MCM-004-01 (Unimed Cuiabá)

SOLICITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
Plano de Assistência Médica
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
Para solicitação de movimentação cadastral, siga as instruções abaixo:
a) Assinale o(s) tipo(s) de movimentação(ões) desejada(s).
b) Preencha, obrigatóriamente, TODAS as informações solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), que estão assinaladas com
*. Elas serão usadas para sua identificação e validação cadastral.
c) Para solicitar:
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR - preencha TODAS as informações solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do
Titular), independente de estarem assinaladas com *.
INCLUSÃO, EXCLUSÃO OU ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DO(S) DEPENDENTE(S) - no item 3 (Relação dos Dependentes),
assinale a(s) opção(ões) desejada(s) e preencha TODAS as informações solicitadas. Preencha, também, o item 4 (Dados do Plano),
Importante: No caso de INCLUSÃO DE DEPENDENTES, além dos itens 3 (Relação dos Dependentes) e 4 (Dados do Plano), é
obrigatório o preenchimento dos itens: 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade), 6 (Dados de Cobrança), 7 (Declaração
de Saúde) e 8 (Entrevista Qualificada), bem como a entrega da cópia dos seguintes documentos:
* RG ou certidão de nascimento;
* CPF (obrigatório para maior de 18 anos);
* certidão de casamento, escritura pública de união estável ou declaração feita junto ao órgão/entidade com observância dos
requisitos legais (em caso de companheiro);
* comprovante de matrícula (para os filhos entre 21 e 24 anos que sejam estudantes);
* comprovante da dependência econômica (IRPF).
ALTERAÇÃO DO PLANO (mesma operadora) - verifique os planos disponíveis para o seu contrato e preencha TODAS as informações solicitadas nos itens 4 (Dados do Plano) e 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade).
Importante: * Para alteração de plano de outra operadora é necessário solicitar o cancelamento do plano atual, por meio desse
formulário, e preencher uma nova proposta de adesão.
* Ao solicitar a alteração ou o cancelamento do plano, a mesma será válida para o titular e dependentes.
ALTERAÇÃO DOS DADOS DE COBRANÇA - preencha TODAS as informações solicitadas no item 6 (Dados de Cobrança) e assine no
local indicado para “Assinatura do Titular da Conta Bancária”.
Importante: Ao optar pela forma de pagamento “Consignação em Folha”, além do preenchimento de TODAS as informações
solicitadas no item 6 (Dados de Cobrança), inclusive dados bancários, é necessário preencher o Tipo de Beneficiário, a Matrícula
do Servidor e Matrícula do Pensionista (quando houver), localizados no item 2 (Dados Cadastrais do Titular do Plano).
CANCELAMENTO DO PLANO (titular e dependentes) - no item 9 (Motivo de Cancelamento do Plano), informe o motivo do cancelamento do plano.
d) Preencha o local, data e assine TODAS as páginas.
e) No caso de INCLUSÃO DE DEPENDENTE(S), reuna as cópias dos documentos obrigatórios e envie por correspondência à ALIANÇA
ADMINISTRADORA, aos cuidados do Departamento de Cadastro, situada no SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418, Edifício
Brasília Shopping, Brasília-DF, CEP: 70.715-900.
As demais solicitações poderão ser encaminhadas por correios, no endereço aqui indicado; por fax: (61) 2103-7058; ou por e-mail:
[email protected] (com documentação digitalizada).
ANS - n.º 416771 v-02
Aliança Administradora
IMPORTANTE:
A solicitação de movimentação cadastral (alteração, inclusão, exclusão e/ou cancelamento) deverá ser efetivada de acordo com o
período de movimentação cadastral definido para o seu contrato.
A falta de alguma informação ou de cópia do(s) documento(s) obrigatório(s), bem como a informação ilegível, poderá ocasionar
atraso ou a não efetivação da solicitação.
As alterações cadastrais, principalmente de endereço, endereço eletrônico e conta bancária para débito, quando for o caso, deverão
ser comunicadas formalmente à ALIANÇA ADMINISTRADORA, assumindo o beneficiário titular a responsabilidade pela incorreção das
informações ou sua não informação.
SOLICITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
Plano de Assistência Médica
1. TIPO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS, INCLUSÃO OU EXCLUSÃO DE DEPENDENTE(S)
ALTERAÇÃO DE PLANO (Mesma Operadora)
ALTERAÇÃO DE DADOS DE COBRANÇA
CANCELAMENTO DO PLANO (Titular e Dependentes)
2. DADOS CADASTRAIS DO TITULAR DO PLANO (os campos com * são de preenchimento obrigatório)
Razão Social – Pessoa Jurídica Subestipulante *
Lotação (se houver) *
Entidade Vinculada (se houver) *
Nome Completo do Titular do Plano *
CPF *
Data de Nascimento *
/
-
Tipo de Beneficiário
Inativo
/
N° Declaração de Nascido Vivo
Matrícula Pensionista
Matrícula Servidor¹
Cartão Nacional de Saúde
UF
Órgão Emissor
Tipo de Documento
Nº do Documento
Ativo
Sexo* EC²*
Data de Expedição
/
/
Ocupação Principal
Pensionista
Nome da Mãe (completo)
Endereço para Correspondência (Rua, Avenida, Praça) *
Complemento *
Número *
Bairro *
UF * CEP *
Cidade *
Tipo de Endereço *
Residencial
-
Email *
Comercial
DDD* Telefone Residencial *
DDD* Telefone Comercial *
Ramal*
PIS/PASEP
DDD* Telefone Celular *
LEGENDA:
¹ Matrícula do servidor no orgão de recebimento dos proventos.
² EC (Estado Civil): S - Solteiro(a), C - Casado(a), V - Viúvo, D - Divorciado, J - Separado Judicialmente.
³ PAR (Parentesco): 11 - Cônjuge, 13 - Filho(a), 15 - Menor sob guarda, 16 - Pai/Mãe.
3. RELAÇÃO DOS DEPENDENTES
CPF
-
Dep. Nº do Documento
01
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
Data de Nascimento
/
/
N° Declaração de Nascido Vivo
Nome da Mãe (completo)
INCLUSÃO
Nome Completo
EXCLUSÃO
CPF
Dep. Nº do Documento
02
-
Nome da Mãe (completo)
Local e Data
Data de Expedição
/
Data de Nascimento
/
/
PAR³
PIS/PASEP
/
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
Sexo EC²
N° Declaração de Nascido Vivo
Cartão Nacional de Saúde
PAR³
Tipo de Documento
UF
Órgão Emissor
Cartão Nacional de Saúde
Tipo de Documento
UF
Órgão Emissor
Sexo EC²
Data de Expedição
/
/
PIS/PASEP
Assinatura do Titular
Folha 01 de 05
ANS - n.º 416771 MCM-004-01
EXCLUSÃO
Aliança Administradora
INCLUSÃO
Nome Completo
SOLICITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
Plano de Assistência Médica
INCLUSÃO
EXCLUSÃO
Nome Completo
CPF
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
Data de Nascimento
-
Dep. Nº do Documento
03
/
Sexo EC²
N° Declaração de Nascido Vivo
/
UF
Data de Expedição
/
Nome da Mãe (completo)
INCLUSÃO
EXCLUSÃO
CPF
PIS/PASEP
/
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
Data de Nascimento
-
Dep. Nº do Documento
04
PAR³
Tipo de Documento
Órgão Emissor
Nome Completo
Cartão Nacional de Saúde
/
Sexo EC²
N° Declaração de Nascido Vivo
/
Cartão Nacional de Saúde
PAR³
Tipo de Documento
UF
Órgão Emissor
Data de Expedição
/
Nome da Mãe (completo)
PIS/PASEP
/
4. DADOS DO PLANO
Operadora - Razão Social
Reg. Oper. - ANS
Nome do Plano Escolhido
Registro do Plano - ANS
Carência
Integral
Serviços
Abrangência
Tipo de Contratação
Acomodação
Com Coparticipação
Regional
Ambulatorial-Hospitalar
Quarto Coletivo
Sem Coparticipação
Nacional
Hospitalar
Quarto Individual
Reduzida
Nula
Data do Início do Benefício
/
Os períodos de carência estipulados com a operadora passarão a contar a partir desta data.
/
5. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE - De acordo com a faixa etária do titular e dependente (s)
Titular
IDADE
Dependente 1
MENSALIDADE
IDADE
MENSALIDADE
Dependente 2
IDADE
Dependente 3
MENSALIDADE
IDADE
MENSALIDADE
Mensalidade
Total R$
Dependente 4
IDADE
MENSALIDADE
Obs.: Os valores da mensalidade sofrerão alteração de acordo com as regras definidas na proposta de adesão.
