universidade cidade de são paulo programa de mestrado e

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
YURI RAFAEL DOS SANTOS FRANCO
EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE INTERFERENCIAL AO MÉTODO
PILATES NA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO
CONTROLADO ALEATORIZADO
SÃO PAULO
2014
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
YURI RAFAEL DOS SANTOS FRANCO
EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE INTERFERENCIAL AO MÉTODO
PILATES NA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO
CONTROLADO ALEATORIZADO
Dissertação apresentada ao Programa
de Mestrado e Doutorado em
Fisioterapia da Universidade Cidade de
São Paulo, como requisito para
obtenção o título de Mestre, sob a
orientação do Prof. Dr. Richard Eloin
Liebano e Co-orientação da Profa. Dra.
Cristina Maria Nunes Cabral.
SÃO PAULO
2014
YURI RAFAEL DOS SANTOS FRANCO
EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE INTERFERENCIAL AO MÉTODO
PILATES NA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO
CONTROLADO ALEATORIZADO
Banca Examinadora:
Data: 24/02/2014
Prof. Dr. Richard Eloin Liebando
Universidade Cidade de São Paulo
_________________________________
Prof. Dr. Nivaldo Parizotto
Universidade Federal de São Carlos
_________________________________
Profa. Dra. Sandra Alouche
Universidade Cidade de São Paulo
_________________________________
Um homem tem sucesso se sai cedo, vai
dormir à noite e nesse meio tempo faz
aquilo que mais gosta.
Bob Dylan
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pelo dom da vida, pela saúde e coragem de sair e
enfrentar o mundo todos os dias.
Agradeço aos meus pais, Sérgio e Adriana Franco, que sempre me apoiaram nessa
jornada, sem medir esforços e sempre tranquilizando nos momentos de angústia.
Obrigado e essa vitória é de vocês, também. Ao meu irmão, Sérgio Victor, pelo apoio
e espero que sirva de exemplo, pois sei que você tem um futuro brilhante pela
frente. Amo vocês!
A minha noiva, Katherinne Ferro, por estar comigo nessa jornada. São 7 anos de
convivência e três anos lado-a-lado, compartilhando das mesmas correrias e
loucuras. Te amos e sei que esse é só mais um passo dos infinitos que vamos
caminhar juntos. Aos meu sogros, Moura e Glória, pela confiança e torcida por nós
aqui nessa selva de pedras. Amo vocês!
A excelente co-orientadora Profa. Dr. Cristina Cabral, que além de nos ajudar
metodologicamente tem um papel da “mãezona”. Obrigado por fazer parte da minha
carreira e saiba que aprendi muito com você, “chefa”, mesma com todo o seu
“trauma” (hahaha...).
Ao grande orientador Prof. Dr. Richard Eloin Liebano, com que aprendi muito e fez
despertar um interesse muito grande pela área da Eletrotermofototerapial Obrigado
pelos momentos de aprendizado e também de muitas risadas no laboratório. Será
uma pessoa em que irei me inspirar profissionalmente para chegar ao máximo sem
perder a credibilidade e a humildade.
Aos amigos que consegui cultivar nesse período de coleta, Naiane Teixeira, Gisela
Myiamoto e Matheus Oliveira. Tenho certeza que sem vocês esse trabalho não teria
chegado ao fim. Obrigado pela dedicação e alegria, pois os dias passavam mais
rápidos com vocês.
Aos professores do programa de mestrado, tenho certeza que carrego um pouco de
cada ensinamento de vocês. Obrigado pela oportunidade.
Aos funcionários da clínica de Fisioterapia da Unicid, pela atenção e acolhimento
dos nossos pacientes.
Aos pacientes por terem cedido seu tempo e sua confiança em nosso trabalho para
que pudéssemos ajuda-los e assim chegar aos resultados desse trabalho.
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estados de São Paulo (FAPESP) pelo
financiamento desse estudo e ao CNPQ/PROSUP pelo financiamento das
mensalidades do meu mestrado.
SUMÁRIO
RESUMO .................................................................................................................................................i
ABSTRACT ........................................................................................................................................... iii
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................... 1
OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 7
MÉTODOS............................................................................................................................................. 8
Desenho do Estudo .......................................................................................................................... 8
Local e Participantes ........................................................................................................................ 8
Aleatorização e Alocação Secreta ................................................................................................. 9
Intervenções ...................................................................................................................................... 9
Avaliação dos desfechos clínicos ................................................................................................ 11
Análise Estatística .......................................................................................................................... 14
RESULTADOS .................................................................................................................................... 16
DISCUSSÃO ....................................................................................................................................... 24
CONCLUSÃO ..................................................................................................................................... 31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 32
ANEXO 1. Aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa................................................................. 40
ANEXO 2. Apostila com os exercícios utilizados .......................................................................... 41
i
RESUMO
A dor lombar crônica não específica é uma afecção musculoesquelética que
tem seu tempo de duração um período maior que 12 semanas. Atualmente, existem
diretrizes que direcionam a prática clínica e mostra que para esse tipo de doença o
tratamento indicado são os exercícios supervisionados. Porém, não mostra qual é o
melhor exercício para ser feito. A fisioterapia tem diversas modalidade de exercícios,
dentre eles os do método Pilates, que tem respaldo científico para redução da dor
nesse grupo de pacientes. Um outro recurso muito utilizado na fisioterapia são as
correntes analgésicas, como exemplo temos a Corrente Interferencial, que tem como
principal objetivo o alívio da dor, porém, esses resultados não se mantem em um
longo período de tempo, similar ao efeito do método Pilates.
Atualmente, não existem estudos que façam a associação entre essas duas
técnicas, afim de mostrar um maior efeito quando comparados com o uso isolado de
cada uma delas. Com isso, o presente estudo teve como objetivo avaliar a
efetividade da adição da corrente interferencial aos exercícios do método Pilates no
tratamento para pacientes com dor lombar crônica. Trata-se de um ensaio clínico
controlado aleatorizado, com 148 pacientes avaliados por um avaliador cedo em três
momentos distintos (baseline, 6 semanas após a aleatorização e 6 meses após a
aleatorização), para os desfechos intensidade da dor, incapacidade específica, efeito
global percebido e limiar de dor por pressão, que foi avaliado apenas, nos dois
primeiros momentos. Após a avaliação os pacientes foram submetidos a
aleatorização onde existiam dois grupos o Eletropilates Ativo (corrente interferencial
ativa + exercícios do método Pilates) e o Eletropilates Placebo (corrente
interferencial placebo + exercícios do método Pilates). O protocolo de tratamento
teve duração de seis semanas, com três sessões por semana.
ii
Com isso, os resultados mostram que não houve diferença estatisticamente
significante em nenhum dos desfechos avaliado, após seis semanas e seis meses
de tratamento. Entretanto, os dois grupos obtiveram uma melhora significante entre
os momentos avaliados. Como limitação é possível citar o não cegamentos de todos
os terapeutas, pela natureza da intervenção e a falta de um grupo com intervenção
feita apenas pelos exercícios do método Pilates, afim de verificar o real efeito do
placebo. Com isso, é possível concluir que a corrente interferencial, seja ela ativa ou
placebo, quando associada a um tratamento com o método Pilates, para pacientes
com dor lombar crônica não específica, não mostra diferença significante para dor,
limiar de dor por pressão, incapacidade específica e no efeito global percebido, a
curto e médio prazo.
iii
ABSTRACT
The chronic non-specific low back pain is a musculoskeletal disorder that lasts
longer than 12 weeks. Currently, there are guidelines that direct clinical practice and
show that supervised exercises are indicated as a useful tool to treat chronic low
back pain. However, so far it is unknown which is the best type of exercise to be
done. Physical therapy has various types of exercises, including the Pilates method,
which has scientific support for reducing pain in this group of patients. Another
feature often used in physical therapy are the analgesic electrical currents, such as
the interferential current, which has the main objective of relieving pain, however,
these results are not maintained for a long period of time, similar to the effect of the
Pilates method.
