Revista SPN 2009-II - Sociedad Peruana de Neurología

Transcrição

Revista Peruana
de
NEUROLOGÍA
órgano Oficial de la Sociedad Peruana de Neurología
(Antigua Sociedad Peruana de Psiquiatría, Neurología y Neurocirugía)
NOVIEMBRE 2009 NÚmeros 1-3
ISSN 1561-3178
FEDERACIóN DE REVISTAS NEUROLóGICAS EN ESPAÑOL
Sociedad Peruana de Neurología
Revista Peruana de Neurología
Editor
Luis Torres Ramírez
Junta Directiva 2008-2010
Presidente
Dr. Juan de Dios Altamirano del Pozo
Vicepresidente
Dr. César Abel Castañeda Díaz
Secretario general
Dr. Carlos Alberto Cosentino Esquerre
Secretario de acción científica
Dr. Nilton Custodio Capuñay
Tesorera
Dra. Karen Rivera de Estrada
Comité Editorial
Dra. María Meza Vega
Dra. Patricia Campos Olazabal
Dra. Liliana Rodríguez Kadota
Dr. Luis Deza Bringas
Dr. Julio C. Alfaro Mantilla
Dr. Nilton Custodio Capuñay
Dr. Darwin Vizcarra Escobar
Dr. Martín Gavidia Chucán
Dr. Edgar Rojas Huerto
Dr. Federico Micheli (Argentina)
Dr. Juan Obeso (España)
Secretario de actas
Dr. Óscar del Brutto (Ecuador)
Vocal de filiales
La Revista Peruana de Neurología (ISSN 1561-3178) es una publicación de
la Sociedad Peruana de Neurología de aparición cuatrimestral, en los meses de
abril, agosto y diciembre.
Costo de suscripción anual: $60 para individuos y $80 para instituciones.
Ninguna parte de la Revista Peruana de Neurología podrá ser reproducida sin
el consentimiento escrito del Editor.
Dr. Isidro Huarcaya Rodríguez
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editores médicos especializados.
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Editor médico: Dr. Jorge Candiotti Vera
S.A.C.
Rev Per Neurol 2009 Vol 11
1
Revista Peruana
de
NEUROLOGÍA
Contenido
EDITORIAL
Dr. Luis Torres-Ramírez…………………………………………………………………… 4
TRABAJOS ORIGINALES
• Costo médico directo de la epilepsia en una población hospitalaria de
Lima, Perú.
Dr. Proel Pérez-Galdos …………………………………………………………………………… 5
• Terapia trombolítica en un hospital nacional: una nueva expectativa … …………
en la enfermedad cerebral vascular isquémica.
Dres. Miguel Quiñones, Elizabeth Bujaico, César Castañeda, José Vera… ………………… 13
TEMAS DE REVISIÓN
• Deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis múltiple
Dres. Nilton Custodio, Juan Altamirano, Rosa Montesinos,
David Lira, Juan Escobar, Hernando Torres.… ………………………………………………… 19
NOTAS CLÍNICAS
• Encefalopatía de Hashimoto. reporte de un caso.
Dres. Elliot Barreto-Acevedo, Marco Zúñiga-Gamarra, Gaby Vera-Ortiz … ………………… 26
• Cefalea crónica en un paciente con esquisencefalia
Dres. David Lira, Nilton Custodio, Liliana Bendezú, Elías Lira… …………………………… 31
RESÚMENES DEL CONGRESO DE NEUROLOGÍA 2007
• Síndrome de pares craneales como compromiso oncológico en
el linfoma nasal de células t/nk.
Dres. Barreto J, Romero R, Sánchez M, Pezo M, Gonzales W.… …………………………… 34
• Autotransfusión de células madre y síndrome de Guillain-Barré.
Dres. Aquino-Peña F. Chumbe M, Crovetto L, Cam L.… ……………………………………… 34
• Esclerosis múltiple: experiencia en el Hospital Alberto Sabogal años 2003-2007
2
Dres. Rentería J, Cruz A, Corro E.… …………………………………………………………… 35
• Pseudoxantoma elástico y ACV: A propósito de un caso
Dres. Gutiérrez-Ternero J, Camargo-Salazar I, Cáparo-Gómez C, Delgado-Vial H.… ……… 35
• Miastenia gravis juvenil en el Hospital Nacional Guillermo Almenara
Dres. Molina-Jara ME, Huertas-Navarro MA, Vera-Raggio J, Castañeda-Díaz C.… ………… 36
• Trombosis venosa cerebral: caso clínico
Dres. Rodríguez L, Gavidia M, Rivara A.……………………………………………… 36
• Esclerosis múltiple y psicosis
Dres. Terán-Serrano A.… ………………………………………………………………………… 37
• Prevalencia de la enfermedad de Fabry en pacientes con
insuficiencia renal crónica en Perú
Dres. Tumialán PC, Carvallo C, Chávez R, López Z, Alcántara M, Pumacayo R,
Villavicencio N, León K.… ………………………………………………………………………… 37
• Miastenia gravis correlato clínico epidemiológico y timectomía.
Dres. Vera-Ortiz GM, Achata-Arenas J.… ……………………………………………………… 38
• Descripción clínica de la esclerosis múltiple en el Perú: revisión de casos.
Dres. Vizcarra D, Tipismana M. … ……………………………………………………………… 39
•Narcolepsia en el Perú: descripción de 8 casos.
Dres. Vizcarra D, Kawano J.… …………………………………………………………………… 39
• Síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño e hipertensión arterial
Dres. Vizcarra D, Kawano J, Tipismana M.……………………………………………………… 40
• Frecuencia de somnolencia diurna en una muestra de niños
Dres. Vizcarra D, Kawano J.… …………………………………………………………………… 40
• Valoración de la utilidad del video- electroencefalograma en niños.
Dres. Vizcarra D, Kawano J.… …………………………………………………………… 41
VIDA INSTITUCIONAL
• Un congreso médico memorable
Dr. Luis Deza-Bringas … ………………………………………………………………… 42
IN MEMÓRIAM
• Dr. Guillermo A. Cruz Campos
Dr. FJ Vadillo-Olmo… …………………………………………………………………… 48
• Dr. Juan Cabrera Valencia
Dr. Darwin Vizcarra … …………………………………………………………………… 50
INFORMACIÓN PARA AUTORES … ……………………………………………………………… 52
3
Editorial
Nuestro agradecimiento a los integrantes de la Junta Directiva actual, que ha confiado en nosotros para encarar
este nuevo proyecto de editar la Revista Peruana de Neurología, que en realidad es continuación de un proceso que
ha tenido baches en el camino. En esta nueva etapa es
compromiso de los miembros del comité editorial cumplir
con los desafíos propuestos, necesitamos un vínculo estrecho entre editores y asociados, para que nos envíen artículos de calidad. Para ello deben percibir que la revista es un
instrumento efectivo en la difusión de sus publicaciones.
No escapa a vuestro conocimiento que la situación económica mundial atraviesa por momentos difíciles y la industria farmacéutica ha tenido que reducir sus gastos, hecho
que influye en la edición de revistas biomédicas. La Junta
Directiva ha encontrado la solución a esta situación y nuevamente tenemos la revista en circulación.
Nuestro reto es conseguir la continuidad de la revista, con
una publicación periódica, que contenga material suficiente en cantidad y calidad. Ambas premisas son difíciles
de lograr, para lo que es indispensable la colaboración y el
compromiso de todos los asociados.
Los artículos no solo representan el objetivo de los autores, al tratar de difundir los hallazgos de las investigaciones, sino también supone un medio de promoción de los
mismos.
4
En este número, se incluye los trabajos originales realizados por el Dr. Proel Pérez Galdos, sobre un tema poco difundido pero a la vez interesante, y el Dr. Miguel Quiñónez
y col., sobre la terapia trombolítica; un articulo de revisión,
a cargo del Dr. Nilton Custodio y col., sobre el Deterioro
Cognitivo en Esclerosis Múltiple, con conceptos actuales.
También se destacan dos interesantes notas clínicas, una
del Dr. Elliot Barreto Acevedo y col., y otra del Dr. David
Lira y col. El Dr. Luis Deza nos transporta al pasado y con
su excelente capacidad de comunicación nos hace vivir
por instantes un Congreso Médico Memorable. Asimismo, presentamos los resúmenes de los pósters del XXI
Congreso Peruano de Neurología de 2007, realizado en la
ciudad del Cusco.
Con profunda tristeza comunicamos el fallecimiento de
dos eminentes neurólogos, los doctores Juan Cabrera y
Guillermo Cruz, que dieron brillo y prestigio a la Neurología Peruana y cuyo Obituario e In Memóriam han sido
escritos por el Dr. Darwin Vizcarra y por el Dr. FJ.VadilloOlmo, respectivamente. El segundo artículo fue publicado
en la Revista de Neurología Española.
Antes de finalizar, invoco el aporte científico de todos los
miembros de la Sociedad, por que no hay revistas sin lectores ni autores.
Luis Torres-Ramírez
Editor
Costo médico directo de la epilepsia en una población hospitalaria de Lima, Perú
Medical direct cost of the epilepsy in a hospitable population from Lima, Peru
Proel Pérez-Galdos
RESUMEN
Objetivo. Evaluar los costos directos de la epilepsia de una población hospitalaria de la Seguridad Social, durante el 2006.
Señalar qué grupo de pacientes epilépticos tienen más costos directos. Metodología. Se realizó un estudio retrospectivo en 462
pacientes con epilepsia; para estimar los costos médicos directos, se consideraron el valor de venta, obtenido del tarifario de
Essalud, y los precios de los fármacos antiepilépticos (FAE) genéricos, que son los más bajos del mercado nacional. El análisis
estadístico fue descriptivo y analítico, se utilizó las pruebas de ji cuadrado y de t Student. Resultados. El 53,5% fueron varones,
con un promedio de 40,7 años (DE + 22,03), el 17,7% de las epilepsias fueron refractarias, el promedio de consultas fue 6,26
(DE + 3,16), el 9,1% estuvo hospitalizado y el promedio de hospitalización fue 6,93 días (DE + 4,72). El costo directo anual
fue 71 433,24 dólares; el costo directo promedio de la epilepsia controlada, 118,5 dólares y de la refractaria, 321,9 dólares (p
< 0,0001). Conclusión. Los costos de consulta especializada (37 %) y FAE (34 %) representaron los mayores costos anuales,
el costo directo promedio fue de: 154,61 dólares/paciente/año el costo promedio de la epilepsia refractaria fue tres veces mayor
que la epilepsia controlada, los costos directos del presente estudio son muy inferiores a los países desarrollados y regionales.
Palabras clave: Epilepsia. Antiepilépticos. Costo.
