Medicina Ontem, Hoje e Amanhã

Domingo M. Braile
Nenhum outro
corretivo é mais
eficaz para os
homens que o
conhecimento
do passado.
Polibios, 140 a.C.
CIRURGIÃO-BARBEIRO
THEODOR BILLROTH
1882
“Qualquer homem que fizer uma operação
sobre o coração deverá perder o respeito
de seus colegas”.
Stephen Pajet (1886)
O coração, entre outros órgãos, atingiu
os limites impostos pela natureza em
relação à cirurgia. Nenhum outro
método, nenhuma nova técnica poderá
suplantar os obstáculos que envolvem
uma ferida no coração.
LUDWIG REHN (1849-1930)
1896:
Sutura de um
ferimento no
ventrículo
direito
LUDWIG REHN (1849-1930)
Este caso não deveria
permanecer como uma
curiosidade, mas como
um incentivo para
trabalhos na cirurgia
cardíaca.
Abordagem
do Coração
“... a distância para se
atingir este órgão não é
maior que uma polegada,
mas foram preciso 2400
anos para que a cirurgia
pudesse percorrer esse
caminho”.
Sherman, 1902
Dr. Henri Souttar
 1875 - † 1964
1925:
Comissurotomia Mitral
London Hospital,
London
Dr. Charles Bailey
Dr. Dwight Harken
 1910 - † 1993
1948:
Revivem
Comissurotomia
Mitral
Charles Bailey
Hahneman
Hospital ,
Philadelphia
Dwight Harken
De Sir Henry Souttar
Prezado Dr. Harken
Muito obrigado pela sua amável carta.
Eu não repeti a operação porque eu não consegui outro caso.
Embora meu paciente tivesse uma recuperação ininterrupta, os clínicos
declararam que não havia nenhum sentido para tal, e que de fato a operação era
injustificável.
De fato é inútil estar adiante do próprio tempo.
O rasgo na aurículeta não representou um problema sério para o caso, mas mencionou-se
por ser um detalhe a ser evitado.
É maravilhoso pensar na imensa série que você construiu, e é um prazer pensar que minha
pequena contribuição possa ter aberto o caminho.
A cirurgia cardíaca atingiu níveis nunca sonhados e éum privilégio estar em contato com
quem faz tanto por ela como você.
Com os cumprimentos,
Sinceramente,
Henry Souttar
Dr. Alexis Carrel
 1873 - † 1944
1912: Prêmio Nobel
Dr. Charles Lindbergh
 1902 - † 1974
1927: Travessia do Atlântico
1935: Carrel-Lindbergh Perfusion Pump
Dr. Gibbon
 1903 - † 1973
Pesquisa
1934-1937
1ª máquina
de CEC
II Guerra
Dr. Gross
 1905 - † 1988
26/08/1938
Ligadura do canal
arterial
Extravagante
Aventura
Brigham and Boston Children´s Hospital
Dr. Clarence Crafoord
 1899 - † 1984
19/10/1944
Coarctação da
Aorta
Dra. Helen Taussig
Dr. Alfred Blalock
Vivien Thomas
29/11/1944
 Blue-baby
H. Taussig
 Operação de
Blalock-Taussig
 Anastomose
sistêmico-pulmonar
Johns Hopkins University
A. Blalock
V. Thomas
Dr. Wangensteen
1944
 Idéias próprias na
formação de cirurgiões
 Dr. M. Visscher –
Dep. Fisiologia
Todos deveriam ter
Linhas de Pesquisa
Evitando parasitas
intelectuais
Minnesota University
Wangensteen & Shapiro
Hospital do Coração
1944
Variety Club – Donos de cinema
Campanha para Construção
Filme promocional
Warner Brothers Studio
Ronald Reagan
Presidente EUA duas vezes
1981-1989
U$ 500 mil ► Campanha
U$ 600 mil ► Governo
1951 ► 1º Hospital do Coração
Dr. Bigelow
 1913 - † 27/março/2005
92 anos
1950:
hipotermia
experimental
Jefferson Medical College
Philadelphia
Dr. Dennis
05/04/1951:
1ª operação
com CEC
SEM sucesso
Minnesota University
Nunca mais
fez cirurgias
cardíacas
Dr. Clarence Dennis
… died on July 11, 2005.
