docEfeito antinociceptivo da estimulação elétrica transcutânea (TENS)
download 
Denúncia Transcrição
Efeito antinociceptivo da estimulação elétrica transcutânea (TENS)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO FLÁVIA PARADA Efeito antinociceptivo da estimulação elétrica transcutânea (TENS) em pacientes com dor lombar crônica RIBEIRÃO PRETO 2015 ! ! FLÁVIA PARADA Efeito antinociceptivo da estimulação elétrica transcutânea (TENS) em pacientes com dor lombar crônica Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho locomotor Área de Concentração: Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor. Orientadora: Profa. Dra. Gabriela Rocha Lauretti. ! ! ! ! RIBEIRÃO!PRETO! 2015! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Ficha Catalográfica Parada, Flávia Efeito antinociceptivo da estimulação elétrica transcutânea (TENS) em pacientes com dor lombar crônica. Ribeirão Preto, 2015. 73p.; 30 cm Tese de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP, Deparyamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor- Área de Concentração: Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor Orientador: Lauretti, Gabriela Rocha 1.TENS. 2.dor lombar. 3.dor neuropática. 4.dor nociceptiva. ! Nome: Flávia Parada Título: Efeito antinociceptivo da estimulação elétrica transcutânea (TENS) em pacientes com dor lombar crônica Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de Sâo Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr.___________________________________________________________ Instituição: ______________________________ Assinatura: ________________ Prof. Dr.___________________________________________________________ Instituição: ______________________________ Assinatura: ________________ Prof. Dr.___________________________________________________________ Instituição: ______________________________ Assinatura: ________________ ! ! ! DEDICATÓRIA Dedico todo o mérito gerado por este trabalho ao benefício de todos os seres. ! ! ! AGRADECIMENTOS À minha família, que sempre me apoiou ao longo de minha vida. À Dra. Gabriela, que me acolheu como uma mãe, me orientou, e me deu um exemplo de caráter, determinação, paciência, foco, e acima de tudo, compaixão e bondade com o próximo. Aos pacientes que de forma voluntária participaram deste trabalho. RESUMO Parada, F. Efeito antinociceptivo da estimulação elétrica transcutânea (TENS) em pacientes com dor lombar crônica. 2015. 73 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015. A maioria dos estudos não diferencia tipos de dor no paciente em sofrimento. O objetivo do estudo presente foi avaliar a eficácia da estimulação elétrica transcutânea (TENS) em pacientes com dor lombar crônica (DLC) com dor nociceptiva e neuropática associadas. O estudo foi prospectivo, randomizado e duplamente-encoberto. Vinte e quatro pacientes adultos com DLC com componentes somático e radicular associados foram entrevistados. Os pacientes foram atribuídos de forma aleatória para usarem o TENS ativo na coluna lombar duas vezes ao dia, por 14 dias: 1) pela manhã, durante 30 minutos, e 2) pela noite, durante 30 minutos, após se deitarem, antes de dormir. A eficácia foi avaliada por: 1) pré-tratamento e pós-tratamento pela pontuação da escala de dor EVA (Escala Visual Analógica), 2) tipo de dor (nociceptiva ou neuropática), 3) capacidade de realização de rotina de atividades físicas, 4) qualidade do sono, assim como o número de despertares noturnos, e 5) consumo diário de medicação analgésica de resgate. Os resultados demonstraram melhora da dor nociceptiva (p<0.05) enquanto que a dor neuropática foi mantida (p>0.05). A TENS diminuiu a dor pela EVA no dia 5 (p<0.05), sendo mantida até o dia 14 (p<0.02). Houve diminuição dos analgésicos de resgate (p<0.05), e melhora da qualidade do sono (p<0.05). Previamente à TENS, os pacientes referiram 2 (1-2) (média de 25%-75%) despertares noturnos comparado a nenhum despertar no quinto dia (p<0.05). 17 pacientes classificaram como melhor sua capacidade para realização de atividades rotineiras durante as primeiras 3 horas do período da manhã (p<0.05). Não houve nenhum evento adverso. Em conclusão, a aplicação de TENS não melhorou a dor radicular neuropática, entretanto melhorou a dor nociceptiva somática, associado a diminuição do número de analgésicos de resgate, melhora no padrão do sono a de funcionalidade física pela manhã. Palavras-chave: TENS, dor lombar, dor neuropática, dor nociceptiva. ABSTRACT Parada, F. Antinociceptive effect of transcutaneous electrical neurostimulation (TENS) in chronic low back pain. 2015. 73 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015. Most studies did not differentiate between the types of pain in a suffering patient. The objective of this study was to evaluate the efficacy of transcutaneous electrical neurostimulation (TENS) in patients with chronic low back pain (LBP) with both nociceptive and neuropathic pain. This prospective, randomized, cross-over study. Evaluated 24 consecutive adult patients with both somatic and radicular LBP were interviewed. Patients were randomly assigned to receive active TENS at the lower back twice daily, for 14 days: 1) in the morning, during 30-min, and 2) at night, for 30min just after going to bed. Efficacy was evaluated by: 1) pretreatment and post treatment VAS (Scale Analogic Visual) pain scores, 2) type of pain (nociceptive or neuropathic), 3) capacity of performing routine physical activities, 4) quality of sleep also, as well as number of night arousals, and 5) daily analgesic rescue medication consumption. The resuls demonstrated that improvement of nociceptive pain (p<0.05) whilst neuropathic pain was maintained (p>0.05). TENS decreased pain VAS by day-5th (p<0.05) maintained up to day-14th (p<0.02). Rescue analgesics decreased (p<0.05) quality of sleep improved (p<0.05). Prior to TENS, patients referred 2(1-2) (mean(25%-75%)) arousals during night compared to none on day-5th forward (p<0.05). 17 patients classified as improved capacity of routine activities during the first 3-hours in the morning (p<0.05). There were no adverse effects. In conclusions, TENS application did not improve neuropathic radicular pain while improved nociceptive pain, decreased the number of rescue analgesics, resulted in better sleep pattern, and improved physical function in the morning. Keywords: TENS, lumbar pain, neuropathic pain, nociceptive pain. ! LISTA DE FIGURAS página Figura 1- Transmissão da dor periférica para a medula 21 espinal. Figura 2Figura 3- Teoria do Portão. Escalas de mensuração da dor. 24 27 Figura 4- Tanyx® aderido à pele do paciente na região 38 lombar. Figura 5- Avaliação da intensidade da dor (EVA 0-10 cm) durante 14 dias de tratamento. 54 ! TABELA página Tabela 1- Análise demográfica ! ! 53 ! LISTA DE SIGLAS DL Dor lombar DLC Dor lombar crônica EVA Escala Visual Analógica TENS Estimulação elétrica transcutânea SUMÁRIO página 1 INTRODUÇÃO 15 2 REVISÃO DA LITERATURA 17 2.1 Dor lombar 17 2.2 Epidemiologia 17 2.3 Etiologia 19 2.4 Fisiopatologia da dor 19 2.4.1 Definição 19 2.4.2 Dores fisiológica e patológica 20 2.4.3 A teoria do Portão 24 2.4.4 Mediadores químicos da dor 25 2.4.5 Percepção da dor 26 2.4.6 Avaliação e mensuração da dor 26 2.4.7 Aspectos psicológicos, cognitivo e comportamental 27 2.5 28 Tratamento 2.5.1 Tratamento medicamentoso 28 2.5.2 Tratamento não-medicamentoso 28 2.6 29 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) 2.6.1 Introdução 29 2.6.2 Freqüências utilizadas 33 2.6.3 Mecanismos de ação periférico 34 2.6.4 Mecanismos de ação central 35 2.7. TENS e tolerância 36 2.8. O aparelho portátil de TENS Tanyx® 37 2.9. Fatores que afetam a eficácia do TENS 40 2.9.1 Dose e intensidade da estimulação 40 2.9.2 Frequência 41 2.9.3 Uso a longo prazo 42 2.9.4 Interações com agentes farmacológicos 42 2.9.5 População de pacientes 43 2.9.6 Tempo de medida dos resultados 43 2.9.7 Medida dos resultados 43 2.9.8 Fatores relacionados ao desenho do ensaio 44 2.9.9 TENS placebo 44 2.10 TENS e dor lombar 44 3 OBJETIVOS 46 4 MATERIAIS E MÉTODOS 47 4.1 Delineamento do estudo 47 4.2 Comentários gerais 47 4.3 Critérios de inclusão 48 4.4 Critérios de exclusão 48 4.5 Grupos de estudo 49 4.5.1 Seleção dos pacientes 49 4.5.2 Utilização do aparelho de TENS 49 4.6 Avaliação estatística 51 5 52 RESULTADOS 5.1 Pacientes avaliados 52 5.2 Avaliação demográfica 52 5.3 Avaliação do tipo de dor 54 5.4 Avaliação do consumo de analgésico de resgate 55 5.5 Avaliação da intensidade da dor e qualidade do 55 sono 5.6 Avaliação da capacidade de realização de 56 atividades rotineiras diárias 6 DISCUSSÃO 57 6.1 Introdução 57 6.2 Avaliação da dor e dos tipos de TENS 57 6.3 Avaliação da qualidade de sono 59 6.4 Avaliação das atividades rotineiras diárias 60 7 CONCLUSÕES 61 8 REFERÊNCIAS 62 ! 14! ! ! 1!INTRODUÇÃO! ! A dor lombar (DL) é considerada hoje a causa mais comum de incapacidade à longo prazo em muitos países (NAZAL et al., 2013), sendo que queixas de DL com ou sem irradiação para os membros inferiores é a segunda maior razão com que os trabalhadores procuram profissionais da saúde (FACCI et al., 2011; HIYAMA et al., 2014), incluindo consultórios médicos e departamentos de emergência (THIESE et al., 2013). Por definição, a DL é considerada crônica quando persiste por mais de 12 semanas, sendo que também pode apresentar incapacidades físicas e estresse psicológico (FACCI et al., 2011; NAZAL et al., 2013). É estimado que 49% a 90% das pessoas nos países desenvolvidos irão experienciar pelo menos um episódio de DL durante suas vidas, sendo que na sua maioria, a dor irá desaparecer em até 2 semanas. Todavia, entre 20% a 44% das pessoas, principalmente aqueles com história prévia de DL, irão experienciar outros episódios em até 1 ano, e mais que ¾ irão experienciar uma recorrência em algum momento de suas vidas. A dor crônica irá se desenvolver na minoria dessas pessoas, sendo entre 2% a 7% (SCOTT; MOGA; HARSTALL, 2010). A dor lombar crônica (DLC) afeta a qualidade de vida de pessoas em idade produtiva (HIYAMA et al., 2014) e está associada a uma comorbidade significativa e custos diretos nos cuidados com a saúde, devido ao aumento da utilização dos ! ! ! 