SAfAIDS News24_04

Informação sobre HIV e AIDS: O poder para fazer a diferença
Noticias SIDA
e-mail: [email protected]
web: www.safaids.net
Serviço de Informação e Disseminação sobre HIV e SIDA na África Austral
A circuncisão masculina é um meio eficaz, durável
e efectivo em relação ao custo para o combate de
HIV/SIDA nos países de grande prevalência
N
No seu artigo recente `A circuncisão masculina não
é a vacina que estavamos a espera!’, Green et al. diz
que a incorporação de circuncisão masculina (CM)
como uma estratégia adicional de prevenção, é
baseada em evidências incompletas, prematura e malaconselhado’ [1]. Os autores procuram refutar um artigo anterior
com um título similar no mesmo jornal que impulsionou acções
imediatas para implementar serviços seguros
de CM baseados na evidência científica para
prevenção de HIV e outros aspectos de saúde
reprodutiva [2]. Nós respondemos de acordo
com o seguinte para as várias reclamações no
jornal feitas por Gree e tal. de acordo com as
suas principaís alegações:
‘A recomendação da CM é tanto prematura
como um mau conselho’
Pelo contrário existem várias evidências
científicas da eficácia da CM para prevenção
de HIV. Devido a necessidade urgente de
confrontar a Epidemia de HIV que esta a
devastar algumas regiões de África, e ainda
resultados negativos de muitas outras
estratégias de prevenção [3-5], muitas análises
éticas concluiram que é anti-ético não oferecer
a homens heterosexuais em risco de contrair
a infecção de HIV acesso a serviços de
circuncisão voluntária e segura [6-8,101].
‘Terminação prematura de experiências
controladas de selecção aleatória’
Todas as três experiências controladas de selecção prematura
(RCTs) tiveram um término prematuro pelos comités de monitoria
de informação independente por causa de um alto nível de
eficácia (aproximadamene 60%) em cada uma das três
experiências, significando que não era mais ético recusar serviços
de circuncisão aos homens nos locais de controle [2,6-13,101].
Como Green et al. sugeriram, efeitos de tratamento prolongados
que resultam no término de experiências, podem superestimar
o verdadeiro efeito do tratamento. Porém, existem várias razões
porque o término prematuro não terá sido parcial em relação
aos resultados das experiências [13]. Primeiro, todas as três
experiências tiveram regras conservativas de paragem
preconcebidas que foram alcançadas em cada caso. Segundo,
a consistência dos resultados e a indicação de um efeito mais
forte de intervenção com o
tempo em duas das experiências,
argumentaram que, se algo
aconteceu, a paragem prematura
sub-estimou o efeito. Terceiro, o
risco de super-estimar o efeito de
tratamento decresce quando o
número de eventos é de
aproximadamente 200 que foi o
número total de eventos de RCTs
[14]. Finalmente, o efeito
observado no qual as
experiências da CM não foram
superiores ao esperado, mas foi
virtualmente idêntico ao
observado em muitos estudos
prévios de observação [Ç3,15-17].
‘A duração das experiências foi
curta’
Green et al. citam a informação
Queniana sobre experiências do
período de 18-24 meses durante
o qual o risco de HIV foi similar
aos locais de intervenção e controle [1]. Contrastando, na
experiência do Uganda, o impacto fortaleceu-se com o tempo,
com uma taxa de proporção de 0.25 (95% de intervalo de
Confiança [CI]: 0.05-0.94) no período de 12-24 meses [11], e um
efeito similarmente forte foi observado no estudo Sul Áfricano
[9,13,18]. Essa análise de sub-grupo devia ser interpretada
Continua na página 3
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01
EDITORIAL
O ano passado foi um ano de desafios para aqueles que
Trabalhavam na área de HIV na região. Não menos importante é o
risco constante de redução de fundos, um espetro levantado em
Junho de 2008 quando a cimeira dos G8 levantou o seu compromisso
para alguns alvos específicos para usar em HIV. O que pareceu
ajustar-se ao grupo vocal crescente que argumenta que a crise de
SIDA foi exagerada e que as despesas com HIV foi dinheiro retirado
de cuidados de saúde básicos. Enquanto temos que admitir que a
ameaça da epidemia de HIV parece ter diminuído em muitos países
nórdicos, a África Austral, ainda continua a sofrer grandemente desta
epidemia mortal. Estamos de acordo com os activistas que acreditam
não ser um desvio, mas o fundo de HIV é uma alavanca que pode
ser usada para assegurar cuidados de saúde básicos para todos
Africanos. Somos encorajados pela declaração de Ban Ki Moon "em
países onde a prevalência de HIV é de 15% ou mais nada para além de
uma mobilização entre a sociedade poderá abordar os problemas
impostos pelo HIV com sucesso."
MAIS DE 60% DA
POPULAÇÃO QUE VIVE
COM HIV NA ÁFRICA
SÃO MULHERES, E AS
RAPARIGAS NA ÁFRICA
AUSTRAL TÊM SEIS
VEZES MAIS CHANCES
DE SE TORNAREM
SEROPOSITIVAS DO
QUE OS RAPAZES.
02
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Estamos confiantes que a recente
eleição do Sr. Michel Sidib, que tem
uma experiência de 27 anos em saúde
pública como Secretàrio Geral
Assistente das Nações Unidas vai
promover a nossa causa. Ele tem sido
a força motora por trás da promoção
universal a prevenção, tratamento,
apoio e cuidados de HIV e tem um
historial pessoal no encorajamento do
envolvimento tanto da sociedade civil
como de Pessoas vivendo com HIV. As
suas ligações com África são fortes e
estamos confiantes que ele reconhece
a necessidade de uma atenção especial
para os problemas de mulheres e
raparigas no continente. Mais de 60%
das pessoas vivendo com HIV na África
são mulheres, e as raparigas na África
Austral tem seis vezes mais
probabilidade de se infectarem do que
os rapazes. Como resultado da
epidemia, estima-se que 11.4 milhões
de crianças menores de 18 anos de
idade perderam pelo menos 1 dos país.
O relatório da ONUSIDA para 2008,
indica que o problema de TB
permanece sério, bem como os 40%
das pessoas co-infectadas com TB e HIV,
e a receberem tratamento para ambas
infecções. Esta situação sublinha a
necessidade urgente de integrar o
tratamento de HIV e TB na região,
sendo que entre 22%-70% dos casos
de TB na África ocorrem em pessoas
que são seropositivas. Por outro lado,
o nosso artigo "News plus" confirma
que tanto o MDR e XDR TB são tratáveis
se alocarmos recursos adequados para
lidar com eles, bem como ter como
alvo os seropositivos para prevenção
de TB e rápido doagnóstico: uma
mensagem importante para
funcionários do governo e
trabalhadoras de saúde na região.
Também queremos aproveitar a
aportunidade para agradecer a NEJM
por nos permitir reproduzir este artigo
importante. Ainda queremos sublinhar
as imperfeições da abordagem ABC, e
o facto de servir somente para
prevenção primária, não oferecendo
nada aos que já estejam infectados.
Esta abordagem, é compatível com o
livro revisto nesta edição, o qual olha
para as políticas de prevenção que
sublinham a estratégia de ABC para sua
tendência infeliz de abordar o HIV como
uma questão moral transmitida
somente através de relações sexuais
(duvidosas). A abordagem SAVE que
incorpora os aspectos úteis da
abordagem ABC é mais holística e
menos moralista e poderá brevemente
tomar o seu lugar como a estratégia de
prevenção mais avançada.
A Save the Children mais uma vez
sublinha a condição de viúvas e
crianças não somente enlutados por
HIV e SIDA, mas no geral deixados sem
abrigo e miseráveis também. Os
governos em toda a região devem fazer
com que as heranças de leis que foram
elaboradas sejam implementadas para
o bem de quem mais precisa.
Circuncisão masculina...
Continua a partir da página 1
cautelosamente, porém as experiências não foram empoderádas
para observar os impactos em sub-intervalos. Biologicamente,
não existe nenhuma razão porquê o efeito protector da remoção
do prepúcio poderia declinar com o tempo, e informação
ecológica sobre África de Sul/Sudeste Asiático, o apoio a CM
em países onde a CM é universalmente praticada, muitas vezes
na tenra idade, consistentemente tendo uma taxa de sero
prevalência mais baixa [2,13,19-22,102,103]. Verificam-se alguns exemplos
entre países; por exemplo verificou-se que os homens
circuncidados no Cabo Oriental, têm uma taxa de seroprevalência
de 60% mais baixa em relação a homens não circuncidados na
mesma região [23].
‘Não foi feito ou não poderá ser feito um acompanhamento
de longo prazo’
Pelo contrário, os grupos de
Quénia e Uganda estão a ser
activamente seguidos e a
informação estará disponível
até 5 anos de
acompanhamento. A
experiência Queniana relatou
resultados que se estendem a
três anos e meio e descobriram
que 59% de protecção efectiva
de CM foi consistente e
aparentemente aumentou para
aproximadamente 65% [104]. Um
estudo públicado
recentemente do Quénia
descobriu que não houve
aumento de comportamentos
de risco relatados entre os
homens escolhidos
aleatoriamente para CM [24].
Acrescentando, os serviços de
CM estão a ser providênciados
de forma mais ampla em todas
as três comunidades de estudo, com taxas de conhecimento,
percepções, comportamentos e infecção com HIV a ser estudadas
cuidadosamente.
simplificado tipo 2 uma infecção que é transmitida quase que
exclusivamente através de actividades sexuais [Gray R, Pers. Comm.].
‘Resultados conflituosos de estudos de observação’
Pelo contrário, uma revisão sistemática e uma meta-análise de
27 estudos de observação tiveram uma evidência forte e
consistente de que os homens circuncidados tinham um risco
reduzido significante de HIV, e em 15 estudos ajustou para
potenciais factores de perturbações, a associação foi mais forte
[15]. Este resultado é consistente com outros estudos de
observação [13,16,17,21,102,103]. É importante notar que, como o
estado de CM é geralmente associado a aspectos particulares
de comportamento, os resultados de estudos de observação
deveriam ser ajustados para potenciais factores de perturbações.
Uma pesquisa recente de informação de alguns países
não mostra uma taxa de seroprevalência alta em
homens não circuncidados [1,27]. Embora pareça
complicado, é importante recordar as limitações
deste tipo de informação tendo acesso a
associações. Inclui a má classificação de casos
pessoais relatados de estado de CM [28],
características distintas de homens não
circuncidados (tais como, estar a habitar em áreas
remotas) em países onde a CM é quase que
universal, em situações em que a CM é por
tradição praticada muitos homens fazem a
circuncisão por razões médicas (geralmente
devido a DTSs recorrentes) e correm um grande
risco de se infectarem com o HIV, se é que já não
tenham sido infectados [29], e falta de ajustes para
outros factores de perturbação. Por exemplo,
depois de ajustar a informação sobre DHS para
2003, verificou-se um aumento de seroprevalência
nos homens não circuncidados [102]. Em alguns
lugares de África, por exemplo em Lesoto a
“circuncisão” significa ter sido iniciado nos ritos
culturais tradicionais, pese embora, que em
muitos casos pouca ou nenhuma remoção existe
do prepúcio [105]. Ultimamente, as descobertas do RCTs são os
“padrões dourados” de evidência científica na saúde pública, e
são mais convincentes do que conflitos de observação aparentes
de alguns estudos transversais incluindo o DHS (nos quais cofactores de HIV como uso do preservativo, são semelhantemente
muita svezes não associados com prevalência de HIV, devido a
perturbações de variàveis [30]).
UM ESTUDO PÚBLICADO
RECENTEMENTE DE QUÉNIA
NÃO ENCONTROU ALGUM
COMPORTAMENTO DE RISCO
ENTRE OS HOMENS
ESCOLHIDOS
ALEATORIAMENTE PARA A
CIRCUNCISÃO MASCULINA
(CM).
‘Um grande número de participantes foi pedido para
acompanhamento’
Cada experiência alcançou acima de 90% das visitas de estudo
esperadas, e não existem evidências que aquelas con um
acompanhamento incompleto tiveram um perfil de risco
diferente. Além disso, os homens que falharam as suas visitas
também contribuiram na proporção pessoas-anos para as
análises durante o período de acompanhamento [9-11,13].
‘Muitas infecções têm aparência de não terem sido de fontes
sexuais’
Esta teoria foi redondamente repudiada pela OMS e virtualmente
por todos cientístas reputados [25,26]. As infecções de HIV entre
os homens que não relataram alguma actividade sexual ou de
preservativo a 100% foi mais devido a fraca informação de
comportamento sexual, sendo que a maioria das infecções por
HIV entre adultos na África Sub-Sariana resulta da transmissão
sexual [26,26]. Por exemplo, a falta de confiança nos
comportamentos sexuais relatados, revelou que na experiência
de CM de Uganda, no qual 561 homens relataram nunca ter
tido relações sexuais e mesmo assim 49 (8.7%) desses indivíduos
foram relatados como sendo seropositivos pelo vírus da herpes
‘O estado de CM é irrelevante depois de contagem do
número de trabalhadoras de sexo infectadas com HIV’
Este argumento não tem credibilidade científica. O jornal citado
por Green et al. não tem nenhuma informação sobre CM em sí,
e foi categoricamente rejeitado pela OMS [31] e sistematicamente
refutado pelos 27 pesquisadores de HIV internacionais [103,106110].
‘Falta de cálculo de risco’
O cálculo de incidência de HIV por exposição sexual pode contar
com participantes do estudo que relatem com precisão o
número de vezes em que estiveram expostos. A validade dos
relatórios pessoais é questionável e a noção de que os
participantes “não deram consentimento por inteiro” porque
não estavam informados (no princípio do estudo) acerca da
incidência pessoal de risco de exposição, que só pode ser
averiguado depois de factos, é incongruente.
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03
‘Outros factores não considerados’
Green et al. alegam que os homens nas experiências foram
dados incentivos para participarem, mas os resultados não
podem ser generalizados para o mundo real. A provisão de
compensação para transporte e outras despesas é uma prática
padrão em todos RCTs e não invalidam os resultados [6,111]. A
CM é um procedimento voluntário, realizado com consentimento
informado sobre os homens que o desejam; Para além dos
resultados da experiência obtidos sob tais condições seram
aplicáveis aos homens que consentem em áreas similares de
altas taxas de seroprevalência. Alguns homens em ambos ramos
de estudo (embora com mais incidência para a área de controle)
‘Taxas de complicação’
As complicações tratáveis e que não põem em risco a vida
(principalmente, sangramento excessivo e infecção de feridas)
foram relatadas por menos de 4% dos participantes das
experiências na África do Sul e Quénia, entre 5,000 homens
circuncidados nos três RCTs, e não foram reportados
complicações sérias ou permanentes [9-11,13]. Estudos de CM
neonatal nos EUA e Israel relataram taxas de complicação abaixo
de 0.5%, consistentes com a Declaração de Política de Circuncisão
Pediátrica da Academia Americana [35-38]. Porém muito poucas
complicações foram relatadas no Médio Oriente, África do Norte
e Ocidental, onde a CM é quase universal [105].
‘Custo da CM’
Não é possível comparar directamente o custo de preservativos
e da CM. A CM é certamente feita uma única vez, é permanente,
sendo diferente do preservativo que requer um uso e aderência
contínuas. Estima-se que uma operação de circuncisão em África
custe entre US$30-60, e uma CM neonatal custa um terço desse
valor [39,40]. Vários estudos modelos mostram que a CM não só
é efectiva mas também tem menos custos, entre US$100 e
US$900 por infecção evitável entre cenários de seroprevalência
médios –altos, dependendo de um conjunto de factores
incluindo a incidência de HIV na população e horizonte de
tempo considerado [39-42]. Além disso, os modelos predizem que
um rápido crescimento de CM poderá resultar num maior custo
efectivo [39,40].
infectam-se apesar das mensagens de aconselhamento
“repetidamente reinforçadas”, provisão de preservativos e
cuidados de saúde gratuita, enfatiza a necessidade crítica de
estratégias de prevenção de HIV efectivas como CM em adição
a promoção de mudança de comportamento [2-5,13,21,102,103].
‘A CM pode levar ao aumento de transmissão de HIV’
O Rakai, experiência do Uganda de CM em homens seropositivos
que Green et al. citou na prática não encontrou um risco
acrescido de transmissão de HIV para as suas parceiras femininas
(risco relativo: 1.59; 95% CI: 0.7-4.3) [32]. O risco foi maior entre
as parceiras femininas de homens circuncidados que tiveram
relações sexuais antes das feridas sararem (27.8%), mas foi similar
entre parceiras femininas de homens circuncidados que não
tiveram relações sexuais antes da ferida sarar (9.5%) e os parceiros
de homens não circuncidados (8.8%) [32]. Certamente que
partilhamos a preocupação de Green et al. acerca de possível
expansão de práticas de circuncisão inseguras e advogamos
provisão adequada de práticas de CM médicas seguras de forma
a encarar a crescente prevalência alta de HIV nas regiões de
África [2,4,13,21].
‘Compensação de risco’
Embora não existe evidência de “alguma sensação de segurança”
falsa ou “compensação de risco” que pode ocorrer virtualmente
com qualquer intervenção de saúde pública [33,112] durante
qualquer experiência de CM [9-11,13,24] ou num estudo recente
Queniano do “mundo real” estabelecimento de clínica
comunitária [34], é essencial desenvolver estratégias de
comunicação para assegurar que mensagens claras e
consistentes sejam disseminadas e que a CM é promovida no
contexto de prevenção ampla de estratégias de HIV
[2,4,13,33,34,112,113].
04
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‘Práticas medicas não éticas’
A circuncisão de rapazes e neonatal é comum em muitas culturas
Áfricanas (tanto muçulmanas e prodominantemente cristãs)
[19,105] e nunca foi uma imposição do ocidente. Pelo contrário,
historicamente a CM em quase toda África, e em muitos locais
da África Austral, como Botswana, foi largamente por influência
de missionários Europeus-que consideravam os ritos de iniciação
tradicionais como “pagãos”- que levou ao abandono gradual de
tais ritos incluindo a CM [2,112,114]. Mais de 12 estudos entre
previamente grupos não circuncidados em nove países da África
sub-sariana descobriram que a CM é largamente aceite [43,44,112].
Como previamente mencionado, muitas análises éticas recentes
concluiram que é anti-ético negar serviços de CM seguros em
povoados com altas taxas de seroprevalência [6,101], e também
foram desenvolvidas diretrizes pela OMS/ONUSIDA e outras
organizações para implementação de serviços de CM voluntários
e seguros [45,101,112,113].
