acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal

Transcrição

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ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL –
REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS
ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA
PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL –
REVISTA DA LITERATURA E
RELATO DE CINCO CASOS *
SURGICAL APPROACHES FOR FRACTURES OF THE
ANTERIOR WALL OF THE FRONTAL SINUS –
A REVIEW OF THE LITERATURE AND
FIVE CASE REPORTS
Eduardo Stedile FIAMONCINI **
Marcos Maurício CAPELARI ***
Clóvis MARZOLA ****
Cláudio Maldonado PASTORI *****
João Lopes TOLEDO FILHO *****
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO *****
Gustavo Lopes TOLEDO *****
Juliana Dreyer da Silva de MENEZES ******
_____________________________________________
* Monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e
Pesquisa para obtenção do Certificado de conclusão do curso de Residência em
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pela Fundação para
Desenvolvimento Médico e Hospitalar (FAMESP). Professor titular da disciplina: Prof.
Dr. Clóvis Marzola.
** Cirurgião Dentista concluinte do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial e Hospital de Base de Bauru.
*** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Colégio
Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Hospital de Base de Bauru.
Mestre e Doutor em Cirurgia e, orientador da Monografia.
**** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP aposentado. Membro Titular Fundador do
Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Membro Titular da
Academia Brasileira de Odontologia e da Academia Tiradentes de Odontologia.
Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Diretor da Revista.
***** Professores do Curso de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo
Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Hospital de Base de
Bauru.
****** Especialista, Mestre e Doutoranda em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio
frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545,
ago., 2015.
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RESUMO
O osso frontal raramente é acometido por fraturas quando
comparado aos demais ossos da face. A etiologia das fraturas do seio frontal
geralmente envolve acidentes com trauma de grande intensidade, podendo
associar-se à fraturas do terço médio da face, incluindo fraturas naso-órbitoetmoidais e zigomáticas. Devido sua localização anatômica, a região frontal
está presente no campo de atuação de diversas especialidades, portanto várias
modalidades terapêuticas têm sido propostas para o tratamento de suas
afecções. Além disso, diversos acessos cirúrgicos são relatados na literatura,
tendo sua indicação relacionada ao tipo de fratura, às estruturas envolvidas e,
às possíveis complicações decorrentes da intervenção.
A Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-facial atua no tratamento das fraturas da parede
anterior do seio frontal. O presente trabalho propõe uma revisão dos principais
acessos cirúrgicos preconizados para o tratamento dessas fraturas, com a
apresentação de 5 casos clínicos de pacientes tratados pelo Serviço de Cirurgia
e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru.
ABSTRACT
The frontal bone is rarely affected by fractures when compared to
the other facial bones. The etiology of frontal sinus fractures usually involves
accidents with high energy intense trauma and may be associated with other
midfacial fractures, including naso-orbital-ethmoid and zygomatic fractures. Due
to its anatomical location, the frontal region is in the field of activity of various
specialties, therefore several therapeutic modalities have been proposed for the
treatment of its diseases. In addition, the use of several surgical approaches
have been reported in the literature, with its indication related to the type of
fracture, the structures involved and the possible complications of the
intervention. The Oral and Maxillofacial Surgery operates in treating fractures of
the anterior wall of the frontal sinus. This paper proposes a review of the main
surgical approaches advocated for the treatment of these fractures, with the
presentation of five clinical cases of patients treated by the service of Oral and
Maxillofacial Surgery of Base Hospital of Bauru - São Paulo.
Unitermos: Seio Frontal; Osso Frontal; Fraturas Cranianas.
Uniterms: Frontal Sinus; Frontal Bone; Skull Fractures.
INTRODUÇÃO
O seio frontal é uma cavidade pneumática que, junto aos demais
seios paranasais, é responsável por aquecer e umidificar o ar inspirado,
promover ressonância das ondas sonoras emitidas pelas cordas vocais,
diminuir o peso da cabeça e proteger o cérebro em casos de trauma no terço
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superior da face (RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007 e MARZOLA,
2008).
Esta estrutura é protegida por uma espessa camada de osso
cortical, sendo mais resistente a fratura que qualquer osso da face.
Consequentemente, fraturas do seio frontal são relativamente incomuns
representando 5 a 15% das injúrias maxilofaciais, com maior prevalência no
gênero masculino na quarta década de vida (GERBINO; ROCCIA; BENECH et
al., 2000; OMAGARI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2002; BELL;
DIERKS; BRAR et al., 2007 e MARZOLA, 2008).
As injúrias frontais descritas contemplam desde fraturas isoladas
da parede anterior, resultando em uma simples deformidade do contorno
frontal, até fraturas complexas envolvendo o ducto nasofrontal, órbitas, base do
crânio e conteúdo intracraniano. Os sinais e sintomas destas fraturas podem
variar de acordo com a extensão da lesão, podendo apresentar depressão do
contorno frontal, epistaxe, obstrução nasal e alterações neurológicas (STRONG
2009b).
O maior número de casos de fratura do osso frontal está
associado a traumas de alta velocidade e grande impacto como acidentes
automobilísticos, agressão física e acidentes desportivos. Devido à força de
impacto necessária para fraturar o osso frontal é frequente a ocorrência
simultânea de fraturas intracranianas, oftálmicas e outras injúrias maxilofaciais
(RAVEH; LAEDRACH; VUILLEMIN et al., 1992 e MARZOLA, 2008). Cerca de
66% destes pacientes apresentam outras fraturas faciais associadas como
fraturas naso-órbito-etmoidais e zigomáticas (STRONG, 2009b).
O exame físico bem conduzido e tomografia computadorizada em
cortes finos, em vários planos (axial, coronal e sagital) devem ser realizados em
todos os pacientes que apresentam suspeita de fratura envolvendo osso frontal.
Este tipo de exame é essencial para avaliar a extensão do dano, envolvimento
de outras estruturas e para a indicação do tratamento adequado (MARZOLA,
2008 e STRONG 2009b).
O risco de morbidade em longo prazo pode ser significante, sendo
fundamental que haja conhecimento da anatomia frontal bem como domínio das
estratégias de tratamento para o manejo dessas fraturas. O tratamento
inadequado não somente leva a deformidades cosméticas e problemas
funcionais, mas pode também originar complicações sérias como o
desenvolvimento de mucocele, osteomielite e complicações potencialmente
fatais relacionadas ao sistema nervoso central como meningite e abcessos
(LARRABEE; TRAVIS; TABB, 1980; WILSON; DAVIDSON; COREY et al.,
1988; GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000; MARZOLA, 2008 e
STRONG, 2009b).
A estratégia de tratamento mais apropriada pode ser determinada
considerando cinco parâmetros anatômicos, sendo eles envolvimento do ducto
nasofrontal, integridade da parede anterior, integridade da parede posterior,
envolvimento dural e presença de liquorréia (MANOLIDIES; HOLLIER, 2007).
O objetivo do tratamento das fraturas frontais contempla o
restabelecimento da fisiologia sinusal, a restauração do contorno facial e a
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prevenção de complicações a curto e longo prazo (MANOLIDIES; HOLLIER,
2007).
Por vezes o tratamento cirúrgico pode ser complexo e
controverso. A exploração do seio frontal com redução simples está reservada
para uma minoria de casos de fraturas simples. A maioria dos casos de
fraturas frontais requer a obliteração do seio, sendo realizado com preservação
da parede posterior. As injúrias mais extensas ou com presença de liquorréia
frequentemente requererem cranialização do seio frontal após o reparo dos
danos à dura-máter. Em ambos os casos o ducto nasofrontal deve ser
manejado adequadamente de modo a evitar complicações (BELL; DIERKS;
BRAR et al., 2007).
O refinamento da técnica cirúrgica sofre evolução contínua para
aprimorar a visualização, o posicionamento da cicatriz, a aparência final, a
proteção das estruturas vitais e a reduzir o número de complicações. Na
formulação de um plano de tratamento, a seleção da abordagem cirúrgica é
fundamental, pois pode influenciar na facilidade de redução e fixação dos
segmentos fraturados, extensão de tempo operatório e no tempo de internação
hospitalar (ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990 e MANOLIDIS;
HOLLIER, 2007).
As novas técnicas envolvendo cirurgia endoscópica guiada
oferecem uma alternativa para alguns pacientes que apresentam fraturas
frontais menos complexas (MANOLIDIES; HOLLIER, 2007 e STRONG, 2009a).
Considerando o tratamento de fraturas de terço superior
associadas ou não ao terço médio da face, com indicação para redução
cruenta, várias abordagens e desenhos de incisões têm sido relatados. Entre
os principais acessos descritos para o tratamento das fraturas que acometem a
região frontal, os mais descritos são a utilização de lacerações pré-existentes, o
acesso coronal e os acessos superciliares como o acesso “asa de gaivota”, com
suas respectivas indicações (GERBINO; ROCCIA; BENECH, 2000; RIBEIRO
JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007 e MARZOLA, 2008).
O acesso em “asa de gaivota” embora rápido e objetivo em
fraturas de menor extensão apresenta um pobre resultado cosmético como
principal desvantagem, especialmente naqueles pacientes de pele clara, devido
a posição da cicatriz residual parcialmente visível (RIBEIRO JÚNIOR; BORBA;
GOUVEIA, 2007 e MARZOLA, 2008).
As lacerações pré-existentes devem ser consideradas como uma
via de acesso sempre que for previsto que venham a promover adequada
exposição da área de interesse, eliminando a necessidade de uma nova
laceração cirúrgica, além de diminuir a morbidade do procedimento (STRONG,
2009b e FUSETTI; HAMMER; KELLMAN et al., 2011).
O acesso coronal é o método de escolha quando lacerações não
oferecerem exposição suficiente e, sua extensão resultará em um pior resultado
estético. Em pacientes com trauma maxilofacial, as abordagens coronais estão
indicadas para redução de fraturas com severa disfunção craniofacial, incluindo
Le Fort tipo III, envolvimento do seio frontal, fraturas nasoetmoidais,
cominuções de arco zigomático e, corpo do osso zigomático, quando os
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procedimentos de craniotomia para o tratamento de injurias intracraniais forem
necessários, ou ainda osteotomias para a redução de fraturas antigas
(ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990).
Sempre que possível todos os ossos envolvidos devem ser
diretamente expostos pelo acesso cirúrgico. A boa visualização do sítio
cirúrgico permite melhor manejo das fraturas e, controle do grau de
deslocamento, promovendo um adequado acesso para realizar redução
anatômica e fixação das fraturas. Sempre que incisões múltiplas ou singulares
são utilizadas para expor os segmentos, estas incisões devem prover máxima
exposição, menor cicatriz e, mínima chance de dano aos nervos faciais e outras
estruturas vitais (ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990 e
MARZOLA, 2008).
