Christian Moura Nogueira

Transcrição

CHRISTIAN MOURA NOGUEIRA
NOVA TÉCNICA CIRÚRGICA DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR
UTILIZANDO APENAS COÁGULO SANGUÍNEO
BARRETOS
2014
Dissertação
apresentada
ao
Centro
Universitário da Fundação Educacional de
Barretos – UNIFEB – como requisito parcial
para obtenção de título de
Mestre em
Ciências Odontológicas – concentração em
Implantodontia .
Orientador: Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura
BARRETOS
2014
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de
Pós-Graduação da UNIFEB.
COMISSÃO EXAMINADORA
____________________________________
Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura
____________________________________
Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia
____________________________________
Prof. Dr. Rafael Silveira Faeda
Barretos, 9 de outubro de 2014.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu pai, João Carlos
Nogueira, in memorium.
AGRADECIMENTO
Agradeço a Deus e a minha família, em especial minha esposa, Michelle, e minha
filha Ana Luisa
Agradeço ao meu orientador Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura não só pela constante
orientação neste trabalho, sobretudo pela sua amizade, e ao Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia
pelos seus profundos conselhos e experiência transmitidos.
Agradeço ao Prof. Dr. Felipe e Prof. André pelo auxilio e companheirismo durante o
curso de mestrado, principalmente durante as clínicas, sem o qual as cirurgias seriam
impossíveis de serem realizadas.
A todos os funcionários da UNIFEB – sem os quais nada seria concretizado.
NOGUEIRA, Christian Moura. Nova técnica cirúrgica de levantamento de seio maxilar
utilizando apenas coágulo sanguíneo. 2014. 63 páginas. Dissertação de Mestrado.
(Mestrado em Ciências Odontológicas – concentração em Implantodontia). Centro
Universitário da Fundação Educacional de Barretos.
RESUMO
A área posterior da maxila edêntula sofre um processo de pneumatização do seio maxilar que
associado com a reabsorção da crista alveolar pós extração pode gerar redução da altura óssea
impedindo a instalação de implantes dentários. Diversas técnicas cirúrgicas são descritas na
literatura, sendo o enxerto autógeno e a utilização de biomateriais, como os mais previsíveis.
Entretanto, alguns autores tem reportado técnicas de levantamento de seio maxilar onde o
único material de preenchimento a ser utilizado é o coágulo sanguíneo. A literatura tem
demonstrado a capacidade de neoformação óssea na cavidade sinusal a partir do coágulo
formado. Menor morbidade e maior velocidade de execusão são descritos como as grandes
vantagens dessa técnica. O objetivo deste trabalho é de apresentar uma nova técnica cirúrgica
de levantamento de seio onde não se utiliza nenhum material de preenchimento além do
coágulo sanguíneo. Materiais e Métodos: Foram realizadas 12 cirurgias de levantamento de
seio maxilar (n=12) utilizando apenas coágulo sanguíneo como preenchimento e para
estabilização da membrana utilizamos parafusos para enxerto (SIN - sistema de implantes) e
membrana absorvível de origem bovina (Baumer - Genderm). Após 6 meses de realizada a
cirurgia de levantamento de seio os pacientes retornaram a clínica para realização de nova
cirurgia para instalação de implantes e coleta de osso do seio maxilar levantado. Essa coleta
de osso consiste basicamente na biópsia da área operada através de broca trefina de 2 mm de
diâmetro (3i – Biomet) próximo a região onde seriam inseridos os implantes. O material foi
acondicionado em potes contendo formol à 10% para posterior avaliação histológica.
Resultados: Em todas os casos houve neoformação óssea dentro do seio o que possibilitou
ainstalação de implantes osteointegráveis. Conclusão: A técnica de levantamento de seio
apenas com coágulo sanguíneo é uma técnica promissora que deve ser mais estudada e
aperfeiçoada pois apresenta baixa morbidade para o paciente além de reduzir o custo da
cirurgia.
Palavras-chave: Levantamento de seio maxilar. Enxerto ósseo. Implantes dentais.
NOGUEIRA, Christian Moura. New surgical technique for maxillary sinus lift. 2014. 63
pages. Dissertation. (Master's degree in Sciences - Concentration in Implant Dentistry) –
Educational Foundation of Barretos.
ABSTRACT
The edentulous maxillary posterior area suffers a process of pneumatization of maxillary
sinus associated with alveolar ridge resorption after extraction may cause a reduction in bone
height preventing the installation of dental implants. Several surgical techniques are described
in the literature, and the autogenous graft and the use of biomaterials, such as more
predictable. However, some authors have reported on techniques of lifting the maxillary sinus
that does not employ any kind of filling material, unless the blood clot. The literature has
demonstrated the ability of new bone formation in the sinus cavity from the clot. Lower
morbidity and higher executable speed rights are described as the great advantages of this
technique. The aim of this study is to present a new surgical technique which does not use any
filling material beyond the blood clot. Materials and Methods: 12 surgeries sinus lifting were
made using only blood clot such as filler and screws for grafting to stabilizing the sinus
membrane and absorbable membrane (Baumer, Genderm). Six months after surgery sinus lift,
patients returned to the clinic to perform another surgery to implant placement and collection
of bone sinus lifted which is based on the biopsy area operated by 2mm diameter trephine
drills (3i – Biomet) near or in the area where the implants would be inserted, the material was
conditioned in pots containing formol to 10% for subsequent histological evaluation. Results:
In all cases there was new bone formation inside the sinus which allowed the installation of
dental implant. Conclusion: The technique of sinus lifting only with blood clot is a promising
technique that should be further studied and improved because it has low morbidity for the
patient and reduce the cost of surgery.
