DPOC - gesep

Pneumologia
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Semiologia - GESEP
DPOC
Dr. Ivan Paredes
Objetivos
1.Saber o que é DPOC.
2.Diferenciar bronquite crônica de enfisema
3.Saber classificar o DPOC baseado na clínica e na
espirometria
4.Identificar um quadro de DPOC exacerbado e seus
principais fatores descompensadores
Como defino DPOC?
Doença pulmonar obstrutiva crônica ou DPOC
é uma doença usualmente progressiva
caracterizada por obstrução do fluxo aéreo das
vias aéreas, a qual não é totalmente reversível
e é ocasionada primariamente pelo tabagismo
e, muito embora atinja significativamente o
pulmão, também poderá ter conseqüências
sistêmicas.
Tanto a bronquite crônica quanto o enfisema
de pulmão fazem parte do espectro do DPOC.
Na prática, é comum o paciente ter ao mesmo
tempo os dois.
Como ocorre?
Ocorre uma inflamação crônica nas vias aéreas
centrais e periféricas, além dos alvéolos e dos
vasos pulmonares causando dispnéia, aumento
d e s e c re ç ã o b rô n qu i c a e h i p e rt e n s ã o
pulmonar.
No enfisema, a inflamação ocasiona
comprometimento da elastina do alvéolo e por
consequência perda de sua integridade. Na
bronquite crônica, a inflamação desencadeia
disfunção ciliar, dilatação dos bronquíolos e
acúmulo de secreções. Ocorre então obstrução
brônquica, aumento da resistência das vias
aéreas e limitação do fluxo expiratório,
ocasionando hiperinsuflação pulmonar.
Em ambas situações, as mudanças são
progressivas e usualmente não reversíveis, ao
contrário da asma, que geralmente é
reversível.
Esta figura é bem ilustrativa pois resume bem
as diferentes apresentações do DPOC. Os
ilustrados em verde tem de fato DPOC. O
retângulo denota obstrução das vias aéreas.
Observem que a asma faz obstrução de vias
aéreas mas geralmente é reversível.
Os números 7, 8 ou 9 traduzem um
componente asmático do DPOC
(broncoespasmo).
Já o 1, 2, 3 e 11 têm enfisema, bronquite ou
ambos ou mesmo asma, mas sem nunca terem
apresentado obstrução das vias aéreas
(portanto, assintomáticos).
Quais são os sintomas e sinais?
A tosse freqüentemente é o principal sintoma.
Esta geralmente ocorre pela manhã e se torna
constante a medida que a doença progride.
Geralmente é produtiva e a cor do catarro pode
mudar com as exacerbações da doença. Outro
sintoma importante é a dispnéia, que ocorre
geralmente ao exercício mas que pode
progredir até o repouso com a progressão da
doença.
No exame físico podemos encontrar aumento
do diâmetro ântero-posterior,
hiperssonoridade à percussão e abafamento do
murmúrio vesicular (pela hiperinsuflação
secundária à expiração incompleta).
Expansibilidade diminuída (pela perda da
elasticidade pulmonar), roncos, sibilos e
crepitações grossas (pela inflamação e
acúmulo de secreções, além de resistência das
vias aéreas), cianose (pela dificuldade de
realizar as trocas gasosas com hipóxia,
hipercapnia e cor pulmonale). Taquipnéia e
tiragem intercostal nas exacerbações. Asterixis
(por hipercapnia, sugerindo insuficiência
respiratória), engurgitamento jugular (pelo
aumento da pressão intra-torácica e cor
pulmonale). Edema de membros inferiores
(sugerindo cor pulmonale e hipertensão
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pulmonar secundária). Fadiga (pelas
freqüentes interrupções do sono secundárias à
tosse noturna, hipóxia e hipercapnia). Cefaléia
(por vasodilatação decorrente da hipercapnia).
P2 hiperfonética e hepatomegalia (devido à
hipertensão pulmonar como complicação do
cor pulmonale). Baqueteamento digital que
geralmente não ocorre até uma perda severa
da função pulmonar.
Alguns autores, para serem mais didáticos
dividem os sintomas de DPOC em aqueles que
são vistos mais freqüentemente na bronquite
crônica, daqueles que são prevalentes no
enfisema de pulmão. Assim, por exemplo:
Bronquite
(“Blue Bloater”)
Gordo, brevilíneo
Fácies “dorminhoco”
Dispnéia discreta
Não utiliza ponto de
ancoragem
Muita tosse com
expectoração
Edema e ICC
↑CO2, ↓O2, ↑HCO3,
↑VG
Pouca obstrução
Classe
VEF1
Sx
I - Leve
≥ 80%
+/-
II - Mod
50-80%
+/-
30-50%
+/-
< 30%
+/-
< 50%
+ sx IR
III - Grave
IV - Muito
Grave
VEF1/CVF
< 70%
Sx: sintomas. + com sintomas; - sem sintomas
IR: insuficiência respiratória.
Enfisema
(“Pink Puffer”)
Magro, longilíneo
Fácies “angustiada”
Dispnéia intensa
Utiliza ponto de
ancoragem
Pouca tosse com
expectoração
Edema e ICC raros
Gasometria normal
VG não tão alto
Obstrução grave
ICC: insuf. cardíaca congestiva. VG: volume globular.