A literatura carece de estudos comparativos a respeito das
indicações e riscos dos acessos. O presente trabalho propõe uma revisão dos
principais acessos cirúrgicos relatados para o tratamento das fraturas da parede
anterior do seio frontal, utilizados pela Especialidade Odontológica de Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-facial bem como a discussão da legislação vigente
acerca do tema. Além disso, o estudo propõe uma breve revista da literatura
envolvendo aspectos epidemiológicos, classificação, tratamento e complicações
relacionadas as fraturas do seio frontal. Com base nestes dados, objetiva-se o
estabelecimento de critérios para a indicação dos acessos, sendo ilustrados
pela apresentação de 5 casos cirúrgicos.
REVISTA DA LITERATURA
Anatomia do seio frontal
O seio frontal está ausente ao nascimento e, aos dois anos de
idade as células aéreas etmoidais invadem o osso frontal e, aos quinze o seio
frontal atinge seu tamanho adulto. A forma final do seio frontal é assimétrica,
dividida por múltiplos septos incompletos que se desviam do plano da linha
média (BLITZER; LAWSON; FRIEDMAN, 1985; GRAY; WILLIAMS;
BANNISTER, 1995 e BAILEY, 1998). Seu assoalho cria a porção medial do
teto da órbita, com a tábua posterior formando uma porção da fossa craniana
anterior. A cortical anterior forma parte da testa, sobrancelhas e glabela. O
seio frontal está ausente em 4% da população e, seu tamanho e a forma adulta
são altamente variáveis (MCLAUGHLIN; REHL; LANZA, 2001) (Fig. 1).
A profundidade anteroposterior do seio frontal é relativamente
constante entre 8 e 9, 3mm, a altura é maior na região da linha média chegando
até 24,5mm, reduzindo progressivamente em direção lateral (LEE; SAKAI;
SPIEGEL, 2010). O assoalho do seio frontal é formado pelo teto da órbita
lateralmente e, pelo trato de drenagem nasofrontal medialmente. Ele é
revestido por mucosa respiratória composta de epitélio pseudo-estratificado
cilíndrico ciliado. Ao longo da parede posterior encontra-se a foramina de
Breschet, responsável pela vascularização entre o seio e o sistema venoso
subdural, estando intimamente envolvida em casos de disseminação
intracraniana de infecções (DOONQUAT; BROWN; MULLINGS, 2012).
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O seio frontal comunica-se com a cavidade nasal através do ducto
nasofrontal, a porção mais estreita do seio e, com configuração de ampulheta
(RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007). A estrutura ducto nasofrontal
não é distinguível na maioria dos casos, sendo identificável em apenas 15%
dos pacientes. Sendo assim, a cavidade pode drenar pelo ducto ou através de
outras estruturas como as células etmoidais anteriores. Este fato justifica a
nomenclatura trato de drenagem nasofrontal ao invés de ducto nasofrontal
(STANWIX; NAM; MANSON et al., 2010).
O ósteo ou abertura do trato de drenagem nasofrontal tem em
média de 3 a 4mm de diâmetro e, usualmente está localizado posterior, inferior
e medialmente no assoalho do seio, seguindo caudalmente ao meato médio
anterior. Existem diversas variações anatômicas significativas em espessura,
comprimento e forma do trato de drenagem nasofrontal (ROHRICH; HOLLIER
1992).
Fig. 1 - O seio frontal possui relações anatômicas críticas com diversas estruturas. Incluindo as
seguintes: O assoalho do seio frontal forma teto da cavidade orbitária/células
etmoidais anteriores, a parede posterior é o limite da fossa cranial anterior e a parede
anterior forma o contorno frontal.
Fonte: FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, anterior table fractures in
cranial vault & skull base. AO CMF Reference Online, 2011.
Biomecânica da Região Frontal
O osso frontal é o componente mais resistente do esqueleto
craniofacial, podendo resistir a forças equivalentes a 3.6 – 7.1 kN (NAHUM,
1975) ou até 9,8 kN (LAKHANI; SHIBUYA; MATHOG et al., 2001) antes da
fratura. Cada uma das paredes do seio frontal desempenha uma função dupla.
A parede anterior do seio frontal, formada pelo osso frontal, é responsável pelo
contorno estético da testa e, rimas orbitárias superiores.
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Além disso, devido à sua espessura média, possui maior
capacidade de absorção de impacto atuando como um dos contrafortes
horizontais do esqueleto facial, especialmente ao longo do pilar supraorbital
(LINNAU; STANLEY; HALLAM et al., 2003) (Fig. 2). A parede posterior é
mais delgada, não fazendo parte do sistema de distribuição de forças da face.
Esta estrutura constitui o limite anterior da fossa craniana anterior, separando o
conteúdo da calota craniana do seio e, encontrando-se fortemente aderia à
dura-máter (LAWSON, 1991).
Fraturas que acometem o seio frontal são causadas
principalmente por forças aplicadas diretamente na porção anterior do crânio na
região da glabela, sendo a grande maioria associada a traumas contusos
(MANOLIDIS, 2004). Dentre as etiologias relatadas, a mais frequente está
associada a acidentes com veículos automotores onde a intensidade do trauma
costuma ser maior (FRENCKER; RICHTNER, 1960; POLLAK; PAYNE, 1976 e
MARZOLA, 2008).
A segunda etiologia mais comum envolve traumas
causados por agressões físicas (MARZOLA, 2008).
A maior incidência de fraturas do seio frontal compreende a faixa
etária de 21 a 30 anos, correspondendo 25% do total. Este achado pode ser
justificado devido ao maior grau de atividade deste grupo populacional e, sua
exposição aos riscos inerentes à sociedade (WILSON; DAVIDSON; COREY et
al., 1988; GONTY; MARCIANI; ADORNATO, 1999; GERBINO; ROCCIA;
BENECH et al., 2000 e MARZOLA, 2008).
Injúrias capazes de romper a parede anterior frequentemente
acometem simultaneamente a parede posterior, além de elementos do assoalho
da fossa craniana anterior, incluindo a fóvea etmoidal e a lâmina cribiforme.
Este fato remete ao achado intra-operatório de cominução da parede anterior
com fratura da parede posterior associadas ao rompimento da dura-máter,
podendo provocar uma drenagem de líquido cefalorraquidiano (ROHRICH;
HOLLIER 1992).
Injúrias perfurantes oriundas de ferimentos por arma de fogo e
acidentes industriais estão associadas a traumas com elevado grau de força
concentrado em uma pequena área. Estas injúrias, portanto estão associadas
a grande risco de danos a ambas as paredes do seio frontal, rompimento da
dura-máter, fratura da lâmina cribiforme e, a fóvea etmoidal, bem como
comprometimento do lobo frontal (MANOLIDIS, 2004).
Fraturas do Seio Frontal - Diagnóstico e Avaliação Física
O diagnostico preciso de danos causados ao seio frontal é crucial
para determinar seu apropriado plano tratamento. Achados físicos sugestivos
de uma fratura do seio frontal incluem abrasões / lacerações da testa,
irregularidades no contorno além, de parestesias e hematoma. Os sinais e
sintomas observados na avalição inicial devem ser cuidadosamente
documentados para evitar erros na interpretação dos resultados e complicações
pós-operatórios dos seus respectivos tratamentos (STRONG, 2009 e ECHO;
TROY; HOLLIER, 2010) (Fig. 3).
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Fig. 2 - A parede anterior do seio frontal é espessa e resistente à danos. Ela requer maior força
para a fratura do que qualquer osso da face (3.6 – 7.1 kN) (NAHUM, 1975)
Fonte: FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, Anterior table fractures in
Cranial Vault & Skull Base. AO CMF Reference Online, 2011.
Fig. 3 - Ilustração dos parâmetros anatômicos que precisam ser avaliados no desenvolvimento
de um plano de tratamento para fraturas do seio frontal. Amarelo, parede anterior;
vermelho, parede posterior; azul, ducto nasofrontal verde, integridade da dura-máter.
Fonte: STRONG, E. B. Frontal Sinus Fractures: Current Concepts. Craniomaxillofac. Trauma
Reconstruction, New York, n. 2, p. 161–76, aug, 2009.
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Lacerações frontais devem ser examinadas sob condições
estéreis avaliando a perfeita integridade da parede anterior, posterior e duramáter. Lesões transfixantes do seio frontal têm alta morbidade e, o tratamento
cirúrgico imediato está sempre indicado (MARZOLA, 2008; STRONG, 2009 e
ECHO; TROY; HOLLIER, 2010).
Pacientes conscientes devem ser questionados a respeito da
presença de rinorreia aquosa ou drenagem pós-nasal de líquido salgado,
suspeitando-se de extravasamento de fluído cérebro-espinhal. Drenagem
suspeita de líquido cefalorraquidiano pode ser grosseiramente avaliada com o
“teste do duplo halo”. O fluído sanguinolento é gotejado em papel filtro. Se
houver a presença de líquor, ele irá se difundir mais rapidamente que o sangue,
resultando em um halo límpido ao redor do sangue. O teste de Beta-2
transferrina é o teste definitivo para confirmar a presença de fístula liquórica,
entretanto, é geralmente é enviado para análise externa, levando de 5 a 7 dias
úteis para que sejam obtidos os resultados (STRONG, 2009).
Avaliação Imaginológica
A tomografia computadorizada de cortes finos (1.0 a 1.5 mm) nos
planos axial, coronal e sagital é o padrão ouro para o diagnóstico de fraturas de
seio frontal. Imagens axiais provem a melhor informação a respeito da parede
anterior e posterior, permitindo a observação do grau de deslocamento. Além
disso, deve-se dedicar uma atenção toda especial na avaliação da presença de
pneumocéfalo, um indicativo de maior severidade da injúria, podendo exigir a
atuação imediata de um neurocirurgião (STRONG, 2009 e ECHO; TROY;
HOLLIER, 2010).
Imagens coronais são usadas para avaliar o assoalho sinusal e o
teto das órbitas. Reconstruções sagitais podem ser úteis ao ser avaliada a
latência do ducto nasofrontal e, reconstruções tridimensionais podem auxiliar na
visualização da deformidade do contorno externo, sendo vista com menor
clareza em cortes bidimensionais (STRONG, 2009).