He was 96…
Dr. Lewis
Dr. Varco
Dr. Taufic
02/07/1952:
1ª operação
com hipotermia
a céu aberto
bem sucedida
Toronto University
Dr. John Gibbon
Durante aquela longa noite de vigia, a
idéia me ocorreu foi que a vida do
paciente poderia ser salva se sua função
cardiorrespiratória pudesse ser
temporariamente substituída por um
circuito de sangue extracorpóreo.
Dr. Gibbon
05/1953:
1ª operação
com CEC
COM sucesso
Jefferson Medical College
Philadelphia
Nunca
repetiu a
façanha
Dr. Lillehei
26/03/1954:
1ª circulação cruzada em
ser humano COM sucesso
Walt
De todas as maneiras,
vá em frente.
Wangensteen
Minnesota University
Cross-circulation in the operating room
Dr. DeWall
Dr. Lillehei
13/05/1955:
1ª operação com
Oxigenador de bolhas
DeWall
Elegantemente
simples
Minnesota University
“Berço” da Cirurgia Cardíaca Mundial
Felipozzi, Zerbini, Lima, Bittencourt, Moraes
Dr. John Kirklin
 1917 - † 2004
22/03/1955
Mayo Clinic
- Rochester -
Mayo Clinic Proceedings. The first
series of 8 patients were reported
The first Mayo-Gibbon pump oxygenator
Dr. John Kirklin
 1917 - † 2004
University of
Alabama
Dr. Alipio Corrêa Netto
 1898 - † 1988
 Líder de classe
 Idealizador da FAPESP
 Criador da cirurgia moderna
no país
Pioneiros da
Cirurgia Cardíaca
no Brasil
Domingos Junqueira de
Moraes, MD, PhD
Costabile Galucci, MD, PhD
Euryclides Zerbini,
MD, PhD
Hugo Felipozzi,
MD, PhD
Prof. Hugo J. Felipozzi
 1923 - †2004
1ª cirurgia
cardíaca com
uso de CEC
total, em
12 /nov/ 1956
Máquina de
CEC
empregada
na 1ª cirurgia
cardíaca
Máquina de CEC fabricada e
utilizada pelo Prof. Felipozzi
a partir de 1959
Prof. Hugo J. Felipozzi
 1923 - †2004
O Dr. José dos Santos
Perfeito, primeiro
perfusionista do Brasil
Máquina de CEC fabricada
e utilizada pelo Prof.
Felipozzi a partir de 1959
Prof. Dr. Euryclides
de Jesus Zerbini
 1912 - † 23/out/1993 – 81 anos
 1960-1965: Experiência internacional
- Tetralogia de Fallot (221 pacientes)
 1968: 1º transplante cardíaco da Am. Latina
 1975: Fundação do InCor / Fundação Zerbini
 Membro honorário do AATS
Prof. Dr. Adib D. Jatene
1982:
Correção Anatômica da Transp.o
das Grandes Artérias
– Cirurgia
de Jatene –
1985:
Aneurismectomia do VE: Ressecção
ou Reconstrução
J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89(3):321-31
J Thorac Cardiovasc Surg 1982;83(1):20-6
 Membro honorário do AATS
Novas
Possibilidades
Memórias de seu neto
TOMÁS CHIAVERINI
1958
O restante
de
seu
corpo
estava
Cabelos brancos,
baixocom
e
Praguejando
e
bufando,
Mas
naquela
tarde
ensolarada
todo
recoberto
por
flores
encurvado,
já
quase
não
tinha
gestos
apressados
de
jovem,
de
inverno,
tomado
pela
irritação,
vagabundas
amarelas Era
e brancas.
carne nos músculos.
osso e
meu
avô
vestia
o
último
terno
não
parecia
ter
92
anos
e
se
movia
pele apenas.
peleo branca,
Quase
não seUma
notava
terno
de
sua
vida.
seca
e
enrugada.
como um
garoto
marrento (...)
que ele vestia.
 Repouso absoluto na cama
 Dieta de arroz (sem sal)
 Restrição hídrica
 Medicação:
 Digitalina – Digitális do gênero botânico da família
Plantaginaceae - inibe a bomba de sódio (ou
Na+/K+ ATPase)
 Ouabaína (Estrofantina-g) - inibidora específica da
Na+ K+ ATPase
 Diurético Gortulina - Mercurial (necrose tubular)
?
