apostila ii de fisiopatologia

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Escola de Massoterapia SOGAB
Apostila de Fisiopatologia II
APOSTILA II DE FISIOPATOLOGIA
RESPOSTA INFLAMATÓRIA À LESÃO MUSCULAR
O número maior de células inflamatórias que aparecem no local da lesão pode ser resultado da quimiotaxia das
células inflamatórias do sistema circulatório para o local da lesão e da mitogênese dessas células, que,
normalmente, estão no músculo em estado inativo. A lesão primária representa o resultado de um traumatismo que
lesa diretamente as próprias células, enquanto a lesão secundária (ou hipóxia secundária) é desencadeada pela
resposta do organismo ao traumatismo. Essa resposta inclui redução do fluxo sangüíneo para a região traumatizada
como resultado da vasoconstrição, que reduz a quantidade de oxigênio para a área lesada. Assim sendo, ocorre a
morte de células adicionais em virtude da hipóxia secundária. Essas células mortas se organizam e formam o
hematoma.
A degeneração ou a morte celular perpetua a liberação de poderosas substâncias capazes de induzir alterações
vasculares. A mais comum dessas substâncias é a histamina, que eleva a permeabilidade capilar e permite a saída
de líquido e de células sangüíneas para os espaços intersticiais.
Não havendo lesão, o plasma e as proteínas do sangue saem dos capilares por osmose e difusão e penetram nos
espaços intersticiais, sendo reabsorvidos. No entanto, o traumatismo acarreta o aumento da permeabilidade capilar
como resultado da liberação de enzimas celulares, permitindo que o plasma e as proteínas do sangue possam
penetrar nos tecidos circundantes.
A reação pós-lesão do corpo consiste na mobilização e no transporte de componentes de defesa do sangue para a
área lesada. Inicialmente, o fluxo sangüíneo é reduzido, permitindo a migração de leucócitos para as margens da
parede dos vasos sangüíneos, penetrando nos tecidos intersticiais. Uma vez nos tecidos circundantes, os leucócitos
através da fagocitose removem o material irritante. Os neutrófilos são os primeiros glóbulos brancos a chegarem,
destruindo o tecido lesado e as bactérias quando há infecção. Após a migração, os neutrófilos sofrem degranulação
e morrem. A destruição nos neutrófilos resulta na liberação, para dentro do líquido inflamatório, de enzimas
proteolíticas ativas, que podem atacar os tecidos articulares, e o prolongamento desse processo pode lesar as
estruturas articulares circundantes.
Depois de removido os detritos inflamatórios, inicia-se a fase de reparo, que normalmente ocorre simultaneamente à
limpeza empreendida pelos macrófagos.
A inflamação é a única adaptação do músculo esquelético que ocorre em resposta à lesão e está relacionada com
tipo, extensão e severidade da lesão, preservação da inervação, suprimento sangüíneo da área e grau de
integridade da arquitetura muscular. Após um trauma direto, a regeneração resulta na restauração, em algum grau,
da estrutura e função original do músculo.
Regeneração
O sucesso da regeneração varia de acordo com a natureza da lesão, mas em todas as situações o processo
envolve revascularização, infiltração celular, fagocitose do músculo danificado por necrose, proliferação e fusão
das células precursoras do músculo e, finalmente, a reinervação.
Certos aspectos da estrutura muscular são importantes para a compreensão da regeneração das fibras
musculares. A unidade de desenvolvimento do músculo consiste das próprias fibras musculares, da lâmina
basal e de uma população de células mononucleadas pequenas e inespecíficas chamadas células satélites –
que têm potencial miogênico e estão envolvidas com o crescimento e regeneração do músculo esquelético.
Após uma variedade de lesões, as fibras do músculo esquelético entram em colapso e a substituição do tecido
danificado é conseguida pelo desenvolvimento das células miogênicas.
A inflamação começa com algum tipo de dano à fibra muscular, onde evento inicial consiste em uma
degeneração intrínseca, cujo processo é caracterizado pela fragmentação das miofibrilas dentro das unidades
sarcoméricas individuais, ruptura da mitocôndria e do retículo sarcoplasmático e interrupção da continuidade do
sarcolema. O próximo estágio da regeneração muscular é o colapso mediado pela célula e a remoção de todos
os traços da fibra muscular danificada. Os macrófagos constituem o principal tipo de células invasoras, e como
o transporte da maioria dessas células fagocitárias é feito pelo sangue, a entrada no músculo danificado
depende da circulação local. Com a ação dos macrófagos, ocorre a estimulação da revascularização, o que
intensifica a reparação do tecido.
Com a remoção da fibra muscular danificada, começa a rápida regeneração das fibras musculares dentro da
lâmina basal remanescente da fibra muscular original. Os fatores sistêmicos que, presumivelmente, estão
presentes no sistema circulatório após lesão muscular ou exercício, podem desempenhar um importante papel
na regulação do estado de ativação das células inflamatórias. O treinamento intenso com exercícios de
fortalecimento no músculo lesado pode aumentar o acúmulo de enzimas lisossomais e a atividade fagocítica
dos macrófagos por todo o corpo e não apenas no tecido muscular, aumentando, assim, a resposta
imunológica às células inflamatórias globalmente.
LESÕES MUSCULARES
Contusão:
Contratura:
Prof: Pablo Fabrício Flores Dias
Profª: Cíntia Schneider
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Distensão muscular:
Contusão Muscular
Lesão que resulta de um golpe ou choque violento, com traumatismo compressivo de tecidos. Pode ser leve ou
grave, atingindo a musculatura, os vasos, nervos e estruturas adjacentes.
Contratura Muscular
Encurtamento patológico das fibras musculares (cãibra forte) inibindo o alongamento do músculo a fim de
proteger as estruturas envolvidas (articulação, ligamentos, etc.).