Classificação das Injúrias
Considerando a falta de uniformidade no tratamento e, número
limitado de fraturas, vários tipos de classificações foram propostos para injúrias
do seio frontal (KELLY; MANSON, 1990 e MANSON; MARKOWITZ, 1990).
Maior parte destas classificações está baseada na localização anatômica,
observação de achados transoperatórios, em comparação com avaliação préoperatória e, exames tomográficos em alta resolução (STANLEY; BECKER,
1987; STANLEY, 1988 e GEBRINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000).
Sistemas de classificação elaborados e, com múltiplas
subdivisões não colaboram significantemente no manejo das injúrias. É
essencial que estas divisões sejam simples e reprodutíveis para o
desenvolvimento de tratamentos padronizados (DOONQUAH; BROWN;
MULLINGS, 2012).
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Entre as classificações propostas para fraturas do seio frontal, a
maioria dos autores considera a divisão em fraturas da parede anterior com e
sem deslocamento da parede posterior e, aquelas fraturas do trato da
drenagem do ducto fronto-nasal (LUCE, 1987; STANLEY, 1989; ROHRICH;
HOLLIER, 1992; CHUANG; DODSON, 2000; GERBINO, ROCCIA; BENECH
et al., 2000; BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007 e STRONG, 2009). Somado a
isso, injúrias à dura-máter, presença de liquorréia e, trauma com exposição
cerebral, frequentemente associado com perda de tecidos, devem ser
considerados na classificação das fraturas do seio frontal (BELL; DIERKS;
BRAR et al., 2007; MANOLIDIS; HOLLIER, 2007 e STRONG, 2009).
Propôs-se, também, uma divisão classificando as fraturas da
região frontal em tipo 1, aquelas fraturas lineares da parede anterior (externa)
com pouco deslocamento; as do tipo 2, são as fraturas cominutas ou com
depressão da parede anterior podendo haver envolvimento do ducto
nasofrontal; aquelas tipo 3, com o envolvimento de ambas as parede anterior e
posterior com fraturas cominutivas; fraturas do tipo 4, aquelas cominutivas das
paredes anterior e posterior com dano dural e potencial liquorréia; do tipo 5, as
cominutivas de ambas as paredes anterior e posterior com injúria à dura-máter
e, potencial liquorréia associadas a perda de tecido mole/ósseo (MANOLIDIS,
2007) (Fig. 4).
Fig. 4 - Classificação das fraturas do seio frontal: Tipo 1, fraturas lineares da parede anterior
(externa) com pouco deslocamento; Tipo 2, fraturas cominutas ou com depressão da
parede anterior (pode haver envolvimento do ducto nasofrontal); Tipo 3, envolvimento
de ambas as parede anterior e posterior com fraturas cominutivas; Tipo 4, fraturas
cominutivas das paredes anterior e posterior com dano dural e potencial liquorréia; e
Tipo 5, fratura cominutiva de ambas as paredes anterior e posterior com injúria à
dura-máter e potencial liquorréia associadas a perda de tecido mole/ósseo.
Fonte: MANOLIDIS, S; HOLLIER JR, L. H. Management of Frontal Sinus Fractures. Plast.
Reconstr. v. 120, n. 2 ,p. 32-48, may, 2007.
ago., 2015.
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Fraturas da parede anterior
Fraturas restritas à parede anterior precisam de maior exposição
em situações com ampla extensão, associação com fraturas naso-orbitoetmoidais fraturas e quando houver necessidade de enxerto ósseo
(ABUBAKER;
SOTEREANOS;
PATTERSON,
1990;
IOANNIDES;
FREIHOFER; FRIENS, 1993 e RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007).
Fraturas isoladas de parede anterior ocorrem em 61,4% dos casos. Pacientes
que sofrem fraturas do seio frontal frequentemente possuem outras fraturas
faciais e danos sistêmicos associados. Aquelas combinadas da parede
anterior, posterior e ducto nasofrontal representando 33% das injúrias frontais,
fraturas isoladas da parede posterior são incomuns (GERBINO; ROCCIA;
BENECH et al., 2000). Fraturas com pouco ou nenhum deslocamento (menor
que 1 – 2mm) da parede anterior do seio frontal podem seguir tratamento
conservador, sendo observados periodicamente com pouco risco de morbidade
tardia. Fraturas com maior deslocamento (2 – 6mm) apresentam baixo risco de
formação de mucocele; entretanto, o risco de deformidade estética aumenta
com o grau de deslocamento.
A hierarquia dos objetivos do tratamento para reparo do seio
frontal inclui a prevenção de complicações a curto e, em longo prazo,
reestabelecimento do contorno facial e estético e, a normalização da função
sinusal se possível (STRONG, 2009; MANOLIDIS; HOLLIER, 2007).
Fraturas da parede posterior
Uma força de alta energia é necessária para provocar uma fratura
da parede posterior, pois ela é capaz de resistir a forças entre 362 e 997 kg
antes de se fraturar (NAHUM, 1975). Estas fraturas geralmente acometem
simultaneamente os segmentos do assoalho sinusal, células etmoidais, ducto
nasofrontal e lâmina cribiforme. Mais de um terço dos pacientes acometidos
apresentam injúrias envolvendo a dura-máter com liquorréia (Fig. 5).
Fig. 5 - Algoritmo de tratamento para o manejo de fraturas frontais. O algoritmo é baseado nos
cinco parâmetros anatômicos: fratura da parede anterior, fratura da parede posterior,
danos ao ducto nasofrontal, integridade da dura-máter, e cominução da fratura.
ago., 2015.
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Em casos de fistula liquórica cerca de 20-60% fecham
espontaneamente, porém o profissional deve considerar o risco de meningite
(KOUDSTAAL; VAN DER WAL; BIJVOET, 2004). Caso seja eleita uma
abordagem conservadora, o paciente deve ser orientado a manter a cabeça em
posição elevada. Ao manter a cabeça ao nível ou abaixo do nível do coração
há um aumento da pressão no local da fístula estimulando a drenagem
espontânea de liquido cefalorraquidiano. Em casos recorrentes pode-se
considerar a drenagem lombar para diminuir a pressão ao nível da lesão. Em
casos persistentes que excedem 1 a 2 semanas, a intervenção cirúrgica deve
ser considerada pela clínica neurocirúrgica (ECHO; TROY; HOLLIER, 2010).
Os critérios primários para intervenção cirúrgica são o grau de deslocamento e
a presença de liquorréia. A maioria dos autores defende a exploração cirúrgica
e obliteração sinusal em casos de fraturas da parede posterior com
deslocamento ou lesão do ducto nasofrontal. Em casos de envolvimento da
parede sinusal posterior associado à drenagem de líquido cefalorraquidiano, o
objetivo do tratamento deve ser a restauração da dura-máter e, o isolamento
dos conteúdos intracranianos através da obliteração do ducto nasofrontal e
cranialização. Este método visa evitar complicações como infecção, mucocele,
liquorréia,
além
de
complicações
tardias
(VILLAFÁN-QUIROGA;
CIENFUEGOS-MONROY; SIERRA-MARTÍNEZ, 2010).
Danos ao ducto nasofrontal
Fraturas acometendo o ducto nasofrontal resultam na obstrução
do único meio de drenagem do seio frontal. Independente de danos às paredes
anterior ou posterior, injúrias no ducto nasofrontal que resultem em obstrução
do canal de drenagem geralmente requerem obliteração do seio frontal. Devido
à anatomia compacta nasofrontal, o diagnóstico de dano relevante ao ducto é
de difícil obtenção, sendo realizado através de tomografia computadorizada.
Outra alternativa é a realização de uma trepanação do seio frontal e observação
a permeabilidade do ducto através de endoscopia. Este exame também
possibilita a análise da integridade da parede posterior do seio frontal.
Contudo, a endoscopia por sinusotomia após trauma na região do ducto
nasofrontal pode ser tecnicamente desafiadora e deve ser reservada para
cirurgiões com experiência tanto em cirurgia sinusal endoscópica quanto em
tratamento aberto para redução de fraturas frontais (MANOLIDIS; HOLLIER,
2007; BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007 e STRONG, 2009). Caso não seja
possível avaliação precisa através de endoscopia e não haja outros danos
significativos ao seio frontal, a patência pode ser acompanhada clinicamente
com escaneamento tomográfico após 3 e 12 meses para certificar
permeabilidade do seio e ausência de estenose frontal (MANOLIDIS;
HOLLIER, 2007).
Modalidades de Tratamento
ago., 2015.
508
Decisões apropriadas em relação ao manejo de fraturas do seio
frontal podem ser realizadas considerando parâmetros que incluem estado
neurológico do paciente, envolvimento da parede anterior, parede posterior,
injúria
do
ducto
nasofrontal,
rompimento
da
dura-máter
e
deslocamento/cominução da fratura, determinados por exame clínico e
radiografias. As fraturas devem ser reparadas idealmente nas primeiras 24 a
48 horas, caso o paciente apresente-se estável. O tratamento imediato é
especialmente relevante em casos de pacientes com drenagem de líquido
cefalorraquidiano, ao qual a incidência de infecções intracranianas aumenta
significativamente após uma semana pós-trauma (DOONQUAH; BROWN;
MULLINGS, 2012).
Estes achados podem ser aplicados no algoritmo (Fig. 5) para
determinar as opções de tratamento apropriadas. Estas opções incluem
observação, reparo endoscópico das fraturas, redução aberta com fixação
interna estável, obliteração sinusal, cranialização do seio e, raramente, ablação
ou procedimento de Reidel (MANOLIDIS; HOLLIER, 2007; BELL; DIERKS;
BRAR et al., 2007 e STRONG, 2009).
Observação
Alguns autores defendem uma conduta não cirúrgica em fraturas
símples envolvendo o seio frontal, mantendo o paciente em acompanhamento
com exames periódicos de tomografia computadorizada. O intervalo destes
exames imaginológicos dependerá da severidade da injúria e os
acompanhamentos subsequentes dependerão dos achados da primeira
tomografia. Entretanto, o paciente deve estar ciente que na presença de
cefaleias frontais ou rinorréia, este intervalo deve ser reduzido (COLE;
KAUFMAN; MOMOH et al., 2009). Pacientes devem sem encorajados ao uso
de antibióticos e descongestionantes nasais, a fim de evitar a ocorrência de
infecções e auxiliar na drenagem do seio frontal (GONTY; MARCIANI;
ADORNATO, 1999; GERBINO; ROCCIA; BENECH, 2000; CHEN; CHEN;
MARDINI, 2006 e ECHO; TROY; HOLLIER, 2010).