Key words: Sinus lift. Bone graft. Implant.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Osteotomia da face vestibular da maxila .............................................................. 20
Figura 2 – Levantamento da membrana sinusal e instalação do implante .......................... 20
Figura 3 – Recolocação da cortical vestibular em posição ..................................................... 21
Figura 4 – Levantamento e instalação imediata dos implantes .............................................. 22
Figura 5 – Preenchimento da cavidade do seio com sangue venoso ...................................... 22
Figura 6 – Colagem da cortical vestibular em sua posição original ....................................... 23
Figura 7 – Radiografia panorâmica evidenciando maior radiopacidade no seio enxertado com
Bio-Oss ( lado direito paciente) .............................................................................................. 24
Figura 8 – Dispositivo em forma de “H” ................................................................................ 24
Figura 9 – Dispositivo em forma de “estrela” ........................................................................ 25
Figura 10 – Microscopia óptica mostrando a membrana do seio (SM) com vasos sanguíneos
em íntimo contato com o novo tecido ósseo .......................................................................... 25
Figura 11 – Microscopia óptica monstrando neoformação óssea (B) embaixo da membrana do
seio (SM) elevada pelo dispositivo (D) mantenedor de espaço, após 6 meses de cicatrização
................................................................................................................................................ 26
Figura 12 – Dispositivo de titânio .......................................................................................... 26
Figura 13 – Dispositivo de titânio fixado mantendo a membrana elevada ............................ 27
Figura 14 – Rx panorâmico inicial. ........................................................................................ 30
Figura 15 – Situação clínica inicial ........................................................................................ 30
Figura 16 – Cortical do seio maxilar direito ........................................................................... 30
Figura 17 – Cortical do seio maxilar esquerdo ....................................................................... 30
Figura 18 – Levantamento do seio direito .............................................................................. 30
Figura 19 – Levantamento do seio esquerdo .......................................................................... 31
Figura 20 – Parafusos de fixação e membrana absorvível revestindo a face interna do seio
maxilar. ................................................................................................................................... 31
Figura 21 – Parafusos de fixação e membrana absorvível revestindo a face interna do seio
maxilar. ................................................................................................................................... 31
Figura 22 – Membrana absorvível (Genderm, Baumer) ........................................................ 31
Figura 23 –Membrana absorvível (Genderm, Baumer) ......................................................... 31
Figura 24 – Sutura .................................................................................................................. 31
Figura 25 – Rx panorâmico inicial ......................................................................................... 32
Figura 27 – Incisão ................................................................................................................. 32
Figura 28 – Cortical vestibular do seio ................................................................................... 32
Figura 29 – Elevação do seio maxilar .................................................................................... 32
Figura 30 – Parafuso de fixação ............................................................................................. 32
Figura 31 – Membrana absorvível (Genderm, Baumer) ....................................................... 32
Figura 32 – Incisão ................................................................................................................ 32
Figura 34 – Descolamento da membrana do seio maxilar...................................................... 33
Figura 36 – Parafuso de fixação e membrana absorvível revestindo a face interna do seio. . 33
Figura 37 – Parafuso de fixação e membrana absorvível revestindo a face interna do seio .. 33
Figura 40 – Sutura .................................................................................................................. 34
Figura 43 – Cortical vestibular do seio direito ....................................................................... 35
Figura 44 – Cortical vestibular do seio esquerdo ................................................................... 35
Figura 45 – Osteotomia .......................................................................................................... 35
Figura 46 – Presença de septos longitudinais ......................................................................... 35
Figura 47 – Osteotomia já evidenciando presença de septos ósseos longitudinais ................ 35
Figura 50 – Parafuso de fixação com a membrana absorvível revestindo a cavidade interna do
seio .......................................................................................................................................... 35
Figura 53 – Sutura .................................................................................................................. 36
Figura 56 – Incisão de acesso ao seio direito ......................................................................... 36
Figura 57 – Incisão de acesso ao seio esquerdo ..................................................................... 36
Figura 58 – Elevação do seio maxilar direito ......................................................................... 37
Figura 59 – Osteotomia de acesso ao seio maxilar ................................................................. 37
Figura 61 – Elevação do seio maxilar esquerdo ..................................................................... 37
Figura 62 – Parafusos de fixação ............................................................................................ 37
Figura 63 – Parafusos de fixação ............................................................................................ 37
Figura 66 – Sutura .................................................................................................................. 38
Figura 69 – Cortical vestibular ............................................................................................... 38
Figura 70 – Elevação do seio maxilar esquerdo ..................................................................... 38
Figura 75 – Sutura .................................................................................................................. 39
Figura 77 – Incisão ................................................................................................................. 39
Figura 78 – Cortical vestibular do seio maxilar ..................................................................... 40
Figura 81 – Membrana absorvível revestindo a face interna do seio maxilar ........................ 40
Figura 83 – Sutura .................................................................................................................. 40
Figura 84 – Rx panorâmico após o levanta-mento de seio ..................................................... 42
Figura 85 – Aspecto inicial do seio maxilar direito após o levantamento .............................. 42
Figura 86 – Aspecto inicial do seio maxilar esquerdo após o levantamento .......................... 42
Figura 87 – Elevação do seio maxilar direito ......................................................................... 42
Figura 88 – Invaginação de tecido conjuntivo para dentro do seio maxilar esquerdo ........... 42
Figura 89 – Instalação dos implantes ..................................................................................... 43
Figura 90 – Elevação do seio maxilar esquerdo. .................................................................... 43
Figura 92 – Sutura .................................................................................................................. 43
Figura 93 – Rx panorâmico após levantamento do seio maxilar ............................................ 43
Figura 94 – Situação clínica após levantamento de seio maxilar. .......................................... 44
Figura 95 – Incisão ................................................................................................................. 44
Figura 96 – Rebatimento do retalho total ............................................................................... 44
Figura 97 – Realização da biópsia .......................................................................................... 44
Figura 100 – Sutura ................................................................................................................ 45
Figura 101 – Rx panorâmico após levantamento de seio maxilar .......................................... 45
Figura 103 – Rebatimento do retalho total ............................................................................. 45
Figura 104 – Broca trefina de 2mm de diâmetro, osso coletado para análise histológica. ..... 45
Figura 105 – Realização de biópsia do seio direito ................................................................ 46
Figura 106 – Realização de biópsia do seio esquerdo ............................................................ 46
Figura 107 – Sutura ................................................................................................................ 46
Figura 110 – Incisão ............................................................................................................... 46
Figura 112 – Aspecto do seio maxilar direito ........................................................................ 47
Figura 113 – Invaginação de tecido mole no seio maxilar esquerdo...................................... 47
Figura 114 – Realização da biópsia no seio direito ................................................................ 47
Figura 115 – Realização da biópsia no seio esquerdo ............................................................ 47
Figura 116 – Instalação dos implantes ................................................................................... 47
Figura 117 – Sutura ................................................................................................................ 47
Figura 119 – Aspecto clínico após levantamento de seio maxilar ......................................... 48
Figura 120 – Incisão incial ..................................................................................................... 48
Figura 121 – Incisão realizada ................................................................................................ 48
Figura 122 – Rebatimento do retalho total ............................................................................. 48
Figura 124 – Invaginação de tecido conjuntivo para dentro do seio maxilar ......................... 48
Figura 125 – Sutura ................................................................................................................ 48
Figura 127 – Aspecto clínico após o levantamento de seio maxilar ...................................... 49
Figura 128 – Incisão na crista do rebordo .............................................................................. 49
Figura 129 – Retalho total rebatido ........................................................................................ 49
Figura 131 – Sutura ................................................................................................................ 49
Figura 132 – Retalho rebatido evidenciando invaginação de tecido conjuntivo para dentro do
seio maxilar ............................................................................................................................ 50
Figura 133 – Realização da biópsia ........................................................................................ 50
Figura 135 – Sutura ................................................................................................................ 50
Figura 136 – Fotografias evidenciando a neoformação óssea ................................................ 51
Figura 137 – Fotografias evidenciando a invaginação de tecido conjuntivo ......................... 52
Figura138 – Aspecto radiográfico e histológico do sítio cirúrgico. A-B: radiografias
mostrando o aspecto da base do seio maxilar no pré-operatório (A) e aos 6 meses pósoperatório
(B).
C-E:
Fotomicrografias
evidenciando
as
caraterísticas
histológicas
apresentadas pela amostra de tecido removida do sítio cirúrgico. Notar as espessas trabéculas
ósseas delimitando amplos espaços medulares preenchidos por medula óssea amarela (C-D).
As linhas incrementais de aposição óssea (setas pretas) e a disposição regular dos osteoplastos
denotam o elevado grau de maturação tecidual (E). Abreviações e símbolos: tc, tecido
conjuntivo; to, tecido ósseo; asteriscos, microfragmentos ósseos amorfos provenientes da
manobra de remoção cirúrgica da amostra. Coloração: Hematoxilina e Eosina (H&E). Barras
de escala: C, 1mm; D, 250 μm; E, 120 μm............................................................................. 53
Figura 139 – Aspecto radiográfico e histológico do sítio cirúrgico. A-B: radiografias
mostrando o aspecto da base do seio maxilar no pré-operatório (A) e aos 6 meses pósoperatório
(B).