‘Disponíveis mais estratégias efectivas de prevenção’
Nenhuma outra intervenção contra HIV transmitida sexualmente
foi confirmada como sendo eficaz em RCTs múltiplos. Mais de
25 anos de epidemia global, as estratégias adicionais de
prevenção de HIV, como CM, são necessárias com urgência [35,112]. Estudos de modelos bem como informação ecológica do
mundo real indicam que o aumento da CM em muitas regiões
da África Austral poderá prevenir milhões de novas infecções
em mulheres e homens Áfricanos [2,4,13,19-22, 39-42, 46, 102, 103].
‘Circuncisão masculina e HIV nos EUA e Europa’
Os principaís modos de transmissão de HIV nos EUA têm sido
historicamene, relações sexuais entre homens e uso de drogas
injectáveis. Obviamente que a CM não tem um impacto
significante, e embora ofereça algum efeito de protecção em
homens envolvidos em relações sexuais anais insertivas, não vai
proteger os homens que praticam relações sexuais anais
receptivas, que é a maior causa de infecção em homens que
têm relações sexuais com homens. Assim, não é surpreendente
que as taxas de seroprevalência nos EUA sejam mais altos do
que na maioria dos países Europeus, apesar da alta taxa de CM
nos EUA [47]. Assim, é de notar que a proporção de transmissão
de infecção heterosexual devido a mulher-homem (oposto a
homem-mulher) parece ser mais alto na Europa do que nos
EUA, consistente com a influência de CM [47,48].
‘Existem outros factores de perturbação importantes’
Os RTSs são desenhados para controlar os factores de
perturbação. A questão de generalização é abordada pelo facto
das três experiências terem sido conduzidas em diferentes
regiões de África, em diferentes contextos (urbano, rural e periurbano), e entre diferentes faixas etárias, que resultou em
descobertas consistentes e notáveis [13].
Conclusão
Sumarizando, a eficácia provada de CM e o seu alto custo
efectivo face a uma epidemia de HIV heterosexual persistente
urge uma adopção esmagadora, imediata e ràpida,
especialmente em locais com uma taxa de seroprevalência alta.
Os benefícios de CM são claros: É feito uma única vez, é um
procedimento efectivo que é de forma não muito usual aceite
culturalmente e procurado em muitas regiões de África
[2,13,43,44,112]. Adicionalmente, a CM providência uma
oportunidade rara e importante de acessar a população de
difícil alcance-homens sexualmene activos com um alto risco
de exposição a HIV- com um alto potencial de intervenção para
salvar vidas combinada a mensagens de mudança de
comportamento, testagem de HIV, serviços de aconselhamento,
provisão de preservativos, rastreio de DTS e tratamento e ligações
para saúde reprodutiva e outras questões relacionadas com
género [27,334,112,113].
Sendo que muitas pessoas na África sub-sariana ficam
desnecessariamente infectadas com HIV, chegou o tempo para
uma líderança uergente e decisiva, e não argumentos circulares
e sem base científica cuja eficácia tem sido provada para além
de uma dúvida razoável [49,50]. Conforme os outros tópicos
“controversos”, como a ligação entre o cigarro e o cancer de
pulmões (ou o mais recente a emissão de carbono e mudanças
climáticas, é tempo de irmos além dos debates em relação aos
méritos destas evidências nos jornais profissionais e outros
meios de comunicação legítimos e começar a implementar
programas efectivos seguros e voluntários de CM e saúde
reprodutiva nas regiões de alta prevalência de HIV.
Revelações de interesses financeiros & competitivos
Os autores não têm afiliações relevantes ou envolvimento financeiro
com alguma organização ou entidade com interesse financeiro
ou em conflicto financeiro com o assunto ou materiais discutidos
no manuscrito, incluindo emprego, consultorias, honorários, posse
de reservas, ou opções testemunho dos peritos, apoios ou previlégios
recebidos ou pendentes, ou prerrogativas reais. Nenhuma
assistência de escrita foi usada na produção deste manuscrito.
Bibliográfia
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Afiliações
• Daniel T Halperin Harvard School of Public Health, MA, USA, Tel +16174327388, Fax: +1 617 432 6733; [email protected]
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Richard G Wamai, Harvard School of Public Health, MA, USA
Helen A Weiss, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Bloomsbury, London WC1, UK
Catherine Hankins, UNAIDS
Kawango Agot, Universities of Nairobi, Illinois& Manitoba (UNIM) Project, Lumumba Health Center, University of Nairobi, Kenya
Quarraisha Abdool Karim, University of Kwa-Zulu Natal, South África
Olive Sbisana, Human Sciences Research Council (HSRC), South África
Robert C Bailey, University of Illinois, Chicago, USA
Bilonda Betukumesu, AIDS Relief, Kenya
John Bongaarts, Population Council
Kasonde Bowa, University of Zâmbia, Zâmbia
Richard Cash, Harvard School of Public Health, MA, USA
Ward Cates, Family Health International
Mamadou Otto Diallo, Centers for Disease Control, Zimbabwe
Sibongile Dludl, UNAIDS, South África
Nathan Geffen, Treatment Action Campaign (TAC), South África
Mark Heywood, Treatment Action Campaign (TAC), South África
Helen Jackson, UNAIDS, South África
Patrick Kalambayi Kayembe, University of Kinshasa, Democratic Republic of Congo
Saidi Kapiga, Harvard School of Public Health, MA, USA and, University of Tanzania, Tanzania
Poloko Kebaabetswe
Leon Kintaudi, Santé Rurale (SANRU), Democratic Republic of Congo
Jeffrey D Klausner, University of California, LA, USA
Suzanne Leclerc-Madlala, Human Sciences Research Council (HSRC), South África
Khanya Mabuza, National Emergency Response Council on HIV/AIDS (NERCHA), Swaziland
Mzamani Benjamin Makhubele
Kenneth Micheni
Brian J Morris, University of Sydney, Australia
Antonio de Moya, Consejo Presidencial Del Sida (COPRESIDA), Dominican Republic
Johanna Neala, Treatment Action Campaign (TAC), South África
Innocent Ntaganira, WHO, Brazzaville, Democratic Republic of Congo
Obrian F Nyamucherera, Southern África HIV and AIDS Information Dissemination Service (SAfAIDS). Zimbabwe
Emmanuel Oladipo Otolorin, Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology & Obstetrics (JHPIEGO). Nigeria
Jean William Pape, Haitian Group for the Study of Kaposi's Sarcoma & Opportunistic Infections (GHESKIO), Haiti
Mannasseh Phiri, Society for Family Health, Zâmbia
Helen Rees, Reproductive Health & Research Unit (RHRU), Witwatersrand University. South África
Monica Ruiz, American Foundation for AIDS Research (amfAR)
Jorge Sanchez, lmpacta, Peru
Sharif Sawires, University of California, Los Angeles, USA
Esther Salang Seloilwe, University of Botswana, Botswana
David M Serwadda, Makerere University, Uganda
Geoffrey Setswe, Human Sciences Research Council (HSRC), South África
Nelson Sewankambo, Makerere University, Uganda
Dudu Simelane Family Life Association of Swaziland (FLAS), Swaziland
Francois Venter, Reproductive Health & Research Unit (RHRU), Witwatersrand University, South África
David Wilson, World Bank
Godfrey Woelk, University of Zimbabwe/RTI, Zimbabwe
Nompumelelo Zungu, Human Sciences Research Council (HSRC), South África
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05
Parcerias sexuais múltiplas e simultâneas
na África Austral:
Um sumário de descobertas de um projecto de pesquisa de 10 países*
Por Michael Jana, Mzwethu Nkambule e Dorothy Tumbo a favor do Programa Regional Soul City e Unidade de Pesquisa.
A África Austral permanece o epicentro da epidemia de HIV
como uma taxa de prevalência de aproximadamente 11%
comparada com a média global de 1%. Cerca de 40% de todas
pessoas vivendo com HIV e SIDA estão na África Austral. Estudos
mostram que mesmo na era de tratamento de SIDA, a prevenção
continua a ser o maior desafio. Em 2006, A Comunidade de
Desenvolvimento da África Austral (SADC) na sua reunião em
Maseru, Lesoto, identificou parcerias simultâneas e múltiplas
(MCP) entre homens e mulheres com um uso baixo consistente
de preservativo no contexto de baixo nível de circuncisão
masculina como impulsionadores chaves da epidemia de HIV
na África Austral. Seguindo estes desenvolvimentos, o Programa
Regional de Soul City (SCRP) vai embarcar numa campanha de
prevenção de HIV de três anos, que tem como objectivo reduzir
novas infecções na região com enfoque na redução de MCP. A
camapanha de SCRP que começou em 2002, consiste em
parcerias entre ONGs nos dez países da África Austral, os quais
são: Botswana, Lesoto, Malawi, Moçambique, Namíbia, África do
Sul, Suazilândia, Tanzânia, Zâmbia e Zimbabué. O programa tem
como objectivo promover saúde e desenvolvimento através de
boa comunicação e treinamento de capacitação. O programa
regional ao poder dos orgãos de comunicação de massas
(Televisão, rádio, e documentos impressos), mobilização social
e advocacia, para efectuar mudanças sociais em cada país. O
SCRP é baseado em pesquisas e tem enfoque nas questões,
preocupações e práticas da audiência alvo. Todas intervenções
de SCRP são avaliadas. Esta pesquisa foi desenhada para informar
sobre o desenvolvimento de uma campanha e materiais de
campanha com objectivo de reduzir MCP. As pesquisas foram
conduzidas em cada um dos dez países.
O primeiro objectivo da pesquisa é de ter uma visão da
compreensão da audiência, atitudes e práticas em volta de
relacionamentos sexuais no contexto de prevenção de HIV.
Metodologia de pesquisa
Um total de 179 discussões de grupos focais e 116 entrevistas
profundas foram realizados nos 10 países. Discussões de grupos
separados tiveram lugar com homens e mulheres de diferentes
idades vivendo em contextos sociais diferentes, tanto urbanos
como rurais.
Além disso, entrevistas profundas foram realizadas com
homens e mulheres de todas idades que foram ou estavam
envolvidas em MCP.
As entrevistas foram gravadas eletronicamente e depois
traduzidas e transcritas para formato verbatim. A informação foi
analisada tematicamente nos segmentos da audiência em cada
país antes dos relatórios do país serem escritos.
Foi realizada uma meta-análise das descobertas especaíficas
do país através da identificação de temas únicos e comuns em
06
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
cada país antes de este relatório ser escrito.
RESULTADOS DA PESQUISA
As Meta-análises dos resultados do país mostraram consistência
em todos os dez países parceiros em termos de percepções,
atitudes e práticas acerca de relacionamentos sexuais entre
género e idade. Porém em certos países algumas questões
foram mais pronunciadas do que noutros, e houveram algumas
diferenças em como os respondentes apresentaram as questões.
Formas de parcerias simultâneas e
múltiplas
Os participantes das pesquisas relatarm diferentes formas de
MCP:
Um parceiro regular e outros parceiros de "lado"
Em todos países, os respondentes falaram acerca de
relacionamento onde a pessoa tem um parceiro "regular" e
"outros" parceiros. Os "outros" parceiros são no geral mantidos
em segredo e a relação existe para satisfazer necessidades
sexuais, materiais ou emocionais.
Relações sexuais entre gerações
Esta foi explicada como relacionamentos onde os jovens especialmente as raparigas - (têm relacionamentos sexuais com
homens mais velhos ("paizinhos doces").Em poucos instantes
relacionamentos entre mulheres mais velhas e rapazes também
foram reportados. Diz-se que os jovens entram nesses
relacionamentos para obter ganhos materiais, as suas acções
são conduzidas pela pressão do grupo para adquirir artigos de
status social e pela pobreza.
Relacionamentos sexuais Transaccionais
Muitos dos MCP tinham benefícios monetários ou materiais
anexos, que é especialmene prominente em casos de
relacionamentos de "lado" ou entre gerações, onde as pesquisas
mostram que as parceiras femininas geralmente se involvem
em tais relacionamentos para causa de benefícios materiais. Os
participantes da pesquisa classificaram trabalho sexual e "uma
noite" neste contexto.
Poligamia
A instituição da poligamia foi discutida no contexto das normas
culturais e sociais. Os participantes falaram acerca da poligamia
como uma instituição cultural que permite parceiros múltiplos.
Os homens em particular usam a prática para justificar os seus
relacionamentos múltiplos.
Causas para Relacionamentos múltiplos
simultâneos
Os participantes relataram uma série de razões para o seu
envolvimento em MCP.
Insatisfacção nos relacionamentos
Muitos participantes falaram acerca de estarem sexualmente
insatisfeitos com os seus parceiros "regulares". Homens e
mulheres discutiram sobre a procura de variedade, aventura
sexual e características físicas específicas em parceiros adicionais.
Os respondentes no geral, falaram sobre a falta de
comunicação entre parceiros em assuntos sexuais nos
relacionamentos. Essa falta de comunicação contribui para
insatisfacção sexual.
Os participantes identificaram abuso físico, discordias
domésticas, abuso emocional e negligência financeira pelo/a
esposo/a, como razões para procurar outros parceiros.
Normas culturais e sociais
Os participantes alegaram que as normas culturais encorajam
aos homens a terem mais de um parceiro sexual: No geral as
comunidades louvam aos homens que tenham mais de um
relacionamento e condenam as mulheres que fazem o mesmo.
As normas culturais exigem que as mulheres se sujeitem a
autoridade dos homens. Os respondentes identificaram como
a socialização assegura que as pessoas aceitem as normas
culturais, valores e práticas que promovem MCP.
Dinheiro e posses materiais
Os entrevistados falaram de pobres envolvidos em MCP como
forma de sobrevivência. Algumas pessoas têm relacionamentos
múltiplos para obter dinheiro para aquisição de luxo.
Álcool
O álcool foi identificado como estando a contribuir para MCP.
No geral, foi relatado um aumento de actividade sexual nos
bares. Os participantes disseram que quando as pessoas estão
embriagadas têm a tendência de querer praticar relações sexuais,
e sem preservativo.
HIV e SIDA
Conhecimento acerca de HIV e SIDA
Os participantes têm conhecimento acerca de HIV e SIDA,
embora o conhecimento seja superficial. No geral, as pessoas
sabem como o HIV é transmitido e como prevenir a infecção,
mas esse conhecimento não informa necessariamente sobre as
diferentes práticas sexuais.
Uso inconsistente de preservativo
O conhecimento do uso do preservativo como um método de
prevenção também não de ajusta com a prática da consistência,
uso correcto do preservativo. O facto de as pessoas "confiarem"
no seu parceiro sexual significa que elas não usam
consistentemente preservativos em relacionamentos a médio
e longo prazo.
Fatalismo
Muitos participantes foram fatalísticos acerca de contrair HIV,
dizendo que eles foram resignados a serem infectados e que
"todos vão morrer de uma ou de outra maneira"
Sumário
No geral as descobertas de pesquisas revelam razões comuns
para parcerias simultâneas múltiplas entre as pessoas nos dez
países deste estudo. Muitas dessas razões têm como causa a
desigualdade de género e normas sociais e culturais que criam
um contexto para MCP. As relações sexuais transaccionais e
álcool também desempenham um papel muito importante.
Essas descobertas serão as bases de uma campanha - regional
ampla a ser implementada localmente nos dez países.
* Para obter uma cópia do relatório da pesquisa no qual este
sumário se baseia, por favor contactar o Centro de
Distribuição da Soul City: 0860115000
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07
HIV é um vírus, não um crime: Estatuto criminal
e acção judicial - ajuda ou obstáculo?
A seguir apresenta-se uma versão resumida do discurso apresentado por Justice Edwin
Cameron1 do tribunal Supremo da África do Sul na XVII conferência Internacional sobre SIDA
no México. Na apresentação, Justice Cameron sublinha 10 razões porquê a crminalização de
transmissão de HIV contribui para política directiva errada em relação a epidemia.
Vamos começar aqui, nesta manhã, definindo as 10 razões
claras porque as leis criminais e acções judiciais fazem uma
política má na epidemia do SIDA.
PRIMEIRO: A criminalização é inefectiva.
Essas leis e acções judiciais não previnem o alastramento do
HIV. Na maioria dos casos, o vírus se espalha quando duas
pessoas têm relações sexuais consensuais, sem nenhum deles
saber que o outro esta infectado pelo HIV.
SEGUNDO: As leis criminais e acções judiciais são um
substituto mal orientado que realmente protegem os
que estejam em risco de contrair HIV.
O que nós precisamos é de uma prevenção efectiva, contra
discriminação, redução de estigma, protecção contra
discriminação, fortes modelos de líderança, maior acesso a
testagem, e o mais importante, tratamento para aqueles que
hoje estão desnecessariamente a morrer de SIDA.
As leis criminais e acções Judiciais não vão resolver este
problema. O que a lei vai fazer, é nos distrair de alcançar os
nossos objectivos de terminar com as mortes, estigma e
descriminação e sofrimento.
TERCEIRO: Em vez de proteger as mulheres a
criminilização, as vitimiza, oprimi e poe-nas em perigo.
Em África, a maior parte das pessoas que conhece o seu estado
são mulheres. Porque em muitos locais de cuidados de saúde
neonatal são feitos testagem de HIV. E como resultado inevitável,
muitas mulheres serão acusadas por saberem ou supostamente
saberem do seu estado.
Como a comunidade internacional de mulheres vivendo
com HIV disse, muitas mulheres não podem revelar o seu estado
para os seus famíliares por recearem reacções violentas. Se uma
mulher nessa posição continuar a ter relacionamentos sexuais
(com ou sem consentimento), ela corre o risco de perseguição
sob o estatuto de modelo Áfricano por expor o seu parceiro a
HIV (mesmo que ela não passe o vírus para ele). Sob este
"modelo de lei" adoptado por muitos países na África Oriental
e Ocidental2, um indivíduo que esteja infectado com HIV deve
informar com antecedência"a qualquer parceiro sexual" em
relação a este facto. Mas a lei não diz o que cosntitui "qualquer
contacto sexual". Se será o facto das pessoas darem as mãos?
Beijarem-se? Ou formas mais intímas de contacto? Ou aplicase simplesmente a relações sexuais com penetração? A lei não
é específica.
08
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
QUATRO: Criminalização é no geral injusta e
selectivamente reforçada.
As acções judiciais e leis somente isolam os grupos vulneráveis
como trabalhadoras de sexo, homens que têm relações sexuais
com homens e em países europeus, homens negros.
QUINTO: Criminalização põe a culpa numa pessoa em
vez de dividir a responsabilidade entre duas.