Obliteração
Em casos onde a parede posterior é minimamente deslocada,
sem cominução e na ausência de laceração da dura-máter, a obliteração do
seio frontal pode ser considerada. A técnica inclui o debridamento de toda
mucosa do seio e obliteração do trato de drenagem nasofrontal através da
aposição de enxerto. Muitos matériais têm sido utilizados para realizar a
obliteração incluindo gordura abdominal, osso autógeno, cimento de
hidroxiapatita, cimento de cálcio e fosfato, metilmetacrilato, politetrafuoretileno,
vidro bioativo, musculatura, pericrânio, e osteogênese espontânea ou “autoobliteração” (THALLER; DONALD, 1994 e TIWARI; HIGUERA; THORNTON et
al., 2005). O principal problema com material sintético é o potencial teórico
para a infecção deste meio avascular e reação de corpo estranho com eventual
ago., 2015.
509
falha do material (BELL, 2009). Embora seja necessário um segundo sítio
cirúrgico, os autores acreditam que as fontes autógenas de enxerto promovam
melhores resultados em longo prazo (DOONQUAH; BROWN; MULLINGS,
2012).
Cranialização
Os danos mais severos evolvendo cominução com rompimento da
parede posterior do seio frontal requerem cranialização. Esta técnica tem como
objetivo remoção de fragmentos ósseos, restauração da continuidade dural,
remoção de toda mucosa sinusal, comunicando o espaço do seio à fossa
craniana anterior. Esta conduta, no entanto, precisa de obliteração sinusal para
evitar relação entre a dura-máter e o ar inalado (RIBEIRO JÚNIOR; BORBA;
GOUVEIA, 2007). Contudo, a cranialização é um procedimento com certa
morbidade, exigindo uma craniotomia e especialização neurocirúrgica.
Atualmente, existe uma escassez de dados que avaliam resultados do
tratamento não cirúrgico de fraturas da parede posterior do seio frontal, porém
alguns autores relatam sucesso, mesmo na presença de fragmentação,
deslocamento ou drenagem de líquido cefalorraquidiano (CHOI; LI; SHAPIRO,
2012).
Redução Aberta
Fraturas da parede anterior que não podem ser manejadas de
modo conservador através de proservação ou manejadas endoscopicamente
podem requerer redução aberta e fixação interna rígida. Dentre os riscos
associados com essa abordagem destacam-se riscos de sangramento,
infecção, parestesia, cefaleia, liquorréia, dano ocular, diplopia, meningite,
deformidade externa e formação tardia de mucocele. É importante limpar a
ferida minunciosamente, remover os debris e a mucosa sinusal desvitalizada
aderida (DOONQUAH, BROWN; MULLINGS, 2012).
Após completa exposição do osso frontal, a atenção volta-se à
redução da fratura. Redução de fraturas comprimidas não cominutas pode se
extremamente desafiador. Quando a superfície convexa do osso frontal é
fraturada, ela passa por uma fase de compressão antes de tornar-se côncava.
A redução da fratura requer força suficiente para tracionar os fragmentos
ósseos através da fase de compressão, podendo ser necessária remoção do
fragmento ósseo para liberar a tensão e criar espaço para a redução. Se
houver cominução ou se os segmentos ósseos se sobrepuserem na zona de
fratura, um pequeno gancho ósseo pode ser posicionado entre os fragmentos
para auxiliar na sua redução. Outra técnica posiciona um parafuso de 1.5 a 2.0
mm nos segmentos deprimidos, capturando o parafuso com uma pinça forte e
tracionando superiormente para reduzir os segmentos. Todas as tentativas
devem ser utilizadas para manter a maioria dos fragmentos em posição,
permitindo o reparo mais preciso (STRONG, 2009).
ago., 2015.
510
Em situações as quais a cominução é extensa ou quando
fragmentos ósseos foram perdidos, enxertos com osso craniano ou crista ilíaca
devem ser considerados para restabelecer o contorno da parede anterior
(DOONQUAH, BROWN; MULLINGS, 2012). Após redução aberta com fixação
interna rígida da parede anterior do seio frontal e dos danos naso-orbitoetmoidais, os pacientes devem ser proservados com tomografia
computadorizada periodicamente. Sequelas em longo prazo de fraturas do seio
frontal incluem sinusite crônica, mucocele, meningite e abcesso cerebral
(STRONG 2009). Ainda relatou-se a ocorrência de infecção intracraniana,
osteomielite, abscesso epidural e peri-dural e mucopiocele (POLLAK; PAYNE,
1976).
Tratamento endoscópico das fraturas
O uso de endoscopia em traumas acometendo o esqueleto facial
representa uma tendência natural em tratamentos minimamente invasivos entre
as especialidades cirúrgicas. As vantagens desta técnica incluem incisões
pequenas e discretas, dissecção limitada e menor período de recuperação pósoperatória. Autores têm relatado manobras para aperfeiçoamento das técnicas
endoscópicas empregadas na otorrinolaringologia e cirurgia facial cosmética
(FRITZ; KOLTAI, 2002; MANOLIDIS; HOLLIER, 2007 e BELL; DIERKS;
BRAR et al., 2007). Intervenções endoscópicas são aplicadas no tratamento
de fraturas faciais envolvendo a região de côndilos mandibulares, assoalho e
paredes orbitárias, zigoma e seio frontal, apresentando índices de sucesso
variáveis (FRITZ; KOLTAI, 2002). Apesar de o tratamento cirúrgico ser
indicado, o risco de alopecia resultante de uma incisão coronal pode resultar em
uma deformidade iatrogênica mais severa que a injuria traumática. O reparo
endoscópico também pode ser indicado para esse grau de deslocamento. O
tratamento endoscópico pode ser tecnicamente desafiador, sendo por vezes
preferível proservar os pacientes e realizar uma camuflagem endoscópica da
fratura através de preenchimento do defeito caso uma deformidade estética
venha a se desenvolver. Isso evita a necessidade de uma incisão cirúrgica e
permite ao paciente observar o grau de deformidade após a recessão do
quadro de edema. Neste ponto o paciente pode optar com maior clareza se
deseja ser submetido a um tratamento cirúrgico (FRITZ; KOLTAI, 2002 e
BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007) (Fig. 6). Reparo endoscópico da fratura
tem sido realizado satisfatoriamente com o uso de substitutos ósseos para
recriar o contorno frontal. Em adição o uso de substitutos ósseos na presença
de injúrias agudas é associado com risco secundário de infecção e deve ser
monitorado sistematicamente. (FRITZ; KOLTAI, 2002).
Acessos Cirúrgicos
A abordagem cirúrgica ideal para tratamento das fraturas
craniomaxilofaciais deve prover máxima exposição dos segmentos fraturados,
ago., 2015.
511
garantir menor potencial de dano às estruturas faciais e, permitir resultados
estéticos satisfatórios (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990).
Fig. 6 - (A) Ilustração das forças compressivas no osso frontal resultando de uma fratura do
seio frontal. (B) Ilustração das forças que devem ser aplicadas para reduzir o osso
frontal para a sua forma convexa.
Entre as principais incisões descritas na literatura para acesso ao
seio frontal estão as técnicas coronal ou bicoronal, os acessos superciliares
como o acesso de “asa de gaivota” e sua variação o acesso “borboleta”, os
acessos modificados para endoscopia, a incisão de Lynch ou abordagem
através de uma laceração existente (GERBINO; ROCCIA; BENECH et al.,
2000 e CHEN; CHEN; MARDINI et al., 2006) (Fig. 7).
Fig. 7 – Acessos cirúrgicos e incisões para a região do seio frontal: A. Coronal, incisão que
segue coronalmente de região de região temporal à região temporal contralateral. B.
Céu-aberto, incisões na região orbital medial bilateralmente unidas por uma incisão
sobre a ponte nasal. C. Asa de gaivota, incisões curvadas na região superciliar ou
ligeiramente inferior a esta, bilateralmente, unindo-se no násio. D. Borboleto, uma
combinação das incisões Asa de gaivota e Céu aberto. E. Incisão orbital medial
unilateral. F. Incisões através de lacerações pré-existentes.
Fonte: CHUANG, S. K.; DODSON, B. T. in FONSECA, R. J. Oral and maxillofacial surgery.
Philadelphia: Ed. W. B. Saunders, 2000, 500p.
ago., 2015.
512
Dentre os acessos endoscópicos, as incisões transnasal e Brow
modificado para tratamento por endoscopia possuem uma aplicabilidade
limitada. São frequentemente usados em pequenas fraturas isoladas da parede
anterior do seio frontal, sem deslocamento, as quais necessitem mínima fixação
(DOONQUAH; BROWN; MULLINGS, 2012).
A ressecção do assoalho do seio frontal com dilatação do óstio
por via externa foi muito divulgada (LYNCH, 1921 e HOWARTH, 1921). Esta
abordagem é muito conhecida como acesso de Howarth Lynch. A incisão
curvilínea é feita logo abaixo da extremidade medial do supercílio seguindo até
o canto medial. O processo frontal da maxila e da lâmina papirácea são
removidos. A região do seio frontal é acessada através de seu assoalho e a
mucosa de revestimento é curetada, permitindo o acesso endoscópico para
redução das fraturas. Um stent ou tubo de silicone é colocado no óstio do seio
frontal para prevenir a estenose e mantido no local durante um período de 4
semanas para manutenção da patência do seio frontal (HOWARTH, 1921;
LYNCH, 1921).
Em fraturas limitadas a parede anterior do seio frontal sem
envolvimento do ducto nasofrontal ou da porção medial da órbita com ausência
de outras fraturas craniofaciais associadas podem ser reduzidas através de
uma laceração pré-existente. Se lacerações significantes estiverem presentes
na região frontal, estas podem ser utilizadas para exposição da área fratura.
Caso seja necessária maior exposição, a laceração pode ser estendida em uma
das linhas de expressão. Porém, se a laceração presente não tiver extensão
significante, menor que 5 mm, outra abordagem deve ser utilizada (STRONG,
2009).
As incisões de superciliares são utilizadas desde o início do
século 20 para obter acesso aos seios frontal, etmóide e base anterior do
crânio. As incisões superciliares como “asa de gaivota”, sua modificação o
acesso “borboleta” e a incisão superciliar unilateral fornecem acesso direto e
simples á região frontal, fornecendo excelente exposição (BEASLEY; JONES,
1995). A linha de incisão do acesso “asa de gaivota” geralmente passa pelo
supercílio, bilateralmente, unindo-se no násio em um ângulo agudo. Uma
modificação utilizada une as incisões através de uma incisão linear que
atravessa a ponte nasal em uma linha reta, cerca de 1 cm inferiormente a pele
da glabela, essa modificação é denominada acesso “borboleta” (LAWSON,
1991; DUCIC; HOM, 1998). Em ambos os acessos a incisão é bem camuflada
no supercílio, mas torna-se mais evidente sobre o násio podendo resultar em
uma cicatriz mais visível que as demais.