Contratura Muscular: Hiperatividade Muscular
A contratura muscular por hiperatividade muscular pode ocorrer a partir de vários fatores, por exemplo: por
atividade física exacerbada com elevados índices de tensão muscular durante a contração, (relacionada a falta
de alongamento), ou devido a tensões musculares de fundo emocional e também em atitude antalgica, que é
uma reação muscular reflexa gerando aumento de tensão muscular decorrente a um processo doloroso.
Contratura Muscular: Etiologia da Hiperatividade Muscular
Fibromialgia.
Lombalgia.
Overtrainning.
Estresse e Depressão
Contratura Muscular: Prevenção da Hiperatividade Muscular
Pode-se prevenir a hiperatividade muscular através de alongamentos, massagem e prática moderada de
atividades físicas.
Contratura Muscular Permanente: Encurtamento
Ocorre que há dano aos componentes fisiológicos neuromusculares e esqueléticos (sistema nervoso, músculos
e articulações). Pode ser seqüela após imobilização permanente, e requer atenção fisioterapêutica para
tratamento. Geralmente suas conseqüências são a hipotrofia e a atrofia muscular.
Distensão Muscular
É uma lesão indireta (laceração) em músculos e tendões devido ao alongamento ou estresse excessivo
das fibras envolvidas. A distensão é na verdade uma ruptura no músculo, desde algumas de suas fibras
até o músculo por inteiro. Para ocorrer uma distensão, a falta de aquecimento e alongamento e o próprio
cansaço muscular contribuem muito, mas o agente causal é sempre um movimento forte de rápida
contração ou um movimento exagerado contra uma grande resistência. De acordo com a gravidade da
lesão, a distensão pode ser classificada em:
• Grau 1: é acompanhada de dor local, que é exacerbada pela tensão do músculo e por uma pequena
perda de força; existe tumefação leve, equimose e hipersensibilidade local. Também chamada de
estiramento, é aquela em que a quantidade de fibras que se rompe é muito pequena.
• Grau 2: é semelhante à distensão leve, porém apresenta sinais e sintomas moderados e uma função
muscular deteriorada.Ocorre a ruptura de um número apreciável de fibras e é quase sempre sentida
como se fosse uma pedrada ou estilingada, ocorre hematoma.
• Grau 3: exibe sinais e sintomas mais intensos, com perda da função muscular e, comumente, uma
alteração palpável no músculo (ARNHEIM et al, 2002). É a ruptura transversal de todo o músculo; é a
pior de todas e produz grande incapacidade de articulação pelo músculo rompido, que normalmente a
movimenta.
Cuide a diferença de DISTENSÃO para ESTIRAMENTO
Estiramento muscular: É um alongamento exagerado do músculo sem rompimento de fibras. Ele aparece como
uma dor muscular local, que piora ao esforço. Geralmente não há sinal de derrame sangüíneo. Falta de
aquecimento e alongamento assim como as condições fisiológicas do músculo contribuem para a ocorrência de
estiramento. Equivale a Distensão Muscular Grau 1.
Terapêutica do Estiramento Muscular:
Conservador x Cirúrgico
Estiramentos e rupturas parciais.
Rupturas Subtotais ou totais.
Terapia Medicamentosa anti-inflamatória
Terapia Medicamentosa anti-inflamatória e
Fisioterapia Anti-inflamatória e de
ou cirurgia
reparação tecidual.
Fisioterapia Anti-inflamatória e de
Fisioterapia de Reforço muscular.
reparação tecidual.
Massoterapia e Educação Física após
Fisioterapia de Reforço muscular.
liberação.
Massoterapia e Educação Física
Lesões Não Musculares
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Fascíte: Inflamação da fáscia muscular (estrutura de sustentação). Geralmente ocorre em corredores na
planta dos pés.
Tendinite: Inflamação do tendão devido a alterações biomecânicas e/ou microtraumatismos repetidos. O
tendão pode sofrer espessamento comprometendo sua função.
Bursite: inflamação da bursa (saco cheio de líquido que protege as estruturas contra as demais do atrito)
devido a trauma direto, fricção repetida ou infecção.
Diagnóstico
Para diagnóstico de lesões musculares e também das não-musculares se faz necessário um avaliação médica,
para um diagnóstico funcional, e também exames complementares com, por exemplo, ecografia e RMN
(Ressonância Nuclear Magnética).
Tratamento das Lesões Musculares
O tratamento varia conforme o tipo de lesão e o estágio da lesão. Desta forma muitas vezes deve-se aguardar
a confirmação diagnóstico:
Tratamento Médico: Antiinflamatórios, relaxantes musculares.
Fisioterapia: Laserterapia, Crioterapia, Ultrasomterapia, Eletroterapia e Cinesioterapia.
Crioterapia (gelo): Priorizada nas 72hs iniciais
Massoterapia: Manobras específicas com contra-indicações relativas e absolutas de acordo com o tipo de
lesão
FIBROMIALGIA
O QUE É?
É uma síndrome crônica caracterizada por queixa dolorosa
musculoesquelética difusa e pela presença de pontos
dolorosos em regiões anatomicamente determinadas.
Outras manifestações que podem acompanhar o quadro
são fadiga crônica distúrbio do sono, rigidez muscular,
parestesias, cefaléia, assim como a presença de alguns
distúrbios psicológicos, em especial ansiedade e
depressão.
Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem
favorecer as manifestações da fibromialgia, dentre eles
doenças graves, traumas emocionais ou físicos e
mudanças hormonais. Assim sendo, uma infecção, um
episódio de gripe ou um acidente de carro, podem
estimular o aparecimento dessa síndrome.
EPIDEMIOLOGIA
A freqüência da fibromialgia é de 1 a 5% na população em geral, com predominância no sexo feminino,
correspondente a 80% dos casos. A idade do seu início varia entre 29 e 37 anos, sendo a idade de seu
diagnóstico, entre 34 e 57 anos. Foi descrita uma tendência à agregação familiar, predominantemente para
mulheres de uma mesma família, tendo sido proposto um padrão de herança autossômica dominante, com
prevalência no sexo feminino;
As manifestações tendem a ter início insidioso na vida adulta, no entanto, 25% dos casos referem apresentar
os sintomas dolorosos desde a infância.