É algo difícil mas importante de dizer. O HIV existe a cerca de
três decadas, e durante esse tempo, a mensagem pública
universal é de que ninguém esta isento do HIV. Assim o risco
de contrair o HIV (ou qualquer infecção sexualmente transmisível)
deverá agora ser visto como uma faceta sem escapatória para
quem tem relações sexuais. O risco faz parte do ambiente, e
responsabilidade prática para sexo seguro é cada indivíduo que
seja capaz de exercer autonomia na decisão de praticar relações
sexuais com outra pessoa. A pessoa que passa o vírus pode ser
"mais culpada" do que a pessoa que adquiri, mas a criminalização
de forma injusta e inapropriada põe toda "culpa" na pessoa com
HIV.
É verdade que a posição de subordinação de muitas mulheres
faz com que seja impossìvel para elas negociarem sexo seguro.
Quando uma mulher não tem escolha em questões de sexo e
fica infectada, o seu parceiro inquestionavelmente merece a
culpa. Mas o facto é que a criminilização não ajuda as mulheres
nesta posição. Simplesmente as põe numa situação de
victimização. A criminilização agrava o mal, em vez de combatelo.
SEXTO: Essas leis são difíceis e degradáveis de aplicar.
Isto acontece porque as leis intrometem-se na intimidade e
privacidade de sexo consensual. Quando as relações sexuais
acontencem por mútuo acordo entre dois adultos, as provas
e a metodologia necessária de acção judicial degrada as partes
e rebaixa a lei.
Um exemplo pertinente deste cenário pode ser mostrado
pelo caso de uma mulher Zimbabueana de 26 anos de idade
que foi presa no ano passado por ter tido relações sexuais
desprotegidas com o seu amante. O crime pelo qual ela foi
acusada esta no Código Penal do Zimbabué (codificação e
Reforma) o qual foi de "deliberadamente infectar a outra pessoa".
O mais estranho é que o amante aquando da testagem deu
negativo- a mulher estava a receber tratamento anti-retroviral,
portanto não foi uma surpresa3. Antes da sentença o tribunal
tentou ter mais um resultado de teste do amante-embora não
fosse seu desejo continuar com a acusação4. Ela foi setenciada
a um tempo suspenso de cinco anos de prisão5. A ameaça de
prisão, a vergonha e a ordenação da setença estará por cima
dela. O resultado é uma tragédia para todos e uma mancha na
prevenção de HIV e esforços de tratamento.
Acrescentando, os conceitos de negligência e mesmo
desleixo e incoerência no domínio de comportamento sexual,
é incapaz de uma aplicação verdadeira e capaz. Ninguém esta
a sugerir que um indivíduo que conheça o seu estado e que
planeie infectar outros intencionalmente, e assim o faz, deva
escapar da acção judicial. Esse indivíduo deliberadamente
planeou infectar outras pessoas e conseguiu alcançar os seus
intentos, como se tivesse atingido alguém com uma arma de
fogo ou faca. Mas nos casos onde não haja uma intenção
deliberada as categorias e distinções da lei criminal tornam-se
confusas e incapazes de oferecer uma direcção clara para os
afectados pela lei e para os procuradores.
restauram o corpo e a saúde estão largamente a ficar disponíveis.
A ênfase ao estigma, usando as armas do medo, culpa e
recriminação, a criminalização faz com que seja mais difíceis as
pessoas com HIV ou com risco de se infectarem o acesso a
testagem, falar acerca do diagnóstico com HIV, e de receber
tratamento e apoio. Nós temos um desafio e cálculo inevitável:
Essas leis vão levar a mais mortes, mais sofrimento, e grande
debilitação por causa do SIDA.
DECIMO: A criminalização assume o pior acerca das
pessoas com HIV, e sendo assim castiga a vulnerabilidade.
A abordagem dos direitos humanos assume o melhor acerca
das pessoas com HIV e apoia o empoderamento.
Como disse Justice Michael Kirby - que de forma audaz
ilumina o caminho da justiça, esperança e razão nesta epidemiaargumentou que os países com leis de direitos humanos que
encorajam os não diagnosticados a fazerem o teste de HIV, têm
melhores resultados em relação aqueles que adoptaram
SETIMO: Muitas dessas leis têm falhas graves.
"estratégias punitivas, moralistas, e de recusa, incluindo aqueles
Em parte porque é difícel provar uma ofença que envolva sexo
que se apegam ao código penal como uma sanção".6
consensual, e por causa das dificuldades de aplicar as categorias
A prevenção do HIV não é somente um desafio técnico para
do código penal, muitas dessas leis acabam sendo uma
saúde pública. É um desafio para toda humanidade para criar
miscelânia de intenções legislativas confusas e má elaboração.
um mundo no qual o comportamento seguro seja
O exemplo acima ilustrado de "lei modelo" aplica-se a este.
verdadeiramente viável, e seguro para ambos parceiros sexuais,
e é genuinamente compensador. Quando os preservativos estão
OITAVO: Talvez mais doloroso para aqueles que vivem
disponíveis, quando as mulheres tem o poder de usa-los quando
aqueles com HIV ou em risco de contrair podem ser testados e
com HIV a criminilização aumenta o estigma.
ter tratamento, quando eles não têm
Desde o primeiro diagnóstico
medo do estigma, ostracismo e
de SIDA, a 27 anos, o HIV
descriminação, eles são capazes de agir
carrega um nonte de fardo de
com consistência para o sua própria
estigma. Isto tem estado a
segurança e dos outros.
acontecer por uma simples
A criminalização é no geral
razão: é sexualmente
garantido em casos em que alguém
transmitida. Nenhuma outra
deliberadamente-sabendo que é
doença infecciosa é vista com
seropositivo- decide infectar outras
tanto medo e repugnância
pessoas, e alcança esse objectivo. Outra
como o HIV.
Os
que não seja essa circunstância, a
legisladores confundidos, ou
criminalização é um instrumento pobre
numa perda de como
para regular a infecção pelo HIV e a
responder efectivamente a
transmissão. O raciocínio lógico para
epidemia podem ser
a criminalização é o objectivo do
seduzidos a tomar recurso a
código penal de retribuição e punição,
criminalização, porque parece
atractivo, efectivo e amigável
A criminalização o que é um objectivo pobre e
para uma lei de saúde
para os midia. Porém nunca é
promove o mal em vez distorcido
pública.
uma medida preventiva ou
de combatê-lo.
amigavelmente tratável. É
hostíl para ambos. As acções
judiciais para transmissão de
1. (with Scott Burris, Temple University Beasley School of Law, Philadelphia, Pennsylvania, and
HIV e exposição, e o conteúdo desencorajador dos decretos-lei,
Michaela Clayton, SIDA e Aliança de Direito da Africa Austral/AIDS and Rights Alliance of Southern
África, Windhoek, Namibia)
por si mesmos reforçam a ideia do HIV como algo vergonhoso,
2. Um exemplo de promulgação na secção 24/An example of its enactment is section 24 of
infamante, em condições inapropriadas, que precisa de um
Kenya's HIV/AIDS Prevention and Control Act of 2006.
isolamento e ostricismo. Mas o HIV é um vírus e não um crime.
3. Os cientistas clinicos de HIV Suiços recentemente publicaram uma declaração consensual
"individuos com HIV sob TARV e sem DTS são sexualmente não infecciosos/Swiss HIV clinical
Esse facto é elementar e muito importante.
specialists recently released a consensus statement 'that individuals with HIV on effective
NONO: Criminalização é um disincentivo evidente para
a testagem.
É radicalmente imcompatível com uma estratégia de saúde
pública que procura encorajar as pessoas para que venham e
saibam do seu estado de seropositividade. A SIDA é de momento
uma doença controlável pela medicina. Em toda África os
medicamentos que permitem viver mais e suprimem o vírus e
antiretroviral therapy and without sexually transmitted infections (STIs) are sexually noninfectious'. See Vernazza P et al. 'Les personnes séropositives ne souffrant d'aucune autre MST
et suivant un traitment antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle',
Bulletin des médecins suisses 89 (5), 2008, available at http://www.saez.ch/pdf_f/2008/200805/2008-05-089.PDF •(accessed 21 July 2008).
4.
Publicado no jornal Zimbabueano Herald/Reported in the Zimbabwe Herald, 2 April 2008,
http://allÁfrica.com/stories/200804020011.html (accessed 21 July 2008).
5.
Zimbabwe Herald, Tuesday 8 April 2008.
6.
Dirigindo-se a uma conferencia internacional de reforma de lei criminal em Dublin em Julho
de 2008 "Os paises que adoptaram os direitos humanos-respeito a abordagem/In an address
to an international criminal law reform conference in Dublin in July 2008, Justice Kirby argued
that 'Those countries that have adopted a human rights-respecting approach.
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
09
Caminhando para além da prevenção da transmissão
do HIV para prevenção do progresso de HIV: ABC
versus SAVE
Por Tapiwanashe Hoto
Tenho acompanhado o debate sobre os meritos relativos das
estratégias de ABC e SAVE de prevenção de HIV, e tenho ouvido
em alto e bom-tom que ABC lida com a transmissão de HIV, em
vez de prevenção de HIV como uma abordagem que inclui
transmissão e progressão. Como uma estratégia a abordagem
de ABC (Abstinência, ser fiel a um parceiro não infectado, uso
correcto e consistente de preservativo) cria a noção de que a
transmissão de HIV ocorre somente através de relações sexuais.
Sim, a estratégia de ABC é boa para prevenir a transmissão do
HIV, através dos principaís proponentes (concluiu Dermot
O´Callaghan) fixou os seus argumentos exclusivamente na
prevenção do modo de transmissão - sexo desprotegido com
um parceiro infectado- mas falha em reconhecer que existem
outros modos de transmissão de HIV.
O HIV também pode ser contraido ou alastrado através de
transfusão de sangue e transmissão de mãe para filho, por
exemplo, mas a ABC encontra-se estacionária quando se trata
desses modos de transmissão. Se a explanação não foi suficiente
a estratégia falha na falta de uso de precauções universais na
prevenção da transmissão do HIV.
Por outro lado, a abordagem SAVE: Práticas segurasabastinência, fidelidade, uso de preservativo, transfusão segura,
prevenção de transmissão de mãe para filho, e programa de
redução do malefício de uso de drogas injectáveis;
medicamentos disponíveis; testagem voluntária;
empoderamento; no qual a ABC é um mero componente, é
uma abordagem holística para prevenção primária de
transmissão de HIV. Reconhece o uso de precauções universais,
utensílios cortantes e afiados esterilizados e a necessidade de
assegurar que a transfusão de sangue é testada para HIV.
Muito importante, a inclusividade de SAVE também ajuda a
desistigmatizar HIV e SIDA. SAVE trata HIV como um vírus que
pode ser transmitido de várias formas, em contraste com os
componentes de ABC, que geralmente usavam o ABC para
retratar o HIV como uma questão moral, transmitido somente
através de actividades sexuais, em circunstâncias onde a
transmissão constitui uma falha moral da parte dos infectados.
Além disso, tornou-se evidente que a SIDA é uma doença
quitessencial de probreza e desigualdades de género. A epidemia
tem o seu impacto nos mais pobres e na spopulações mais
vulneráveis: aqueles sem acesso a TARVs, água limpa e
saneamento; aqueles com uma nutrição pobre e o estado de
saúde no geral;e aqueles que constantemente são desafiados
por uma variedade de infecções.
A epidemia do HIV tem o seu maior impacto nos mais pobres e na população mais vulnerável
10
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
É verdade que intervenções que potencialmente poderiam
prevenir e atrasar algumas dessas causas sublinhadas de
condições relacionadas com HIV e mortes- os quais podiam
manter as pessoas positivas vivas durante a era de prevenção
de transmissão - foram ignorados por uma estratégia de ABC
fixada na prevenção da transmissão de HIV?
Incrível, mas a resposta a esta pergunta é SIM!
Em vez de permitir que milhões de pessoas morram
enquanto se tem enfoque na prevenção da transmissão de HIV,
também deviamos abraçar outras opções de expanção da vida,
prevenindo que as pessoas morram desnecessariamente. A
incrível conclusão é de abordagens efectivas e baratas para
manter as pessoas seropositivas com vida, foram largamente
negligenciadas por uma estratégia de ABC focalizada na
prevenção de transmissão de HIV para a exclusão de todo o
resto.
No que se refere a estratégia de prevenção de ABC, as pessoas
que tenham sido infectadas ou que ainda são infectadas são
ignoradas: esta estratégia nada oferece as pessoas vivendo com
HIV. Esta fixada numa prevenção parcial de HIV, não prestando
atenção para prevenção secundária e terceária - por exemplo,
prevenção ou atraso do progresso de HIV e SIDA e
consequentemente a morte. Comparando com esta abordagem,
de longe SAFE é a melhor opção, apresentando uma estratégia
bem definida para prevenir tanto a transmissão e progressão
do HIV.
Envolvido na sua secção de medicamentos disponíveis, a
estratégia SAVE inclui um número de alternativas que podem
prevenir ou atrasar a progressão de HIV para SIDA: anti-retrovirais;
boa nutrição; água limpa; e tratamento de TB, pneumonia, e
infecções fungam.
A SAVE oferece formas de salvar as vidas das pessoas vivendo
com HIV. Intervenções como acesso a TARVs e prevenção de TB
são essenciais e podiam ser usados mais largamente para
prolongar a vida das pessoas vivendo com HIV. Podem ser usadas
mais cedo nas infecções de HIV para prevenir ou retardar o
progresso e as infecções oportunistas associadas com HIV. Muitos
deles estão prontamente disponíveis, acessíveis e afectivos. Mas
nenhum deles foi alguma vez acomodado na estratégia de ABC
de prevenção. Deveriam ser. E são, Na estratégia SAVE.
Seria errado terminrr sem mencionar o facto de que sinto
que a estratégia SAVE percisa de algum reforço, particularmente
através de foco de transferencia na prevenção tercearia de HIV,
tais como melhoria de impactos negativos da doença e mortes
sendo que um grande número de pessoas fica doente e morre.
Ao longo dos componentes existentes, a estratégia SAVE, devia
incorporar questões como planeamento de herança,
intervenções para orfãos e crianças vulneráveis, segurança
alimentar e empoderamento económico.
A abordagem SAVE é uma estratégia compreensiva sendo
tanto proactiva como reactiva, para prevenção primária e
secundária respectivamente. Esta estratégia permite-nos olhar
para além da prevenção da transmissão de HIV para prevenir
ou atrasar o progresso de HIV.
Deve notar-se que com certeza, durante anos antes do
surgimento de SAFE, ABC teve uma grande contribuição na
prevenção de transmissão de HIV. Advocando SAFE, não estou
a sugerir a substituição de ABC; mas sim a adopção de uma
abordagem mais holística que abrace a ABC. No momento a
abordagem é SAFE. Vamos salvar vidas agora! A prevenção de
HIV devia ser vista como um processo - de prevenção básica
para tercearia e não um evento fixado em prevenção primária
e sem alternativas quando ocorre uma infecção.
Para mais informação
E-mail: [email protected]
SAVE trata o HIV como um vírus
que pode ser transmitido de
várias formas, em contraste com
os proponentes de ABC, que no
geral usam o ABC para retratar o
HIV como uma questão moral,
transmissível somente através de
actividades sexuais, em instâncias
onde a transmissão constitui uma
falha moral por parte do
infectado.
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11
Nossos direitos rejeitados:
Crianças, Mulheres e Herança em Moçambique
Pela Save the Children em Moçambique, Abril 2007, Maputo
Não existe nada pior para as crianças do que a morte prematura
dos seus países. Assim, em Moçambique, com a prevalência de
HIV e SIDA a 16% e com tendência a subir, a orfandade esta a
assumir proporções de uma catástrofe nacional. O Governo de
Moçambique prevê até 2010 630,000 orfãos de SIDA - um
aumento de mais de 200,000 comparado as estatísticas actuais.
Num período em que a família alargada junta-se ao convívio
dos mesmos, existem evidências de que em muitos casos, com
o desejo primordial de aumentar os seus próprios interesses,
alguns membros das famílias se apoderam das propriedades
e pertenças que uma viúva e seus filhos deviam herdar. Um
rapaz em Nampula fala acerca de da situação de algumas crianças
que ele conhece.
Elas (as crianças) sabiam que o pai tinha uma bicicleta,
mas disseram que a família do malogrado tinha levado.
Disseram-lhes que porque elas ainda são crianças são muito
novas para ficarem com os bens. Levaram toda roupa, o
guardafato e a bicicleta. Se houvesse uma mtorizada eles
teriam levado. Só deixaram coisas meio velhas como meias
furadas, um prato queimado num dos lados...
Como forma de investigar a natureza e escala deste problema,
os membros da aliança Save the Children conduziram pesquisas
em várias partes do país. Os objectivos do estudo subdividemse em cinco pontos:
a) Perceber os princípais constrangimentos que os orfãos
e crianças vulneráveis e viúvas encaram em relação ao
direito que tem da herança.
b) Identificar práticas sociais e culturais que influenciam os
direitos da mulher e da criança a herança.
c) Rever as leis existentes em relação ao direito a herança.
d) Identificar iniciativas que põem os direitos das crianças
e mulheres a herança.
e) Recomendar actividades que apoiem os direitos da
mulher e crianças a herança.
O relatório que se segue, Nossos Direitos Rejeitados: Criança,
Mulheres e Herança em Moçambique foi públicado, dando visão
ampla de diferentes práticas em relação a herança em
Moçambique. É evidente que em alguns casos os membros das
famílias alargadas apoiam as viúvas e orfãos a eles relacionados,
eles falaram abertamente sobre como alguns ficaram privados
dos seus meios de sobrevivência, e como algumas práticas em
É importante compreender os princípais constrangimentos que os
orfãos e crianças vulneràveis encaram depois da morte prematura
dos seus país.
12
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
cerimónias fúnebres perigou o seu bem-estar. O estudo também
faz referência a iniciativas para sensibilizar líderes comunitários
acerca dos direitos humanos e código civíl, incluindo o direito
a herança.
Os pesquisadores usaram abordagens qualitativas,
quantitativas e participatórias. O número total da amostra
consistia em 384 pessoas em quatro distritos localizados na
província de Gaza, Manica, Zambézia e Nampula, cobrindo as
regiões Sul, Centro e Norte. Destes números, 40% era de orfãos
e crianças vulneráveis, 20% viúvas e/ou chefes de famílias, 15%
indivíduos da população em geral, 15% pessoas cuidando de
órfãos e 10% oficiais de justiça.
