Como apresentar um projeto

RESTAURAÇÕES DE CERÂMICA EM DENTES POSTERIORES:
INLAYS , ONLAYS E COROAS.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A utilização de restaurações cerâmicas tem aumentado significativamente nos
últimos anos devido a evolução dos sistemas adesivos e procedimentos de cimentação que
permitem a colagem das peças a estrutura dental ou até mesmo a materiais de
preenchimento. Esta demanda por restaurações de cerâmica ocorre apesar das resinas
compostas constituírem – se hoje em materiais de eleição para a restauração de dentes onde
a estrutura remanescente permita a correta execução da técnica restauradora. No entanto,
aspectos de limitação da técnica em cavidades amplas, tais como a dificuldade de controle
de contração de polimerização e reprodução anatômica proporciona uma excelente
indicação para as restaurações de cerâmica.
Pois embora muitos materiais sejam capazes de proporcionar estética,
dificilmente são capazes de preencher as necessidades mecânicas ideais de restaurações em
dentes posteriores. Neste sentido, as restaurações de cerâmica apresentam excelentes
propriedades mecânicas, quando respeitados as características do preparo dental, sendo o
acabamento e polimento destes materiais superiores aos dos compósitos.
DIAGNÓSTICO
Quando indicar uma restauração indireta?
A decisão de restaurar o elemento dental deve ser precedida de uma análise da
condição clínica geral do paciente do ponto de vista odontológico, estando o paciente em
um plano de tratamento global que contemple todas as suas necessidades.
Dessa forma toda vez que houver uma significativa perda de tecido dental ou
dificuldade técnica de reproduzir com restaurações diretas a anatomia, o contorno e a
estabilidade oclusal do elemento dental estão indicadas as restaurações indiretas.
Para que os resultados com as restaurações de cerâmica sejam previsíveis a
seleção do caso clínico, assim como os princípios dos preparos devem ser rigorosamente
observados.
Restaurações indiretas exigem a remoção de maior quantidade de tecido
dental?
Atualmente, para se obter estética e resistência com os sistemas de cerâmica
pura, não são necessários grandes desgastes de estrutura dentária, devendo-se serem
respeitados os limites de cada sistema cerâmico, o que exige conhecimento prévio do
profissional quanto ás características de preparo exigidas pelo sistema cerâmico
selecionado.
Qual a longevidade de uma restauração indireta?
Para que haja previsibilidade quanto à longevidade dos trabalhos cerâmicos
devemos considerar os pré-requisitos funcionais, avaliando-se a direção da carga aplicada
sobre a restauração cerâmica, considerando – se a posição do dente na arcada, pois a
demanda funcional de um elemento posterior é consideravelmente maior do que um
elemento anterior, em razão das forças oclusais aumentarem para posterior.
Ainda, neste momento do diagnóstico é importante a interação e o conhecimento
da capacidade do técnico laboratorial, pois o profissional necessita ter condições de prever
qual a possibilidade de resultado favorável do caso, para poder informar ao paciente um
prognóstico de harmonia estética e funcional. Para tanto, os dentistas com menor
experiência em restaurações de cerâmica podem buscar através da visitação do laboratório
de prótese maiores informações sobre o trabalho do técnico em prótese dentária.
Uma análise das condições do dente é fundamental. Avaliação da quantidade e
qualidade do remanescente dental. Além de uma tomada radiográfica para verificação da
condição endodôntica e da relação com o tecido periodontal, devemos também, observar os
pontos de contato em máxima intercuspidação (MIH) e a história clínica, considerando
sintomas como sensibilidade prévia, relato de dor provocada ou espontânea. Da mesma
forma, o material restaurador presente, a existência de tecido cariado e a presença de trincas,
com a possível existência da síndrome do dente gretado (RUSSO & GARONE NETTO21,
2003), podem constituir um importante aspecto no prognóstico do tratamento restaurador.