PATOGENIA
A origem da fibromialgia está relacionada à interação de fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos e
distúrbios do sono. As alterações nos mecanismos de percepção de dor atuam como fator que predispõe o
indivíduo à fibromialgia, frente a processos dolorosos, a esforços repetitivos, à artrite crônica, a situações
estressantes, processos infecciosos, condições psicológicas e até retirada de medicações, como
corticosteróides.
Quanto aos processos infecciosos, destacam-se os virais; a presença de fibromialgia foi verificada em 29% dos
pacientes acometidos pelo vírus da imunodeficiência adquirida;
Não se pode afirmar que a fibromialgia seja uma condição psiquiátrica primária, distúrbios psicológicos como a
ansiedade, depressão e estresse são secundários à condição dolorosa crônica, atuando sobre esta condição
como fatores de retro-alimentação positiva.
A suspeita de eventuais alterações estruturais nas fibras musculares data do início do século, não tendo sido
comprovados os achados inflamatórios. Também foram descritas alterações na microcirculação acarretando
hipóxia de fibras, as alterações metabólicas decorrentes de insuficiência de oxigenação de músculos e tecido
conjuntivo levariam a redução no teor energético do tecido muscular, o que poderia explicar a fadiga frente a
esforços físicos na fibromialgia. Assim sendo, esta fadiga seria devido à menor capacidade de esforço
muscular das fibras musculares submetidas à hipóxia, o que resultaria em espasmo muscular e dor.
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O exame eletromiográfico não revela perda de unidades motoras, degeneração de fibras ou aumento da
atividade elétrica relacionada ao aumento do tônus muscular;
Alterações microcirculatórias, microtrauma em musculatura esquelética e distúrbios do sono, atuam em
indivíduos predispostos, como fatores desencadeantes, estimulando nosciceptores cutâneos e musculares. A
resposta a este estímulo doloroso seria a inatividade, o que agravaria o descondicionamento muscular,
tornando estas estruturas mais propensas aos microtraumas.
QUADRO CLÍNICO
As principais queixas dos pacientes com fibromialgia são a dor difusa e crônica, distúrbios do sono, fadiga,
rigidez matinal e sensação de sono não restaurador, apesar de terem dormido de 8 a 10 horas. Apesar da
fibromialgia poder apresentar-se de forma extremamente dolorosa e incapacitante, ela não ocasiona
comprometimento articular inflamatório ou restritivo.
A fraqueza muscular, o adormecimento e tremor em extremidades, são referidos por 75% dos pacientes,
embora não são comprovados ao exame neurológico, que é normal.
DIAGNÓSTICO
A presença de 11 dos 18 pontos padronizados tem valor para fins de classificação. Os exames laboratoriais e
o estudo radiológico são normais e, mesmo quando alterados, não excluem o diagnóstico de fibromialgia, uma
vez que esta pode ocorrer em associação a artropatias inflamatórias, a síndromes cervicais ou lombares.
MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS
Cefaléia
Osteoartrose
Depressão
Distúrbios do sono
Artrite reumatóide
TRATAMENTO - medicamentoso
Analgésicos e medicações relacionadas: Para o tratamento de dor, analgésicos são freqüentemente prescritos.
O efeito, no sono, da aspirina é controverso; observaram aumento do número de despertares e do tempo de
vigília após o dormir.
Antidepressivos: O uso de antidepressivos promove melhora do sono, da fadiga ao acordar e diminuição do
número dos pontos dolorosos em 20 a 30% dos adultos com fibromialgia.
TRATAMENTO – não medicamentoso
Condicionamento Físico: destaca-se a importância do exercício físico aeróbico no controle dos sintomas da
fibromialgia, sem apresentar efeitos adversos. A longo prazo, pacientes com fibromialgia apresentam maior
aderência a programas de exercícios aeróbicos do que a tratamentos de controle do estresse.
Acupuntura: No que se refere a diminuição das queixas de dor e do número de pontos dolorosos, a acupuntura
na fibromialgia apresenta efeitos benéficos.
Fisioterapia: A fisioterapia atua na manutenção da analgesia, do condicionamento muscular e das atividades
funcionais.
Massoterapia: A massagem pode ajudar na diminuição da dor através da melhora da circulação, oxigenação e
da flexibilidade muscular.
LESÕES ARTICULARES
Fatores etiológicos – Podem ser causadores de lesões nas articulações:
Trauma (direto ou indireto).
Ex: acidente automobilístico, queda.
Processos infecciosos.
Ex: osteomielite
Processos inflamatórios por estresse biomecânico ou insuficiência tecidual.
Processos auto-imunes e reumáticos.
TIPOS DE LESÕES - ENTORSES:
Constitui uma forte distensão dos ligamentos que compõe a articulação. Popularmente conhecida como torção,
a entorse é mais freqüente nas articulações dos tornozelos e joelhos. Os ligamentos, quando tencionados além
do limite tolerável, podem sofrer estiramento e se romper, total ou parcialmente. A sensação de dor é forte e o
edema local é formado rapidamente. A extensão da lesão irá determinar o tratamento, com simples
imobilização, ou então, a intervenção cirúrgica:
1º Grau (Entorse leve) - Ligamentos preservados, Processo álgico ligamentar, Edema local (Recomendase a aplicação de gelo)
2º Grau (Entorse moderado) - Frouxidão ligamentar, dor intensa, Edema difuso + Hematoma (Dependendo
da dor pode-se usar bandagem ou gesso).
3º Grau (Entorse grave) - Ruptura ligamentar, parcial ou total. (Cirurgia).