Currently, there are no studies that make the association between these two
techniques in order to show if there is a greater effect when compared to the isolated
use of each one. Thus, this study aimed to evaluate the effectiveness of the addition
of the interferential current to the Pilates method of exercise in the treatment of
patients with chronic low back pain. This is a randomized controlled trial with 148
patients evaluated by an blind evaluator at three different times (baseline, 6 weeks
after randomization and 6 months after randomization) for the outcomes: pain
intensity, disability specific, global effect perceived, and pressure pain threshold,
which has been recorded only in the first two time points. After evaluation patients
were randomized into two groups: the Eletropilates active (active interferential current
+ Pilates exercises) and the Eletropilates placebo (placebo interferential current +
Pilates exercises). The treatment protocol lasted six weeks with three sessions per
week.
iv
The results showed no statistically significant difference in any of the
outcomes assessed after six weeks and six months of treatment. However, the two
groups had a significant improvement between periods evaluated. As a study
limitation we can cite the lack of blinding of all therapists, due the nature of the
interventions and the lack of an intervention group performing only Pilates exercises,
in order to verify the actual effect of placebo. Thus, we conclude that the interferential
current, either active or placebo, when added to treatment with the Pilates method,
for patients with chronic non-specific low back pain, does not show significant
differences for pain, pressure pain threshold, disability specific, and global perceived
effect in the short and medium term.
1
INTRODUÇÃO
A dor lombar é caracterizada por uma dor ou desconforto localizado na região
entre a margem das últimas costelas e as pregas glúteas inferiores, podendo estar
ou não associada a sintomas referidos para os membros inferiores1. A classificação
dessa afecção pode ser feita de acordo com a duração, sendo aguda a que tem
duração de até seis semanas, a subaguda, que apresenta seus sintomas entre seis
e 12 semanas, ou a crônica, com duração superior a 12 semanas1. Porém, o uso da
classificação temporal tem um aspecto mais acadêmico2-4 já que a dor lombar é uma
doença recorrente na maioria dos casos4, 5. Outra forma de classificar a dor lombar é
de acordo com sua etiologia, em afecções espinhais específicas (neoplasias e
infecções, entre outros), dor radicular por compressão de raiz nervosa, ou dor
lombar
não
específica,
caracterizada
por
dor
mecânica
de
origem
musculoesquelética, que pode estar relacionada com tensão ou disfunção mecânica,
mas também pode se desenvolver espontaneamente, não sendo atribuível a
nenhuma doença específica1,
6
. Essa última classificação, corresponde a
aproximadamente 95% do total de casos de dor lombar7.
A prevalência da dor lombar não específica é um aspecto sobre o qual ainda
não há consenso, porém, a literatura atual mostra que a prevalência global, sem
levar em conta o período avaliado, é estimada em 31%, já a prevalência pontual
média é de 18,3%, e a prevalência em 1 ano é de 38%, onde mulheres na faixa
etária entre 40 e 80 anos são as mais acometidas8. Esses valores de prevalência
parecem altos, porém ao se analisar o prognóstico da dor lombar crônica não
específica, podem ser considerados moderadamente favoráveis. Os valores acerca
desse tópico são de que, aproximadamente, 35% dos pacientes se recuperam em
nove meses, evoluindo para 41% ao final de 12 meses9. Outro dado relevante é
2
relacionado ao tempo de cronicidade, que tem uma característica inversamente
proporcional a dor e incapacidade, ou seja, quanto menor for o tempo em quadro
crônico, maior será a melhora com relação a dor e incapacidade em pessoas com
dor lombar crônica10. Fatores psicossociais como depressão, medo da dor e de se
movimentar, dor em alta intensidade e baixas expectativas de melhora 4 parecem
mostrar um
papel prognóstico
mais importante
que fatores físicos
para
desenvolvimento de uma dor persistente11-14. Esses dados são importantes, pelo fato
de a dor lombar ser uma doença de grande impacto econômico, gerando um gasto
estimado de 84,1 a 624,8 bilhões de dólares com esta condição nos Estados Unidos,
entre custos diretos e indiretos15. Além disso, é a principal afecção responsável por
deixar seus portadores com mais anos vividos com incapacidade16.
O tratamento ideal para dor lombar tem trazido diversas referências, dentre
elas o uso de mobilizações articulares, que atualmente tem mostrado fortes
evidências para sua aplicação4. O uso de uma educação detalhada acerca do
quadro da doença e, também, a indicação de repouso, tem que ser evitados afim de
que o risco ligado ao medo da dor aumente. A educação para esse tipo de paciente
tem uma evidência moderada para quando se enfatizam as explicações voltadas à
percepção de dor e ao prognóstico favorável dessa doença para que o paciente
consiga retomar o mais rápido possível as suas atividades de vida diária. Aliado a
isso, as evidências recentes mostram que a terapia com exercícios é mais eficaz
para reduzir a dor e a incapacidade do que os tratamentos passivos, controle ou
placebo a curto prazo, e mais eficaz que tratamento médico, através de
medicamentos analgésicos a médio prazo (de três a seis meses)1. Por esse motivo o
tratamento com exercícios supervisionados é considerado o tratamento de primeira
linha para esse tipo de paciente1. Com relação ao tipo de exercício que deve ser
3
utilizado, ainda não existe uma recomendação sobre qual é melhor para ser
realizado, sendo eles exercícios aeróbicos, de controle motor, força e resistência da
musculatura do tronco, entre outros1, 4.
A fisioterapia dispõe de inúmeras técnicas de exercícios e entre esses
existem os exercícios do método Pilates. Esse método tem como marco de criação a
década de 1920, através do seu criador Joseph Hubertus Pilates 17. Após sua morte,
aconteceram algumas pequenas alterações tanto no acréscimo de exercícios como
na forma de realização, estruturando-os em níveis de progressão. O método Pilates
tem embasamento em seis princípios básicos, que são: Concentração, Controle,
Centralização, Movimento fluido, Precisão e Respiração17-19. Dentre esses a
centralização é o que mais se destaca, pois tem como característica a contração do
power house, de forma isométrica. O power house é formado pela musculatura
abdominal anterior (transverso abdominal, obliquo externo, obliquo interno e reto
abdominal), abdominal posterior (multífido, eretores da espinha e quadrado lombar),
flexores do quadril (iliopsoas, reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata e os
músculos adutores mais anteriores), extensores do quadril (glúteo máximo,
isquiotibiais e porção posterior do adutor magno) e a musculatura do assoalho
pélvico (elevador do ânus, coccígeo e perineais transversais superficiais e
profundos)18.