O estudo mostrou que embora a clausúla sobre "direito a
sucessão" no código civíl Moçambicano diz que as mulheres e
crianças são as primeiras na linhagem de herança junto com o
progenitor sobrevivente, houveram muitos casos em que eles
foram privados dos seus bens. Nestes casos a mulher raramente
submete uma reclamação oficial com medo de retaliação por
parte da família do falecido marido. Um líder comunitário em
Gaza explicou.
Eu sei que os bens do falecido deviam ser para a sua esposa
e filhos. E sei que nem sempre acontece. Nestes casos a mulher
devia vir até mim se a família não resolve o caso com justiça.
Mas o problema é que as pessoas não estão habituadas a
fazer reclamações oficiais. Precisamos sensibilizar as
comunidades a vir até nós quando os seus direitos são
negados.
Nos casos raros em que a viúva toma uma acção, primeiro
ela vai até a família alargada e depois aos líderes tradicionais na
sua comunidade. Os líderes tradicionais, cuja a maioria são
homens deviam agir de acordo com a lei, mas eles têm a
tendência de recorrer a normas tradicionais, que muitas vezes
põem a viúva e filhos em disvantagens nas disputas sobre
herança.
Em sociedades patrilienares, predominantemente
encontradas nas regiões Sul e Centro, como nos distritos de
Bárué, Morrumbala, e Chókwè onde as pesqquisas foram
realizadas, as viúvas e raparigas órfãs podem facilmente estar
em desvantagem. Elas sempre foram vistas como guardiãs
temporárias dos bens, enguanto os homens supostamente
devem devem assegurar a continuidade da família. Em muitos
casos a família do falecido pensa que tem direito a reclamar
pelos bens mais valiosos do falecido. Um homem entrevistado
na provincia de Manica disse:
"as mulheres e crianças são iguais. Eles sempre precisam
de alguém para os giar, com certeza um homem. As raparigas
e mulheres sempre serão inferiores no casamento e na família,
a não ser que um rapaz nessa família se torne um homem.
No distrito de Nacala, organizados na linhagem feminina
filhos e filhas tem a smesmas oportunidades a herança, mas
eles podem igualmente perder o que é seu por direito.
É importante notar que o estudo mostra que em algumas
aldeias, as práticas tradicionais respeitaram os direitos das viúvas
e orfãos, e nessas aldeias as práticas culturais estão a adaptarse as novas leis e a mudar a situação das crianças especialmente
na área de HIV e SIDA. Graça Júlio do Forúm Mulher, uma
organização em Moçambique que tem estado particularmente
activa acerca dos direitos da mulher a herança, diz que:
Nós ja testemunhamos o impacto do tribunal comunitário
a favorecer a viúva e as crianças nas disputas. Havia uma
viúva sem filhos que se casou sob os costumes da lei local.
Depois da morte do marido a família do falecido levou todos
os bens. A viúva levou o caso ao tribunal comunitário que
ordenou aos membros da família a devolverem os bens a
viúva, o que eles fizeram.
Porém de acordo com os resultados da pesquisa da Save
the Children, tais respostas positivas da comunidade são
excepções a norma.
Negados os nossos direitos também providencia uma série
de recomendações para ajudar a encontrar uma solução rápida.
Essas recomendações incluem:
Sensibilizar os líderes comunitários e a comunidade sobre
os direitos das viúvas e orfãos, incluindo o direito a herança
Simplificar procedimentos para ajudar viúvas vulneráveis
e orfãos a ter acesso ao seu direito a herança,
particularmente nas zonas rurais
Sensibilizar as comunidades acerca de fazerem testamentos
escritos, registar as crianças e acerca da importância de
discutirem sobre assuntos ligados a herança
Promover mais coordenação entre diferentes organizações
que assistem as mulheres e crianças
Apoiar os membros comunitários em actividades
sustentáveis de geração de rendimentos que possam
apoiar as suas famílias, especialmente viúvas e orfãos
Apoiar actividades de sensibilização para manter crianças,
especialmente raparigas e órfãos nas escolas
Sensibilizar as comunidades acerca do projecto lei de
herança e a lei da criança
Melhorar a qualidade e cobertura compreensiva da actual
legislação sobre herança (um processo a decorrer) bem
Como a sua aplicação prática
Reenforçar e promover as práticas sócio-culturais que
protegem as crianças e mulheres em relação aos seus
direitos a herança.
O objectivo desta públicação é de estimular um senso mais
profundo de urgência na abordagem de um dos maiores desafios
que as crianças vulneráveis e mulheres encaram em vários locais
em Moçambique, e na região da África Austral no geral em
colaboração com os departamentos relevantes do Governo,
profissionais de justiça, líderes comunitários progressivos, e
ONGs comprometidas com o bem-estar das crianças.
Para acessar o sumário de públicação, clique em:
http://www.savethechildren.org.uk/en/docs/denied-our-rights.pdf
Para mais informação e para requisitar uma cópia de toda
publicação, por favor contactar:
Chris McIvor, Director, Advocacia e Programa de Desenvolvimento
Save the Children em Mozambique, Rua de Tchamba N.398
Maputo, Moçambique, Email: [email protected]
Tel: +258 21 493 140
Estudo Sociológico:
Viúva no distrito
de Chókwè
Fernanda Langa, uma mãe de sete filhos, praticamente perdeu as
esperanças de reaver os bens do seu falecido marido levados pela
família do falecido. Mas ela diz que não vai parar de reclamar pelas
suas três filhas que foram raptadas pela sua cunhada casada, Teresa
que não tem filhos.
Sentada fora da sua casa pequena, feita de estacas e matope
com um quatro em Bombofo, uma aldeia no distrito de Chókwè,
que ela construiu, viúva de pé descalço, que não conhece a sua
idade, conta a sua história:
Eu vivia com o meu marido, Pedro, e minhas três filhas,
quando ele adoeceu. Esteve doente por muito tempo, mas não
tenho a certeza da doença que ele tinha. Ele estava coberto de
manchas e tinha uma diarreia que não parava. Levei-lhe tanto
para o médico tradicional como para o hospital. Dei-lhe o
medicamento que recebi nos dois lugares, mas não melhorou.
Nós não falamos sobre o que havia de acontecer depois da
sua morte, mas ele escreveu que todos os seus bens e terra
deviam permanecer com os seus filhos.
Porém, durante os procedimentos de funeral, no oitavo dia
depois da morte do meu marido, quando eu estava na casa da
família dele, levaram todo o meu gado-dois bois, duas vacas,
um bode, quatro galinhas, conco pintos- nossa charrua, o rádio,
e o telemóvel dele.
Fernanda também deixou a sua terra, onde ela cultivava,
milho, mandioca, e feijão, por causa das ameaças da família.
Felizmente os líderes comunitários deram-lhe outro terreno para
cultivar. Mas ela sente falta do rendimento extra que o seu marido
trazia da venda de carvão.
Ela dá um suspiro profundo e a sua voz treme.
E depois a irmã dele levou as minhas três filhas (agora com
15, 14, e 10 anos de idade) para viverem com ela. Eu não
esperava que isso acontecesse. A minha filha mais velha tentou
trazer as irmãs para casa mas não conseguiu. Fui a casa de
Teresa, mas ela insultou-me e as minhas filhas fugiram de mim.
Elas estavam com medo.
Acho que a Teresa disse as minhas filhas que eu sou
feiticeira. Não as vejo a três anos. A minha filha mais velha
Amélia não se deu com Teresa e agora trabalha como
empregada doméstica em Maputo. Mas ela não me visita.
Desde que foram viver com Teresa, as filhas da Fernanda
desistiram da escola. "Quando viviam comigo todas iam a escolas.
Mas Teresa não as pôs na escola."
O rapto das filhas pela cunhada foi muito difícil de suportar.
Três anos mais tarde ela resolveu apresentar o caso ao seu líder
comunitário local.
O líder diz que vai chamar Teresa para uma audiência.
Agora sei que tenho direito as minhas filhas e aos bens, porque
era o desejo do meu marido.
Maria Messe, treinada em assuntos legais, que também é presidente
da sucursal local de Vukoxa, uma ONG nacional que representa
os interesses dos idosos apoia Fernanda na sua batalha. "Se o
Chefe do Bloco (líder tradicional) não resolver o caso, vou levar
o caso ao chefe acima dele," Diz com ares de desafio.
(Os nomes da família foram trocados para proteger a viúva.)
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
13
O escândalo de 1%
Vivendo com HIV, Morrendo de TB
Sumário
Anos de Conhecimento
Durante duas décadas a comunidade de HIV/SIDA sempre soube
que a TB e HIV/SIDA estão intimamente ligados, em particular
na África sub-sariana onde o HIV/SIDA tem feito a incidencia de
TB triplicar desde 1990.8 Em 2002, oficiais da OMS departamento
Stop TB clarificaram a necessidade de testagem de TB para PVHS,
dizendo "...os individuo os que sejam tanto seropositivos como
tenham uma TB activa precisam de uma recomendação para
tratamento de TB; para aqueles sem uma TB activa devia ser
oferecido um tratamento de prevenção de TB com Isoniácido."9
Em 21 de Janeiro de 2004, a OMS e a ONUSIDA, revelaram planos
para expandir a colaboração entre o programa nacional de TB
HIV/SIDA, prometendo que "os casos encontrados de TB seriam
intensificados nas áreas de maior prevalência de HIV introduzindo
a testagem e rastreio para tuberculose nos locais de fornecimento
de serviços de HIV/SIDA." 10
14
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
Como Nelson Mandela disse em 2004, "Não podemos lutar
contra o HIV/SIDA com sucesso sem lutar contra a TB." Mesmo
depois de anos de promessa de testagem o rastreio de TB para
PVHS, os programas de HIV ainda falham na identificação a
infecção que mais Mortes causa aos que acessam aos serviços
de HIV.
Figura 1. Percentagem de pessoas rastreiadas a TB em países
selecionados com altas taxas de TB e a nível globalmente
Percentagem rastreiada para TB
De acordo com a informção mais recente disponìvel,
somente 1% das pessoas vivendo com HIV/SIDA (PVHS)
foram relatadas como tendo feito teste de rastreio para
Tuberculose, TB (Figure 1).1
Os que fizream o rastreio para tuberculose, 1 em 4 tinham
TB (Figura 2). Apesar de ser prevenível e tratável, a tuberculose
continua a ser a infecção oportunista de maior ameaça e uma
das principaís causas de morte entre PVHS.2 Em África, que tem
as maiores taxas de ambas doenças, a Tuberculose é a principal
causa de mortes entre PVHS.3 Estudos de autópsia mostraram
tuberculose não diagnosticada em 14-54% entre pessoas com
infecção de HIV.4 Sem o devido tratamento, aproximadamente
90% das pessoas morrem em poucos meses depois de
desenvolverem TB.5 A TB resistente a medicamentos, causam
uma ameaça particular as pessoas com HIV, com as taxas de
mortalidade da TB Estensiva Resistente a medicamentos (XDRTB) excedendo os 95% na África.6
Tal extensão em parte por negligência dos programas de
HIV/AIDS e doadores internacionais de HIV/SIDA é inaceitável.
Não podemos considerdar que estamos a ter progresso em
relação ao acesso universal a HIV/SIDA, se as pessoas que vivem
com HIV estiverem a morrer de TB. Não sò a negligencia da
comunidade global levou a doença desnecessariamente e
morte; mas também permitiu que TB minasse a resposta global
a HIV/SIDA, incluindo a redução na morbidade e mortalidade
alcançada através da expansão da Terapia anti-retroviral.
Os grupos da sociedade civil, incluindo aqueles das
comunidades afectadas, são chamadas para acesso universal
para cuidados de qualidade de TB-HIV até 2015, incluindo
diagnóstico, tratamento, terapia preventiva, e controle de
infecção. O alcance desse objectivo podia reduzir as mortes por
TB em PVHS EM 80-90% COM UM INVESTIMENTO DE $14 biliões
de USD, de acodo com os calcúlos da OMS.7
2.5
2
2.25
1.83
1.5
1.07
1
0.96
0.78
0.31
0.5
0.05
0
ul
oS
d
a
ric
Áf
ria
gé
Ni
da
an
Ru
M
ue
biq
m
a
oç
ia
Índ
ia
ióp
Et
Fonte: OMS. 2008. Controle Global de Tuberculose: Fiscalização, Planificação,
Financiamento. Informação da Nigéria do relatório nacional da Nigéria sobre TB-HIV,
2008. Informação de 2007.
De acordo com o relatório da OMS de 2008, Relatório Global
de Control da Tuberculose, a informação mais recente mostra
um total de 314,394 pessoas seropositivas atendendo aos
serviços de cuidados de HIV fizeram o teste de rastreio para TB.
Este número representa um total de 0.96% dos estimados 33
milhões de PVHS. Da mesma maneira que pouca informação
aparece disponível a nível nacional, com informação recolhida
da África do Sul em 2006 e Nigéria em 2007, a mostrarem que
somente 1.83% e 2.25% respectivamente do número estimado
de pessoas vivendo com HIV fizeram um teste de rastreio de TB.
Figura 2. Resultados Globais pelo teste de rastreio para TB de
PVHS.
350,000
314,394
300,000
TB Activa
26%
Não TB
74%
250,000
194,718
200,000
TB Activa
18%
Não TB
82%
150,000
100,000
50,000
0
2005
Fonte: OMS. 2008. OMS Departamento Stop TB.
2006
al
ob
l
G
Os programas nacionais de HIV/SIDA, não são os únicos
factores a falharem neste assunto. Os doadores líderes
internacionais em HIV/SIDA-PEPFAR, Fundo Global para combate
ao SIDA, TB e Malária, e o Programa de Países Múltiplos contra
SIDA do Banco Mundial- não fazem a monitoria rotineira sobre
quantas PVHS estão a ser rastreadas para TB nos programnas
de HIV/SIDA que eles apoiam, embora a PEPFAR exija que os
receptores dos fundos a restrearem as PVHS para TB. Desde
Agosto de 2008, nenhum dos três maiores doadores relatou
sobre a proporção de PVHS a ser restreadas para TB.
RECOMENDAÇÕES IMEDIATAS
Para finalmente parar a morte de pessoas vivendo com HIV
causada pela TB, precisamos de acções audazes de todos
sectores:
PROGRAMAS DE HIV/SIDA: O rastreio de uma pequena fracção
de PVHS para TB é inaceitável. Fazer o rastreio de todas PVHS
com acesso a cuidados de HIV/SIDA para TB e fazer os "3 Is"Procura de casos Intensificada, Controle de infecção, e terapia
preventiva de Isoniácido- central aos serviços de HIV/SIDA e
universalmente disponíveis.
LÍDERES INTERNACIONAIS:
Países afectados, doadores, e
agências técnicas devem
juntar-se para elaborar um
plano para assegurar acesso
universal a cuidados de TB-HIV
de qualidade até ao ano de
2015- movendo-se em
coordenação com a meta do
acesso universal de HIV até
2010.
Chamamos a atenção
dos chefes de estado
e ministros da saúde
para tomarem a
líderança
comprometendo-se
com a meta global de
acesso universal até
2015 de cuidados de
TB-HIV
PAÍSES COM UM FARDO
PESADO: Chamamos a
atenção de chefes de estado
e Ministros da saúde para
tomarem a líderança e
comprometerem-se com as
metas de acesso universal até
2015 em relação a cuidados
de TB-HIV. Os planos dos países deviam ser desenvolvidos em
consulta directa e substantiva com as comunidades afectadas
por TB e HIV e devia ser mais extensivo a planos existentesmostrando um mapa de Estrada claro de acesso universal para
rastreio e tratamento ou terapia preventiva bem como planos
para intensificar a descoberta de casos e medidas de controlo
de infecções de acordo com as recomendações da OMS. A falta
de fundos deve ser clarificada para financiamento de doadores.
PEPFAR: Construindo no progresso, em particular no aumento
de testagem de HIV para pacientes de TB, em número que seja
de acordo com o seu país, PEPFAR deve continuar a aumentar
os esforços colaborativos de TB-HIV. O mesmo enfoque na
testagem HIV nos locais de maior incidência de TB deve ser
extensivos ao rastreio de TB em locais de maior incidência de
HIV.
PEPFAR devia estabelecer uma data específica na qual todas
pessoas a receberem serviços de HIV apoiados pelo programa
deviam fazer o teste de rastreio para TB. O programa devia
funcionar proactivamente com cada país a ajudar a desenhar
um plano para assegurar um rastreio universal de TB e trabalhar
com países receptores para ver a implementação de TB-HIV a
crescer como prioridade principal. A PEPFAR devia duplicar a
sua contribuição actual para TB-HIV para $300 milhões no no
financeiro 2009.
FUNDO GLOBAL: O fundo global deve operacionalizar o seu
compromisso para serviços colaborativos de TB-HIV nos países
de programa. O rastreio de TB em PVHS devia ser considerado
um padrão básico de cuidados em países com grande impacto
de TB-HIV. As propostas de directrizes e o processo de revisão
técnica de painéis deviam esclarecer que são necessárias
componentes técnicas na aplicação de HIV e esperar que os
países sugiram um plano para rastreiar as PVHS que recebem
serviços, em relação a TB e assegurar cuidados de
acompanhamento, ou explicar o porque dos mesmos não
estarem incluídos. Acrescentando o rastreio de TB em PVHS
deve ser monitorado e relatado.
BANCO MUNDIAL: Mesmo havendo uma enorme falta de
financiamento bancário para TB em África, o Banco Mundial é
o maior doador para os esforços de HIV/SIDA. O banco devia
aumentar significativamente os recursos para os serviços
colaborativos de TB-HIV dentro dos seus múltiplos
programas de SIDA em África (África MAP) e empréstimo
ao sector de saúde, para alcançar o acesso universal de
cuidados de TB-HIV.
Referências:
1. Organização Mundial da Saúde. 2008. Controle Global da
Tuberculose: supervisão, planificação, financiamento: Relatório
OMS 2008. Informação de 2006 WHO/HTM/TB/2008.393.
2. Organização Mundial da Saúde. 2008. Os Três I's: Intensificação
de casos encontrados (ICF), Isoniácido Terapia Preventiva (IPT)
e TB Controle de Infecção (IC) para pessoas vivendo com HIV.
Relatório de uma reunião conjunta do departamento de TB
e HIV da OMS. Genebra, Suiça, Abril 2-4, 2008. Online.
http://www.who.int/hiv/pub/meetingreports/
WHO_3Is_meeting_report.pdf. Accessed 3 August, 2008.
3. Gandhi N, et al. 2006. Tb extensivamente resistente a
medicamentos como causa de morte em pacientes coinfectados com TB e HIV numa zona rural rural da África do
Sul. The Lancet. 368:1575-1580.
4.
Organização Mundial da Saúde. TB/HIV: Contexto geral e questões de
implementação. Apresentação feita na conferência de 2008 Lambeth
Julho 28, 2008, Kent, UK.
