira1, Marília Gomes3, Isa Salgado1, Natália Salgueiro1, Ana
Torgal1, Sérgio Castedo1 1GDPN-Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal, 2Serviço de Genética do Instituto
Português de Oncologia do Porto e 3Serviço de Hematologia do Instituto Português de Oncologia de Coimbra
Introdução: A leucemia miéloide crónica (LMC) apresenta na maioria dos casos a translocação recíproca t(9;22)(q34;q11), originando o cromossoma de Filadélfia e a formação a nível molecular do gene de
fusão BCR-ABL. O conhecimento dos eventos moleculares subjacentes a esta patologia permitiu o
desenvolvimento de terapia molecular dirigida, com um inibidor selectivo da tirosina-cinase, o Mesilato
de Imatinib1. Esta terapia induz uma boa resposta, frequentemente com desaparecimento do clone
Ph+, mas tem sido descrita a aquisição de anomalias cromossómicas em clones Ph-negativos2,3.
Caso clínico: Doente do sexo feminino, 51 anos, com LMC desde Abr/99. Efectuou INFα durante 2 anos.
Por intolerância iniciou Imatinib 400mg/dia, que suspendeu por hepatotoxicidade. Em Set/03 entrou
em crise mieloblástica, sendo induzida 2ª fase crónica com ICE e consolidação com IDIA. O alotransplante de dador não relacionado foi recusado pela doente. Manteve-se em fase crónica sob ARAC s.c.
até Dez/06, altura em que entrou em fase de aceleração, tendo iniciado terapêutica com dasatinib.
Materiais e Métodos: Foram realizados estudos genéticos em medula óssea no diagnóstico e followup ao longo de 8 anos (Citogenética clássica, molecular (FISH) e Genética molecular).
Resultados: O clone t(9;22)(q34;q11) foi detectado em todas as amostras por citogenética e PCR.
Contudo, 6 meses após terapêutica com Imatinib observou-se o aparecimento de 2 clones Ph-negativos não relacionados, um com trissomia 8 e outro com del(7)(q32), que posteriormente desapareceram (confirmado por FISH) com a suspensão do Imatinib.
Em fase de aceleração observou-se a aquisição de anomalias adicionais no clone Ph+.
Conclusão: Os resultados obtidos pelas várias metodologias permitiram a caracterização genética da
neoplasia durante 8 anos. Verificou-se a existência de clones cromossomicamente anormais após tratamento com Imatinib e posterior evolução e progressão do clone inicial presente no diagnóstico.
Bibliografia: 1- Gollin S., Semin Cancer Biol. 2007; 17: 74-9 2- Feldman E. et al, Exp Hematol. 2003; 31:
702-7 3- Bumm T. et al, Blood. 2004; 101: 1941-9
193
SPH2007
194
SPH2007
P:83
CONTAGEM DE CÉLULAS DE MEDULA ÓSSEA, MÉTODO MANUAL VERSUS
MÉTODO AUTOMÁTICO UTILIZANDO O ANALISADOR HEMATOLÓGICO
CELL- DYN 4000®
Autor: Ana Teresa Pereira Simões (Centro Hospitalar de Coimbra EPE)
O exame morfológico do aspirado de medula óssea é um poderoso meio diagnóstico em Hematologia,
permitindo uma boa avaliação qualitativa. No entanto, a quantificação diferencial das células é morosa
e pouco precisa. Apesar das tentativas para desenvolver metodologias de quantificação automática
ainda não existe nenhum método preciso.
O analisador CELL-DYN® 4000 utiliza a tecnologia MAPSS®, baseada em técnicas de dispersão óptica,
fluorescência e impedância, com grande precisão na diferenciação celular no sangue periférico.
Objectivos: Contagem automática de células de medula óssea no CELL-DYN® 4000 e determinação do
grau de correlação com a metodologia manual.
Material e métodos: 30 amostras de medula em EDTA K3, colhidas para diagnóstico de doentes da
consulta de Hematologia do CHC. Avaliação da celularidade e do ratio M:E por microscopia óptica e
comparação com os resultados determinados pelo CELL-DYN® 4000 , metodologias CBC(N), Resistant
RBC(R) e WBC extended count (W). Foram utilizados os gráficos Mono Poly I, respeitante à diferenciação
de células por tamanho (Size) e lobularidade (Lobular), e Low-Hi FL, respeitante à diferenciação de células por fluorescência de DNA (FL3-DNA) e tamanho (Size), para verificar se existia um padrão de acordo
com a patologia.
A análise estatística foi realizada no programa StatView® 4.5. Teste Kappa de Cohen (valor de kappa,
concordância: <0, pobre; 0-0.200, ligeira; 0.210-0.409, considerável; 0.410-0.600, moderada; 0.6010.800, substancial; 0.801-1, excelente) para análise da celularidade. Teste de Correlação de Pearson e
Teste t de Student emparelhado para análise das metodologias automáticas e o primeiro para análise
da relação M:E. Teste Exacto de Fisher para verificação do padrão nos gráficos das contagens automáticas (p: ≥0.05 não tem significado estatístico; <0.05 tem significado estatístico).
Resultados: Concordância excelente (k=0.808) para a celularidade entre as metodologias automática e
manual. Muito boa correlação entre a contagem automática R e a manual para o ratio M:E (r = 0.955
com p < 0.0001). Correlação entre as contagens pelas técnicas W e R para as séries Linfóide e linhagem
Eritróide, Teste de Correlação de Pearson r=0.941 e r=0.769 respectivamente. Teste de Correlação de
Pearson para as contagens da série mielóide (N/W: r=0.963, N/R: r=0.985 e W/R: r=0.954). Teste t de
Student emparelhado para as contagens automáticas da série linfóide sem significado estatístico (p
sempre > 0.05) Boa relação dos gráficos Mono Poly I com a presença de plasmócitos nas amostras de
doentes com Mieloma Múltiplo( 2 = 24.000 com p < 0.0001).
Conclusões: Relativamente à celularidade, a concordância entre o método manual e o automático foi
excelente. A correlação para o ratio M:E teve uma melhor performance pela contagem R, que pode substituir o método manual. Verificou-se boa correlação entre as contagens pelas técnicas W e R para as
séries Linfóide e linhagem Eritróide. Observou-se muito boa correlação entre as três contagens para a
série Mielóide. A ausência de significado estatístico para o t de Student emparelhado pode ser devido
à interferência dos eritroblastos nas contagens da série Linfóide. Parece poder definir-se um padrão nos
gráficos Mono Poly I para as amostras com Mieloma Múltiplo.
Obviamente que os métodos automáticos nunca poderão substituir totalmente o exame microscópico,
mas actualmente já permitem uma avaliação preliminar da amostra, e uma percepção quantitativa e
qualitativa, susceptível de confirmação. A metodologia anteriormente descrita parece-nos ser fiável e
pensamos continuar o estudo de forma a que esta possa ser aplicada rotineiramente na prática laboratorial
195
SPH2007
Palavras chave
Medulograma. CELL-DYN® 4000. Celularidade. Ratio M:E. Teste Kappa de Cohen.
- Travlos GS. Histopathology of Bone Marrow. Toxicol Pathol 2006;34: 566-98;
- Dacie JV, Lewis FM. Practical Hematology. 9ª ed. London: Churchill Livingstone; 2001;
- Sakamoto C, Yamane T, Ohta K, Hino M, Tsuda I, Tatsumi N. Automated Enumeration of Cellular
Composition in Bone Marrow Aspirate with the CELL-DYN 4000® Automated Hematology Analyzer. Acta
Haematol 1999;101:130-34;
- Jou JM, Villarubia J. Nuevas tecnologías: avances en hematimetría. Haematologica (ed. esp.) 2006
Oct;91(1):137-8
- Kratz A. Flow cytometry based analysis in the routine hematology laboratory. Haematologica (ed. esp.)
2006 Oct;91(1):144-6.
196
SPH2007
P:84
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA B:
IDENTIFICAÇÃO DE SUBGRUPOS PROGNÓSTICOS COM BASE
NO FENÓTIPO IMUNOLÓGICO E NAS ALTERAÇÕES CITOGENÉTICAS,
EM CORRELAÇÃO COM O ESTADIO CLÍNICO
Autores: Marta Beja Duarte (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra); Manuela
Fortuna (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Margarida Coucelo
(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Paula Pina Cabral (Departamento de
Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Catarina Geraldes (Departamento de Hematologia. Centro
Hospitalar de Coimbra, E.P.E); José Carlos Almeida (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de
Coimbra, E.P.E); Cristina Menezes (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Isabel
Casal (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); M. Letícia Ribeiro (Departamento
de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E)
Introdução: A Leucemia Linfocítica Crónica B (LLC) é uma doença linfoproliferativa que se manifesta
por expansão clonal de linfócitos B maduros. Caracteriza-se por uma evolução clínica heterogénea,
alguns doentes progridem rapidamente para doença sintomática enquanto outros têm um curso
muito indolente, sem nunca requererem tratamento.
Embora o estadio clínico continue a ser a base para a determinação do prognóstico na LLC, alguns marcadores séricos, citogenéticos, mutação IgVH, expressão de CD38 e Zap70 nos linfócitos são factores
prognósticos independentes importantes.
O melhor conhecimento da biologia molecular comprovou que estes factores são preditivos da progressão precoce da LLC.
Objectivos: O objectivo deste trabalho foi identificar subgrupos prognósticos na LLC, num grupo de 80
doentes da Serviço de Hematologia do CHC, com base no fenótipo imunológico (expressão de CD 38 e
Zap70) e nas alterações citogenéticas (deleções 13q, 11q (ATM) e 17p (p53) e trisomia 12) e estabelecer a
sua correlação com o estadio de Rai e a evolução clínica.
Material e métodos: O estudo foi efectuado em 25
doentes com LLC com diagnóstico de novo e em 55
previamente diagnosticados e seguidos em consulta.
Foi utilizado o sistema de estadiamento de Rai. Foram
estudadas amostras de sangue periférico e/ ou aspirado de medula óssea de 80 doentes: 1) avaliação morfológica; 2) imunofenotipagem por imunofluorescência directa com marcações quádruplas e leitura em
citómetro de fluxo FACScalibur, com um painel de anticorpos monoclonais de acordo com protocolo préestabelecido; 3) citogenética pela técnica de FISH em
interfase utilizando a sonda LSI p53/LSI ATM e LSI
D13S319/LSI 13q34/CEP 12- Multi-color, Vysis®.
Resultados: A idade média destes doentes ao diagnóstico foi de 68 anos, actualmente com um tempo de
sobrevida média de 5 anos.
A técnica de FISH permitiu identificar alterações citogenéticas em 86% dos doentes (Tabela 1).
197
SPH2007
Metade dos doentes com expressão de CD38 e/ ou Zap70 progrediu durante o tempo de seguimento.
Foi necessária intervenção terapêutica em 50% dos doentes com expressão simultânea dos 2 marcadores e em apenas 15% dos doentes duplamente negativos.
Conclusão: Neste grupo de 80 doentes com LLC a frequência das alterações citogenéticas encontradas
e o seu significado prognóstico é semelhante ao descrito na literatura. Os doentes com del 13q tiveram
uma evolução favorável enquanto que o pior prognóstico ocorreu nos doentes com del 17p. A associação destas deleções parece atenuar o significado prognóstico negativo da del 17p. Neste estudo também foi confirmada a influência negativa da expressão de CD38 e Zap 70.
Estes novos factores prognósticos são particularmente úteis na estratificação do risco nos doentes em
estadios clínicos precoces.
198
SPH2007
P:85
DOENÇA DE NIEMANN-PICK TIPO B NO ADULTO – A PROPÓSITO
DE 1 CASO
Autores: Gonçalo Caetano1, Joana Azevedo1, José Carlos Almeida1, Lúcia Lacerda2, Gabriel Tamagnini3,
M. Letícia Ribeiro1 (Dep. Hematologia1, Centro Hospitalar de Coimbra, CHC, Coimbra. IGM2, Porto S.
Hematologia3, Hospital de Tomar / Centro Hospitalar do Médio Tejo, Tomar. ); Joana Azevedo (Centro Hospitalar
de Coimbra)
INTRODUÇÃO: A Doença de Niemann-Pick (NPD) tipo B é rara, normalmente diagnosticada na infância por hepatoesplenomegália. É uma doença autossómca recessiva, pan-étnica, progressiva, sem alterações neurológicas importantes, caracterizada pelo défice quase total da actividade da
Esfingomielinase Ácida (ASM), que leva à acumulação de Esfingomielina nos macrófagos (foam histiocytes). Ocorre por mutação no gene SPDM1 localizado no cromossoma 11p15.1-15.4.
Clínica heterogénea relacionada com a acumulação dos macrófagos com sobrecarga de esfingomielina nos diferentes tecidos. As manifestações mais frequentes são a baixa estatura, por atraso da maturação esquelética, a hepatoesplenomegalia com hiperesplenismo e a deterioração da função pulmonar. No estudo laboratorial encontra-se trombocitopenia e leucopenia, alterações da função hepática, diminuição do colesterol HDL e aumento do LDL e hipertrigliceridemia.
Diagnóstico é suspeitado pela presença de Sea-blue histiocytes na medula óssea e é confirmado pela
baixa actividade da ASM e/ou metabolismo anormal do colesterol em culturas de fibroblastos.