6. DADOS DE COBRANÇA
Forma de Pagamento
Débito em Conta
Consignação em Folha
Descrição do Órgão de Pagamento
Código do Órgão
Titular da Conta Bancária Nome Completo - Titular da Conta Bancária
Outro
Titular Plano
N° Bco¹
Nome do Banco
CPF - Titular da Conta Bancária
-
Agência
-
N° da Conta
(1) Bancos Conveniados: 001 - Banco do Brasil | 033 - Santander | 070 - BRB | 104 - Caixa Econômica Federal | 237 - Bradesco | 341 - Banco Itaú | 756 - Bancoob
(2) TP - Tipo de Conta: C corrente ou P poupança
(3) CO - No caso de CEF especificar o código da operação
-
TP²
CO³
Local e Data
Assinatura do Titular da Conta Bancária
Assinatura do Titular
Folha 02 de 05
ANS - n.º 416771 MCM-004-01
Local e Data
Aliança Administradora
Obs.: 1) Verifique se a opção consignação em folha está disponível para o seu contrato;
2) Em caso de consignação em folha, é obrigatório o preenchimento dos dados bancários e do Órgão de Pagamento acima,
bem como do Tipo de Beneficiário, da Matrícula do Servidor e Matrícula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois)
desse formulário.
A forma de pagamento referente ao plano de assistência à saúde será consignação em folha de pagamento e/ou débito em conta e
será efetivada na data estipulada para o seu contrato.
Eventuais diferenças no valor da mensalidade, originadas de movimentações cadastrais, tais como: alteração de plano, inclusão ou
exclusão de beneficiário, realizadas após o envio das informações para consignação em folha serão cobradas ou devolvidas no mês
subsequente.
Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA a realizar a consignação em folha e/ou o débito em conta do valor referente à mensalidade e
a coparticipação, quando houver, do plano de assistência à saúde escolhido na proposta de adesão ou nesse formulário, bem como o
crédito de reembolso, quando for o caso. Em caso de inexistência de margem consignável ou da impossibilidade de efetivação da
consignação, autorizo a Aliança Administradora a realizar o débito em conta do valor devido, conforme dados bancários informados
neste item.
SOLICITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
Plano de Assistência Médica
7. DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Conforme o disposto no art. 11 da Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de assistência à saúde, a Unimed Cuiabá – MT, elaborou
a presente declaração de saúde que será respondida pelo proponente à contratação de plano de saúde, ou seu representante legal,
com o fim específico de compor parte integrante fundamental do contrato de assistência médica.
O beneficiário deverá utilizar a declaração de saúde para informar a Unimed Cuiabá – MT se é portador de doenças ou lesões preexistentes. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário saiba ser portador no
momento do preenchimento desta declaração, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o beneficiário
será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.
Esta declaração de saúde deverá ser preenchida de próprio punho pelo cliente titular, dependentes e agregados maiores de 18 anos
ou seu representante legal.
A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o
beneficiário contratante tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato em relação a si próprio ou a qualquer de seus
dependentes.
No preenchimento desta declaração, o beneficiário tem a opção de:
( ) ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora;
( ) ser orientado por um médico de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
PREENCHIMENTO
Relacione abaixo tudo o que for do seu conhecimento sobre seu passado pessoal de saúde e as doenças que tem conhecimento ou
sabe ter sido portador.
Responda com clareza os questionamentos abaixo, assinalando com S (SIM) ou N (NÃO). Caso um ou mais itens sejam afirmativos,
esclareça-os no quadro complementar no final deste questionário.
Titular
1º
Dependentes
Dependentes
2º
3º
4º
Declare o peso atual.
Declare a altura.
1
Já teve alguma doença profissional ou enfermidade provocada pelo trabalho? Qual(is)?
Possui alguma deficiência física? Qual?
Possui alguma deficiência mental? Qual?
Já esteve sob tratamento psiquiátrico em algum período da sua vida?
Tem alguma deficiência visual, como catarata, glaucoma, estrabismo, miopia, astigmatismo,
5
hipermetropia? Qual(is)? Informar o grau.