5.
OMS. Perguntas frequentes sobre TB e HIV. Online. . Acessado em 3
Agosto, 2008.
6.
OMS. 2008. Os Três I's.
7.
K. Floyd, OMS, Junho 2008. Calcúlos não públicados baseados no Plano
Global.
8.
BAnco Mundial. 2008. O compromisso do BAnco Mundial com HIV/SIDA
em África: NOssa Agenda paar acção, 2007-2011. Washington, DC.
9.
Godfrey-Faussett et al. 2002. Como a testagem voluntária para o vírus
de imunodoficiencia adquirida pode contribuir para o controle da
tuberculose. Boletim informativo da Organização Mundial da Saúde
vol.80 no.12.
10. Organização Mundial da Saúde. 2004. Políticas interinas nas actividades
colaborativas de TB/HIV. Organização Mundial da Saúde, Genebra. Ref.
in http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr5/en/
Não, a morte de pessoas vivendo com HIV por TB!
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15
AVERT
Destaques e perspectivas:
África Oriental e Ocidental
O presente documento estabelece orientações gerais e assuntos
emergentes do Relatório Global da ONUSIDA de 2008 que são
relevantes para África Oriental e Ocidental. O Relatório Global
completo, Sumários e Folhas de factos estão disponíveis em
www.unaids.org e www.unaidsrstesa.org
estabilizar em todo mundo, o nível alto de seroprevalência é
muito alto e inaceitável. A nível global em 2007 havia 33
milhões(30.3-36.1 milhões) de pessoas a viver com HIV. AS
infecções a nível global reduziram de 3.0 milhões (2.6-3.5milhões)
em 2001 para 2.7milhões (2.2-3.2 milhões) em 2007.
Tempo para avaliação - Cenário e contexto para relatório
O Relatório sobre a epidemia Global do SIDA surge entre a
declaração de compromissos de 2001 e as metas de
Desenvolvimento Do Milénio de 2015, de reverter o cenári0 da
epidemia até 2015. O lançamento deste último relatório ocorre
dois anos antes da data alvo acordada para o acesso universal
a prevenção de HIV, tratamento, cuidados, e apoio. O relatório
faz uso de informação fornecida por países, os quais relatam
sobre os progressos em relação as metas acordadas em 2001.
Tratamento
A rápida expansão de acesso a tratamento em regiões com
recursos limitados esta a salvar vidas, melhorar a qualidde de
vida, e a contribuir para o rejuvenescimento de famílias,
comunidades e sociedades inteiras-porém ainda existem desafios
significantes, especialmente no aumento do acesso a tratamento
para os pobres rurais e pelas pessoas dispersadas por conflitos,
políticos ou económicos ou através de disastres naturais. Também
existem grandes desafios na abordagem das necessidades de
pessoas vivendo com HIV e tuberculose, principalmente em
regiões com poucos recursos.
Até finais de 2007, aproximadamente 3 milhões de pessoas
em países com rendimentos baixos-médios estavam a receber
tratamento anti-retroviral; o que representa um aumento de
50% desde Dezembro de 2006, e ainda um aumento de 10
vezes mais se comparado aos últimos cinco anos.
A nível Global, 30% das pessoas estimadas como estando a
precisar de anti-retrovirais em 2007, estavam a receber. Embora
em números reais a maior parte das pessoas a receber antiretrovirais estejam na África Sub-sariana, a lacuna em relação a
preenchimento das necessidades continua muito alta. O
aumento no acesso ao tratamento têm sido extraordinário em
alguns países, por exemplo em Namíbia, onde a cobertura de
tratamento era de somente 6% em 2003, mas em 2007, 57% de
indivíduos que necessitavam estavam sob TARV. EM Ruanda a
cobertura de anti-retrovirais aumentou para mais de 60% no
mesmo ano.
Apesar da existência de medicamentos acessíveis, poucas
pessoas vivendo com HIV e TB estão a receber medicação para
ambas situações. A falha na optimização dos diagnósticos
existentes e regimes de tratamento resulta em estado de doença
grave e morte. Uma estimativa de 22% dos casos de tuberculose
na África- e, em alguns países da África Austral até 70%-ocorre
em pessoas vivendo com HIV.
A nível Global - progresso considerável - porém a África
Austral continua no epicentro
O aumento de ajuda financeira em seis vezes mais para respostas
para SIDA em países de rendimento médio-baixo entre 20012007 esta a começar a gerar fruto a nível global, mas ainda
existem desafios distintos na África Austral, que permanence
como o coração da epidemia global. A África sub-sariana alberga
67% de todas pessoas vivendo com HIV e foi o local com 72%
de mortes de SIDA em 2007, e diferentemente de outras regiões,
a maior parte das pessoas (61%) das pessoas vivendo com HIV
na região são mulheres. Nove países da África Austral continuam
a suportar um fardo disproporcional da taxa de SIDA Glogal 35% de infecções por HIV e 38% de mortes por SIDA em 2007.
A prevalência de HIV entre adultos excede15% em oito países
(Ver figures 4 e 5, do sumário do relatório global-também
anexado a este documento). O índice de seroprevalência mais
alto é da Suazilândia, com uma estimativa de 25.9% de adultos
entre 15-49 anos de idade como seropositivos- o mais alto em
todo mundo. Embora a epidemia parece ter estabilizado na
África do Sul, o país continua a ter o maior número de pessoas
vivendo com HIV no mundo, estima-se que sejam cerca de 5.7
milhões de pessoas a viver com o vírus de HIV. A gravidade da
epidemia na região destaca a necessidade de acelerar e
intensificar acções para o acesso universal a prevenção de HIV,
tratamento, cuidados e apoio. Apesar da epidemia estar a
16
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
Prevenção de HIV
Embora a epidemia tenha estabilizado na África Oriental e Austral
a um certo nível, alguns países precisam de dobrar os seus
esforços de prevenção de HIV com urgência- por exemplo uma
nova informação do Quénia indica que em 2007 a prevelência
de HIV rondava a 7.1% e 8.5% comparado com os números de
2003 de 6.7%. Em Moçambique a epidemia continua a crescer.
Em algumas províncias na região Centro e Sul do país, a
prevalência de HIV em adultos atingiu ou é superior a 20%,
enquanto as infecções entre jovens de (15-21 nos de idade )
continua a crescer. A seroprevalência entre adultos no Uganda
aparece ter estabilizado em 5.4%, porém sinais de possivel
reinsurgência em comportamentos sexuais de risco poderão
fazer com que a epidemia naquele país cresça novamente.
Estudos revelam que a epidemia no Zimbabué decresceu
recentemente, com uma baixa significativa de seroprevalência
em mulheres grávidas de 26% em 2002 para 18% em 2006 e de
21% para 14% entre mulheres grávidas na faixa etária dos 1524 anos, no mesmo período. O decréscimo deve-se em parte
a relatos de comportamentos sexuais seguros, com evidência
ao facto de mais pessoas estarem a evitar relações sexuais com
parceiros não regulares e com menos homens adultos a pagarem
para ter relações sexuais.1
Entre parceiros heterosexuais serodiscordantes em Uganda,
o parceiro não infectado corre o risco de 8% em cda ano e
contrair o HIV por ano, sublinhando a importância das iniciativas
de prevenção para tais parceiros. Semelhantemente uma atenção
de enfoque é necessária para reduzir a prevalência de parcerias
múltiplas simultâneas, que podem levar a uma rápida expansão
de HIV dentro de redes sexuais.
Programas compreensivos de prevenção de HIV que incluem
uma grande enfase na mobilização social e envolvimento de
homens, abordando risco e vulnerabilidade, parcerias múltiplas
e simultâneas (incluindo disparidade de -idades/sexo entre
gerações e sexo transaccional)que promovam o aumento da
circuncisão masculina e circuncinsão neo-natal, deviam estar
no coração das respostas nacionais a SIDA. Um grande
investimento na melhoria da fiscalização e monitoria de efeitos
e evolução da epidemia são essenciais para traçar respostas a
epidemias nacionais. Pesquisas mais profundas sobre
impulsionadores específicos da epidemia e nos impulsionadores
estruturais da epidemia, incluindo a relação entre álcool e HIV,
é essencial.
A declaração de Compromisso de 2001 sobre HIV/SIDA
reconheceu a prevenção de HIV como o "princípio da resposta".
Recentemente o Secretário Geral das Nações Unidas, Ban Kimoon, convocou uma mobilização urgente para acelerar a
prevenção da resposta na África Austral:
Em países onde a seroprevalência entre adultos é de 15% ou
mais, nada senão a mobilização a todos níveis entre a sociedade
vai abordar com sucesso os problemas impostos pelo HIV. Porém,
em muitos países os jovens têm uma educação muito fraca em
relação a HIV,sendo que a cobertura de serviços básicos de
prevenção é muito baixa e poucos locais oferecem actividades
essenciais de prevenção de HIV. Todos instrumentos apropriados
para as circunstâncias nacionais devem ser trazidos a balança,
incluindo campanhas de mobilização de massas sobre riscos
1
Embora o Zimbabué tenha investido na prevenção de HIV é necessário fazer mais para
compreender o impacto da actual crise política e económica sobre a capacidade do país de
manter e elaborar a sua resposta para HIV e SIDA.
associados a parcerias simultâneas; promoção energetica do
conhecimento universal do estado de HIV; circuncisão masculina
adulta; programas de prevenção focalizados em jovens e populações
em risco; actividades de prevenção no local de trabalho, e serviços
compreensivos para prevenir a transmissão de mãe para filho. Com
o aumento do tratamento, o mesmo devia estar ligado a esforços
de prevenção de HIV.
Relatório do Secretário-Geral, A/62/780
Implementação da Declaração de Compromisso sobre HIV/SIDA e
política de Declaração de HIV/SIDA: A Meio caminho das Metas de
Desenvolvimento do Milénio www.unaidsrstesa.org
Prevenção de transmissão de Mãe
para Filho
Na Declaração de Compromisso de 2001 sobre HIV/SIDA os
países comprometeram-se a assegurar que 80% das mulheres
grávidas em todos países com acesso a cuidados neo-natais
sejam oferecidas serviços de prevenção de HIV.
Embora intervenções efectivas de custos surgiram a anos
atras para prevenir a transmissão de mãe para filho, as crianças
são parte de uma em cada seis infecções a nível global em 2007.
A maioria dessas infecções ocorreu durante a gestação ou parto,
ou ainda como resultado da amamentação.
Em Botswana, onde o governo nacional faez da prevenção
da transmissão de mãe para filho (PMTCT) uma prioridade, o
país reduziu o índice de crianças que nascem infectadas das
mães, em 4% só em 2007, demostrando a viabilidade de
progressos dramáticos em regiões com recursos limitados.
Foi relatado o aumento dos serviços de PMTCT com sucesso
na Suazilândia, em Ruanda, Seischeles, Malawy, Namibia, África
do Sul, Lesoto e Quénia, para além de Botswana. Em Angola,
Tanzânia e Zâmbia foi observado um decrescimo nestes serviços.
Com o aumento da prevenção de transmissão de mãe para
filho, devia incluir uma provisão sistemàtica- o apoio da
prevenção iniciada durante a gravidez bem como o testagem
de HIV depois do parto como evidência sugere que a gravidez
em si pode aumentar o risco de HIV-mulheres grávidas
vulneráveis.
Em Botswana, onde o governo
nacional fez da prevenção de
transmissão de mãe para filho
(PMTCT) uma prioridade
pontual, o país reduziu a taxa
de crianças que nascem
infectadas por HIV, para 4% em
2007, demostrando a
viabilidade de progresso
dramático em regiões com
recursos limitados.
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17
Mulheres e Raparigas
As jovens na África do sul correm um grande risco de se
infectarem em relação aos homens: Na faixa etária dos 15-24
anos de idade, elas fazem parte de 90% das novas infecções de
HIV.
Intervenções estruturais que mantêm as raparigas na escola,
aumentam a independência económica das mulheres e reformas
legais para reconhecer os direitos da mulher a herança e
propriedade, deviam ser priorizados pelo governo nacional e
doadores internacionais. De acordo com um estudo recente
em Botswana e Suazilândia, as mulheres que não têm comida
suficiente têm 70% menos de probabilidade de ter controlo
pessoal nos relacionamento sexuais, 50% mais probabilidade
de envolverem-se em sexo entergeracional, 80% mais
possibilidade de se envolverem em sexo de sobrevivência, e
70% mais de possibilidade de terem relações sexuais
desprotegidas do que as mulheres que recebem uma nutrição
adequada.
Envolvimento de pessoas vivendo com HIV
Enquanto a líderança dos chefes de governos e ministros
nacionais é crítica, respostas nacionais efectivas dependem de
compromissos e acções de diversos actores. Especialmente em
países onde o HIV é hiperendémico, a líderaça em relação a HIV
é necessária em todos os passos da vida, incluindo grupos
comunitários, organizações religiosas, negócios privados, jovens
e idosos. Acima de tudo as pessoas vivendo com HIV devem
ser empoderadas para ajudar a líderar as respostas nacionais.
De acordo com informantes não governamentais, somente 20%
de grupos da sociedade civíl tem acesso a assistência financeira
para programas e treinamentos de capacitação.
Para mais informação: Chiara Frisone, Advocacia, Informação e
Comunicações, ONUSIDA Equipa Regional de Apoio para África
Oriental e Austral [email protected] telepone +27 11 517 1515
Estes artigos foram patrocinados pela ONUSIDA
Rumo a Prevenção coordenada Resposta
Regional de Comunicações
ONUSIDA e o Instituto Soul City em conjunto trouxeram
profissionais de comunicação da África Oriental e Austral para
ajustar planos futuros para comunicação de prevenção de HIV
na região, numa reunião em Setembro.
Os participantes exploraram o foco crescente de iniciativas
de comunicação de HIV na abordagem do impacto de parcerias
e múltiplas e concorrentes (MCP) no contexto de uma
combinação alargada de prevenção de HIV.
As apresentações e sessões de discussões abordaram:
evidências emergentes; experiências e lições aprendidas no
desenvolvimento de comunicação e campanhas para MCP;
resultados identificados e recomendações para trabalho future
incluindo áreas para colaboração; e actividades chave
identificadas a volta de MCP para os próximos dois anos.
Andy Seale, Conselheiro Senior para a Equipa Regional de
Apoio na África Oriental e Ocidental na ONUSIDA disse: "As
recomendações incluiam compromisso para desenvolvimento
de uma comunidade activa de prática para comunicação de
prevenção de HIV na Afreica Austral com uma reunião de
acompanhamento para Março ou Abril de 2009.
"Uma das áreas chaves de consenso para emergir dos dois
dias foi a necessidade para alguns de nós que trabalham em
comunicação, resistir na elaboração de soluções para MCP.
18
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"Uma das áreas chaves de
consenso a emergir dos dois
dias foi a necessidade que
alguns de nós têm da área
de comunicação de tentar
prescrever soluções pata
MCP. O nosso desafio
imediato é de encorajar as
pessoas a compreenderem
o risco e dai os indivíduos e
a comunidade vai
desenvolver seus próprios
modos de abordar o risco
adicional," disse Seale.
O nosso desafio imediato é de encorajar as pessoas a
compreenderem o risco e a partir dai, indivíduos e comunidades
vão desenvolver os seus próprios métodos de abordar o risco
adicional," disse Seale.
A ONUSIDA surge com uma clara tarefa de líderança
trabalhando em parceria com Soul City, Soul Beat, AIDSPortal
e SAfAIDS para definirem como a "comunidade de prática"
regional vai crescer e desenvolver. A ONUSIDA e Soul City
também se comprometeram a trabalhar de perto com o
secretariado da SADC para assegurar a sua total dedicação.
MDM e México
Os governos, fundações, grupos de negócios e da sociedade
civil, têm se unido para girir a redução da pobreza, fome e
doenças até 2015, anunciando novos compromissos para
alcançar as Metas de Desenvolvimento do Milénio (MDM )num
evento a nível mais alto na sede das Nações Unidas a 25 de
Setembro de 2008.
Os resultados chaves a volta das discussões da MDM6 - ter
alcançado até 2015 o começo da inversão do alastramento de
HIV e SIDA - incluindo países que se comprometem a dobrar os
seus esforços para mobilizar recursos e implementar as políticas
públicas garantido a aceleração do alcance das MDM, em
particular as relacionadas com mortalidade infantil, HIV, malária
e outras doenças infecciosas, e eradicando a pobreza absoluta
e fome.
Um sumário do Secretário-geral que se segue, baseado nas
discussões das mesas redondas, estara disponível em breve. Por
favor continue a verificar wwww.unaidsrstesa.org para mais
actualização.
A reunião sobre as MDM em Nova Iorque foi a seguir a
Conferência Internacional de SIDA (IAC) que teve lugar este
anos em México. Craig McClure, director executivo dos
organizadores da conferência da Sociedade Internacional de
SIDA aclamou a primeira reunião IAC a ter lugar na América
Latina um sucesso, e com forte líderança política.
Dos 24,000 participantes somente 12% vieram da África com
40% da América Latina e Caraíbas, 10% da Europa, cerca de 16%
da Ásia, e 24% da América do Norte. Numa entrevista com a
Fundação da Família Kaiser, McClure disse que os três resultados
importantes que foram alcançados em México são:
• Mais ciência e evidência nas interacções entre tratamento
e prevenção
• Um fim ao debate sobre "sistemas de saúde versos
resposta a HIV"
• Um reconhecimento que fora da África sub-sariana o HIV
esta concentrado em três comunidades de risco; homens
homosexuais; trabalhadoras de sexo; e usuários de drogas
injectáveis
McClure sublinhou o crescente uso do tratamento como
um instrumento de prevenção:
"Quando se consegue reduzir a carga viral num indivíduo,
você vitrualmente elimina o potencial para transmissão. Se nós
podermos baixar a carga viral da comunidade entre as
populações, veremos um impacto dramático sobre a transmissão
de HIV, uma redução na transmissão de HIV."
Ele também apelou a África a não ignorar as comunidades
de risco dos homens que têm relações sexuais com homens
(MSM), usuários de drogas injectáveis e trabalhadoras de sexo,
reconhecendo que mesmo com um aumento de prevalência
na população em geral, a prevelência é ainda maior nessas
comunidades, garantindo estratégias e abordagens específicas.
Um apelo para acção: Abordando a
vulnerabilidade de mulheres jovens e
raparigas em relação a HIV na África Austral
Uma mobilização social massiva e activism para abordar porque
as jovens na faiza etària dos 15-24 anos de idade na Africa Austral
têm quatro vezes mais probabilidades de se tornarem
seropositivas em relação a sua contraparte masculina na mesma
idade é necessária com urgência, de acordo com os participantes
de uma reunião da ONUSIDA convocada em Junho.