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Luxação:
É o deslocamento das superfícies que fazem parte de uma articulação, seguido de
dor intensa, edema, hematoma e redução da função motora. Quando o
desalinhamento é incompleto, denomina-se subluxação, ou seja, apenas perda
parcial de contato entre duas superfícies articulares.
Fraturas Articulares:
As fraturas que ocorrem em superfícies articulares geralmente são decorrentes de
traumas. No entanto, há casos de fraturas articulares não decorrentes de traumas,
mas sim de uma fragilidade óssea, são as chamadas fraturas por insuficiência. Um
exemplo comum ocorre nos casos de osteoporose, onde os ossos estão frágeis e
acabam cedendo e quebrando naturalmente, sem que haja algum trauma no local.
Processos degenerativos articulares:
Osteoartrite
É a erosão progressiva da cartilagem articular “pré-artrose”. Esta pode ser primária (sem
uma causa aparente - envelhecimento) ou secundária (quando há um fator identificado
que favoreça seu aparecimento - fator predisponente).
Osteoartrose
É uma lesão articular com degeneração articular avançada. Pode evoluir de um
processo de desgaste articular inicial ocasionado por AO (Osteoartrite) ou mesmo outro
processo inflamatório, infeccioso ou devido a desgaste biomecânico. Lesões prévias
macro-traumáticas ou micro-traumáticas repetidas de uma articulação, ou estresse
biomecânico como em deformidade congênita (como geno valgo/varo) e obesidade são
fatores predisponentes.
Diferenciações:
Artrite: processo de inflamação articular;
Artrose: processo de desgaste articular;
Osteoartrite: patologia que acomete várias articulações
(poliarticular);
Osteoartrose: patologia que acomete uma articulação.
Osteocondrite
É uma lesão articular na qual um fragmento de cartilagem ou de
osso subcondral separa-se parcial ou totalmente do osso subjacente, tendo como
causa mais freqüente os traumas locais. Geralmente envolve o côndilo femoral ou a
patela. Se o fragmento não for deslocado, o paciente apresenta dor mal localizada,
que piora com a atividade, podendo haver edema, nestes casos, o tratamento
consiste em deixar o joelho em repouso, podendo-se usar gesso. Porém se o
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fragmento se soltar pode produzir um bloqueio articular ou fazer a articulação ceder, e neste caso é necessário
uma artrotomia para retirada do fragmento.
DOENÇAS REUMÁTICAS
Artrite reumatóide: é uma doença progressiva crônica, autoimune na qual, o líquido sinovial torna-se mais espesso e as
cartilagens modificam-se, tornando-se irregulares, fazendo o
osso ficar em contato direto com outro osso. O resultado é a
inflamação local com perda da capacidade de
movimento, rigidez e dor. A inflamação prolongada pode
enfraquecer a cápsula articular e estruturas ligamentares de
sustentação, bem como pode erudir a própria articulação. A
perda da mobilidade articular e a atrofia podem estar presentes.
Os membros podem ficar disformes, principalmente as mãos. O
indivíduo pode apresentar ainda perda de peso, fadiga, febre
todos os dias e câimbras.
Espondilite Anquilosante: É uma doença reumática que causa inflamação na coluna vertebral e nas
articulações sacroilíacas, podendo, às vezes, também atacar os olhos e válvulas do coração. Os sintomas
podem variar de simples dores nas costas, na grande maioria das vezes nas nádegas, até uma doença grave,
que ataca a coluna, juntas e outros locais do corpo, resultando em grande incapacidade devido a um
“congelamento” das vértebras da coluna que com o decorrer do tempo, vão dificultar inclusive um simples
passo para caminhar. A causa de EA não é conhecida. Um diagnóstico tardio é comum porque os sintomas são
atribuídos freqüentemente às doenças comuns da coluna.
Febre Reumática: É uma doença inflamatória, de caráter auto-imune, desencadeada de uma a três semanas
após episódio de faringoamigdalite (atribuída ao Streptococcus ß-hemolítico) que pode comprometer as
articulações, o coração, o cérebro e a pele de crianças de 4 a 18 anos. A manifestação mais freqüente é a
artrite, que se caracteriza por dor intensa que dificulta o caminhar, o inchaço e calor discretos na articulações.
As articulações mais acometidas são os joelhos e tornozelos. A segunda manifestação da Febre Reumática é o
comprometimento do coração (cardite) caracterizado por inflamação nas três camadas. A terceira manifestação
é a Coréia que se caracteriza por fraqueza nos braços e pernas, e por movimentos dos braços e pernas que
pioram quando a criança fica tensa e que desaparecem durante o sono.
LESÕES ÓSSEAS
Osteomielite: Infecção provocada por bactérias em um tecido ósseo, não transmissível de pessoa para
pessoa. Os microrganismos causadores podem chegar ao tecido ósseo através de infecções originadas em
lesões cirúrgicas, acidentes (fraturas expostas), através de áreas infeccionadas em alguma região do corpo
que atingem o osso pela sua proximidade (úlceras de decúbito, escaras, pé diabético) ou através da circulação
do sangue (disseminação hematogênica), que pode provocar uma infecção em osso distante do ponto de
entrada da bactéria, a partir de uma simples amidalite, um furúnculo... Os sintomas dependem da localização
da infecção, porém os mais comuns são a dor no local da infecção, calor, vermelhidão local, restrição dos
movimentos do local afetado (principalmente quando a infecção for perto de articulações), algumas vezes pode
ocorrer perda local de sensibilidade e diminuição de força do membro afetado, a febre é uma manifestação
freqüente; quando é secundária a ferimentos ou trauma, a não cicatrização do corte pode ser uma
manifestação. Como os ossos são tecidos altamente vascularizados, a ocorrência da osteomielite pode
provocar redução deste fluxo (isquemia), que se for prolongada e intensa pode provocar morte do tecido do
osso (necrose), produzindo limitações funcionais posteriores do membro afetado; casos de septicemia
(infecção disseminada) podem ocorre a partir de uma osteomielite. O tratamento consiste, basicamente, na
administração de antibióticos específicos para a bactéria identificada e, eventualmente, realização de cirurgia
para limpeza (desbridamento) da área comprometida pela infecção e remoção dos restos ósseos.