ABSTRACT
Objective. To evaluate the direct costs of the epilepsy a hospitable population of the Social Security (Essalud),
during 2006. To indicate what group of patients with epilepsy has more direct costs Methodology. I realize a retrospective study in 462 patients with epilepsy; to estimate the direct costs, the price of sale – 19% IOS (imposed on
sale) was considered the value of sale, obtained from the tariff of not assured, the prices of the generic antiepileptics
drugs (AED) are the lowest of the national market. The statistical analysis was of descriptive and analytical type
using chi square and t Student test. Results. 53,5% were men, an average of 40,7 years (SD + 22,03), the 17,7%
were refractory epilepsy, the average of consultations was 6,26 (SD + 3,16), 9,1% were hospitalized, the average
of hospitalization was: 6,93 days (SD + 4,72). The direct annual cost was 71 433,24 USD, the direct average cost
of the controlled epilepsy was of 118,5 USD and of the refractory one of 321,9 USD (p < 0, 0001). Conclusion. The
costs of specializing consultation (37%) and AED (34%) represented the major annual costs, the direct cost of average group was of: 154,61 USD/patient/year, the average cost of the refractory epilepsy was three times major; the
direct costs of the present study are less expensive than those in developed and regional countries.
Keywords: Epilepsy. Antiepileptics drugs. Cost.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neurológicas son un motivo importante de
atención médica en las diferentes etapas de la vida y ocasionan un gasto importante de recursos de la atención médica(1,2).
Neurólogo asistente del Hospital II Miguel Grau, Essalud. Lima, Perú.
Ricardo Palma 131-301, Urb. Covima, La Molina. Lima 12. Lima, Perú.
Tf: (511)349-7746, Cel: (511)998-706946.
E-mail: [email protected]
La epilepsia constituye un grupo de trastornos caracterizados por la presencia de alteraciones crónicas, recidivantes
y paroxísticas de la función neurológica; secundaria a un
trastorno en la actividad eléctrica del cerebro.
5
Las crisis epilépticas pueden tener un carácter convulsivo cuando se acompañan de manifestaciones motoras o
bien, se pueden presentar con otro tipo de alteraciones
en la función neurológica. Los cambios progresivos de
la epilepsia sugieren la existencia del llamado intervalo
silencioso, que a menudo dura años y puede estar relacionado con el antecedente de una infección del sistema
nervioso central, traumatismo craneoencefálico, ataques
febriles, etc.(3,4) y posteriormente aparecer la epilepsia. Se
postulan alteraciones en la expresión génica y molecular
de los individuos,(5,7) no obstante, puede aparecer en forma
idiopática en personas que no presentan antecedentes de
trastornos ni disfunción neurológica(3).
Se considera a la epilepsia una condición médica devastadora.(8) Es tan antigua como la humanidad misma,(9) en
el pasado se consideraba una enfermedad sagrada, se pensaba que las diferentes formas de manifestaciones epilépticas eran el resultado de la acción de varios demonios o
espíritus malignos, un ataque epiléptico era por tanto, el
inicio de una posesión diabólica y finalizaba cuando el
demonio abandonaba el cuerpo.(10) Se sabe que no es una
enfermedad “mágica”, pero en la actualidad potencia la
estigmatización y un gran número de implicaciones psicosociales,(9) prueba de ello es la ocultación de la enfermedad, ocasionada en su mayoría por una vivencia social
traumática de rechazo y falta del desarrollo social básico,
propiciando individuos con dificultad para establecer relaciones interpersonales.(11)
La epilepsia es considerada la enfermedad neurológica
más frecuente en el mundo,(12,13) es un problema de Salud Pública no reconocido como tal en muchos países,
especialmente en aquellos en vías de desarrollo, donde
los indicadores epidemiológicos son hasta cuatro veces
más altos que en el mundo industrializado, por lo que se
postula una relación entre su frecuencia y el desarrollo
económico.(14,15) En nuestros días, la epilepsia sigue siendo un problema de Salud Pública mundial y una causa
frecuente de discriminación social. Este prejuicio causa
mayor sufrimiento a los pacientes que sus propias crisis,
y ha sido descrita ampliamente en diversos países y grupos sociales.(16) Esta enfermedad se presenta independientemente de la edad, raza, clase social y área geográfica.
Afecta a 50 millones de personas alrededor del mundo,
cifra posiblemente subestimada y se estima que a nivel
mundial, al menos 100 millones de personas presentarán
Epilepsia en algún momento de su vida.(3,17) Del total de
personas con epilepsia, el 85% de éstas viven en los países en vías de desarrollo En América Latina, se considera que al menos 5 millones de personas y probablemente
más padecen Epilepsia, de los cuales más de 3 millones no
reciben tratamiento.(18) Las tasas de prevalencia de epilep6
sia activa reportadas durante la década pasada en países
latinoamericanos son más o menos similares entre sí (5 a
12/1000 habitantes), y no muestran mayor diferencia de
la reportada en Rochester, EE. UU. (6/1000 habitantes),
que representa a una población típica de un país desarrollado(19-21). Sin embargo esto no quiere decir que el riesgo
de padecer epilepsia sea el mismo, como usualmente suele
interpretarse, sino que debemos considerar otros factores
tales como la posibilidad de una mayor mortalidad en individuos con epilepsia en países en desarrollo, lo que hace
parecer que la frecuencia de epilepsia sea aparentemente
menor en nuestros países.
Las tasas más altas de prevalencia específica por edad en
los países latinoamericanos, corresponden a los grupos
comprendidos entre los 15 y 40 años de edad, a diferencia
del estudio realizado en Estados Unidos, que al igual que
otros países desarrollados, muestran una mayor prevalencia
de epilepsia en los extremos de las edades; esto es, en la
primera década de la vida y por encima de los 60 años de
edad. Esto se debe a la diferente composición de edades de
la población y posiblemente también a los diferentes factores de riesgo de la epilepsia entre estas dos poblaciones.
La epilepsia representa un costo en muchos sentidos y con
diferentes consecuencias para el paciente, siendo el costo
más evidente el asociado al tratamiento farmacológico,
sin embargo para la mayoría de las personas epilépticas
la principal consecuencia desde el punto de vista económico es la limitación que sufre en su actividad laboral; la
tasa de desempleo en las personas con epilepsia es inversamente proporcional al grado de control de las crisis y
sensiblemente mayor que en la población general(22), a ello
se suma la discriminación laboral, por que ocupan puestos
de trabajo de categoría inferior a los que corresponden a
sus habilidades y además de una mayor tasa de morbilidad
y mortalidad prematura de las personas con epilepsia que
la población general(23). Todos estos factores explican las
altas tasas de ansiedad y depresión y la baja autoestima en
los pacientes epilépticos(24). Además a de considerarse el
impacto económico que ejerce esta enfermedad sobre la
sociedad y sobre todo en países como el nuestro en los que
los recursos son limitados y la prevalencia de la enfermedad es alta y más aún en los más pobres.
Los trabajos de costo de la epilepsia tienen su inicio en el
Congreso Internacional de Epilepsia celebrado en Oslo en
1993, donde se trata por primera vez este tema, originado por la repercusión económica de esta enfermedad en
países como EE. UU., Australia, Indonesia, Suecia, Reino
Unido y Suiza. La ILAE (Internacional League against
Epilepsy) motivó la creación de la Comisión de Aspectos
Económicos(25), para comunicar y orientar a todo el personal profesional de asistencia a estos enfermos. Los estu-
P Pérez-Galdos
dios y artículos publicados sobre este tema predominan en
los países desarrollados y son muy escasos en los países
en vías de desarrollo como los de Latinoamérica y África.
La mayoría de los estudios publicados sobre aspectos económicos de la epilepsia son estudios de “costo-enfermedad”, apreciando una gran variedad entre ellos, mencionaremos los más importantes:
En Australia, Bank y col.,(26) entre 1989 y 1990, calcularon
que los costos anuales por cada paciente se aproximaba a
los 2 000 dólares, siendo los costos directos el 25% del
costo total.
En Suiza, Gessner y col.,(27) en 1993, estimaron que los
costos directos por cada paciente eran de 9 400 dólares y
los indirectos a 5 130 dólares.
Begley y col.,(28) en EE. UU. realizaron uno de los pocos
estudios de costo incidencia en epilepsia en 1990 hasta
su curación o fallecimiento, el costo de la incidencia de
la epilepsia de todas personas diagnosticadas en EE. UU.
durante 1990 se estimó en 3 mil millones de dólares, el
63% del costo total estaba asociado a los costos indirectos
secundarios a la mortalidad prematura y en la epilepsia
refractaria los costos directos generados por el tratamiento
antiepiléptico representó más del 50% del costo total. Cockerell y col.,(29) en Inglaterra, en 1 600 pacientes, comparó los costos directos e indirectos en dos poblaciones
de epilepsia, una incidente y otra prevalente. En los casos
incidentes, el costo directo por paciente durante el primer
año de enfermedad fue de 917 dólares, disminuyendo a
los 8 años de seguimiento a 254 dólares por paciente/año.
Murray y col.,(30) en 1994 en EE. UU., analizaron el costo de los pacientes adultos con epilepsia refractaria, indicando que el costo de la incidencia de la epilepsia se
aproxima a los 318 millones de dólares, mientras que el
costo anual de la prevalencia supera los 3 905 millones
de dólares, representando los costos médicos directos la
tercera parte del costo total.
Berto y col.,(31) en 1996, concluyeron que los costos directos representaban el 88% del costo total y estaban influidos por la edad, el síndrome epiléptico y la forma de
tratamiento en cada institución de Italia; quienes sugieren
la necesidad de aplicar intervenciones preventivas y terapéuticas adecuadas en los primeros años de la evolución
de la enfermedad epiléptica, sobre todo en la infancia con
el fin de disminuir el sentimiento de estigma, reducir la
morbilidad asociada y conseguir una integración laboral
optima en la edad adulta.
El cálculo de los costos, se clasifican en(32):
– Costos directos. Se refieren a los que surgen en relación
directa con una enfermedad y su tratamiento. Existen
los costos médicos directos, tales como pagos por consultas ambulatorias, medicamentos, admisiones en los
hospitales o exámenes. Se consideran también los costos que no son médicos, como los pagos por transporte,
alojamiento, comida, etc.
– Costos indirectos o de productividad. Se refieren a los
efectos en el paciente o su familia de la enfermedad y
su tratamiento, en el tiempo y con relación a la productividad laboral. Se consideran entre éstos, permisos o
absentismo laboral, desempleo, mortalidad precoz, etc.
– Costos intangibles. Se refieren al valor económico del
dolor y sufrimiento debido a la enfermedad del individuo o su entorno próximo. Son difíciles de medir, razón por lo que lleva su nombre. En las epilepsias estos
costes deben ser significativos, ya que las acompaña
una gran estigmatización, siendo complicados de calcular(33,34).
Objetivos
Objetivo general
–Evaluar los costos directos del diagnóstico y el tratamiento de la epilepsia de una población de pacientes
pertenecientes a la Seguridad Social de Lima, Perú
(Essalud), durante el 2006.
Objetivos específicos
– Determinar las características generales de la población.