A terapêutica é apenas de suporte; os fármacos hipocolesterolemiantes melhoram o perfil lipídico, mas
não alteram o curso natural da doença com agravamento progressivo do hiperesplenismo e das alterações da função pulmonar. O transplante hepático resolve apenas a disfunção hepática; o transplante
de medula óssea foi relativamente bem sucedido em duas crianças. Estão já em curso ensaios clínicos
com terapêutica de substituição enzimática.
OBJECTIVO: Apresentação de um caso de Niemann-Pick tipo B de apresentação tardia, com o objectivo de chamar a atenção para esta entidade nosológica.
CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino, 48 anos, referenciado para esclarecimento de doença de
acumulação (medula com "sea-blue histiocytes"). Previamente saudável, dador de sangue durante 8
anos, até há 3 anos, quando surgiu trombocitopenia (Plaquetas 50-60x109/L). Referia apenas desconforto abdominal. Não fumador, hábitos alcoólicos ligeiros, pneumotórax espontâneo aos 20 anos, roncopatia, dislipidémia. Medicado com Ezetimiba, a que associa diminuição do desconforto abdominal.
Pais consanguíneos (primos direitos).
Estatura normal/baixa, esplenomegália (12cm arc), exame neurológico sumário normal. Hb 17,4g/dL,
VCM 85fL, HCM 28pg, RDW 16%, reticulócitos 2.6%, Leuc 7,50x109/L, Neut 5,5x109/L, Plaq 103x109/L.
ESP: sem alterações significativas. Medulograma: fragmentos hipercelulares, muitos histiócitos seablue, Ferro no SRE e no Eritron. Ferritina 344 ng/mL; GGT 208 U/L, TGP 73U/L, Colesterol-Total
3,9mmol/L (<5,2), Colesterol-HDL 0,57mmol/L (0,9-2,3), Triglicerídeos 2,4mmol/L (<2,3), Lipase 377U/L.
Lipidograma: fracção pré-beta 44,5% (N 4,4-23,1). Actividade da Esfingomielinase em cultura de fibroblastos de biópsia de pele: 2,06 nmol/h/mg proteína (18,0- 300).
Estudo Funcional Respiratório: diminuição da capacidade de difusão do CO; pressões respiratórias máximas diminuídas; ligeira hipoxémia e hipocápnia.
CONCLUSÕES: Trata-se de um caso raro de NPD tipo B, diagnosticado aos 45 anos de idade na sequência de investigação de trombocitopenia e esplenomegalia. A eritrocitose e as alterações da função respiratória indicam infiltração pulmonar por células de Niemann Pick.
Pretendemos chamar a atenção para esta doença que, sendo rara e geralmente diagnosticada na infância, deverá ser suspeitada em adultos com hepatoesplenomegalia.
199
SPH2007
BIBLIOGRAFIA
1 – Kolodny, EH. Neimann-Pick Disease. Curr Opin Hematol 2000; 7:48.
2 – Shah, M, Kapoor, N, Crooks, GM, et al. Successful hematopoietic stem cell transplantation for
Niemann-Pick disease type B. Pediatrics 2005; 116: 1022.
3 – Wasserstein, MP, Desnick, RJ, Schuchman, EH, et al. The natural history of type B Niemann-Pick disease: results from a10-year longitudinal study. Pediatrics 2004; 114:e672.
4 – Wasserstein, MP, Larkin, AE, Glass, RB, et al. Growth restriction in children with type B Niemann-Pick
disease. J Pediatr 2003; 142:424.
5 – McGovern, MM, Wasserstein, MP, Aron, A, et al. Ocular manifestations of Niemann-Pick disease type
B. Ophthalmology 2004; 111:1424.
200
SPH2007
P:87
A HIPERMUTAÇÃO SOMÁTICA DOS GENES DE CADEIA PESADA DE
IMUNOGLOBULINA (IGH) NA DISTINÇÃO ENTRE LINFOMA DO MANTO
(LM) E LEUCÉMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA (LLC)
Autor: Paula Gameiro, Marta Sebastião, José Cabeçadas, Lara Neto, Margarida Jorge, Joana Caetano,
Paulo Lúcio, António Parreira, Maria Gomes da Silva (IPO - Lisboa)
Alguns síndromes linfoproliferativos de linhagem B (SL-B), caracterizados por linfocitose e ausência de
adenopatias (ou com adenopatias de pequenas dimensões e/ou pouco acessíveis ao exame histológico), requerem o diagnóstico diferencial entre LM e LLC. Este é habitualmente sugerido pelo fenótipo
distinto das duas entidades, cuja evolução natural é geralmente diferente. O diagnóstico de LM é feito,
sempre que possível, em biópsia do tecido tumoral, sendo fundamental a detecção da expressão de
ciclina D1, complementada pela análise citogenética e fenotípica.
Com o objectivo de contribuir para a distinção entre LM e LLC procedeu-se ao estudo retrospectivo de
31 casos de SL-B diagnosticados entre 1993 e 2007: 19 casos tinham sido classificados como LM com
base na análise histológica e/ou estudo citogenético, e nos restantes 12 o diagnóstico de LM foi sugerido pelo fenótipo dos linfócitos circulantes e/ou medulares (Score Matutes <3). No momento do diagnóstico estes 12 casos caracterizavam-se pela ausência de adenopatias ou por adenopatias pequenas
(8 e 4 casos, respectivamente), presença de linfocitose (10/12 casos), e ausência de esplenomegalia
(11/12). A mediana de idade dos 31 doentes era de 61 anos (42-87), sendo 23 do sexo masculino e 8 do
sexo feminino.
Em todos os casos sem confirmação histológica do diagnóstico procedeu-se ao estudo citogenético do
tumor, por técnicas de citogenética convencional (CC) e/ou de hibridação fluorescente in situ (FISH). O
fenótipo do sangue periférico (SP), medula óssea (MO) e/ou aspirado ganglionar foi avaliado em todos
os doentes por citometria de fluxo, usando os marcadores CD19, CD5, CD23, CD20, CD22, FMC7, CD79b
e cadeias leves K e L. Após extracção do DNA genómico tumoral, a pesquisa de rearranjos dos genes
IGH foi feita nos 31 casos com base em oligonucleótidos complementares da região VH/FR1-JH e com
base na estratégia BIOMED2 (Leukemia 2003;17:2257-2317). A sequenciação dos rearranjos VH-JH foi
feita de acordo com as recomendações do grupo de estudo ERIC, European Research Initiative on CLL
(Leukemia 2007;21:1-3).
Dos 12 casos em que a suspeita de LM se baseou inicialmente na análise fenotípica, a biópsia ganglionar classificou três como LLC e um como LM. Nos restantes oito, a análise por FISH, CC ou PCR em
amostras tumorais identificou a presença (2 casos) ou ausência (6 casos) da t(11;14). A pesquisa de rearranjos VH-JH nos 31 casos identificou 32 alelos rearranjados; a sequenciação mostrou serem 31 deles
produtivos. Desses, 14 estavam hipermutados: 9/9 (100%) no grupo das LLC, 5/22 (23%) no grupo dos
LM. Nos casos hipermutados, o número mediano de mutações foi significativamente inferior (Student’s
t test, p<0,05) nos casos de LM (11 mutações, 6-12) comparativamente às LLC (17, 13-31).
Em conclusão, não só a frequência de casos hipermutados como também o nº de mutações encontradas em LM, são inferiores relativamente à LLC. Estes dados sugerem que a hipermutação somática
dos genes IGH contribui para distinguir a LLC e o LM e que o diagnóstico diferencial entre as duas entidades não deve ser baseado exclusivamente na caracterização fenotípica.
201
SPH2007
202
SPH2007
P:88
EXPRESSÃO DE ZAP-70 E CD38 NAS CÉLULAS B NEOPLÁSICAS DE
DOENTES COM LLC-B DE BAIXO RISCO COM TEMPO DE SEGUIMENTO
LONGO SEM TRATAMENTO
Autores: Rita Ribeiro Coutinho (Hosp. Geral de Santo Antonio); Ana Helena Santos (Laboratório de Citometria
do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); João Rodrigues (Laboratório de Genética
Molecular do Serviço de Hematologia Clínica/Unidade de Biologia Molecular, Hospital Geral de Santo António);
Catarina Lau (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); João Moura (Laboratório de
Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Maria Luís Queirós
(Laboratório de Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Marlene Santos
(Laboratório de Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Marta
Gonçalves (Laboratório de Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António);
Sónia Fonseca (Laboratório de Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António);
Alexandra Mota (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Cláudia Casais (Serviço de
Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Cristina Gonçalves (Serviço de Hematologia Clínica,
Hospital Geral de Santo António); Luciana Pinho (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo
António; Laboratório de Genética Molecular do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António);
Marisol Guerra (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Jorge Coutinho (Serviço de
Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Mª Anjos Teixeira (Laboratório de Citometria do Serviço
de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Margarida Lima (Laboratório de Citometria do Serviço
de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António)
Introdução: Na LLC-B podem segregar-se dois grupos de doentes segundo o estado mutacional da
região variável da cadeia pesada das imunoglobulinas (IgVH). Os doentes cujas células B têm IgVH não
mutado e expressam ZAP-70 têm normalmente clínica agressiva. Método: Analisada por citometria de
fluxo em 4 cores (CD38-APC/CD19-PerCP-Cy5/ZAP-70-PE/CD5-FITC) a expressão de ZAP-70 e CD38 nos
linfócitos B CD19+dimCD5+ e nas células residuais T, NK, B normais em 30 doentes (18 homens, 12 mulheres, 57-85 anos) com estadios Rai 0 (n=24) ou 1 (n=6) e curso indolente (seguimento mediano sem
tratamento: 71 meses). A expressão de ZAP-70 nas células B-LLC foi positiva se razão entre IMF do ZAP70 células normais/anormais na amostra foi > 1.5. Resultados: As células NK/T foram ZAP-70pos (IMF
de 228±141 e 92±59) e as células B normais foram ZAP-70neg (IMF de 7±2) em todos os casos. Só 2/30
doentes clinicamente indolentes expressavam ZAP-70 (razão: 3.9 e 2.6). A expressão de CD38 foi observada em 3 casos. Todos os doentes ZAP-70pos/CD38pos tinham seguimento longo (>29 meses) sem
tratamento. Comentários: Apesar da expressão de ZAP-70 e CD38 nas células de LLC-B ter sido associada a agressividade clínica, não pode usar-se como o único factor prognóstico de evolução ou necessidade terapêutica.
Referências bibliográficas: 1. Chiorazzi N. Chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med; 2005; 352:80415. 2. Stilgenbauer S. Chronic lymphocytic leukemia: genetics for predicting outcome. Hematology
(EHA Educ program); 2006; 2:185-190. 3. Oscier D. Biological Markers and prognostic factors in CLL.
Haematologica/edición española; 2006; 91(1): 93-95. 4. Seiler T. Risk Stratification in Chronic lymphocytic leukemia. Seminars in Oncology; 2006; 33: 186-194
203
SPH2007
204
SPH2007
P:89
A MUTAÇÃO JAK2V617F ESTÁ ASSOCIADA COM ANOMALIAS
CROMOSSÓMICAS NOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Autores: Andreia Alexandra Alves Vaz (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge); Ana P Ambrósio
(Centro de Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Helena Alaiz (Serviço de
Hematologia, Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil, Lisboa); Elizabeth Silva (Centro de Genética
Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Maria G da Silva (Serviço de Hematologia,
Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil, Lisboa); Ana M Pereira (Serviço de Hematologia, Hospital
Garcia de Orta, Almada); Isabel Ribeiro (Serviço de Hematologia, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de
Lisboa Ocidental, Lisboa); Esmeraldina C Júnior (Serviço de Patologia Clínica, Hospital de Santa Cruz, Centro
Hospitalar de Lisboa Ocidental, Carnaxide); Peter Jordan (Centro de Genética Humana, Instituto Nacional de
Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Luís Vieira (Centro de Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo
Jorge, Lisboa)
A mutação JAK2V617F ocorre na maioria dos doentes com doença mieloproliferativa crónica (DMC) e
em 2-5% dos doentes com síndrome mielodisplásico (SMD). Nas DMCs, a JAK2V617F está presente em
mais de 95% dos casos que apresentam delecção do braço longo do cromossoma 20 (del20q), o que
sugere a cooperação de ambas as alterações genéticas na patogénese. No entanto, a del20q também
ocorre em ~5% dos doentes com SMD. Para testar a hipótese de cooperação entre ambas as alterações
nos SMDs, a JAK2V617F foi pesquisada retrospectivamente em 30 doentes, incluindo 13 com del20q,
treze com outras anomalias cromossómicas e 4 com cariotipo normal, utilizando a PCR-específica de
alelo. Nos doentes com del20q, a mutação foi detectada em apenas 2 (15%). Nos restantes doentes, a
mutação foi encontrada em 3 (23%), incluindo 2 doentes com translocações da banda 3q26 e 1 com
del11q. No total, a mutação JAK2V617F foi detectada em 17% dos doentes com SMD, o que é significativamente superior à percentagem reportada (2,2-5%) em outros estudos. Apesar do reduzido número
de doentes analisados, estes resultados sugerem uma associação entre a JAK2V617F e a presença de
anomalias cromossómicas, uma vez que estas ocorrem em apenas metade dos doentes com SMD. No
entanto, não parece existir uma associação preferencial com qualquer tipo de rearranjo cromossómico
recorrente, nomeadamente del20q.