DECISÃO CLÍNICA
Após a análise dos aspectos considerados anteriormente no item diagnóstico e o
conhecimento dos sistemas cerâmicos (citar cap ANA) o profissional terá de decidir pela
realização de uma restauração parcial ou total.
O bruxismo é contra indicação para restaurações indiretas?
Pacientes que apresentam parafunção como o bruxismo tem um maior risco de
insucesso para qualquer tipo de restauração, desta forma se faz necessário o controle prévio
da parafunção associada a um posterior uso de meios de proteção, como a placa de acrílico.
Tradicionalmente as restaurações com superfície metálica, como o ouro, apresentam um
prognóstico mais favorável em detrimento da estética, a decisão do material a ser utilizado
caberá ao dentista em conjunto com o paciente após avaliarem o desejo estético do paciente
e a disposição em utilizar um aparelho protetor.
Quando devemos optar por restauração parcial ou total?
A estabilidade oclusal pode ser comprometida pela ausência de elementos
dentais, diminuindo os contatos oclusais bilaterais aumentando a carga oclusal e a
exigência mecânica no elemento a ser restaurado. Alem disso, a ausência de vários
elementos dentais pode determinar a necessidade de utilização deste elemento dental como
suporte de uma prótese parcial removível o que favorece a restauração com cobertura total.
Cavidades amplas com envolvimento MOD podem ser reabilitadas com
restaurações parciais de cerâmica, obtendo-se adequado contorno e reprodução anatômica,
no entanto, devemos considerar a espessura remanescente de tecido nas paredes, pois
quanto maior o remanescente melhor será o suporte para a restauração. De modo geral,
quando houver mais do que 2 mm de tecido hígido remanescente após o preparo podemos
manter as cúspides, observando – se o contato oclusal do antagonista que não deve estar
localizado na interface restauração dente. Neste momento outra consideração importante é
que as cúspides funcionais fragilizadas devem ser recobertas, respeitando a espessura
mínima de material restaurador.
Algumas observações são importantes quando da reabilitação de dentes pré molares com restaurações amplas de amálgama. Após a remoção da restauração, a cavidade
obtida geralmente apresenta uma parede vestibular e ou lingual com forte convergência
para oclusal, que determinará após um preparo expulsivo grande remoção de tecido do
terço médio e incisal da parede, resultando em um remanescente dental com pouca
resistência. Além disso, para obter-se a inclinação adequada o preparo é freqüentemente
estendido para vestibular, aumentando a abertura proximal, e podendo com isso
comprometer a estética pela dificuldade de mimetização da linha de união em área
vestibular. Para cavidades com perda reduzida de tecido, com profundidade de até 2 mm e
abertura vestíbulo lingual inferior 2/3 da distância intercuspídea são preferencialmente
restauradas com resina composta indireta, pela maior facilidade de confecção, prova e
cimentação. Assim, os pré –molares constituem-se em um grupo de dentes com elevada
dificuldade para restaurações parciais estéticas.
Quando forem visualizadas trincas no remanescente dental como devemos
proceder?
A percepção clínica de trincas e fraturas incompletas pode fazer muita diferença
no planejamento do preparo dental pela necessidade de proteção dessas áreas, seja através
do abraçamento ou remoção da área trincada levando ao recobrimento de cúspides. O
diagnóstico incorreto pode levar ao insucesso do tratamento, pois a evolução da trinca para
fratura poderá estender-se as estruturas periodontais, havendo inclusive a formação de bolsa
periodontal levando a reabsorção óssea e até a perda do elemento dental.
Quais os limites cervicais dos preparos dentais?
O planejamento do preparo dental deve também prever a relação com os tecidos
periodontais em função da necessidade de moldagem e posteriormente a colagem da peça.
O procedimento de colagem ou cimentação adesiva vai exigir um controle de umidade que
é de sobremaneira dificultado em regiões sub - gengival. Este fato somado a outros fatores
pode determinar a confecção de uma coroa total.
Quando devemos envolver faces hígidas no preparo dental?