– Determinar cuál es el mayor costo directo de esta población.
– Señalar en qué grupo de pacientes con epilepsia son los
el que tiene más costos directos.
–Comparar dichos costes directos con otros resultados
internacionales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo retrospectivo y analítico en
462 pacientes con diagnóstico de epilepsia, que asistieron a la consulta externa o fueron hospitalizados en el
Hospital II Miguel Grau, Essalud, durante el año 2006;
los pacientes son residentes del ámbito de los distritos de
Lima Cercado y La Victoria que correspondan a la zona
de adscripción del Hospital II Grau o fueron referidos de
los distritos correspondientes a la Red Asistencial Almenara de Lima Metropolitana.
El muestreo fue de tipo no probabilístico, la información clínica de los pacientes fue recolectado mediante
un cuestionario estructurado de las historias clínicas. En
cada uno de los grupos se revisaron: edad, sexo, tipo de
crisis según la clasificación internacional de convulsiones epilépticas(35).
7
Las consultas médicas, hospitalización, exámenes auxiliares (TAC, EEG) de laboratorio y medicamentos utilizados
se les hallo el cálculo del valor económico del tarifarlo de
atención al público no asegurado de Essalud, considerando en todos ellos el valor de venta que viene a ser el precio
de venta menos el 19% de IGV (impuesto general a la
venta). (Ver Tabla 1) En el presente estudio no se ha considerado el estudio de RMN cerebral, por no contar nuestro
hospital un convenio directo con instituciones o empresas
que realicen dicho examen, siendo derivados los pacientes
a un hospital referencial de Essalud para completar dicho
estudio, de acuerdo al caso.
Los precios de los fármacos antiepilépticos (FAE) todos
genéricos, fueron tomados de la lista de precios del Servicio de Farmacia de Essalud y que constituyen los valores
más bajos del mercado nacional.
Para el análisis estadístico se utilizo el paquete estadístico
SPSS 12,0 siendo este de tipo descriptivo y analítico utilizando la prueba de ji cuadrado para las variables categóricas y la prueba de t Student para las variables numéricas.
Para el estudio los pacientes se subdividieron en dos grupos: modificada de T. Mesa y col.,(38).
–Epilepsia controlada/activa. Contiene a la epilepsia en
remisión: pacientes con control completo de crisis por
más de un año al momento de comenzar el estudio.
Tabla 1. Tarifario de costos directos en Essalud.
Costos directos (S/.)
Precio de venta
(VV + IGV) • Consulta especialista
Valor de venta
(VV)
Epilepsia con crisis ocasionales: pacientes con crisis
aisladas y que no necesitan modificación del tratamiento. Epilepsia activa sin resistencia farmacológica:
pacientes con crisis recurrentes que requieren cambios
farmacológicos en su tratamiento y con posibilidades
de tener respuesta a ellos.
– Epilepsia refractaria. Pacientes con crisis recurrentes,
con buen uso de dos o más FAE y por más de 6 meses
cada uno, que a criterio médico no responderá a nuevos
medicamentos.
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
– Pacientes con diagnóstico de epilepsia controlada, activa o refractaria.
– Pacientes niños con epilepsia no provocada que asistieron a la consulta externa o fueron hospitalizados.
Criterios de exclusión
– Pacientes con crisis única durante el año de estudio.
– Pacientes epilépticos hospitalizados por causas no relacionadas a la epilepsia, complicación o estudios de la
misma.
RESULTADOS
Se estudiaron 462 pacientes 247 varones (53,5%), con un
promedio de edad de 40,7 años DE + 22,03, (LI: 1 – LS:
92 años), siendo el grupo de 31 a 45 años el más prevalente (22,1%). Figura 1.
El 82,3% de las epilepsias fueron de tipo controladas/
activas y el 17,7% de tipo refractario. El 94,4% de las
consultas (2 699) correspondieron a neurología y el resto a otras especialidades como: medicina, pediatría, psi-
35,70
30
• Hospitalización
186,83
157
• TAC cerebral c/c
312,97
263
• EEG
110,67
93
• Dosaje sérico:
– Carbamazepina
– Fenitoina
– Fenobarbital
– Ácido valproico
32,13
17,85
17,85
34,51
27
15
15
29
• Hemograma
23,80
20
• Glucosa
13,09
11
• Urea
13,09
11
• Creatinina
13,09
11
• TGO
15,47
13
5
• TGP
15,47
13
• Fosfatasa alcalina
26,18
22
0
• Examen orina completo
11,90
10
IGV = impuesto general a las ventas (19%).
1 dólar = 3,32 nuevos soles (S/.)
8
25
Porcentaje
20
22,1
17,7
19,7
18,4
16,2
15
10
5,8
< 15
16-30
31-45
46-60
61-75
Años
Figura 1. Frecuencia de epilepsia por grupo etario.
> 76
P Pérez-Galdos
Tabla 2. Características por grupo etario, consultas y hospitalización
por tipo de epilepsia
18,75%
47,19%
Epilepsia controladaEpilepsia refractariaTotal
• Pacientes
380
82
462
• Edad
21,56%
12,50%
TAC cerebral
EEG
Dosaje FAE
Otros
Figura 2. Frecuencia porcentual de exámenes auxiliares.
– < 15 años
73
9
82
– 16-30 años
72
13
85
– 31-45 años
72
30
102
– 46-60 años
79
12
91
– 61-75 años
61
14
75
– > 76 años
• Consultas
quiatría, infectología, emergencia y otras; el promedio de
consulta especializada por paciente al año fue de: 6,26
consultas DE + 3,16 (LI: 1 – LS: 16).
El 9,1% de los pacientes (42) estuvieron hospitalizados,
todos ingresaron por crisis epilépticas o status convulsivo;
el promedio de días de hospitalización fue de: 6,93 días
DE + 4,72 (LI: 1 – LS: 29).
De los 320 exámenes solicitados, 60 (18,75%) fueron
TAC cerebral; 69 (21,56%), EEG; 40 (12,50%), dosajes
séricos de FAE. El resto correspondió a otros exámenes,
entre hematológicos, bioquímicos, orina y LCR. Figura 2.
De los medicamentos anticonvulsivantes prescriptos durante el 2006, el 27,79% correspondió a fenitoína, seguido de carbamazepina en un 24,3% y ácido valproico con
19,72%. Figura 3.
Al analizar las características clínicas, consultas y hospitalización de los pacientes con epilepsia controlada (380) y refractaria (82), se observó que el mayor número de pacientes
con epilepsia refractaria se encuentran en el grupo de 31 a 45
20,00
15,00
10,41
10,00
6,16
5,00
0,00
8,88
2,72
AV
LMT
GBP
FB
FT
CNZ
Fármacos antiepilépticos
AV = ácido valproico, LMT = lamotrigina, GBT = gabapentina, FB = fenobarbital,
FT = fenitoína, CNZ = clonazepam, CBZ = carbamazepina.
Figura 3. Frecuencia de prescripción de fármacos antiepilépticos
en epilepsia.
17
42
151
291
Al realizar el cálculo de costos directos en forma general se tiene; que el costo farmacológico total de los FAE
fue de S/. 80 902,03 (24 368,08 dólares) siendo el costo
promedio por paciente/año de: S/. 175,11 (52,74 dólares);
el mayor costo anual por medicamento anticonvulsivante
fue para el ácido valproico (47,8%), seguido de lamotrigina (21,8%) y fenitoína (15,7%) (Figura 4).
47,87
40
30
21,77
20
15,68
10
CBZ
25
140
años, en comparación a la epilepsia controlada/ activa que se
encuentran en el grupo de 46 a 60 años (p < 0,016), el promedio de consultas de los pacientes con epilepsia controlada/activa fue de: 5,86 menor que los pacientes con epilepsia
refractaria de: 7,74 (p < 0,004), el promedio de hospitalización de los pacientes con epilepsia refractaria fue tres veces
mayor que los pacientes con epilepsia controlada/activa (p
< 0,0001), pero sin embargo los días de hospitalización en
ambos grupos no variaron significativamente. Tabla 2.
24,30
19,72
27
2 860
• Días de hospitalización
Porcentaje
Porcentaje
25,00
4
635
• Hospitalizacion
50
27,79
30,00
23
2 225
0
AV
LMT
6,73
3,20
1,57
GBT
FB
FT
Fármacos antiepilépticos
CNZ
3,18
CBZ
AV = ácido valproico, LMT = lamotrigina, GBT = gabapentina, FB = fenobarbital,
FT = fenitoína, CNZ = clonazepam, CBZ = carbamazepina.
Figura 4. Costo porcentual anual de los fármacos antiepilépticos
9
Tabla 3. Costo medico directo por tipo de epilepsia
Costos directos (S/.)
Epilepsia controlada
%
Epilepsia refractaria
%
Total
%
• Farmacológico
43 288,41
28,95
37 613,62
42,91
80 902,03
34,11
• Consulta
66 750,18
44,65
19 050,00
21,73
85 800,18
36,18
• Hospitalización
21 980,00
14,70
23 707,00
27,05
45 687,00
19,26
• Exámenes auxiliares
15 115,00
10,11
5 013,00
5,72
20 128,00
8,49
• Laboratorio
Total
2 369,17
1,58
2 271,99
2,59 4641,16
1,96
149 502,76
100,00
87 655,61
100,00
237 158,37
100,00
El costo total por consulta especializada fue de S/. 85
800,18 (25 843,43 dólares) y el costo promedio por paciente/año fue de S/. 185,71 (55,94 dólares); el costo total por hospitalización fue de: S/. 45 687,00 (13 761,14
dólares) y el costo promedio por paciente hospitalizado/
año fue de: S/. 1 087,78 (327,64 dólares), el costo total de
exámenes auxiliares (TAC y EEG) fue de: S/. 20 128,00
(6 062,65 dólares) y el de laboratorio de: S/. 4 641,16
(1 397,94 dólares); el costo directo total fue de S/. 237
158,37 (71 433,24 dólares), el costo directo promedio durante el 2006 fue de S/. 513,3 (154,61 dólares). El mayor
porcentaje de los costos directos correspondieron a: la
consulta especializada en un 36,2%, seguido por la medicación anticonvulsivante en un 34,1% y los costos de
hospitalización en un 19,2% ( Tabla 3).
El costo directo anual de los pacientes con epilepsia
controlada (N = 380) fue de: S/. 149 502,76 (45 030,95
dólares), y el costo promedio por paciente/año de: S/.
393,43 (118,50 dólares); el costo directo de los pacientes
con epilepsia refractaria (N = 82) fue de S/. 87 655,95
(26 402,29 dólares) y el costo promedio por paciente/año,
S/. 1 068,97 (321,97 dólares), al desagregar los costos directos se obtiene: el costo promedio anual farmacológico
de los pacientes con epilepsia refractaria fue de S/. 458,7
(138,16 dólares) cuatro veces mayor que el de la epilepsia controlada / activa (p < 0,0001), el costo promedio de
la consulta externa de la epilepsia refractaria fue de: S/.