205
SPH2007
206
SPH2007
P:90
8 CASOS DE CANCRO HEMATOLÓGICO E GRAVIDEZ: A EXPERIÊNCIA DE
UMA INSTITUIÇÃO
Autores: Patrícia Sousa (HUC); M. Isabel Sousa (HUC)
O cancro hematológico tem uma incidência na gravidez muito reduzida, variando entre 1/6000 e
1/100000 em função do seu tipo. Mas, quando este é, de facto, diagnosticado numa grávida, a urgência na instituição do seu tratamento confronta-se com o risco de teratogenicidade iatrogénica, gerando toda a problemática na abordagem médica destes casos.
Com o objectivo de contribuir para um melhor conhecimento sobre esta associação e, assim, melhorar
actuações, revimos processos de 7 mulheres com cancro hematológico diagnosticado enquanto grávidas e um em período neonatal, tratadas no serviço de Hematologia dos Hospitais da Universidade de
Coimbra num período de 20 anos.
Foram diagnosticados de novo 3 Doenças de Hodgkin (DH) (38%), 3 Linfomas não Hodgkin (LNH) (38%)
dos quais 2 eram de origem B e 1 de origem T, uma Leucemia Mielóide Crónica (LMC) e, ainda, uma
recidiva de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA). As idades variam entre 21 e 38 (média 28 +/- DP 4)
anos. Três diagnósticos (38%) ocorreram no 1º trimestre e 2 (25%) nos 2º e 3º trimestres cada. As
gravidezes no 1º trimestre foram todas interrompidas medicamente e, das restantes, nasceram 5 crianças saudáveis, das quais 2 eram pré-termo. Em nenhum caso ocorreram complicações ginecológicas
ou obstétricas. Apenas um feto foi exposto a agentes quimioterapêuticos, nomeadamente metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina e bleomicina, a partir da 18ª semana de gestação, nascendo de parto induzido à 30ª semana, sem malformações ou alterações estaturo-ponderais. Os esquemas
de quimioterapia consistiram em ABVD para a DH; MACOP-B, CHOP ou M-BACOD para os LNH; UKAL-X
para a LLA e Hidroxiureia para a LMC. E, a taxa de remissão completa (RC) foi de 75%. A sobrevida global na DH varia entre 2 e 14 anos, encontrando-se uma doente em remissão parcial. A sobrevida no
grupo dos LNH-B varia entre 10 e 14 anos, mantendo-se todos em RC, enquanto que a doente com
LNH-T faleceu da sua doença primária cerca de 6 meses após o diagnóstico. A doente com LMC foi alotransplantada, permanecendo em 2ª RC há 7 anos, e finalmente, a doente com LLA permanece em
2ª RC há 11 anos.
Em conclusão, verifica-se que, apesar do período de tempo escolhido para a recolha de casos, o tamanho da amostra é demasiado pequeno para ter representatividade. No entanto, os resultados obtidos
parecem confirmar a noção de que a gravidez não agrava o prognóstico da doença, o que está de acordo com a literatura médica até agora publicada. Por outro lado, salienta-se também a maior dificuldade
no tratamento da grávida no 2º trimestre de gestação.
Bibliografia:
- Hurley T.J., et al. Hematologic malignancies in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2005 Dec; 32(4):
595-614.
- Antonelli N.M., et al. Cancer in pregnancy: a review of the literature. Part II. Obstet Gynecol Surv 1996
Feb; 51(2): 135-42.
- Dilek I., et al. Hematological malignancy and pregnancy: a single institution experience of 21 cases.
Clin Lab Haem 2006 Jun;28(3): 170-6
- Greenlund L.J.S., et al. Acute leukemia during pregnancy: a single institutional experience with 17
cases. Leuk Lymphoma 2001 May; 41(5-6): 571-7.
- Chelghoum Y., et al. Acute leukaemia during pregnancy: a report on 37 patients and a review of the
literature. Cancer 2005 Jul;104(1):110-7
207
SPH2007
208
SPH2007
P:92
LINFOMAS: CASUÍSTICA DO SERVIÇO DE ONCOLOGIA DE UM HOSPITAL
DISTRITAL
Autores: Sandra Custódio (Hospital São Sebastião); Ana Joaquim (Hospital São Sebastião); Manuela
Introdução: O conhecimento da casuística de patologia hemato-oncológica de um Serviço de
Oncologia é importante para compreender a realidade epidemiológica deste tipo de doenças na área
de influência de um Hospital Distrital.
Objectivos: Análise descritiva dos dados demográficos e clínicos dos doentes com linfoma (incluindo
a sua caracterização anatomo-patológica) seguidos no Serviço de Oncologia do Hospital de São
Sebastião.
População e métodos: Fez-se a recolha de dados dos doentes com o diagnóstico de linfoma seguidos
no Serviço referido, desde a sua abertura em 04 de Janeiro de 1999 até ao dia 27 de Julho de 2007, do
arquivo processual do Serviço.
Resultados: No período estudado, foram seguidos 164 doentes com o diagnóstico de linfoma, dos
quais 53% do sexo feminino e 47% do sexo masculino. A média de idades é 63,9 anos (± 15,9 anos), variando entre 17 e 92 anos, com uma mediana de 64 anos. Actualmente, 66% dos doentes encontram-se
em consultas regulares de seguimento, 28% faleceram e 6% tiveram alta.
Os tipos histológicos foram: Linfoma de Hodgkin (19%); Linfoma difuso de grandes células B (32%);
Linfoma folicular (13%); Leucemia linfocítica crónica (12%); Linfoma da zona marginal (9%); Linfoma do
manto (4%). Os restantes 11% pertencem a tipos histológicos mais raros ou não estão completamente
caracterizados.
Conclusões: Não é possível comparar a casuística de linfomas no Serviço de Oncologia do Hospital de
São Sebastião com as de outros hospitais distritais pela escassez de dados publicados. Parece pertinente a análise do movimento assistencial de doentes com patologia deste foro em Portugal, de modo
a conhecer-se a realidade epidemiológica nacional.
209
SPH2007
210
SPH2007
P:93
SINDROME HEMOFAGOCÍTICO – UMA FORMA DE APRESENTAÇÃO
DIFERENTE
Autores: Alexandra Castro (Hospital Geral de Santo António -Porto); Ricardo Taipa (HGSA); Marisol Guerra
(HGSA); Cristina Gonçalves (HGSA); Inês Feitas (HGSA); Rosa Ribeiro (HGSA); Luísa Bernardo (HGSA)
O síndrome hemofagocítico é raro. Pode ser familiar ou associado a infecções, doenças auto-imunes ou
neoplasias (incluindo hematológicas). Consiste na activação de linfócitos T e macrofagos, com fagocitose das células sanguíneas podendo atingir qualquer órgão. Para fazer o diagnóstico é necessário que
estejam presentes todos os critérios Major: febre (> 38,5ºC durante 7 ou mais dias), esplenomegalia
(baço palpável> 3 cm abaixo da grade costal), citopenias englobando duas ou mas linhas (Hb <9 g/dl;
plaquetas <100 000/ul e neutrófilos< 1 000/ul), hipertrigliceridémia ou hpofibrinogenémia e
hemofagocitose documentada na medula óssea, baço ou nódulos linfáticos. Os autores trazem um
caso de uma doente do sexo feminino, 17 anos, previamente saudável, que vem ao SU com um quadro
com 3-4 semanas de evolução de odinofagia, tosse não produtiva e astenia. Duas semanas antes do
internamento associou-se febre persistente (38-40ºC) anorexia, mialgias, cefaleias e tonturas. Ao exame
objectivo a doente estava sonolenta, com movimentos rotatórios desconjugados dos olhos no olhar
lateral bilateral e com rigidez terminal da nuca. Sem outras alterações no exame neurológico e no
restante exame objectivo. Fez TAC cerebral e posteriormente RM cerebral que mostraram lesões (de
hipersinal na RM) a nível da substância branca e cinzenta a nível infra e supra-tentorial de etiologia
inflamatória/vasculite. Fez punção lombar que revelou uma meningite asséptica. TAC toraco- abdominal que revelou hepatomegalia homogénea com 19 cm de maior eixo longitudinal. Discreta
esplenomegalia homogénea. Sem adenopatias ou outras alterações. Analiticamente apresentava:
Anemia 8,9 g/dl normocrómica, normocítica, inicialmente sem atingimento das outras linhas mas posteriormente leucopenia e neutropenia (até um valor mínimo de 970 neutrófilos /ul) e trombocitopenia
(115 000/ul). Transaminases elevadas (TGO- 101 U/ul; TGP- 40 U/ul). Parametros do ferro compatíveis
com anemia de doença inflamatória com ferritina muito elevada:12 222; triglicerídeos muito elevados:
365 mg/dl. Fez bolus de metilprednisolona ainda no SU pela suspeita de vasculite mantendo depois
corticoide numa dose de 1mg/kg peso, ev. Durante o internamento a doente fez biopsia medular (para
estudo da pancitopenia) tendo apresentado aspectos de hemofagocitose. Quanto á etiologia a doente
fez: estudo imunológico: ANA + 1/320 padrão mosqueado, sem outras alterações. Serologias para EBV
posistivas (VCA IgG/IgM e EBNA IgG); herpes Zoster posistivas (IgG e IgM) e enterovirus (IgM e IgG).
Após o diagnóstico de síndrome hemofagocítico de etiologia provavelmente vírica, manteve corticoterapia. Com boa evolução clínica (recuperação neurológica), analítica (recuperação hematológica) e
imagiológica (com desaparecimento de todas as lesões na RM cerebral. Embora de prognóstico reservado, e em especial quando associado a infecções virícas como o Epstein Barr, esta doente apresentou
uma evolução favorável com total recuperação. A etiologia está ainda por esclarecer sendo a mais
provável uma infecção viríca (serologias a necessitar de confirmação - conversão serológica) e patologia auto-imune (ANAs elevados). As manifestações neurológicas não são as mais frequentes mas lideraram as queixas neste caso. Henter JL, Nennesmo I. Neuropathologic findings and neurologic synptoms
in twenty-three children with hemophagocytic lymphohistiocytosis. J. Pediatr.1997 Mar; 130(3): 337-8
Jan –Inge Henter, Anna Carin Horne, Maurizio Aricó, e al. HLH- 2004: Diagnosis and therapeutic guidelines for hemophagocytic Limphohistiocytosis. Pediatric Blood Cancer 2007; 48:124-131
211
SPH2007
212
SPH2007
P:98
TERAPÊUTICA COM VARFARINA: INFLUÊNCIA DAS VARIANTES DOS
GENES CITOCROMO P4502C9 (CYP2C9) E VITAMINA K EPÓXIDO
REDUCTASE (VKOCR1) NO ESTABELECIMENTO DA DOSE EFICAZ
Autor: Patricia Martinho (Centro Hospitalar de Coimbra- Departamento de Hematologia)
A varfarina (VF) é uma das terapêuticas mais utilizadas no tratamento do tromboembolismo venoso e
arterial. As doses terapêuticas para cada doente são muitas vezes difíceis de estabelecer devido a múltiplos factores genéticos, ambientais e patológicos. Vários estudos de correlação variantes/dose VF, para
o INR adequado, demonstraram que o genótipo justifica 50-60% da variabilidade na sensibilidade
interindividual. O factor genético melhor caracterizado é o citocromo P4502C9 (CYP2C9) enzima hepática indispensável no metabolismo da VF. Estão descritas 2 variantes alélicas 2C9*2 (Arg144Cys) e
2C9*3 (Ile359Leu) com um fenótipo “metabolizador lento”, associado a um aumento da sensibilidade à
VF. Em contraste, o polimorfismo -1639G>A no gene VKOCR1 (vitamina K epóxido reductase) modula a
resposta à VF, conferindo resistência (o alelo G está associado a uma actividade 44% mais elevada que
o alelo A). Objectivos: 1) Num grupo de indivíduos não relacionados, determinar a frequência dos
polimorfismos nos genes CYP2C9 (2C9*2 e 2C9*3) e VKOCR1 (-1639G> A VKORC1 2) Num grupo de
doentes anticoagulados (DA) pesquisar estes polimorfismos para verificar a sua influência na dose de
VF. Material e Métodos: Estudamos os polimorfismos nos genes CYP2C9 e VKOCR1 em 119 indivíduos
não relacionados e 68 DA por PCR/TR, com ensaios TaqMan® para discriminação alélica com sondas
MGB. Resultados: Os genótipos 2C9*1/*1 e VKORC1/GA foram os mais frequentes (tabela 1). Nos 68 DA
a combinação dos genótipos 2C9/VKORC1 (tabela 2) e a dose diária de VF revelaram que: os 2 indivíduos com maior dose (10-15mg) são CYP2C9*1/*1 homozigóticos/alelo G; os 17 indivíduos com as doses
mais baixas (<2.5mg) têm os genotipos *1/*1 e AA (n=3); *1*2 e GA (n=7); *1*2 e AA (n=3); *1*3 GA/AA
(n=2); *2*3 e GA (n=2). Discussão: A frequência dos polimorfismos CYP2C9 /2C9*2, /2C9*3 e VKORC1 /1639G> A são semelhantes às descritas noutras populações do sul da Europa. A técnica de PCR/TR permitiu a pesquisa dos 3 polimorfismos em simultâneo, é fiável, mais económica e com melhor relação
tempo de preparação/tempo de resposta. No grupo de doentes anticoagulados, confirma-se uma
maior sensibilidade à VF nos portadores dos alelos *2, *3/2C9 e A/VKORC1 e uma resistência associada
ao alelo G/VKORC1. A determinação destas variantes é simples e de grande utilidade para a determinação da dose de VF adequada a cada doente, aumentando a eficácia e reduzindo os efeitos adversos.