A extensão do preparo dental especialmente na face vestibular é uma decisão a
ser tomada a partir de fatores como presença de tecido debilitado ou alterações de coloração.
Uma preocupação excessiva com a conservação de tecido poderá comprometer tanto a
longevidade quanto o resultado estético final. Terminações horizontais na face vestibular
dificultam a mimetização dente - cerâmica, bem como linha de término vertical em mesiais
vestibularizadas de pré - molares e molares.
PROTOCOLO CLÍNICO PARA RESTAURAÇÕES PARCIAIS
Primeira Sessão clínica
1- Exame radiográfico: permite ao profissional visualizar as condições
periapicais a extensão e presença de materiais restauradores;
2- Avaliação clínica: observação das condições de saúde geral e bucal do
paciente considerando a sua expectativa estética e características objetivas como o controle
de placa bacteriana e a condição periodontal;
3- Avaliação oclusal: verificação dos contatos oclusais em MIH e RC
verificando a guia anterior e lateralidade, observando o espaço interoclusal e a desoclusão.
Se diagnosticadas discrepâncias e alterações oclusais, estas precisam ser corrigidas
previamente ao tratamento restaurador. Na presença de hábitos parafuncionais (bruxismo
ou briquismo) deve-se buscar o controle do mesmo preferencialmente através de terapias
não invasivas. Com a utilização de um papel articular de boa qualidade, preferencialmente
de duas cores, determinamos os pontos de contato que vão auxiliar na visualização da
localização das margens oclusais do preparo e também evitando que ocorra o contato
centrico do antagonista na interface dente cerâmica, desta forma estaremos planejando a
futura restauração.
4 – Análise do dente a ser restaurado: devemos avaliar a área a ser restaurada,
considerando-se o sistema a ser utilizado e a necessidade estética, neste momento deve
considerar a previsibilidade do caso, conforme discutida no item decisão clínica. A seleção
da cor da cerâmica deve ser realizada com auxílio da escala de cores do sistema a ser
empregado. Com o intuito de registrar as características de coloração deve se realizar uma
análise anatômica do dente em questão e dos dentes contíguos. Alem da presença de
pigmentações e detalhes morfológicos. Para a seleção de cor devemos dividir o dente em
terços cervical médio e oclusal observando variações de translucidez e opacidade, bem
como hipocalcificações, trincas e o grau de pigmentação das fóssulas e fissuras. Estas
observações devem ser registradas em um desenho esquemático bem como quando houver
alteração significativa de cor da dentina o que deverá ser informado ao laboratório.
5 – Anestesia quando necessário.
6 - Princípios gerais de preparo: Para o sucesso do tratamento restaurador do
ponto de vista de estabilidade, adaptação marginal, estética e longevidade em determinados
caso podemos utilizar um modelo prévio para auxiliar no planejamento do preparo, onde
alguns princípios devem ser respeitados. Eventualmente este mesmo modelo pode ser
utilizado para obter um provisório com um mínimo de ajuste.
A – Parede expulsivas de gengival para oclusal;
B – Expulsividade de aproximadamente 10 graus;
C – Margens cervicais devem ser preparadas em ombro ou em chanfro profundo,
já as margens oclusais e proximais devem seguir a orientação dos prismas de esmalte,
evitando-se o bisel nessas áreas;
D – Em restaurações parciais as margens do preparo devem ser sempre passíveis
de isolamento.
E - Ângulos internos arredondados;
F – Assoalho pulpar plano ou arredondado;
Além disso, devem ser observadas espessuras mínimas de desgaste dental para
cada tipo de preparo. Para os preparos totais necessitamos de um perímetro cervical de 1
mm, e de uma redução do terço incisal e oclusal de 2 mm. Nas inlays e onlays é necessário
um desgaste ao redor de 2 mm na zona de sulco, fóssulas e para a largura do istmo. Na
cobertura de cúspide o desgaste também deve ser ao redor de 2 mm, sendo que pequenas
variações podem ocorrer de acordo com as peculiaridades de cada sistema cerâmico.