Doença de Paget: Uma alteração do processo de remodelação óssea, caracterizada por um aumento na
reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Embora a exata etiologia seja desconhecida, a lesão primária
parece residir em osteoclastos pagéticos, modificados em conseqüência de uma infecção viral nos primeiros
anos de vida. Há um aumento compensatório na taxa de osso neoformado, resultando em um tecido ósseo
estruturalmente desorganizado. A alteração na taxa de remodelação do esqueleto leva a modificações
arquiteturais caracterizadas pela formação de osso que é freqüentemente aumentado em tamanho, mais
vascular e menos compacto que o osso normal. Assim, dependendo da localização, extensão e atividade
metabólica, o envolvimento ósseo pode não causar sintomas. Algumas vezes pode haver deformidade óssea,
como aumento do volume do crânio e arqueamento dos ossos. Alguns pacientes queixam-se de sensação de
calor ou mesmo dor óssea.
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Osteomalácia: Processo de desmineralização óssea que ocorre nos adultos, causando amolecimento e
deformação nos ossos, geralmente na presença de dor. Está relacionada com nutrição deficiente, diarréia
crônica, má absorção de cálcio, ou eliminação excessiva deste pela urina. Responde favoravelmente ao
tratamento com vitamina D.
FRATURAS
Fratura é a perda total ou parcial de continuidade de um osso. Podem ser classificadas de acordo com a sua
etiologia:
Fraturas causadas por traumas: são as mais comuns, ocorrem em ossos íntegros ou sãos. Suas causas
podem ser: trauma direto (ex: quando um peso cai sobre o pé fraturando um metatarsiano) ou trauma
indireto (ex: quando a cabeça do rádio é fraturada numa queda sobre a mão estendida).
Fraturas de fadiga ou stress: ocorrem devido a pequenos traumatismos repetidos.
Fraturas patológicas: ocorre em ossos previamente enfraquecidos por alguma doença, que cedem a
traumas banais ou até mesmo, espontaneamente. Ex:
osteoporose.
Fratura Simples E Composta
A fratura é simples quando o osso se parte em apenas um
ponto, e composta quando o osso se parte em mais de um
ponto.
Diagnóstico:
SENSAÇÃO DE DOR: a dor pode ser sentida pela leve
compressão da área sob suspeita, ou pode não ser sentida
(tecidos nervosos lesionados).
INTERRUPÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA: ocorre quando
há perda parcial ou total da função motora básica
pertinente àquele osso fraturado.
EXPOSIÇÃO ÓSSEA: quando o osso atinge o meio externo e a fratura passa a ser visível de forma clara
e incontestável.
ALTERAÇÃO DA ANGULAÇÃO: quando há um desnível visual (depressão ou elevação) sob a região
suspeita.
EDEMA LOCAL: o inchaço da região é rápido e instantâneo, sendo sua extensão proporcional ao nível de
gravidade;
HEMATOMA: pelo rompimento de vasos sangüíneos e com o derrame de fluxo sanguíneo na região, o
hematoma pode sinalizar a presença de fratura.
RECUSA NA MOVIMENTAÇÃO: a dor local é tão forte que o acidentado não consegue mover a região
afetada, o corpo não o obedece a esse tipo de ação.
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A s fraturas ainda podem ser fechadas (quando não há comunicação entre o foco de fratura e o meio ambiente)
e expostas ou abertas (quando as extremidades de fragmentos ósseos estão em comunicação com o meio
ambiente). Os termos geralmente utilizados são: fraturas transversas; fraturas oblíquas; fraturas espiraladas;
fraturas cominutivas (com mais de 2 fragmentos); fraturas por compressão ou esmagamento; fraturas
subperiostais ou em “galho verde”(fraturas incompletas que ocorrem nos ossos elásticos de crianças) e
fraturas impactadas ocorrem quando os fragmentos ósseos estão firmemente encaixados entre si, não havendo
movimento entre eles.
Consolidação de fraturas
A consolidação de um osso inicia logo após a fratura e a sua duração varia de
acordo com o tipo ósseo e as condições em que é tratada.
Estágio de hematoma:
Estágio de proliferação celular:
Estágio de calo:
Estágio de consolidação:
Estágio de remodelação:
O QUE É ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE?
Espondilólise significa uma perda de continuidade óssea entre o
processo articular inferior e o superior de uma vértebra, afetam
geralmente a quinta vértebra lombar. Pode ser causada por
degeneração ou desenvolvimento deficiente das suas porções
articulares. Inicialmente considerada um defeito genético, hoje,
acredita-se ser resultante de um trauma por esforço não reconhecido
ou não tratado, sendo assim denominada, um defeito adquirido.
Movimentos lombares repetitivos, principalmente em hiperextensão
podem gerar como reação de estresse, microtraumas que podem
progredir para uma fratura.
Espondilolistese é o deslizamento (“listese”) de um corpo vertebral (geralmente L5)
sobre o corpo situado logo abaixo dele (S1), que tem como causa uma falha dos
segmentos intervertebrais, sendo eles congênitos, de origem inflamatória ou
traumática. Habitualmente este deslocamento é para frente, mas pode ocorre para
trás. Pode ser classificado de acordo com a sua causa:
Displásica anomalia congênita na junção lombossacral;
Ístmica fratura por fadiga da parte interarticular;
Degenerativa osteoartrose degenerativa;
Traumática traumatismo agudo;
Patológica enfraquecimento do pars interarticularis por tumor, por
osteoporose, ou doença de Paget.
De acordo com o grau de escorregamento, podemos utilizar a Classificação de Meyerdin:
• Grau I – escorregamento de 0-25%
• Grau III – escorregamento de 50-75%
• Grau II – escorregamento de 25-50%
• Grau IV – escorregamento de 75-100%
Quais são os sintomas?