1 – Wadelius M, Chen LY, Eriksson N, Bumpstead S, Ghori J, Wadelius C, et al. Association of warfarin dose
with genes involved in its action and metabolism. Hum Genet 2007; 121: 23 – 34. 2 – D’Andrea G,
D’Ambrosio RL, Perna PD, Chetta M, Santacroce R, Brancaccio V, et al. A polymorphism in the VKORC1
gene is associated with an interindividual variability in the dose-anticoagulant effect of warfarin. Blood
2005; 105(2):645-649. 3 – Sconce EA, Khan TI, Wynne HA, Avery P, Monkhouse L, King BP, et al. The
impact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient characteristics upon warfarin dose
requirements: proposal for a new dosing regimen. Blood 2005; 106 (7): 2329-2333. 4 – Yuan HY, Chen JJ,
Lee MTM, Wung JC, Chen YF, Charng MJ, et al. A novel functional VKORC1 promoter polymorphism is
associated with inter-individual and inter-ethnic differences in warfarin sensitivity. Hum Mol Genet
2005; 14 (13): 1745-1751.
213
SPH2007
214
SPH2007
P:99
TRATAMENTO DA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA DO ADULTO (LLAA) COM
O PROTOCOLO HIPERC-VAD
Autores: M J. Costa (H. Santa Maria); P. Sousa (H. Santa Maria); L. Guerra (H. Santa Maria); B. Gomez
(H.
Santa Maria); C. Lopes (H. Santa Maria); G. Esteves (H. Santa Maria); A. Sicato (H. Santa Maria); R. Moreno (H.
Santa Maria); S. Rubio (H. Santa Maria); J. Fajardo (H. Santa Maria); J. Raposo (H. Santa Maria); J. G. Oliveira
(H. Santa Maria)
A LLAa é uma leucemia pouco frequente e de mau prognóstico. Consiste em 20% dos casos de
leucemia aguda e a sobrevivência global aos 5 anos não ultrapassa os 38%. Os autores publicam a
experiência de utilização do protocolo HiperC-VAD.
Foram tratados 17 doentes com LLAa (11 sexo masculino; 6 sexo feminino) entre os 18 e 59 anos (mediana 34). Quatro doentes LLA-L3/Burkitt; 2 LLA Ph+; 5 LLA/linfoma linfoblásticoT; 6 LLA-B.
O protocolo consiste na alternância de ciclos A (ciclofosfamida 300mg/m2, 12/12h, dias 1-3; vincristina
2 mg dia4; doxorubicina 50mg/m2 dia4; dexametasona 40mg/d, dias 1-4 e 11-14) e ciclos B (metotrexato 1 g/m2 d1; ara-C 3 g/m2, 12/12h x4, dias 3-4) num total de 8. Os doentes Ph+ fazem imatinib
400mg/d dias 1-14 de cada ciclo e os CD20+ rituximab 375mg/m2 x 2 administraçõs/ciclo, nos 4
primeiros ciclos.
Todos os doentes obtiveram remissão após o 1º ciclo (RC 100%). A taxa de recaída foi 52,9% (9/17). A
sobrevivência global foi 58,8% (10/17). Faleceram no total 7 doentes por progressão de doença. As
complicações mais relevantes foram a neutropenia febril, trombocitopenia e cefaleias.
A série apresenta resultados sobreponiveis aos publicados. É necessário maior tempo de seguimento
para conclusões definitivas.
215
SPH2007
216
SPH2007
P:100
EFICÁCIA DO TRATAMENTO COM BORTEZOMIB NUM CASO DE LEUCEMIA
DE PLASMÓCITOS PRIMÁRIA
Autores: Ana Macedo (Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira interior, Covilhã); Andreia
Monteiro (Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira; Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade da Beira interior, Covilhã); Patricia Amantegui (Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova
da Beira, Covilhã); Maria João Oliveira (Genética Médica e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto);
Cecília Correia (Genética Médica e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto); Sérgio Castedo (Genética
Médica e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto); Maria Conceição Faria (Serviço de Patologia Clínica,
Centro Hospitalar Cova da Beira; Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã)
A Leucemia de Plasmócitos é uma forma particularmente agressiva e rara de Gamapatia Monoclonal,
com mau prognóstico apesar do tratamento. Têm aparecido, na literatura, algumas referencias a bons
resultados com Bortezomib.
O objectivo é relatar um caso clínico de sucesso de Leucemia de Plasmócitos Primária, tratada com VAD
alternando com Bortezomib.
Trata-se de uma doente de 52 anos, com astenia intensa, hipercalcemia e insuficiência renal.
Hematologicamente, apresentava anemia e plasmocitose de 25% no sangue periférico (SP) com
fenotipo por Citometria de Fluxo (CMF): CD38+ CD138+ CD19- CD20- CD45- CD56-. Na Medula óssea
(MO) contaram-se 45% destas células. A FISH revelou o rearranjo do gene BCL1 em 27% dos núcleos
analisados, não se detectando esta alteração por PCR. Em soro e urina, presença de componente monoclonal (CM), cadeias kappa e proteinúria de Bence-Jones 2,67g/24h. Iniciou quimioterapia VAD, persistindo a sintomatologia às 4 semanas, embora com diminuição do número de plasmócitos no SP.
Decidiu-se associar Bortezomib e, no fim do 1º ciclo, com franca melhoria clínica, desapareceram os
plasmócitos do SP e na MO havia apenas 0,5% com fenotipo patológico. A FISH foi negativa em 200
núcleos. Não se detectou CM. Posteriormente, houve uma diminuição de plasmócitos na MO até 0%
após o 3º ciclo de Bortezomib. Na colheita de progenitores hematopiéticos, obteve-se quantidade suficiente para duplo transplante.
Em conclusão, o Bortezomib mostrou-se altamente eficaz no tratamento da Leucemia de Plasmócitos
Primária e não houve consequências adversas para a colheita de progenitores hematopoiéticos.
Grassinger J, Sudhoff T, Andreesen R, et al: Complete remission and successful stem cell mobilization
after treatment of refractory plasma cell leukemia with bortezomib. Ann Hematol 2006; 85: 132-133.
Esparís-Ogando A, Alegre A, Aguado B, et al: Bortezomib is an efficient agent in plasma cell leukemias.
Int J Cancer 2005; 114:665-667.
Pellat-Deceunynck, Bataille R: Normal and malignant human plasma cells: proliferation, differentiation
and expansions in relation to CD45 expression. Blood Cells, Molecules and Diseases 2004; 32: 293-301.
García-Sanz R, Orfão A, González M, et al: Primary plasma cell leukemia: clinical, immunophenotypic,
DNA ploidy, and cytogenetic characteristics. Blood 1999; 93, 3: 1032-1037.
217
SPH2007
218
SPH2007
P:102
OS DOENTES COM DOENÇA DE GAUCHER E A EXPERIÊNCIA DE UM
HOSPITAL DE DIA DE HEMATOLOGIA
Autores: Catarina Marques; Cristina Gomes; Paula Relvas (Enf.ªs do Hospital de Dia de Hematologia do
Hospital de Santa Maria ); Cristina Gomes; Paula Relvas (Hospital de Santa Maria)
A Doença de Gaucher é uma das várias doenças lisossomais de sobrecarga conhecidas, talvez a mais
comum, sendo caracterizada pela deficiência da enzima glucocerebrosidase, o que leva à acumulação
de glucocerebrosideos nos lisossomas dos macrófagos, provocando a formação de células designadas
por células de Gaucher. Estas células vão substituir as células normais, sobretudo na medula óssea e em
vários órgãos viscerais, podendo assim desenvolver-se várias patologias secundárias.
Trata-se então de uma patologia hereditária, autossómica, e recessiva, relacionada com o metabolismo
dos lípidos, e com uma prevalência estimada de 1 para 100.000 indivíduos. São 3 as variantes desta
patologia: não neuropática (tipo 1); neuropática aguda (tipo 2) e neuropática crónica (tipo 3). O início
da sintomatologia pode ocorrer em qualquer idade, desde a infância até à idade adulta.
O diagnóstico desta patologia pode por vezes ser um desafio clínico, tendo em conta a variabilidade da
sua sintomatologia, de acordo com a progressão da doença, sendo muitas vezes confundida com outras patologias. São vários os exames auxiliares de diagnóstico, nomeadamente a realização de Raios X,
Ressonância Magnética, Densitometria Óssea, TACs, análises clínicas e estudos enzimáticos, entre outros.
Até 1991 não existia tratamento específico aprovado para esta doença. Desde 1994 que existe uma
forma modificada da glucocerebrosidade humana - imiglucerase - desenvolvida pela Genzyme, através
de uma técnica de DNA recombinante. Esta encontra-se indicada para utilização como terapêutica enzimática de substituição de longa duração em doentes com um diagnóstico confirmado de Doença de
Gaucher Tipo 1 ou Tipo 3 e que apresentem manifestações não neurológicas clinicamente significativas, nomeadamente: anemia, trombocitopénia, alterações ósseas e hepato ou esplenomegália.
Se houver um diagnóstico precoce, assim como um início rápido deste tratamento, a perfusão desta
enzima modificada tem a capacidade de reduzir a maioria dos sinais e sintomas da variante Tipo 1,
podendo inverter a progressão da doença. Devem ser efectuados exames de monitorização da
evolução da doença pelo menos uma vez por ano, de forma a poder haver um ajustamento da dose terapêutica administrada.
Visto ser uma doença crónica, progressiva e multi-sistémica, a qualidade de vida destes doentes e dos
seus familiares pode ser significativamente afectada.
Actualmente, a equipa de enfermagem do Hospital de Dia de Hematologia, do Hospital de Santa Maria,
acompanha 14 doentes com esta patologia, com idades compreendidas entre os 28 e os 69 anos, que
se encontram a fazer administrações regulares por via endovenosa desta enzima de substituição.
Tendo em conta a natureza crónica da doença e o tempo dispendido no seu tratamento (quinzenalmente), a equipa de enfermagem cuida o doente na sua globalidade, em concordância com a sua
esfera biopsicossocial, por forma a promover um maior bem estar e qualidade de vida do doente.
Desde há cerca de 1 ano, o tratamento é efectuado através de uma bomba infusora portátil, descartáv-
219
SPH2007
el, de tamanho reduzido e fácil manuseamento e transporte, existindo uma bolsa própria para o efeito.
A aceitação dos doentes relativamente a este tipo de processo é bastante satisfatória, com uma grande
adesão ao tratamento
Esta terapêutica tem um tempo de perfusão de aproximadamente 120 minutos, podendo o doente,
após punção venosa periférica e início do tratamento, fazer a sua vida quotidiana usual.
Tem sido referido por alguns doentes que este processo de administração trouxe benefícios ao permitir menor tempo de permanência no hospital, possibilitando assim uma maior interacção social, profissional e familiar.
A equipa de enfermagem comprova que este método de administração introduziu mais-valias nas
vidas destes doentes, contribuindo para uma maior autonomia. Neste sentido, encontra-se em desenvolvimento a elaboração de um folheto informativo, cujo objectivo principal é o de esclarecer questões
sobre a patologia e processo terapêutico.
Pretende-se com a elaboração deste poster, dar a conhecer a intervenção da enfermagem desenvolvida no Hospital de dia de Hematologia, que visa preservar e contribuir para a melhoria da qualidade de
vida destes doentes, nomeadamente através deste documento informativo para os doentes, familiares
e outros profissionais de saúde.
220
SPH2007
P:103
LINFOMA DE HODGKIN ESTADIO IV - A EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL
PEDIÁTRICO DE COIMBRA
Autores: Paulo Fonseca (Hospital Pediátrico de Coimbra); Gonçalo Caetano (Hospital Pediátrico de Coimbra);
Manuel Brito (Hospital Pediátrico de Coimbra); Maria Manuela Benedito (Hospital Pediátrico de Coimbra); Rui
Batista (Hospital Pediátrico de Coimbra); Maria de Lurdes Maricato (Hospital Pediátrico de Coimbra)
Introdução: Os linfomas constituem o terceiro grupo de neoplasias malignas mais frequentemente
diagnosticadas na idade pediátrica, variando os dados epidemiológicos em função dos centros em
causa.
No Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC), nos últimos 10 anos, foram diagnosticados 26 casos de linfoma de Hodgkin, tendo sido o tipo Esclerose nodular o mais frequente (76,9%), seguido pelo tipo
Celularidade mista (19,2%), Predomínio linfocítico (3,8%) e Deplecção linfocítica (0%). No momento do
diagnóstico 46,2% dos pacientes apresentavam-se já em fase de doença avançada(3) e 19,2% em estadio IV B.
Objectivos: Caracterizar clínica e laboratorialmente a forma de apresentação dos Linfomas de
Hodgkin, estadio IV (LH-IV), diagnosticados no HPC, e avaliar eficácia e eventuais complicações resultantes da aplicação do protocolo terapêutico actualmente em uso na instituição.
Material e métodos: Revisão dos processos clínicos dos doentes observados no Sector de
Hemato/Oncologia do HPC, com o diagnóstico de LH-IV, entre Julho de 1997 e Junho de 2007, e submetidos ao protocolo 5942 do Cancer Children Group (Regime C: ARAc + VP16 / COPP/ABV / CHOPP x
2 ciclos).
Foram avaliados: Idade, sexo, forma de apresentação clínica e laboratorial, histologia, factores de mau
prognóstico (critérios do NCCN – v.1.2007), efeitos adversos (critérios do NIC - CTCAE v3.0) e resposta à
quimioterapia.