15! ! serviços de saúde (THIESE et al., 2013), além de ser a razão principal de aposentadorias precoces e pensões por invalidez (HIYAMA et al., 2014). Apesar de tudo, a DLC continua uma condição difícil de se tratar (THIESE et al., 2013), havendo de 10% a 50% dos pacientes que procuram a fisioterapia num primeiro momento (SCOTT; MOGA; HARSTALL, 2010). O seu tratamento deve ser multidisciplinar, e identificar a eficácia de terapias não invasivas e não farmacológicas, que poderia render ganhos significativos e resultar em melhora na morbidade da população e nos custos associados ao tratamento da DL. É necessário haver essas alternativas que sejam relativamente baratas, não invasivas e não farmacológicas (THIESE et al., 2013). A TENS é um recurso terapêutico não invasivo, de fácil manejo, e não apresenta eventos adversos ou qualquer interação adversa com medicamentos. É utilizada para uso exclusivo de analgesia da dor pela estimulação de nervos periféricos, utilizando-se eletrodos de carbono sobre a pele da região desejada (GHONAME et al., 1999; KANE; TAUB, 1975; NORRBRINK, 2009; VONHOGEN et al., 2011; WANG et al., 1997). Se a dor limita a capacidade física e impede os indivíduos de se exercitarem, então, controlando-se a dor, eles estarão mais capacitados a realizar outros programas de atividades (FACCI et al., 2011). A maioria das intervenções geralmente utilizadas têm pouca ou nenhuma evidência de eficácia, sendo que a TENS é altamente prescrita devido ao seu baixo custo e poucos eventos adversos (THIESE et al., 2013). Os dados na literatura sobre a utilização da TENS na DLC são conflitantes (DUBINSKY; MIYASAKI, 2010; KHADILKAR et al., 2008). A maioria dos estudos não ! ! ! 16! ! diferencia entre os tipos de dor no paciente portador de DLC. Tanto a dor facetária articular (dor articular/somática) ou ciática (dor neuropática) podem contribuir para a DLC (BUCHMULLER et al., 2012; HICKS; MORONE, WEINER, 2009), além de ser comum os pacientes relatarem os dois tipos de dor associados (BUCHMULLER et al., 2012). 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Dor lombar A DL é um dos principais motivos de visitas em consultórios médicos e departamentos de emergência, sendo a maior causa de falta no trabalho e visita a profissionais de saúde (DEVERAUX, 2004; THIESE et al., 2013). A DLC tem um impacto significativo no estado funcional, restringindo atividades ocupacionais, além de estar associada a uma comorbidade significativa e custos diretos nos cuidados com a saúde, devido ao aumento da utilização dos serviços de saúde, o que gera marcantes repercussões sócio-econômicas (BECKER et al., 2011; THIESE et al., 2013). 2.2 Epidemiologia De acordo com Hiyama et al. (2014), a estimativa da incidência de DL durante a vida na Europa e países da América varia de 40% a 70%, sendo que a estimativa da prevalência em países do leste pode variar entre 12% e 30%. ! ! ! 17! ! A DL é uma das condições mais frequentes e incapacitantes que afeta trabalhadores nos seus anos produtivos. A recorrência é frequente, afetando a qualidade de vida, a seleção de trabalho, e é a razão principal por aposentadoria precoce e pensões por invalidez (GARG et al., 2013). Aproximadamente 60-90% da população adulta tem risco de desenvolver DL em algum momento de suas vidas. É estimado que 10-20% dos adultos afetados desenvolvam sintomas de DLC, definida como uma dor persistente presente na maioria dos dias e mantida por mais de 3 meses consecutivos (HILDEBRANDT et al., 2004; MAHER, 2004). Uma revisão sistemática recente estimou a prevalência de DL em 12%, com um mês de prevalência em torno de 23% (HOY et al., 2012). Historicamente, a epidemiologia da DL costuma ser estudada em adultos, com predominância na idade produtiva (DUNN; HESTBAEK; CASSIDY, 2013). Uma recente metanálise também estimou a prevalência de DL entre crianças e adolescentes em 12% (CALVO-MUNOZ; GOMEZ-CONESA; SANCHEZ-MECA, 2013). Entre os idosos (>60 anos), a dor lombar parece ter uma prevalência similar com as pessoas na meia-idade (FEJER; LEBOEUF-YDE, 2012), embora exista uma evidência de que formas severas de dor lombar podem aumentar com o decorrer da idade (DIONNE; DUNN; CROFT, 2006), além de que a redução nas atividades devido a dor nas costas parece aumentar com o passar dos anos (LEBOEUF-YDE et al., 2011). ! ! ! 18! ! 2.3 Etiologia Muitos estudos têm relatado uma alta incidência e maior gravidade na DL em trabalhadores com atividades físicas pesadas em comparação com aqueles que exercem trabalhos menos vigorosos. Entretanto, outros estudos têm identificado uma variação na exposição de trabalhos físicos individuais (por exemplo, flexão de tronco, torções, trabalho com objetos pesados, etc) como fator de risco, outros estudos acreditam que é a combinação de variações na exposição do trabalho físico que submete o trabalhador a altos níveis de estresse biomecânico, psicológico e psicofísico (GARG et al., 2013). Na idade produtiva, fatores relacionados ao ambiente de trabalho tem sido estudados com maior intensidade, e associações com fatores como baixa satisfação com o trabalho e com a carga de trabalho podem ser observados (ANDERSEN; HAAHR; FROST, 2007; OLESKE et al., 2000). 2.4 Fisiopatologia da dor 2.4.1 Definição A dor foi conceituada pela primeira vez em 1986, pela Associação Internacional para o Estudo da Dor, como “uma experiência sensorial e emocional desagradável que está associada a lesões reais ou potenciais”. Dor é um sintoma comum a diversos quadros clínicos, além de provavelmente ser a razão mais frequente de auxílio médico. Estima-se que 30% da população adulta apresente dor crônica. Transpondo esses dados para o Brasil, teríamos aproximadamente 50 milhões de pessoas com dores crônicas, o que seguramente é uma queixa que ! ! ! 19! ! reflete uma das maiores prevalências de doença em nosso país. As dores crônicas por si só, perdem a finalidade biológica de alarme da dor, sendo assim consideradas como uma doença, e não somente um sintoma (ATTAL, 2012; KYRANOU; PUNTILLO, 2012). 2.4.2 Dores fisiológica e patológica A exposição da pele ou qualquer outro órgão a estímulos potencialmente nocivos induz a uma sensação desagradável, a qual informa o indivíduo sobre o perigo real ou potencial para sua integridade física. Portanto, a informação processada pode ser diferenciada como dor fisiológica ou dor patológica. A dor fisiológica é aquela que induz respostas protetoras, como o reflexo de retirada (ou reação de fuga), com intuito de interromper a exposição ao estímulo nocivo. Este sinal é típico da dor aguda produzida por estímulos intensos na superfície da pele. Estados dolorosos prolongados estimulam persistentemente os aferentes nociceptivos, induzindo alterações que aumentam os efeitos deletérios da dor crônica, que introduzem então o conceito de dor patológica (NIJS et al., 2014; RUSSEL et al., 2013). A dor persistente pode ser subdividida segundo sua origem em nociceptiva, neuropática, autonômica ou psicogênica. Em geral, a dor crônica é de origem mista. A dor nociceptiva resulta da ativação direta de nociceptores da pele e outros tecidos em resposta a uma lesão tecidual, acompanhada de inflamação. A dor neuropática ou neurogênica origina-se devido a lesões de nervos periféricos ou do sistema nervoso central. A dor autonômica é resultado do desiquilíbrio do sistema ! ! ! 20! ! autonômico, e em geral com predomínio do sistema simpático (FURQUIM et al., 2015; WATANABE, 2014). O componente fisiológico da dor é chamado nocicepção, o qual consiste nos processos de transdução, transmissão e modulação de sinais neurais gerados em resposta a um estímulo nocivo externo. De forma simplificada, pode ser considerado como uma cadeia de três neurônios, com o neurônio de primeira ordem originado na periferia e projetando-se para a medula espinal, o neurônio de segunda ordem ascende pela medula espinal, e o neurônio de terceira ordem projetando-se para o córtex cerebral (Figura 1). (MENDELL, 2014; WATANABE, 2014; ZEILHOFER et al., 2015). Figura 1. Transmissão da dor periférica para a medula espinal. ! ! ! 21! ! O primeiro processo da nocicepção é a decodificação de sensações mecânica, térmica e química em impulsos elétricos por terminais nervosos especializados denominados nociceptores. Os nociceptores são terminações nervosas livres dos neurônios de primeira ordem, cuja função é preservar a homeostasia tecidual, assinalando uma injúria potencial ou real. Os neurônios de primeira ordem são classificados em três grandes grupos, segundo seu diâmetro, seu grau de mielinização e sua velocidade de condução (HENDERSON, 2008): 1. Fibras Aβ: são fibras de diâmetro grande (maior que 10 µm), mielinizadas e de condução rápida, responsáveis por sensações inócuas. 2. Fibras Aδ: são de diâmetro intermediário (2 a 6 µm), mielinizadas, e sua velocidade de condução é intermediária, modulando a primeira fase da dor: mais aguda e semelhante à pontada. 3. Fibras C: são fibras de diâmetro pequeno (0,4 a 1,2 µm), não mielinizadas e de velocidade de condução lenta, responsáveis pela segunda dor ou dor difusa, de queimação e persistente. Na ausência de dano tecidual ou nervoso, as fibras Aβ transmitem somente informações referentes a estímulos inócuos, como tato, vibração e pressão. Normalmente, a informação nociceptiva é transmitida por fibras do tipo C e Aδ, localizadas na pele, vísceras, vasos sanguíneos, peritôneo, pleura, periósteo, tendão, fáscia, cápsula articular e fibras do músculo esquelético; sua distribuição depende da espécie e localização anatômica, que pode aparecer a cada 2 a 10 mm. As fibras Aδ são responsáveis pela primeira fase da dor, rápida e forte, do tipo picada ou ferroada, e são sensíveis a estímulos mecânicos intensos (mecanorreceptores de alto limiar). As fibras C produzem uma segunda fase, com ! ! ! 22! ! dor mais difusa e persistente, e formam na periferia receptores de alto limiar para estímulos térmicos e/ou mecânicos. Existem também fibras do tipo C polimodais que respondem a estímulos mecânicos, térmicos e químicos. Os campos receptivos destes neurônios oscilam entre 2 e 10 mm (HENDERSON, 2008). As fibras aferentes nociceptivas terminam no corno dorsal da medula. A maioria desses neurônios recebem conexões diretas de fibras Aδ e C. Muitos dos neurônios da lâmina I de Rexed respondem exclusivamente a estímulos nociceptivos e projetam-se para centros superiores (DEVIGILI et al., 2008). Sob circunstâncias fisiológicas normais, estímulos mecânicos, térmicos e químicos ativam nociceptores associados com fibras Aδ e C para avisar sobre um estímulo nocivo. Cada estímulo está associado com certo grau de inflamação que inicia uma cascata de sensibilização periférica com eventos celulares e subcelulares. Células lesadas e fibras aferentes primárias liberam uma série de mediadores químicos, incluindo a substância P, neurocinina A e peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, que têm efeitos diretos sobre a excitabilidade de fibras sensoriais, fibras simpáticas e células da glia (TRANG et al., 2011). Estes mediadores também promovem vasodilatação com extravasamento de proteínas plasmáticas e o recrutamento de células inflamatórias, mastócitos, macrófagos, linfócitos e plaquetas que contribuem para a formação de um ambiente complexo, composto por mediadores inflamatórios, como íons hidrogênio, norepinefrina, bradicinina, histamina, íons potássio, citocinas, serotonina, fator de crescimento neural, óxido nítrico e produtos das vias da ciclooxigenase e lipooxigenase do metabolismo do ácido araquidônico. Parece que estas moléculas agem melhor em sinergia do que isoladas, gerando o que se chama de “sopa ! ! ! 