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Em casos de deslizamentos acentuados, geralmente pode-se verificar à palpação, um “degrau” acima da crista
sacral ou através do abdome; além de haver uma limitação na movimentação da coluna. Nota-se também uma
diminuição da lordose lombar e achatamento das nádegas. Quando mais grave, o deslocamento pode ser total,
comprimindo a cauda eqüina, causando distúrbios neurológicos. Em geral, os pacientes apresentam dor crônica nas
costas (com ou sem ciática, piorando quando o paciente está de pé) que irradia para as pernas, espasmos nos
músculos ísquios tibiais (limitação na extensão da perna), paralisia das raízes nervosas da região lombar baixa ou
envolvimento do intestino ou bexiga.
Diagnóstico
É realizado através de radiografias da região lombosacra de frente, perfil e oblíquas (onde se evidencia uma
translação anterior de L5 com relação a S1) e se for necessário, ressonância magnética e tomografia
computadorizada, na fase inicial pela nitidez da imagem;
Tratamento
Geralmente, o uso de medicamentos para controlar a dor, exercícios e fisioterapia são suficientes para tratar
esta patologia (em casos de deslizamentos leves), o uso de colete ortopédico gera alívio da dor, porém não
diminui o deslizamento. No entanto, a espondilolistese pode ser assintomática, e nestes casos não é
necessário tratamento. Persistindo os sintomas (dor e/ou distúrbios neurológicos) ou em casos de
deslizamentos acentuados a cirurgia é a melhor opção. Este tratamento livra os nervos comprimidos ou
estirados, fusionando os segmentos afetados com enxerto ósseo.
HÉRNIA DE DISCO
Fisiologia
A coluna vertebral é constituída por um conjunto
de vértebras, que estão separadas entre si por
uma estrutura denominada disco intervertebral.
O disco possui um núcleo gelatinoso (pulposo)
que age como um amortecedor, circundado por
um anel fibrocartilaginoso, que mantém o núcleo
no centro do disco.
O que é?
Ocorre quando o núcleo do disco de desloca do
centro para fora do anel fibroso, em direção ao
corpo vertebral, ao canal vertebral, ou em
direção às raízes nervosas, comprimindo-as.
Geralmente afeta vértebras lombares (L4-L5 e L5-S1) e
cervicais (C5-C6 e C6-C7), com menos freqüência as
torácicas.
Por que ocorre?
Pode ser causada por diversos fatores, como por exemplo,
pequenos traumas que aos poucos vão lesando disco
intervertebral, trauma local severo, envelhecimento
(degeneração) do anel fibroso, má postura e também
excesso de peso.
Sintomas
Pode ser assintomática se o deslocamento for na direção
do corpo vertebral, porém se for na direção do canal vertebral, pode comprimir as terminações e raízes
nervosas, gerando dor. Em geral, observa-se retificação da lordose lombar, espasmo muscular, parestesia,
perda sensorial, fraqueza motora e dor no trajeto do nervo afetado.
Tratamento-conservador
Anti-inflamatórios e analgésicos;
Tratamento-cirúrgico
Coletes;
Ressecção do disco;
Fisioterapia;
Fixação (em regiões que suportam grandes
Massoterapia;
cargas)
Na fase aguda repouso e crioterapia;
OSTEOPOROSE
O que é osteoporose?
Osteoporose é a doença óssea metabólica mais freqüente, sendo a fratura a sua manifestação clínica. É definida
patologicamente como "diminuição absoluta da quantidade de osso e desestruturação da sua microarquitetura
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levando a um estado de fragilidade em que
podem ocorrer fraturas após traumas
mínimos". É considerada um grave problema
de saúde pública, sendo uma das mais
importantes doenças associadas com o
envelhecimento.
A fratura de fêmur é a conseqüência mais
dramática da osteoporose. Cerca de 15% a
20% dos pacientes com fratura de quadril
morrem devido à fratura ou suas complicações
durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia
ou problemas cardiopulmonares em um
período de 3 meses e 1/3 do total de
fraturados morrerão em 6 meses. Os
restantes, em sua maioria, ficam com graus
variáveis de incapacidade.
A osteoporose pode ser classificada como primária, sem uma causa predisponente, como por exemplo, a
osteoporose senil (nos idosos) e a osteoporose pós-menopausa; ou secundária, quando há outros fatores que
predispõe a osteoporose, como má alimentação, alcoolismo etc. Em geral, as mulheres são mais afetadas pela
osteoporose primária, já na osteoporose secundária, os mais afetados são os homens.
Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doença da qual a osteoporose é secundária e nos
80% restantes os pacientes são portadores de osteoporose da pós-menopausa ou osteoporose senil.
Como se desenvolve a osteoporose?
O remodelamento ósseo é um processo contínuo de retirada de osso para o sangue e formação de osso novo,
ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através do remodelamento, o tecido ósseo substitui células
velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que são
armazenados nos ossos, como o cálcio.
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento. No início de cada ciclo de
remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior.
Após cerca de duas semanas os osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um período aproximado
de três meses preenchem a área absorvida com osso novo.
Até aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí, inicia-se
um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta
perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea relacionada com a idade osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur,
por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.
Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um período transitório de perda rápida de osso no
qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-menopausa, desempenha papel importante. O
período transitório de perda rápida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano.
O osso trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações do funcionamento do organismo o
que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-se, em ambos os sexos, na terceira década e a
massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a resposta à queda estrogênica é mais intensa,
havendo grande aceleração do remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das
mulheres - osteoporose da pós-menopausa.
Observam-se, portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das unidades de remodelamento que
levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na
formação óssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou até menores, mas os osteoblastos
são incapazes de preenchê-las completamente.
Já as modificações que ocorrem com a queda de estrógenos levam a um remodelamento onde há maior número de
osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; também há aumento da atividade dos osteoblastos
que tentam corrigir o defeito, mas não conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de
reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio significativo de massa óssea - osteoporose da pósmenopausa.