Resultados: No período em estudo, foram observados cinco doentes (3-Masc/2-Fem) com uma média
de idades de 12 anos (10A11M-13A5M) e o diagnóstico histopatológico de LH-IV (esclerose nodular-4
e celularidade mista-1), tendo todos iniciado quimioterapia dirigida segundo o protocolo já referido.
Como manifestação inicial da doença constatámos a presença de: síndrome febril prolongado – 3/5;
adenopatias – 3/5; emagrecimento – 2/5; e dores nos membros – 2/5. À data do diagnóstico havia
envolvimento de: gânglios mediastínicos – 5/5; gânglios cervicais – 3/5; gânglios abdominais – 3/5; pulmão – 3/5; baço – 3/5; fígado – 2/5; medula – 1/5, esqueleto – 1/5; e rim – 1/5. Por todos foram referidos sintomas B (Febre-4, Sudorese nocturna-3, Perda de peso-2).
Laboratorialmente todos se apresentaram com anemia normocrómica normocítica, Hgb média 10,5
g/dl (9,3-11,1), e com VS elevadas (30-115mm). Em dois casos havia elevação da Desidrogenase láctica
e num foi constatada hipofosfatémia (o único com atingimento medular). Um doente apresentava já
envolvimento medular documentado por medulograma.
À data do diagnóstico constou-se a presença de factores de mau prognóstico em todos os pacientes,
em média 3,2 factores(4) por cada um (2-4).
Dos efeitos adversos constatados, destacam-se: neutropenia e trombocitopenia grau 4, e descida da
hemoglobina grau 2 ou 3 em todos os doentes, com necessidade de transfusão de eritrócitos em quatro e de plaquetas em dois deles; mucosite grau 3 em dois e grau 1 num deles; náuseas ou vómitos grau
1 em três jovens(5). Apenas por duas vezes (em pacientes diferentes) ocorreu um sindrome febril com
necessidade de internamento e antibioterapia endovenosa.
Até à data, correspondendo a uma vigilância média de 3,66 anos (1M-7A8M), todos os doentes se
encontram em 1ª remissão completa.
Comentários: Apesar do pequeno número de doentes, os resultados obtidos permitem concluir a
221
SPH2007
eficácia do tratamento instituído, com boa tolerância em todos. As cinco crianças encontram-se em 1ª
Remissão Completa, não apresentando sequelas em relação ao tratamento. Seria interessante que outros centros pudessem aderir a este protocolo, ampliando assim o número de doentes sujeitos a esta
forma de tratamento, de modo a se obterem resultados com significado estatístico.
Bibliografia:
1-Aisenberg AC. Problems in Hodgkin´s Disease Management. Blood, vol 93, No 3, 1999: 761-779;
2-Volker D. Chemotherapy or combined modality treatment: The optimal treatment for Hodgkin´s disease. Journal of Clinical Oncology, vol 22, No 1, 2004: 15-18;
3- Stephen G e Kenneth M. Overview of Hodgkin´s disease in children and adolescents. Up ToDate 2007;
4-National Comprehensive Cancer Network - Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007;
5-National Institute of Cancer - CTCAE v3.0;
222
SPH2007
P:104
LINFOMA MALT DA TIRÓIDE: CASO CLÍNICO
Autores: Ana Joaquim (Hospital São Sebastião); Sandra Custódio (Hospital São Sebastião); Manuela
Relata-se um caso clínico de linfoma da tiróide, forma rara de apresentação dos linfomas não Hodgkin
(3%) e dos tumores da tiróide (1-5%)1.
Trata-se de uma doente do sexo feminino, 73 anos, referenciada a Consulta de Cirurgia em Maio de
2007 por tumefacção cervical direita nodular de crescimento lento e aparecimento insidioso em
Fevereiro de 2007, sem sintomas compressivos ou de disfunção tiroideia. Ecograficamente, esta tumefacção correspondia ao “aumento do lobo direito da tiróide”, glândula que apresentava “marcada heterogeneidade estrutural difusa resultante da confluência de múltiplas lesões nodulares sólidas heterogéneas”. Analiticamente, apresentava anticorpos anti-tiroglobulina (360,55 UI/mL), sem alterações
da função tiroideia. A doente foi submetida a tiroidectomia total, estando desde então em terapêutica
hormonal de substituição com levotiroxina. O exame histológico da peça operatória revelou linfoma
tiroideu do tipo MALT. A avaliação complementar mostrou tratar-se de estadio IE, pelo que, em consulta multidisciplinar de Hemato-Oncologia, em Junho de 2007, se decidiu manter a doente em vigilância.
Esta doente encontra-se nas faixas de idade e género de maior frequência dos linfomas da tiróide1,2,3.
Um dos tipos histológicos mais comuns é o MALT surgindo numa doente com tiroidite de Hashimoto,
linfoma geralmente de curso indolente cujo tratamento preconizado é a radioterapia, questão que não
se colocou porque a doente foi tiroidectomizada1,4,5,6. Este caso é digno de realce, não só pela raridade da patologia, mas também pela sua apresentação atípica sob a forma de um quadro de bócio
multinodular7.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1- Guimarães, Joana et al. “Acta Médica Portuguesa” 2007; 20; 239-242.
2- Azambuja, Evandro et al. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia Metabólica Jun-2004; vol. 48; nº 3; ;
nº 3; 414-418.
3- Cabanillas, Fernndo. eMedicine, Thyroid Lymphoma, last updated Mai-2007.
4- Tsang RW et al. “International journal of radiation oncology, biology, physics”. 1-Ago-2001; 50 (5):
1258-64.
5- Meyer-Rochow GY et al. “European Journal of Surgical Oncology” 28-Jun-2007.
6- Dijkstra B et al. “Irish Journal of Medical Science”. Jun-2007. 176 (2): 87-90.
7- Laszio Hegedos. “The New England Journal of Medicine”. 21-Out-2004. 351;17. 1764-71.
223
SPH2007
224
SPH2007
P:105
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO VARIANTE LINFOCÍTICA. CASO CLINICO
DIAGNOSTICADO EM IDADE PEDIÁTRICA
Autores: Marika Bini Antunes; Luisa Araujo; Maria dos Anjos Teixeira; Margarida Lima; José Barbot
(Hospital Maria Pia - Centro Hospitalar do Porto)
O síndrome hipereosinofílico idiopático foi durante muitos anos definido na base de uma hipereosinofilia (>1500/uL) crónica com atingimento orgânico secundário. Estudos recentes vieram retirar a este
diagnóstico inespecífico duas entidades de fisiopatologia entretanto conhecida: a mieloproliferativa e
a linfocítica. Nesta última foi comprovada a proliferação aberrante de uma população de linfocitos T
produtores de IL-5, citocina indutora da hipereosinofilia.
Menino de 8 anos com hipereosinofilia grave (41720/uL), rash cutâneo intermitente, pruriginoso e
papuloso nos membros e angioedema das mãos e face que coincidia com exacerbação da hipereosinofilia. Sem outras lesões orgânicas secundárias. Investigação de causas de eosinofilia secundária negativa.
O aspirado e biopsia óssea revelaram uma medula hipercelular, com todas as linhagens hematopoiéticas, sem hiatos de maturação, e hiperplasia eosinofílica de 64%. Cariotipo medular 46XY. A biopsia
cutânea mostrou infiltração eosinofílica.
A imunofenotipagem de sangue periférico mostrou uma população T sCD3-CD4+ correspondente a 1%
dos leucócitos e a 10% dos linfócitos T CD4+, esclarecendo o diagnóstico.
A resposta à corticoterapia na dose de 1 mg/kg/dia foi evidente em concordância com a literatura.
Presentemente procura-se uma dose mínima capaz de manter o doente assintomático com uma miniminização da hipereosinofilia. A terapêutica com MoAb anti-IL5 foi protelada pelo facto de não existirem protocolos em crianças < 12 anos.
Ref.:
1.
Klion A et al. Approaches to the treatment of hypereosynophilic syndromes. A workshop summary report. J Allergy Clin Immunol 2006, 117(6): 1292-302
2.
Steven A et al. Anti IL5 and hypereosynophilic syndromes. Clinical Immunology 2005, 115: 51-60
3.
Wilkins H J et al. Hypereosinophilic syndrome : an update. American Journal of Hematology 2005,
80: 148-157
4.
Roufosse F et al. Recent advances in the pathogenesis and management of hypereosinophilic syndromes. Allergy 2004, 59: 673-689
5.
Bain B The idiopathic hypereosynophilic syndrome and eosinophilic leukemias Haematologica
2004; 89(2). February 2004
225
SPH2007
226
SPH2007
P:106
IMPLICAÇÕES PROGNÓSTICAS DE MUTAÇÕES GÉNICAS EM LEUCEMIA
AGUDA MIELOIDE COM CARIÓTIPO NORMAL
Autores: Fernanda Trigo (Hospital S. João); Fátima Torres (Centro de Genética Clínica); Patrícia Guimarães
(Hospital S. João); Pedro Silva Coelho (Hospital S. João); Inês Carvalhais (Hospital S. João); Teresa Melo
(Hospital S. João); Ana Espírito Santo (Hospital S. João); Miriam Castro (Hospital S. João); Alexandra
Fernandes (Centro de Genética Clínica); Purificação Tavares (Centro de Genética Clínica); José Eduardo
Guimarães (Hospital S. João)
Introdução: A leucemia mielóide aguda com cariótipo normal (LMA-CN) é uma entidade marcadamente heterogénea dependendo da presença ou ausência de certas alterações genéticas. Estudamos
em doentes com LMA-CN a prevalência de diferentes alterações, nomeadamente dos genes FLT3,
NPM1, CEBPA e MLL com o objectivo de compreender a sua influência em termos de prognóstico.
Metodologia: O estudo das mutações foi feito com recurso às seguintes técnicas: FLT3-ITD (internal
tandem duplication): PCR com primers fluorescentes, análise em sequenciador automático; FLT3-TDK:
PCR, corte com enzima de restrição EcoRV e análise em gel de agarose; NPM1: RT-PCR e sequenciação
automática de um fragmento que contém um exão 12 do gene NPM1; CEBPA: PCR e sequenciação
automática de toda a zona codificante do gene CEBPA; MLL-PTD: RT-PCR e análise em gel de agarose.
Foram avaliados os seguintes parâmetros: sexo, idade, classificação FAB, contagem de glóbulos brancos, plaquetas e hemoglobina, níveis de LDH, resposta à indução, sobrevida e causa de morte.
Resultados: A incidência de alterações do FLT3 (todas as ITD) foi de 43,5% (10/23 casos), variando de 1
a 10 ITDs. A mutação do NPM1 foi observada em 50% (12/24 casos) e MLL-PTD em 8,3% (2/24 casos);
em relação ao CEBPA, nos 10 casos em que as 3 amplicon (1A, 2B e 3C) foram pesquisadas, 6 tinham a
mutação sobretudo no amplicon 2B (5 casos). Mais de uma alteração genética foi verificada em 9 casos:
6 demonstraram coexistência da mutação FLT3-ITD e NPM1, 1 mutação do MLL e CEBPA, e 1 mutação
do FLT3-ITD, NPM1 e CEBPA. Em relação à correlação com características clínicas observamos que 72,7%
dos casos NPM1+ eram CD34- e 91,7% dos doentes CD34+ eram NPM1- (p=0,003). Ocorre uma tendência, embora não significativa, para correlacionar os casos CEBPA+ com contagens baixas de GB e contagens elevadas de GB para serem NPM1+ e FLT3-ITD+ (odds ratio de 3,0 e 3,33 respectivamente). Todos
os doentes NPM1+ tratados com quimioterapia de indução adequada atingiram remissão completa;
22% dos doentes NPM1- foram refractários ao tratamento. Não se verificou correlação significativa
entre a sobrevida e a presença ou ausência de qualquer alteração genética.
Bibliografia:
1. Mrózek K, Marcucci G, Paschka P, et al. Clinical relevance of mutations and gene-expression changes
in adult acute myeloid leukemia with normal cytogenetics: are we ready for a prognostically prioritized
molecular classification? Blood. 2007; 109: 431-448.
2. Gale R. E., Hills R., Kottaridis P.D., et al. No evidence that FLT3 status should be considered as an indicator for transplantation in acute myeloid leukaemia (AML): an analysis of 1135 patients, excluding
acute promyelocytic leukaemia, from the UK MRC AML10 and 12 trials. Blood. 2005; 106: 3658-3665.
3. Schnittger S., Schoch C., Dugas M, et al. Analysis of the length mutations in 1003 patients with acute
myeloid leukaemia: correlation to cytogenetics, FAB subtype, and prognosis in the AMLCG study and
usefulness as a marker for the detection of minimal residual disease. Blood. 2002; 100: 59-66.
4. Falini B., Mecucci C, Tiacci E., et al. Cytoplasmic nucleophosmin in acute myelogenous leucemia with
a normal karyotype. N Engl J Med. 2005; 352: 254-266
5. Falini B., Nicoletti I., Martelli M. and Mecucci C. Acute myeloid leukaemia carrying cytoplasmic/mutat-
227
SPH2007
ed nucleophosmin (NPMc+ AML): biologic and clinical features. Blood. 2007; 109: 874-885.
6. Lin L-I, Chen C-Y, Lin D-T, et al. Characterization of CEBPA mutations in acute myeloid leukemia: most
patients with CEBPA mutations have biallelic mutations and show a distinct immunophenotype of the
leukemic cells. Clin Cancer Res. 2005; 11: 1372-1379
228
SPH2007
P:107
SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO AUTO-IMUNE: DA SUSPEITA CLÍNICA
AO DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Autores: Ana Espirito Santo (Hospital S. João); Iris Maia (Hospital de Crianças Maria Pia); Marika Bini Antunes
(Hospital de Crianças Maria Pia); Julia Vasconcelos (Hospital S. Antonio); Maria dos Anjos Teixeira (Hospital S.