276,45 (83.27 dólares) mayor que la epilepsia controlada
/ activa (p < 0,0001), no se encontró una diferencia significativa en ambos tipos de epilepsia en relación a los costos
de hospitalización (p = 0,06).
DISCUSIÓN
En el Perú, los costos directos de la epilepsia en la Seguridad Social (Essalud), son asumidos completamente por
la institución, lo que significa un alivio económico importante para este sector de la población. En nuestro medio
no existen estudios de este tipo en la población asegurada
10
y no asegurada, a pesar que son importantes para la planificación y reorientación de los gastos de las prestaciones
de salud en Essalud.
A pesar de no tener una tendencia estadísticamente
significativa en lo que se refiere a la frecuencia de presentación de la enfermedad por género, sí se observó un
ligero predominio del sexo masculino (53,5%); los que
coinciden con la literatura(21,37,38); el promedio de edad fue
de 40,7 años, mayor que en la India y Omán que fueron de
22,6 y 28 años, respectivamente(39,41), es de remarcar que
en la población asegurada, la enfermedad ha presentado
un cambio en su presentación por grupo etario, en comparación al año de 1999, en el que existía un predominio
en el grupo menor de 20 años(37), probablemente debido
al aumento de edad de los pacientes epilépticos crónicos,
continuadores al servicio hospitalario y al incremento de
la expectativa de vida de estos.
La presentación de los pacientes con epilepsia refractario fue superior al estudio realizado en Hong Kong(42), de
igual forma el promedio de consultas anuales también fue
mayor que en la India y Omán(39,41), en este caso debido a
la mayor accesibilidad y la cobertura al integro del costo
de la consulta especializada por la Seguridad Social en el
Perú; la gran mayoría de las consultas ambulatorias fueron hechas por neurólogos, comparable a los resultados
de los estudios regionales e internacionales(38,41), lo que
expresaría la suficiente asistencia especializada, disminuyendo los sesgos de diagnóstico y tratamiento no racional
por médicos no especialistas. El porcentaje de pacientes
hospitalizados fue inferior a otros estudios(38,39,41), la menor estancia hospitalaria (7 días) probablemente se deba a
un mayor índice de rotación de camas existente en nuestro
medio, por una política institucional del alta precoz. Los
exámenes auxiliares solicitados en su mayoría fueron estudios de laboratorio (hemogramas, exámenes bioquímicos, orina, etc.) seguidos de estudios de imágenes (TAC
cerebral), neurofisiológicos (EEG), y dosajes de FAE, la
menor cantidad de exámenes de EEG y dosajes séricos de
P Pérez-Galdos
los FAE en comparación a otros estudios(38,41), es por que
los exámenes se realizan en forma centralizada en el hospital de referencia de IV nivel en Essalud, cuyos trámites
de traslado son burocráticos, produciendo malestar y en
algunos casos la pérdida de la oportunidad de los exámenes de los pacientes.
Los medicamentos anticonvulsivantes más prescriptos
fueron fenitoína, carbamazepina, ácido valproico y fenobarbital, este orden coincide con el de la prescripción de
los FAE al estudio de SV Thomas y col.(39), mas no con el
estudio de Ibrahim Al-zakwani y col.(41), en los que predominan medicamentos de alto costo como el ácido valproico y lamotrigina. Dentro de los FAE de segunda línea:
la lamotrigina fue el más utilizado, asociado a otros FAE
para el control de pacientes con epilepsia refractaria(43). El
ácido valproico y lamotrigina son los medicamentos más
costosos en el presente estudio en contraste a la fenitoína
y carbamazepina que son los menos costosos pero los más
utilizados, similar a otros estudios(40). Así mismo se puede
inferir que tanto la carbamazepina, la fenitoína y el ácido
valproico, demostraron ser los fármacos con mayor costo
-efectividad en el control de las crisis parciales y generalizadas, comparable a un estudio realizado en el Reino
Unido(44).
A pesar de la cobertura completa del tratamiento farmacológico de la epilepsia por la Seguridad Social existe un
porcentaje de pacientes que descontinúan el tratamiento
por diversos factores como: un pobre conocimiento del
problema, finalización del Seguro en caso de pacientes hijos (derechohabientes) que cumplen mayoría de edad (18
años), desempleo fortuito, pensamientos mágicos, frustración, abandono familiar, discapacidad mental y ocasionalmente carencia de FAE, resultando en recurrencia de
crisis(45).
El costo médico directo promedio anual de nuestra población de pacientes epilépticos fue de 154,61 dólares, muy
inferior a otros estudios(22-25,31,41) y solamente superior al
estudio Hindú(39), los costos de la consulta especializada
conjuntamente a los FAE y hospitalización representaron
los principales costos directos del total de pacientes epilépticos, contrario a lo sucedido en los estudios de Omán
e Italia, en los que los costos de hospitalización y de FAE
son los mayores.(31,41)
Los costos promedios anuales de hospitalización, farmacológico y consulta especializada de la epilepsia refractaria fueron de S/. 1 659,49 (499,84 dólares), 458,7 (138,16
dólares) y 276, 45 (83,26 dólares), respectivamente y los
mismos costos promedios anuales de la epilepsia controlada/activa fueron de S/. 1 046,24 (315,13 dólares),
113,91(34,31 dólares) y 209,03 (62,96 dólares), respectivamente, observado una reducción significativa hasta 4
veces del costo farmacológico de la epilepsia controlada/
activa en relación a la refractaria; comparando los costos
de hospitalización de la epilepsia refractaria y controlada/
activa son mayores que sus pares en el estudio de Omán(41);
debido probablemente al mayor costo por día de hospitalización en nuestro medio, considerando un promedio de
días de hospitalización similar en ambos estudios.
El costo farmacológico promedio paciente/año fue de S/.
175,11 (52,74 dólares), semejante al costo obtenido en el
estudio de la India(39) pero muy inferior a otros estudios
internacionales(31,38,41,42,46).
Los estudios farmacoepidemiológicos son una herramienta eficaz, fácil y de bajo coste para estimar la prevalencia
de la epilepsia. Además, permiten conocer los fármacos
más utilizados y contribuir a un uso más racional(47).
El presente estudio no consideró los costos indirectos ni
intangibles inherentes a la epilepsia, por que su cálculo
objetivo es muy complicado en nuestro medio, pero se
presume que deben de ser altos para el paciente, además
de incrementar los costos económicos y sociales de su familia, quienes reducen sus actividades sociales y productivas, llevándoles a dificultades financieras y a la sociedad
en su conjunto.(48)
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Terapia trombolítica en un hospital nacional. Una nueva expectativa en la enfermedad cerebral vascular isquémica
Trombolysis: a new expectative in the ischemic stroke
Miguel Quiñones, Elizabeth Bujaico, César Castañeda, José Vera.
RESUMEN
Presentamos nuestra experiencia en los primeros 8 pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda tratados con trombólisis, mediante el uso de factor activador de plasminógeno tisular recombinante –rtPA (alteplasa). Los
pacientes que ingresan al Servicio de Emergencia, son inicialmente estabilizados en la Unidad de Trauma Shock, para
luego pasar al ambiente de la Unidad de Enfermedad Vascular Cerebral del Servicio de Neurología. Hacemos una revisión del perfil neurovascular de los pacientes y el territorio vascular afectado, que en todos los casos fue el carotídeo,
siete en forma parcial y uno completo. Se discute los resultados a la luz de los nuevos conceptos del tratamiento de este
tipo de patología vascular cerebral.
Palabras clave: Alteplasa. Enfermedad vascular cerebral isquémica. Isquemia carotídea. Trombólisis.
ABSTRACT
We present our experience in the first 8 patients with ischemic stroke treated with trombolysis, by means of the recombinant tissular plasminogen factor - rtPA (alteplase). The patients enter to the Service of Emergency, initially are stabilized
in the Unit of Trauma Shock, then they are derived to the Unit of Cerebral Vascular Disease of the Service of Neurology.
We make a revision of the profile neurovascular of the patients and the vascular territory affected, that in all the cases
was the carotid one, 7 in partial form and 1 complete one. One discusses the results to the light of the new concepts of the
treatment of this type of cerebral vascular pathology.
Keywords: Alteplase. Carotid ischemia. Carotid trombolysis. Ischemic stroke.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebral vascular (EVC) es la tercera causa de muerte después del infarto de miocardio y cáncer,
y es la que más lleva a incapacidad permanente en los
diferentes países del mundo.
La obstrucción de un vaso sanguíneo cerebral ocasiona un
gradiente isquémico que da lugar a lesión intensa en el centro
del territorio cerebral vascular y a isquemia menos pronunciada en la periferia del mismo, lo que se ha denominado
‘núcleo y penumbra’(1-4). Si el flujo sanguíneo no es restaurado la necrosis y el infarto ocurren rápidamente en una onda
que va del centro de la lesión hacia la periferia a través de la
Servicio de Neurología, Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen. Essalud. Lima, Perú.
zona de penumbra(5). Las células del núcleo isquémico con
un flujo inferior al umbral del infarto mueren en unos pocos
minutos y en la zona periférica se originan alteraciones de
la actividad funcional de las neuronas con conservación de
una actividad metabólica mínima que preserva su integridad
estructural durante algún tiempo(6-8). Los estudios experimentales demuestran que cuanto menor es la duración del episodio isquémico menor es la extensión de la lesión cerebral, y
cuanto antes se produzca la recanalización del vaso afectado
menor es el déficit neurológico(3).
Este tiempo denominado ‘ventana terapéutica’ nos ofrece
la posibilidad de poder restaurar el flujo sanguíneo lo más
pronto posible. Basados en este concepto la revascularización se convierte en una nueva opción terapéutica, por lo
que se han ensayado una serie de agentes antitrombóticos,
trombolíticos y neuroprotectores.
Terapia trombolítica en un hospital nacional
La finalidad de la terapia trombolítica es limitar el tamaño
del infarto, producir la disolución del coágulo y restaurar el
flujo sanguíneo en el tejido isquémico. La Food and Drug
Administration (FDA) aprobó, en junio de 1996, el uso endovenoso del factor activador de plasminógeno tisular recombinante (rtPA) para el tratamiento de pacientes con enfermedad cerebral vascular isquémica aguda, de menos de
tres horas de evolución. Con las dosis recomendadas dentro
del tiempo propuesto se observa un mejor pronóstico clínico al cabo de tres meses del evento(9).
La experiencia en nuestro país en terapia trombolítica es
escasa, sin embargo consideramos que es un importante
método en el tratamiento de la enfermedad vascular isquémica en fase aguda y su empleo en pacientes debidamente
seleccionados disminuye la mortalidad y reduce los gastos hospitalarios, mejorando también la consecuente situación económica del paciente y la dependencia familiar.