 Anti-hipertensivo
?
Reserpina – Serpasol (suicídio)
Controles:
 Exame físico ( bulhas cardíacas, sopros, estertores
pulmonares,  fígado,  baço, ascite, edema de membros
inferiores)
 Medida da pressão arterial
 Medida da pressão venosa (com tubos de vidro)
 Tempo braço-língua (Vitamina C)
 Tempo pulmão-língua (nitrito de amila)
INSUFICIÊNCIA
maior
causa
de
CARDÍACA
morbidade e
mortalidade no
mundo
2 milhões de novos casos/ano*
EUA: 550.000 novos casos/ano**
* World Health Statistics, World Health Organization, 1995.
** Murali S, Business Briefing: US Cardiology, 2004
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
INCIDÊNCIA
1 a 5 casos /
1.000 habitantes
por ano
LOWIE, 1997
após 75 anos
40 casos / 1.000
habitantes por ano
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
PREVALÊNCIA
MUNDIAL
22 milhões de casos
World Health Statistics, World Health Organization, 1995
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
1ª Causa
Internação
cardiovascular
3ª Causa
Internação hospitalar
em geral
Ministério da Saúde (DataSUS)
EUA e BRASIL
Insuficiência Cardíaca
Jessup & Brozena, 2003; DataSUS
1.000.000 internações/ano
350 internações/100.000 hab./ano
478.501 internações / ano
300 internações / 100.000 hab./ ano
0,34% do total da população recebe
tratamento hospitalar / ano
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Relação entre Classe Funcional e
Sobrevivência na IC
1982
Smith WM, Am J Cardiol, 1985
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Mortalidade de Acordo com a Classe Funcional
80
70
60
%
50
CF II
CF III
CF IV
40
30
20
10
0
1 ano
2 anos
3 anos
Bocchi EA , 1994
MORTALITY
88%
Am Heart J. 2006;151(2):444-45
2006
MORTALIDADE ANUAL:
ICC CLASSE IV
50%
com terapêutica
médica optimizada
Murali S, Business Briefing: US Cardiology, 2004
Mortalidade Anual IC
100.000 mortes
33,3 mortes /
100.000 hab./ano
56.921 mortes
35,5 mortes /
100.000 hab./ano
Kolff WJ - Artificial Organs 20:12, 1996
Cardiomiopatia Dilatada
Impacto no Orçamento da Saúde
5,45 bilhões de
dólares com
internações por IC
100 milhões de
Gasto 54x ↑↑↑
Mesma
mortalidade
dólares internações
por IC
Circulation 1997; 96: 2755-7
DATA SUS, 2000
TRATAMENTO MODERNO
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AVANÇADA
Síndrome
Endócrino
Metabólica
Componente
mecânico
Polifarmácia
Policirurgias
Treatment Approach for the Patient with Heart Failure
Stage A
Stage B
Stage C
Stage D
Structural heartStage D Structural heart
Refractory HF
disease,
disease with
requiring
prior/current
Refractory asymptomatic
HF requiring specialized
interventions specialized
symptoms of HF
interventions
At high risk, no
structural disease
Therapy
Therapy
Therapy
• Treat Hypertension
• All measures under
• All measures under
• All measures under
• All measures under
stages A,B, and
C
stage A
stage A
stages A,B, and C
• Treat lipid disorders
• ACEdevices
inhibitors in
Drugs:
• Mechanical assist
• Mechanical assist
• Encourage regular
appropriate patients
devices
exercise
• Diuretics
• Heart transplantation
• Beta-blockers in
• Heart
• Discourage alcohol
• ACE inhibitors
appropriate patients
transplantation
intake
• Continuous (not intermittent) IV inotropic
infusions
for
palliation
• Beta-blockers
• Continuous (not
• ACE inhibition
• Digitalis
intermittent) IV
• Hospice care
Therapy
Therapy
• Dietary salt
restriction
Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
inotropic infusions
for palliation
• Hospice care
Definir a causa
da Insuficiência
Cardíaca
“Anatomy is Destiny”
Bruce Lytle
Cleveland Clinic
Diástole Ideal
Sístole Ideal
Coração Normal
Braile DM
Structure / Function Relationships
between Fiber Orientation and Ventricular
Efficiency
Gerald D. Buckberg M.D.