Antonio); Margarida Lima (Hospital S. Antonio); Jose Barbot (Hospital de Crianças Maria Pia)
O Síndrome linfoproliferativo auto-imune (SLAI) é uma entidade clínica rara de descrição recente. A sua
hereditariedade é dominante e a evolução crónica.
Apoptose linfocitária anormal, linfoproliferação não maligna e fenómenos de auto-imunidade constituem as vertentes principais da doença.
Criança com 3 anos de idade referenciada por pancitopenia grave e flutuante (Hb 7.7 g/dL, reticulocitose 411000/uL, neutrófilos 200/uL, plaquetas 46000/uL) associada a esplenomegalia maciça desde os
primeiros meses de vida. Nos antecedentes familiares havia referência a casos sobreponíveis em 3 gerações, alguns dos quais objecto de esplenectomia sem esclarecimento diagnóstico. O estudo analítico
(sangue periférico e medula óssea) revelava de forma inequívoca o carácter periférico das citopenias.
Apenas a nível dos neutrófilos foi possível documentar uma etiologia auto-imune. De salientar hipergamaglobulinemia acentuada e doseamento de vitamina B12 elevado. O esclarecimento diagnóstico foi
possível mediante a imunofenotipagem de sangue periférico que revelou a presença de uma população de 6% de linfócitos T αβ+CD3+CD4-CD8-. O doseamento elevado do Fas-ligando conduziu ao
estudo do gene Fas onde foi documentada uma mutação missense no exão 9 (R234L). A mesma
mutação foi encontrada na mãe esplenectomizada aos 15 anos de idade. Em contraste com a gravidade
das citopenias e da esplenomegalia, a criança apresenta um bom desenvolvimento estaturo-ponderal
e psicomotor, na ausência de morbilidade significativa.
1. F. Rieux-Laucat, F. Le Deist, A. Fischer (2003) Autoimmune lymphoproliferative syndromes: genetic
defects of apoptosis pathways. Cell Death and Differentiation 10, 124–133
2. Frédéric Rieux-Laucat, Séverine Blachere, Sylvia Danielan, Jean Pierre De Villartay, Mathias Oleastro,
Eric Solary, Brigitte Bader-Meunier, Peter Arkwright, Corinne Pondaré , Françoise Bernaudin, Helen
Chapel, Susan Nielsen, Mohamed Berrah, Alain Fischer, Françoise Le Deist (1999) Lymphoproliferative
Syndrome With Autoimmunity: A Possible Genetic Basis for Dominant Expression of the Clinical
Manifestations. Blood, Vol 94, No 8 (October 15) 2575-2582
3. Le Deist F. Autoimmune lymphoproliferative syndrome. Orphanet encyclopedia, October 2004
229
SPH2007
230
SPH2007
P:109
PANCITOPENIA EM ESTUDO NO CONTEXTO DE CISTINOSE
Autores: Beatriz Torres (Serv. Hematologia . Hospital Geral Santo António. Porto); Marisol Guerra (Serv.
Hematologia . Hospital Geral Santo António. Porto); Jorge Coutinho (Serv. Hematologia . Hospital Geral Santo
António. Porto); Conceição Mota (Serv. Nefrologia. Hospital Maria Pia. Porto); Manuel Campos (Serv.
Hematologia . Hospital Geral Santo António. Porto)
A cistinose é uma patologia rara, autossómica recessiva, devida a defeito no metabolismo dos aminoácidos. Caracteriza-se pela decomposição de cristais de cistina nas células reticuloendoteliais e depósito
desses cristais nos lisosomas celulares. Trata-se de uma disfunção do transporte da Cistina na membrana lisossomal por mutação do gene CTNS codificador da Cistinosina. Existem três tipos clínicos:
infantil ou nefropática, adolescente e adulta. A cistinose infantil constitui a causa mais comum de
Doença de Fanconi, e caracteriza-se por raquitismo resistente a vitamina D; opacidades corneanas; atraso no crescimento; uremia; acidose crónica; poliúria, resultando em disfunção tubular renal proximal. O
aparecimento de pancitopenia neste contexto pode ter múltiplas etiologias e obriga a estudo sistemático dos diferentes órgãos atingidos pelo depósito de cristais incluindo a medula óssea.
Os autores relatam o caso de um doente de 19 anos internado para estudo de pancitopenia sintomática, com o diagnóstico de cistinose nefropática aos 3 anos, submetido a transplante renal aos 10 anos,
com atraso estaturo-ponderal e cognitivo e com má aderência à terapêutica com cisteamina. Irmão
falecido com a mesma doença. As comorbilidades à data de internamento eram diabetes mellitus,
oftalmopatia, hipotiroidismo e dermatose. Na investigação a TAC toraco-abdominal revelou trombose
parcial da veia porta, hipertrofia do lobo caudado, atrofia renal direita e esplenomegalia de 20,5 cm.
Foram colocadas como hipóteses diagnosticas iniciais hiperesplenismo, mielotoxicidade pela cistina ou
síndrome linfoproliferativo associado ao transplante renal. O estudo da medula óssea revelou-se normocelular, com série mielóide e eritróide sem alterações e presença de histiócitos preenchidos por
cristais de cistina; birrefringentes com luz polarizada. Assumimos que a pancitopenia é secundária ao
hiperesplenismo porque estamos perante uma medula hipercelular apesar da presença dos cristais. A
deposição dos cristais de cistina no fígado pode induzir cirrose hepática. No nosso doente não há estigmas clínicos ou laboratoriais de disfunção hepática. A presença de trombose parcial de veia porta
obrigou a despistar hipertensão portal e trombofilia e a ponderar a introdução de anticoagulação oral;
mas o doente abandonou a consulta.
Bibliografia
High Cystine in platelets from patients with Nephropatic cystinosis, a chemical ultraestructural and
functional evaluation. L. Okay, E. Erdemly. Journal of Clinical Pathology 2005
Bone Marrow findings in Hereditary Cystinosis with renal failure J:P: Quinn, D. Royston. Department of
Haematology. Beamunt Hospital. Ireland. 2006
Cystinosis as a cause of non cirrhotic portal hypertension. S. Ross, M.D. Steven. 2005
231
SPH2007
232
SPH2007
P:110
DOXORRUBICINA, DEXAMETASONA E TALIDOMIDA (DDT),
NO TRATAMENTO DO MIELOMA MÚLTIPLO (MM) SINTOMÁTICO
Autores: G. Esteves1, C. Lopes1, C. Martins1, J. Raposo1, M. J. Costa1, B. Gómez1, J. Alves Carmo1, J. Lacerda1,
A. Rodrigues2, A. Garção2, J. J. Gomes d’Oliveira1 (Serviço de Hematologia1, Serviço de Imuno-Hemoterapia2,
Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Introdução: A associação talidomida-dexametasona começa a afirmar-se como primeira opção terapêutica no mieloma múltiplo (1). A inclusão de antraciclina parece potenciar a resposta sendo a toxicidade aceitável (2). Avaliámos a resposta e toxicidade da terapêutica com doxorrubicina, dexametasona e talidomida (DdT), administrada em ambulatório a doentes com MM.
Material e Métodos: De Janeiro de 2005 a 30 de Junho de 2007, 37 doentes receberam DdT: doxorrubicina 40 mg/m2 IV em D1, dexametasona 40 mg/dia, D1-D4, D9-D12 e D17-D20 no 1º ciclo (40 mg/d,
D1-D4 nos ciclos seguintes) e talidomida 50 mg/d, aumentando 50 mg em cada semana, até máximo
de 400 mg/d. Ciclos de 28/28 dias, até máximo de 6.
Resultados: Todos os doentes são avaliáveis: 16 homens e 21 mulheres, com mediana de idade de 59
anos (38-90). O componente-M sérico foi: Ig A em 14% dos doentes, Ig G em 65% e cadeias leves em
21%. Hb<10 g/dL ocorreu em 39% dos doentes e 8% tinham plaquetas<100000/mm3. Cinco doentes
com creatinina>2 mg/dL e 2 necessitaram de hemodiálise. Hipercalcémia em 14% dos doentes; 73%
tinham doença óssea e 30% apresentavam plasmocitomas. A estadiação (3), revelou 46% dos doentes
em estadio I e 54% em estadio II/III. A citogenética foi desfavorável em 14 doentes. A mediana de ECOG
foi 2. Num total de 160 ciclos administrados, a mediana de ciclos recebidos foi 4 (2-6), e a da dose de
talidomida de 200 mg. Vinte e três doentes responderam (62%): 16% resposta completa, 8% Muito Boa
Resposta Parcial e 38% Resposta Parcial. Morreram 24% dos doentes. O efeito adverso mais frequente
foi a obstipação.
Conclusões: O regime terapêutico DdT é eficaz no MM, com baixa toxicidade e exequível em ambulatório. Os primeiros doentes tratados foram doentes com doença avançada e os bons resultados obtidos elevaram-na a terapêutica de indução, com intenção de intensificar com transplantação autóloga,
em alternativa ao VAD.
(1) M. Cavo et al. Superiority of thalidomide and dexamethasone over vincristine-doxorubicin-dexamethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple mieloma.
Blood, 1 July 2005, vol 106, nº 1, 35-39.
(2) M. A. Hussein: New treatment strategies for multiple mieloma. Semin. Hematol. 41 (Suppl 1), 2-8
(2004).
(3) P. R. Greipp et al. International Staging System for Multiple Myeloma, J Clin Oncol, 2005, 23 (15) : 1-9
233
SPH2007
234
SPH2007
P:111
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES CROMOSSÓMICAS POR FISH NA LEUCEMIA
LINFÓIDE CRÓNICA B DO HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO
Autor: Rita Ribeiro Coutinho (Hosp. Geral de Santo Antonio)
Introdução: A Leucemia Linfóide Crónica-B (LLC-B) é a leucemia mais comum no Adulto. O curso clínico dos doentes é heterogéneo, com diferenças na sobrevida de 20 anos, o que obriga a conhecer factores de prognóstico que possam prever a progressão da doença e indicação para tratar. A análise por
FISH veio melhorar a detecção das alterações cromossómicas e contribuir para a estratificação prognósticas dos doentes. O nosso objectivo foi conhecer a incidência de alterações cromossómicas nos nossos
doentes.
Material: Foram estudados 124 doentes com LLC-B entre Janeiro de 2001 e Outubro de 2006, 60,5% do
sexo masculino e 39,5% do sexo feminino. A mediana de idades foi de 66 anos (36-93). Sessenta e sete
doentes foram estudados ao diagnóstico e os restantes durante a evolução da doença. A maioria dos
doentes (83,9%) foi classificada nos estádios 0 e 1 de RAI ao diagnóstico. Apenas 47 (38%) dos doentes
foram tratados, a maioria com combinação de Clorambucil com Prednisolona em 1ª linha. A análise foi
efectuada em células mononucleadas usando protocolos standard, com sondas comerciais Vysis
(CEP12, LSI D13S319 para locus 13q14, LSI P53, LSI ATM). Foram analisados 200 núcleos por sonda.
Resultados: Foram detectados 47 doentes com aberrações cromossómicas, sobretudo com uma alteração isolada (91,5%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre doentes estudados os
diagnóstico e doentes estudado durante a evolução. A alteração mais frequente foi a delecção do 13q
(n=34), seguida de trissomia 12 (n=6), delecção 11q (n=2) e del 17p (n=1). Dos doentes tratados, 18
doentes apresentavam alterações, 10 dos quais com delecção de 13q14. Dos doentes com doença
refractária ou progressiva (n=8), 50% apresentaram alterações, a maioria com delecção do 13q14.
Discussão: Nesta análise 38% dos nossos doentes tinha alterações cromossómicas, valor inferior ao
citado na literatura. Este facto pode ser explicado pelos baixos estádios da amostra, bem como por um
número maior de sondas usadas em estudos semelhantes publicados. A doente com delecção de p53
foi refractária a todos os tratamentos e morreu aos 5 meses do diagnóstico. Tal como em outros estudos os nossos resultados mostram que a delecção de 13q14 é frequente em estádios precoces e que se
associa habitualmente a doença estável.
Bibliografia: 1.Chronic Lymphocytic Leukemia; N Engl J Med 2005;352:804-15. 2.The value of fluorescence in situ hybridization in the diagnosis and prognosis of chronic lymphocytic leukemia; Cancer
Genet Cytogenet. 2005 Apr 1;158(1):88-91; 3.Prognosis at diagnosis: integrating molecular biologic
insights into clinical practice for patients with CLL;Blood. 2004;103:1202-1210.
235
SPH2007
236
SPH2007
P:114
REGULATION OF CHOLESTEROL-TRAFFICKING THROUGH FLT-1
ACTIVATION IN LEUKEMIA CELLS
Autores: Cristina Casalou; Rita Fragoso; J F Moura Nunes; Sérgio Dias (Instituto Português de Oncologia
Francisco Gentil, Lisboa)
Vascular endothelial growth factor (VEGF) receptors -1 (FLT-1) and -2 (KDR) are expressed by subsets of
malignant hematopoietic cells, where they signal in a paracrine and/or autocrine manner to induce cell
survival, proliferation and migration. We showed that acute leukemia migration in response to VEGF via
FLT-1 modulates the onset of extramedulary disease, and thus has clinically predictive value (1).