C-E:
Fotomicrografias
evidenciando
as
caraterísticas
histológicas
apresentadas pela amostra de tecido removida do sítio cirúrgico. Notar a presença de delgadas
trabéculas ósseas, a alta densidade da área trabecular, e espaços medulares preenchidos por
tecido conjuntivo e medula óssea hematógena (C-D). Os osteoplastos no tecido ósseo se
apresentavam dispostos de maneira irregular e o tecido conjuntivo apresentava uma elevada
quantidade de vasos sanguíneos (E). Abreviações e símbolos: tc, tecido conjuntivo; to, tecido
ósseo; vs, vasos sanguíneos; asteriscos microfragmentos ósseos amorfos provenientes da
manobra de remoção cirúrgica da amostra. Coloração: Hematoxilina e Eosina (H&E). Barras
de escala: C, 1mm; D, 250 μm; E, 120 μm............................................................................. 54
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BMP - Proteína óssea morfogenética
BVS – Biblioteca virtual de saúde
IBECS – Índice bibliográfico espanhol de ciências da saúde
LILACS - Literatura latino-americana e do caribe em ciências da saúde
MEDLINE – Literatura internacional em ciências da saúde
mm – Milímetro
mg - Miligrama
PRP - Plasma rico em plaquetas
SciELO – Scientific eletronic library online
SM – Seio maxilar
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................... 17
3 MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................................. 28
4 RESULTADOS ................................................................................................................... 51
5 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 56
6 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 59
REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 60
1 INTRODUÇÃO
A região posterior da maxila edêntula apresenta condições desafiadoras para a
implantodontia. A densidade óssea é reduzida após a extração do elemento dentário mais
do que em qualquer outra região dos maxilares. A altura óssea da maxila é reduzida como
consequência da reabsorção da margem do rebordo e da pneumatização do seio após a
perda de dentes5,24.
Pneumatização é um processo fisiológico que ocorre em todos os seios paranasais
causando um aumento de seu volume. Histologicamente a pneumatização ocorre devido a
reabsorção osteoclástica das paredes laterais e assoalho do seio. Poucos estudos
experimentais descrevem a retomada da pneumatização do seio maxilar em adultos. A
causa desse fenômeno tem sido explicada como um tipo de desuso. A diminuição das
forças funcionais transferidas para o osso após a extração dentária provoca uma mudança
no processo de remodelação para a reabsorção óssea24.
O objetivo da cirurgia de levantamento de seio consiste na criação de um espaço
entre a membrana sinusal e o assoalho do seio maxilar que possibilite o preenchimento com
material de enxerto capaz de permitir a neoformação óssea e a osseointegração de um
implante3 instalado imediata ou tardiamente9.
É muito difícil determinar com clareza quando indicar a instalação ou não do
implante simultaneamente ao levantamento de seio. Há um concenso entre a maioria dos
autores de que em geral os implantes só não devem ser instalados quando existe osso
residual menor
que 4 mm e nos casos em que há baixa densidade óssea, o que
impossibilitaria a estabilidade primária destes implantes6.
A técnica de levantamento de seio maxilar pelo acesso lateral com utilização de
enxerto para preenchimento do seio, sem a instalação concomitante de implantes, é
indicada onde há um remanescente alveolar menor que 3mm. Essa técnica necessita de um
tempo adicional para o reparo do material utilizado para preencher a cavidade criada e um
segundo estágio cirúrgico no qual será instalado os implantes18.
A integridade da membrana sinusal tem relação direta na escolha da técnica e no
prognóstico do enxerto. O suporte sanguíneo proveniente da membrana contribui no
processo de reparo do enxerto ósseo autógeno, além de facilitar a acomodação do osso
particulado no leito. No entanto, quando há a perfuração, deve-se optar por uma alternativa
que possibilite a resolução do caso, como a utilização de membrana não absorvível sobre a
15
perfuração, sutura da membrana sinusal, fixação de bloco ósseo autógeno ou em casos
extremos, abortar a cirurgia. São fatores que podem levar a uma perfuração da membrana19:
. alterações na sua morfologia devido a condições patológicas prévias ou
tabagismo;
. acidentes durante a realização da técnica. Os maiores índices de perfurações se
dão durante o descolamento com as curetas, e em segundo lugar, por excesso de
pressão da broca durante a osteotomia. A mobilização da janela medialmente
também pode perfurar a membrana, caso os ângulos da osteotomia forem
agudos;
. presença de septos sinusais e raízes dentárias, que dificultam o descolamento
correto da membrana;
. excesso de material de preenchimento, que leva à isquemia da membrana e
posterior perfuração por necrose;
. falta de cuidados pós operatórios do paciente, que aumentam a pressão negativa
dentro do seio maxilar.
Osso autógeno por muito tempo tem sido considerado padrão “ouro” para material
de enxertia. Sítios intra-orais (sínfise mentoniana e ramo mandibular) são muito
convenientes porém limitados em respeito a volume, podendo ser misturados a
biomateriais. Sítios extra-orais (crista ilíaca, tibia, ulna, costela e calota craniana)
aumentam a complexidade da cirurgia e são associados a um aumento significante da
morbidade da cirurgia, obrigando os cirurgiões a buscarem alternativas nos substitutos
ósseos6,9.
O levantamento de seio com instalação simultânea de implantes sem utilização de
material de preenchimento é uma técnica previsível, com altos índices de sucesso e com
boa qualidade de osso neoformado, contudo substitutos ósseos ou mantenedores de espaço
devem ser utilizados quando não for possível a instalação imediata do implante26.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
Para realização da busca bibliográfica dos artigos para a referência neste trabalho
foram utilizados os termos ”blood clot sinus lift” no campo de pesquisa da biblioteca
virtual de saúde
(BVS) que possui os seguintes bancos de dados: LILACS, IBECS,
MEDLINE, Biblioteca Cochrane, SciELO que retornou 7 artigos (15/03/2014) os quais
foram avaliados e retirados de suas referências outros artigos que fossem relevantes ao
assunto abordado.
Em 1976, na conferência de implantodontia do Alabama em Birmingham,
Tatum
2,28
apresentou uma técnica cirúrgica de levantamento de seio para instalação de
implantes osseointegráveis tentando solucionar a pneumatização da região posterior da
maxila. Porém foram Boyne & James3 que em 1980 publicaram a primeira técnica cirúrgica
de levantamento de seio maxilar com preenchimento de osso autógeno com acesso através
de uma abertura lateral, chamada acesso de Caldwell-Luc, técnica a qual se tornaria
referência para reconstrução prévia a instalação de implantes em situações onde a crista
alveolar residual se apresenta insuficiente para a reabilitação com implantes dentários.
O uso de osso autógeno tem sido o padrão ouro de preenchimento para o
levantamento de seio maxilar4,6,14. Porém, o uso desse tipo de enxerto está associado à um
segundo sítio cirúrgico e maior morbidade para o paciente, além da disponibilidade
limitada do material. Isso motiva a busca por técnicas alternativas que possam se sobrepor
as limitações geradas pelo uso do enxerto autógeno.
Além do osso autógeno diversos são os materiais utilizados nos dias de hoje para a
cirurgia de levantamento de seio maxilar. Dentre eles temos os enxertos alógenos que
consistem em tecidos de espécies iguais, onde são utilizados ossos de cadáveres humanos
obtidos por diferentes médotos (frescos congelados, liofilizados) sempre buscando a
redução da antigenicidade. Esses tecidos são esterilizados e processados em bancos
especiais de tecidos humanos9. Enxertos xenógenos que são aqueles obtidos a partir de
tecidos de espécies diferentes do receptor, fazendo parte dessa classe de enxertos os obtidos
predominantemente de bovinos e equinos. Estes podem ser de componentes inorgânicos,
orgânicos ou os dois (mistos). Enxertos com materiais aloplásticos que são substitutos
ósseos sintéticos e possuem muitas classificações em porosidade e densidade. A diferença
entre as estruturas de um material aloplástico para outro influenciam sua performance. São
exemplos destes materiais o fosfato beta tri-cálcio, vidro bioativo e sulfato de cálcio9,10.
17
Moléculas biologicamente ativas, tais como proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs),
fatores de crescimento, plasma rico em plaquetas (PRP) e outras moléculas são associadas
ou não ao osso autógeno ou biomaterial no intuito de auxiliar e promover a neoformação
óssea dentro do seio maxilar9.
O grande desafio está na escolha de um material ou técnica que substitua o osso
autógeno com a mesma competência, principalmente em resolução de grandes seios30.