Entre 2005 e 2007, a prevalência de HIV entre jovens rapazes
entre 15 e 24 anos de idade em Malawi era de 2%, na África do
Sul e Suazilândia era de 4% e em Zimbabué 6%. Mesmo assim
nas jovens da mesma idade a prevelência de HIV foi relatada
como sendo de 9%, 17%, 22% e 11% respectivamente.
A ONUSIDA e a Unidade de Pesquisa de HIV e Saúde
Reprodutiva da Universidade de Witwatersrand na África do Sul
juntaram cientistas sociais, pesquisadores, representantes de
conselhos nacionais de SIDA, departamentos de goverrno e a
Comunidade de Desenvolvimento da África Austral para reavaliar
o porquê as mulheres jovens e raparigas vivendo nos países
hiper-endémicos a HIV da África Austral são tão vulneráveis a
infecção de HIV.
A reunião discutiu seis áreas críticas:
1. Idade- disparidade e sexo intergeracional
2. Vulnerabilidade biológica
3. Empoderamento económico
4. Educação
5. Género- Violência Básica
6. Conhecimento, Percepção de risco e comportamento
Mark Stirling, Director da Equipa Regional de Apoio da
ONUSIDA para África Oriental e Austral, disse: "Com a subida de
prevalência de HIV em muitos países da África Austral entre as
jovens esta claro que os esforços de prevenção de HIV ainda
não são adequados na abordagem de principaís causas ou
impulsionadores de novas infecções.
"Precisamos de um movimento agressivo para transformação
social que aborde tanto os desafios de prevenção a curto e
longo prazo. Devemos acelerar os esforços para abordar a
violação dos direitos humanos, normas sociais prejudiciais e a
fraca capacidade comunitária e de líderança através de uma
combinação expandida de abordagem de prevenção."
O encontro concluiu que "combinação" de esforços é
necessário para retardar debute sexual, aumentar o
conhecimento sobre o sero estado de HIV, reduzir o número de
parceiros sexuais - em particular parceiros simultâneos, reduzir
a prevalência de disparidade de idades nas relações sexuais e
aumentar o uso do preservativo e adesão a circuncisão masculina.
Para alcançar o aumento necessário, o encontro identificou as
seguintes acções essenciais a nível comunitário e nacional:
1. Mobilizar as comunidades para prevenção de HIV, com
um forte envolvimento dos homens, para traçar estratégias
relevantes e mensagens acerca das causas, consequências
e soluções para a vulnerabilidade das mulheres jovens e
raparigas.
2. Expandir o acesso para serviços essenciais de prevenção
e saúde sexual e reprodutiva, bem integrados e de
qualidade, enquanto se mobilize a procura e uso dos
mesmos
3. Desenvolver e assegurar recursos técnicos e financeiros
adequados para implementação das estratégias nacionais
que abordem os impulsionadores estruturais da
vulnerabilidade
4. Fortalecer as capacidades dos países para fiscalização
epidemiológica e comportamental, pesquisa de
prioridades e cobertura de monitoria e impacto de
respostas de prevenção - sendo que todas podem gerar
informação estratégica para melhorar tomada de decisão
para planificação estratégica
Os documentos da reunião estão disponíveis em
www.unaidsrstesa.org
'Combinação' são necessários
esforços para retardar o debute
sexual, aumentar o
conhecimento do estado de
HIV, reduzir o número de
parceiros sexuais-em particular
parceiros simultâneos, reduzir
a prevalência da disparidade de
idade nas relações sexuais e
aumentar o uso do preservativo
e aumentar a adesão a
circuncisão masculina.
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O tratamento conjunto de TB
e HIV reduz a Mortalidade
Por Rose Hoban
Em muitos lugares do mundo, os pacientes com HIV vão as
clínicas não porque estejam doentes com HIV, mas porque estão
a sofrer de tuberculose. Uma nova pesquisa revela a melhor
forma para tratar esses pacientes.
A tuberculose (TB) é uma epidemia em muitos países pobres
que têm altas taxas de HIV. Mas o Dr. Salim Abdul Karim, da
Universidade de KwaZulu-Natal na África do Sul, diz que não
houve um acordo geral de como tratar ambas doenças quando
um paciente tiver as duas ao mesmo tempo.
"Se você perguntasse a 10 profissionais médicos como
poderia tratar o paciente, você teria 10 respostas diferentes," diz
Karim.
Os medicamentos anti-retrovirais usados para tratar HIV
foram criadas e testadas nos países ocidentais onde existem
poucas pessoas com tuberculose. Como resultado, os
pesquisadores nunca
estudaram os
melhores métodos
para tratar HIV e TB
juntos e as possíveis
interacções entre
diferentes
medicamentos.
acelera assim que recebe alguma ajuda da medicação. Este tipo
de reacção imunitária pode ser muito séria que os pacientes
precisem ser hospitalizados.
O terceiro problema é que os pacientes com tartamento
simultâneo de TB e HIV tomam muitos comprimidos - até 30
por dia - cada um deles com o seu efeito colateral.
"Estamos muito preocupados, que quando os pacientes
começam com os anti-retrovirais, possam parar de tomar os
seus medicamentos de TB por causa dos efeitos colaterais que
possam ter dos meticamentos anti-retrovirais," diz Karim. "É o
processo em que tem que se tomar sete medicamentos... digo
um punhado de medicamentos."
Os pacientes que atrasam a começar o
tratamento têm mais Probabilidade de Morrer
Karim e seus colegas da Universidade de Columbia nos
Estados Unidos começaram um estudo para determinar
a melhor maneira de tratar esses pacientes. Recrutaram
mais de 600 pessoas para experimentarem diferentes
formas de tomar os medicamentos. Alguns completaram
seis semanas de tratamento de TB, e então começaram
com a medicação de HIV; Outros tomáramos
medicamentos de TB por dois meses e depois começaram
com os medicamentos de HIV enquanto completavam
o tratamento de TB. Um terceiro grupo começou os dois
Tratamentos
tipos de medicação ao mesmo tempo. O ensaio continua.
para Interacção
Em Agosto Karim e os seus colegas fizeram a revisão
de HIV e TB
da informação preliminar. Descobriram que os pacientes
Mas em lugares
que esperaram para completar o tratamento de TB antes
como África Austral,
de começarem TARV tinham 50% mais probabilidades de
os pacientes
morrer em relação a pacientes que faziam o tratamento
frequentemente têm
simultâneo. Imediatamente eles alteraram o estudo para
as duas doenças
que todos pacientes tivessem o tratamento e TB.
Um
farmacêutico
mostra
medicamentos
antisimultaneamente.Os
retrovirais no centro de Mildmay em Seguku,
"Devemos encorajar todos pacientes que têm tanto TB
médicos esforçam-se aproximadamente 15 quilómetros a sul de Kampala,
como HIV a receberem as duas terapias, mesmos
para tratar ambas
Uganda
medicamentos, ao mesmo tempo," diz Karim.
doenças nos
"Terapia de TB... eles têm que começar porque não vão
pacientes e tem que
morrer de HIV. Eles vão morrer de TB," adverte. "Não espere que
gerir os problemas associados com o tratamento simultâneo
terminem o seu tratamento de TB comece com a medicação
de TB e HIV. Para começar Karim diz que os medicamentos para
anti-retroviral."
TB e HIV interagem entre eles.
Os resultados do estudo foram anunciados num comunicado
"Os medicamentos de TB induzem algumas enzimas chaves
de
imprensa,
e não na publicação usual de um jornal médico.
no fígado, que resultam nos medicamentos anti-retrovirais a
Karim
diz
que
o tempo que levaria para publicar esses resultados,
serem metabolizados com maior rapidez," diz Karim. Ele explica
10,000
pessoas
só na África do Sul poderia morrer por serem
que este tratamento faze com que os anti-retrovirais sejam
tratadas
com
medicamentos
de TB antes de começarem com
menos efectivos.
anti-retrovirais. Eles estão a encorajar os médicos que assistem
Em particular, o medicamento de TB chamado rifampicin
esses pacientes a prescreverem os anti-retrovirais antes dos
causa esta reacção do fígado.
pacientes completarem o ciclo de seis meses de medicação de
"Rifampicin é um medicamento chave no tratamento de TB,
TB.
sendo que não pode ser excluído no tratamento," Diz Karim.
Outro problema, é que alguns pacientes ficam doentes
Cortesia da VOA: http://voanews.com/english/Science/2008-10quando começam a tomar medicamentos de TB. Karim explica
31-voa49.cfm
que tal acontece porque o sistema imunitário do organismo
20
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DESTAQUES DA PESQUISA
Sumários de artigos de pesquisa relevantes para programadores e outros leitores.
>
>
>
>
>
Prevenção de transmissão de mãe para filho de HIV-1 através da amamentação, com tratamento profilático
para as crianças com lamivudine em Dar es Salaam, Tanzania: o estudo Mitra.
Herpes simples maternal vírus tipo 2 a co-infecção aumenta o risco de transmissão de HIV perinatal:
possibilidade de reduzir o risco de transmissão?
Ultrapassar o estigma relacionado com HIV em cinco países Áfricanos.
Trabalhadores de apoio de aderência: um meio de abordar constrangimentos de recursos humanos
em programas de tratamento anti-retroviral na área de saúde pública na Zâmbia.
Aumentar a disponibilidade da terepia anti-retroviral na África do Sul: o impacto da rapidez na sobrevivência.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Jul 1;48(3):315-23; Comment in:
J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Jul 1;48(3):237-40.
Prevenção de transmissão de mãe para
filho de HIV-1 através de amamentação
com tratamento profilático e lamivudine
em Dar es Salaam, Tanzânia: Estudo Mitra.
Kilewo C, Karlsson K, Massawe A, Lyamuya E, Swai A, Mhalu F,
Biberfeld G; Equipa de estudo Mitra.Colaboradores (18) Hamud N,
Kalokola F, Msemo G, Temu F, Giarttas M, Methodi J, Mkumbukwa
A, Rugaiya E, Semanini S, Mwamwembe R, Makundi N, Temu A,
Mbena E, Olausson-Hansson E, Kalovya D, Msangi V, Ostborn A,
Lema C. Muhimbili Universidade de Saúde e ciências aliadas, Dar
es Salaam, Tanzânia.
OBJECTIVO: Investigar a possibilidade de reduzir a
transmissão de mãe para filho (MTCT) de HIV-1 através da
amamentação por tratamento profilático anti-retroviral (TARV)
da criança durante o período da amamentação.
ESBOÇO: Registo aberto, não aleatòrio, perespectiva de
grupo de estudo em Tanzânia (Mitra).
MÉTODOS: HIV-1- mulheres grávidas infectadas foram
tratadas de acordo com regime A de ensaio Petra com zidovudine
(ZDV) e lamivudine (3TC) a partir da semana 36 até a primeira
semana pós-parto. As crianças foram tratadas com ZDV e 3TC
desde a nascença a 1a.semana de idade (Petra arm A) e também
com 3TC somente durante a amamentação (máximo de 6
meses). O Aconselhamento enfatizou amamentação exclusiva.
A transmissão de HIV foi analizada com o uso da técnica de
sobrevivência de Kaplan-Meier. A regressão de Cox foi usada
para comparação com a população na amamentação no método
A do ensaio Petra, tomando em consideração a contagem da
sceluls CD4 e outros possíveis aspectos de confusão/
qperturbadores.
RESULTADOS: Havia 398 crianças envolvidas na análise de
transmissão no estudo Mitra. A proporção cumulativa estimada
de crianças infectadas com HIV-1 era de 3.8% (num intervalo
de confidência de 95% [CI]: 2.0 to 5.6) na sexta semana depois
do parto e 4.9% (95% CI: 2.7 a 7.1) no sexto mês. O tempo médio
da amamentação foi de 18 semanas. Uma elevada carga viral
e baixa contagem de células CD4 associadas no registo estavam
associadas a transmissão. A estimativa de risco de infecção por
HIV-1 por Kaplan-Meier em crianças de 6 meses que eram
seronegativas aos 6 meses era de 1.2% (95% CI: 0.0 a 2.4). A
infecção cumulativa de HIV-1 ou taxa de mortalidade aos 6
meses era de 8.5% (95% CI: 5.7 a 11.4). Não ocorreu nenhum
evento sério relacionado com o tratamento de ARV nas crianças.
A taxa de transmissão de HIV-1 durante a amamentação no
estudo Mitra até aos 6 meses depois do parto era de mais de
50% mais baixo do que na população de amamentação de
método Petra A (Prejuizo relativo= 2.61; p=0.001; valores
ajustados). A diferença de transmissão até aos 6 meses foi
significante também na população de mães com contagem de
CD4» ou =200 células/microl.
CONCLUSÕES: As taxas de MTCT de HIV-1 no estudo Mitra
aos 6 meses e 6 meses depois do parto estão entre os mais
baixos relatados na poulação de amamentação da África subsariana. Tratamento profilático 3TC em crianças para prevenir
MTCT durante a amamentação foi bem tolerada pelas crianças
e pode ser uma estratégia útil para prevenir a transmissão de
HIV através do leite materno quando as mães não precisam de
tratamento ARV para a sua propria saúde.
SIDA. 2008 Junho 19; 22(10): 1169-76
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
21
Herpes simples maternal vírus tipo2 a coinfecção aumenta o risco de transmissão
de HIV perinatal: possibilidade de
aumentar a transmissão?
Ultrapassando o estigma relacionado com
HIV em cinco países da África.
Bollen LJ, Whitehead SJ, Mock PA, Leelawiwat W, Asavapiriyanont
S, Chalermchockchareonkit A, Vanprapar N, Chotpitayasunondh
T, McNicholl JM, Tappero JW, Shaffer N, Chuachoowong R. Thailand
Ministry of Public Health, Centro sdos EUA para Controle de Doenças
e Colaboração de Prevenção, Nonthaburi, Thailand.
[email protected]
As pessoas que vivem com HIV (PVHS) e suas famílias são sujeitas
a descriminação, preconceito e hostilidade, relacionada scom
estigmatização da SIDA. O presente relatório examina como as
PVHS enfrentam o estigma relacionado com HIV nos cinco países
da África Austral, respectivamente Lesoto, Malawi, África do Sul,
Suazilândia e Tanzânia. Uma pesquisa descritiva qualitativa foi
usada para explorar a experiência de estigma relacionada com
HIV em PVHS e enfermeios em 2004. Uns totais de 43 grupos
focais foram realizados com 251 participantes (114 enfermeiros,
111 PVHS, e 26 voluntários). Na descrição de incidentes de
estigma, os respondentes informaram sobre estratégias usadas
ou observadas para ultrapassar esses incidentes. O relatório dos
enfermeiros sobre as estratégias para enfrentar a situação que
eles usaram bem como as observadas em pacientes infectados
foram codificados. As estratégias usadas por PVHS para lidar
com o estigma relacionado com HIV foram codificadas. Umas
totais de 17 estratégias diferentes foram identificadas:
reestruturação, ver a si mesmo como estando tudo bem, deixar
ir, virar-se para Deus, esperança, mudança de comportamento,
mantendo-se activo, usando o humor, juntar-se a um grupo de
apoio ou social, revelando o seu estado, conversar com outras
pessoas que tenham o mesmo problema, procurar
aconselhamento, ajudar os outros a enfrentar a doença, educar
os outros, aprender com os outros, adquirir mais conhecimento
e compreensão acerca do problema, e ter ajuda dos outros. O
método de enfrentar aparenta ser auto-didáctico e somente de
um modo modesto ajuda a gerir o estigma pré-concebido.
OBJECTIVOS: Avaliar a associação entre a seropositividade
de herpes maternal simples vírus tipo 2 e a herpes genital simples
tipo 2 que muda com a transmissão de HIV perinatal.
DESENHO DE ESTUDO: Avaliação das mulheres que participaram
num ensaio de transmissão de HIV perinatal na Tailândia de
1996-1997.
MÉTODOS: Na população de não-amamentação, as
mulheres foram aleatoriamente inroduzidas em zidovudine ou
placebo desde a 36 semana de gestação até ao parto; O Plasma
maternal e carga viral de HIV cervicovaginal e o estado de HIV
da criança foram determinants para o estudo original. As amostras
guardadas de plasma maternal e cervicovaginal foram testadas
para vírus do herpes simples tipo 2, anti-corpos por enzimasligadas imunossay e para vírus da herpes simples tipo 2 ADN
por tempo-real PCR respectivamente.
RESULTADOS: Entre as 307 mulheres seropositivas com
amostras disponíveis, 228 (74.3%) eram vírus tipo2 de herpes
simples seropositivo e 24 (7.8%) vírus de mudança tipo 2 de
herpes simples. A seropositividade do vírus tipo 2 de herpes
simples estava associado com a transmissão geral de HIV perinatal
[racio de diferenças ajustadas, 2.6; 95% intervalo de confiança,
1.0-6.7)], a o vírus tipo 2 de mudança de herpes simples estava
associado a transmissão intra-parto (rácio de diferenças ajustadas,
2.9; 95% intervalo de confiança, 1.0-8.5) independente de plasma
e carga viral de HIV cervico vaginal, e tratamento zidovudine.
Plasma mediana carga viral de HIV foi maior entre vírus tipo 2
de herpes simples de mudança (4.2 vs. 4.1 log(10)copias/ml; P
= 0.05), e mais derramadores têm níveis quantificáveis de HIV
nas amostras cervicovaginais, comparando com mulheres sem
o vírus tipo 2 de herpes simples (62.5 vs. 34.3%; P = 0.005).
CONCLUSÃO: Encontramos um risco crescente de
transmissão de HIV prenatal entre mulheres seropositivas com
vírus tipo2 de herpes simples e um risco crescente de transmissão
de HIV intraparto em mulheres com o vírus tipo 2 de herpes
simples de mudança. As descobertas sugerem que intervenções
para controlar infecções com o vírus tipo 2 do herpes simples
poderiam reduzir transmissão de HIV perinatal.
J Assoc Nurses AIDS Care. 2008 Mar-Apr;19(2):137-46.
22
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
Makoae LN, Greeff M, Phetlhu RD, Uys LR, Naidoo JR, Kohi TW,
Dlamini PS, Chirwa ML, Holzemer WL.Universidade Nacional de
Lesoto, África do Sul.
PMID: 18328964 [PubMed - indexed for MEDLINE]
PLoS ONE. 2008 May 21;3(5):e2204.
Trabalhadores de apoio a aderência: uma
forma de abordar constrangimentos de
recursos humanos em programas de
tratamento de anti-retrovirais num local
de saúde pública na Zâmbia.