23! ! sensibilizadora”, que desencadeia com eficácia a resposta para ativação das fibras Aδ e C (NARITA et al., 2012; STEMKOWSKI; SMITH, 2012). 2.4.3 A teoria do Portão A teoria do portão foi elaborada, em 1965, por Melzack e Wall, para explicar a influência da estimulação cutânea tátil no alívio da dor. A teoria admite, essencialmente, que existe nos cornos posteriores medulares um mecanismo neural que se comporta como portão, que pode controlar a passagem dos impulsos nervosos transmitidos desde as fibras periféricas até sistema nervoso central, através da medula. Figura 2. Teoria do Portão. Periphery-periferia; Spinal cord- medula espinal; Rubbing- esfregar suavemente; Tissue damagelesão tecidual; Pain gate closed- portão da dor fechado; Spinal interneurons- interneurônios espinaisDescending pain inhibitory pathways- vias descendentes inibitórias da dor. Fibres- fibras. ! ! ! 24! ! Após estímulo tátil suave, as fibras proprioceptivas Aβ conduzem impulsos que são percebidos, mas não traduzem uma sensação desagradável, pois a “porta” conserva-se fechada. Se a pele continuar a ser arranhada e cada vez com maior intensidade, mais receptores são estimulados e as fibras grossas sobrecarregadas fazendo com que a “porta” se abra e as fibras finas transmitam impulsos dolorosos aos centros nervosos superiores (MELZAK; WALL, 1965). 2.4.4 Mediadores químicos da dor A transmissão e modulação nociceptiva ocorre através da liberação de substâncias químicas. Os neurotransmissores ligam-se a receptores específicos, que produzem diferenças de potencial e determinam o nível de atividade do neurônio e sua capacidade de transmitir informação a outros neurônios. A complexidade e o número de neurotransmissores envolvidos num determinado tipo de dor ainda não são conhecidos na sua maioria (FISHMAN; BALLANTYNE; RATHMELL, 2010). Existem os neurotransmissores inibitórios, que podem ser de natureza peptídica, como as encefalinas, endorfinas, aminas (como a serotonina e a noradrenalina), ou outros como o ácido gama-aminobutírico (GABA) e a glicina; e os principais neurotransmissores excitatórios, que são os aminoácidos como o glutamato e o aspartato, e os peptídeos como a substancia P (FISHMAN; BALLANTYNE; RATHMELL, 2010). ! ! ! 25! ! 2.4.5 Percepção da dor Os impulsos gerados na pele pela ativação dos nociceptores são transportados pelas fibras Aδ e C até o corno dorsal da medula espinal. No corno dorsal, os nociceptores formam sinapses com interneurônios e neurônios de segunda ordem. Os neurônios de segunda ordem seguem o seu trajeto nas áreas laterais da medula espinhal e projetam-se principalmente para o tálamo, uma estrutura de substância cinzenta logo acima do tronco encefálico. O tálamo possui células que se projetam para o córtex somatossensorial do lobo parietal e para outras áreas do córtex. A percepção da dor é um processo complexo, que normalmente resulta da ativação de aferentes não-nociceptivos, como os proprioceptores, e que pode ser alterada, dependendo da situação, do estado mental da pessoa e de outros fatores. O SNC utiliza projeções eferentes no cérebro e na medula espinal para modular os sinais nociceptivos de entrada e modificar, assim, a percepção da dor (LAPIROT et al., 2011). 2.4.6 Avaliação e Mensuração da dor pela Escala Visual Analógica (EVA) A escala visual analógica (EVA) consiste em uma linha, geralmente com 10 cm, na qual suas extremidades são classificadas como os extremos da dor (da ausência de dor até a dor insuportável). A EVA também pode apresentar pontos específicos ao longo da linha que são classificados com números ou adjetivos de intensidade. Algumas escalas são chamadas de escalas de classificação gráfica. É ! ! ! 26! ! solicitado aos pacientes que indiquem qual ponto ao longo da linha representa sua intensidade de dor. A distância do ponto de ausência de dor até a marca feita pelo paciente é a pontuação da intensidade de dor do paciente (ONG; SEYMOUR, 2004) (Figura 3). Uma linha plana na EVA (linha absoluta e sem marcas) correndo da esquerda para a direita é a escala mais imparcial e é a mais recomendada (CARLSSON, 1983; SCOTT; HUSKISSON, 1976). Figura 3. Escalas de mensuração da dor. 2.4.7 Aspectos psicológicos, cognitivo e comportamental Foi observado em um estudo britânico problemas de conduta comportamental e altos níveis de hiperatividade como preditores significativos de futura dor nas costas (JONES et al., 2003), e a angústia psicológica foi um fator de risco encontrado numa amostra de um estudo canadense (MUSTARD et al., 2005). Outros fatores psicológicos como a depressão (KOROVESIS; REPANTIS; BAIKOUSIS, 2010) também tem sido associados com dor nas costas em estudos de corte transversal em adolescentes. Entre os adultos, fatores como estresse, ! ! ! 27! ! ansiedade e depressão são frequentemente relatados como fatores de risco para o desenvolvimento de dor nas costas (HOY et al., 2010). 2.5 Tratamento 2.5.1 Tratamento medicamentoso Geralmente, fármacos antiinflamatórias não-esteroidais e acetaminofeno são prescritos apropriadamente por médicos para DL aguda, e as recomendações de um protocolo contra o uso de antidepressivos são seguidas se necessário, com a cronificação da dor. Todavia, uma minoria significativa (4% a 45%) dos médicos não segue esse protocolo e prescreve fármacos esteroidais orais para a DL (SCOTT; MOGA; HARSTALL, 2010). 2.5.2 Tratamento não-medicamentoso Recomendações conflitantes sobre a efetividade de várias intervenções diminuíram consideravelmente nos últimos anos e todos os protocolos têm se alinhado em relação a isso. Além disso, os mesmos agora fornecem recomendações terapêuticas para dor crônica de alta qualidade, e são claramente diferenciados dos formulados para dor aguda (CHOU et al., 2007). Considerando as extensas intervenções terapêuticas não farmacológicas conservativas praticadas por fisioterapeutas, algumas são consistentes e altamente recomendadas de acordo com vários protocolos (PILLASTRINI et al., 2012). ! ! ! 28! ! Uma revisão sistemática realizada por van Middelkoop et al. (2011) chegou a mesma conclusão que o estudo de Pillastrini et al. (2012), que apontaram o tratamento multidisciplinar, o tratamento comportamental e a terapia de exercícios como as intervenções mais promissoras a serem fornecidas como tratamentos conservadores no manejo diário da DLC. Entre 10% a 50% dos pacientes procuram a fisioterapia num primeiro momento com queixas de DL (SCOTT; MOGA; HARSTALL, 2010). O uso de múltiplos tratamentos complementares é frequente, sendo defendida a ideia de terapias ativas para encorajar os indivíduos a participarem do seu processo de tratamento (DOGAN et al., 2008). A maioria dos profissionais recomendam corretamente o uso de calor ou frio, e desencorajam o repouso prolongado para pacientes com DL aguda (SCOTT; MOGA; HARSTALL, 2010). Entretanto, até o presente momento, as evidências que suportam agentes físicos e outras modalidades (tens, biofeedback, suportes lombares, ultra-som, laser e eletroterapia) são inconclusivas devido ao baixo número de trabalhos científicos duplamente encoberto, prospectivos e aleatórios (PILLASTRINI et al., 2012). 2.6 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) 2.6.1 Introdução A TENS é um procedimento eletroterapêutico utilizado para o controle da dor que tem sido examinado pela literatura médica desde sua introdução por Wall and Sweet em 1967. ! ! ! 29! ! A TENS é definida como uma modalidade terapêutica não-invasiva constituída da aplicação de estímulos elétricos sobre a pele. É incluída como coadjuvante de primeira-linha no tratamento de pacientes sofredores de dor neuropática periférica, quando há uma área de dor limitada e um déficit sensorial moderado (DUBINSKY; MIYASAKI, 2010). Na metanálise de Johnson e Martinson (2007) foi relatado que em várias condições como artrite reumatóide, lombalgia, osteoartrite, espondilite anquilosante, e dor miofascial, há uma diminuição significativa da dor com a TENS em comparação com o placebo. As indicações atuais para o uso da estimulação incluem 1) radiculopatias crônicas, 2) mononeuropatias e 3) neuropatia pós-herpética. Nestes casos, 3 a 4 sessões diárias de 30 a 60 min foram recomendadas (NIZARD et al., 2012). As vantagens da TENS incluem seu fácil manejo, o fato de ser não invasivo, não farmacológico, podendo ser operado pelo próprio paciente. As publicações com estudos controlados e duplamente-encobertos propiciam um nível de evidência para recomendação da técnica em dor neuropática crônica e para a fibromialgia (NIZARD et al., 2012). Outras indicações incluem dor aguda pós-operatória e outros tipos de dor crônica. É essencial que a região seja condutiva ao posicionamento dos eletrodos, devendo ser evitadas a maior parte das proeminências ósseas e áreas primariamente cobertas por pêlos. As contra indicações da TENS são poucas como, por exemplo: pacientes que apresentam arritmia cardíaca (REZENBRINK; IJZERMAN, 2004), implante de marcapasso cardíaco (BLOODWORTH et al., 2004; RAKEL; FRANTZ, 2003), estado de obesidade leve, moderada ou mórbida (RAKEL; FRANTZ, 2003), já que o tecido adiposo atenua a passagem de corrente elétrica através dos tecidos, não utilizar nos três primeiros meses de gestação, nem em ! ! ! 30! ! peles anestesiadas. Os parâmetros de estimulação da corrente elétrica (freqüência, amplitude de pulso e duração de pulso) podem ser manipulados a fim de obter o efeito terapêutico desejado (MORAN et al., 2011). Existem vários modos de estimulação da TENS para serem utilizados: 1- Convencional (alta freqüência): Utiliza-se uma freqüência que varia de 70 a 120 Hz. Este modo de estimulação recruta as fibras aferentes do tipo Aβ (que são fibras nervosas cutâneas superficiais). O tempo de terapia para este modo consiste em 30 a 60 minutos, podendo ser aplicado várias vezes ao dia, com intervalos de meia hora entre as aplicações, para reduzir a possibilidade de irritação na pele. Os eletrodos são colocados ao redor ou sobre o local da dor (CLAYDON et al., 2011). 2- Acupuntura (baixa freqüência): Utiliza-se uma freqüência de 1 a 4 Hz. Este modo estimula as fibras aferentes nociceptivas do tipo Aα e C, e também as fibras eferentes motoras. A sensação promovida por este modo é de parestesia, promovendo um tempo de analgesia com estimulação a baixa freqüência e alta intensidade. Este tipo de estimulação pode ser aplicado nos pontos motores dos músculos uma vez por dia durante 20 a 30 minutos (FISHMAN; BALLANTYNE; RATHMELL, 2010). 