Atualmente, existem duas vertentes para o método. O método Clássico ou
Tradicional que é caracterizado pelos exercícios propostos por Joseph Pilates, em
que existem poucas modificações para cada paciente ou problema que ele possa
apresentar, além dos exercícios serem realizados com a coluna vertebral retificada17.
O Pilates moderno, também conhecido como método modificado, pode ser realizado
com segurança por praticantes lesionados. Usa os princípios do método com uma
4
introdução mais gradual ao movimento, ênfase na compreensão do corpo e melhora
da consciência corporal, associado à respiração, objetivando trabalhar os músculos
corretos e eliminar a tensão nas áreas com sobrecarga. O grande diferencial dessa
vertente está na adaptação às necessidades específicas de cada praticante17. Com
isso, o método Pilates modificado é frequentemente indicado para pacientes com dor
lombar, exatamente pelo seu enfoque na ativação dos músculos estabilizadores do
tronco e da região lombar19, 20, os quais podem estar com sua ativação inibida19, 21-23.
Ultimamente, existem várias revisões sistemáticas que avaliam a eficácia do
método Pilates no tratamento de pacientes com dor lombar crônica, porém não há
um consenso entre elas
24 25
. Porém, uma revisão sistemática26 mais recente,
observou-se que o método Pilates é superior a cuidados habituais e atividades
físicas na melhora da dor e incapacidade em curto prazo. No entanto, um resultado
que ainda aparece conflitante em sua conclusão é sobre a melhora ser similar a
outros tipos de exercícios e massagem terapêutica.
No tocante a atividade física sabe-se que existem graus de dificuldade
durante a realização dos exercícios. O mesmo é visto para o método Pilates, ainda
mais quando se analisam pacientes que tenham alguma afecção dolorosa como por
exemplo a dor lombar, que têm suas limitações aumentadas pelo medo de uma nova
crise dolorosa27. Quando o terapeuta se encontra a frente dessa situação o uso de
corrente analgésicas pode ser uma solução. Uma das correntes que é utilizada para
essa finalidade é a corrente interferencial (CI), que tem como característica ser uma
corrente elétrica alternada de média frequência, com amplitude modulada em baixa
frequência, produzida pela interferência de duas correntes de média frequência
ligeiramente fora de fase28.
5
Para explicar como a CI influencia na modulação da dor, existem algumas
teorias propostas pela literatura, porém sem nenhum consenso 29, 30. Dente essas, a
mais aceita é a teoria das comportas da dor31, que propõe que a estimulação das
fibras aferentes de grande diâmetro (Aβ) promove a ativação de circuitos locais
inibitórios do corno dorsal da medula espinal e, consequentemente, previne que os
impulsos de dor transportados por fibras de pequeno diâmetro (C e Aδ) alcancem os
centros superiores32.
Os estimuladores clínicos de CI atuais, permitem o ajuste de diversos
parâmetros de estimulação, como a frequência da corrente portadora, que tem como
característica a frequência tomada como base para o tratamento, e é escolhida de
acordo com o objetivo que se quer alcançar com o paciente. Para casos em que se
queira alcançar a analgesia, a mais utilizada é de 4 KHz. A frequência de modulação
da amplitude (amplitude-modulated frequency, AMF) é a modulação de baixa
frequência que é utilizada na aplicação da corrente e está ligada ao efeito que se
deseja obter, dependendo do quadro clínico do paciente 33. O delta de frequência
(ΔF) ou frequência de varredura (sweep) é a variação de frequência acrescida a
AMF para minimizar o efeito de habituação sensorial29, o slope ou sweep mode e
tempo de aplicação também são modificados de acordo com o quadro do paciente 31.
Além desses parâmetros, pode-se ajustar também a técnica de aplicação dos
eletrodos, em tetrapolar ou bipolar33.
Estudos mostram que correntes elétricas analgésicas atuam diminuindo a dor
de pacientes com dor lombar crônica independente de ser de baixa ou de média
frequência34-37. Uma revisão sistemática38 incluiu estudos que avaliaram a corrente
interferencial em pacientes com dores crônicas, incluindo a dor lombar, e concluiu
que o uso da CI associado à massagem, tração e terapia horizontal é mais eficaz do
6
que o uso de placebo. No entanto, não há nenhum estudo na literatura que compare
o efeito da CI associada com uma terapia de exercícios. Todavia, ao se pensar em
eletro analgesia, tem-se a estimulação elétrica neuromuscular transcutânea (TENS)
como referência para alívio de dor39. Porém, quando se compara o uso da CI com a
TENS, ambas se mostram eficientes imediatamente após a aplicação da técnica,
assim como no acompanhamento após o tratamento em modelos de dor induzida
experimentalmente em participantes saudáveis e em pacientes com dor lombar
crônica não específica40-42. Porém, sugere-se que os efeitos analgésicos da CI
sejam mais duradouros40.
Sendo assim, a ideia da utilização prévia da CI, afim de gerar analgesia,
poderia otimizar a execução dos exercícios do método Pilates e consequentemente
colaborar para melhora superior do quadro clínico em pacientes com dor lombar
crônica. Esse dado é de extrema importância pois o uso de correntes analgésicas é
feito amplamente na prática clínica do fisioterapeuta, porém ainda não há consenso
sobre seu efeito em pacientes com dores crônicas, por falta de estudos de alta
qualidade metodológica. Além disso, não foi investigado em nenhum estudo
publicado até o momento o efeito dessa corrente associada a uma terapia por
exercícios, no qual o método Pilates está inserido.
7
OBJETIVOS
Sendo assim, o objetivo desta dissertação de mestrado é avaliar a efetividade
da adição da corrente elétrica alternada de média frequência ao método Pilates em
pacientes com dor lombar crônica não específica em curto e médio prazo.
8
MÉTODOS
Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo controlado aleatorizado de dois braços com avaliador
cego, realizado no Brasil. Teve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo (CAAE 18034113.7.0000.0064), visto no Anexo
1. Obteve financiamento através Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo (FAPESP – 2013/17303-6) e com registro prospectivo no ClinicalTrials
(NCT01919268). O protocolo desse estudo foi previamente publicado43.
