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Os informes constantes do presente formulário são da inteira e exclusiva responsabilidade do respectivo proprietário (o paciente ou o seu representante legal);
qualquer tipo de utilização será efetuada mediante a responsabilidade do utilizador, a quem incumbe a verificação de todos os informes, se for o caso.
INFORMAÇÕES GERAIS:
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS (Continuação):
Data do preenchimento: ___ / ___ / ______ .
Este questionário foi preenchido com a ajuda de um médico.
Tel. e/ou Cel. da 1º pessoa para contato: +55 DDD(___) _____________ .
Tel. e/ou Cel. da 2º pessoa para contato: +55 DDD(___) _____________ .
Tel. e/ou Cel. da 3º pessoa para contato: +55 DDD(___) _____________ .
Tel. e/ou Cel. da 4º pessoa para contato: +55 DDD(___) _____________ .
Tel. e/ou Cel. do médico de tratamento ou especialista para contato em
caso de emergência: +55 DDD(___) _____________ .
Fax do médico de tratamento ou especialista para contato em caso de
emergência: +55 DDD(___) _____________ .
Ano de nascimento: ________.
Inicial do SOBRENOME (opcional): ____________________________ .
Inicial do Primeiro NOME (opcional): __________________________ .
Sexo: Masculino Feminino.
Grupo sangüíneo: _____ . Fator Rh: _____ .
Referência e Notas - Seguro:
___________________________________________________________
___________________________________________________________.
Duodenopancreatectomia (estômago, duodeno e pâncreas),
Tumor ósseo, Hérnia discal, Fratura da coluna, Tumor do
esôfago, Catarata, Marcapasso cardíaco, Tipo de Marcapasso,
Bomba de morfina implantada, Estimulador nervoso implantado,
Derivação ventricular cerebral, Fístula arteriovenosa,
Esplenectomia (baço), Cesariana,
Transplante de fígado,
Transplante de rim, Transplante de coração e pulmões,
Amputação de membro (dedo, mão, ante-braço, braço, dedo do pé,
pé, perna, coxa),
Outras cirurgias (ideal o preenchimento em inglês): ______________
___________________________________________________________.
ALERGIAS:
Aspirina, Penicilinas, Sulfamidas, Anestésicos locais, Látex,
Iodo, Anti-inflamatórios, Insetos, Contrastes radiológicos,
Cortisona ou derivados, Frutose, Galactose,
Outras alergias (ideal preenchimento em inglês): _________________
___________________________________________________________.
DOENÇAS HEREDITÁRIAS:
Hemofilia, Porfiria, Talassemia,
Outras doenças (ideal preenchimento em inglês): ________________
___________________________________________________________.
ANTECEDENTES MÉDICOS:
Distúrbios de coagulação do sangue, Anemia, Infarto do
Miocárdio, Angina de peito, Doença cardíaca congênita,
Lesão das válvulas do coração, Hipertensão arterial, Arritmia
cardíaca, Descompensação cardíaca, Mucoviscidose (fibrose
cística), Insufuciência pulmonar (grave), Asma, Insuficiência
renal, Cálculo renal, Insuficiência hepática (fígado), Gastrite ou
úlcera duodenal, Doença de WHIPPLE (inflamação intestinal rara),
Diabetes, Leucemia, Hipotireoidismo, Hipertireoidismo,
Esclerose múltipla, Poliomielite, Epilepsia, Deficiência cerebral,
Miopatia (fraqueza muscular), Miastemia (doença neuromuscular),
Doenças da medula espinhal (sistema nervoso), Tumor ou
deformação bucal, Tumor da laringe, Surdez, Cegueira,
Estrabismo, Mudez, Glaucoma (hipertensão ocular),
Prostatismo (próstata), Malária,
Hepatite viral, AIDS,
Tuberculose,
Outras doenças (ideal preenchimento em inglês): ________________
___________________________________________________________.
DEPENDÊNCIAS:
Tabaco, Álcool, Café,
Outras doenças (ideal preenchimento em inglês): ________________
___________________________________________________________.
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS:
Operação cerebral, Tumor cerebral, Aneurisma cerebral,
Traumatismo cerebral, Hemorragia cerebral, "By-pass" coronário,
Transplante cardíaco, Valvuloplastia cardíaca, Válvula cardíaca
substituída, Doença congênita operada, Obstrução da carótida,
"Stent" coronário, Dilatação coronária, Pneumonectomia parcial,
Pneumonectomia total (pulmão), Gastrectomia parcial (estômago),
Gastrectomia total (estômago), Nefrectomia (rins),
Colecistectomia, Aneurisma da aorta toráxica, Aneurisma da
aorta abdominal, Bifurcação da aorta abdominal, Histerectomia
(útero), Cistectomia (bexiga), Apendicectomia (apêndice),
Colectomia (parte do cólon - intestino grosso),
MEDICAMENTOS que estão sendo administrados:
Anticoagulantes, Anti-agregante de plaquetas, Anti-arrítmicos,
Anti-hipertensivos, Betabloqueadores, Digitálicos, Derivados
de nitrato, Broncodilatadores, Oxigênio (intermitente / permanente), Antidepressivos IMAO, Anti-epilépticos, Barbitúricos,
Cortisona ou corticóides, Hormônios tiroidianos, Insulina,
Antidiabéticos orais, Anti-ulcerosos, Morfina ou derivados,
Anti-inflamatórios, Imunodepressivos, Antimiastênicos,
Antabus (disulfiram), Derivados de Benzodiazepina, Teofilina,
Lítium, Metadona, Hormônios suprarenais, Hormônios hipófisarios,
Medicações atuais (ideal preenchimento em inglês): ______________
___________________________________________________________
___________________________________________________________.
TRATAMENTO DE LONGA DURAÇÃO em curso:
Radioterapia para câncer, Quimioterapia para câncer, Cuidados
paliativos, Diálise renal,
Outros tratamentos (ideal preenchimento em inglês): _____________
___________________________________________________________.
VACINAS em dia quando do preenchimento deste formulário:
Tétanos, Difteria, Coqueluche, Poliomielite, Catapora,
Sarampo, Rubéola, Caxumba, Hepatite A, Hepatite B,
Pneumonia, Meningite (registrar o tipo): _____________________.
Haemophilus Influenza, Febre amarela, Cólera, Febre tifóide,
Raiva,
Outras vacinas (ideal preenchimento em inglês): _________________
___________________________________________________________.
PRÓTESES:
Lentes de contato, Olho artificial, Aparelho auditivo,
Próteses dentária, Óculos de grau, Calçado ortopédico,
Outras próteses (ideal preenchimento em inglês): ________________
___________________________________________________________.
SANGUE / ÓRGÃOS:
Aceito uma eventual transfusão de derivados de sangue:
A ser confirmado.
Em caso de óbito, aceito doar os meus órgãos:
A ser confirmado.
Sim
Sim
Não
Não
Eu li e entendi perfeitamente as 2 questões acima registradas
(assinale a caixa para confirmar seu entendimento).
OUTROS (ideal preenchimento em inglês):
Profissão: _____________________________________________.
Particularidades (exemplos: cor dos olhos, marcar de nascimento, etc.):
___________________________________________________________
___________________________________________________________.
Data do preenchimento: ____ / ____ / _______.