3- Burst ou “Trem” de pulsos: Este modo é uma alta freqüência de pulsos individuais (40 a 150 Hz), distribuídos em “trens” de baixa freqüência, repetidos de 1 a 5 vezes por segundo, sendo mais comum em 2 vezes. Este modo é utilizado para controle da dor crônica, sendo que o alivio da dor, tende a ocorrer com significativa latência, mas depois que isto ocorre, este alivio tende a persistir por longos períodos devido a liberação de opióides ! ! ! 31! ! endógenos. Os eletrodos podem ser aplicados nos pontos motores durante 30 a 45 minutos confortavelmente (FISHMAN; BALLANTYNE; RATHMELL, 2010). 4- Breve/Intenso: Este modo é muito similar ao convencional. Utilizam-se freqüências altas (100 Hz), os eletrodos são colocados do mesmo modo que na estimulação convencional durante 15 minutos, sendo que a duração do alivio da dor é curta, apenas durante a estimulação (FISHMAN; BALLANTYNE; RATHMELL, 2010). 5- Modulado: Este modo utiliza a freqüência de 50 a 100 Hz e a intensidade varia de acordo com a forma de modulação. A modulação produz uma sensação de massagem e o posicionamento dos eletrodos é similar ao modo convencional (FISHMAN; BALLANTYNE; RATHMELL, 2010). Em alguns pacientes, a dor limita a capacidade física e os impede de se exercitar. Se a dor está sob controle, os pacientes estarão mais capacitados de realizar outros programas de atividades. Isso promove uma justificativa para utilizar a eletroterapia (FACCI et al., 2011). A maioria das intervenções geralmente usadas têm pouca ou nenhuma evidência de eficácia, sendo que a TENS é altamente prescrito devido ao seu baixo custo e poucos eventos adversos (CAREY et al., 2009; THIESE et al., 2013). A eletroterapia, por ser um método não invasivo e não farmacológico, e quando envolve uma estimulação elétrica transcutânea, é uma alternativa adicional para o manejo da DL, sendo a TENS um dos métodos mais utilizados (CAREY et al., 2009; FACCI et al., 2011). A TENS emite uma corrente elétrica através de eletrodos superficiais acoplados na pele ao redor da área afetada pela dor, causando uma ! ! ! 32! ! sensação de formigamento e interrompendo o sinal doloroso nos nervos da região. Os aparelhos podem ser uma unidade grande para clínica ou portátil com bateria (POITRASS; BROSSEAU, 2007). 2.6.2 Freqüências utilizadas TENS consiste em uma técnica de estimulação elétrica historicamente administrada com frequências altas para o alívio da dor, porém atualmente frequências baixas também são utilizadas (2 a 10 Hz). A frequência refere aos pulsos produzidos por segundos durante a estimulação e é descrito como Hertz (HZpulsos por segundo). As frequências utilizadas na TENS variam de 20 a 120 Hz. Para evitar a fadiga ou desconforto muscular, frequências constantes e baixas são utilizadas para produzir contrações musculares suaves. Um estudo relacionou frequências entre 10 e 30 Hz com fadiga duradoura de pelo menos 24 horas (EDWARDS et al., 1977), entretanto, outro estudo observou um alívio significativo da dor tanto com alta quanto com a baixa frequência (GHONAME et al., 1999; HANSSON; EKBLOM, 1983). Frequências altas são descritas por serem mais confortáveis para o paciente, porque a força da resposta é amenizada, resultando em sensações de pequenos e discretos choques, ao passo que com baixas frequências pode-se perceber cada contração relacionada ao pulso (SLUKA; WALSH, 2003). O modelo alternante entre baixa e alta frequência de estimulação seria outra alternativa. ! ! ! 33! ! 2.6.3 Mecanismos de ação periférico A base teórica da TENS para controle da dor foi desenvolvida por Melzak & Wall, gerando a Teoria do Portão (Gate control theory), a qual sugere que a estimulação de fibras aferentes grossas de baixo limiar (fibras β) pode inibir a transmissão dos neurônios do corno dorsal da medula espinal (MELZAK; WALL, 1965). Em outras palavras, o estímulo nociceptivo carreado pelas fibras aferentes C e Aδ (fibras finas de alto limiar para o estímulo doloroso) estaria “mascarado” ou “encoberto” pelos sinais constantes das fibras proprioceptivas β, as quais seriam recrutadas pela TENS. Desta forma, o estimulo nociceptivo não seria traduzido no corno dorsal da medula espinal e não ativaria as vias ascendentes estimulatórias da dor. O estímulo doloroso seria bloqueado em nível espinal. (MELZAK; WALL, 1965). A TENS se propaga pelas fibras aferentes sensoriais e proprioceptivas encobrindo o estímulo nociceptivo. Quando baixas frequências são utilizadas, as fibras motoras não são afetadas, resultando em não visualização de contração muscular na área estimulada. A TENS inibiu a hiperalgesia primária associada com a inflamação em modelo experimental na dor aguda e crônica, dependente do tempo de lesão (VANC et al., 2007). De fato, a TENS parece causar analgesia através da ativação de fibras proprioceptivas β, primárias de tecidos somáticos profundos, como músculo, tendões, ossos e articulações, e não de aferentes cutâneos. Para que as fibras aferentes C e Aδ cutâneas sejam ativadas, é necessário que a intensidade do estímulo seja pelo menos duas vezes a necessária para recrutar fibras motoras ! ! ! 34! ! (RADHAKRISHNAN; SLUKA, 2005), e isto não está indicado na utilização da TENS, uma vez que isto resultaria em fadiga muscular e dor secundária à fadiga. 2.6.4 Mecanismos de ação central Freqüências diferentes podem ativar mecanismos centrais para produzir analgesia. A TENS de baixa frequência ativaria receptores µ-opióides da medula espinal e do tronco cerebral, ao passo que a TENS em alta freqüência ativaria receptores δ-opióide na medula espinal e do tronco cerebral (DE SANTANA et al., 2009). O efeito da possível desensibilização central após o uso da TENS foi sugerido: a aplicação da TENS no membro contralateral reduziu a hiperalgesia do membro inflamado (AINSWORTH et al., 2006; SABINO et al., 2008). Corroborando, Mang et al. (2010) demonstraram que a estimulação periférica com altas frequências pode resultar em contribuição central para o mecanismo de analgesia, provavelmente atuando no estado de sensibilização central (NIJS et al., 2011), concomitante com estimulação das vias descendentes inibitórias noradrenérgicas e serotonérgicas da dor (DE SANTANA et al., 2008). Estudos atuais indicam que a ativação da medula espinal resultaria em inibição indireta da produção de substância P, liberaria serotonina, noradrenalina e GABA nos neurônios do corno dorsal da medula. A ativação de receptores GABA-B poderia estar relacionada com a diminuição da produção de glutamato e outros aminoácidos excitatórios, resultando em diminuição da dor (FUKAZAWA; HOSOKAWA, 2009; WITTE, 2011). ! ! ! 35! ! Recentemente foi demonstrado que a aplicação isolada de TENS de baixa frequência induziu analgesia em pacientes com dor no ombro através da modulação de aspectos discriminativos, afetivos e motores da dor, observados na ressonância magnética funcional do cérebro, com ativação do córtex sensorial primário contralateral, córtex cingulato caudal anterior bilateral e estimulação no córtex motor ipsilateral (KOCYIGIT et al., 2012), demonstrando que a aplicação de TENS na pele do paciente resulta não somente em ação local, medular, mas também supraespinal. 2.7 TENS e tolerância A TENS diminui tanto a hiperalgesia quanto a dor. Aparelhos diversos foram comercializados com características diferentes, porém diferenças nas características da forma de onda não alteram a analgesia produzida. A hiperalgesia é igualmente reduzida quando utilizada na forma de onda assimétrica ou simétrica (AINSWORTH et al., 2006). Porém a administração repetida e diária poderá resultar em efeito de tolerância. Uma alternativa seria a modulação da TENS entre baixa e alta frequência, o que poderia desenvolver a tolerância de maneira mais lenta (DESANTANA et al., 2008). Outra alternativa eficaz seria o aumento da intensidade do estímulo, possível com o aparelho Tanyx®. Ambas frequências (alta e baixa) transmitidas na mesma intensidade diariamente (90% do limiar das fibras motoras) resultou em tolerância no quinto dia consecutivo de tratamento em ratos. Entretanto, quando a intensidade do estímulo foi aumentada no quarto dia de uso, a tolerância ! ! ! 36! ! foi evitada, sugerindo que o aumento da intensidade pode ser um meio clínico de evitar tolerância, independente da frequência utilizada (SATO et al., 2012). 2.8 O aparelho portátil de TENS Tanyx® O aparelho Tanyx® é descartável, portátil, possui espessura fina, com 15 cm por 5 cm de tamanho e baixo custo quando comparado aos outros aparelhos disponíveis no mercado. Apresenta 4 botões, sendo o acima de ligar e desligar pela simples pressão mantida por 3 segundos (Figura 4). O pulso é fixado em 85 Hz com uma largura de pulso em nível baixo (75µs) e intensidades ajustáveis de 0-30mA através da pressão manual nos botões “L” (10 mA), “M” (20 mA) e “H” (30 mA), com a possibilidade de escolha entre os modos convencional e pulso intermitente, alternados pela pressão simples constante de 3 segundos no botão ligar e desligar (SATO et al., 2012). O Tanyx® possui bateria suficiente para até 6 horas de uso, sendo posteriormente descartado. O mesmo aparelho pode ser utilizado por até 6 horas, as quais podem ser distribuídas no tempo, pois o aparelho pode ser desligado após cada uso de por exemplo 20-30 minutos e guardado para ser reutilizado posteriormente, até que o total de 6 horas de bateria seja utilizado (Bula internet Tanyx tens technology). Como o Tanyx apresenta três intensidades (10, 20 e 30 mA), o paciente possui liberdade para a utilização do mesmo inicialmente com a intensidade “L” correspondente a 10 mA. Conforme achar m=necessário, o próprio paciente poderá em um mesmo tratamento, por exemplo, a partir do quarto dia de utilização aumentar a intensidade de uso para “M”, ou seja, 20 mA, e assim sucessivamente a cada 4 a 5 dias para a próxima intensidade de 30 ma “H”. Desta ! ! ! 37! ! forma, cada adesivo de Tanyx® promove o tempo suficiente para resultar em analgesia e diminuição da hiperalgesia sem que apareça clinicamente a tolerância e simultaneamnete permita o controle adequado da dor (SATO et al., 2012). Figura 4. Tanyx® aderido à pele do paciente na região lombar. O adesivo deve ser idealmente colocado de forma perpendicular à linha da coluna espinal, entre as vértebras lombares L4 e L5. Após ligar o aparelho pela simples pressão do botão localizado acima, apertar a intensidade desejada, iniciando pela “L”, ou seja, 10 mA. A intensidade poderá ser aumentada, porém, se durante a seleção da intensidade houver contratura muscular localizada, a intensidade deverá ser abaixada, para que o limiar fique idealmente abaixo do limiar de contração muscular, a fim de evitar fadiga muscular e dores secundárias à mesma. Caso a intensidade selecionada já seja a mínima, ou seja, 10 mA “L”, o adesivo deverá ser manipulado ligeiramente na pele para mudança de posição ! ! ! 