El presente trabajo tiene el objetivo de dar a conocer
nuestros resultados con el uso de rtPA, en pacientes con
EVC isquémica que han sido tratados con alteplasa en el
Servicio de Neurología del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen (HNGAI). Se realizó un análisis desde el momento del inicio del evento hasta su seguimiento
dentro de los tres meses posteriores.
MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestra experiencia con el factor activador de plasminógeno tisular recombinante (alteplasa) en el Servicio de
Neurología del HNGAI, se inicia en el mes de diciembre
de 2003, siguiendo las bases establecidas en el Protocolo
validado. Desde esa fecha hasta el mes de abril de 2006
hemos tratado 8 casos con trombólisis.
El procedimiento se ha realizado en el HNGAI, un centro hospitalario de IV nivel, en el que se atienden pacientes
con alto grado de complejidad. Los pacientes ingresan al
Servicio de Emergencia, en la Unidad de Trauma Shock se
inician las medidas orientadas al mantenimiento de las funciones vitales y la vía aérea, para luego pasar a los cuidados
de la Unidad de Enfermedades Cerebrovasculares.
A continuación se describe la dinámica de la realización del
procedimiento. El paciente ingresa por emergencia y es evaluado por el neurólogo de guardia, quien asume el manejo
del paciente. En forma inmediata se realiza la valoración según la Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke
Scale), la misma que se vuelve a registrar cada 15´ durante la
primera hora después del tratamiento, a las 24 horas, 7 días
y 3 meses. Al momento del ingreso se realiza una tomografía axial computarizada cerebral, y se solicitan exámenes de
laboratorio de base que incluyen recuento completo de células sanguíneas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, glucosa, urea y creatinina en suero, además
14
Tabla 1. Características demográficas y clínicas
Paciente Edad Sexo NIHSS Presión (años) basal sanguínea (mmHg) Territorio Afectación
afectado de la ACM
en TAC
• 1 83 M
160/80 Carotídeo Parcial
• 2 73 M
7 180/100 Carotídeo Parcial
• 3 60 M
• 4 48 F
• 5 69 M
7
• 6 57 F
7
• 7 79 M
6
• 8 75 F
15 140/70 Carotídeo Total
4
NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale Score
ACM: arteria cerebral media
TAC: tomografía cerebral
de la realización de una radiografía de tórax. La decisión de
realizar el tratamiento la adopta el neurólogo de guardia con
el equipo de EVC, contando con el consentimiento informado del paciente o el familiar responsable. La administración
del medicamento se inicia luego de excluir que la tomografía
muestre signos precoces de infarto y descarte lesión hemorrágica, completándose el estudio con exámenes sanguíneos. Se
administra alteplasa a una dosis de 0,9 mg/kg (dosis máxima
90 mg), 10% de la dosis total se administra en bolo durante
un minuto y el resto de la dosis en infusión continua durante
una hora, con monitoreo clínico constante del paciente, protocolo establecido desde la primera trombólisis realizada(10).
RESULTADOS
De diciembre de 2003 a abril de 2006 se ha tratado un
total de 8 pacientes, 5 varones y 3 mujeres, con una edad
promedio de 68 años( 48-83 años). La Tabla 1 muestra las
principales características demográficas y clínicas.
Tabla 2. Principales factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular
Total n=8
%
• Hipertensión arterial 5
62,5
• Dislipidemia 3
37,5
• Diabetes 2
25,0
• Cardiopatía (valvulopatía, bypass) 2
25,0
• Fumador 1
12,5
• EVC anterior 1
12,5
M Quiñones, E Bujaico, C Castañeda, J Vera
Tabla 3. Datos de laboratorio
Casos
1
2
3
4
5
6
7
8
6,2 8,5 6,6 5,9 9,5 5,5 11,3 9,8
– Hemoglobina (g/dL) 12,6 12,0 15,3 9,9 15,0 6,0 12,2 11,9
– Hematocrito (%) 36,1 35,2 44,6 29,1 45,6 18,8 35,2 36,8
– Plaquetas/mm3 171,0 346,0 –
–
230,1 330,0 342,0 –
• Recuento sanguíneo completo
– Leucocitos/mm3 • Parámetros de coagulación
– Tpt (s) 31,6 33,3 35,5 31,2 29,1 30,5 31,2 29,5
– TP (s) 10,8 10,5 11,0 10,6 10,3 11,2 11,0 10,5
0,9 1,0 1,0 1,0 0,90 1,1 1,2 1,0 5,6 6,9 15,2 4,8 5,2 5,1 6,7 7,9
– INR • Bioquímica
– Glucosa (mmol/L) – Urea (mmol/L)
– Creatinina (mmol/L) 5,9 7,6 3,7 2,8 8,8 3,5 8,7 12
92,0 162,0 110,0 80,0 78,0 60,0 77,0 116
La Tabla 2 presenta los principales factores de riesgo para
enfermedad cerebral vascular. Se observa que la hipertensión arterial fue el factor de riesgo más frecuente, con un
62,5%, seguido por la dislipidemia, con 37,5%; diabetes
mellitus, 25% y cardiopatía, 25%.
La Tabla 3 muestra los principales estudios complementarios de laboratorio: exámenes sanguíneos y bioquímicos
y parámetros de coagulación realizados a los ocho pacientes.
La Tabla 4 presenta las medianas de diversos tiempos
transcurridos para la atención. El tiempo de demora de
la llegada del paciente desde el inicio de los síntomas al
Servicio de Emergencia tuvo una mediana de 94 minutos (40-150); la mediana del tiempo transcurrido desde la
puerta al tratamiento fue 110 minutos (50-147) y el total
de tiempo transcurrido desde que se presentaron los síntomas hasta la administración del tratamiento, una mediana
de 197 minutos (170-225).
Tabla 4. Evaluación de los tiempos de demora valorado en minutos y evolución y seguimiento con escala de NIHSS a los 3 meses
Relación de pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
• Inicio-puerta
110
78
60
60
120
150
40
121
• Puerta-tratamiento (mediana = 110)
100
147
120
120
50
50
170
71
• Inicio-tratamiento (mediana = 197)
210
225
180
180
170
200
210
192
• NIHSS basal (mediana = 7)
4
7
15
10
7
7
6
15
• NIHSS/ hora
3
4
13
10
4
6
6
14
• NIHSS 24 horas
9
2
13
7
2
2
3
15
• NIHSS 7 días
3
2
11
5
–
1
2NE
• NIHSS 3 meses
0
1
6
0
2
0
a
*
Hiperglicemia HipotensiónNoNoNo
**
• Complicaciones THNo
TH: transformación hemorrágica
NE: no evaluable
** Con prótesis valvular aórtica y plastia de válvula mitral. Fibrilación auricular, falla renal crónica reagudizada. Sepsis; insuficiencia respiratoria
–: no se registra
Tabla 4. Evaluación de los tiempos de demora valorado en minutos y evolución y seguimiento con escala de NIHSS a los 3 meses
Relación de pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
• Inicio-puerta
110
78
60
60
120
150
40
121
• Puerta-tratamiento (mediana = 110)
100
147
120
120
50
50
170
71
• Inicio-tratamiento (mediana = 197)
210
225
180
180
170
200
210
192
• NIHSS basal (mediana = 7)
4
7
15
10
7
7
6
15
• NIHSS/ hora
3
4
13
10
4
6
6
14
• NIHSS 24 horas
9
2
13
7
2
2
3
15
• NIHSS 7 días
3
2
11
5
–
1
2NE
0
1
6
0
2
0
a
*
Hiperglicemia HipotensiónNoNoNo
**
• NIHSS 3 meses
• Complicaciones THNo
TH: transformación hemorrágica
NE: no evaluable
** Con prótesis valvular aórtica y plastia de válvula mitral. Fibrilación auricular, falla renal crónica reagudizada. Sepsis; insuficiencia respiratoria
–: no se registra
DISCUSIÓN
El tratamiento actual de las enfermedades cerebrovasculares abre la posibilidad de utilizar modernas técnicas
diagnósticas y terapéuticas destinadas a un tratamiento
agudo y precoz de los accidentes vasculares cerebrales
isquémicos. El manejo inicial del paciente en fase aguda cobra mucha importancia a nivel mundial porque es lo
que más repercute en forma directa en la sobrevida y el
estado funcional posterior, lo que requiere todo el esfuerzo necesario a fin de brindar las medidas suficientes para
A
mejorar la calidad de vida. Sin embargo para una exitosa
intervención del paciente con EVC aguda se requiere un
manejo protocolizado en unidades de enfermedad vascular cerebral aguda, lo que queda demostrado mediante diversos estudios publicados que demuestran los inmensos
beneficios a favor del paciente(11-13).
Las unidades de Enfermedad Vascular Cerebral han mostrado ser un medio eficaz, ya que la mortalidad al ingreso
(con independencia de la edad, comorbilidad, y extensión
del déficit motor), la estancia media, la necesidad de insti-
B
Caso 1. Paciente LCP, 83 años, hipertensa, llegó al hospital a los 90 minutos, NIHSS = 5, trombólisis a los 180
minutos. A) TAC a su llegada al hospital. B) TAC a los 7 días, NIHSS = 0.
16
M Quiñones, E Bujaico, C Castañeda, J Vera
tucionalización, son significativamente menores que en la
sala de pacientes de Neurología. Disminuyen el riesgo de
discapacidad con un mejor estado en la recuperación funcional al alta, con aumento de los pacientes independientes.
Por otra parte, se han publicado varios estudios que demuestran que la atención neurológica precoz en el ictus
se relacionó a un mejor pronóstico funcional, y un acortamiento de la hospitalización(14-16).
A
La trombólisis intravenosa con rTPA mejora los resultados
de los pacientes tratados con EVC isquémico, su eficacia
ha sido demostrada a pesar de un incremento de riesgo de
transformación hemorrágica, como se señalan en estudios
en los que se indica que si bien es cierto el incremento de
riesgo absoluto de hemorragia cerebral en tratados con rtPA es 6%, hay una reducción del riesgo absoluto de la mortalidad del 4% a los 3 meses comparado con placebo(17,18).
Como se puede ver en los resultados la mayoría de los pacientes mejoró su NIHSS a los 3 meses. En el caso 3, con
un NIHSS en incremento (en el momento del ingreso del
paciente estaba en 10 y posterior a la trombólisis en 15),
la respuesta no fue del todo buena por la hiperglicemia
sostenida del paciente. Los demás pacientes, exceptuando
el caso 8, tuvieron excelente respuesta con un NIHSS de 2
como máximo a los 3 meses.
B
El período de hospitalización en la Unidad de EVC fue de
3 a 5 días, solo los casos 1 y 8, que excedió los 10 días.
Con excepción del caso 4, todos se reintegraron a su labor
o actividad diaria en menos de 3 meses, este efecto se vio
mejor en los casos 5 y 6 que estuvieron hospitalizados por
3 y 4 días reintegrándose a su trabajo en menos de 30 días.