Recently we demonstrated some molecular mechanisms involved in leukemia cell migration whereby
FLT-1 activation by PLGF results in the formation of actin membrane protrusions with concomitant
increased ERK1/2 and P38 phosphorylation and activation of Rho-GTPases (2). By sucrose-gradient fractionation we have found that activated FLT-1 associates with cholesterol-rich domains (i.e. caveolae and
lipid rafts), together with actin and Rac-1 proteins. This association is regulated by FLT-1 inactivation
and cholesterol cell destabilization. Moreover, a soluble portion of caveolin-1 was found in the subcellular fractionation and by immuno-electron microscopy we localized caveolin-1 primarily inside mitochondria of PLGF-stimulated leukemia cells. Analysis of mitochodrial extracts showed that cholesterol
depletion by -cyclodextrin removes caveolin-1 from mitochondria and by opposition, a large acumulation of caveolin-1 inside leukemia cell mitochondria was found after intracellular cholesterol increase.
These studies highlight some of the molecular mechanisms whereby FLT-1 activation on acute
leukemia cells results in cell migration and implicate an unexpected role for this signaling pathway in
mitochondria function (i.e. aerobic mebatolism). Besides this, cholesterol intracellular-trafficking seems
to be also regulated by FLT-1-activation after VEGF/PLGF stimulus.
(1)Fragoso, et al., 2006; BLOOD, 107; 1608-1616.
(2)Casalou, et al., 2007; LEUKEMIA, 21 (7); 1590-94.
237
SPH2007
238
SPH2007
P:115
DOSEAMENTO DA HBA1C – EFEITO DA PRESENÇA DE VARIANTES
DE HEMOGLOBINA
Autor: Luis Relvas (Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar Coimbra)
A hemoglobina (Hb) glicosilada, medida sob a forma de HbA1C é um importante parâmetro laboratorial no controlo da glicémia em indivíduos diabéticos. Quando o doseamento da HbA1C é feito por
Cromatografia Líquida de Alta Resolução (HPLC), a presença de algumas variantes de Hb pode interferir
na quantificação, apresentando valores desajustados do quadro clínico.
O Sistema HPLC Variant II “Beta Thal Short Program” da Bio-Rad , permite a separação, identificação e
quantificação da HbA, HbA2, HbF e das variantes de Hb mais frequentes. No cromatograma aparecem
ainda 2 picos, P2 e P3, correspondentes a produtos metabólicos da HbA, havendo evidência que a
fracção P2 representa a fracção correspondente à Hb A1C.
Objectivos do trabalho: Avaliar a interferência de diferentes variantes de Hb no cálculo da HbA1C pelo
sistema HPLC Variant II “Hemoglobin A1C Program” Bio-Rad e demonstrar a importância da valorização da fracção denominada P2 quando da realização do estudo de Hbs pelo Sistema HPLC Variant II
“Beta Thal Short Program” Bio-Rad .
Metodologia: Para avaliar a interferência das variantes de Hb no cálculo da HbA1C, doseamos a HbA1C
pelo sistema HPLC Variant II “Hemoglobin A1C Program”, em 5 indivíduos portadores de HbS (AS), 5
homozigóticos SS, 4 portadores de Hb Lepore, 1 portador de HbN Baltimore, 1 portador de HbSabine
e 20 indivíduos com percentagens elevadas de HbF (2.2 a 18.7%).
Para avaliar a relação entre a fracção P2 obtida no sistema Variant II “Beta Thal Short Program” e a
HbA1C, seleccionámos 40 amostras com diferentes níveis de HbA1C e procedemos ao estudo de Hbs
no Sistema HPLC Variant II “Beta Thal Short Program” que nos forneceu os valores de P2.
Resultados: A heterozigotia para a HbS e para a HbLepore e a HbF aumentada não interferiram no
doseamento da HbA1C (normal entre 3.9-6.1%). Os indivíduos SS apresentaram valores de HbA1C: 13
a 40%, o portador de Hb N Baltimore HbA1C: 40% e o portador de Hb Sabine HbA1C: 1,1%.
O estudo comparativo entre os valores de HbA1C e da fracção P2 confirmou a correlação entre eles. Um
valor de P2> 6.1% indica um doseamento de HbA1C acima do normal.
Conclusões: Este estudo permitiu verificar que as variantes de Hb podem interferir no doseamento de
HbA1C, originando valores falsamente elevados ou diminuídos, consoante a variante em causa.
Os doseamentos de HbA1C por HPLC em amostras que contenham Hb A juntamente com Hb F, Hb S
ou Hb Lepore são fiáveis, porque a HbA1C é calculada em relação à fracção da Hb A (100x HbA1C /
HbA+ HbA1C). No entanto, tal não acontece na presença de Hb A com HbN Baltimor (HbA1C sobrevalorizada) ou Hb Sabine (HbA1C subvalorizada). Quando não há Hb A, como na SS, o cálculo da HbA1C
por HPLC não é possível.
Quando os resultados de HbA1C estão desajustados do quadro clínico, deve ser feito o estudo de variantes de Hb e a monitorização dos níveis de HbA1C deve ser feito por outra metodologia.
No estudo de Hbs por HPLC, quando a fracção P2 é elevada deve ser investigada uma diabetes.
Referências
1-Lynn Bry, Philip Chen, and David Sacks. Clinical Chemistry 47:2, 153-163, 2001.
2-HigginsTN, Ridley B. 1: Clin Biochem 38(3):272-7, 2005.
3-Norbert Ostendorf, Thomas Glosemeyer-Allhoff, Katrin Schauerte and Raina Yamamoto. Clinical
Chemistry 51: 1752-1754, 2005.
239
SPH2007
240
SPH2007
P:116
RADIOTERAPIA NO ÂMBITO DOS LINFOMAS NA ÁREA
DA CABEÇA E PESCOÇO.
Autores: Miguel Jacobetty1, M. José Guerrero2 (1Ass. Hospitalar Graduado de Radioterapia; 2Ass. Hospitalar de
Radioterapia Serviço de Radioterapia dos HUC – Dir. Paula Soares)
Introdução: A Radioterapia ( RT ) é uma arma terapêutica fundamental no âmbito do tratamento
pluridisciplinar dos tumores de Cabeça e Pescoço; os autores apresentam, de forma sucinta, dois casos
clínicos, onde são ilustrados o contributo da Tomografia Emissora de Positrões ( PET) no planeamento
dos mesmos, as suas limitações e as suas vantagens.
Material: Apresenta-se o caso de um doente portador de Linfoma B de grandes células do seio maxilar, classificado no Estádio IV ( primitivo osseo). Efectuou TAC de diagnóstico a qual revelou “…. na
hemi-arcada alveolar esq do maxilar apresentava lesão expansiva da morfologia arredondada, centrada nos primeiros dentes molares ... que evidencia extensão para o terço inferior do antro maxilar e
condiciona erosão ossea da face palatina da arcada alveolar bem como da parede postero-lateral do
seio maxilar esquerdo, condicionando apagamento do tecido celular sub-cutâneo .. medindo
3,2x2,4x2,7 cm …”. Efectuou biopsia : “.. Linfoma B difuso de grandes células …”
Para estadiamento realizou também PET: “… área de hipercaptação intensa e anómala de FDG que, nas
imagens anatómicas corresponde a uma formação tumoral de morfologia arredondada e medindo
cerca de 4 cm, envolvendo a porção anterior de hemi-maxilar esq. onde se constata.. intensa destruição óssea.. esta lesão estende-se anteriormente para os tecidos moles adjacentes e superiormente
invadindo o seio maxilar homo-lateral que se encontra totalmente preenchido .. esta lesão apresenta
área central de hipocaptação compatível com zona de necrose…sem outras localizações…”
Proposta para Quimioterapia (QT), 3 ciclos CNOP e foi proposta para Radioterapia complementar.
O segundo caso é também de uma doente portadora de LNH (Linfoma B de grandes células), classificado no estádio IIa, realizou PET/CT de diagnóstico a qual evidenciou “..doença linfomatosa em actividade
na amígdala direita e envolvimento linfomatoso sub-carinico, adenopatia única com 14 mm…”.
Biopsia da amígdala direita: “.. infiltração da mucosa por uma proliferação de células linfoides com características que se enquadram em LNH B, difuso de grandes células.
Iniciou QT ( CHOP ), mas desenvolveu ao 1º ciclo, insuficiência renal aguda, pelo que foi proposta para
Radioterapia.
Métodos: Realizou-se consulta de pré-Planeamento de Radioterapia para avaliação clínica da situação
actual seguida da realização de máscara de imobilização termo-moldável. Na sequência procedeu-se à
realização de TAC de planeamento em condições similares às do tratamento.
Com base na informação clínica e imagiológica do diagnóstico foram delineados individualmente os
volumes-alvo CTV (“clinical target volume”) e PTV (“planning target volume”), sobre as imagens de TAC
adquiridas com a imobilização referida e com a informação adquirida nas PET de diagnóstico.
São focados os aspectos mais relevantes do planeamento destes doentes, nomeadamente aspectos
relativos à definição dos volumes alvos com base no contributo da PET/CT, protecção de estruturas
críticas, e controlo de qualidade.
Resultados e Conclusões: Uma correcta definição do volume alvo a irradiar é determinante para a
eficácia da terapêutica por radiações, a informação adicional fornecida por imagens funcionais em
Oncologia de Cabeça e Pescoço tem as suas vantagens e limitações especificas inerentes à área
anatómica em causa.
Ambos os doentes apresentam, até data, controlo clínico e imagiológico sem evidencia de recidiva.
Bibliografia (References):
241
SPH2007
1).-Martin Hutchings et al. Positron emission tomography with or without computed tomography in the
primary staging of Hodgkin’s lymphoma. The hematology journal 2006; 91(4); 2).- N George Mikhaeel.
Use of FDG-PET to monitor response to chemotherapy and radiotherapy in patients with lymphomas.
Departament of Clinical Oncology, Guy’s and St. Thomas’ Hospital, London (published online: 9 June
2006); 3).-PET and PET/CT: a clinical guide / Eugene Lin, Abass Alavi (RC78.7T62L56 2005); 4).Radiotherapy in practice:external beam therapy. Peter Hoskin. Consultant Clinical Oncologist. Professor
in Clinical Oncolgy University College London, UK (Oxford University Press, 2006); 5).- Principles and
Practice of Radiation Oncology. Carlos A. Perez. Professor, Radiation Oncology Washington University
Medical Center St. Louis Missouri (Fourth edition).