38! ! discreta apenas com o intuito do desaparecimento da sensação e visualização das contrações musculares. As contra-indicações do uso da TENS são: sobre a região cervical anterior, seios da carótida, coração, área torácica, pele insensível, abdôme de mulheres grávidas, pessoas com marcapasso cardíaco, implantes de defibriladores, ou qualquer outro dispositivo elétrico implantado, durante teste de eletrocardiograma ou enquanto operando dispositivos de diatermia, e para pacientes com trombose venosa ou arterial, e tromboflebite (ALLEN, 2006). O estudo de Facci et al. (2011) sugere que a eletroterapia poderia ser utilizada somente num período inicial do tratamento, assim outros recursos poderiam ser aplicados mais tarde. Eles encontraram efeitos significativos em relação a redução da intensidade da dor, melhora na incapacidade e redução no consumo de medicação, imediatamente após cada sessão de eletroterapia e após 10 sessões, em comparação ao grupo controle. No entanto, incertezas quanto aos fatores causais da DL podem significar que as análises nos resultados presentes não são aplicáveis em todos os pacientes na prática clínica. Além disso, não houve diferença significativa entre os recursos (TENS e corrente interferencial) em relação ao tratamento de pacientes com DLC não específica. De acordo com Sluka et al. (2013), existem vários fatores que podem contribuir para a confusão na literatura sobre a efetividade da TENS: 1- dose (intensidade), interações negativas com o uso a longo prazo de opióides, e a avaliação da população. ! ! ! 39! ! 2- Medidas apropriadas para avaliação dos resultados – tempo de avaliação e tipo de resultado. 3- Comparação apropriada entre os grupos (fatores relacionados ao desenho do estudo e TENS placebo) 2.9. Fatores que afetam a eficácia do TENS 2.9.1 Dose e intensidade da estimulação Tem sido extremamente claro na última década que a intensidade da TENS é muito importante para se obter um efeito positivo. Estudos concluíram que a TENS recebida numa intensidade forte porém confortável gera um efeito analgésico significante, enquanto a TENS recebida no limiar sensitivo ou abaixo dele foi ineficaz (AARSKOG et al., 2007; MORAN et al., 2011; RAKEL et al., 2010). Portanto, devese aumentar a amplitude até um nível adequado para produzir analgesia. O estudo de Sluka et al. (2013) sugere que todos os pacientes devem ser encorajados a aumentar a intensidade para um nível forte mas confortável, apenas abaixo do limiar doloroso, e continue aumentando a intensidade até o tolerável. Todavia, a TENS não é sempre tolerado em intensidades altas por todos os pacientes, assim, sua amplitude e seu uso devem ser monitorados cuidadosamente. Sobre o uso repetitivo, muitos estudos mostram um efeito acumulativo da TENS em diversas condições dolorosas. Por exemplo, no estudo de Marchand et al. (1993) houve uma redução acumulativa da dor com aplicações repetitivas de TENS (2x/semana) em pessoas com dor lombar crônica. A literatura não mostra respostas sobre o porquê deste efeito acumulativo duradouro ocorrer. Uma possibilidade é de que a TENS reduz a sensibilização que normalmente ocorre no sistema nervoso ! ! ! 40! ! periférico ou central e está associado ao aumento de excitabilidade dos neurônios ao longo das vias, além de haver evidências experimentais de que a TENS reduz esta excitabilidade central e restaura a inibição com o uso repetitivo (SLUKA et al., 2013). A aplicação repetitiva da TENS com a mesma frequência, intensidade e duração diariamente por mais de 1 semana pode resultar em tolerância analgésica em animais com inflamação e em indivíduos saudáveis (CHANDRAN; SLUKA, 2003; LIEBANO et al., 2011). Os pacientes costumam se tornar mais confortáveis com a TENS com o tempo, e assim, capazes de tolerar altas intensidades. Os efeitos da estimulação repetitiva da TENS na mesma dosagem em pessoas com dor crônica são desconhecidos, e esta é uma lacuna na literatura que precisa de uma avaliação mais aprofundada (SLUKA et al., 2013). 2.9.2 Frequência Diferentes frequências de estimulação ativam diferentes tipos de mecanismos. Além disso, pacientes costumam achar frequências mais altas mais confortáveis, e portanto altas frequência costumam ser testadas antes das mais baixas. Todavia, pelo uso da TENS repetitiva poder produzir tolerância analgésica, frequências misturadas podem ser uma boa escolha. Por outro lado, se os pacientes tomarem analgésicos opióides, a TENS com alta frequência provavelmente poderá ser mais eficaz do que a de baixa frequência, e deverá ser realizado sozinho (SLUKA et al., 2013). ! ! ! 41! ! 2.9.3 Uso a longo prazo Sozinho, a TENS não é considerado curativa, e assim, não se deve esperar seus efeitos por semanas, meses ou anos após o fim das estimulações. Contudo, seu uso prolongado por meses ou anos é comum em condições de dor crônica (SLUKA et al., 2013). Chabal et al.(1998) e Fishbain et al. (1996) examinaram em seus estudos o uso prolongado da TENS em pacientes com dor crônica através de uma entrevista retrospectiva. Foi observado que aqueles que usaram a TENS prolongada por 6 meses ou mais tiveram uma queda significativa na dor durantes as atividades, aumentaram o nível de atividades, e diminuíram o uso de medicações para dor e de serviços de saúde. Não se deve confundir o efeito da TENS por uso prolongado com o efeito da estimulação após o seu término, quando os pacientes não utilizam a TENS por meses antes da avaliação. 2.9.4 Interações com agentes farmacológicos A TENS realiza seus efeitos por ativação de receptores de opióides no sistema nervoso central, sendo que a TENS de baixa frequência (1 a 10 HZ) ativa os receptores mu-opióides, e a TENS de alta frequência (50 a 100HZ) ativa os receptores delta-opióides (KALRA; URBAN; SLUKA, 2001). ! ! ! 42! ! 2.9.5 População de pacientes A TENS pode não ser efetiva para todas as condições dolorosas, pois seu efeito é por aumentar a inibição endógena e diminuir a excitabilidade central (SLUKA; VANCE; LISI, 2005; SLUKA; LISI; WESTLUND, 2006), sendo que ambos são componentes na maioria das condições de dor crônica (CLAUW, 2009; CLAUW; WITTER, 2009; DeSANTANA; SLUKA, 2008). 2.9.6 Tempo de medida dos resultados Como qualquer intervenção, a medida dos resultados deve ocorrer durante o pico do efeito. Vários estudos em pessoas com dor crônica mostraram o pico do efeito da TENS durante a estimulação ou imediatamente após o seu término (LEONARD, GOFFAUX; MARCHAND, 2010; VANCE et al., 2012). 2.9.7 Medida dos resultados A redução da dor pode não ser observada em todos os tratamentos, portanto, medidas adicionais, como efeitos da medicação em uso, utilização de serviços de saúde, funcionalidade e qualidade de vida pode ser úteis. Além disso, a TENS pode não ter um impacto na incapacidade ou funcionalidade, já que ela não é uma intervenção para melhora funcional (SLUKA et al., 2013). ! ! ! 43! ! 2.9.8 Fatores relacionados ao desenho do ensaio Clinicamente, a TENS costuma ser dada aos pacientes como um tratamento adjunto para reduzir a dor, e não como um tratamento isolado. Geralmente, o paciente é instruído a levar o aparelho para casa e autorizado a utilizá-lo o quanto necessário para alívio da dor, podendo ser utilizado diariamente por longos períodos. É sugerido que o paciente a utilize quando estiver fisicamente ativo, desse modo, a TENS irá ocasionar uma medida de aderência no uso, monitorado eletronicamente de modo correto (SLUKA et al., 2013). 2.9.9 TENS placebo Nos ensaios clínicos com TENS, deve ser utilizado um grupo de pacientes com o aparelho de TENS placebo. Um novo aparelho de TENS placebo, denominado “TENS placebo transitório”, tem sido desenvolvido recentemente, o qual liga por um curto período (menor que 1 minuto). Este aparelho resulta em cegar completamente tanto o investigador quanto o paciente na aplicação da estimulação, e é muito melhor do que o placebo tradicional aplicado nos ensaios clínicos, o qual é um aparelho que foi modificado para não produzir corrente (AARSKOG et al., 2007; RAKEL et al., 2010). 2.10 TENS e dor lombar A dor lombar baixa constitui uma das causas mais frequentes de dor crônica. A avaliação de pacientes portadores de dor lombar crônica, submetidos a 10 ! ! ! 44! ! sessões de TENS revelou melhora da flexão da coluna lombar, melhora da atividade sexual e do estado de apreensão (ZANIEWSKA et al., 2012). A avaliação prospectiva de 236 pacientes adultos com dor lombar neuropática ou localizada demonstrou apenas diminuição da intensidade da dor após a aplicação de 4 sessões diárias por 3 meses consecutivos, porém sem melhora do estado funcional (BUCHMULLER et al., 2012). A dor lombar (RATAJEZAC et al., 2011) ou lombo-sacra discogênica (POP et al., 2011) foram igualmente minimizadas com a utilização de TENS. Os pacientes utilizaram TENS 3 vezes ao dia, por 20 min, frequência 35 Hz, duração de impulso 150 µseg, apresentaram analgesia e melhora da mobilidade e função da coluna lombo-sacra (POP et al., 2011). Outro estudo envolvendo 150 pacientes demonstrou redução da intensidade da dor lombar e da ingestão de analgésicos de resgate após aplicação diária por 30 min de TENS (FACCI et al., 2011). A TENS foi igualmente eficaz como coadjuvante da analgesia em pacientes portadores de síndrome pós-laminectomia com estimulador espinal implantado (HAMM-FABER et al., 2012). Outro estudo prospectivo e duplamente-encoberto que avaliou o Tanyx®, demonstrou que a aplicação diária do adesivo pela manhã não melhorou a dor de origem neuropática e não alterou o consumo de analgésicos de resgate. Entretanto, sua aplicação diminuiu a intensidade da dor facetária lombar (exemplo de dor somática), e melhorou a qualidade do sono e o bem-estar ao acordar (LAURETTI et al., 2010a). ! ! ! 45! ! 3. OBJETIVOS Comparar a eficácia da TENS de alta frequência (TANYX®) para o manejo da DLC em pacientes com componentes articular (somático) e neuropático associados em relação à: a) Tipos e intensidade de dor b) qualidade de sono c) qualidade de realização de atividades diárais ! ! ! 46! ! 4. MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 Delineamento do estudo O estudo foi prospectivo, aleatório, realizado como um ensaio clínico controlado, duplamente encoberto, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 4.2 Comentários gerais O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP). Após esclarecimento sobre o estudo e consentimento por escrito, foram selecionados 24 pacientes com DLC com componentes articular e neuropático associados. O Comitê de Ética local aprovou o estudo, e informou que o seu consentimento foi obtido. Esse estudo prospectivo avaliou a utilidade clínica de um novo, muito pequeno e leve aparelho de TENS de alta frequência em 24 pacientes sofrendo de DLC com componente neuropático e nociceptivo associados. ! ! ! 47! ! 