Stavropoulos et al.27 analisaram, em 2007 os resultados de sua pesquisa onde
pacientes eram operados utilizando a sínfise mentoniana como área doadora em
levantamento de seio e observaram que de 26 pacientes, 15,4% dos pacientes tiveram
parestesia de tecido mole na área doadora, 7,7% (dois pacientes) relataram que o incisivo
inferior não é mais o mesmo depois da cirurgia e 26,9% dos pacientes relataram algo
estranho embaixo do lábio ou próximo ao queixo. Ainda em seu estudo a média da taxa de
sucesso de implantes instalados foi de 82,9% em sítios levantados pela técnica de Summers
com biomaterial e sítios levantados e enxertados com osso autógeno proveniente do mento.
Os seios maxilares enxertados podem sofrer uma repneumatização, em particular
no segundo ao terceiro ano depois do procedimento cirúrgico. O uso de substitutos ósseos
não absorvíveis ou com absorção lenta podem prevenir esse fenômeno. Assim quando osso
autógeno particulado for utilizado pode-se misturar biomaterial para reduzir o risco de
reabsorção óssea e repneumatização sinusal6.
Contudo, a cirurgia de levantamento de seio maxilar é uma cirurgia altamente
previsível e com altos índices de sucessos independente do material de preenchimento
utilizado21,4.
Em 2003, Lundgren et al.15, foram os primeiros a apresentarem uma nova técnica
cirúrgica onde são instalados implantes simultaneamente ao levantamento de seio maxilar
pelo acesso lateral, sem nenhum tipo de preenchimento ósseo ou biomaterial, evidenciando
o grande potencial de neoformação óssea de acordo com os princípios de regeneração óssea
guiada. Os autores observaram a formação óssea espontânea após três meses da remoção de
um cisto no interior do seio maxilar de uma paciente de 65 anos de idade que necessitava
de um levantamento de seio para futura instalação de implantes. A princípio os autores não
souberam explicar se era concidência ou não essa neoformação óssea a partir do coágulo
formado e realizaram outra cirurgia piloto para que fosse esclarecido algumas questões. A
cirurgia piloto foi realizada em uma paciente jovem de 25 anos com crista alveolar residual
de 7 mm, onde foi realizado o acesso lateral de Cadwell-Luc, levantamento da membrana
sinusal e instalação imediata de um implante standart padrão Branemark de 13 mm de
18
comprimento sem qualquer tipo de preenchimento do seio maxilar. Após a instalação a
cortical vestibular foi recolocada em sua posição e a cirurgia finalizada com sutura. Após 8
meses foram realizadas tomadas radiográficas evidenciando claramente a neoformação
óssea no espaço criado entre a membrana e o implante.
Após esse estudo, Lundgren et al.16, em 2004, descreveram uma nova técnica de
levantamento de seio e instalação imediata de implante sem nenhum tipo de enxertia. Os
autores utilizaram como critério de seleção pacientes com um residual ósseo menor ou
igual a 7 mm, sendo o mínimo de 4 mm para que houvesse condições de estabilização
primária do implante instalado. Ao todo foram instalados 19 implantes. A técnica cirúrgica
consiste em anestesia local da área a ser operada, incisão horizontal na crista do rebordo
seguida de incisão vertical relaxante. É realizada uma osteotomia com serra reciprocicante
com o intuito de preservar o máximo a cortical óssea vestibular (Figura 1), levantamento da
membrana sinusal, instalação de implantes de 3,75 mm de diâmetro, plataforma 4.1 mm
com comprimentos variados de 10 a 15 mm (Figura 2), recolocação da cortical vestibular
em sua posição de origem (Figura 3) e sutura. Foi observado neoformação óssea em todos
os casos. Cortes tomográficos mostraram formação de coágulo sanguíneo ao redor dos
implantes instalados e em grande parte do seio maxilar. Controles de 6 a 12 meses
relataram contração e ossificação do coágulo, formando um novo assoalho do seio maxilar.
Figura 1. Osteotomia da face vestibular
da maxila.
(Retirada de Lundgren et al., em 2004).
19
Figura 2. Levantamento da membrana sinusal e instalação do implante.
(Retirada de Lundgren et al., em 2004)
Figura 3. Recolocação da cortical vestibular em posição.
(Retirada de Lundgren et al., em 2004)
Palma et al.19 avaliaram em 2006 o que ocorria histologicamente em primatas na
cirurgia de levantamento de seio e instalação imediata de implantes. Foram estudados 4
primatas, estes recebiam 2 cirurgias, a primeira para remover os primeiros, segundos e
terceiros pré-molares e primeiro molar superior, bilateralmente. A segunda cirurgia era
realizada após 4 meses de cicatrização onde realizava-se cirurgia de levantamento de seio e
instalação de implantes com e sem tratamento de superfície, o lado direito foi usado como
20
grupo teste e o lado esquerdo como grupo controle com elevação do seio maxilar e
preenchimento com osso autógeno obtido através de raspador ósseo. Após 6 meses os
animais eram sacrificados e analisados clinica e histologicamente. Chegou-se a conclusão
que somente a elevação da membrana do seio e instalação simultânea dos implantes
resultavam em nova formação óssea e osseointegração dentro do seio maxilar. O volume do
tecido ósseo não difere quando comparado o levantamento da membrana sinusal com ou
sem enxerto ósseo. Histologicamente o novo osso formado estava frequentemente
depositado em contato com a membrana sinusal em áreas não enxertadas, confirmando o
potencial osseoindutivo da membrana. E por fim os implantes com tratamento de superfície
mostraram resposta óssea mais forte nos procedimentos de levantamento de seio maxilar.
Hatano et al.13, 2007, descreveram uma técnica de levantamento de seio onde 6
pacientes da pesquisa eram submetidos a cirurgia de levantamento de seio com instalação
imediata de implantes (Figura 4) e a cavidade era preenchida com sangue venoso colhido
do próprio paciente (Figura 5) e depois a cortical vestibular era reposicionada com cola
cirúrgica (Figura 6). Foram instalados 14 implantes e um falhou no momento da colocação
do componente protético. Com esse estudo eles obtiveram uma taxa de sucesso de 92.8%
após um mínimo de 6 meses após a reabilitação protética e um índice de aumento ósseo que
variou de 2 a 10 mm com nenhuma complicação séria (infecções agudas dos seios
maxilares) observada durante um período de 12 a 34 meses desde que o seio foi elevado.
Figura 4 – Levantamento e instalação imediata dos implantes.
(Retirada de Hatano et al., 2007)
21
Figura 5 – Preenchimento da cavidade do seio com sangue venoso.
Figura 6 – Colagem da cortical vestibular em sua posição original.
Gabbert et al.12, 2009, estudaram o sucesso a curto prazo da técnica de
levantamento de seio e instalação imediata de implantes pela técnica de Summers com
coágulo, sem introdução de biomaterial. No grupo teste foram instalados 92 implantes em
36 pacientes (técnica de Summers) e 44 pacientes com 77 implantes instalados em osso
maxilar posterior nativo. O tempo de observação mínimo foi de 9 meses. Seis implantes
falharam, 4 no grupo teste e 2 no grupo controle. Totas as falhas ocorreram no prazo de 6
meses. Rx foram tomados na momento da instalação e 6 meses após, avaliando a presença
de ganho de osso na porção apical, quando da instalação. A probabilidade de sobrevivência
era de 94% em ambos os grupos. 29 dos 92 implantes instalados evidenciaram ganho de
osso em suas porções apicais.
Em 2009 foram comparadas 2 técnicas de levantamento de seio maxilar sem
instalação imediata de implantes, uma usando biomaterial de preenchimento (Bio-Oss) e
22
outra onde se utiliza uma membrana rígida sintética reabsorvível que é introduzida no seio
com o intuito de manter o espaço para o preenchimento por coágulo sanguíneo. Não houve
diferença estatisticamente relevante no tempo operatório das duas técnicas em questão.
Após 6 meses de cicatrização exames radiográficos mostraram maior radiopacidade nos
seios onde foram enxertados com Bio-Oss (Figura 7) e quantidades significantes de
neoformação óssea foram identificados em ambos os grupos, com cerca de 14 mm de
ganho em altura óssea11.