7 – Moldagem: Nas restaurações totais o afastamento gengival é realizado
através de fio retrator ou através da técnica do casquete. Nas restaurações parciais
normalmente não há necessidade de afastamento gengival. Para todas as técnicas de
moldagem os materiais de eleição seriam as siliconas de adição (ex. Express 3MESPE) ou
os poliéteres (ex. Impregum Soft). Para as restaurações parciais a técnica de moldagem
simultânea é prática e obtêm excelentes resultados. Nas restaurações de cobertura total, a
técnica selecionada deverá considerar a dificuldade do caso clínico e a preferência do
profissional de acordo com a sua habilidade do profissional.
8 – Provisórios: a confecção dos provisórios pode seguir diversas técnicas,
sendo a direta mais simples, mais rápida e de menor custo para o profissional. Podemos
utilizar materiais específicos como as resinas fotopolimerizáveis provisórias (Ex. Systemp,
Bioplic, Clip-F) nas restaurações parciais. Na maioria das vezes o paciente fica impedido
de utilizar o fio dental. As resinas acrílicas também constituem uma alternativa para as
restaurações parciais, no entanto dispendem mais tempo e exigem um agente de cimentação
tornando as mais indicadas para as restaurações de cobertura total. Para a utilização das
resinas fotopolimerizáveis o profissional deve lubrificar as paredes internas da cavidade
quando esta for previamente hibridizada ou preenchida com resina composta ou materiais
ionoméricos resinosos. Após a inserção do material os excessos devem ser removidos com
auxilio de uma espátula lubrificada.
9 – Fase Laboratorial: Os sistemas de cerâmica apresentam características
próprias de manipulação laboratorial.
Segunda Sessão Clínica
10 – Prova da peça: Os sistemas de cerâmica utilizados em restaurações
parciais possibilitam que o trabalho restaurador seja encaminhado do laboratório pronto
para a colagem ou cimentação. No entanto, o profissional deverá observar o aspecto
estético da restauração no modelo a sua adaptação e contorno, bem como a presença de
irregularidades ou trincas que possam comprometer a adaptação ou resistência e com isso
diminuir a longevidade clínica. Quando existir contorno gengivo-oclusal, vestíbulo-lingual
ou perfil de emergência incorreto devemos encaminhar o trabalho para ser corrigido ou
refeito no laboratório. Após a remoção do provisório e profilaxia do preparo cavitário a
peça deverá ser assentada cuidadosamente para verificação dos contatos proximais,
adaptação marginal, contorno e a harmonia estética. A verificação dos excessos proximais
pode ser realizada co auxílio de carbono líquido ou fita extra-fina de papel articular. Os
excessos devem ser removidos cuidadosamente com uma ponta de diamante de granulação
fina sob refrigeração. È importante realizar um perfeito polimento nessa região previamente
a cimentação, isso pode ser obtido com borrachas abrasivas específicas e feltro ou escova
associada à pasta diamantada. A adaptação marginal deve ser observada visualmente e
verificada com auxílio de sonda exploradora na margem cervical. A remoção de pequenos
excessos pode ser realizada e o polimento efetuado como já descrito anteriormente.
11 - Tratamento da peça: Esta etapa é realizada antes da preparação do dente
para receber a restauração para maior conforto do paciente em função do tempo despendido.
Os sistemas apresentam peculiaridades de tratamento interno conforme o quadro x, no
entanto, todos os tratamentos têm como objetivo promover uma superfície interna irregular
favorável a retenção micromecânica do cimento resinoso. A utilização do jateamento com
óxido de alumínio deverá sempre ser utilizada, entretanto em margens finas poderá deve-se
ter o cuidado para não causar desadaptação da peça pela erosão. Para alguns sistemas a
retenção mecânica é auxiliada pela utilização de silano com o intuito de obter um grau de
união química entre a cerâmica e o cimento resinoso. Assim sendo de acordo com o tipo de
materiais diferentes tratamentos de superfície são requeridos para otimizar a retenção
micromecânica e a resistência na interface substrato comento resinoso.