As indicações para a utilização de uma incisão “asa de gaivota”
incluem casos de pansinusite bilateral com necessidade de abordagem externa,
doença do seio que se estende intraorbitalmente ou intracranialmente com
indicação de abordagem externa, e em pacientes com alopecia para uma
melhor estética, na impossibilidade da utilização do acesso coronal ou quando a
necessidade exposição é limitada (BEASLEY; JONES, 1995).
Ao executar a incisão “asa de gaivota”, a linha de incisão é
demarcada e infiltrada com anestésico local e vasoconstritor para maximizar a
ago., 2015.
513
hemostasia. A incisão começa ao longo da porção lateral do supercílio e é
realizada medialmente paralela aos folículos pilosos. A dissecção subcutânea
prossegue até o músculo occipitofrontal. Quando esta estrutura é alcançada,
os feixes neurovasculares supraorbitários são identificados. Além de estética
desfavorável, outra grande desvantagem dessa abordagem é a possibilidade de
parestesia do couro cabeludo que, em alguns casos, é imprevisível (BEASLEY;
JONES, 1995 e DUCIC; HOM, 1998) (Fig. 8).
Fig. 8 – Ilustração comparativa da exposição óssea obtida pelos diferentes acessos: a figura A
ilustra a área de exposição máxima promovida pelos acessos superciliares, limitandose à porção supraorbitária da fronte, ossos nasais e processo frontal da maxila,
enquanto em B e C mostram a área de exposição obtida através do acesso coronal,
podendo-se expor toda a porção anterior da calota craniana, o seio frontal, as bases
cranianas anterior e laterais, porções superior, lateral e medial da cavidade orbitária,
dorso nasal, e, com a extensão pré-auricular os ossos zigomáticos, arco zigomático, a
articulação temporomandibular, côndilo mandibular e região subcondilar.
Fonte: Modificado de FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, Anterior
table fractures in Cranial Vault & Skull Base. AO CMF Reference Online, 2011.
Em outros casos, a incisão pode ser realizada de tal modo termine
medialmente aos feixes neurovasculares supraorbitais bilateralmente. Uma vez
que os feixes neurovasculares supraorbitários são identificados, uma tentativa é
feita para isolar e recolher as fibras e o couro cabeludo é levantado num plano
subgaleal até que os limites da região frontal sinusal sejam alcançados. Este
incisão tende a criar cicatrizes visíveis da linha média, portanto, a consideração
cuidadosa deve ser dada ao paciente antes de propor tal abordagem (WELCH,
2010).
A técnica superciliar unilateral inicia com a infiltração de
anestésico local com vasoconstritor na porção medial do supercílio estendendose 1 a 2cm ao longo da rima supraorbital permitindo acesso ao seio frontal. A
incisão pode ser realizada no interior da supercílio ou aproveitando-se de uma
região com algum vinco. Em casos onde a incisão é realizada no interior do
supercílio, injúrias aos folículos capilares podem ser minimizadas executandose a incisão paralela aos mesmos e evitando-se o uso de eletrocaltério nesta
região. Em pacientes com sobrancelhas finas a incisão pode ser posicionada
acima ou abaixo desta região em um arco paralelo a linha natural dos fios de
cabelo. A incisão tende a cicatrizar adequadamente com melhor resultado
ago., 2015.
514
estético (MALIN; SHERRIES, 2010). Em seguida prossegue-se para dissecção
até o nível subperiosteal com atenção para evitar injúrias ao nervo supraorbital
que podem resultar em parestesia na região da fronte (HARDY;
MONTGOMERY, 1976 e FUSETTI; HAMMER; KELLMAN et al., 2011).
O acesso coronal promove ampla exposição do crânio e permite
acesso ao terço superior e médio do esqueleto craniofacial com mínima
morbidade. Esses fatores unidos à vantagem estética da cicatriz escondida
pelos fios de cabelo do paciente foram responsáveis pela sua popularidade e
seu amplo uso por diversas especialidades (GABRIELLI; GABRIELLI,
HOCHULI-VIEIRA et al., 2004; PASTORI; MARZOLA; SAAB et al., 2008 e
STRONG, 2009). A técnica foi primeiramente descrita (HARTLY, 1907 e
KENYON, 1907), sendo usada por neurocirurgiões para o acesso à porção
anterior do crânio. Seu uso pela cirurgia Maxilofacial foi descrito pela primeira
vez (TESSIER, 1970) e, posteriormente (HENDERSON e JACKSON)
reportando seu uso para realização de osteotomias do tipo Le Fort II e III
(KERAWALA; GRIME; STASSEN et al., 2000).
A abordagem coronal, técnica que é amplamente utilizada para as
osteotomias craniofaciais e é uma excelente alternativa para acesso
neurocirúrgico ao conteúdo intracraniano. Quando utilizada em conjunto com as
incisões subciliar e intraoral vestibular, promove ótima exposição e acesso às
fraturas craniofaciais e de terço médio. O acesso coronal ainda prove
oportunidade para coleta de osso craniano através da mesma incisão para
quando enxertia imediata for indicada e elimina a necessidade de uma incisão
secundária em outro sítio doador (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON,
1990).
Embora a cirurgia utilize esse acesso há mais de um século, foi
somente por volta de 1990 que as implicações dessa técnica foram criticamente
revisadas e refinamentos cirúrgicos foram introduzidos de modo a minimizar o
risco de complicações.
Neste contexto, o cirurgião deve considerar
cuidadosamente o desenho, posicionamento da linha de incisão e o plano de
dissecção, especialmente na extensão lateral do acesso coronal sobre o arco
zigomático (MARTOU; ANTONYSHYN, 2011).
A intubação anestésica, seja conectada à traqueostomia ou à
tubos oro/nasotraqueais deve ser posicionada para promoção do melhor acesso
à toda cabeça, face e boca (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990).
Os cabelos do paciente não precisam ser raspados, porém pacientes com
cabelos longos necessitam estar devidamente amarrados para delimitar a linha
de incisão. Aplicação de lubrificante a base de água no cabelo facilita a
separação e a rápida aplicação das bandas.
Toalhas cirúrgicas são
grampeadas ao escalpe imediatamente atrás da linha de incisão (ABUBAKER;
SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009).
A tricotomia deve ser estendida no mínimo de 2 a 3 cm posterior à
linha de incisão planejada. Em pacientes com cabelos longos (ao menos de 3 a
4 cm) o autor preconiza a técnica de incisão em ziguezague posicionada de 4 a
6 cm posterior á linha do couro cabeludo (KERAWALA, GRIME, STASSEN et
al., 2000).
ago., 2015.
515
No pós-operatório, quando o paciente estiver em pé, o padrão em
ziguezague faz com que a gravidade atraia os fios de cabelo do paciente sobre
a linha de incisão cobrindo os segmentos transversos mascarando a mesma.
Caso o paciente use cabelos curtos o padrão apenas alonga e acentua a
incisão. Nesta situação, o acesso coronal através da incisão linear tradicional
possui os mesmo resultados e é de execução mais simples. Se uma incisão
simples for realizada, algum tipo de marcação deve ser utilizado ao longo da
incisão para auxiliar no fechamento simétrico do escalpe, podendo-se utilizar
corantes ou uma curvatura para anterior na porção medial da incisão
(ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e KERAWALA, GRIME,
STASSEN et al., 2000).
Em pacientes com alopecia masculina a incisão pode ser movida
posteriormente para que seja camuflada entre os fios de cabelo, necessitando
de uma dissecção lateral discretamente mais extensa do retalho do escalpe
para permitir rotação do retalho para frente (ABUBAKER; SOTERNAOS;
PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009).
A incisão coronal inicia na junção superior da hélix auricular e é
estendida transversalmente sobre a calota craniana do lado oposto. A incisão
pode ser curvada discretamente para frente no vértex do crânio, seguindo,
porém posterior a linha do couro cabeludo (ABUBAKER; SOTERNAOS;
PATTERSON, 1990) (Fig. 9).
Fig. 9 - Linhas de incisão para o acesso coronal e suas várias modificações. A. Vista frontal. B.
Vista lateral direita. C. Incisão linear clássica, usada em pacientes com cabelos curtos
D. Incisão em ziguezague usada em pacientes com cabelos longos que irão pender
sobre a linha de incisão. E. Incisão com curva anterior “pico de viúva”, evitando
exposição da cicatrize m pacientes com tendência a alopecia masculina.
Fonte: Modificado de FIGARI, M; LIM, T. C. Midfacial fractures. In: EHRENFELD, M; MANSON,
P. N.; PREIN, J. Principles of Internal Fixation of the Craniomaxillofacial Skeleton —
Trauma and Orthognathic Surgery., New York: Thieme ed., 2012.
ago., 2015.
516
O ponto pivô do retalho anterior no acesso coronal foi identificado
como sendo seu aspecto inferior.
Se o acesso coronal for estendido
inferiormente a dissecção da região pré-auricular é inevitável, sendo facilitada
pela liberação do periósteo na raiz do arco zigomático antes da dissecção em
um plano imediatamente lateral à cápsula da articulação temporomandibular.
Através dessa técnica a glândula parótida é defletida anteriormente,
aumentando a chance de preservação do nervo facial. Além disso, permite o
ajuste da incisão coronal ântero-posteriormente sem limitar o acesso ao
esqueleto facial, posicionando-a na região occipital e prevenindo a exposição
da cicatriz em pacientes com tendência ao desenvolvimento de alopecia
(KERAWALA, GRIME, STASSEN et al., 2000).
A pele e o tecido subcutâneo são incisados de uma linha temporal
à outra. Dois ganchos duplos em garra são utilizados para retrair o escalpe e
afasta-lo do crânio, protegendo o pericrânio subjacente de danos. No momento
que a gálea aponeurótica é incisada, o espaço subgaleal é invadido por ar,
formando um excelente plano de dissecção (ABUBAKER; SOTERNAOS;
PATTERSON, 1990)
Todo sangramento proveniente de vasos maiores deve ser contido
individualmente. Quando possível, quantia generosa de vasoconstritor deve ser
injetado no plano subgaleal previamente à cirurgia. O eletro cautério deve ser
utilizado cautelosamente, evitando-se injúrias aos folículos capilares. Clipes de
Raney podem ser utilizados para auxiliar na hemostasia de acordo com a
preferência do cirurgião (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e
STRONG, 2009).