Figura 7 – Radiografia panorâmica evidenciando maior radiopacidadeno seio enxertado
com Bio-Oss ( lado direito paciente).(Retirada de Felice et al., 2009)
Cricchio et al.7, 2011, avaliaram histologicamente um novo mantenedor de espaço
para levantamento de seio maxilar em macacos. Seis animais receberam oito dispositivos
polylactide 70/30, Radi Medical System AB, Uppsala, Sweden) em forma de “H” (Figura
8) ou em forma de “estrela” (Figura 9), num total de 12 seios operados.
Figura 8 – Dispositivo em forma de “H”.
(Retirada de Cricchio et al., 2011)
23
Figura 9 – Dispositivo em forma de “estrela.
(Retirada de Cricchio et al., 2011)
Após 6 meses de pós-operatório os animais foram sacrificados e os seios maxilares
analisados revelando que ocorreram 5 perfurações em 12 seios operados e os dispositivos
não estavam na sua posição de origem. Os exames histológicos mostraram membrana
sinusal em íntimo contato com tecido mineralizado (Figura 10), neoformação óssea foi um
achado comum em todos os seios analisados independente do tipo de dispositivo usado. O
osso trabecular se mostrou originando da periferia do seio e projetando-se para o centro da
cavidade (Figura 11).
Figura 10 – Microscopia óptica mostrando a membrana do seio (SM) com vasos sanguíneos
em íntimo contato com o novo tecido ósseo. (Retirada de Cricchio et al., 2011)
24
Figura 11 – Microscopia óptica monstrando neoformação óssea (B) embaixo da membrana
do seio (Sm) elevada pelo dispositivo (D) mantenedor de espaço, após 6 meses de
cicatrização. (Retirada de Cricchio et al., 2011)
Schweikert et al.23, 2012, analisaram um dispositivo de titânio (Figura 12)
utilizado para manter a cortical vestibular da maxila de modo a segurar a membrana sinusal
elevada em macacos (Figura 13). Seu estudo revelou que o dispositivo induziu
parcialmente a neoformação óssea, após 3 a 6 meses de pós operatório, 56% e 40,5%
respectivamente do seio havia repneumatizado. Em quase todas as amostras o dispositivo
havia perfurado a membrana.
Figura 12 – Dispositivo de titânio. (Retirada de Schweikert et al., 2012 )
25
Figura 13 – Dispositivo de titânio fixado mantendo a membrana elevada.
(Retirada de Schweikert et al., 2012)
Portanto, o objetivo deste trabalho é de apresentar uma nova técnica cirúrgica onde
não se utiliza nenhum material de preenchimento além do coágulo sanguíneo.
26
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Amostra
Para realização da pesquisa foram selecionados pacientes que procuraram o
serviço de odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos UNIFEB, na clínica de mestrado em implantodontia. Os pacientes selecionados para a
pesquisa necessitavam de cirurgia de levantamento de seio maxilar previamente a
instalação de implantes ósseo-integrados. Foi utilizado como critério de inclusão, seios
maxilares amplamente pneumatizados com cortical alveolar residual menor que 4mm, e
para exclusão pacientes fumantes e com patologias sistêmicas descompensadas (como
diabetes e cardiopatas).
Assim foram incluídos na pesquisa 7 pacientes, sendo 5 pacientes triados para
levantamentos bilaterais de seio maxilar e 2 pacientes com levantamento unilateral. No
total foram realizadas 12 cirurgias de levantamento de seio maxilar (n=7) utilizando apenas
coágulo sanguíneo como preenchimento do seio maxilar e para estabilização da membrana
foram utilizados parafusos para enxerto de 1,4 mm de diâmetro com comprimentos
variados de 8mm a 14mm dependendo de cada caso (SIN - sistema de implantes) e
membrana absorvível de origem bovina (Genderm). Todas as cirurgias foram realizadas por
um único operador já especialista em Implantodontia (C.M.N.). Após 6 meses da cirurgia
de levantamento de seio maxilar os pacientes retornaram a clínica para realização de nova
cirurgia para instalação de implantes e coleta de osso do seio maxilar levantado, que
consistia basicamente em biópsia da área operada através de brocas trefinas de 2mm de
diâmetro (3i – Biomet) próximo a região onde seriam instalados os implantes para posterior
reabilitação protética, seguindo o sentido da instalação do implante, isto é, sentido ocluso apical.
Técnica Cirúrgica
Após criteriosa anamnese, avaliação de exames laboratoriais, risco cirúrgico e
discussão das opções de tratamento para cada paciente, a primeira cirurgia foi marcada.
Todos os pacientes foram orientados a receber 1g de Amoxicilina e 2 mg de
betametasona como medicações pré-operatórias e 500 mg de Amoxicilina de oito (8) em
27
oito (8) horas por sete (7) dias e Nimesulida 100mg de doze (12) em doze (12) horas por
três (3) dias como medicações pós-operatórias.
Para realização da técnica cirúrgica, os pacientes realizaram bochechos com
clorexidina 0,2% como antissepsia intra-oral e esfregaço com clorexidina 2% para
antissepsia extra-oral. Após os cuidados de assepsia, a área a ser operada correspondente ao
seio maxilar recebeu anestesia infiltrativa de Cloridrato de Articaína 4% - 1:100.000
(Articaine – DFL).
As figuras 14, 15, 25, 26, 33, 41, 42, 54, 55, 67, 68 e 76 mostram a situação
inicial de cada paciente. A incisão é realizada sobre a crista do rebordo com lâmina 15c
(Swam-Morton) levemente deslocada para face palatina com uma ou duas incisões verticais
relaxantes (figuras 27, 56, 57 e 77) a fim de permitir uma boa exposição do campo
operatório, procedendo o descolamento de retalho total com curetas de molt 2/4, dissector
ou curetas de free para exposição da face vestibular da maxila na região do seio maxilar na
área de interesse (figuras 16, 17, 28, 43, 44, 69, 78). Após a elevação do retalho é realizado
osteotomia da face vestibular em forma retangular com broca tronco-cônica n.701 (Komet)
montada em peça reta cirúrgica multiplicadora 1:2 (Kavo-Concept) acoplada em motor
cirúrgico elétrico (Driller BLM 600) com velocidade de 60.000 rpm, com o objetivo de
preservar o máximo a parede vestibular da maxila (figuras 45, 47 e 59). Depois é realizado
cuidadosamente o descolamento da membrana sinusal com curetas para elevação de seio
maxilar (Maxximus) (figura 34) sem que ocorra seu rompimento e de modo que a cortical
vestibular ainda fique aderida à membrana (figuras 18, 19, 29, 35, 58, 61, 70 e 79). Em
seguida são transfixados parafusos de enxerto de 1,4 mm de diâmetro e comprimentos
variados de 8 a 14 mm (SIN – sistemas de implantes) através da crista óssea alveolar de
modo que estabilize a face vestibular da maxila formando um novo assoalho do seio
(figuras 20, 21, 30, 36, 37, 48, 50, 51, 60, 62, 63, 71, 72, 80 e 81). A instalação dos
parafusos de enxerto foi realizada com a ajuda da chave conexão philips (cod. 105.063 –
Neodent) montada em contra-ângulo redutor 20:1 (W&H). Depois é colocada uma
membrana absorvível (Gen Derm – Baumer) revestindo a face interna do seio (figuras 20,
21, 36, 37, 50, 51, 81) e outra na face externa vestibular (figuras 22, 23, 31, 38, 39, 52, 64,
65, 73, 74 e 82), onde foi aberta a janela afim de impedir a invaginação de células do
tecido conjuntivo para dentro da cavidade do seio maxilar, e permitir a formação e
estabilização do coágulo sanguíneo. Estas membranas foram modeladas com tesoura
cirúrgica (íris curva) para se adaptarem melhor ao leito. A cirurgia é finalizada com suturas
( figuras 24, 32, 53, 66, 75 e 83) do tipo colchoeiro e pontos simples e/ou contínuo
28
festonado (figura 40) com fios de nylon 5-0 e 4-0 (Ethicon). Após a cirurgia os pacientes
recebem instruções pós-operatórias e de higiene oral. Os pontos são removidos após 7 dias.