Tem alguma doença no coração e/ou do aparelho circulatório, como angina, sopro, infarto
6 do miocárdio, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, febre reumática,
acidente vascular cerebral (derrame), varizes de membros inferiores, hemorróidas? Qual(is)?
7 Temou teve doenças do aparelho respiratório, como asma, bronquite, renite, sinusite, pneumonia, enfisema, desvio do septo nasal? Qual(is)?
Tem ou teve doenças osteomuscular, como artrite, artrose, osteoporose, reumatismo, esco8
liose, hérnia de disco, osteomielite? Qual(is)?
9 Tem ou teve alguma fratura de ossos? Qual(is)?
Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, válvula)?
10 Qual(is)?
11 Faz ou fez radioterapia?
12 Faz ou fez quimioterapia?
Aliança Administradora
13 Faz ou fez hemodiálise ou diálise peritonial. Especifique.
Tem ou teve alguma doença do aparelho digestivo, como úlcera péptica, gastrite, hérnia (es14 pecifique o local), doença diverticular do intestino, cirrose hepática, colite, colelitíase (cálculo da vesícula)? Qual(is)?
15 Tem ou teve doenças do aparelho genito urinário, como insuficiência renal, cálculo urinário,
incontinência urinária, infertilidade, nefrite? Qual(is)?
Local e Data
Assinatura do Titular
Folha 03 de 05
ANS - n.º 416771 MCM-004-01
2
3
4
SOLICITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
Plano de Assistência Médica
7. DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Titular
Dependentes
1º
2º
3º
4º
16 Tem ou teve alguma doença endócrina, como diabete ou açúcar no sangue elevado (glicose
elevada), tireóide, emagrecimento acentuado? Qual(is)?
Tem ou teve alguma doença transmissível, como gonorréia, sífilis, tuberculose, AIDS, hepati17
te, meningite, hanseníase? Qual(is)?
18
Tem ou teve doenças do sistema nervoso, como parkinson, alzheimer, epilepsia, paralisia cerebral? Qual(is)?
19 Tem ou teve neoplasia maligna (câncer)?
20 Tem ou teve alguma doença do sangue, como anemia, púrpura, hemofilia? Qual(is)?
21 Tem ou teve doenças do ouvido, como labirintite, perda de audição? Qual(is)?
22 Tem ou teve doenças da pele, como verrugas, nevos, quelóide, “caroços”, xantelasma, cistos,
calos, tatuagem? Qual(is)?
23 Tem alguma mal formação congênita (doenças de nascença)? Qual(is)?
24 Sofre de seqüelas de acidente, moléstia adquirida ou congênita? Qual(is)?
25 Já esteve internado em UTI? Com que idade? Quanto tempo? Qual a causa?
26 Já foi submetido à alguma cirurgia? Se Sim, qual?
27 Já esteve internado? Se sim, qual o motivo?
28 Tem ou teve alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores?
29
Precisa fazer algum tratamento clínico ou cirúrgico? Se sim, quando? Qual o motivo?
Se homem, informe se tem ou teve alguma doença urológica, como: doenças de próstata,
fimose ou alguma outra?
Se mulher, informe se tem ou teve alguma doença ginecológica, como: endometriose, mio31 ma uterino, nódulo em mama, cistos ovarianos, transtornos menstruais ou alguma outra?
32 Se mulher, informe se está grávida.
30
Caso tenha assinalado afirmativamente qualquer das questões acima, esclareça os itens correspondentes, informando época do
diagnóstico, tratamentos já realizados e sua respectiva duração, complicações, data de cirurgias (se houver) e quaisquer informações
pertinentes.
Tit. 1º
2º
3º
4º
Ano
do
Evento
Esclarecimentos
Apto a ingressar no plano de assistência à saúde da Unimed Cuiabá – MT.
( ) Com doença ou lesão preexistente (DLP)
( ) Sem doença ou lesão preexistente (DLP)
Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, segue a opção oferecida:
Cobertura parcial temporária – Doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal
saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art.
11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e o inciso IX do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Dessa forma o beneficiário
contratante, e seus dependentes, não terão direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia
relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Local e Data
Assinatura do Titular
Folha 04 de 05
ANS - n.º 416771 MCM-004-01
Titular/Dependente(s)
Aliança Administradora
Item
SOLICITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
Plano de Assistência Médica
7. DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Declaro que prestei as informações solicitadas nesta “Declaração de Saúde” usando de toda a fidelidade e reconheço como verdadeiras
as anotações contidas acima, não existindo qualquer dúvida de minha parte. Conheço as patologias de que sou portador e, baseado
no Código de Ética Médica e Código Penal Brasileiro, autorizo a divulgação contida nesta avaliação médica para ingresso em plano
de saúde, com a finalidade específica de levantar a preexistência de doenças ou lesões.