Local e Participantes
O tratamento aconteceu na clínica escola de fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, Brasil, em um período de nove meses,
entre outubro de 2013 e junho de 2014. Para o estudo foram selecionados pacientes
sedentários de ambos os gêneros, que apresentavam dor lombar crônica não
específica, com no mínimo três meses de duração dos sintomas, que possuíam
idade entre 18 e 80 anos e intensidade da dor igual ou maior que 3 avaliada pela
Escala Numérica de Dor (0-10 pontos)44. Os pacientes excluídos apresentaram
alguma contraindicação ao exercício físico, avaliado pelo Physical Activity Readiness
Questionnaire (PAR-Q)45, gravidez, doenças graves da coluna vertebral (como
fraturas, tumores e doenças inflamatórias), dor lombar por compressão de raiz
nervosa, infecção e/ou lesões de pele no local de aplicação da corrente, câncer,
marca-passo cardíaco, alterações de sensibilidade ou alergia na região de
posicionamento dos eletrodos, que tivessem se submetido previamente a cirurgias
9
da coluna, realizado tratamento fisioterápico para dor lombar crônica nos últimos
seis meses e que estivessem regularmente envolvidos com o método Pilates.
Aleatorização e Alocação Secreta
A aleatorização foi realizada utilizando o software Microsoft Excel for
Windows, que gerou números aleatórios, sendo o responsável por esse
procedimento um pesquisador que não teve envolvimento no recrutamento e
tratamento dos pacientes. A alocação foi secreta e selada em envelopes opacos
com sequências consecutivamente numeradas. Todos os pacientes passaram,
primeiramente, por uma avaliação, sendo os elegíveis encaminhados para o
fisioterapeuta responsável pela aplicação da CI, onde era feita a distribuição entre os
dois grupos de tratamento.
Intervenções
Os pacientes desse estudo foram divididos em dois grupos, distintos, sendo
eles: Grupo Eletropilates Ativo, que foi o grupo que realizou a aplicação da corrente
interferencial ativa, associado a um programa de exercícios do método Pilates
modificado; e Grupo Eletropilates Placebo, que realizou a aplicação da corrente
interferencial placebo, associado a um programa de exercícios do método Pilates
modificado. O tratamento oferecido aos pacientes foi de três vezes por semana,
durante seis semanas, totalizando 18 sessões. O protocolo constava de dois
momentos, nas primeiras duas semanas, os pacientes eram submetidos apenas à
aplicação da corrente interferencial por 30 minutos, fosse ela ativa ou placebo, com
a intenção de promover uma redução do quadro doloroso que poderia facilitar a
10
execução dos exercícios. O protocolo tinha sequência com mais quatro semanas,
onde acontecia a associação dos exercícios do método Pilates, com duração de 40
minutos, após a aplicação da corrente interferencial.
O uso da corrente interferencial foi intermediado através de um gerador de
correntes alternadas de média frequência (Neurovector) da Indústria Brasileira de
Equipamentos Médicos (IBRAMED®, São Paulo SP, Brasil). Para os dois grupos
foram empregados os mesmos padrões, sendo o modo de aplicação bipolar, com
dois canais na região da dor46, com os seguintes parâmetros: frequência da corrente
portadora de 4 kHz; AMF = 100 Hz; Delta F = 50 Hz; slope de 1:1, durante 30
minutos47. O terapeuta designado para a aplicação da eletroterapia foi diferente do
responsável pelo tratamento com método Pilates. No grupo Eletropilates Ativo, o
fisioterapeuta responsável pelo tratamento aumentou a amplitude da corrente até
que o paciente relatasse sentir um formigamento forte, porém confortável. A cada
cinco minutos, o fisioterapeuta questionava o paciente se a sensação de
“formigamento forte, porém confortável” era mantida. No caso de diminuição da
sensação da corrente, sua amplitude foi aumentada até que o paciente alcançasse a
sensação anterior48. Já no grupo Eletropilates Placebo, o aparelho foi ligado e todos
os parâmetros foram ajustados como no grupo Eletropilates Ativo, porém a
amplitude da corrente não foi aumentada (o que fazia com que a corrente não
passasse na área tratada), e após os 30 minutos previamente programados, o
aparelho emitia o mesmo sinal sonoro que a corrente ativa, indicando o término da
aplicação da corrente. O fisioterapeuta responsável pela eletroterapia perguntou
como o paciente estava se sentindo a cada cinco minutos, assim como no grupo
Eletropilates Ativo, porém sem aumentar a amplitude da corrente.
11
Passadas as duas primeiras semanas, os pacientes dos dois grupos foram
submetidos a um programa de exercícios específicos do método Pilates modificado,
que foram executados utilizando o solo e os aparelhos Cadillac, Reformer, Ladder
Barrel e Step Chair (Metalife, São José SC, Brasil). Na primeira sessão do método
Pilates, os pacientes receberam orientações quanto aos princípios do método e
foram treinados para contração isométrica dos músculos que compõem o power
house, como o transverso do abdome, multífidos e assoalho pélvico, associada à
expiração. Essa contração foi solicitada durante a realização de todos os exercícios
com a finalidade de estabilizar a coluna lombar18, 49.
Os exercícios tiveram três níveis de dificuldade, que podiam variar entre
básico, intermediário e avançado, como pode ser visto no Anexo 2.. A avaliação do
nível de dificuldade foi feita de forma individual e a evolução dos exercícios dependia
da facilidade em executar os exercícios por 10 repetições sem que houvessem
compensações posturais50,
51
. Os exercícios foram realizados respeitando a
individualidade de cada paciente. A intervenção pelo método Pilates foi oferecida por
dois fisioterapeutas com quatro anos de experiência no método, que foram cegos
em relação ao tipo de eletroterapia que o paciente recebeu antes dos exercícios, se
ativa ou placebo.
Avaliação dos desfechos clínicos
Os pacientes foram avaliados por um avaliador cego, com treinamento prévio
e experiência na área, para confirmação dos critérios de elegibilidade, obtenção de
dados demográficos e antropométricos e outras informações, como uso de
medicamentos para a dor ou realização de outros tratamentos para dor lombar.
Durante o período do estudo, os pacientes puderam usar os medicamentos
12
habitualmente utilizados, pois esse dado foi monitorado na reavaliação de seis
semanas e de seis meses.
As avaliações dos desfechos primários e secundários foram realizadas em
três momentos: baseline, follow-up de seis semanas e follow-up de seis meses após
a aleatorização, exceto o limiar de dor por pressão que foi avaliado apenas no
follow-up de seis semanas. Nas duas últimas avaliações os pacientes foram
orientados a não fornecer informações sobre o tratamento para o avaliador. A
intensidade da dor também foi avaliada antes e após a aplicação da corrente
interferencial e após a realização dos exercícios do método Pilates, a cada sessão,
pelos terapeutas responsáveis pelos exercícios do método Pilates, com o objetivo de
investigar a ação analgésica imediata da corrente e dos exercícios.
Dentre os desfechos primários, um deles foi a intensidade da dor que foi
avaliada pela Escala Numérica da Dor, uma escala numérica de 11 pontos (0 a 10),
onde 0 corresponde a “nenhuma dor” e 10 equivale a “pior dor possível”. Na
avaliação e reavaliações, o paciente indicou uma média de dor na última semana52.