A dissecção lateral do escalpe requer conhecimento anatômico
detalhado da região temporal. No ponto aonde a fáscia temporal divide-se em
duas camadas, uma incisão correndo à 45º superiormente e para frente é
realizada sobre a camada superficial da fáscia temporal, aproximadamente 2
cm acima do arco zigomático. A incisão deve ser aprofundada cerca de 1 a
2mm, realizada através da fáscia temporoparietal, ligando-se a artéria e veia
temporal e confirmando a presença do músculo temporal (massa vermelha
escura) abaixo deste plano. O retalho é então deslocado anteriormente usando
dissecção romba com os dedos ou através de gazes, com uso limitado do
bisturi. A integridade da fáscia temporoparietal deve ser mantida, considerando
que esta contém o ramo frontal do nervo facial (ABUBAKER; SOTERNAOS;
PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009) (Fig. 10).
O escalpe é então rotacionado para frente, e dissecção romba ou
por incisão pode ser utilizada para divulsão do retalho subgaleal até 3 a 4 cm
acima do rebordo supraorbitário. Cuidado deve ser tomado para evitar injúrias
aos pedículos neurovasculares supraorbital e supratroclear. O retalho do
pericrânio é então incisado paralelamente 2 cm atrás da incisão inicial no
escalpe (Fig. 11).
ago., 2015.
517
Fig. 10 – Ilustração das camadas teciduais do crânio evidenciando o plano de dissecção do
retalho no acesso coronal. A incisão inicial é realizada até o plano da galea
aponeurótica e dissecado inferiormente sobre o pericrânio (ABUBAKER;
SOTERNAOS; PATTERSON, 1990).
Fig. 11 - Ilustração da dissecção temporal durante o acesso coronal. O cirurgião deve estar
familiar aos planos anatômicos do escalpe temporal para evitar injúria ao ramo
temporal do nervo facial.
Fonte: STRONG, E. B. Frontal Sinus Fractures: Current Concepts. Craniomaxillofac. Trauma
Reconstruction, New York, n. 2, p. 161–76, aug, 2009.
Uma vez que o plano de dissecção é estabelecido profundamente
a camada superifical da fáscia temporal, o plano de dissecção é continuado
inferiormente até que o periósteo do arco zigomático seja alcançado
(ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009) (Fig. 12).
ago., 2015.
518
Fig. 12 - Incisão da fáscia temporal superficial para exposição do arco zigomático. Esse plano
de dissecção permite proteção ao ramo temporal do nervo facial como evidenciado na
ilustração.
O periósteo é então incisado e defletido de sobre o arco, do corpo
do zigoma, e da borda orbitária lateral. Quando o retalho e o retalho
subperiosteal da região supraorbitária são invertidos inferiormente e para frente,
promovem exposição do osso frontal, da parte superior do nariz e a região
nasoetmoidal; o teto, paredes laterais e medias das órbitas, o osso zigomático;
e todo o arco zigomático (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990).
Embora possam existir lacerações no periósteo na zona de
fratura, cuidados na dissecção para preservação de maior perda de
vascularização devem ser tomados provendo um retalho extenso que pode ser
utilizado para o reparo de liquorréia ou obliteração do seio se necessário.
Após o tratamento das fraturas segue-se para o fechamento da
lesão cirúrgica. Deve-se reposicionar os tecidos moles temporais para evitar
ptose da testa e parte superior do terço médio da face a longo prazo. O
periósteo e a fáscia temporal são suturados utilizando suturas reabsorvíeis 3-0.
Duas suturas monofilamentares de Nylon 2-0 são passadas através da fáscia
temporoparietal e suspensas na fáscia do músculo temporal (STRONG, 2009).
Sistema de drenos fechado é posicionado superficialmente ao
pericrânio. A linha de incisão é então fechada em dois planos. A gálea é
fechada usando suturas interrompidas de Vicryl 3-0 e a pele é fechada com
suturas contínuas de Nylon 3-0. Um curativo compressivo é aplicado, e deve
ser removido juntamente com o dreno em 48 horas de pós-operatório
(ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990).
Cirurgiões maxilofaciais tem usado o acesso coronal há cerca de
quatro décadas para acesso ao esqueleto craniofacial. Entretanto esta técnica
não é isenta de complicações. Pobre resultado estético tem sido relatado,
ago., 2015.
519
principalmente em pacientes com tendência a alopecia masculina
(KERAWALA, GRIME, STASSEN et al., 2000).
A presença de cicatriz visível foi descrita em até 7% dos pacientes
sem alopecia (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990). A tradicional
linha reta através do escalpe foi modificada para um padrão em W (ziguezague)
por MUNRO e FEARON para evitar a visibilidade da cicatriz, e atualmente a
maior parte das incisões coronais consistem em uma incisão não linear em
padrão W ou em um leve formato de S. Inferiormente a incisão pode ser
estendida à frente ou posteriormente à orelha. Ambas promovem excelentes
resultados cicatriciais, mas a extensão pré-auricular põe os vasos temporais
superficiais em risco. Para este propósito, desenhos recentes posicionam a
incisão ao menos 8 cm posterior à linha do couro cabeludo para assegurar uma
cicatriz não visível e preservação da artéria temporal superficial (SHEPHERD;
WARD-BOOTH; MOOS, 1985).
Um estudo retrospectivo revelou baixa incidência de morbidade
permanente com o uso desse tipo de acesso, apesar de 35% (24) dos 68
pacientes analisados apresentar algum tipo de anormalidade sensorial imediata
havendo resolução espontânea em todos os casos.
Três pacientes
desenvolveram alopecia masculina no pós-operatório, resultando em exposição
da cicatriz e pobre resultado cosmético (KERAWALA, GRIME, STASSEN et
al., 2000).
Dentre as complicações do acesso, foram relatadas injúrias
nervosas temporárias (10%-15%) ou permanentes (2%), perda sensorial,
depressão da fossa temporal, perda de cabelo e hematoma.
A maioria das injúrias aos ramos frontais é secundária à excessiva
retração do retalho, extensões inferiores na incisão pré-auricular tendem a
melhorar a mobilidade do retalho sem tensão. Os danos sensitivos são
temporários nesta região caso os nervos supraorbitários sejam adequadamente
protegidos pelo recobrimento da dissecção subperiostal. A depressão da fossa
temporal é causada pela ausência da camada de gordura, suprimento
sanguíneo do músculo temporal por excessiva dissecção ou cauterização ou
ainda, inadequada suspenção da fáscia profunda temporal. Uma combinação
de dissecção romba e bem conduzida na região do arco zigomático tende a
minimizar dano ao suprimento sanguíneo da camada gordurosa (KERAWALA,
GRIME, STASSEN et al., 2000; FRITZ; KOLTAI, 2002).
A realização de incisões paralelas aos folículos capilares e uso
limitado de cauterização e dissecção na região subcutânea pode evitar a perda
permanente dos fios de cabelo (FRITZ; KOLTAI, 2002).
Outros acessos como o acesso “céu aberto” e incisão orbital
medial unilateral foram descritos e utilizados de maneira limitada para o
tratamento dessas fraturas. (CHUANG; DODSON, 2000).
A abordagem “céu aberto” pode ser vantajosa em pacientes
idosos que desenvolveram rugas na região da glabella devido à ação do
músculo procero. Essa abordagem pode ser utilizada para evitar o uso da
incisão coronal em casos onde pouca exposição seja necessária (FUSETTI;
ago., 2015.
520
HAMMER; KELLMAN et al, 2011). Porém, a exposição proporcionada
normalmente o torna o contraindicado para o tratamento das fraturas frontais.
A incisão normalmente resulta em uma cicatriz em forma de H
muito visível sobre a região do nasio, devido à proeminência da região
anatômica e à consequente reflexão da luz, necessitando de uma armação de
óculos volumosa para ser escondida (CHUANG; DODSON, 2000).
A incisão orbital unilateral provê boa visibilidade da região medial
da órbita, porém de aplicabilidade muito limitada para o tratamento de fraturas
do seio frontal, estando contra indicada a sua utilização para o tratamento
dessas fraturas. O acesso ainda resulta em uma cicatriz muito visível na região
cantal medial (FUSETTI; HAMMER; KELLMAN et al, 2011).
Aspectos Legais,
Normativos e Científicos
A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial atua na reconstrução
do contorno frontal em pacientes que apresentam fratura isolada da parede
anterior do seio frontal associada ou não a outras fraturas faciais (ELLIS, 2005;
ABUBAKER, 1990).
A legislação brasileira é vaga e imprecisa ao impor limites
anatômicos para a atuação da Especialidade de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo-facial, estabelecendo com clareza apenas limite inferior no acesso pela
via cervical infrahioídea, este de competência exclusivamente médica, dado por
normativas dos respectivos Conselhos de Classe, Odontológica e Médica,
através das Resoluções CFO-63/2005, nos artigos 43 e 48, CFO-100/2010 e
CFM-1950/2010 (CFO, 2005; CFO, 2010 e CFM, 2010). Contudo, observa-se
uma lacuna no que diz respeito aos acessos superiores e posteriores da face
para cirurgiões dentistas da Especialidade:
Art. 43. É vedado ao cirurgião-dentista o uso da via cervical infra-hióidea, por fugir ao domínio
de sua área de atuação, bem como a prática de cirurgia estética, ressalvadas as
estético-funcionais do aparelho mastigatório.
Art. 48. É da competência exclusiva do médico o tratamento de neoplasias malignas,
neoplasias das glândulas salivares maiores (parótida, sublingual, submandibular), o
acesso da via cervical infra-hióidea, bem como a prática de cirurgias estéticas,
ressalvadas as estético-funcionais do sistema estomatognático que são da
competência do cirurgião-dentista.
O tragus auditivo posteriormente, e o tríquio (área de inserção de
cabelo) superiormente, são os limites de atuação da especialidade (GREGORI,
2005), porém não são relatados especificamente os acessos cirúrgicos
utilizados para o tratamento das afecções frontais, com indicação precisa de
acessos superiores e posteriores ao tríquio, sendo tal entendimento, tácito.
O Art. 6º da lei 5081/66 infere que “compete ao cirurgião-dentista
praticar todos os atos pertinentes a Odontologia, decorrentes de conhecimentos
adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação”. Somado a isso o
ago., 2015.