David Geffen School of Medicine at UCLA
Option on Bioengineering
California Institute of Technology
Conference AATS, 2006
FORMAS DO CORAÇÃO
Normal
( elipse )
Dilatada
(esfera)
Remodelamento do VE Pós-Infarto
Infarto Agudo
Expansão do Infarto
(HORAS)
(HORAS - DIAS)
Remodelação Global
(DIAS – MESES)
Processo de Restauração Isquêmica
HIPÓTESE
Relação anormal entre
estrutura e função
ventricular causa
IC
TRATTATO
DELLA STRUTTURA
DEL CUORE
DELLA SUA AZIONE
E
DELLE SUE INFERMITA’
Jean Baptiste Senac
1693-1770
TORRENT-GUASP
Estrutura Helicoidal
TORRENT-GUASP
Estrutura Helicoidal
DENSE MRI
Video 1
Wen ,NIH
Modificação do
colágeno
Transferência de
genes
Angiogênese
Transplante
de Células
Núcleo de Miocardioplastia
Celular
Transplante de Células
Laboratório Engenharia e Transplante Celular
PUCPR
Apoio Financeiro: Finep/MCT
Fundo Paraná/SETI
undação Araucária/SETI
[email protected]
Laboratório de Engenharia e
Transplante Celular
TRANSPLANTES
DE CÉLULAS
Células Tronco
Mioblastos
Transplante de Mioblastos
Chiu - Adv Card Surg 1999; 11:69-98
Stem cell source
Por que a Cultura?
Expansão Celular
Estudo Imunocitoquímico
Co-cultura
BMSC anti-vimentin x 20
(FITC)
SM anti-desmin x 40
(FITC)
Transplante de Mioblasto
Humano -Tomografia FGD
PRÉ-OPERATÓRIO
APÓS QUATRO MESES
TRANSPLANTE
Análise dos Resultados
Mioblastos Esqueléticos x Cardiomiócitos Fetais
%
45
p=.001
p=.035
40
35
p=.52
30
25
1
2
Baseline
1 Month
C
(n = 9)
F
(n = 6)
(n = 8) M
Transplante Cardíaco
Sobrevivência
Experiência Internacional x Brasileira
%
100
80
60
40
internacional
20
0
0
brasileira
1
2
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Anos de Seguimento
Hosenpud et al. - J Heart Lung Transpl 1999; 18: 611-26
Consenso Brasileiro de Transplante Cardíaco - 1999
Xenotransplante
-
geneticamente modificado
ASSISTÊNCIA
VENTRICULAR
ESQUERDA
Sistema de Assistência
Ventricular Esquerda
Potencial Clínico
Recuperação da
Função Ventricular
Remoção do
Dispositivo
Ponte para
Transplante
Suporte a
Longo Prazo
Transplante
VENTRÍCULOS ARTIFICIAIS
PARACORPÓREOS
InCor
BOMBAS AXIAIS
http://www.cssj.com.br/depac/atualizacao_cientifica/
Samuels_MechanicalSupport_Update.pdf
The Evolution of Circulatory Support
Present Day
1980's
Source: University of Ottawa Heart Institute Archives.
END STAGE
CARDIAC FAILURE
USA
100,000
2,000 perform
transplants
97,770
die
200
LF assist
30 artificial
heart
Why not to have an artificial heart for
them ?
We could save 880 patients in each
1,000 ...
?
Kolff WJ - Artificial Organs 20:12, 1996
The Art and Science of
Artificial Hearts
... Então Oz pegou
uma tesoura de
Agora,
funileiro e cortou um pequeno orifício
ele vainoser
de esquerdo
titânio, plásticos,
quadrado
lado
do tórax do
lenhador “Homem de Lata”. Retirou
superfícies resistentes à coagulação e
então de um armário um lindo
a eletricidade,
coração,movido
feito inteiramente
de seda e
cheio de serragem.
mas com certeza
- Não é lindo ? - ele perguntou.
continuará lindo !
L. Frank Baum,
The Wizard of Oz
(O Mágico de Oz)