Quadro –Sistemas cerâmicos e seus respectivos tratamentos prévios a
cimentação.
Cerãmica
Convencional
Jateamento
com óxido de
aluminío
Sim
Acido
fluoridrico
tempo
silano
4 a 10%
2a4
Sim
min
In Ceram
Sim
Somente com cimentos
com capacidade
adesiva a óxidos
metálicos
ProCera
Sim
Cergogold
Sim
4a5
1
Somente com cimentos
com capacidade
adesiva a óxidos
metálicos
Sim
Empress
Sim
4a5
1
Sim
Empress II
Sim
4a5
20 seg
Sim
Empress
II
Sim
Sim
Sim
Sim
com ERIS
Vision
12 – Tratamento do dente: Em seguida ao tratamento da peça procede-se a
limpeza da cavidade que deve consistir da remoção mecânica dos resíduos de cimento
provisório e profilaxia com pedra pomes ou jato de bicarbonato de sódio. Para o sucesso da
técnica adesiva um adequado isolamento do campo operatório é necessário. Sempre que
possível podemos utilizar o dique de borracha, más é perfeitamente viável o isolamento
com rolos de algodão, gazes, fios retratores e abridores de boca. O dente deve ser então
lavado e após remoção do excesso de umidade procedemos o condicionamento com ácido
fosfórico (esmalte e dentina) durante 15 s , lava-se com spray ar/ água durante 30 segundos
e o excesso de água deve ser removido com papel absorvente, bolinhas de algodão ou
cânula. Aplica-se o sistema adesivo selecionado cuidadosamente no dente de acordo com as
indicações do fabricante.
13 – Cimentação: Para fixação utiliza-se o cimento resinoso de dupla
polimerização (dual) manipulado de acordo com as instruções do fabricante.
O cimento deve ser aplicado na peça e então, a restauração posicionada
suavemente no dente. O excesso de cimento deve ser removido com pincel descartável
tipo microbrush especialmente nas ameias onde o fio dental também pode ser utilizado.
A fotopolimerização é realizada durante 40 a 60 segundos, de acordo com a potência do
aparelho, em cada face livre do dente. Em seguida avalia-se os contatos oclusais, que
devem ser testados e ajustados.
14 – Acabamento e polimento: O acabamento e polimento das áreas da
superfície oclusal que sofreram ajuste deve ser realizado utilizando-se pontas de borracha
abrasivas específicas para cerâmica, seguida da aplicação de pasta diamantada com auxílio
de roda de feltro. A finalização deste procedimento exige uma especial atenção do
profissional no que diz respeito a modificação do aspecto superficial da cerâmica, passando
do opaco e rugoso para uma superfície lisa e brilhante. Tal procedimento deve ser
executado sob refrigeração e quando ás áreas envolvidas forem extensas dispensará
razoável quantidade de tempo e poderá causar tensões na interface de união. Nestes casos
pode ser indicada uma nova sessão para esta etapa, pois assim permitiremos uma melhora
na resistência da interface.
DESAFIO CLÍNICO
Algumas situações clínicas podem exigir do profissional soluções alternativas
aos procedimentos convencionais, que podem se constituir em excelentes trabalhos
restauradores desde que seja associado o conhecimento cientifico de adesividade com os
princípios mecânicos de retenção.
Situação 1 – Paciente com dente pré-molar superior apresentando uma
perfuração radicular no terço médio tratada com restauração trans-cirúrgica. Por existir um
alto risco de preparar o conduto para um pino foi proposta uma restauração parcial
cerâmica do tipo overlay. O preparo foi arredondamento das margens e ângulos após o
preenchimento da câmara pulpar com resina composta.
Situação 2 – Paciente com dente molar inferior com vitalidade e ampla
restauração de amálgama fraturado. O elemento dental foi preparado supra gengivalmente,
mantendo o máximo de tecido hígido.
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