521
Art. 5º do Capítulo II dos direitos fundamentais do Conselho de ética
odontológico estabelece aos profissionais inscritos, segundo suas atribuições
específicas, o direito de “diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com
liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado
atual da Ciência e sua dignidade profissional”.
Neste contexto, autores consagrados no âmbito da classe
odontológica e da literatura clássica e consagrada, em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial ratificam como sendo área de competência da Cirurgia e
Traumatológica Buco-maxilo-facial o tratamento de fraturas do terço superior da
face, nas áreas e estruturas ósseas em contiguidade com as fossas nasais,
seios frontais e as órbitas, e seus respectivos acessos cirúrgicos descritos
(GREGORI, 2005; ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990 e ELLIS
III; ZIDE, 2006).
A literatura também descreve o uso do acesso coronal como
indicação precisa para abordagem de fraturas complexas envolvendo a região
dos terço superior e médio da face, sendo a execução deste de competência do
Cirurgião-Dentista com Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo-facial (ABUBAKER, SOTEREANOS; PATTERSON, 1990; ZANINI,
1990; BARROS; MANGANELLO-SOUZA, 1993; ELLIS III; ZIDE, 2006; DE
FREITAS, 2006 e MARZOLA, 2008).
No campo do Direito, define-se Jurisprudência como sendo o
conjunto uniforme e constante das decisões judiciais sobre casos semelhantes.
A jurisprudência não tem força de lei, porém expressa a aplicabilidade da lei,
que pode ser alterada de acordo com o momento socioeconômico em que a
sociedade se encontra. Por isso, pode ser utilizada, tanto por magistrados,
quanto advogados, para basear suas interpretações da legislação (MONTORO,
2000).
Fato posto, considerando a ausência de leis e normativas
pertinentes e específicas acerca deste tópico, parece lícito adotar-se aqui o
mesmo princípio legal da Jurisprudência do Direito, para a Ciência, que, por
analogia, poderia ser atribuída como sendo a Jurisprudência Científica, ou
Precedentes Científicos, onde as inúmeras publicações da Literatura Clássica e
Consagrada demonstram de forma inequívoca que TODOS os acessos em
voga, são utilizados ao longo dos últimos 60 anos por profissionais da área da
Odontologia e na Especialidade Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial,
ratificando, mesmo que de forma tácita, a sua possibilidade de utilização pelo
cirurgião bucomaxilofacial, sem que com isto se atue de forma ilícita frente à
legislação vigente, e em que pese o fato de que não haja nada que diga o
contrário (ABUBAKER, SOTEREANOS; PATTERSON, 1990; ZANINI, 1990;
BARROS; MANGANELLO-SOUZA, 1993; ELLIS III; ZIDE, 2006; DE
FREITAS, 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 13).
ago., 2015.
522
Fig. 13 – Limites anatômicos de atuação do Cirurgião Buco-maxilo-facial, como descrito por
GREGORI (2005) sendo o tríquio o limite superior, o tragus auditivo posterior e o osso
hioide inferior.
Fonte: Ilustração cedida pelo artista Wesley Iguti, do seu acervo particular.
RELATO DE CASOS
Caso 1
Paciente L. G. S. do gênero masculino, 25 anos de idade,
leucoderma, compareceu ao Ambulatório do serviço de Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru - FAMESP
encaminhado pelo serviço de Neurocirurgia para o restabelecimento do
contorno da parede anterior do seio frontal, em tratamento conservador de
fratura da parede posterior do seio frontal. O paciente referiu ter sido vítima de
agressão física com bloco de construção 17 dias antes da consulta, momento
este ao qual o paciente fora atendido no Pronto Socorro Central. Ao exame
físico observou-se uma extensa cicatriz na região frontal proveniente de lesão
corto-contundente com sutura imediata ao trauma e afundamento da fronte.
Análise dos exames de imagem revelou fratura do seio frontal com
envolvimento de ambas as paredes anterior e posterior. A abordagem foi
realizada através da laceração prévia existente. O paciente foi submetido à
anestesia geral e a incisão foi realizada englobando a cicatriz desfavorável,
visando sua remoção transoperatória. Prosseguiu-se com a reconstrução da
parede anterior do seio frontal com o uso de tela de titânio (Figs. 14 a 20).
ago., 2015.
523
Fig. 14 – Vista frontal pré-operatória, vendo-se presença de cicatriz desfavorável na fronte.
Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru.
Fig. 15 – Tomografia computadorizada em corte axial, pré-operatória, evidenciando traços de
fratura de ambas as paredes anterior e posterior do seio frontal.
Fig. 16 – Incisão para acesso por meio da laceração pré-existente.
ago., 2015.
524
Fig. 17 – Exposição da região frontal, revelando fratura cominuta parede anterior do seio frontal.
Fig. 18 – Redução anatômica e reconstrução do contorno frontal com instalação de tela titânio.
Fig. 19 – Sutura da ferida cirúrgica por planos, pós-operatório imediato.
ago., 2015.
525
Fig. 20 - Vista frontal, pós-operatório de 7 dias.
Caso 2
Paciente L. C. M. do gênero masculino, 48 anos de idade,
leucoderma, compareceu ao Ambulatório serviço de Cirurgia e Traumatologia
Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru - FAMESP referindo ter
sido vítima de acidente de trabalho (coice de bovino) há 25 dias, apresentando,
ao exame físico, afundamento em região frontal e parede nasal do lado direito.
Referiu ainda epistaxe intensa pós-trauma com permeabilidade nasal diminuída
no momento da consulta (Figs. 21 a 29).
Fig. 21 – Vista frontal pré-operatória, vendo-se afundamento frontal e, parede nasal lado direito.
ago., 2015.
526
Fig. 22 – Tomografia computadorizada em corte axial pré-operatória, evidenciando fratura da
parede anterior do seio frontal.
Uma incisão do tipo Borboleta foi eleita para o acesso à região
fraturada, realizando-se duas incisões superciliares unidas por uma incisão
linear na ponte nasal. Prosseguindo-se com divulsão dos planos com
cuidadosa preservação do feixe vásculo-nervoso supra-orbitário bilateralmente.
A redução anatômica dos segmentos viáveis foi realizada, seguida de fixação
interna rígida com tela, placas e parafusos de titânio, prosseguindo-se com o
fechamento da lesão cirúrgica através de sutura por planos.
Fig. 23 – Tomografia computadorizada em corte axial pré-operatória, mostrando fratura nasal.
ago., 2015.
527
Fig. 24 – Incisão superciliar para Acesso Borboleta.
Fig. 25 – Divulsão dos planos e exposição dos traços de fratura, evidenciando-se a presença
dos feixes vasculo-nervosos supraorbitários bilateralmente e mostrando sua possível
distenção trans-operatória sem prejuízo de sua preservação (feixe esquerdo sob
afastrador de Farabeuf).
Fig. 26 – Redução anatômica dos segmentos viáveis e fixação rígida com tela, placas e
parafusos de titânio.
ago., 2015.
528
Fig. 27 – Sutura por planos, pós operatório imediato.
Fig. 28 – Pós-operatório de 7 dias.
Fig. 29 – Pós-operatório de 3 anos e 6 meses.
ago., 2015.
529
Caso 3
Paciente L. P. T. R. do gênero masculino, 17 anos de idade,
relatando ter sido vítima de acidente motociclístico. Ao exame físico observouse edema com afundamento palpável na região frontal, porção lateral esquerda,
queixando-se de algia intensa.
Após avaliação dos exames de imagem, que revelavam traços de
fratura compatível com fratura isolada de parede anterior do seio frontal limitada
à porção lateral esquerda do osso frontal, o paciente foi submetido à redução
aberta com fixação interna rígida, utilizando-se o acesso superciliar unilateral,
devido à área de fratura. Prosseguiu-se com a incisão da pele e do tecido
subcutâneo superciliar, sequencialmente realizando-se cuidadosa divulsão dos
planos de modo a evitar injúrias ao feixe vásculonervoso supraorbital, que foi
afastado e protegido com uma tira de latex no transoperatório (Figs. 30 a 38).
Fig. 30 – Pré-operatório, vista frontal.
Fig. 31 – Tomografia computadorizado em cortes axiais, evidenciando afundamento da parede
anterior do lado esquerdo.
ago., 2015.
530
Fig. 32 – Acesso superciliar unilateral.
Fig. 33 – Divulsão dos planos com preservação do feixe vásculo nervoso supraorbital.
Fig. 34 – Exposição da área de fratura.
ago., 2015.
531
Fig. 35 – Redução da fratura e reconstrução da parede anterior com tela de titânio.
Fig. 36 – Pós operatório imediato.
Fig. 37 – Pós operatório de 7 dias.
ago., 2015.
532
Fig. 38 – Pós operatório de 87 dias.
Caso 4
Paciente J. G. M. do gênero masculino, 17 anos de idade,
referindo ter sido vítima de acidente motociclístico.
Ao exame físico
apresentava afundamento depressível à palpação na região frontal. A análise
dos exames de imagem confirmou diagnóstico de fratura isolada da parede
anterior do seio frontal, com perda do contorno craniano da fronte. Foi eleita a
abordagem através da incisão coronal. Após demarcação com verde brilhante
foi realizada a incisão com uma curva anterior na porção medial (pico de viúva),
prevendo tendência de alopecia senil masculina familiar do paciente de tal
forma um posicionamento mais estético desta incisão dentro desta
circunstância e possibilidade. A incisão foi realizada profundamente até o plano
do pericrânio, o retalho frontal foi deslocado anteriormente, sendo dissecado
sobre o plano do pericrânio até a margem supraorbital. A hemostasia foi obtida
com o uso de suturas festonadas com algodão 2-0 e eletro cautério bipolar
(Figs. 39 a 49).
Fig. 39 – Pré-operatório, vista frontal.
Fig. 40 – Pré-operatório, vista superior.
Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru
ago., 2015.
533
Fig. 41 – Tomografia computadorizada em corte axial mostrando acometimento da parede
anterior do seio frontal.
Fig. 42 – Reconstrução tomográfica tridimensional mostrando afundamento frontal.
Fig. 43 – Demarcação da linha de incisão para acesso coronal com corante verde brilhante.
Fig. 44 – Acesso coronal com exposição da região fraturada.
ago., 2015.
534
Fig. 45 – Reconstrução da parede anterior com tela de titânio e parafusos.
Fig. 46 – Mesma vista anterior da parede frontal anterior reconstruída com tela de titânio.