Para comprovação das declarações prestadas, autorizo antecipadamente o(s) médico(s) que venha(m) me assistir a prestar informações sobre meu estado de saúde, e a proceder às verificações clínicas e laboratoriais pertinentes, bem como autorizo o Plano a
requerer informações em clínicas, laboratórios, hospitais ou quaisquer outras entidades de saúde que tenham me prestado
assistência, inclusive a acesso a prontuário médico-hospitalar. Autorizo, ainda os médicos, hospitais e/ou clínicas a fornecerem a
UNIMED CUIABÁ–MT informações sobre exames, diagnósticos e tratamentos, sobre minha pessoa e de meus dependentes,
quando incluídos no plano, inclusive os relativos à AIDS.
Local e Data
Assinatura do Médico Orientador, se for o caso
CRM, se for o caso
8. MOTIVO DE CANCELAMENTO DO PLANO
Informe o motivo da solicitação de cancelamento do plano.
9. AUTORIZAÇÕES
Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA, como estipulante do meu plano de assistência à saúde coletivo contratado, a que proceda à
cobrança da mensalidade do beneficiário correspondente aos serviços de assistência à saúde e gestão, na forma prevista na proposta
de adesão ou no item 6 (seis) deste formulário.
Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA a enviar comunicações e informações sobre o plano contratado, outros produtos de assistência à saúde, bem como dados relativos ao pagamento da mensalidade por e-mail ou por SMS (Short Message Service).
10. DECLARAÇÕES DO TITULAR
10.1. Declaro que ao preencher e assinar a declaração de saúde assumo a inteira responsabilidade por qualquer omissão, falsidade,
inexatidão ou erro nas informações aqui prestadas, minha e de meus dependentes, desde que seja comprovada na ANS, mediante
processo administrativo, podendo acarretar a suspensão ou cancelamento do benefício. Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver
recebido o comunicado/notificação, sobre a existência de doença ou lesão não declarada.
10.2. Declaro que eu e meus dependentes temos ciência de como proceder à correta utilização do cartão de identificação e me
responsabilizo pela utilização indevida, entre outros, nos casos de perda, extravio, utilização por terceiros, bem como, utilização posterior à vigência do contrato ou exclusão, por mim e/ou meus respectivos dependentes eventualmente inscritos.
10.5. Declaro que tenho ciência e concordo com as condições necessárias à adesão, manutenção e/ou cancelamento do plano, estabelecidas na assinatura da proposta de adesão, bem como dos valores estipulados para o produto escolhido por mim e meus dependentes.
Local e Data
Aliança Administradora
10.4. Declaro que as informações prestadas neste formulário são absolutamente verdadeiras e completas, me responsabilizando,
assim, civil e criminalmente, por mim e meus dependentes. Se estiver omitindo circunstâncias que possam influir na adesão ou
manutenção do plano de assistência à saúde ou no valor da mensalidade, perderei todo e qualquer direito inerente ao contrato
coletivo ao qual tenha aderido; e autorizo desde já, a ALIANÇA ADMINISTRADORA e/ou a operadora/seguradora contratada a solicitar,
a qualquer tempo, documentos comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas, bem como acessar as informações
sobre a utilização do meu plano de assistência à saúde, observadas as normas regulatórias em vigor.
Assinatura do Titular
Folha 05 de 05
ANS - n.º 416771 MCM-004-01
10.3. Declaro ter recebido informações suficientes para a perfeita compreensão do plano de assistência à saúde, entre outras e
especialmente sobre: a) coberturas, exclusões e coberturas opcionais oferecidas; b) períodos de carência e de cobertura parcial
temporária; c) procedimentos a serem adotados para obter eficiência nos atendimentos; d) abrangência da cobertura dos produtos;
e) critérios de reajustes e variações pecuniárias a serem aplicados às mensalidades fixadas; f ) coparticipação nas despesas, quando
houver; g) condições em que serão prestados os atendimentos; h) redes assistenciais; e i) períodos de movimentação cadastral.