Já na avaliação antes e após cada sessão, o paciente foi questionado sobre a dor
que estava sentindo no momento.
Dando sequência nos desfechos primários, para mensurar o limiar de dor por
pressão, foi utilizado o algômetro digital de pressão Somedic (Somedic Inc., Hörby,
Sweden), que é um aparelho que mensura a pressão e/ou força para se obter o
valor do limiar de dor por pressão (pressure pain threshold, PPT). Antes do início
das coletas o avaliador passou por um estudo de confiabilidade intra-examinador
para mensurar os dados do PPT nos pontos que foram utilizados no estudo. A
confiabilidade intra-examinador foi calculada para o músculo tibial anterior e para os
músculos na região lombar através dos coeficientes de correlação intraclasse (ICC),
13
chegando a um valor de 0,85 e 0,99, respectivamente. Esse dado tem sua
importância por demonstrar que o avaliador tem uma reprodutibilidade muito boa em
seus momentos de avaliação53-55. A área avaliada passou por uma higienização com
álcool. Depois desse procedimento, foram feitas demarcações para realização da
algometria. O participante foi posicionado sentado em uma cadeira sem encosto. Os
primeiros pontos foram a 5 cm do processo espinhoso de L3, bilateralmente56, e os
demais pontos a 5 cm do processo espinhoso de L5, bilateralmente57. O local para
aferição do limiar foi feito no músculo tibial anterior do membro inferior direito, a fim
de ter um controle58,
59
. Para mensuração da PPT, a sonda circular do algômetro,
que tem 1 cm² de área, foi posicionada com um ângulo de 90° na pele e foi colocado
uma pressão de 50 kPa/s de velocidade, aproximadamente. A orientação dada ao
paciente foi de apertar o botão quando a sensação de pressão ou desconforto for
nítida de dor. Para o estudo foram feitas três repetições das medidas em cada ponto
com um intervalo de 30 segundos entre elas60. A média das três medidas foi
utilizada para análise dos dados. Para compreensão dos testes foram realizadas
duas demonstrações do procedimento na musculatura extensora do antebraço do
membro dominante. Quando surgiu alguma dúvida foi feita uma terceira
demonstração. Em casos em que o paciente não relatou dor a uma pressão de 1000
kPa, foi feita uma interrupção no teste e esse valor foi adotado como o PPT.
Dentro os desfechos secundários, o efeito global percebido foi avaliado
através da Escala de Percepção do Efeito Global onde o paciente compara o início
dos sintomas com os últimos dias. Essa escala é composta de 11 pontos, que varia
de -5 a 5, em que -5 significa “extremamente pior”, 0 indica que “não houve
modificação dos sintomas” e 5 significa que o indivíduo sente–se “completamente
recuperado”. Quanto maior a pontuação, maior a recuperação da condição52. Para
14
finalizar os desfechos secundários, a incapacidade específica, que foi avaliada
através da Escala Funcional Específica do Paciente, onde os pacientes identificaram
três importantes atividades que se sentem incapazes ou têm dificuldade de realizar
devido à dor lombar crônica. Em seguida, esses pacientes graduaram em uma
escala de 11 pontos (0 a 10) o quanto se sentem capazes de realizar as atividades
identificadas, em que 0 indica que ele é “incapaz de realizar a atividade” e 10 que é
“capaz de realizar a atividade da mesma forma que realizava antes da lesão”. A
média das três atividades foi calculada. Quanto maior a pontuação, maior é a
capacidade funcional específica do indivíduo52.
Todas
as
escalas
foram
devidamente
traduzidas,
adaptadas
transculturalmente para o português-brasileiro, e tiveram suas propriedades de
medida testadas em pacientes com dor lombar crônica no Brasil52, 61, as quais são
aceitáveis e equivalentes à versão original em inglês.
Análise Estatística
O estudo foi delineado para detectar uma diferença clinicamente importante
entre os grupos de 1 ponto na intensidade da dor na Escala Numérica de Dor
(estimativa para desvio padrão = 1,84 pontos)52 e de 100 kPa no limiar de dor por
pressão no algômetro (estimativa para desvio padrão = 110 kPa) 62. Foram
consideradas as especificações de α = 0,05, poder estatístico de 80% e perda de
follow-up de 15%9. O cálculo amostral descrito resultou em uma amostra de 148
participantes, que foram divididos aleatoriamente em dois grupos de tratamento.
Foi realizada a dupla digitação dos dados e o estatístico recebeu os dados
codificados, sendo cego para alocação dos participantes nos grupos. Os efeitos
15
médios das intervenções e as diferenças entre grupos para os desfechos foram
calculados utilizando modelos lineares mistos. Os modelos lineares mistos englobam
termos para os grupos de tratamento, tempo de avaliação e interação entre “grupos
de tratamento” e “tempo”. O termo “tempo” foi codificado em três categorias:
baseline, follow-up de seis semanas e follow-up de seis meses. A análise intragrupo
foi feita através do teste ANOVA de duas vias, com ajuste de post-hoc de Bonferroni.
Uma análise secundária foi feita, através de uma função sobrevivência, afim de
avaliar o número de sessões necessárias até que dor fosse reduzida 50% em
relação a dor inicial. Essa análise foi realizada pelo método de Kaplan-Meier63 e a
comparação entre os grupos Eletropilates Ativo e Eletropilates Placebo foi realizada
pelo teste de Log-Rank64.
As análises seguiram o princípio de intenção de tratamento. Toda análise
estatística foi realizada com 5% de significância. Na análise estatística foi usado o
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 19 for Windows.
16
RESULTADOS
O estudo contou com a inscrição de 962 voluntários com dor lombar crônica.
Desse total 397 foram excluídos, pois durante as tentativas de contato por telefone,
não foi possível obter contato, restando 565. Destes, 96 foram excluídos devido a
incompatibilidade com os horários e dias ofertados para realização do tratamento.
Os demais 469 pacientes, passaram pela avaliação segundo os critérios de
elegibilidade onde 255 foram excluídos da seguinte forma: ter sido submetido a outro
tratamento fisioterápico há menos de 6 meses (n=70), dor cervical (n=31),
fibromialgia diagnosticada (n=29), dor lombar esporádica (n=24), estar sem dor de
intensidade 3 na Escala Numérica de Dor no momento da avaliação (n=17), dor em
outras articulações sem ser a coluna (n=15), cirurgia na coluna vertebral (n=10), dor
lombar aguda (n=10), fratura em coluna vertebral (n=7), dor torácica (n=6), doença
neurológica (n=6), tumor/câncer (n=5), gestação (n=4), hipertensão arterial sistêmica
não controlada (n=4), estar envolvido regularmente com o método Pilates (n=4),
surdez (n=3), doença respiratória grave (n=2), fazer uma atividade física regular
(n=2), deformidade grave de coluna (n=1), espondilite anquilosante (n=1), marcapasso cardíaco (n=1), , dermatomiosite (n=1) e hérnia umbilical (n=1).