4.3 Critérios de inclusão Os pacientes inclusos apresentaram apenas dor do tipo nociceptica e radicular, e não apresentaram nenhuma radiculopatia, a qual por definição é acompanhada por perda sensorial ou motora. Todos os pacientes graduaram a dor com média ≥ 4 cm pela Escala Visual Analógica (EVA), e não estavam tomando nenhuma outra droga além de analgésicos como metamizol ou paracetamol, obtidos no Centro de Tratamento da Dor – Hospital Escola. Diagnóstico de ambas as dores neuropática articular e somática nociceptive foram confirmadas baseadas na história clínica e exames combinados com ressonância magnética lombar, para excluir qualquer outra patologia. 4.4 Critérios de exclusão Os critérios de exclusão foram: pacientes submetidos a cirurgia para radiculopatia há menos de 3 meses; utilização de drogas antiinflamatórias nãoesteroidais nos últimos 14 dias prévios à iniciação do protocolo do estudo; experiência de DL há menos de 3 meses; se a DL for associada à radiculopatia bilateral; presença de síndrome radicular aguda ou não estabilizada (ciatalgia ou cruralgia); planejamento de qualquer tipo de cirurgia para os próximos 6 meses; presença de marcapasso; sem tratamentos prévios não-farmacológicos incluindo fisioterapia, acupuntura, mesoterapia, manipulações, utilização de cinta para estabilização da coluna lombar, ou suporte psicológico; se a DL for sintomática por outra condição (exemplo: fraturas compressivas ou condições inflamatórias progressivas, neoplásicas ou infecciosas); caso o médico tenha estimado uma ! ! ! 48! ! expectativa de vida menor que 3 meses; se bloqueios articulares, de ramos medianos, epidurais ou foraminais foram planejados durante o período do estudo. 4.5 Grupos de estudo 4.5.1 Seleção dos pacientes Foram incluídos no estudo pacientes com idade entre 20 e 45 anos de idade, sem qualquer outra patologia além da DLC há mais de três meses, com características de dor facetária articular somática nociceptiva e dor radicular neuropática associadas. Para chegar no valor final de 24 pacientes, formam entrevistados um total de 31 pacientes consecutivos, sempre pelo mesmo autor, para esclarecer quando eles poderiam diferenciar claramente entre sua dor nociceptiva e neuropática. 4.5.2 Utilização do aparelho de TENS Durante a entrevista, foi demonstrado ao paciente como utilizar o aparelho de TENS. A capacidade de reconhecer ambos os tipos de dor e de auto-administrar o TENS foram checados duplamente por um segundo autor, o qual não estava presente durante a primeira entrevista. O aparelho de TENS foi aplicado pelo paciente na coluna lombar (perpendicular ao canal vertebral, no nível da 5th vértebra lombar). Em cada paciente, foi aplicado duas vezes ao dia, durante 14 dias: 1) pela manhã, por 30 minutos antes de se levantar da cama, e 2) pela noite, por 30 minutos, logo após se ! ! ! 49! ! deitar na cama. O aparelho de TENS (Tanyx®) produz uma corrente convencional de TENS, caracterizada por estimulação continua com alta frequência (85 Hz), com duração da onde de 75 µs e intensidade de até 30 mA, com potencial de atingir uma parestesia indolor na região lombar ou uma sensação de formigamento. Metamizol oral (500 mg) até três vezes ao dia, com intervalo mínimo de 6 horas, mas com o ultimo uso não maior que 6 horas foi utilizado como analgésico de resgate caso necessário para controle da dor, para manter a dor pela EVA menor que 4 cm. A eficácia foi avaliada por: 1) pontuação da dor pela EVA pré tratamento e pós tratamento, 2) tipo de dor (nociceptive ou neuropática) que mudava sua característica para melhor, mantida ou pior, 3) qualidade do sono também definida como mantida, melhor ou pior, assim como o número de despertares noturnos, e 5) consume diário de medicação analgésica de resgate. Para cada paciente, foi dado um diário pessoal contendo instruções detalhadas para auto-administração do tratamento com TENS duas vezes ao dia, incluindo uma figura demonstrando o lugar correto de aplicação dos eletrodos, assim como o espaço para fazer anotações sobre o uso diário de metamizol, avaliações diárias da lombar pela EVA antes e após a aplicação do TENS, opinião relacionada a rotina de atividade física e qualidade do sono, e qualquer evento adverso experienciado durante o período do estudo. Todos os pacientes tinham claro o conceito sobre os dois tipos de dor que deveria ser avaliado. A dor articular somática foi definida como localizada na coluna lombar, com ausência de irradiação para os ! ! ! 50! ! membros inferiors, a qual ocorre principalmente após o repouso como, por exemplo, quando se levanta após um tempo estando sentado, e no despertar pela manhã. O tipo de dor radicular neuropática foi definida como uma dor irradiada para os membros inferiores, a qual melhora com o repouso mas aumenta sua intensidade com o tempo, sendo pior no final do dia. As visitas na Clínica da Dor para seguimento do estudo foram programadas para o dia 7 e 14 após o início do tratamento. 4.6 Avaliação estatística Cada paciente agiram como próprio controle relacionado aos tipos de dor. Nós acreditamos que 100% dos pacientes recebendo o dispositivo de TENS duas vezes ao dia irão alcançar uma diminuição de pelo menos 50% da dor pela EVA em 2 semanas, comparado com o nível basal para ambos os tipos de dor. Com esta base, com um alfa de 5%, foi calculado que pelo menos 18 pacientes avaliados seriam necessários para alcançar um poder de 80% para detectar algum efeito do TENS em cada tipo de dor (nociceptiva ou neuropática). O s dados foram comparados entre o mesmo grupo pelo teste de Wilcoxon ou teste de Friedman quando avaliado mais que um dado, e o teste Chi-Square ou o teste exato de Fisher para variáveis qualitativas. Foi considerado significativo o P<0.05. ! ! ! 51! ! 5.RESULTADOS 5.1 Pacientes avaliados Vinte de um pacientes com DL com componentes de dor radicular neuropática e dor somática nociceptiva associados completaram o estudo e puderam diferenciar claramente sua dor nociceptiva e neuropática. Exclusões (2 pacientes) foram devido a dados incompletos de um paciente, enquanto o outro pegou no sono enquanto utilizava o TENS na hora de dormir, e não tinha ideia de quanto tempo o aparelho ficou ligado; mesmo assim, não houve nenhuma queixa relacionada a eventos adversos. 5.2 Avaliação demográfica A avaliação demográfica dos pacientes está representada na Tabela 1. Todos os pacientes foram semelhantes em relação á faixa etária, peso, sexo, peso corporal e estatura. ! ! ! 52! ! Tabela 1. Análise demográfica Idade (anos) 32±8 Gênero (Masculino/Feminino) 15/6 Peso corporal (kg) 81±14 Altura (cm) 170±8 Estado físico ASA (I/II) 17- ASA I 4- ASA II (alergia à pólem e poeira) No. de pacientes ingerindo diariamente dipirona para o controle da dor antes do 17 pacientes- 1000 mg 4 pacientes- 1500 mg tratamento com TENS No. de pacientes que acordavam pelo 21 menos uma vez durante noite de sono devido dor (antes do tratamento com TENS) No de pacientes ingerindo diariamente 500 4 mg de dipirona antes do tratamento com TENS No. de pacientes ingerindo diariamente dipirona durante o tratamento com TENS No de pacientes ingerindo diariamente 500 16 pacientes- 500 mg 5 pacientes- 1000 mg 0 mg de paracetamol durante o tratamento com TENS ! ! ! 53! ! ASA- American society of Anesthesiology 5.3 Avaliação do tipo de dor Os 21 pacientes classificaram a dor nociceptiva como ”melhor”, quando comparado ao dia 1 e ao dia 14 (p<0.05), enquanto 19 pacientes classificaram a dor neuropática como “mantida”e 2 pacientes classificaram como “pior”(p>0/05). A dor radicular neuropática não melhorou após o uso do TENS, já que a pontuação de dor pré- e pós-tratamento foi similar em todos os dias do estudo comparado aos valores da pontuação de dor prévia antes do tratamento (p>0.05) (Fig. 5). Figura 5. Avaliação da intensidade da dor (EVA 0-10 cm) durante 14 dias de tratamento. ! ! ! 54! ! 5.4 Avaliação do consumo de analgésico de resgate O consumo de metamizol de resgate pré e pós-tratamento durante o dia também foi similar durante os 14 dias de estudo, sendo a média de 2 a 3 comprimidos diários (Tabela 1; p>0.05). Antes do tratamento com a TENS, 17 pacientes estavam tomando 1000 mg de metamizol enquanto 4 dos pacientes estavam tomando 1500 mg de metamizol plus oral e 500 mg de paracetamol (500mg). Nenhum paciente tomou comprimidos na hora de dormir após o uso do TENS, e tomou apenas o metamizol oral diário (p>0.05). Dezenove pacientes tomaram 500 mg de metamizol oral na hora do almoço, enquanto 2 pacientes tomaram 500 mg de metamizol na hora do almoço e 500 mg de metamizol às 6 horas da manhã (p<0.05). Nenhum evento adverso foi observado. 5.5 Avaliação da intensidade da dor e qualidade de sono O dispositivo de TENS diminuiu a intensidade da DL na EVA para dor nociceptiva e diminuiu de uma maneira estritamente segmentar para todos os 21 pacientes pelo dia 5 (p<0.05), melhorando ainda mais no dia 12 de avaliação e mantendo até o dia 14 da avaliação (p<0.02) (Fig 1). Houve uma queda estatística significativa na pontuação média de dor (EVA) no pré- e pós-tratamento para dor articular facetaria nociceptiva (dia 1 comparado ao dia 14, p<0.05). ! ! ! 55! ! Consequentemente, a qualidade do sono melhorou para todos os 21 pacientes, e o número de despertares pela dor secundário a mudança de posição na cama também diminuiu do dia 1 ao dia 5, e manteve até o dia 14, quando comparado a hora de dormir prévia a aplicação do TENS. Antes da aplicação do TENS, todos os pacientes referiram 2 (1-2) (média 25%-75%) despertares durante a noite comparado a nenhum despertar no dia 5 adiante (p<0.05). 5.6 Avaliação da capacidade de realização de atividades rotineiras diárias Relacionado a capacidade de realizar uma rotina de atividade física, foi considerado uma melhora durante as primeiras 3 horas pela manhã, logo após o despertar na cama por 17 dos 21 pacientes no dia 4, resultando em melhora na facilidade de levantar-se da cama, e para a rotina de atividades (p<0.05), enquanto 3 pacientes definiram essa capacidade como mantida. Não houve nenhuma queixa de eventos adversos. ! ! ! 56! ! 6.DISCUSSÃO 6.1 Introdução O TENS surgiu há mais de 35 anos atrás como um adjunto farmacológico para o manejo da DL. Contudo, apesar do uso muito difundido, a evidência para sua eficácia como uma intervenção isolada no manejo da DLC é limitado e inconsistente (KHADILKAR et al., 2005; VAN MIDDELKOOP et al., 2011). 