Torpey KE, Kabaso ME, Mutale LN, Kamanga MK, Mwango AJ,
Simpungwe J, Suzuki C, Mukadi YD. Saúde da Família Internacional/
Zâmbia Parceria de cuidados de prevenção e Tratamento, Lusaka,
Zâmbia. [email protected]
CONTEXTO: Como forma de abordar a falta de pessoal e
melhorar a aderência de aconselhamento para pessoas sob
TARV, a Parceria Zâmbiana de Prevenção, Cuidados e Tratamento
(ZPCT), desenvolveu uma estratégia inovativa de treinamento
de voluntários comunitários para fornecer apoio de aderência
nas unidades de saúde e níveis comunitários. O objectivo deste
estudo era de avaliar a efectividade destes "trabalhadores de
apoio a aderência" no aconselhamento de aderência, retenção
de tratamento e abordar a questão de recursos humanos
inadequados nas unidades de saúde.
METODOLOGIA/PRINCIPAÍS DESCOBERTAS: O estudo
usou técnicas de pesquisa qualitativas e quantitativas em cinco
locais de administração de TARV selecionados em quatro
provincias da Zâmbia. Quinhentos pacientes sob TARV foram
entrevistados usando um questionário estruturado para comparar
a qualidade de aconselhamento de aderência antes e depois
de introdução de ASW nos locais selecionados e entre ASW e
HCWs depois da introdução de ASW. Adicionalmente, 3,903 e
4,972 arquivos eletrónicos de todos pacientes novos com acesso
a terapia anti-retroviral num período de tempo de 12 meses
antes e 12 meses depois da inrtodução de ASW respectivamente,
foram analizados para avaliar perdas e dar seguimento a taxas.
A discussão de grupo focal com ASW e trabalhadores de cuidados
de saúde (HCW) foram conduzidas em cada clínica. Foram
realizadas entrevistas chaves informativas em cada clinica. Houve
uma mudança de carga de trabalho do sHCW para ASW sem
comprometer a qualidade de aconselhamento. A qualidade de
aconselhamento de aderência por ASW foi comparável a HCW
depois da sua introdução. As descobertas sugerem que o uso
de ASWs ajudaram a reduzir tempo de espera no
aconselhamento de aderência. Perdas para dar seguimento a
clientes decresceram de 15% a 0% depois do uso de ASWs.
CONCLUSÃO: As tarefas de aconselhamento de aderência
podem ser trocadas de acordo com o esquema com em ASWs
sem comprometer a qualidade de aconselhamento. O
acompanhamento de clientes por ASW dentro da comunidade
é necessária para melhorar a retenção de clientes sob TARV.
As divisões das doenças infecciosas, Departamento de Medicina,
Hospital Geral de Massachusetts, Boston, MA 02114, USA.
[email protected]
CONTEXTO: Somente 33% de pacientes infectados com o
vírus de imunidificiência adquirida (HIV) elegíveis na África do
Sul receberam Terapias anti-Retrovirais (TARV). Devemos estimar
o impacto de cenários alternativos de aumento de TARV em
resultados de pacientes de 2007-2012.
MÉTODOS: O uso de um modelo de simulação de infecção
de HIV com informação da África do Sul, projectamos uma
mortalidade associada com e sem TARV efectivo para um grupo
de adultos que precisa de terapia (2007) e para adultos que se
tornam elegíveis para tratamento (2008-2012). Comparamos 5
cenários de aumento: (1) crescimento zero, com um total de
100,000 locais de novos tratamentos; (2) crescimento constante,
com 600,000; (3) crescimento moderado, com 2.1 milhões; (4)
crescimento rápido, com 2.4 milhões); e (5) capacidade máxima,
com 3.2 milhões.
RESULTADOS: As nossas projecções mostram que até 2011
o cenário de rápido crescimento e de acordo com a necessidade
de TARV na África do Sul <até 2012, o cenário moderado e de
acordo com 97% das necessidades, mas o zero e o cenário
constante de crescimento que atingem somente 28% e 52%
das necessidades, respectivamente. Os últimos cenários
resultaram em 364,000 e 831,000 das pessoas vivas e sob TARV
até 2012. De 2007 a 2012m as mortes cumulativas na África do
Sul numa escala de 2.5 milhões sob o cenário de crescimento
zero a 1.2 milhoes sob o cenário de crescimento rápido.
CONCLUSÕES: Cenários alternativos de aumento de ART
na África Austral vai encaminhar para diferenças na taxa de
mortalidade que acumula para mais de 1.2 milhoes de mortes
ate 2012. O aumento mais rápido permanece mais importante
e crítico.
PMID: 18493615 [PubMed - indexed for MEDLINE]
J Infect Dis. 2008 May 1;197(9):1324-32. Comment in: J Infect Dis.
2008 May 1;197(9):1223-5.
Aumento da Terapia anti-retroviral na
África do Sul: O impacto da rapidez na
sobrevivência.
Walensky RP, Wood R, Weinstein MC, Martinson NA, Losina E, Fofana
MO, Goldie SJ, Divi N, Yazdanpanah Y, Wang B, Paltiel AD, Freedberg
KA; CEPAC-International Investigators.
Collaborators (42) Freedberg KA, Bender MA, Chung S, Divi N, Fofana
MO, Hsu HE, Lu Z, Saxena A, Sloan C, Scott CA, Uhler L, Waldman S,
Walensky RP, Wang B, Wolf LL, Zhang H, Losina E, Cotich K, Goldie
SJ, Kimmel AD, Lipsitch M, Rydzak C, Seage GR 3rd, Weinstein MC,
Yazdanpanah Y, Anglaret X, Salamon R, Anglaret X, N'Dri-Yoman
T, Touré S, Seyler C, Messou E, Kumarasamy N, Ganesh AK, Wood R,
Gray G, McIntyre J, Martinson NA, Mohapi L, Flanigan T, Mayer K,
Paltiel AD.
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
23
Uma análise profunda de Projectos de
Pequenas doação de BONASO/ACHAP
Por "Criança, jovem, Família e Desenvolvimento Social (CYFSD)" & "Conselho de pesquisa de Ciências Humanas (HSRC)"
da parte de BONASO e ACHAP. Para uma cópia completa da avaliação, por favor contacte Mr. L Busang em [email protected].
Contexto
A Rede de Organizações de Serviços de SIDA em Botswana
(BONASO) é o organismo principal para todas organizações de
serviços de HIV e SIDA em Botswana. A rede foi registada em
1997 e de momento têm mais de 70 membros desde
organizações de base comunitária, instituições não
governamentais e empresas, todas envolvidas em diferentes
aspectos de actividades de prevenção de HIV e SIDA, cuidados
e apoio. Acrescentando a sua missão de facilitar e coordenar o
trabalho das suas organizações constituintes-através de partilha
de informação, rede de trabalho; assitência técnica; treinamento
de capacitação, influência política; e advocacia- e assistir a
organizações emergentes no acesso a recursos, a BONASO
também representa os seus membros no Conselho nacional de
SIDA (NAC-o mais alto orgão de definições de políticas de HIV
e SIDA no país-e em vários comités de sectores da Agência
Nacioanl de Coordenação de SIDA (NACA).
A BONASO este ano completou o se quinto ano de parceria
com a Parceria Áfricana Compreensiva de HIV/SIDA (ACHAP).
ACHAP é uma parceria de caracter público-privada entre o
governo de Botswana, Fundação Bill & Melinda Gates e a
Fundação da Merck Company) para apoiar iniciativa de base
comunitária em Botswana através de um Pequeno Programa
de doação. Lançada em Outubro de 2001, este programa de
BONASO/ACHAP (SGP) apoiou os empreendimentos de base
que iniciaram e foram implementados a nível comunitário em
resposta a epidemia.
O objectivo da análise profunda (daqui em diante referida
como exercício de análise profunda) foi de identificar as
necessidades financerias e técnicas do projecto definido como
melhores práticas e BONASO como administradores da doação
e parceiro de gestão. Este relatório apresenta os resultados do
exercício de análise profunda.
Identificação de melhores práticas
Existem vários critérios com os quais se pode avaliar os programas
pela sua eligibilidade com Melhores práticas com relação e HIV
e SIDA. Uma revisão de literatura compreensiva pela NACA
(2007) revelou que a lista completa de possíveis critérios é
aceitabilidade, acessibilidade, custo efectivo, efectividade, rigor
ético, inovação, Relevância, Replicabiliade, aumento de Potencial
e Sustentabilidade. A ONUSIDA por outro lado recomenda
somente cinco dos dez critérios: Efectividade, rigor ético,
Relevância, Replicabilidade e Sustentabilidade (UNAIDS, 2000).
O critério recomendado da ONUSIDA - devido ao seu alcance
internacional relativo- foi usado para avaliar os vários projectos
financiados por SGP pelos propósitos do presente relatório.
Grande esboço pela metodologia e critérios de comparação
usados por NACA (2007), um sistema de escala de nove pontos
24
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
de categoria e coeficientes de comparação foram desenvolvidos
e aplicados. Dentro desse sistema, o valor de coeficiente que
podia ser alocado para qualquer critério foi 2.0.
Coeficiente de critério
CRITÉRIO
Efectividade
Rigor Ético
Sustentabilidade
Relevância
Replicabilidade
TOTAL:
Resultado MAX
2.0
2.0
1.5
2.0
1.5
9.0
Os projectos com um resultado total de 7.2 (80%) e acima
deste, foram considerados como melhores práticas; Aqueles
com um resultado total entre 4.6 e 7.1, foram considerados
como "razoáveis"; e os que têm um resultado total de menos
de 4.5 (50%) foram considerados como "pobres" ou não atingem
os critérios para Melhores Práticas.
Descobertas
Contexto das características dos projectos
A tabela 1 mostra as características básicas de todos projetos
financiados pelo projecto da BONASO de pequenas doações
(SGP). (Ver tabela 1)
Localização
A loalização foi dividida em três categorias principais; (1) cidades
urbanas; (2) vilas urbanas; e (3) vilas rurais. De acordo com o
escritório Central de Estatística, uma cidade e uma vila urbana
são definidas como povoados na terra do estado e terra tribal
respectivamente, que tenham populações de pelo menos 5,000
pessoas, e com pelo menos 75% da sua força de trabalho
engajada em actividades não agrícolas. As vilas rurais, por outro
lado, são tipificadas pela presença de uma autoridade tribal,
(um chefe, representante do chefe ou líder comunitário) e a
disponibilidade de certas facilidades como escolas, clínicas ou
centros de saúde, escritórios de administração tribal, entre
outros. Contra este cenário a maioria dos projectos operava das
povoações urbanas enquanto somente 26%, estava baseada
em povoados rurais.
Áreas temáticas
Em termos de áreas temáticas, a maioria dos projectos (45.9%)
foi concedido pequenas doações em projectos relacionados
com treinamento de capacitação e fortalecimento institucional.
Com somente dois projectos financiados para actividades de
pesquisa, esta área temática contou com a proporção mais
pequena de projectos (1.2%).
Tabela 1 Distribuição dos projectos financiados através de BONASO
SGP por características selecionadas de contexto
Frequência Percentagem
Características
Localização
52
32.3
Cidades urbanas
67
41.6
Vilas urbanas
42
26.1
Vilas rurais
Distrito Geográfico
32
19.9
Gaborone
2
1.2
Francistown
9
5.6
Lobatse
7
4.3
Selebi-Phikwe
2
1.2
Jwaneng
11
6.8
Southern
4
2.5
Barolong
10
6.2
Southeast
16
9.9
Kweneng East
2
1.2
Kweneg West
7
4.3
Kgatleng
16
9.9
Central Serowe
17
4.3
Central Mahalapye
4
2.5
Central Bobonong
11
6.8
Northeast
6
3.7
Ngamiland South
1
0.6
Ngamiland North
1
0.6
Chobe
7
4.3
Ghanzi
6
3.7
Kgalagadi South
Total de ajuda recebida
18
11.2
Menos de P10,000
20
12.4
P10,000-P19,999
24
14.9
P20000-P29,999
33
20.5
P30,000-P39,999
41
25.5
P40,000-P49,999
25
15.5
P50,000
Área temática
Treinamento de capacitação & Fortalecimento
Institucional
77
47.8
Mobilização comunitária, educação &
61
37.9
prevenção
2
1.2
Pesquisa
6
3.7
Mitigação do impacto Sócio-económico
15
9.3
Apoio, cuidados e tratamento
Total
161
100
Fonte: Computarizado da base de dados do programa de pequenas doações da BONASO
Mobilização comunitária, educação e prevenção; mitigação do
impacto sócio-económico; e apoio, cuidados e tratamento
contaram com 39.1%, 3.7% e 9.9% respectivamente.
Consistente com os resultados apresentados acima na tabela
1 a, a figura 1 abaixo mostra que as maiorias dos projectos em
todas as áreas temáticas foram baseadas nas áreas urbanas, e
que os dois projectos de pesquisa foram todos realizados nas
áreas urbanas.
Figura 1: Distribuição de projectos financiados por SGP por
área temática e localização
Aproximadamente 78% dos projectos teve uma
necessidade de avaliação antes do seu estabelecimento.
Em relação a este assunto, sem surpresa, cerca de 95% dos
projectos conseguiu alcançar as necessidades dos seus
beneficiários alvo. Quando se perguntou se o projecto podia
alcançar os seus objectivos, cerca de 90% dos oficiais
entrevistados responderam positivamente.
Os factores chaves atribuídos a esta realização foram o
apoio por parte da comunidade em forma de doações e
concessões; rede de trabalho com outras organizações;
auto confiança dos projectos; trabalho de equipa;
compromisso e dedicação dos trabalhadores; flexibilidade
na tomada de decisão em relação aos membros e gestão
do projecto; envolvimento de todos intervenientes; presença
de voluntários; e políticas de gestão sólidas.
Por outro lado, os factores notabilizados como
impedimento ao progresso dos projectos incluiram:
transferência de membros que trabalhavam como
voluntários; falta de fundos e incentivos; estigma associado
a HIV/SIDA:fraco relacionamento com as autoridades
distritais; instalações inadequadas nos locais de projecto e
fraca comunicação interna entre projectos.
Pessoal
Aproximadamente 52% dos projectos foram líderados por
mulheres enquanto os remanescentes 48% tinham com
líderes de projectos, homens. A maioria dos líderes de
projectos (cerca de 31.4%) estava na categoria dos 26-35
anos de idade e 46-55 anos de idade, com cada uma das
categorias abrangendo cerca de 25.7% dos líderes de
projecto. A percentagem mais baixa de líderes de projecto
(cerca de 17.1%) estava na faixa etária do grupo acima de
56 anos. Em termos de nível educacional dos líderes de projecto,
os resultados revelaram que a maioria dos projectos (57.2%)
eram dirigidos por líderes com educação terceária, seguido dos
líderes com educação secundária (31%). Os resultados tamém
revelaram que poucos projectos foram dirigidos por líderes com
educação secundária e primária incompleta, sendo que somente
5.2% dos projectos relataram ter líderes com educação primária
ou secundária júnior com qualificações mais altas. A tabela 2
abaixo da um sumário das características dos líderes de projectos
em termos de género, idade e qualificações de educação.
Tabela 2: Características contextuais dos líderes de projecto
Características
Percentagem
Cidades Urbanas
Vilas Urbanas
Vilas Rurais
Treinamento de
Capacitação &
Fortalecimento
Institucional
Mobilização
comunitária,
educação &
prevenção
Pesquisa
Mitigação de impacto Apoio, cuidados e
sócio-económico
tratamento
Área temática
Fonte: Computarizado da base de dados do programa de pequenas doações da BONASO
Estabelicimento de projectos
A maioria dos projectos era para populares ou respostas de
iniciativa comunitária opostas a ONGs formais ou respostas
externas. Os projectos iniciados por uma a cinco pessoas
totalizaram 45% dos projectos financiados enquanto os outros
45% foram iniciados por seis ou mais pessoas. O número de
pessoas que começou os restantes 10% não conseguiu estabilizar.
Género
Feminino
Masculino
Total
Idade
26-35
36-45
46-55
56 para cima
Total
Nível Educacional level
Primária
Júnior Secundária
Sénior Secundária
Terceária
Total
Frequência
Percentagem
17
16
33
51.5
48.5
100
11
9
9
6
35
31.4
25.7
25.7
17.1
100
2
2
11
20
35
5.7
5.7
31.4
57.2
100
Fonte: Derivado do Relatório de Documentação de 2006
Nota: O total vária e não chega a 40 por causa dos casos em falta
V O LU M E 1 4 - N Ú M E R O 3 > 2 0 0 8
25
Espírito de voluntarismo
O exercício revelou que voluntários eram parte integral dos
projectos. Dos 40 projectos de amostras, 33 ou 82.5% tinham
alguns voluntários que providenciavam um conjunto de serviços
incluindo aconselhamento e tarefas administrativas. Seria
interessante saber se o espírito voluntário diferia por área
temática, o que não foi possível por causa o tamanho da amostra
para o exercício de análise profunda era muito pequena para
dar um resultado significativo.
relatado que os oficiais da BONASO visitaram 31(77.5%) dos
projectos pelo menos uma vez. Aproximadamente 80% dos
projectos relataram ter o seu próprio plano de monitoria e
avaliação que inclui entre outros, uso de listas de verificação,
num número extensivo de actividades cobertas, planos e
relatórios de implementação, pesquisa e recolha de informação,
relatórios financeiros, indicadores de resultados ou projectos de
pesquisa, e relatório para as reuniões do pessoal do projecto,
comité executivo, ou workshops.
Financiamento e gestão financeira
Cerca de 78% dos projectos já existiam antes do financiamento
SGP, e tinham apoio financeiro através de diferentes fontes de
financiamento incluindo doações, contribuição dos membros,
e actividades de angariação de fundos. A maioria das doações
vieram de organizações como a Bristol Meyers Squibb, W. K.
Kellogg Foundation, ACHAP, Ministério da Educação, Woolworth's,
Winners Chapel, Jwaneng mine, PACT, comunidade empresarial,
e HIVOS, embaixadas dos EUA, Britânica e Alémã, Corporação
de Desenvolvimento do Botswana, e da comunidade em geral,
Conselhos Distritais, MInistério da juventude e cultura, Ministério
da Acção Social, Pesquisa Tecnológica e Alimentar Nacional,
UNICEF, Skills Share International, Jwaneng mine e Fundo Global.
Essas parcerias desempenharam um papel relevante na
assistência dos projectos para alcançarem os seus objectivos.