Com
isso,
214
pacientes
foram
marcados
para
serem
avaliados
presencialmente, onde 30 foram excluídos por não comparecerem a mais de duas
marcações para avaliação, totalizando 184 pacientes avaliados presencialmente.
Desse total, 36 foram excluídos por apresentarem sinais clínicos de compressão de
raiz nervosa, ficando os 148 pacientes incluídos no estudo que teve duração de
nove meses (outubro de 2013 a junho de 2014).
A amostra final de 148 pacientes foi dividida em dois grupos distintos, onde
todos os pacientes tinham dor lombar crônica não específica. Ao primeiro grupo
17
denominado grupo Eletropilates Ativo, realizou a eletroterapia ativa associada ao
Pilates, foi composto em sua maior parte por mulheres, aproximadamente 69%, com
uma idade média de 43,9 anos (DP=15,5), e o segundo grupo chamado de grupo
Eletropilates Placebo, onde recebia eletroterapia placebo associada ao Pilates,
também composto em sua maioria por mulheres, 77% aproximadamente, com idade
média de 43,6 anos (DP=14,1). A Tabela 1 mostra a caracterização da amostra
desse estudo.
Outro dado analisado foram os tratamentos feitos de forma prévia ao estudo e
observou-se que no grupo Eletropilates ativo aproximadamente 42% dos pacientes
fizeram algum tipo de tratamento e desses, 18,9% fizeram eletrotermofototerapia
associada a exercícios físicos. O mesmo aconteceu com o grupo Eletropilates
placebo onde 27% da amostra desse grupo fez tratamento prévio e desses 9,5%
fizeram a mesma associação de tratamento, eletrotermofototerapia associada a
exercícios. Já o uso da eletrotermofototerapia isolada foi a segunda escolha de
tratamentos prévios, onde, aproximadamente, 15% no grupo eletropilates ativo e 8%
no grupo eletropilates placebo fizeram esse tipo de tratamento.
Sobre o uso de medicamentos, foi possível observar uma queda no uso de
medicamentos enquanto faziam o tratamento, porém esse valor aumenta no
decorrer de seis meses de follow-up (36,5%, em ambos os grupos), mas esse valor
não retornou ao de baseline (47,3% no grupo eletropilates ativo e 50% no grupo
eletropilates placebo). Dentre os medicamentos, os analgésicos foram os mais
utilizados no baseline, sendo 28,4% no grupo eletropilates ativo e 29,7% no grupo
eletropilates placebo.
No total, para ambos os grupos, foram ofertadas um total de 1332 sessões.
Porém, houveram algumas faltas, totalizando 176 no grupo eletropilates ativo e 172
18
no grupo eletropilates placebo, deixando uma média de 15,6 sessões realizadas por
participante no grupo eletropilates ativo, com aproveitamento de 86,8% das sessões,
e 15,7 sessões por participante no grupo eletropilates placebo, totalizando 87,1% de
aproveitamento das sessões. Houveram perdas de pacientes no decorrer do estudo,
sendo dois do grupo eletropilates ativo e três no grupo eletropilates placebo no
follow-up de seis semanas, e um no grupo eletropilates ativo e dois no grupo
eletropilates placebo no follow-up de seis meses. Com isso, totalizamos cinco
participantes perdidos no follow-up de seis semanas e três participantes do follow-up
de seis meses.
A comparação entre os grupos é demonstrada através da Tabela 2, onde
podemos observar que os grupos não apresentam diferença entre si em nenhum
dos momentos, de forma estatisticamente significante. A Tabela 3 faz menção aos
valores intragrupo nos momentos avaliados. Nessa análise é possível observar que
existem diferenças estatisticamente significantes.
19
Triagem dos critérios de
elegibilidade (n=469)
Excluídos (n=321)
Aleatorização (n=148)
74 participantes alocados
no grupo Eletroterapia Ativa
+ Pilates
Alocação
71 participantes avaliados
em 6 semanas
72 participantes avaliados
em 6 semanas
72 participantes avaliados
em 6 meses
72 participantes analisados
Figura 1. Fluxograma do estudo
74 participantes alocados
no grupo Eletroterapia
Placebo + Pilates
Follow-Up
Análise
72 participantes avaliados
em 6 meses
72 participantes analisados
20
Tabela 1. Caracterização da amostra
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (anos)
Massa Corpórea (Kg)
Altura (m)
Índice de Massa Corpórea (Kg/m²)
Duração da dor (meses)
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Escolaridade
Ensino Fundamental Incompleto
Ensino Fundamental Completo
Ensino Médio Incompleto
Ensino Médio Completo
Ensino Superior Incompleto
Ensino Superior Completo
Renda (salário mínimo)
Tratamento de Fisioterapia
Sim
Não
Outro Tipo de Tratamento
Sim
Não
Uso de Medicamento
Sim
Não
Intensidade da dor (0-10)
Limiar de dor por pressão (KPa)
Lombar
Tibial Anterior
Escala de Percepção do Efeito Global (-5 a
Participantes
Grupo
Grupo
Eeltropilates Eletropilates
Placebo
Ativo
(n=74)
(n=74)
17 (23%)
57 (77%)
43,6 (14,1)
72,9 (15,9)
1,6 (0,1)
26,8 (5,5)
71,7 (82,1)
23 (31,1%)
51 (68,9%)
43,9 (15,5)
72,7 (15,7)
1,6 (0,1)
26,7 (4,8)
66,5 (71,0)
25 (33,8%)
34 (45,9%)
12 (16,2%)
3 (4,1%)
28 (37,8%)
37 (50,0%)
6 (8,1%)
3 (4,1%)
4 (5,4%)
5 (6,8%)
2 (2,7%)
25 (33,8%)
14 (18,9%)
24 (32,4%)
5,2 (9,0)
11 (14,9%)
2 (2,7%)
2 (2,7%)
24 (32,4%)
14 (18,9%)
21 (28,4%)
4,0 (2,9)
20 (27%)
54 (73%)
31 (41,9%)
43 (58,1%)
7 (9,5%)
67 (90,5%)
6 (8,1%)
68 (91,9%)
35 (47,3%)
39 (52,7%)
6,7 (1,6)
37 (50,0%)
37 (50,0%)
6,5 (1,8)
220,6 (98,9)
233,6 (85,0)
-1,4 (2,5)
243,3 (100,2)
258,8 (112,7)
-0,4 (2,7)
4,4 (1,6)
4,1 (1,8)
+5)
Escala de Incapacidade Específica (0-10)
As variáveis categóricas estão expressas em número (percentuais) e as variáveis contínuas estão
expressas em média (desvio-padrão).