Nosotros tenemos una mediana de 197 minutos desde el
inicio de la enfermedad hasta la aplicación de la medicación, que excede al tiempo en el protocolo inicial (menor
a 180 minutos), pero una serie de trabajos recientes han
extendido el tiempo de ventana terapéutica hasta las 4,5
horas. En nuestra casuística ningún paciente inició el tratamiento con más de 4 horas, y sólo se ha excedido en el
tiempo sugerido en un máximo de 35 minutos, lo que no
ha alterado la respuesta final del NIHSS.
En comparación con los hallazgos internacionales y en
relación al trabajo inicial NINDS (1995) no hemos encontrado mayor diferencia en cuanto a los resultados y
la evolución de los pacientes, destacamos la necesidad
de realizar una buena elección del paciente y un correcto
cumplimiento del protocolo en una Unidad de EVC.
C
Caso 2. Paciente GLA, 57 años, hipertensa y diabética, llegó al
hospital a los 100 minutos del evento, NIHSS = 11. A) TAC a su
llegada al hospital, a los 100 minutos del evento. B) TAC a los 7
días: infarto subcortical. C) TAC a los 3 meses, NIHSS = 0
En nuestra casuística tuvimos un solo caso de hemorrágica intracerebral, pero la hemorragia que fue muy pequeña
se presentó luego del tiempo máximo de espera para la
posibilidad de hemorragia postrombólisis que es de 36
horas, no considerado como una complicación sino como
evento accidental.
CONCLUSIONES
Luego de realizar un análisis global, consideramos que por
los resultados internacionales y por lo hallazgos propios, el
uso del rTPA en la enfermedad cerebrovascular isquémica
en fase aguda en pacientes debidamente seleccionados, es
una alternativa de tratamiento, que disminuye la mortalidad
y la morbilidad, traduciéndose en términos de estancia hospitalaria, las consultas posteriores y el gran costo-beneficio
para la institución, sin contar el beneficio al paciente que se
puede reintegrar a sus actividades diarias con normalidad.
REFERENCIAS bibliográficas
A
B
Caso 3. Paciente ART, 55 años, mujer, hipertensa, diabética, EVC
lacunar anterior, llegó al hospital con 60 minutos de EVC, NIHSS
= 12, trombólisis a los 120 minutos. A) TAC a su llegada al hospital. B) TAC a los 7 días. NIHSS: 6.
En el presente trabajo, no hemos tenido pacientes fallecidos ni trasformación hemorrágica, lo que creemos está
más en relación a los pocos casos que tenemos a que
sea una conducta de nuestra población. En todo caso,
al incrementar la casuística veremos el comportamiento
de esta.
18
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Deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis múltiple
Cognitive impairment in patients with multiple sclerosis
Nilton Custodio1,2,3, Juan Altamirano4, Rosa Montesinos1, David Lira1,3, Juan Escobar1,5, Hernando Torres1,2
RESUMEN
Por mucho tiempo el deterioro cognitivo en esclerosis múltiple (EM) ha sido considerado de menor importancia, comparado
con las consecuencias originadas por las deficiencias motoras y sensoriales; no obstante hoy en día sabemos del impacto que
la disfunción cognitiva tiene en la calidad de vida de los pacientes con EM. Si bien es cierto, la tasa de prevalencia de demencia establecida es baja, alguna forma de deterioro de las funciones cognitivas puede presentarse en 40 a 70% de pacientes con
EM. El patrón del deterioro cognitivo no es uniforme. En las fases iniciales de la enfermedad es, en general, leve y de inicio
insidioso, aunque la variabilidad interindividual es amplia, dependiendo de las alteraciones anatomopatológicas predominantes en las lesiones. En los casos más graves, se puede incluir dentro del discutido término de demencia subcortical; pero,
en cualquiera de los casos suele afectar atención, eficiencia del procesamiento de la información, función ejecutiva, velocidad
del procesamiento y memoria de largo plazo. El diagnóstico debe ser realizado luego del descarte de alguna condición que
interfiera con el desempeño cognitivo y tras una correcta evaluación neuropsicológica. Se ha demostrado el relativo impacto
positivo que tienen la inmunoterapia y los inhibidores de colinesterasa.
Palabras clave: Atrofia cerebral. Deterioro cognitivo. Demencia. Esclerosis múltiple. Tratamiento.
ABSTRACT
Long time the cognitive impairment in multiple sclerosis was considered minor compared to the consequences caused by
motor and sensory deficit but now we know the impact of cognitive dysfunction in the quality of life of patients with multiple
sclerosis. While the prevalence rate of dementia is low, some form of deterioration in cognitive function can occur in 40 to
70% of patients with multiple sclerosis. The pattern of cognitive impairment is not uniform. In the initial stages of the disease is generally mild and insidious onset, although variability is large, depending on the pathological changes in injuries.
In severe cases, can be included within the discussed term subcortical dementia, but in all cases affect attention, efficiency
of information processing, executive function, processing speed and long-term memory. The diagnosis must be made after
discard some condition that interferes with the cognitive performance and after a correct neuropsychological assessment.
Has demonstrated a slight positive impact with immunotherapy and cholinesterase inhibitors.
Keywords: Cerebral atrophy. Cognitive impairment. Dementia. Multiple Sclerosis. Treatment.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple (EM) es un desorden neuroinflamatorio y neurodegenerativo, caracterizado por la forma1.Unidad de Diagnóstico de Deterioro Cognitivo y Prevención de ción de placas desmielinizantes en la sustancia blanca del
Demencia. Clínica Internacional. Lima, Perú.
sistema nervioso central1. Las manifestaciones clínicas de
2.Unidad de Investigación. Clínica Internacional. Lima, Perú.
EM van desde debilidad muscular, parestesias, o pérdida
3.Servicio de Neurología. Clínica Internacional. Lima, Perú.
sensorial focal, hasta neuritis óptica, diplopía, ataxia y
4.Servicio de Neurología. Clínica Angloamericana. Lima, Perú.
vértigo. Anormalidades motoras autonómicas de vejiga,
5.Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de
intestino y función sexual son comunes. Otras manifes San Marcos. Lima, Perú
Correspondencia: [email protected]
taciones pueden incluir espasmos musculares dolorosos,
neuralgia trigeminal, fatiga y depresión, convulsiones,
disturbios psiquiátricos, y dificultades cognitivas sutiles.
Las lesiones son usualmente evidenciadas en las imágenes por resonancia magnética (IRM) y las bandas oligoclonales de inmunoglobulinas en la electroforesis del
líquido cefalorraquídeo (LCR)2. Los efectos del deterioro
cognitivo sobre los aspectos sociales y ocupacionales son
severamente subestimados, dado que la comunidad médica tiene la visión panorámica acerca de EM, como una
enfermedad que causa deficiencias neurológicas motoras
y sensoriales3.
El deterioro cognitivo, sobre todo el leve, que aparece en
las fases iniciales o formas benignas de la enfermedad,
pasa inadvertido en muchas ocasiones, salvo que se busque específicamente, debido a varios factores4: el primero es que puede quedar enmascarado por las limitaciones
derivadas de la incapacidad física y las alteraciones del
estado animo; otro que la función del lenguaje permanece
relativamente intacta, lo cual puede ser interpretado erróneamente como indicador de que las funciones superiores
permanecen conservadas en general, y finalmente que el
examen clínico rutinario del estado mental realizado a
través del Minimental de Folstein (MMSE)5 subestima el
deterioro cognitivo leve. Por otro lado, el primer paso en
el manejo de pacientes con deterioro cognitivo, empieza
con el descarte de otras condiciones que puedan interferir
en el desempeño cognitivo, como depresión, fatiga y ansiedad. Sin embargo, separar los efectos de los desordenes afectivos y la fatiga del trastorno cognitivo primario
es difícil frecuentemente6.
Los medicamentos que contribuyen a trastorno cognitivo
en pacientes con EM, especialmente aquellos que causan
sedación o tienen efectos anticolinérgicos deben ser tomados en cuenta antes de establecer deterioro cognitivo
primario7. Esta revisión va a estar enfocada en el reciente desarrollo de los conceptos relacionados al deterioro
cognitivo de pacientes con EM en el campo de la epidemiología, patogénesis, la correcta evaluación clínica y
sus oportunidades de tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA DEL DETERIORO COGNITIVO EN
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
El deterioro cognitivo ocurre en 40% a 70% de pacientes
con una forma establecida de EM8-10. La disfunción cognitiva puede interferir con las interacciones sociales, las
relaciones familiares y la capacidad para realizar tareas
domésticas11. No obstante son pocos los pacientes que
desarrollan demencia, los pacientes con algún grado de
deterioro cognitivo tienen gran dificultad para conseguir y
mantener un empleo. La disfunción cognitiva no correlaciona con compromiso físico y puede ocurrir en estadios
20
tempranos de la enfermedad12. EM afecta varios aspectos
del funcionamiento cognitivo incluyendo atención13, eficiencia del procesamiento de la información13,14, función
ejecutiva15, velocidad del procesamiento14 y memoria de
largo plazo16. La velocidad del procesamiento y el aprendizaje visual (memoria visual retrasada) son las habilidades cognitivas más comúnmente afectadas en EM (51,9%
y 54,3%, respectivamente)9.
La memoria de largo plazo está referida a la capacidad
para aprender nueva información y recordarla en un punto
determinado más adelante en el tiempo. La memoria de
largo plazo es una de las funciones cognitivas más consistentemente comprometidas en EM y se observa en 40% a
65% de pacientes16. Los pacientes con EM requieren más
repeticiones de la información para alcanzar un criterio de
aprendizaje predeterminado, pero una vez que la información ha sido adquirida, el recuerdo y el reconocimiento
son del mismo nivel, comparada con la alcanzada por los
controles saludables17. Esta deficiencia en aprender nueva información resulta en habilidades disminuidas para la
toma de decisiones.
La eficiencia del procesamiento de la información está
referida a la capacidad para mantener y manipular la información en el cerebro por un periodo corto de tiempo
(memoria de trabajo) y la velocidad con la cual uno puede procesar la información (velocidad del procesamiento).
Una reducción en la velocidad del procesamiento es el déficit cognitivo más común en EM14. Las pruebas que evalúan velocidad del procesamiento pueden ser usadas para
predecir declinación cognitiva en el largo plazo18. Por otro
lado, el desempeño en las tareas de atención está asociado
con la velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo.
Sin embargo, las tareas de atención básica como repetición
de dígitos no está afectada en pacientes con EM, mientras
que el compromiso de la atención sostenida es muy común,
sobre todo en las tareas de atención dividida, como tareas
en la cual los pacientes son evaluados para atender varias
tareas en simultáneo19.
Las funciones ejecutivas están referidas a las habilidades
cognitivas necesarias para conductas dirigidas a un objetivo y su adaptación a cambios ambientales o demanda.
Esto incluye la capacidad de planificar y anticipar resultados. Las deficiencias en funciones ejecutivas (como
razonamiento abstracto y conceptual, fluencia, planificación y organización) ocurren en pacientes con EM, pero
son menos frecuentes que los trastornos de memoria y la
eficiencia en el procesamiento de la información20. Drew
y colaboradores notaron que 17% de pacientes con EM
tuvieron dificultades en la evaluación de un rango de habilidades ejecutivas21.