Paciente: M.R.P. – 08/08/12 (Levantamento Bilateral).
Fig.14 – Rx panorâmico inicial.
Fig.15 – Situação clínica inicial.
Seio Maxilar Direito
Seio Maxilar Esquerdo
Fig.16 – Cortical do seio maxilar direito.
Fig.17 – Cortical do seio maxilar
esquerdo.
Fig.18 – Levantamento do seio direito.
Fig.19 – Levantamento do seio esquerdo.
29
Fig.20 – Parafusos de fixação e
membrana absorvível revestindo a face
interna do seio maxilar.
Fig.21 - Parafusos de fixação e
membrana absorvível revestindo a face
interna do seio maxilar.
Fig.22– Membrana absorvível
(Gen Derm, Baumer).
(Gen Derm, Baumer).
Fig.24- Sutura.
30
Paciente: A.M.P. – 24/10/12 (Levantamento seio maxilar esquerdo)
Fig.25 - Rx panorâmico inicial.
Fig.27 – Incisão.
Fig.28 – Cortical vestibular do seio.
Fig.29 – Elevação do seio maxilar.
Fig.30 – Parafuso de fixação.
Fig.32- Sutura.
(Gen Derm, Baumer).
31
Paciente: D.T.P. 16/11/2012 (Levantamento Bilateral)
Fig.33- Rx panorâmico inicial.
Fig.34 – Descolamento da membrana do
seio maxilar.
Fig.35 – Elevação do seio maxilar.
Fig.36 – Parafuso de fixação e membrana
absorvível revestindo a face interna do
seio.
Fig.37 – Parafuso de fixação e membrana
absorvível revestindo a face interna do
seio.
32
Fig.38 – Membrana absorvível
(Gen Derm, Baumer).
(Gen Derm, Baumer).
Fig.40 – Sutura.
Paciente: M.J.L. – 14/11/2012
33
Fig.43– Cortical vestibular do seio direito.
Fig.44–Cortical vestibular do seio
esquerdo.
Fig.45 – Osteotomia.
Fig.46 – Presença de septos longitudinais.
Fig.47 - Osteotomia, já evidenciando
presença de septos ósseos longitudinais.
Fig.49 - Elevação do seio maxilar.
Fig.50 – Parafuso de fixação com a
membrana absorvível revestindo a cavidade
interna do seio.
34
(Gen Derm, Baumer).
Fig. 53 – Sutura.
Paciente: J.R. – 04/12/2012 (Levantamento Bilateral)
35
Fig.56 – Incisão de acesso ao seio direito.
Fig.57 – Incisão de acesso ao seio
esquerdo.
Fig.58 – Elevação do seio maxilar direito.
Fig.59 – Osteotomia de acesso ao seio
maxilar.
Fig.61 – Elevação do seio maxilar
esquerdo.
Fig.62 – Parafusos de fixação.
Fig.63 – Parafusos de fixação.
36
(Gen Derm, Baumer).
(Gen Derm, Baumer).
Fig. 66 – Sutura.
Paciente: J.B.N. – 05/12/2012 (Levantamento Bilateral)
37
Fig.69 – Cortical vestibular.
esquerdo.
(Gen Derm, Baumer).
(Gen Derm, Baumer).
Fig.75 – Sutura.
38
Paciente: V.N.S. - 06/02/2013 – Levantamento Seio Maxilar Esquerdo
Fig.77- Incisão.
Fig.78-Cortical vestibular do seio maxilar.
Fig.79- Elevação do seio maxilar.
Fig.80- Parafuso de fixação.
Fig.81- Membrana absorvível revestindo
a face interna do seio maxilar.
Fig.82- Membrana absorvível
Fig.83 – Sutura.
(Gen Derm, Baumer).
39
Após seis meses da cirurgia de levantamento do seio maxilar realizada os
pacientes foram orientados a realizarem uma radiografia panorâmica para planejamento da
cirurgia de instalação de implantes e observação de neoformação óssea (figuras 84, 93, 101,
108, 118 e 126).
Nesta segunda etapa, novamente todos os pacientes receberam prescrição de 1
grama de Amoxicilina e 2 mg de Betametasona 1 hora antes do procedimento cirúrgico e
500 mg de Amoxicilina de oito em oito (8/8) horas durante 7 dias e Nimesulida 100 mg de
doze em doze (12/12) horas durante 3 dias.
Novamente os pacientes receberam cuidados de antissepsia intra e extraoral precedendo a anestesia infiltrativa (figuras 85, 86, 94, 102, 109, 119 e 127) com
Cloridrato de Articaína 4% - 1:100.000 (Articaine – DFL). As incisões nesta segunda etapa
do tratamento respeitaram as necessidades de cada caso, na grande maioria foram incisões
sobre a crista do rebordo com incisões verticais relaxantes (figuras 95, 110, 120, 121 e 128)
pois dos 7 pacientes, 6 necessitavam de próteses do tipo protocolo superior. Após incisão
um retalho de espessura total foi novamente rebatido com ajuda de descoladores e dissector
para esta finalidade (figuras 96, 103, 111, 122, 129 e 132). Assim, após o descolamento
total do retalho, foi realizada a monobra para remoção dos parafusos de enxerto que
sustentavam a cortical, essa remoção foi realizada com chave conexão philips para contraângulo redutor 20:1 ativando a função reverso do motor cirúrgico elétrico em baixa rotação
(24 rmp), como em todos os casos houve invaginação de tecido conjuntivo, foram
realizadas elevação/descolamento desses tecidos invaginados para dentro do seio para que
fosse possível a delimitação dos bordos dos seios e avaliação da técnica de instalação de
implantes que seria realizada. Depois do rebatimento desse tecido o material foi coletado
para exame histológico através de broca do tipo trefina de 2mm de diâmetro (3i – Biomet)
na região ou lateralmente aos parafusos de fixação para enxerto utilizados para sustentar a
membrana sinusal seguindo o sentido da instalação dos implantes, isto é, sentido cervicoapical (figuras 97, 104, 105, 106, 114, 115 e 133). O material foi guardado imerso sob
solução de formol a 10%, e em um dos casos também foi realizada biópsia do tecido
gengival invaginado para dentro do seio maxilar para análise histológica. A análise
histológica foi feita avaliando-se os seguintes parâmetros: presença e grau de inflamação,
natureza do infiltrado inflamatório, presença e extensão de necrose tecidual, estado da
vasculatura, padrão de celularidade e de estruturação da matriz extracelular dos tecidos
conjuntivo, ósseo e hematopoético.
40
Foram instalados 34 implantes (figuras 89, 91, 98, 99, 105, 106, 116, 123, 130 e
134) no total de 7 pacientes, uma média de 4,8 implantes por pacientes. Após a instalação
os pacientes receberam suturas contínuas com pontos tipo colchoeiro e/ou pontos simples
com fios 4.0 ou 5.0 nylon (figuras 92, 100, 107, 117, 125, 131 e 135). Foram planejadas
próteses fixas do tipo protocolo para seis (6) pacientes, sendo duas (2) sobre quatro (4)
implantes, uma (1) sobre cinco (5) implantes e as outras três (3) sobre seis (6) implantes. A
reabilitação será realizada após um mínimo de seis meses da data da instalação dos
implantes. Os pontos também foram removidos após 7 dias e não houve intercorrências
pós-cirúrgicas.
Paciente: M.R.P. – 06/02/2013 - Instalação 4 implantes
Fig.84 - Rx panorâmico após o levantamento de seio.