21
Tabela 2. Diferenças entre os grupos nos follow-ups de seis semanas e seis meses
Desfechos
Intensidade da dor
6 semanas
6 meses
Limiar de dor por
pressão
Lombar
Tibial Anterior
EPEG (-5 a +5)
6 semanas
6 meses
EFEP (0 a 10)
6 semanas
6 meses
Médias não ajustadas (DP)
Eletropilates
Eletropilates
Placebo
Ativo
Comparativo entre grupos
Diferença das médias
p
(95% IC)
2,5 (2,4)
4,3 (2,8)
2,2 (2,1)
4,4 (2,6)
0,1 (-0,86 a 1,00)
-0,3 (-1,22 a 0,64)
0,54
0,87
217,4 (110,0)
251,7 (11,04)
212,9 (85,20)
234,9 (11,02)
25,3 (-4,35 a 55,03)
17,6 (-14,05 a 49,18)
0,10
0,27
3,7 (1,6)
2,1 (2,8)
3,3 (2,0)
2,0 (2,9)
0,4 (-0,687 a 1,412)
-1,0 (-2,077 a 0,001)
0,50
0,05
7,3 (1,8)
6,3 (2,4)
7,4 (1,8)
6,4 (2,0)
-0,2 (-0,83 a 0,57)
0,3 (--,38 a 1,01)
0,72
0,37
EPEG – Escala de Percepção do Efeito Global EFEP – Escala Funcionalidade Específica do
Paciente; Desfechos primários estão demarcados.
Tabela 3. Diferenças intragrupos nos follow-ups de seis semanas e seis meses
Desfechos
Intensidade da dor
Baseline
vs.
Follow-up de 6 semanas
Eletropilates
Eletropilates
Placebo
Ativo
4,3
4,3
(3,5 a 5,1)*
(3,5 a 5,1)*
Baseline
vs.
Follow-up de 6 meses
Eletropilates
Eletropilates
Placebo
Ativo
2,4
2,2
(1,6 a 3,2)*
(1,2 a 3,2)*
---
---
---
---
Limiar de dor por
pressão
Lombar
Tibial Anterior
EPEG (-5 a +5)
EFEP (0 a 10)
3,3
27,3
(-17,6 a 24,2)
(5,7 a 48,9)*
-2,8
13,2
(-21,9 a 16,3)
(-12,6 a 38,9)
-5,1
-3,8
-3,5
-2,6
(-6,0 a -4,3)*
(-4,7 a -2,9)*
(-4,7 a -2,3)*
(-3,6 a -1,5)*
-2,9
-3,3
-2,0
-2,2
(-3,4 a -2,4)*
(-3,9 a -2,7)*
(-2,7 a -1,3)*
(-2,9 a -1,5)*
EPEGP – Escala de percepção do efeito Global, EFEP – Escala funcionalidade específica do
paciente, *diferença estatisticamente significante (p<0,05).
22
Foi realizada uma análise secundária, que não consta no registro do estudo.
Trata-se de um ponto ligado diretamente com a prática clínica. A pergunta que se
quer responder com essa análise é se existe uma redução de 50% na intensidade
da dor entre os grupos e quantas sessões são necessárias para que isso ocorra.
Essa questão foi embasada em alguns estudos que mostram que o efeito da
corrente acontece imediatamente após a sua aplicação, e não médio e longo
prazo65, 66. Os resultados dessa análise são apresentados na Figura 2, que mostra
quantas sessões foram necessárias para se obter uma redução de 50% 67 da dor em
cada grupo (representado pela função de sobrevivência). Assim, foi observado que
os pacientes do grupo Eletropilates Placebo necessitaram de 5 sessões, em média,
para apresentarem essa redução da dor, enquanto o grupo Eletropilates Ativo
precisou de 3 sessões, uma média de duas sessões a menos (p= 0,02). Além disso,
observou-se também que 49,1% dos pacientes do grupo Eletropilates Placebo
apresentaram queda de pelo menos 50% do escore da dor após a primeira sessão,
e no grupo Eletropilates Ativo esse percentual foi 59,4%.
23
Eletropilates Placebo
Eletropilates Ativo
Eletropilates Placebo Censurado
Eletropilates Ativo Censurado
Figura 2. Função de sobrevivência estimada por Kaplan-Meier do número de sessões até a
diminuição da intensidade da dor em 50%.
24
DISCUSSÃO
O uso de correntes analgésicas tem sido uma prática muito difundida para o
tratamento de diversos quadros de afecções dolorosas, dentre eles as de caráter
musculoesquelético38. Com isso, esse estudo é pioneiro em avaliar a adição da
corrente interferencial aos exercícios do método Pilates em pacientes com dor
lombar crônica não-específica, tratando-se de um ensaio clínico controlado
aleatorizado. Os desfechos dor, efeito global percebido e incapacidade específica,
foram analisados em curto prazo (6 semanas) e a médio prazo (6 meses) e o limiar
de dor por pressão que teve avaliação apenas a curto prazo. Sendo assim, foi
possível perceber que não houve diferença estatística entre os grupos analisados,
pois ambos obtiveram melhora. Ao se analisar os valores intragrupos é possível
perceber que houve melhora de forma significante estatística e clinicamente, pois
ambos apresentaram uma diferença de 2 pontos para o desfecho intensidade da
dor68.
Sabe-se que o uso de correntes analgésicas, em especial a corrente
interferencial, é muito utilizado clinicamente para o tratamento de pacientes com dor
lombar crônica69,
70
. Isso é confirmado por um dado demográfico do nosso estudo,
pois a maioria dos pacientes que realizaram tratamento prévio utilizaram correntes
analgésicas de forma isolada ou associada a outra terapia. Vale salientar a
importância de se discutir qual a melhor forma de utilizar as correntes analgésicas,
em especial a corrente interferencial, tendo em vista que não se tem evidências
suficientes que respalde a mesma. Uma revisão sistemática38 chegou à conclusão
que a corrente interferencial usada de forma isolada, não demonstrou melhora
significativa comparada a outras formas de terapia, mas quando a corrente
interferencial foi adicionada a outras técnicas, se mostrou mais eficiente do que o
25
tratamento controle ou o uso de terapia placebo, indo de encontro ao que foi visto no
resultado do presente estudo, que não obteve diferença entre um tratamento com
um grupo ativo e outro placebo. Contudo, essa revisão sistemática38 chegou a esse
resultado incorporando afecções musculoesqueléticas de forma geral, inclusive a dor
lombar crônica com quatro estudos, onde um estudo71 fez a análise de parâmetros e
os demais36, 69, 70 fizeram o comparativo entre a corrente interferencial com outras
técnicas, como tração e terapia horizontal. Sendo assim, os resultados vistos são
diferentes dos nossos, pois nenhum deles utilizou terapias com exercícios, nem
compararam a corrente interferencial ativa com o seu placebo1, 4.