N Custodio, J Altamirano, R Montesinos, D Lira, J Escobar, H Torres
Factores que afectan el desempeño cognitivo
El efecto del deterioro cognitivo sobre
Es importante tener en cuenta los factores que afectan el actividades de vida diaria
desempeño cognitivo, como por ejemplo los factores relacionados a la enfermedad, depresión, fatiga y el compromiso de las funciones motoras orales; pues el diagnóstico
de deterioro cognitivo puede ser sobredimensionado.
Si bien es cierto, el deterioro cognitivo puede ser independiente de la duración de la enfermedad, y está sólo
levemente asociada a la discapacidad física, el curso de
la enfermedad si juega un rol importante en el patrón de
deterioro cognitivo en EM. Así, EM progresiva generalmente resulta en compromiso cognitivo más severo que
en EM remitente-recaída (EM-RR)22. En este punto, además es importante diferenciar curso de la enfermedad con
tiempo de la enfermedad; pues si tenemos en cuenta que
el 50% de individuos con EM-RR va a desarrollar EM
secundariamente progresiva dentro de 10 a 15 años del
inicio de la enfermedad, por definición la duración de la
enfermedad y la extensión de la discapacidad neurológica
va a ser mayor en pacientes con un curso secundariamente progresivo comparado con EM-RR. En estudios que
han distinguido entre pacientes con EM primariamente
progresivo y pacientes con EM secundariamente progresivo, significativamente mayor compromiso cognitivo
fue observado en el grupo EM secundariamente progresivo18-23.
Si tenemos en cuenta, que más del 60% de pacientes con
EM tienen depresión, éste es un factor muy importante
–si no el principal de todos– a descartar antes de establecer deterioro cognitivo primario. Arnett y colaboradores
han demostrado una relación consistente entre depresión
y funcionamiento cognitivo. La depresión afecta muchos
aspectos del funcionamiento cognitivo, entre ellos memoria de trabajo, velocidad del procesamiento, funciones de aprendizaje y memoria, razonamiento abstracto y
funciones ejecutivas24. El manejo de la depresión podría
conducir a una mejoría en el funcionamiento cognitivo en
pacientes con EM25.
Fatiga es uno de los síntomas más comunes en EM y ha
sido reportado en más del 90% de los pacientes con EM7.
No obstante es difícil medir objetivamente la fatiga, en pacientes con fatiga se ha observado una disminución en el
desempeño en tareas que requieren esfuerzo mental sostenido, sobre todo en tareas cognitivas que involucran memoria de trabajo y vigilancia visual26. Finalmente, dado que los
pacientes con EM, pueden tener disartria y por lo tanto las
tareas que requieren respuestas orales pueden ser difíciles
para el paciente, debemos tener extremo cuidado en discernir este factor de confusión y evitar sobre-diagnóstico de
deterioro cognitivo.
No hay lugar a dudas de la cerrada relación entre disfunción cognitiva y estado funcional en EM. Se ha demostrado que individuos con EM y deterioro cognitivo tenían
menos actividades sociales y vocacionales, tenían menos
probabilidad de ser empleados, tenían gran dificultad en
realizar tareas domésticas y fueron más vulnerables a
enfermedades psiquiátricas, que los pacientes con EM y
solo discapacidad física11. Si bien es cierto, el desempeño
de las funciones ejecutivas no depende de la velocidad
del procesamiento (recuerden que los pacientes pueden
requerir más tiempo), se ha demostrado una sólida relación entre el desempeño de las funciones ejecutivas y
la velocidad del procesamiento. Nagy y colaboradores27
han reportado que pacientes con EM tienen reducida capacidad para tomar decisiones que pueden afectar el funcionamiento de las actividades de la vida diaria (AVD),
el cual esta principalmente causado por las deficiencias
para tomar nuevos aprendizajes. El compromiso funcional habitualmente observado en pacientes con EM incluye dificultad para realizar compras independientemente,
lavar ropa, planchar, cocinar, completar reparaciones en
casa, manejar y usar transporte público26. Además, se ha
demostrado que la calidad de vida (CDV) está disminuida en pacientes con EM, y correlaciona con disfunción
cognitiva, depresión, mayor discapacidad, severidad y
progresión de enfermedad, duración de enfermedad, disminución de la integridad cerebral en las imágenes por resonancia magnética (IRM), y disminución en la capacidad
para realizar AVD26.
Considerando que el inicio de EM ocurre entre los 20 y 40
años de edad, cuando los individuos están más activos y
en plena etapa productiva, y que el 40% a 80% de individuos con EM se encuentra desempleado28, o que el 50%
a 80% de pacientes con EM se encontrará desempleado
a los 10 años del inicio de la enfermedad3, entenderemos
porque el deterioro cognitivo es un factor muy importante (no obstante la discapacidad física es otro factor importante) en la contribución en el deterioro del funcionamiento social, ocupacional, de las AVD, y la CDV de los
pacientes con EM.
PATOGÉNESIS DE DETERIORO COGNITIVO EN
Las lesiones neuropatológicas de EM incluye ruptura de
barrera hematoencefálica, inflamación multifocal, desmielinización, pérdida de oligodendrocitos (OGC), gliosis
reactiva y degeneración axonal29. No obstante, la destrucción inmuno-mediada de la mielina y OGC es considerada la patología primaria en EM, la principal causa de
discapacidad neurológica permanente es la pérdida axonal30. Por ello, EM clásicamente ha sido reconocida como
un desorden típico de la sustancia blanca (SB), la cual no
explica en toda su extensión el deterioro cognitivo de los
pacientes con EM; sin embargo, más recientemente, la
desmielinización de los axones también ha sido reconocida en la sustancia gris (SG)31, la cual es extensa e independiente de la presencia de las lesiones de SB32.
Recuerden que la corteza cerebral contiene mielina, pues
muchos axones que se originan y terminan en las neuronas corticales son mielinizados; y existen varias razones
que explican la falta de reconocimiento de lesiones corticales en EM: Primero, la mielina cortical no es fácilmente evidente con el examen histológico de rutina con coloración de luxol. Segundo, como las lesiones corticales no
son hipercelulares no son evidentes a la tinción de hematoxilina/eosina. Y, finalmente las lesiones corticales son
raramente detectadas por los procedimientos rutinarios
de IRM33. La incidencia de lesiones corticales cerebrales
en EM han sido reportadas desde 1962; así el 26% de
lesiones cerebrales en EM compromete la SG, y 65% de
las lesiones fueron localizadas en la unión leuco-cortical
afectando tanto la corteza y la SB. El resto de las lesiones
de SG fueron localizadas tanto en SG como en SB (15%),
o completamente dentro de la SG (~19%)34.
Basado en la distribución de la desmielinización cortical, tres tipos de lesiones corticales han sido descritas:
lesiones tipo I, ocurren en la unión leuco-cortical, desmielinizando tanto SB como SG; lesiones tipo II, son
lesiones pequeñas perivasculares, localizadas dentro de
la corteza; lesiones tipo III, se extienden hacia la corteza desde la superficie pial35. Por otro lado, el número de
células inflamatorias presentes en lesiones corticales tipo
I, es significativamente menor en comparación con las lesiones de SB35, sin embargo no hay una clara explicación
para tal hecho. Para tratar de explicar la lesión de la SG,
varios mecanismos han sido propuestos y se dividen en
primarios (se originan dentro de la SG) y secundarios (los
daños se originan en la SB)32.
Mecanismos patogénicos secundarios
Luego de producida la desmielinización en la SB, se producen cambios en la expresión de los canales de sodio
a nivel axonal, originándose sobre todo en las lesiones
activas de EM una distribución anormal, difusa y extensa de canales de sodio tipo Nav 1.2 y Nav 1.6. Si bien
es cierto este proceso de redistribución de canales iónicos es necesario para preservar algo de las propiedades
de transducción; éste requiere una elevada producción
de ATP celular, lo cual origina disfunción mitocondrial,
exacerbada además por la sobreexposición a oxido ní22
trico resultante de la cascada inflamatoria. Así, estos
axones desmielinizados de la SB ingresan a un estado
denominado de ‘hipoxia virtual’ que conduce a degeneración neuroaxonal en la SG. Por otro lado, se ha demostrado que los axones desmielinizados en la SB, así como
los OGC, macroglía y microglía/macrófagos presentan
concentraciones incrementadas de receptores ionotrópicos y metabotrópicos de glutamato y transportadores de
glutamato comparados con los hallados en los cerebros
de controles32,33.
Mecanismos patogénicos primarios
Dos son los hechos primarios que pueden explicar la lesión
de la SG, e incluyen a la inflamación meníngea y la vulnerabilidad neuronal selectiva. Lo que no está claro aún es si los
procesos patogénicos primarios y secundarios se presentan
como procesos excluyentes uno del otro, o si, son procesos
simultáneos, pero de hecho, tienen un efecto acumulativo
en la desmielinización y degeneración de axones en la SG.
Se ha demostrado que la inflamación meníngea, más que la
inflamación en las lesiones corticales puede causar desmielinización cortical subpial, la cual se origina probablemente
a partir de factores citotóxicos/mielinotóxicos, generados
por folículos ectópicos de células B, aunque no se puede
descartar el rol que juegan los mecanismos patológicos, relacionados a anticuerpos. Otra razón que explica el daño de
la SG es la vulnerabilidad selectiva de poblaciones celulares neuronales específicas, similar a la observada en otra
enfermedad neurodegenerativa como la demencia frontotemporal, y está basado en la disminución de la actividad
del sistema colinérgico en dichas regiones, y la mejoría de
los procesos cognitivos afectados, tras la administración de
inhibidores de colinesterasa (IChE)32,33.
Como podemos observar, la atrofia cerebral resultante,
compromete tanto la SB, como la SG, y además las estructuras corticales y subcorticales de la SG, pueden desarrollar atrofia. Creciente evidencia indican que el deterioro
cognitivo está relacionado en parte al daño de las áreas de
la SG subcortical. Éstas, incluyen estudios demostrando
estrecha relación entre la velocidad del proceso de la información y la tasa del bicaudado36, hipointensidad en T2
de los núcleos profundos de la SG37, y engrandecimiento
de los ventrículos laterales38. La proximidad del tálamo al
tercer ventrículo y la correlación entre volumen talámico
y tercer ventrículo sugieren un rol del tálamo en el deterioro cognitivo del paciente con EM. Se ha demostrado
que el volumen talámico es menor en pacientes con EM
que en sujetos normales, y que la atrofia talámica en EM,
correlaciona con la función cognitiva39. El tálamo forma
parte del sistema límbico y del circuito de Papez, y media
o regula muchas funciones cognitivas, como memoria,
emoción, atención, humor, motivación y modulación del
lenguaje. El síndrome disejecutivo y la pobreza en la planificación son características comunes del trastorno cognitivo asociado con injuria del tálamo.