Fatores de risco para osteoporose
A massa óssea do adulto - pico de massa óssea - reflete o acúmulo de tecido ósseo ocorrido durante o crescimento.
Parece chegar ao limite máximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se até ao redor dos 30 anos.
Predispõem à osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa óssea e aqueles que são responsáveis
por perda excessiva ou baixa produção:
Genéticos
•
História familiar
•
Raça branca ou asiática
•
Baixa estatura
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•
Massa muscular pouco desenvolvida
Estilo de vida
•
Baixa ingesta de cálcio
•
Sedentarismo
•
Pouca exposição solar
•
Tabagismo (*)
•
Alcoolismo (*)
•
Dieta vegetariana (*)
•
Alta ingesta de cafeína permanentemente (*)
•
(*) Associado com os outros fatores
Ginecológicos
•
Menopausa precoce sem reposição hormonal
•
Primeira menstruação tardia
•
Retirada cirúrgica de ovários sem reposição
hormonal
•
Ligadura das trompas (+)
•
Retirada cirúrgica parcial do útero (+)
•
(+) Risco de diminuição da função ovariana
por insuficiência vascular
Manifestações clínicas
Os sintomas são secundários às fraturas. Quando ocorre nas vértebras, a dor pode ser
de dois tipos. Uma é aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e
relacionada com fratura em andamento. Em situações de dor aguda, inicialmente ela
pode ser mal localizada, espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e
membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda não ser observável com precisão em
exame radiológico, dificultando o diagnóstico. A paciente se mantém em repouso
absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminui lentamente e
desaparece após duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a
deformidade vertebral residual é grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de
intensidade variável ou esta aparecer tardiamente.
Também ocorrendo com freqüência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais
difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam à deformidades
vertebrais e anormalidades posturais e conseqüentes complicações degenerativas em
articulações e sobrecarga em músculos, tendões e ligamentos.
Nova fratura vertebral é comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor
persistente, esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, freqüentemente,
também referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as
pacientes já terão sua altura diminuída em alguns centímetros às custas das
compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras dorsais.
O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e
dorsal aparecem com grande freqüência. Com a progressão da cifose dorsal há
projeção para baixo das costelas e conseqüente aproximação à bacia, provocando
dor local que pode ser bastante incômoda. Nos casos mais avançados, a inclinação
anterior da bacia leva ao alongamento exagerado da musculatura posterior de
membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e conseqüentes distúrbios para caminhar, dor articular e em
partes moles. Compressão de raíz nervosa é muito rara.
Diagnóstico
O critério atual para diagnóstico de osteoporose é perda de 25% de massa óssea quando comparada com adulto
jovem. Assim, diagnóstico precoce de osteoporose é feito através da densitometria óssea enquanto o estudo
radiológico somente mostra alterações inequívocas quando há perda de 30% da massa óssea.
Critérios para diagnóstico de osteoporose
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Normal
Valor para densidade óssea até 1 desvio-padrão* abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça
Osteopenia
Valor para densidade óssea entre 1 a 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça
Osteoporose
Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e
raça
Osteoporose severa
Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e
raça na presença de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade óssea. (*) 1 desvio-padrão é igual a 10%.
Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período perimenopáusico, pois permite apontar as
perdedoras rápidas de cálcio ou que não atingiram suficiente pico de massa óssea e serão candidatas a fraturas
vertebrais cerca de dez anos após a menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da
densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose através da massa óssea
e risco estatístico de fratura.
Substâncias que interferem na formação e reabsorção óssea:
Estrógeno
A Reunião de Consenso do III Simpósio Internacional sobre Osteoporose, em 1990, estabeleceu que estrógenos
são o tratamento de escolha na osteoporose da posmenopausa. A fase acelerada de perda óssea que ocorre em
40% das mulheres logo após a menopausa é responsável por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de suas
vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa óssea.
Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidência de fraturas. A reposição hormonal deve ser mantida
pelo menos 5 a 8 anos, correspondendo ao período do climaterio em que o remodelamento ósseo é mais acelerado.
Após a suspensão do tratamento, mesmo que seja com menor intensidade, retornam os ciclos de remodelamento
com balanço negativo, sendo prudente, se não houver contra-indicação, a permanência da hormonioterapia de
reposição por 20 anos ou mais.
Quando a osteoporose está estabelecida, os resultados são menos eficazes mas ainda positivos. Não há idade
limite para se iniciar reposição hormonal. A rigor, se houver densidade óssea abaixo de um desvio padrão para a
idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres até 75 anos de idade.
Controvérsias a respeito de contra-indicações e para-efeitos de estrógenos permanecem.
Calcitonina
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Inibe a atividade dos osteoclastos e estimula a absorção de cálcio pelo osso. Têm as mesmas indicações e
resultados que os estrógenos. É uma alternativa para as mulheres que não podem ou não querem usar estrógenos.
Cálcio
No homem, o cálcio corresponde a 1,5% do peso corporal, encontrando-se 99% de todo ele no esqueleto, onde
contribui para a consistência dos ossos.
Admite-se que a necessidade mínima diária de cálcio seja entre 400 e 600 mg, sendo um pouco maior entre as
idades de 10 e 15 anos e o dobro desta quantidade nos períodos de gestação e aleitamento, e também para os
idosos.
O pico de massa óssea atingido na idade adulta tem um componente genético importante, mas, certamente,
deficiência de injesta e aumento de oferta interferem em alguma proporção. Trabalhos que estudaram a influência
do cálcio no ganho de massa óssea em osteoporose da posmenopausa e senil estabeleceram em 1200 a 1500 mg
a quantidade a ser administrada por dia.
Pode haver suplementação alimentar e é importante o uso noturno, principalmente em idosos, devido ao jejum
prolongado. Um copo grande de leite, um copo de yogurt ou um pedaço grosso de queijo tem 300 mg de cálcio.