CO2: gás carbônico. PO2: oxigênio. HCO3: bicarbonato.
Que outros exames podem ser úteis?
A oximetria de pulso geralmente é verificada
nas exacerbações da doença e uma saturação
entre 88 e 90% pode ser aceitável em pacientes
portadores de DPOC.
Na gasometria arterial geralmente solicitada
nas exacerbações, uma PaCO2 > 50mmHg e
uma PaO2 < 60 mmHg sugerem insuficiência
respiratória. Geralmente os pacientes DPOC
quando compensados beiram o padrão
“50/50” (PaO2/PaCO2)
Como faço o diagnóstico?
O melhor exame é a espirometria. Uma relação
entre o volume expiratório forçado e a
capacidade vital forçada (VEF1/CVF) < 70%,
ou um VEF1 < 80% sem reversibilidade com o
broncodilatador inalado são diagnósticos.
A classificação mais usada é a de GOLD (The
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease)
O raio x de tórax é útil para afastar outras
patologias associadas ou complicações como
pneumonia e pneumotórax. No entanto em um
paciente DPOC podem ser vistos aumento do
diâmetro ântero-posterior, aumento do espaço
retro-cardíaco e retro-esternal, retificação do
diafragma, aumento dos espaços intercostais e
hipertransparência pulmonar, diminuição dos
vasos periféricos e “coração em gota”.
O hemograma pode mostrar uma poliglobulia
(indicativo de hipóxia crônica) bem como
leucocitose nas exacerbações (geralmente
ocasionada por infecções de vias aéreas).
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O eletrocardiograma (ECG), pode evidenciar
hipertrofia ventricular direita, arritmias e
isquemia.
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A dosagem de alfa-1-antitripsina é indicada em
casos atípicos de DPOC (pacientes jovens e não
fumantes e com história familiar positiva). No
DPOC tabágico estará normal.
Como sei que o paciente está com uma
exacerbação?
A piora da dispnéia, o aumento da quantidade
de catarro e a sua mudança de coloração são os
principais sintomas em uma exacerbação
aguda. Se os 3 estiverem presentes então é
uma exacerbação grave, se 2 estiverem
presentes, é moderada e se apenas 1 estiver
presente ou é uma exacerbação leve ou outro
diagnóstico deve ser procurado. Também
podem ocorrer febre, dor torácica, taquipnéia,
cianose, etc. Na maioria das vezes a
exacerbação ocorre por
infecção das vias
aéreas (S. pneumoniae; B. catarrhalis; H.
influenzae) porém outras vezes pode ser
secundário a uma insuficiência cardíaca,
embolia de pulmão, pneumotórax, neoplasia
ou uso de determinados medicamentos como
os inibidores da enzima conversora da
angiotensina - IECA e os betabloqueadores.
Que outras doenças podem se confundir
com DPOC?
A cultura do escarro geralmente é solicitada
nas exacerbações e geralmente é positivo para
bactéria, mas a valorização do germe será útil
apenas quando o tratamento empírico com
antibiótico falhar.
A tomografia de tórax pode mostrar
hiperinsuflação pulmonar, graus variáveis de
dano pulmonar e formação de bolhas, estas
geralmente nos lobos superiores (ao contrário
quando o DPOC é ocasionado por deficiência
de alfa-1-antitrpsina, onde as bolhas são mais
freqüentes nos lobos inferiores)
Algumas doenças podem confundir o
diagnóstico como asma (porém esta é
resposnde significativamente ao
broncodilatador inalado), insuficiência
cardíaca, bronquiectasias, tuberculose,
bronquiolite, refluxo gastroesofágico, câncer
de pulmão, sinusite crônica e uso de inibidores
da IECA.
Quais são suas complicações?
O DPOC pode se complicar com anemia ou
poliglobulia, pneumotórax e insuficiência
respiratória além de cor pulmonale, depressão
e pneumonias recorrentes.
Bibliografia
1. CHUMLEY, H. The Color Atlas of Family
Medicine, McGraw Hill, 2009
2. RENNARD, S.I. N Engl J Med 2004;
350:965-966
3. SHARIFABAD, M.A et al. Best Practice,
BMJ, 2011
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Leitura Complementar
Baqueteamento Digital
A origem do baqueteamento permanece desconhecida. Geralmente é bilateral. O ângulo
normal entre a unha e o dedo é de 160º, já no baqueteamento temos ângulos próximos a
180º. Podemos também verificar a presença do sinal de Schamroth que é a perda do
formato de diamante visível quando se aproximam as unhas de ambos dedos. Quando
achamos baqueteamento temos que pensar em causas secundárias.
Causas secundárias
Pulmonares: neoplasias, pneumoconiose, DPOC, fibrose pulmonar, bronquiectasia,
fibrose cística.
Cardíaca: insuficiência cardíaca congênita, endocardite, má-formações atrioventriculares ou fístulas.
Gastrintestinais: doença inflamatória intestinal, cirrose, doença celíaca.