Lado Direito
Lado Esquerdo
Fig.85 – Aspecto inicial do seio maxilar
direito após o levantamento.
Fig.86 – Aspecto inicial do seio maxilar
esquerdo após o levantamento.
41
Fig.87 – Elevação do seio maxilar direito.
Fig.88– Invaginação de tecido conjuntivo
para dentro do seio maxilar esquerdo.
Fig.89 – Instalação dos implantes.
esquerdo.
Fig.92 – Sutura.
42
Paciente: A.M.P. – 9/04/2013 – Instalação 3 implantes
Fig.93 – Rx panorâmico após levantamento do seio maxilar.
Fig.94 – Situação clínica após
levantamento de seio maxilar.
Fig.96 – Rebatimento do retalho total.
Fig.97 – Realização da biópsia.
43
Fig.99 – Túber ósseo preenchendo
cavidade do seio maxilar.
Fig. 100 – Sutura.
Paciente: D.T.P. – 07/05/2013 – Instalação 6 implantes
Fig.101 –d Rx panorâmico após
Fig.102 – Aspecto clínico após o
44
Fig.104 – Broca trefina de 2 mm de
diâmetro, osso coletado para análise
histológica.
Fig.105 – Realização de biópsia do seio
direito.
Fig.106 – Realização de biópsia do seio
esquerdo.
Fig.107 – Sutura.
45
Paciente: M.J.L. 08/05/2013 – Instalação 6 implantes
Fig.108 –d Rx panorâmico após
Fig.109 – Aspecto clínico após
Fig.112 – Aspecto do seio maxilar direito.
Fig.113 – Invaginação de tecido mole no
seio maxilar esquerdo.
Fig.114 – Realização da biópsia no seio
direito.
Fig.115 – Realização da biópsia no seio
esquerdo.
46
Fig.117 – Sutura.
Paciente: J.R. – 03/06/2013 – d Instalação 4 implantes
Fig.118- Rx panorâmico após levantamento
de seio maxilar.
Fig.119 – Aspecto clínico após
Fig.120 – Incisão inicial.
Fig.121 – Incisão realizada.
47
Fig.124 – Invaginação de tecido conjuntivo
para dentro do seio maxilar.
Fig.125 – Sutura.
Paciente: J.B.N. – 04/06/2013 – Instalação 6 implantes
Fig.126 – Rx panorâmico após
Fig.127 – Aspecto clínico após o
48
Fig.128 – Incisão na crista do rebordo.
Fig.129 – Retalho total rebatido.
Fig.131 – Sutura.
Paciente: V.N.S. – 06/08/2013 – Instalação 5 implantes
Fig.132 – Retalho rebatido evidenciando
invaginação de tecido conjuntivo para
dentro do seio maxilar.
Fig.133 – Realização da biópsia.
49
Fig.134 – Implantes instalados.
Fig.135 – Sutura.
Resultados
Não houve intercorrências no pós-operatório, tal qual deiscências de suturas,
sinusites, dores persistentes ou exsudato. No transoperatório, porém o acidente mais
comum foi o rompimento da membrana sinusal que ocorreu em 4 seios (33,33% dos seios
operados) de 2 pacientes (33,33% dos pacientes operados). Isso ocorreu devido a dois
problemas concomitantes: septos longitudinais que dificultaram o descolamento da
membrana (figuras 46 e 47) e a membrana desses seios eram mais delgada do que a dos
demais pacientes.
Análise Clínica
Clinicamente observou-se invaginação de tecido mole para dentro de todos os
seios maxilares e neoformação óssea discreta nos pacientes que possuíam seios amplos,
porém em seios com volumes menores foi observado uma neoformação óssea considerável
como mostra a figura 136:
50
Fig. 136: Fotografias evidenciando a neoformação óssea.
Nos casos em que os seios maxilares possuíam amplos volumes o que foi
observado é que houve invaginação de tecido mole para dentro do seio e discreta
neoformação óssea aparente clinicamente (Fig. 137). Contudo houve aumento da cortical
alveolar residual em todos os casos, reduzindo o seio maxilar em volume, sendo possível a
instalação de implantes.
Fig. 137: Fotografias evidenciando a invaginação de tecido conjuntivo.
Análise Radiográfica
Radiograficamente foi observado uma área radiopaca evidenciando neoformação
óssea dentro dos seios maxilares, porém de forma discreta, em média 2 mm.
Aspecto radiográfico antes da cirurgia de levantamento de seio maxilar (Fig.
138Ae 139A) e radiografia após 6 meses de pós operatório (Fig. 138B e 139B).
51
Análise Histológica
A análise histológica foi efetuada avaliando-se os seguintes parâmetros: presença e
grau de inflamação, natureza do infiltrado inflamatório, presença e extensão de necrose
tecidual, estado da vasculatura, padrão de celularidade e de estruturação da matriz
extracelular dos tecidos conjuntivo, ósseo e hematopoético.
Aos 6 meses pós-operatórios o sítio cirúrgico se mostrou ocupado por substância
óssea trabecular. As trabéculas ósseas se apresentavam bastante espessas na maioria dos
espécimes e envolvendo amplos espaços medulares (Fig. 138C-D). Em tais trabéculas
ósseas foi possível observar nitidamente linhas incrementais de deposição óssea (Fig.
138E), osteoblastos regularmente dispostos (Fig. 138E), algumas lamelas constituindo
pequenos ósteons, e superfície recoberta predominantemente por células de revestimento
ósseo (Fig. 138E). Características que evidenciam o avançado nível de maturação deste
tecido. Em uma minoria de espécimes, as trabéculas ósseas se mostravam mais delgadas,
no entanto, se observou uma alta densidade da área trabecular (Fig. 139C-D). Em tais
trabéculas ósseas a superfície se mostrava ocupada por osteoblastos que estavam dispostos
de maneira irregular (Fig. 139E) e alguns osteoclastos estavam presentes. A medula óssea
se mostrou constituída predominantemente por medula óssea hematógena e tecido
conjuntivo propriamente dito (Fig. 138C-E), com maior quantidade de medula óssea
amarela (Fig. 138C-E). Em todos os espécimes houve isenção total de infiltrado
inflamatório nos tecidos ósseo, conjuntivo e hematopoético. Alguns espécimes
apresentavam microfragmentos ósseos amorfos provenientes da manobra de remoção
cirúrgica da amostra (Fig. 138C-D e 139C-D).
52
Figura 138: Aspecto radiográfico e histológico do sítio cirúrgico. A-B: radiografias
mostrando o aspecto da base do seio maxilar no pré-operatório (A) e aos 6 meses pósoperatório (B). C-E: Fotomicrografias evidenciando as caraterísticas histológicas
apresentadas pela amostra de tecido removida do sítio cirúrgico. Notar as espessas
trabéculas ósseas delimitando amplos espaços medulares preenchidos por medula óssea
amarela (C-D). As linhas incrementais de aposição óssea (setas pretas) e a disposição
regular dos osteoplastos denotam o elevado grau de maturação tecidual (E). Abreviações e
símbolos: tc, tecido conjuntivo; to, tecido ósseo; asteriscos, microfragmentos ósseos
amorfos provenientes da manobra de remoção cirúrgica da amostra. Coloração:
Hematoxilina e Eosina (H&E). Barras de escala: C, 1mm; D, 250 μm; E, 120 μm.
53
Figura 139: Aspecto radiográfico e histológico do sítio cirúrgico. A-B: radiografias
mostrando o aspecto da base do seio maxilar no pré-operatório (A) e aos 6 meses pósoperatório (B). C-E: Fotomicrografias evidenciando as caraterísticas histológicas
apresentadas pela amostra de tecido removida do sítio cirúrgico. Notar a presença de
delgadas trabéculas ósseas, a alta densidade da área trabecular, e espaços medulares
preenchidos por tecido conjuntivo e medula óssea hematógena (C-D). Os osteoplastos no
tecido ósseo se apresentavam dispostos de maneira irregular e o tecido conjuntivo
apresentava uma elevada quantidade de vasos sanguíneos (E). Abreviações e símbolos: tc,
tecido conjuntivo; to, tecido ósseo; vs, vasos sanguíneos; asteriscos microfragmentos
ósseos amorfos provenientes da manobra de remoção cirúrgica da amostra. Coloração:
Hematoxilina e Eosina (H&E). Barras de escala: C, 1mm; D, 250 μm; E, 120 μm.