Vitamina D3
O uso de vitamina D3 nos idosos é indispensável para aumentar a absorção intestinal de cálcio e estimular o
remodelamento ósseo. Composto formado na pele sob a ação da luz ultravioleta.
Paratohormônio (PTH)
Hormônio secretado pela glândulas paratireóides. Sua produção é estimulada quando baixa a concentração do íon
cálcio no plasma (sangue), consequentemente, aumentando a reabsorção óssea pelos osteoclastos. È o
antagonista da calcitonina.
Atividade Física
Assim como os músculos, os ossos permanecem fortes com a prática de exercícios regulares. A manutenção da
massa óssea, ou sua hipertrofia, parece estar relacionada não só com a contração muscular, mas também com a
ação da gravidade e com o estresse mecânico a que o osso esta submetido. Reforçando o efeito da ação da
gravidade, observou-se notável perda óssea em astronautas que retornaram de missões especiais. Quando os
astronautas passam 10 dias no espaço, livres da ação da gravidade, perdem 75 do conteúdo dos ossos do
calcanhar; as pessoas que não correm habitualmente possuem 1/5 a menos de conteúdo mineral do fêmur do que
os corredores de longas distâncias. Um período de seis meses na cama pode extraídos ossos cerca de 40%do seu
conteúdo mineral.
Exercícios com sustentação do peso do corpo, como caminhada, jogging e dança, foram os primeiros exercícios
de terapia prescritos para reduzir a perda óssea associada a menopausa. Recentes pesquisas sugerem que
exercícios de sobrecarga em locais específicos e com impacto promovem um estímulo mais efetivo, ou seja, o
exercício não tem somente um efeito sistêmico, mas também um efeito local sobre o osso, visto que o tecido ósseo
é sensível as demandas que agem sobre ele e responde prontamente a elas, fazendo com que cada modificação de
um osso seja acompanhada por uma alteração específica na arquitetura interna.
Exercícios com pesos ou aqueles em que o indivíduo tem que suportar o peso corporal são mais eficientes para o
estímulo, o efeito piezelétrico no osso, gerando maior atividade osteoblástica e aumentando a formação óssea
através do incremento da síntese de proteínas e de DNA (RASO et al.,1997).
FIATARONE et al. Apud PINTO E CHIAPETA, 1995, evidenciam que o treinamento de força muscular de alta
intensidade (80% de uma repetição máxima) realizado 3X/semana, durante o período de um ano, promove o
incremento de duas gramas no conteúdo total de mineral ósseo no mesmo intervalo de tempo.
A prática de ginástica desde a adolescência proporciona uma massa muscular mais forte. Como os músculos
estão inseridos nos ossos, estes também são estimulados no seu desenvolvimento. Além disso, é durante a
puberdade, mais especificamente dos 9 aos 20 anos, que ocorre a formação da densidade óssea ideal. Essa
formação poderá ser decisiva no futuro, causando uma desaceleração da massa óssea inevitável que ocorrerá com
o passar da idade.
É importante lembrar também que entra os 20 e 30 anos acontece o pico de massa óssea. Depois do pico ser
atingido o ciclo da remodelagem óssea permanece em equilíbrio até aproximadamente 50 anos. Só a partir dessa
idade é que começa a ocorrer a perda gradual da massa óssea por aceleração da atividade osteoclástica.
Assim as mulheres com a musculatura firme estariam mais protegidas contra a osteoporose.
Os objetivos básicos da ginástica seria prevenir a rápida perda óssea que acontece em mulheres com níveis
inadequados de estrogênios, prevenir taxa de perda óssea nos adultos em terceira idade e nos indivíduos menos
ativos e aumentar o nível de densidade óssea em mulheres durante a adolescência, uma vez que a prevenção da
doença não deve começar na pré ou pós-menopausa, mas na infância.
(COOPER; Apud PINTO E CHIAPETA, 1995) relatou que o exercício aeróbico tem o seu melhor efeito sobre o
sistema cardiovascular e a obesidade, enquanto que os exercícios de resistência muscular aumentam a força e a
densidade óssea. Porém MAZZEO at al (1998) diz que o exercício desempenhado regularmente tem efeito positivo,
porém pequeno, sobre a densidade óssea em indivíduos idosos, promovendo diminuição no declínio do conteúdo
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mineral.
No entanto, existe exercícios que possuem controvérsias entre os estudiosos, como é o caso da natação. A
natação é recomendada por OURIQUES e FERNANDES,(1997), no tratamento de osteoporose em indivíduos com
estado avançado, com alto grau de fraturas. Sendo a natação uma excelente atividade aeróbica além de boa para
manter as articulações em movimento, esta não exerce nenhuma pressão sobre o sistema locomotor não se
tornando tão eficaz quanto as outras formas de exercícios para frear os efeitos nocivos da osteoporose por não criar
qualquer efeito piezelétrico, segundo ESTORF(1998)
Segundo OURIQUES e FERNANDES (1997) o efeito piezelétrico é a transformação de energia mecânica em
elétrica. A atividade muscular juntamente com a atividade óssea (ligação ósteotendínea) são responsáveis pela
energia mecânica. As terminações nervosas existentes nessa região são responsáveis em levar estímulos
proporcionados pela atividade física até a medula espinhal ou cérebro. Sendo assim, o estímulo da carga mecânica
provocado pela atividade física ocasiona um efeito piezelétrico estimulando os osteoblastos.
Além de prevenir a osteoporose, a atividade física proporciona outros benefícios como: prevenção de problemas
cardiovasculares, combate a obesidade, promoção do bem estar físico, integração social do indivíduo com seu meio
e redução do risco de quedas.
Não se dispõe de terapêutica que reestruture a microarquitetura do osso. Portanto, prevenção é a conduta
prioritária no manejo de osteoporose da posmenopausa e senil.
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apostila ii de fisiopatologia

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