242
SPH2007
Índice
243
SPH2007
244
SPH2007
ÍNDICE
• Carta do Presidente da S. P. de Hematologia
...............................3
• A Sociedade Portuguesa de Hematologia
......................................5
• Os Corpos Sociais da S. P. de Hematologia
..................................7
...........................................................................9
• Comissão Científica
• Prémios SPH
..................................................................................................11
.......................................................15
• Programa da Reunião Anual SPH
• Programa Educacional - Sexta-feira 9 de Novembro
• Programa Educacional - Sábado 10 de Novembro
• Mesa Redonda - Sexta-feira 9 de Novembro
Linfomas
• Mesa Redonda - Sábado 10 de Novembro
• Tempo de Enfermagem - Sábado 10 de Novembro
> Mesa Redonda I:
> Mesa Redonda II:
• Comunicações Orais
• Posters
..............23
....................31
..............................39
....................................45
................53
...............................................................................59
...........................................................................................................99
245
SPH2007
246
SPH2007
Índice Autores
247
SPH2007
248
SPH2007
COMUNICAÇÃO ORAL
ABECASIS, N
ALMEIDA, ANA
ALMEIDA, ANTONIO
ALMEIDA, S
ALVES, VERA
AMBRÓSIO, ANA
BENTO, LURDES
CABRAL, SALOMÉ
CARMO, JOÃO
CARVALHAIS, INÊS
CASTRO, MIRIAM
CASTRO-CHAVES, PAULO
COELHO, HENRIQUE
CORTESÃO, EMÍLIA
COSTA, CARLOS
COSTA, MARIA
DIAS, SÉRGIO
DOURADO, MARÍLIA
DUARTE, MARTA
DUARTE, RITA
D’OLIVEIRA, G
ELIAS, ANA
ESPADANA, A
ESTEVES, GRAÇA
ESTEVES, SUSANA
FARINHA, PEDRO
FERNANDES, TERESA
FERREIRA, FÁTIMA
FIGUEIRA, P
FRAGOSO, RITA
GONÇALVES, ANA
GUIMARÃES, PATRICIA
GUIMARÃES, JOSÉ
GUIMARÃES, JOSÉ
GUIMARÃES, PATRÍCIA
IGREJA, CATIA
JORDAN, PETER
JOÃO, CRISTINA
L., NETO
LACERDA, JOÃO
LÚCIO, PAULO
MARIZ, JOSÉ
MARKOVIC, SVETOMIR
MARQUES, BÁRBARA
MARQUES, LUCÍLIA
MARTINS, NATÁLIA
MATOS, PAULO
MELO, TERESA
MIRANDA, NUNO
MOREIRA, DIANA
NOGUEIRA, MANUEL
CO61
CO57
CO97
CO59
CO19
CO8
CO57
CO66
CO19
CO53
CO53
CO91
CO97
CO59, CO97
CO19
CO97
CO17
CO19
CO97
CO91
CO76, CO110
CO17
CO59
CO97, CO110, CO76
CO66
CO36
CO82
CO91
CO53
CO17
CO19
CO4, CO28
CO28, CO91
CO53
CO28
CO17
CO8
CO66, CO118, CO66
CO3
CO97
CO97
CO97
CO66
CO8
CO91
CO57
CO8
CO91
CO61
CO19
CO8
249
SPH2007
NOLASCO, INÊS
NUNES, ALBERTINA
OLIVEIRA, ANA
OLIVEIRA, PEDRO
OSÓRIO, CATARINA
PARREIRA, ANTÓNIO
PARREIRA, JOANA
PEREIRA, ANA
PIERDOMENICO, FRANCESCA
PIRES, ANA
PORRATA, LUÍS
PROENÇA, HELENA
PRÍNCIPE, FERNANDO
PÓVOA, CARLOS
RIBEIRO, ANA
RIBEIRO, M
RUBIO, SUSANA
SALGUEIRO, NATÁLIA
SALVADO, RAMÓN
SANTOS, JOSÉ
SARMENTO, JA
SILVA, FLORINDA
SILVA, MARIA
SILVA, TERESA
SILVA-COELHO, PEDRO
SOUSA, FÁTIMA
SOUSA, ISABEL
TEIXEIRA, A
TRIGO, FERNANDA
VAZ, ANDREIA
VIEIRA, LUÍS
CO97
CO97
CO19
CO19
CO17
CO97
CO44
CO8
CO117
CO66
CO66
CO57
CO53
CO57
CO19
CO57
CO97
CO94
CO57
CO97
CO53
CO57
CO8, CO66, CO17, CO97
CO19
CO53
CO82
CO97
CO59
CO91
CO8
CO8
POSTER
ABECASIS, MANUEL
ACOSTA, MARIA
AIRES, ANDREIA
ALAIZ, HELENA
ALMEIDA, HELENA
ALMEIDA, JOSÉ
ALVES, VERA
AMANTEGUI, PATRICIA
AMBRÓSIO, ANA
ANDRADE, CARLOS
ANTUNES, MARIKA
ARAÚJO, LUISA
AZEVEDO, JOANA
B.GOMEZ,
BAIO, AMÉLIA
BARBOT, JOSÉ
250
PO75
PO70
PO24
PO89
PO69
PO84, PO35
PO25, PO42
PO80, PO100
PO89
PO42
PO105, PO107, PO107, PO105
PO105
PO69, PO85
PO99
PO52
PO107
BARBOT, JOSÉ
BARROS, ISABEL
BATISTA, RUI
BELO, LUÍS
BENEDITO, MANUELA
BENEDITO, MARIA
BENTO, CELESTE
BERNARDO, LUÍSA
BIZARRO, SUSANA
BRITO, ANA
BRITO, MANUEL
BROCHADO, MANUELA
BRÁS, SUSANA
C.LOPES, CLOPES
CABEÇADAS, JOSÉ
CABRAL, PAULA
CAETANO, GONÇALO
CAMPOS, DIR
CARDOSO, PATRÍCIA
CARMO, J
CARVALHAIS, INÊS
CARVALHO, DINA
CASAIS, CLÁUDIA
CASAL, ISABEL
CASALOU, CRISTINA
CASTEDO, SÉRGIO
CASTRO, ALEXANDRA
CASTRO, ELISABETH
CASTRO, M
CASTRO, MIRIAM
CERVEIRA, NUNO
CLETO, ESMERALDA
COELHO, PEDRO
COIMBRA, H
CORREIA, CECÍLIA
CORREIA, R
CORTESÃO, EMÍLIA
COSTA, ANA
COSTA, CARLOS
COSTA, FATIMA
COSTA, FÁTIMA
COSTA, MARIA
COSTA, MJ
COUCELO, MARGARIDA
COUTINHO, JORGE
COUTINHO, RITA
CUSTÓDIO, SANDRA
CYNOBER, THÉRESE
D'OLIVEIRA, JJ
DAMIAO, CANDIDA
DAMIAO, FRANCISCO
DELAUNAY, JEAN
DIAMOND, JOANA
SPH2007
PO105, PO7
PO70
PO103
PO7
PO35
PO103
PO16, PO35
PO93
PO31
PO70
PO50, PO103
PO104, PO21, PO92
PO39
PO99
PO54
PO84, PO35
PO69, PO103, PO85
PO109
PO27
PO5, PO38, PO11
PO106
PO33
PO88
PO84, PO35
PO114
PO80, PO100
PO93
PO7
PO39
PO106
PO31
PO7
PO106
PO25
PO80, PO100, PO31, PO81, PO65
PO60
PO43, PO77
PO70
PO42
PO13
PO72
PO99
PO99, PO11, PO38
PO84, PO35
PO109, PO88
PO111, PO88
PO104, PO92, PO21
PO69
PO38, PO11, PO5
PO47
PO47
PO69
PO75
251
SPH2007
DIAS, RITA
DIREITO, MÓNICA
DOMINGUES, RITA
DOURADO, MARÍLIA
DUARTE, MARTA
DUARTE, R
EM, OCIO
ESPADANA, P
ESTEVES, G
ESTEVINHO, ALEXANDRA
EXPÓSITO, BEATRIZ
FAJARDO, J
FARIA, MARIA
FARIA, RAQUEL
FEITAS, INÊS
FENNELL, DEAN
FERNANDES, ALEXANDRA
FERREIRA, ADELAIDE
FERREIRA, FÁTIMA
FERREIRA, GILDA
FERREIRA, ISABELINA
FONSECA, PAULO
FONSECA, SÓNIA
FORTUNA, MANUELA
G.ESTEVES,
GALANTE, AP
GAMEIRO, PAULA
GERALDES, CATARINA
GOMEZ, B
GONÇALVES, ANA
GONÇALVES, CRISTINA
GONÇALVES, H
GONÇALVES, MARTA
GUERRA, L
GUERRA, MARISOL
GUERRA, NUNO
GUERRERO, MARIA
GUIMARÃES, J
GUIMARÃES, JOSÉ
GUIMARÃES, PATRÍCIA
GUMARÃES, ANTÓNIO
HENRIQUES, ANA
J.E.GUIMARÃES,
J.G.OLIVEIRA,
J.RAPOSO,
JACINTO, F
JF, SAN
JOAQUIM, ANA
JORDAN, PETER
JORGE, PAULA
JÚNIOR, ESMERALDINA
L., NETO
L.GUERRA,
252
PO114
PO63
PO75
PO42, PO25
PO69, PO84, PO62, PO35
PO48
PO24
PO27
PO38, PO11
PO35
PO109
PO11, PO38, PO99
PO100, PO80
PO78, PO78
PO93
PO39
PO106
PO52
PO7
PO72
PO75
PO103
PO88
PO35, PO84
PO99
PO60
PO54
PO55, PO84
PO11, PO5, PO38
PO42, PO25
PO88, PO93
PO60
PO88
PO11, PO38
PO88, PO93, PO109
PO2
PO116
PO48
PO106
PO106
PO75
PO77, PO43, PO77
PO26
PO99
PO99
PO38, PO11
PO24
PO21, PO92, PO104
PO89
PO2
PO70, PO70, PO89
PO6
PO99
LACERDA, J
LAU, CATARINA
LAVRADOR, VANIA
LEMOS, R
LIMA, MARGARIDA
LIMA, RAQUEL
LISBOA, SUSANA
LOBO, I
LOPES, ANA
LOPES, C
LOPES, CELESTE
LOPES, JOÃO
LOURENÇO, F
LUIS, PATRICIA
LUÍS, P
M, DELGADO
MACEDO, ANA
MADEIRA, JC
MAIA, IRIS
MARICATO, MARIA
MARQUES, CATARINA
MARQUES, L
MARTINHO, PATRICIA
MARTINS, C
MARTINS, NATÁLIA
MATEUS, LETICIA
MATOS, ROSARIO
MAYORALAS, A
MB, GONZÁLEZ
MC, CHILLÓN
MELO, T
MELO, TERESA
MENDES, SAUDADE
MENEZES, CRISTINA
MESQUITA, L
MIRANDA, FERNANDA
MONTEIRO, ALEXANDRA
MONTEIRO, ANDREIA
MONTEIRO, ÂNGELA
MOREIRA, DIANA
MOREIRA, MARIA
MORENO, R
MORGADO, JOSÉ
MOTA, ALEXANDRA
MOTA, CONCEIÇÃO
MOURA, JOÃO
NASCIMENTO, MARIA
NC, GUTIÉRREZ
NETO, CLÁUDIA
NETO, LARA
NEVES, ANABELA
NEVES, SILVIA
OLIVEIRA, ANA
SPH2007
PO11
PO88
PO67
PO48
PO107, PO80, PO88, PO105
PO39, PO26, PO26, PO39
PO31
PO60
PO31
PO38, PO11
PO43
PO42
PO38, PO5, PO11
PO38, PO11, PO5
PO20
PO24
PO80, PO100, PO100, PO80
PO60
PO107
PO103
PO102
PO48
PO98
PO38, PO5, PO11
PO52
PO20
PO47
PO5, PO38, PO11
PO24
PO24
PO48
PO48, CO91, PO106
PO52
PO84, PO35
PO25
PO106, PO32
PO72
PO80, PO100
PO52
PO25, PO42
PO70
PO38, PO11, PO5
PO43, PO43, PO77
PO88
PO109
PO88
PO39
PO24
PO6, CO3
PO54
PO78
PO25
PO42, PO25
253
SPH2007
OLIVEIRA, MARIA
ÓRFÃO, ALBERTO
P, MAISO
PAIS, MARIA
PAIVA, ARTUR
PEDROSA, SUSANA
PEREIRA, ANA
PEREIRA, J
PEREIRA, JANET
PEREIRA, JOANA
PEREIRA, JOSÉ
PEREIRA, MARIA
PEREIRA, SÓNIA
PINHEIRO, MANUELA
PINHO, LUCIANA
PITA, FERNANDO
QUEIROZ, MARIA
QUEIRÓS, MARIA
QUINTANILHA, ALEXANDRE
R.MORENO, RMORENO
RAMOS, CATARINA
RAPOSO, J
REICHERT, ALICE
RELVAS, CRISTINA
RELVAS, LUIS
RIBEIRO, ANA
RIBEIRO, ISABEL
RIBEIRO, M
RIBEIRO, MARIA
RIBEIRO, ROSA
RIBEIRO1, M
ROCHA, SUSANA
ROCHA-PEREIRA, PETRONILA
RODRIGUES, JOÃO
ROMAO, ROSA
RUBIO, S
S, TABERA
SALVADO, RAMON
SAMBADE, CLARA
SANTO, ANA
SANTOS, ANA
SANTOS, JOANA
SANTOS, LILIANA
SANTOS, MARLENE
SANTOS-SILVA, ALICE
SEBASTIÃO, MARTA
SECA, HUGO
SICATO, A
SILVA, ELIZABETH
SILVA, FERNANDO
SILVA, MADALENA
SILVA, MARIA
SILVA, TERESA
254
PO40, PO100, PO80
PO43, PO77
PO24
PO77
PO43, PO77
PO2
PO89, PO78
PO60
PO52
PO60
PO70
PO47
PO55
PO31
PO88
PO78
PO80
PO88
PO7
PO99
PO2
PO11, PO38
PO74
PO102
PO115
PO42, PO25
PO89
PO69, PO84
PO52, PO35
PO93
PO49
PO7
PO7
PO88
PO67, PO47, PO2
PO99
PO24
PO52
PO26
PO106, PO107
PO88
PO31
PO26
PO88
PO7
PO54
PO39, PO26
PO99
PO89
PO1
PO72
PO54, PO75, PO87, PO45, PO75, PO23, PO54, PO89
PO42, PO25
SILVEIRA, MARIA
SIMÕES, ANA
SOARES, ISABEL
SOARES, PAULA
SOUSA, AIDA
SOUSA, ISABEL
SOUSA, JOANA
SOUSA, M
SOUSA, MANUEL
SOUSA, P
SOUSA, PATRÍCIA
TAIPA, RICARDO
TAVARES, PURIFICAÇÃO
TEIXEIRA, ADRIANA
TEIXEIRA, ISABEL
TEIXEIRA, MANUEL
TEIXEIRA, MARIA
TEIXEIRA, Mª
TEODÓSIO, LURDES
TOMÉ, MARIA
TORRES, BEATRIZ
TORRES, F
TORRES, FÁTIMA
TRIGO, F
TRIGO, FERNANDA
TRINDADE, MARIA
VARGAS, FERNANDA
VASCONCELOS, JULIA
VASCONCELOS, M
VAZ, ANDREIA
VIDÁN, JULIA
VIEIRA, LUÍS
SPH2007
PO49, PO63
PO83
PO34
PO39
PO72
PO55
PO13
PO90
PO72
PO99
PO90, PO90
PO93
PO106
PO43, PO77
PO70
PO31
PO105, PO107
PO88
PO52
PO75
PO109
PO48
PO106
PO48
PO106
PO78
PO78
PO107
PO26, PO39
PO89
PO69
PO89
255
SPH2007
256

- Sociedade Portuguesa de Hematologia

Transcrição

Documentos relacionados

COMUNICAÇÃO Título: Empathy and Patient-Physician

direitos e deveres dos utentes

GAM_139_LAR DE DOENTES - Informações Gerais

resumo em PDF

1/13 Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do

Ecamais, 10 mg + 12,5 mg, Comprimido

medicina fisica e reabilitação (pg 245-255)

Manual de eventos agudos em doença falciforme

Dor Crónica Torácica

ESPONDILITE ANQUILOSANTE