Fig. 47 – Fechamento do acesso cirúrgico por planos com instalação de dreno fechado e ativo
de Portovac® para drenagem de exsudatos.
ago., 2015.
535
Fig. 48 – Aspecto pós operatório com 7 dias, vista lateral.
Fig. 49 – Aspecto pós operatório com 6 meses, vista lateral.
Caso 5
Paciente A. P. R. do gênero masculino, 36 anos de idade,
referindo ter sido vítima de acidente esportivo / trabalho (montaria profissional
com touros) por dias vezes, com intervalo de 160 dias, sendo submetido a
abordagem prévia para redução de fratura frontal.
Fig. 50 – Pré-operatório, vista lateral mostrando cicatriz da incisão hemicoronal em cirurgia
prévia há 2 meses.
ago., 2015.
536
Fig. 51 – Pré-operatório, vista coronal mostrando cicatriz de incisão hemicoronal realizada em
cirurgia prévia, 2 meses antes.
Ao exame físico notou-se afundamento na região frontal, porção
lateral esquerda, associado a depressão palpável região temporal do lado
direito. O paciente apresentava limitação de abertura bucal.
Exames de imagem revelaram traços sugestivos de fratura da
parede anterior do seio frontal, sem material de fixação presente. Observou-se
ainda fratura cominutiva do arco do osso zigomático do lado esquerdo.
Foi eleita abordagem das fraturas através do acesso pré-existente
já utilizado com a incisão hemicoronal (Figs. 50 a 56).
Fig. 52 – Incisão acesso hemicoronal extensão pré-auricular para acesso ao arco zigomático.
Fig. 53 – Exposição da fratura da parede anterior do seio frontal após descolamento.
ago., 2015.
537
Fig. 54 – Exposição da fratura de arco zigomático do lado esquerdo.
Fig. 55 – Reconstrução da parede anterior com tela de titânio, redução anatômica e fixação
interna rígida do arco zigomático esquerdo com placa e parafusos de titânio.
Fig. 56 – Pós-operatório imediato.
ago., 2015.
538
DISCUSSÃO
As fraturas do seio frontal normalmente estão associadas com
maior frequência aos acidentes com veículos automotores e traumas causados
por agressão física (FRENCKER; RICHTNER, 1960; POLLAK; PAYNE, 1976 e
MARZOLA, 2008). Os casos apresentados no presente estudo corroboram
com a literatura, sendo as principais etiologias relatadas, acidentes de trânsito e
agressão física, com exceção dos casos clínicos 2 e 5, os quais apresentavam
trauma associado a acidente de trabalho.
A maior incidência de fraturas do seio frontal compreende a faixa
etária de 21 a 30 anos (WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988; GONTY;
MARCIANI; ADORNATO, 1999; GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000 e
MARZOLA, 2008). A média de idade dos pacientes relatados no presente
estudo foi de 28,6 anos, estando de acordo com os dados presentes na
literatura.
O envolvimento isolado de parede anterior do seio frontal estava
presente em 80 % dos casos, estando em congruência com a literatura que
menciona uma maior frequência de acometimento desta região (GERBINO;
ROCCIA; BENECH et al., 2000).
No presente trabalho, observou-se associação das fraturas do
seio frontal com fraturas de outras estruturas do terço médio da face em 40%
dos casos, sendo evidenciada fratura do osso zigomático (20%) e fratura nasal
(20%). Os dados levantados confirmam os achados relatados por outros
estudos que descrevem a associação de fraturas do seio frontal com outras
injúrias faciais em 58,2% dos casos, incluindo fraturas NOE, Le Fort II e III,
zigomáticas, orbitárias e nasais (GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000;
GABRIELLI; GABRIELLI; HOCHULI-VIEIRA et al., 2004 e BELL; DIERKS;
BRAR et al., 2007).
O acesso cirúrgico deve ser eleito visando máxima exposição dos
segmentos fraturados, menor potencial de dano às estruturas faciais e
resultados estéticos satisfatórios (ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON,
1990). No caso 1 o paciente apresentava uma extensa cicatriz resultante de
laceração prévia na região frontal, o que permitiu sua utilização para acesso,
redução e fixação dos segmentos fraturados. A conduta foi ao encontro da
literatura que descreve o uso de cicatrizes residuais para o tratamento das
fraturas limitadas a parede anterior do seio frontal sem envolvimento do ducto
nasofrontal ou da porção medial da órbita e ausência de outras fraturas
craniofaciais associadas (STRONG, 2009b).
As incisões superciliares como o acesso “asa de gaivota” e suas
variações fornecem acesso direto e simples á região frontal (BEASLEY;
JONES, 1995). Alguns autores relatam estética desfavorável quando na
utilização das técnicas superciliares, asa de gaivota e borboleta, sobretudo na
região do násio (BEASLEY; JONES, 1995; DUCIC; HOM, 1998 e WELCH,
2010). Esta filosofia não é compartilhada em nosso serviço, ao qual em casos
selecionados faz uso desta abordagem, como observado no caso 2 em que o
acesso borboleta foi eleito apresentando resultado estético satisfatório. No caso
ago., 2015.
539
3 o paciente apresentava fratura acometendo a região supraorbitária sem
acometimento para além da linha média permitindo a execução de um acesso
com menor extensão, justificando a escolha da incisão superciliar. Embora
autores relatem a possibilidade de injúrias ao nervo supraorbital que podem
resultar em parestesia na região da fronte, este achado não foi observado no
caso relatado (HARDY; MONTGOMERY, 1976).
O acesso coronal promove ampla exposição do crânio e permite
acesso ao terço superior e médio do esqueleto craniofacial com mínima
morbidade e comprometimento estético além de promover exposição
simultânea de área doadora para possíveis enxertias ósseas (GABRIELLI;
GABRIELLI, HOCHULI-VIEIRA et al., 2004 e PASTORI; MARZOLA; SAAB et
al., 2008 e STRONG, 2009b).
Autores relataram como complicações do acesso, injúrias
nervosas temporárias ou permanentes, perda sensorial, depressão da fossa
temporal, perda de cabelo e hematoma (KERAWALA; GRIME; STASSEN et
al., 2000; FRITZ; KOLTAI, 2002 e STRONG, 2009b). Nos casos 4 e 5 houve
um maior acometimento da região frontal requerendo ampla exposição do sítio
cirúrgico. O presente estudo é congruente com a literatura que relata ampla
exposição da região frontal aliada a menor morbidade e vantagem estética
justificando a eleição dos acessos coronal e hemicoronal respectivamente para
a resolução dos casos. Por outro lado, ao contrário de alguns estudos, não
foram evidenciadas complicações relativas à utilização do acesso.
As complicações inerentes às fraturas do seio frontal podem ser
severas, sendo relatados pneumoencéfalo, infecção intracraniana, sinusite,
osteomielite, meningite, abscesso epidural e peridural, mucocele e mucopiocele
(POLLAK; PAYNE, 1976 e STRONG, 2009b). Em desencontro com a
literatura, nenhuma complicação foi evidenciada nos casos relatados pelo
presente estudo.
A legislação em vigor ainda é imprecisa e vaga, em determinados
aspectos, na determinação dos limites de atuação do Cirurgião
Bucomaxilofacial.
Contudo, no que tange a Lei e as Normativas que
regulamentam o exercício profissional da Odontologia e da Especialidade
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, por usos e costumes, e por
analogia ao conceito de Jurisprudência do Direito, a jurisprudência científica ou
os precedentes científicos, doutrinariamente é assegurada a atuação do
Especialista no tratamento das injúrias que acometem o terço superior da face e
a utilização dos acessos descritos.
O acesso coronal está incluso nesta variedade de acessos, sendo
indicado para completa e adequada execução de procedimentos cirúrgicos
odontológicos, especificamente da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial,
resguardado e respaldado pela normativa legal vigente (BRASIL, 1966;
ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990; ZANINI, 1990; BARROS;
MANGANELLO-SOUZA, 1993; MONTORO, 2000; CFO, 2005; ELLIS III; ZIDE,
2005; DE FREITAS, 2006; MARZOLA, 2008; CFO, 2010; CFM, 2010 e CFO,
2012).
ago., 2015.
540
CONCLUSÕES
A Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial atua no
restabelecimento da fisiologia sinusal, restauração do contorno facial e a
prevenção de complicações a curto e longo prazo em casos de fraturas da
parede anterior do seio frontal associada ou não a outras estruturas faciais.
A seleção da abordagem cirúrgica influencia na dificuldade de
redução e fixação dos segmentos fraturados, repercutindo, ainda, diretamente
no tempo transoperatório. A incisão ideal deve promover máxima exposição,
mínima cicatriz, e menor chance de dano aos nervos faciais e outras estruturas
vitais, sendo que as lacerações existentes devem ser consideradas como via de
acesso sempre que for previsto que estas promovam adequada exposição da
área de interesse, diminuindo a morbidade do procedimento.
A indicação do acesso cirúrgico deve considerar a extensão da
área fraturada, as estruturas envolvidas e a relevância estética particular de
cada caso, objetivando-se a redução da morbidade e o risco de possíveis
complicações.
Neste contexto adicionado aos casos apresentados, observa-se
que a utilização dos acessos superciliares no tratamento fraturas do terço
superior da face é uma excelente alternativa para fraturas sem envolvimento de
outras estruturas e com menor relevância estética. Em casos de fraturas mais
extensas, acometendo ou não demais estruturas faciais, uma ampla exposição
se faz necessária, sendo o acesso coronal a escolha mais apropriada para o
tratamento destes pacientes.
Na presença de legislação específica com determinadas lacunas,
o direito de atuação do Cirurgião Buco-maxilo-facial nas fraturas do terço
superior da face, bem como a utilização de acessos que se julgarem
necessários para o tratamento das mesmas, são assegurados por meio da
legislação em vigor, dos usos e costumes, e da jurisprudência e precedentes
científicos, com base na literatura clássica e consagrada, em que pese o fato de
que não exista nada em contrário.
REFERÊNCIAS *
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coronal surgical incision for reconstruction of severe craniomaxillofacial injuries.
J. oral and Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 48, n. 6, p. 579-86, jun., 1990.
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Philadelphia: Ed. Lippincott-Raven; 1998.
BARROS, J. J.; MANGANELLO-SOUZA, L. C. Traumatismo buco-maxilo-facial.
São Paulo: Ed. Roca, 1993. p. 445-511.
BEASLEY, N. J. P.; JONES N. S. A modification to the brow incision for access
to the anterior skull base and paranasal sinuses. J. Laryngol., Otol., London, v.
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acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal

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