Así, pues, la percepción simplista de deterioro cognitivo
explicado por lesión de sustancia blanca que interrumpe
los circuitos tálamo-corticales, característica de las llamadas demencias subcorticales, ha sido dejada de lado,
para dar paso a la evidencia de la lesión de la SG tanto
cortical, como subcortical; sin embargo, no queda claro
si la lesión de cada compartimiento tisular tiene relación
única con varias habilidades neuropsicológicas. De hecho, la SB compuesta de tejido conectivo mielinizado,
esencial para la transferencia de información entre regiones cerebrales distantes, es más integral para la transferencia rápida requerida para las tareas de novel memoria
de trabajo y tareas de atención complejas40. De otro lado,
la SG paralímbica y neocortical puede ser más importante para la mediación de tareas que involucren memoria
semántica de largo plazo o memoria episódica41. Los pacientes con EM y síntomas neuropsiquiátricos incluyendo depresión, euforia y desinhibición están relacionados
con la carga de la lesión o con la atrofia cerebral total,
aunque es posible están relacionados a pérdida de células neuronales de la SG42.
EVALUACIÓN DE DETERIORO COGNITIVO EN
El primer paso en el diagnóstico de deterioro cognitivo en pacientes con EM, aunque éste es fundamental en
la evaluación de cualquier individuo, es el descarte de
otras condiciones que puedan interferir en el desempeño
cognitivo, como depresión, fatiga, ansiedad, medicación
ansiolítica y anticolinérgica6,7. Luego; es importante,
emplear una batería de pruebas neuropsicológicas (PNP)
que pongan de manifiesto las posibles deficiencias en un
corto espacio de tiempo, evitando de este modo que resulten interferidos por la fatiga propia de la enfermedad,
y que pueda ser asimismo realizada por pacientes con
importante discapacidad física. Los reportes de los informantes tienden a ser exactos, pero la evaluación neuropsicológica formal es el criterio estándar para identificar
la verdadera severidad de la deficiencia cognitiva10,43.
Las PNP deben incidir en todos los rasgos neuropsicológicos que pueden estar alterados en la enfermedad por
lo que además de la evaluación elemental (la llamada
evaluación neuropsicológica breve que incluye MMSE y
prueba de dibujo de reloj) de demencia, y la valoración
de la integridad del lenguaje, deben explorar la memoria
con subtests para valorar los distintos subtipos, la capacidad de aprendizaje y la velocidad psicomotora entre
otros.
Así mismo, es conveniente realizar escalas de valoración
de alteraciones emocionales, para evitar el sesgo que
pueden producir en los resultados de las PNP. La Conferencia Internacional de Expertos en EM recomienda la
batería diseñada por Benedict y colaboradores44, la cual
está compuesta de siete PNP que evalúan fluencia verbal, habilidades viso-espaciales, memoria verbal, memoria viso-espacial, velocidad del procesamiento de datos,
memoria de trabajo y funciones ejecutivas (Tabla 1).
Las neuroimágenes estructurales han empezado a ser un
elemento clave de diagnóstico en EM y en la evaluación
de deterioro cognitivo, son un elemento importante de
soporte diagnóstico, teniendo en cuenta que el diagnóstico de deterioro cognitivo es fundamentalmente clínico.
A través de las IRM se puede medir la atrofia cerebral,
atrofia cortical y volumen de la lesión. Los estudios
han demostrado que los pacientes con mayor carga de
lesiones tienen significativamente mayor disfunción
cognitiva que aquellos con menor carga de lesiones45.
Las mediciones de atrofia cerebral son particularmente
sensibles en demostrar la relación entre integridad y estado cognitivo46. El ancho del tercer ventrículo tiene una
estrecha relación con estado cognitivo, y además provee
valor predictivo para cognición47. Por otro lado, atrofia
del tálamo es un fuerte predictor para disfunción cognitiva, no obstante, no es necesariamente mejor que otras
mediciones de las IRM, como ancho del tercer ventrículo o atrofia cerebral total48. Los estudios de imágenes
de corte longitudinal han mostrado una fuerte relación
entre los cambios en la función cognitiva y el incremento
en la atrofia cerebral, además, la progresión de la atrofia cerebral en etapas tempranas de la enfermedad puede
predecir el compromiso cognitivo que se presentará cinco
años más tarde49.
Tabla 1. Pruebas neuropsicológicas recomendadas para evaluación de deterioro cognitivo en EM
Prueba neuropsicológica
Evaluación de:
• Test de asociación de
palabras orales controlado
Fluencia verbal
• Test de orientación de líneas
Habilidades viso-espaciales
• Test de aprendizaje verbal
de California
Memoria verbal
• Test de memoria viso-espacial breve
Memoria viso-espacial
• Test de la clave de números
Velocidad de procesamiento
• Paced auditory serial addition test
Memoria de trabajo
• Test de tarjetas clasificadas de California
Funciones ejecutivas
TRATAMIENTO DE DETERIORO COGNITIVO EN
Las estrategias de tratamiento incluyen las medidas no farmacológicas y las farmacológicas propiamente dichas. En el
contexto de las medidas no farmacológicas, el manejo de las
causas que sobredimensionan o causan deterioro cognitivo
como fatiga, mala calidad del sueño, medicación sedante o
anticolinérgica y condiciones comórbidas pueden mejorar la
cognición. Para los pacientes con quejas cognitivas persistentes, una estrategia adicional debe incluir la modificación
del medio ambiente, como adaptaciones en el hogar o el lugar del trabajo, limitando las distracciones, estructurar las
tareas, y ajustar las expectativas del desempeño laboral y
doméstico26. No obstante, aun existen discrepancias sobre el
rol de la rehabilitación cognitiva en individuos con EM; una
revisión basada en evidencia de O’Brien y colaboradores
concluyo que existen suficientes razones para plantear que
las estrategias de rehabilitación cognitiva pueden producir
un beneficio cognitivo50. Los programas de rehabilitación
cognitiva para pacientes con deterioro cognitivo en EM, incluyen tareas dirigidas a mejorar deficiencias de atención,
habilidades de la comunicación y compromiso de memoria.
Las intervenciones farmacológicas para mejorar el funcionamiento cognitivo de pacientes con EM están enfocadas
en terapias que modifican la evolución de la enfermedad y
tratamientos específicos para mejorar la función cognitiva.
Las terapias que modifican la evolución de la enfermedad
emplean drogas que alteran el curso de la enfermedad de la
EM. El problema con este tipo de terapias es que la valoración objetiva de la función cognitiva ha sido una variable
secundaria de eficacia, por lo que no permite valorar el real
efecto de la droga sobre la función cognitiva. Peor aún, estudios cortos y de pequeñas poblaciones muestran resultados
heterogéneos. Un interferón beta-1a ha mostrado beneficio
significativo sobre la velocidad del procesamiento, aprendizaje y memoria51. Interferón beta-1b ha mostrado un leve
beneficio sobre la función cognitiva global52. No obstante
acetato de glatirámero ha demostrado mejorar la fatiga en
pacientes con EM, no otorga ningún beneficio cognitivo53.
Si bien es cierto, no existe un tratamiento específico disponible para pacientes con desorden cognitivo en EM, un posible tratamiento puede estar basado en el uso de los IChE,
los cuales han demostrado eficacia no solo en enfermedad
de Alzheimer, si no, también en otros desordenes cognitivos
como demencia con cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson, demencia vascular e injuria cerebral traumática54.
Los estudios pilotos con poblaciones pequeñas de pacientes
con EM, han demostrado que fisostigmina y lecitina pueden
mejorar la memoria, pero sus efectos colaterales han limitado su uso. Diversos estudios han evaluado el efecto de donepezilo sobre la disfunción cognitiva en pacientes con EM,
sin embargo dificultades metodológicas, como la ausencia
24
de un grupo control-placebo y pequeño tamaño de la muestra estudiada han limitado las conclusiones que se podrían
obtener de estos estudios55. Krupp y colaboradores56 reportaron un estudio aleatorizado, doble-ciego, controlado con
placebo de 24 semanas de duración que incluyó 69 pacientes con deterioro cognitivo en EM (aleatoriamente 35 recibieron donepezilo y 34, placebo). Los resultados mostraron
que los pacientes tratados mejoraron la memoria verbal en
cerca del 10%, respecto del promedio basal. Otras variables
secundarias de eficacia relacionadas a la memoria verbal
mejoraron significativamente en el grupo tratado, mientras
que otras variables cognitivas no difieren entre los grupos.
Diferencias estadísticamente significativas fueron encontradas en la impresión de cambio desde la perspectiva del
paciente y del clínico; mayor número de pacientes tratados
reportaron mejoría en la memoria comparado con el grupo
placebo (66% vs. 32%) y más clínicos observaron mejoría
cognitiva en el grupo donepezilo respecto del grupo placebo (54% vs. 29%). Los eventos adversos más frecuentes
fueron diarrea (26%), nauseas (26%), espasticidad (17%) y
parestesias (17%). Posteriormente, los autores reportaron el
seguimiento longitudinal de IRM de 26 pacientes con EM
en tratamiento con donepezilo. El reporte concluye que la
atrofia cerebral fue la única medida que correlaciona con
los cambios en la performance cognitiva en un periodo de
6 meses57. Recientemente, se han publicado, los resultados
finales de un ensayo clínico fase II con rivastigmina en 44
pacientes con deterioro cognitivo debida a EM. Se trata de
un estudio aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo. El cambio relativo en las pruebas de valoración de capacidades cognitivas no mostró diferencias significativas entre
ambos grupos. Se observó una tendencia a la mejoría en los
pacientes tratados frente al grupo placebo en el cambio en
la puntuación global para el conjunto del rendimiento (p =
0,079). No se observaron diferencias significativas entre
ambos grupos en el resto de variables secundarias de eficacia. El estudio ha demostrado que rivastigmina es bien tolerada y seguro en este tipo de pacientes, por lo que se plantea
la necesidad de un estudio de fase III58.
Por otro lado, amantadina, con frecuencia usada para tratar
fatiga en EM, no ha demostrado beneficio cognitivo59. Asimismo, Ginkgo biloba, en un estudio aleatorizado de 38 pacientes
con EM, muestra ningún efecto sobre la cognición60.
En conclusión, el deterioro cognitivo es una entidad frecuente y poco reconocida en los pacientes con EM. Su expresión
clínica no solo responde a las lesiones anatomopatológicas
de la sustancia blanca, si no, también a la lesión que se produce en la sustancia gris, tanto cortical como subcortical. Se
necesita una adecuada y programada evaluación neuropsicológica para no soslayar su presencia en cualquier etapa de
la enfermedad. Los inhibidores de colinesterasa constituyen
un promisorio tratamiento para el trastorno cognitivo en EM.
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Revista SPN 2009-II - Sociedad Peruana de Neurología

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