54
5 Discussão
O levantamento de seio maxilar com acesso lateral é a técnica mais utilizada
quando é necessário aumentar a altura óssea para a instalação de implantes dentais25,9.
Além disso, o levantamento de seio maxilar é uma cirurgia previsível e com altas taxas de
sucesso9,10. Apesar da neoformação óssea utilizando-se biomateriais variáveis ser bem
sucedida, tem sido relatado em estudos recentes neoformação óssea apenas com o
preenchimento de coágulo sanguíneo1,11,15-17,25,29.
A indicação de um ou outro material irá depender de cada caso, como a extensão
do seio, preferência do cirurgião dentista que deverá avaliar as vantagens e desvantagens de
cada material de enxertia21,22. Sabe-se, desde 2006, que não há diferença clínica sobre a
utilização de osso autógeno, osso alógeno ou outro tipo de biomaterial no levantamento de
seio maxilar, todos esses materiais de enxerto podem ser utilizados com segurança e
previsibilidade quando se quer sucesso na cirurgia de levantamento de seio21,22.
A técnica cirúrgica de levantamento de seio com coágulo é rápida, segura, com
menor morbidade e de menor custo, pois não utiliza osso autógeno ou outro biomaterial
como preenchimento20.
Na técnica de levantamento de seio com coágulo, é realizado a osteotomia na
parede vestibular da maxila e o descolamento da membrana sinusal que pode ser
estabilizada pelo próprio implante1,15-17,19,25,29, parafusos de enxerto26 , miniplacas de titânio
fixadas com parafusos23, membranas rígidas reabsorvíveis11, dispositivos de polylactide em
forma de “H” ou “estrela”8 ou até mesmo uma sutura segurando a membrana sinusal
suspensa16,
deixando um espaço a ser preenchido por coágulo sanguíneo que após
encolhimento e ossificação se tornará osso neoformado. Na maioria das técnicas de
levantamento com coágulo a cortical vestibular é reposicionada no seu lugar de
origem7,8,11,15-17,19,20,23,
25
. A diferença da técnica proposta para as demais descritas na
literatura está na presença do parafuso de enxerto ser posicionado pelo osso alveolar, no
sentido cervico-apical, semelhante a instalação do implante e na manutenção da janela
lateral aderida a membrana sinusal que sustentado ao parafuso, formaria um novo
assoalhado do seio maxilar.
O reposicionamento da cortical vestibular pode ser responsável por acelerar a
neoformação óssea do coágulo formado, além de auxiliar na sua estabilização16,26, porém
Betoni e colaboradores1, em 2012, mostraram sucesso em 2 casos com 3 implantes
55
instalados onde não houve recolocação da cortical vestibular, em um caso o retalho foi
apenas reposicionado e suturado e no outro caso foi colocado uma membrana de colágeno e
o retalho reposicionado e suturado. Não houve falhas na osseointegração nos dois casos.
A técnica pela qual se estabiliza a membrana com o implante na mesma sessão é a
técnica mais previsível delas, pelo fato do titânio tratado auxiliar como substrato para a
fixação do coágulo e proliferação das células progenitoras do fenômeno da osteogênese
ocorrendo a osseointegração. Porém nem todos os casos há possibilidade de instalação
imediata do implante devido às grandes reabsorções já ocorridas19. A elevação da
membrana sinusal e a instalação de implantes sem a colocação de material de enxertia
resulta em neoformação óssea segundo achados clínicos, radiográficos e histológicos. Em
avaliações em curto prazo os resultados clínicos são promissores, porém estudos a longo
prazo ainda são necessários para que se avaliem a estabilidade dos implantes12,25.
O conceito de neoformação óssea a partir de uma técnica com mantenedor de
espaço no seio maxilar para segurar a membrana sinusal elevada pode ser explicada pelos
princípios de regeneração óssea guiada, contudo mais estudos são necessários para
estabelecer qual mantenedor de espaço usar e como conseguir estabilizá-lo dentro do seio
maxilar7. Na maioria dos estudos as reabertura foram após 6 meses, assim esse também foi
o período adotado.
O exato mecanismo por trás da formação óssea no seio maxilar ainda não é
totalmente compreendido25, porém o potencial osteogênico inato da membrana sinusal pode
ser a principal razão para o sucesso da formação óssea com essa técnica cirúrgica20.
Histologicamente, a membrana sinusal foi encontrada em íntimo contato com
tecido mineralizado, novo osso formado foi um achado comum em todos os levantamentos
apenas com coágulo. Em regra geral, osso trabecular originando-se da periferia do seio é
projetado para o centro na maioria dos casos. O trabeculado apresenta diferentes estágios
de deposição óssea, tipicamente um matriz madura envolto por novo osso formado ou novo
osso formado cercado por células de gordura. Mesmo em regiões onde há predominância
de tecido mole, ilhas mineralizadas podem ser observadas indicando um processo contínuo
e difuso de formação óssea dentro do seio8, o que foi observado também em nossos estudos
e achados histológicos.
Observa-se que há mais osso neoformado nos seios onde não há nenhum
preenchimento do que nos seios preenchidos com Bio-Oss e membrana de colágeno da
primeira a oitava semana de cicatrização segundo análises imunohistoquímicas. Em
levantamento de seio maxilar em coelhos foi demonstrado que a neoformação óssea
56
acontece mais rapidamente quando o seio é deixado vazio apenas com coágulo sanguíneo,
do que quando preenchido com osso autógeno e membrana de colágeno26.
Gabbert e colaboradores12, em 2009, estudaram o sucesso a curto prazo de
implantes instalados simultaneamente ao levantamento de seio atraumático sem inserção de
material. Foram instalados um total de 92 implantes na região posterior de maxila e
obtiveram resultados que confirmaram a hipótese de que a sobrevida dos implantes
instalados em maxilas atróficas levantados somente com coágulo é igual a sobrevida dos
implantes instalados em osso nativo. Porém os autores advertem que mais estudos a longo
prazo e as remodelações ósseas no seio precisam ser mais estudadas.
Os índices de sucesso são promissores, Thor e colaboradores29 em 2007 relataram
taxa de sucesso de 97,7% em acompanhamentos de 14 a 45 meses para técnica de
implantes instalados simultaneamente ao levantamento de seio sem preenchimento de
material com reposicionamento da cortical vestibular. Já Hatano e colaboradores13
relataram taxa de sucesso de 92,8% a curto prazo (doze meses) na técnica de instalação de
implantes e preenchimento da cavidade com sangue venoso. Na técnica atraumática com
coágulo e instalação de implantes (técnica de summers), Gabbart et al.12 relataram índice de
sucesso de 94%.
Infelizmente não há ainda na literatura relatos de taxas de sucesso a longo prazo
da técnica de levantamento de seio com coágulo e sem instalação de implantes.
A utilização da engenharia tecidual óssea deve ser indicada com cautela em
grandes pneumatizações de seio maxilar, pois quanto maior o volume do seio maior risco
de infecção e reabsorção do material utilizado30.
6 CONCLUSÃO
A técnica proposta de levantamento de seio maxilar apenas com coágulo
sanguíneo é uma técnica que mostrou-se efetiva e pode-se observar um aumento da cortical
do rebordo alveolar residual, porém menos efetiva em seios com grandes pneumatizações,
apresenta baixa morbidade para o paciente além de reduzir o custo da cirurgia.
57
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Christian Moura Nogueira

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