6.2 Avaliação da dor e dos tipos de TENS Os resultados do estudo presente demonstraram que os dois tipos de dor podem ser claramente diferenciados por cada paciente, nomeado como dor somática nociceptiva e dor radicular neuropática. Os resultados demonstraram que a dor radicular neuropática não altera com o uso do TENS de alta frequência duas vezes ao dia, de acordo com outros autores (BUCHMULLER et al., 2012; KHADILKAR et al., 2008), e os pacientes mantiveram o mesmo uso de comprimidos de metamizol, variando entre 1 a 2 comprimidos durante o dia. Entretanto, a dor somática nociceptiva claramente melhorou com o uso do dispositivo de TENS duas vezes ao dia, de acordo com outros autores (ITOK et al., 2009), que também aplicaram o TENS por 30 minutos. No estudo presente, foi utilizado o TENS de alta frequência. Costuma-se acreditar que a analgesia pelo TENS de alta frequência é causada principalmente por bloqueio da ativação de aferentes primários de grande diâmetro de tecidos somáticos profundos, mas não por aferentes cutâneos superficiais (RADHAKRISHNAN; SLUKA, 2005), e também por analgesia mediada através do ! ! ! 57! ! periaquedutal cinza, que envia projeções através da medula rostro ventralmedial para o cordão espinhal para produzir uma analgesia mediada por opióide através de δ-receptores (DESANTANA et al., 2009). Hiperalgesia através de sensibilização central também demonstrou melhora em ratos, já que a aplicação o TENS de alta frequência na pata contralateral reverteu a hiperalgesia da pata inflamada 10 (SABINO et al., 2008). O TENS de alta frequência também foi capaz de induzir analgesia, parecido com a liberação de serotonina no soro, para além do bloqueio de alterações cardiovascular e respiratória adversas induzidas pela dor (SANTUZZI et al., 2013), que poderia justificar o efeito analgésico sobre a dor nociceptiva. Todavia, a dor neuropática não foi afetada pelo TENS de alta frequência. De acordo, o TENS demonstrou ser efetivo no modelo inflamatório, enquanto não revelou efeitos analgésicos significantes na dor neuropática no modelo com roedores (VERA-PORTOCARRERO et al., 2013). Estudos recentes indicam que estimulação direta na medula espinhal libera substância P, serotonina, noradrenalina e GABA nos cornos dorsais, e a ativação do receptor GABA-B pode estar relacionado a diminuição na liberação de glutamato e outros aminoácidos excitatórios, resultando numa diminuição da dor neuropática (FUKAZAWA; HOSOKAWA, 2009). De fato, apenas a estimulação elétrica intracutânea (mas não transcutânea) atenua o comportamento de ambas as dores neuropática e inflamatória (VERA-PORTOCARRERO et al., 2013). Enquanto a estimulação de eletroacupuntura demonstrou baixar efetivamente os fatores inflamatórios séricos IL1β e níveis de TNF-α, para regular fatores inflamatórios no nível IL-2 em ratos (LI WX et al., 2012) e atenuar respostas inflamatórias sistêmicas através da ativação de receptors muscarínicos no sistema nervosa central (SONG et al., 2012); o TENS de ! ! ! 58! ! alta frequência não teve efeito na inflamação induzida por serotonina (SANTOS et al., 2013). Drogas anti-inflamatórias não foram inclusas como parte do protocol, já que elas poderiam interferir com o curso da doença, e mascarando a sensação da dor, o que poderia levar a uma má interpretação dos dados. Pelo TENS de alta frequência ter sido descrito previamente por estar relacionado com o mecanismo de ação antiinflamatório (SABINO et al., 2008; VERA-PORTOCARRERO et al., 2013), foi decidido utilizer o metamizol como analgesic de resgate, uma droga estabelecida como analgesic central e periférico sem nenhuma ação anti-inflamatória clínica (SERDIUK; GMIRO, 2012). Além disso, ela é gratuita para todos os pacientes, já que é doada pelo governo para controle de dor, sob prescrição. De fato, a ação do TENS na inflamação ainda precisa ser esclarecida. 6.3 Avaliação da qualidade de sono Relacionado ao conforto do sono, todos os pacientes notaram melhora no padrão do sono, diminuição nos despertares de noite alcançando uma noite completa de sono no dia 5, e nenhum paciente tomou metamizol como analgesic de resgate pela noite, comparando aos dados prévios antes de iniciar o protocol de estudo, de acordo com nosso estudo prévio (LAURETTI; CHUBACI; MATTOS, 2013), apesar de ser numa população diferente. ! ! ! 59! ! 6.4 Avaliação das atividades rotinerias diárias Além disso, 17 dos pacientes referiram melhora nas atividades físicas matinais durante as primeiras 3 horas. Outro estudo demonstrou, do mesmo modo, melhora em pacientes com fibromialgia após o uso do TENS de alta frequência, com melhora relevante da dor, da performance no trabalho, da fadiga, rigidez, ansiedade e depressão comparado com aqueles que não receberam o TENS (CARBONARIO et al., 2013). A utilidade do TENS foi correspondentemente descrita em trabalhadores com uso de computador. Além do alívio da dor, os pacientes também relataram melhora nos relacionamentos sociais, suporte social, atividade sexual e saúde mental. Após o tratamento, uma melhora significativa na flexão da coluna lombar foi observada na maioria dos pacientes. Nenhuma correlação significante entre a qualidade de vida, a intensidade da dor e a flexão da coluna lombar antes e após o tratamento foi observada (ZANIEWSKA et al., 2012). ! ! ! 60! ! 7.CONCLUSÕES Como conclusões, a aplicação do TENS duas vezes ao dia não melhorou a dor radicular neuropática, e de acordo com outros autores (BUCHMULLER et al., 2012; KHADILKAR et al., 2008), o TENS não foi considerado útil para a dor radicular neuropática. Entretanto, a aplicação do TENS melhorou a dor do tipo somática nociceptiva, diminuiu o número de despertares no sono causados pela dor, resultando em melhora no padrão do sono e melhora na funcionalidade física pela manhã, o que nos leva a sugerir a sua aplicabilidade para DL quando o componente somático nociceptivo, como uma degeneração articular facetária, está presente. ! ! ! 61! ! 8.REFERÊNCIAS AARSKOG, R. et al. Is mechanical pain threshold after transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) increased locally and unilaterally? A randomized placebocontrolled trial in healthy subjects. Physiotherapy Research International, v. 12, p. 251-263, 2007. ALLEN, R.J. Physical agentes used in the management of chronic pain by physical therapists. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, v. 17, p. 315-345, 2006. ANDERSEN, J.H.; HAAHR, J.P.; FROST, P. Risk factors for more severe regional musculoskeletal symptoms: a two-year prospective study of a general working population. Arthritis & Rheumatology, v. 56, n. 4, p. 1355-1364, 2007. ATTAL, N. Neuropathic pain: mechanisms, therapeutic approach, and interpretation of clinical trials. Continuum (Minneapolis Minn), v. 18, n. 1, p. 161-175, 2012. BECKER, A. et al. Implementation of a guideline for low back pain management in primary care – a cost-effectiveness analysis. Spine, v. 37, n. 8, p. 701-710, apr. 2012. BEIRITH, A. et al. Spinal and supraspinal antinociceptive action of dipyrone in formalin, capsaicin and glutamate tests. Study of the mechanism of action. European Journal of Pharmacology, v. 345, n. 3, p. 233-245, mar. 1998. ! ! ! 62! ! BUCHMULLER, A. et al., on behalf of the Lombotens Trial Group. Value of TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular pain. European Journal of Pain, v. 16, p. 656-665, 2012. CALVO-MUNOZ, I.; GOMEZ-CONESA, A.; SANCHEZ-MECA, J. Prevalence of low back pain in children and adolescentes: a meta-analysis. BMC Pediatrics, p. 13-14, 2013. CARBONARIO, F. et al. Effectiveness of high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation at tender points as adjuvant therapy for patients with fibromyalgia. European Journal Physical Rehabilitation Medicine, v. 49, n. 2, p. 197-204, 2013, apr. CAREY, T.S. et al. A long way to go: practice patterns and evidence in chronic low back pain care. Spine, v. 34, p. 718-724, 2009. CARLSSON, A.M. Assessment of chronic pain: aspecto f reability and validity of the visual analogue scale. Pain, v. 16, p. 87-101, 1983. CHABAL, C. et al. Long-term transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) use: impact on medication utilization and physical therapy costs. Clinical Journal of Pain, v. 14, p. 66-73, 1998. CHANDRAN, P.; SLUKA, K.A. Development of opioid tolerance with repeated transcutaneous electrical nerve stimulation administration. Pain, v.102, n. 1-2, p. 195-201, 2003. ! ! ! 63! ! CHOU, R. et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommitee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guideline Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals Internal Medicine, v.147, p. 478-491, 2007. CLAW, D.J.; WITTER, J. Pain and rheumatology: thinking outside the joint. Arthritis & Rheumatology, v. 60, p. 321-324, 2009. CLAW, D.J. Fibromyalgia: an overview. American Journal of Medicine,v. 122, suppl. 12, p. S3-S13, 2009. DESANTANA, J.M. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high and low frequencies activates ventrolateral periaqueductal grey to decrease mechanical hyperalgesia in arthritic rats. Neuroscience, v. 163, n. 4, p. 1233-1241, 2009. DESANTANA, J.M.; SLUKA, K.A. Central mechanisms in the maintenance of chronic widespread noninflammatory muscle pain. Current Pain Headache Reports, v. 12, p. 338-343, 2008. DEVERAUX, M.W. Low back pain. Primary Care Clinics in Office Practice, v. 31, p. 33-51, 2004. DEVIGILI, G. et al. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain, v. 131, pt. 7, p. 1912-1925, 2008. ! ! ! 64! ! DIONNE, C.E.; DUNN, K.M.; CROFT, P.R. Does back pain prevalence really decrease with increasing age? A systematic review. Age and Ageing, v. 35, n. 3, p. 229-234, 2006. DOGAN, S.K. et al. Comparison of three diferente approaches in the treatment of chronic low back pain. Clinical Rheumatology, v. 27, p. 873-881, 2008. DUBINSKY, R.M.; MIYASAKI, J. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (na evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, v.12, p. 173-176, 2010. DUNN, K.M.; HESTBAEK, L.; CASSIDY, J.D. Low back pain across the life course. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, v. 27, p. 591-600, 2013. ESCOBAR, W. et al. Metamizol a non-opioid analgesic, acts via endocannabinoids in the PAG-RVM axis during inflammation in rats. European Journal of Pain, v. 16, n. 5, p. 676-689, 2012. FACCI, L.M. et al. Effects of trancutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and interferential currents (IFC) in patients with nonspecific chronic low back pain: ramdomized clinical trial. São Paulo Medical Journal, v. 129, n. 4, p. 206-216, 2011. FEJER, R.; LEBOEUF-Y, C. Does back and neck pain become more common as you get older? A systematic literature review. Chiropractic & Manual Therapies, v. 20, n. 1, p. 24, 2012. ! ! ! 65! ! FISHBAIN, D.A. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) treatment outcome in long-term users. Clinical Journal of Pain, v. 12, p. 201-214, 1996. FISHMAN, S.M.; BALLANTYNE, J.C.; RATHMELL, J.P. Bonica’s Management of pain. Libray of Congress Cataloging-in-Publication Data, 4th edition, p. 13501351, 2010. FURQUIM, B.D.; FLAMENGUI, L.M.; CONTI, P.C. TMD and chronic pain: A current view. Dor Fisiológica – Nocicepção. Dental Press Journal of Orthodontics, v. 20, n. 1, p. 127-133, 2015. FUKAZAWA, K.; HOSOKAWA, T. Spinal cord stimulation. Masui, v. 58, p. 13931400, 2009. Garg A., et al. Study protocol title: a prospective cohort study of low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders, v. 14, n. 84, p. 1-13, mar. 2013. GHONAME, E. A. et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to TENS in the management of sciatica. Pain, v. 83, n. 2, p. 193-199, 1999. HENDERSON, J.M. Peripheral nerve stimulation for chronic pain. Current Pain Headache Reports, v. 12, n. 1, p. 28-31, 2008. HICKS, G.E.; MORONE, N.; WEINER, D.K. Degenerative lumbar disc and facet disease in older adults: prevalence and clinical correlates. Spine, v. 34, n. 12, p. 1301-1306, 2009. ! ! ! 66! ! HILDEBRANDT, J. et al. European guidelines for the management of chronic non specific low back pain. http://www.backpaineurope.org/web/files/WG2_Guidelines.pdf, acessado em agosto de 2014, 2004. HIYAMA, A. et al. Evaluation of quality of life and neuropathic pain in patients with low back pain using the Japanese Orthopedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. European Spine Journal, dec. 2014. HOY, D. et al. The epidemiology of low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, v. 24, n. 6, p. 769-781, 2010. HOY, D. et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis & Rheumatology, v. 64, n. 6, p. 2028-2037, 2012. ITOH, K. et al. A pilot study on using acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation to treat chronic non-specific low back pain. Complementary Therapies in Clinical Practice, v. 15, n. 1, p. 22-25, 2009. JONES, G.T. et al. Predictors of low back pain in British schoolchildren: a populationbased prospective cohort study. Pediatrics, v. 111, (4 pt 1), p. 822-828, 2003. KALRA, A.; URBAN, M.O.; SLUKA, K.A. Blockade of opioid receptors in rostral ventral medula prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, v. 298, p. 257-263, 2001. ! ! ! 67! ! KANE, K.; TAUB, A. A history of local electrical analgesia. Pain, v. 1, n. 2, p. 125138, 1975. KOROVESSIS, P.; REPANTIS, T.; BAIKOUSIS, A. Factors affecting low back pain in adolescentes. Journal of Spinal DIsorders & Techniques, v. 23, n. 8, p. 513-520, 2010. KYRANOU, M.; PUNTILLO, K. The Transition from Acute to Chronic Pain: Might Intensive Care Unit Patients be at Risk? Annals of Intensive Care, v. 2, n. 1, p. 36, 2012. KHADILKAR, A. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976), v. 30, n. 23, p. 2657-2666, 2005. KHADILKAR, A. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Review, (4): CD003008, 2008. LAPIROT, O. et al. Tonic and phasic descending dopaminergic controls of nociceptive transmission in the medullary dorsal horn. Pain, v. 152, n. 8, p. 18211831, 2011. LAURETTI, G.R.; CHUBACI, E.F.; MATTOS, A.L. Efficacy of the use of two simultaneously TENS devices for fibromyalgia pain. Rheumatology International, v. 33, n. 8, p. 2117-2122, aug. 2013. LEBOEUF-Y, C. et al. Consequences of spinal pain: do age and gender matter? A Danish cross-sectional population-based study of 34.902 individuals 20-71 years of age. BMC Musculoskeletal Disorders, 12:39, feb. 2011. ! ! ! 68! ! LEONARD, G.; GOFFAUX, P.; MARCHAND, S. Deciphering the role of endogenous opioids in high-frequency TENS using low and high doses of naloxone. Pain, v. 151, p. 215-219, 2010. LI, W.X. et al. Effects of electroacupuncture and manual acupuncture interventions on contents of serum inflammatory cytokines in rats with chronic adjuvant arthritis. Zhen Ci Yan Jiu, v. 37, p. 271-276, 2012. LIEBANO, R. et al. An investigation of the development os analgesic tolerance to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in humans. Pain, v. 152, p. 335342, 2011. MAHER, C.G. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthopedic Clinics of North America, v. 35, p. 57-64, 2004. MARCHAND, S. et al. Is TENS purely a placebo effect? A controlled study on chronic low back pain. Pain, v. 54, p. 99-106, 1993. MELZACK, R.; WALL, P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science, v. 150, n. 3699, p. 971-979, 1965. MENDELL, L.M. Constructing and deconstructing the gate theory of pain. Pain, v. 155, n. 2, p. 210-216, 2014. MORAN, F. et al. Hypoalgesia in response to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) depends on stimulation intensity. Journal of Pain, v. 12, p. 929935, 2011. ! ! ! 69! ! MUSTARD, C. A. et al. Childhood and early adult predictors of risk of incident back pain: Ontario Child Health Study 2001 follow-up. American Journal of Epidemiology, v. 162, n. 8, p. 770-786, 2005. NARITA, M. et al. Global understanding of pain. Nihon Shinkei Seishin Yakurigaku Zasshi, V. 32, N. 2, P. 63-72, 2012. NAZZAL, M.E. et al. Management options of chronic low back pain – a randomized blinded clinical trial. Neurosciences Journal, v. 18, n. 2, p. 152-159, 2013. NIJS, J. et al. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: an update. Expert Opinion Pharmacotherapy, v. 15, n. 12, p. 1671-1683, 2014. NORRBRINK, C. Transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of spinal cord injury neuropathic pain. Journal of Rehabilitation Research & Development, v. 46, n. 1, p. 85-93, 2009. RADHAKRISHMAN, R.; SLUKA, K.A. Deep tissue afferents, but not cutaneous afferents, mediate transcutaneous electrical nerve stimulation-Induced antihyperalgesia. Journal of Pain, v. 6, n. 10, p. 673-680, 2005. RAKEL, B. et al. A new transiente sham TENS device allows for investigator blinding while delivering a true placebo treatment. Journal of Pain, v. 11, p. 230-238, 2010. OLESKE, D. et al. Job exposures as correlates of recovery in population-based rehabilitation intervention for work-related low back disorders. Annals of Epidemiology, v. 10, n. 7, p. 481, 2000. ! ! ! 70! ! ONG, K.S.; SEYMOUR, R.A. Pain measurement in humans. Surgeon, v. 2, n. 1, p. 15-27, feb. 2004. PILLASTRINI, P. et al. An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine, v. 79, p. 176-185, 2012. POITRAS, S.; BROSSEAU, L. Evidence-informed management of chronic low back pain with transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential current, electrical muscle stimulation, ultrasound, and thermotherapy. The Spine Journal, v. 8, p. 226233, 2008. ROUSSEL, N.A. et al. Central sensitization and altered central pain processing in chronic low back pain: fact or myth? Clinical Journal of Pain, V. 29, N. 7, P. 625638, 2013. SABINO, G.S. et al. Release of endogenous opioids following transcutaneous electric nerve stimulation in an experimental model of acute inflammatory pain. Journal of Pain, v. 9, p. 157-163, 2008. SANTOS, C.M. et al. Effect of transcutaneous electrical stimulation on nociception and edema induced by peripheral serotonin. International Journal of Neuroscience, v. 123, n. 7, p. 507-515, jul. 2013. SANTUZZI, C.H. et al. High-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation reduces pain and cardio-respiratory parameters in an animal model of acute pain: Participation of peripheral serotonin. Physiotherapy Theory and Practice, v. 29, n. 8, p. 630-638, nov. 2013. ! ! ! 71! ! SCOTT, J.; HUSKISSON, E.C. Graphic representation of pain. Pain, v. 2, p. 175184, 1976. SCOTT, N.A.; MOGA, C.; HARSTALL, C. Managiment low back pain in the primary care setting: The know-do gap. Pain Research Management, v. 15, n. 6, p. 392400, 2010. SERDIUK, S.E.; GMIRO, V.E. Peripheral acting mediators pain and analgesia potentiate the central analgesic action of fentanyl and dipyrone. Ross Fiziol Zh Im I M Sechenova, v. 98, n. 3, p. 325-330, 2012. SLUKA, K.A.; VANCE, C.G.T.; LISI, T.L. High-frequency, but now low-frequency, transcutaneous electrical nerve stimulation reduces aspartate and glutamate release in the spinal cord dorsal horn. Journal of Neurochemistry, v. 95, p. 1794- 1801, 2005. SLUKA, K.A.; LISI, T.L.; WESTLUND, K.N. Increased release of serotonina in the spinal cord during low, but not high, frequency TENS in rats with joint inflammation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 87, p. 1137-1140, 2006. SLUKA, K.A. et al. What makes Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation work? Making sense of the mixed results in the clinical literature. Physical Therapy, v. 93, n. 10, p. 1397- 1402, oct. 2013. SONG, J.G. et al. Electroacupuncture improves survival in rats with lethal endotoxemia via the autonomic nervous system. Anesthesiology, v. 116, n. 2, p. 406-414, feb. 2012. ! ! ! 72! ! STEMKOWSKI, P.L.; SMITH, P.A. Sensory neurons, ion channels, inflammation and the onset of neuropathic pain. Canbridge Journal of Neurological Sciences, v. 39, n. 4, p. 416-435, 2012. THIESE, M.S.; HUGHES, M.; BIGGS, J. Electrical stimulation for chronic non-specific low back pain in a working-age population: a 12 week double blinded randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, v. 14, n. 117, p. 1-9, 2013. TRANG, T.; BEGGS, S.; SALTER, M.W. Neuron Glia Biology, v. 7, n. 1, p. 99-108, 2011. VERA-PORTOCARRERO, L.P. et al. Differential Effects of Subcutaneous Electrical Stimulation (SQS) and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) in Rodent Models of Chronic Neuropathic or Inflammatory Pain. Neuromodulation, v. 16, n. 4, p. 328-335, 2013. VALAT, J.P. et al. Genevay S., Marty M., Rozenberg S., Koes B. Sciatica. Best Practice and Research Clinical Rheumatology, v. 24, n. 2, p. 241-252, 2010. VAN MIDDELKOOP, M. et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. European Spine Journal, v. 20, n. 1, p. 19-39, 2011. VANCE, C.G. et al. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain, pain sensitivity, and function in people with Knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Physical Therapy, v. 92, p. 898-910, 2012. VONHOGEN, L.H. et al. Percutaneously implanted plates in failed back surgery syndrome (FBSS). Neuromodulation, v. 14, n. 4, p. 319-324, 2011. ! ! ! 73! ! WALL, P.D.; SWEET, W.T. Temporary abolition of pain in man. Science, v. 155, p. 108-109, 1967. WANG, Y. et al. Lecture of principles and applications of capillary electrophoresis (V) Applications of capillary electrophoresis in pharmaceutical analysis and clinical chemistry. Se Pu, v. 15, n. 6, p. 494-498, 1997. WATANABE, C. Mechanism of spinal pain transmission and its regulation. Yakugaku Zasshi, v. 134, n. 12, p. 1301-1307, 2014. ZANIEWSKA, R. et al. Analysis of quality of life in patients with low back pain after receiving transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Medical Practice, v. 63, n. 3, p. 295-302, 2012. ZEILHOFER, H.U.; RALVENIUS, W.T.; ACUÑA, M.A. Restoring the Spinal Pain Gate: GABAA Receptors as Targets for Novel Analgesics. Advances in Pharmacology, v. 73, p. 71-96, 2015. ZHOU, H. H. et al. Effect of electroacupuncture on serum copper, zinc, calcium and magnesium levels in the depression rats. Journal of Traditional Chinese Medicine, v. 31, p. 112-114, 2011. ! !