Por outro lado os esforços para gerar o seu próprio rendimento,
incluiram a realização de jantares dançantes; provisão de serviços
para uma taxa; fabrico de peças de artesanato e têxteis; plantio
e venda de vegetais; criação de áves domésticas; serviços de
fornecimento de comida e aluguer de equipamento do projecto.
Para além de doações financeiras, os parceiros apoiaram os
projectos por outros meios, como mobilização de recursos,
redes de treinamento e treinamento de capacitação. Além disso,
os beneficiários de projecto e participantes também contribuiram
ocasionalmente para os projectos através de contribuições e
uso de seus próprios recursos como transporte. Na essência,
portanto, o financiamento SGP assistiu projectos que já existiam
e tinham experiência na geração do seu próprio rendimento e
na implementação de actividades. Cerca de 78% dos projectos
relataram que tinham uma estratégia e plano para
sustentabilidade, embora em muitos casos não foi
implementado.
O impacto de pequenas doações no alcance de objectivos
A maioria dos líderes de projecto (31 ou 78%) relatou que as
suas expectativas em relação a SGP foram alcançadas. O que
aconteceu principalmente pelo acto da doação ter sido recebida
permitindo que as actividades de projecto fossem
implementadas conforme o planeado. Aproximadamente 90%
dos projectos usou o dinheiro correctamente e somente 8%
não o fez. Os últimos tiveram como causas o facto dos artigos
planeados a para aquisição terem ficado muito caros ou outras
necessidades tornaram-se prioridades. Também foi notável que
o SGP deu valor acrescentado aos adjudicatários do projecto
sendo que alcançaram crescimento na membrasia, superaram
o alcance de programas e melhoraram a programação.
Monitoria e Avaliação de projecto
A principal tarefa da BONASO era de providenciar aos
adjudicatários de SGP, actividades e apoio, incluindo orientação
de workshops de treinamento, visitas de monitoria e avaliação,
assistir no desenvolvimento de propostas de projectos e
providenciar oportunidades de redes de colaboração. Para o
objectivo de monitoria e avaliação, espera-se que os
adjudicatários submetam relatórios regulares de progresso a
BONASO. Os relatórios do projecto facilitaram o desembolso da
segunda tranche da doação e mediram se os objectivos do
projecto foram alcançados. No geral os relatórios foram escritos
e submetidos aos comités distritais Multi-sectoriais de SIDA
(DMSAC) (10 projectos), BONASO (18 Projectos) e outras
organizações e indivíduos como conselhos distritais, oficiais de
projecto, consultores técnicos, ou foi feito em reuniões de
projecto (10 projectos).
Apesar da sua submissão regular de relatórios, pela maioria
dos projectos, somente 45% relataram nunca ter recebido uma
informação de retorno em relação aos seus projetos. Porém foi
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Desafios encarados na implementação do projecto
Apesar do sucesso acima mencionado, os adjudicatários de SGP
encararam vários desafios na implementação dos seus projectos.
Os desafios chaves são:
• Rendimento insuficiente para cobrir vários custos do
projecto incluindo, instalação de escritório, transporte e
equipamento
• Alguns membros de projectos, especialmente os
voluntários, mostraram pouca motivação por causa de
pouca remuneração
• Fraca gestão financeira, especialmente na recuperação
de dívidas, a serem pagas ao projecto, dificuldades na
geração de relatórios de projecto e orçamentação efectiva
• Atrasos e má colocação de propostas de projecto
comunitário a nível de DMSAC
• As DMSACs foram no geral lentas a processor propostas
o que levou a atraso na revisão e implementação de
projectos
• As pessoas responsáveis pelo programa estavam super
ocupadas com tarefas de avaliação de projecto e não
foram capazes de providenciar tempo necessário para
monitoria e avaliação.
Lições aprendidas
1. A natureza multi-sectorial do comité que escreve a
proposta facilitou a mobilização e participação das
organizações de base comunitária (CBOs) na utilização
de doações e valor acrescentado para os projectos por
causa da diversidade da perícia técnica e contextos.
2. De acordo com ACHAP, o maior sucess do SGP foi que
os relacionamentos dos parceiros foram fortalecidos a
todos níveis e foi providenciado treinamento para os
adjudicatários.
3. A simplicidade das diretrizes da SGP fizeram os fundos
acessíveis, e do projecto um sucesso.
Novas Públicações no Centro de Documentação
da SAfAIDS
Melhorar o acesso a medicamentos de HIV/AIDS em África:
Aspectos comerciais relacionados de flexibilidade de direitos
de propriedade intelectuais.
Osewe, Patrick L; Nkrumah, Yvonne K; Sackey, Emmanuel K. World Bank
& ARIPO. Washington,DC: Banco Mundial, 2008.
O estudo faz uma análise em relação a que países na África subsariana foram capazes de fazer uso de flexibilidades no Acordo sobre
aspectos comerciais relacionados de Direitos de Propriedade
Intelectual (TRIPS) para melhorar acesso razoável a medicamentos
para HIV.Também examina a opção de fabrico local do medicamento
anti-retroviral, com base na experiência de quatro países, e avalia
desafios para sustentabilidade dessa opção no contexto da África
sub-sariana.
Um Amor: Parcerias sexuais Múltiplas e simultâneas na África
Austral.
UM relatório de pesquisa de dez países. Jana, Michael; Nkambule,
Mzwethu; Tumbo, Dorothy. Instituto Soul City para comunicação de
saúde e de desenvolvimento. Parkview: Adelie Publishing. 2008
O relatório mostra o desenvolvimento de uma campanha e materiais
de campanha com objectivo de reduzir parcerias sexuais múltiplas
e simultâneas (MCP) em dez países da África Austral, nomeadamente:
Botswana, Lesoto, Malawi, Moçambique, Namíbia, África do Sul,
Suazilândia, Tanzânia, Zâmbia e Zimbabué. O objectivo primário da
pesquisa era de ter uma visão sobre a compreensão da audiência,
atitudes e práticas em volta de relacionamentos sexuais no contexto
de prevenção de HIV.
ONDJAMBI/NANASO 2008/2009 Direcção das Organizações dos
serviços da Sociedade civíl para SIDA.
Windhoek: NANASO 2008, Namíbia
Direcção das Organizações dos serviços da
Sociedade civíl para Sida. Inclui ONGs, CBOs e
FBOs.
O Compromisso do Banco Mundial para HIV/SIDA em África.
Nossa agenda para acção, 2007-2011
Banco Mundial, 2008. Washington, DC: Banco Mundial.
O livro actualiza e redirecciona a resposta do Banco para assistir países
a alcançar a sexta Meta de Desenvolvimento do Milénio, ajudar a
reduzir e reverter o alastramento de HIV e SIDA. A agenda para acção
é um mapa de Estrada para reafirmar o compromisso do Banco no
combate a SIDA na África, movendo da resposta inicial de emergência
para como vai contribuir a longo prazo para uma resposta sustentável
de parceria múltipla.
Coragem & Esperança: Professores
Áfricanos que vivem positivamente com
HIV (DVD)
A parceria para desenvolvimento da criança
(PDC), Arlington: Baney Media 2008
No filme, ouvimos as vozes de quatro
professores Africanos que vivem com HIV.
Ouvimos com oeles souberam do seu estado
e com oesta situação afectou as suas vidas com
as suas famílias, sua sescolas e comunidades.
Cada professor conta uma história única de coragem
extraordinària e esperança. O filme baseia-se no livro
"Coragem e Esperança": Histórias de professores
vivendo com HIV na "Africa sub-sariana" que foi lançado
com o filme. O livro conta sobre as primeiras -histórias pessoais
de 12 professores Áfricanos seropositivos que têm vidas
saudáveis e activas.
Educação e HIV/AIDS: Uma Janela de Esperança (DVD)
Banco Mundial, Arlington: Baney Media 2008
Janela de Esperança, é um documentário vencedor acerca de HIV em
África. África esta no centro da epidemia de HIV, porém, em África,
bem como em outras partes do mundo, muitas crianças em idade
escolar não estão afectadas. Apesar do SIDA não ter cura, ela é
prevenível, por isso se os professores ajudarem as crianças a evitarem
a contaminação então essas crianças oferecem uma "Janela de
Esperança" para o futuro - uma vida livre de HIV.
Os três Cíclos de Conhecimento.
Westermann, Elie Josef. Desenvolvimento de Serviços da Igreja
Evangelischer Entwicklungsdienst (EED). Chimanimani: Associação
Comunitária de uso ecológico da terra de Chikukwa (CELUCT), 2008
O livro dá uma visão para compreensão prática de conflitos populares
a nível de base. Explora como pode-se resolver conflitos de forma
criativa, e responsável, que encorajam crescimento positivo e
proporcionam melhor comuniação na comunidade.
Relatório sobre a Epidemia global de SIDA - 2008: Relatório
Global.
ONUSIDA 2008. Genebra: ONUSIDA
O relatório mostra as tendências actuais na epidemia de HIV. Inclui
informação sobre taxas de prevalência de HIV, mortes registadas por
mulheres grávidas, crianças e adultos. O relatório também inclui a
percentage de países que relatam sobre a protecção legal contra
discriminação e mecanismos rewlevantes e outras estatísticas sobre
HIV e SIDA.
Progresso na Resposta nacional para orfãos e outras crianças
vulneráveis na África sub-sariana: A política de COV e Índices
de esforços de planificação (OPPEI) circular de 2007:
Sumàrio de reltório.
Agosto 2008. UNICEF, Secção de Política Social e Protecção Social,
Nairobi. Nairobi: UNICEF
Neste relatório a política de COV e Indices de esforços de
Planificação avalia o progresso dos países na implementação
de oito componentes que são necessários para criar um
ambiente que habilita para um aumento apropriado da
resposta a nível nacional. Os oito componentes da
resposta são a análise nacional da situação de COV;
processos consultivos; mecanismos de coordenação; Planos
de acção nacionais; Política; Revisão legislativa; monitoria e
avaliação, e recursos.
Sexo, Sexualidade, e Prevenção de HIV para Mulheres, Homens
e casais: Abordando os desafios de prevenção de HIV na África
Austral. [Guia do Instrutor]
SAfAIDS; Seke Cuidados de Saúde Básicos domiciliarios; Oxfam Canada.
2008.
É um treinamento básico produzido para assistir os intrutores na
implementação de programas de saúde sexual, DTS, saúde reprodutiva
e uso de preservativos. O guião pode ser usado para regular o HIV
e SIDA em práticas culturais para reduzir a vulnerabilidade das
mulheres e raparigas a infecção de HIV.
Aprender sem medo: Camapanha Global para acabar com A
Violência nas Escolas.
Plano 2008. Trabalho: Plano
É uma campanha elaborada pelo Plano Internacional que aborda
assuntos sobre violência nas escolas, incluindo castigo corporal,
abuso sexual, negligência abuso verbal e emocional, opressão,
violência entre colegas, gangs de jovens, armas ou assédio no caminho
para e da escola.
Nossos Sonhos Desfeitos: Migração de Crianças na África Austral.
Save the Children 2008. Maputo: Save the Children Moçambique
O livro tem como objectivo completar alguma pesquisa existente
sobre migração de crianças na África Austral acrescentando a visão
e opinião das crianças que fizeram essas viagens perigosas.
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Revisão do Livro
As políticas de Prevenção
Uma crise Global em SIDA e Educação
Por Tania Boler e David Archer
ISBN-987-07453-2732-7
Públicado na África do Sul 2008 por Jacana Media (Pty) Ltd.
Revisão por Benhilda Chanetsa
Com 33 milhões de pessoas no mundo interio infectadas com HIV e 6,800 novas
infecções diárias, Boler e Archer investigam como o alastramento do SIDA em
comunidades pobres e marginalizadas onde se tenham alastrado a maneira
mais ràpida possa ser combatida efectivamente através da expansão da educação.
Elaborando estudos sociológicos a volta do mundo, os sutores expõem a
natureza dos dois casos-educação e HIV.Mostram como apesar do aumento
nos fundos para travar a epidemia, " as referidas políticas de prevenção" como
a dos EUA do programa de "somente abstinência" que foi exportado para África,
criou uma "epidemia de prejuízos", uma ideologia contra a ciência e criação de
um sistema de ajuda que é ineficiente e fora da realidade no campo negando
a milhões uma educação que podia salvar vidas.
Mas incluem exemplos de iniciativas que usaram a educação com sucesso
para a Prevenção de HIV.
Através de um estudo sociológico de Uganda, o autor explora os efeitos
devastadores do estigma associado com HIV e SIDA, um estigma que liga o HIV
a sexo e comportamento imoral e imprudente que os usuários de drogas
injectaveis, trabalhadoras de sexo ou homens que têm relações sexuais com
homens (MSM)-grupos onde aparentemente a doença começou a aparecer a
tornar-se evidente.
O estigma alimenta a ignorância e rejeição, piorando com as ideologias
tradicionais e religiosas que têm como resultado as pessoas serem relutantes
em relação a testagem voluntária, com medo de descobrirem que são
seropositivas. E ainda elas não podem beneficiar de serviços pós-testes como
educação, tratamento e cuidados.
Mas os autores também ilustram que a educação e serviços não param
efectivamente o estigma. Na Tailândia, de acordo com estimativas da UNICEF,
mais de 95% de crianças seropositivas que precisam de tratamento acessam ao
tratamento, mas como diz o autor não é anormal que essas crianças optem por
ficar em casa do que encarar a descriminação nas escolas. O autor declara que
as escolas deviam providenciar um ambiente seguro e criativo para as crianças,
revelando o melhor delas e promovendo a sua auto-estima e amizade com
outras crianças. Com uso de mais exemplos o livro mostra os papéis importantes
que as escolas podem ter providenciando cuidados emocionais e apoio para
crianças afectadas por HIV e SIDA.
A permanência na escola e a informação constante reduz em grande
medida a vulnerabilidade a infecção de HIV, de acordo com os autores, sendo
a sala de aulas a maneira mais efectiva de alcançar um grande número de
jovens sendo a maioria não infectada com HIV. Conclusões de estudos passados
mostram que as raparigas com ensino secundário completo, tem cinco vezes
mais probabilidades de não contrairem o HIV do que as raparigas sem educação
e tem quatro vezes mais probabilidades de usar preservative. O sgrupos de
solidariedade nas escolas fortalece as redes sociais das raparigas e cria atitudes
mais responsáveis para comportamentos sexuais , sexo mais seguro e HIV. Por
outro lado, a desistência da escola e mulheres pobres e sem educação formal
tem que manter-se em relacionamentos nos quais elas não se podem fazer
ouvir e nem negociar em questões ligadas a sexo. Mas eles afirmam que os
métodos de prevenção de HIV são difíceis de ser efectivos nas escolas quando
os professores têm um fraco treinamento e com salários magros para além de
terem as salas de aulas superlotadas. Existem países como diz Boler e Archer,
os programas de educação e outros, devem alcançar a todos incluindo aos
homens.
Mas as medidas de prevenção devem ser mais profundas. Um bom programa
de prevenção lida com relacionamentos e a dinâmica do poder humano, os
quais são cruciais na prevenção do alastramento do HIV. Tal programa encoraja
discussões abertas acerca de sexo sem fazer julgamentos morais, e deixa as
pessoas decidirem por si mesmas sobre como dirigir as suas vidas sexuais.Não
tem enfoque como as pessoas deviam comportar-se mas sim em como elas se
comportam, permitindo que elas façam a sua escolha dentre muitas opções e
sendo cuidadosas para controlarem o processo.
Os autores sustentam a sua teoria com alguns exemplos inspiradores. Eles
observaram como os professores em Gana usam o drama para lidarem com a
sua "sexualidade" e o seu próprio risco de se infectarem e como eles "destroem"
os seus relacionamentos em termos de poder relacionado ao género, procurando
diferentes tarefas para encorajar a partilha e um equilíbrio de poder. Na África
do Sul, os jovens fora da escola tem mais probabilidades de se infectarem, a
educação toma a forma de "entretenimento educativo" uma novela de TV local
que apresenta o HIV como um problema real que afecta pessoas reais - crianças
de 12 anos de idade a viver em Joanesburgo. Porém os autores afirmam que
os professores precisam ser treinados para serem efectivos porque um número
de abordagens criativas tem que ser usadas.
Mas os métodos de prevenção de HIV devem ser mais profundos, diz o
autor. Os grupos vulneráveis a HIV ou marginalizados pelos governos por causa
do HIV, não tem opção senão desenvolver um sentido de solidariedadee
organizar-se para em conjunto possam falar - tornar-se político, para parar o
alastramento do HIV. É a isso que se referem em "políticos da prevenção" fundados na cultura de falar para se fazer ouvir, de "reflexão e acção" que pode
por pressão sobre os governos para um melhor resultado sobre os serviços
prometidos.
Fazendo uso de um exemplo do Brasi, eles mostram como as trabalhadoras
de sexo se juntam para educarem uns aos outros, mudar as suas vidas e parar
as atitudes negativas da sociedade. Criaram uma rede nacional para trabalhadoras
de sexo, treinadas como trabalhadoras de saúde básica comunitária, que
trabalham nas suas comunidades e forçaram o MInistério do Trabalho a redefinir
trabalho sexual como uma profissão legitima. Os seus programas de auto-ajuda
foram efectivos porque elas sabem que para prevenirem o HIV, é quase em vão
dizer as trabalhadoras de sexo para pararem de vender sexo ou dizer aos homens
homosexuais para pararem de ter relações sexuais com outros homens.
Os autores apontam para o facto das iniciativas de educação poderem ser
minadas por estratégias inspiradas na religião como os programas do governo
dos EUA de "abstinência somente", que perigou tentativas para promover o
preservativo para prevenção de HIV e aumentou as taxas de infecção. Ainda, 'as
polìticas de ajuda' determinam sobre quem é o alvo prevenção de HIV e qual
será a mensagem. Muitos modelos de prevenção de HIV são desenhados muito
longe e simplesmente impostos nos países recipientes sem se referirem para
as necessiades dos indivíduos. Assim a soberaniedade dos países receptores é
posta em causa, bem como a democracia, sendo que os doadores negoceiam
directamente com ministérios e seus programas, evitando o escrutinio
parlamentar. Promovem programas de cutro prazo quando são necessários
programas de longo prazo e esforços paralelos em pequenos projectos quando
uma resposta nacional coerente é necessária com certa urgência. Os autores
procuram mostar como iniciativas como as do Fundo Global desviaram-se do
seu objectivo e tentaram dar aos governos Africanos algum censo de pertença
do dinheiro da ajuda, mas eles não exploraram a grande controvérsia do aleagado
mau uso dos fundos na qual esses tipo de iniciativas tem gerado e que não
envolveu a prestação de contas do governo para com o povo.
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