O limiar de dor por pressão é um dos desfechos primários do presente estudo
que tem como característica avaliar a sensibilidade à dor por pressão dos tecidos
profundos38,
72-75
. Esse tipo de avaliação é tido como uma forma experimental de
avaliar a dor, porém atualmente, já existem estudos que correlacionam a melhora da
dor clínica com aumento dos valores do limiar de dor por pressão38,
atual mostra dois estudos62,
72
76
. A literatura
que analisaram esse desfecho ligado ao uso da
corrente interferencial. O primeiro62 faz a análise em três grupos distintos (corrente
interferencial ativa, placebo e um grupo controle), com indivíduos saudáveis que
tiveram dor induzida por pressão, e não obteve diferença significativa em nenhum
dos momentos avaliados, o que se assemelha ao resultado do presente estudo. O
segundo estudo72 faz a análise dos resultados com quatro grupos distintos (corrente
interferencial ativa + aliança terapêutica reforçada, corrente interferencial ativa +
aliança terapêutica limitada, corrente interferencial placebo + aliança terapêutica
reforçada e corrente interferencial placebo + aliança terapêutica limitada), com
pacientes de dor lombar crônica, e observou que não existe diferença
estatisticamente significante quando se faz a comparação entre os grupos ativos e
26
seus respectivos placebos, similar ao que foi encontrado nesse estudo, sendo a
diferença encontrada apenas ao se comparar os grupos ativos e os grupos placebos
entre si, denotando uma diferença devido ao reforço dado a aliança terapêutica. O
que diferencia o nosso estudo dos demais é o momento em que foi feita a avaliação,
sendo que todos avaliam imediatamente após a aplicação da corrente, enquanto o
nosso estudo avaliou o limiar de dor por pressão em curto prazo, sendo em média
24 horas após a última sessão de tratamento. Essa escolha foi adotada, pois
queríamos saber se o limiar permaneceria aumentado, em curto prazo, mesmo sem
o efeito ativo da corrente.
Ao se analisar a intensidade da dor, um estudo recente72 mostrou um
resultado diferente do nosso, onde encontrou uma diferença significante ao
comparar os grupos ativos e placebo quando associado a uma aliança terapêutica
reforçada e aliança terapêutica limitada. Tendo como grupo de melhor resposta ao
tratamento o grupo que recebeu a corrente ativa associada a aliança terapêutica
reforçada. O fato curioso, ao se comparar o grupo placebo com aliança terapêutica
reforçada com o grupo ativo com aliança terapêutica limitada, o grupo placebo se
mostrou mais eficiente, com valores brutos maiores, do que o grupo ativo. No
entanto, não encontramos em nosso estudo a superioridade do grupo ativo em
relação ao placebo, mesmo a aliança terapêutica não sendo um desfecho do nosso
estudo, ela foi controlada, pois os procedimentos foram feitos de forma semelhante
em ambos os grupos43.
Existe ainda um estudo77 que fez a comparação entre
associação de TENS ativa e placebo com exercícios e TENS ativa e placebo
isolada. Nele é possível perceber que não há diferença entre os tipos de aplicação
ativa e placebo da TENS, como também a associação entre a TENS e o exercício
não foi melhor que o exercício isolado para pacientes com dor lombar crônica.
27
Resultado que foi similar ao encontrado em nosso estudo, mesmo não sendo o
mesmo tipo de corrente, mas dentro de nossa área de pesquisa é o único que faz o
comparativo entre aplicação de uma corrente analgésica associada aos exercícios
terapêuticos.
Tais resultados têm uma linha de raciocínio muito parecida, pois trazem o
efeito placebo diretamente ligado. Hoje em dia a literatura mostra que os
mecanismos de ação do placebo são similares aos das correntes analgésicas
ativas78. O efeito placebo foi antigamente desprezado, porém atualmente é visto
como um componente psicossocial e biológico muito forte79-81. Estudos atuais têm
mostrado que a atividade cerebral, responsável pelo processamento de quadros
dolorosos, tem sua atividade diminuída ao se aplicar um tratamento placebo,
associado a liberação de opióides endógenos. Esse achado foi visto através de
estudos com abordagem neurofamacológica, onde foi utilizado a Naloxona, um
antagonista opiáceo. Nesses estudos, a redução da dor experimental e clínica
induzida pelo placebo foi revertida pelo uso da Naloxona79-81.
Com relação aos desfechos secundários do nosso estudo, não achamos
evidências para embasar e discutir sobre seu papel em relação ao uso de correntes
analgésicas. Encontramos apenas evidências que relacionam os desfechos ao
método Pilates. Um desses estudos82 comparou exercícios do método Pilates com
uma intervenção mínima avaliados em dois momentos (6 semanas e 6 meses), e
mostrou não haver diferença estatisticamente significante no desfecho de
incapacidade específica, resultado similar ao do nosso estudo. Nesse mesmo
estudo82, foi feita a avaliação do efeito global percebido, e foi visto que aconteceu
uma diferença a curto prazo, porém o resultado não se manteve a médio prazo. Tal
resultado difere do presente estudo, pois em nenhum dos momentos avaliados
28
observamos diferenças estatísticas. Isso pode ser justificado, pois no nosso estudo
utilizamos uma intervenção que melhorou ambos os grupos e que a corrente não foi
um fator que interferiu na incapacidade específica e no efeito global percebido. Um
outro estudo83 fez a avaliação dos mesmos desfechos comparando a intervenção
com o método Pilates solo e o método Pilates aparelhos com avaliações a curto e
médio prazo (6 semanas e 6 meses). Na incapacidade específica o estudo não
encontrou diferença estatística entre os grupos, pois ambos melhoraram a
incapacidade específica pré e pós tratamento, resultado similar ao do nosso estudo.
Com isso, chegamos a conclusão que a corrente interferencial, seja ela ativa ou
placebo, não interferiu no efeito do método Pilates com relação a esse desfecho. No
efeito global percebido houve uma diferença a longo prazo em favor do Pilates
realizado em aparelhos, diferente do que foi visto em nosso estudo, pois ambos os
grupos realizaram exercícios nos aparelhos e no solo. Mais uma vez, mostra que o
efeito do efeito da corrente, seja ela ativa ou placebo, não agregou diferença no
efeito global percebido nos pacientes com dor lombar crônica não específica
submetidos a exercícios de Pilates.
Como visto, não foi possível observar diferença entre o uso da corrente
interferencial ativa ou placebo quando adicionada a um tratamento baseado no
método Pilates. Porém, foi feita uma análise secundária, que avaliou a evolução da
dor no decorrer dos dias. Nela conseguimos observar que existe uma redução de
50% da dor inicial em 59,4% do grupo eletropilates ativo e 49,1% do grupo
eletropilates placebo, no primeiro dia de atendimento, usando apenas a corrente
interferencial. De um modo geral, o grupo eletropilates ativo conseguiu uma redução
de 50% da intensidade da dor dois dias mais rápido do que o grupo placebo, sendo
essa diferença estatisticamente significante. Ainda é desconhecido na literatura
29
algum trabalho que tenha feito esse tipo de análise para a população estudada.
Sendo assim, o papel do terapeuta em escolher qual melhor forma de abordar o
paciente é muito importante. Vale a pena ponderar se investir 30 minutos em sua
primeira sessão afim de minimizar a dor valeria a pena ou se duas sessões a menos
acarretariam em uma melhor evolução no quadro desse paciente. Tendo isso em
mente, temos um perfil muito claro da importância da prática baseada em
evidências84, onde é claro a preferência do terapeuta escolher ou não essa técnica
associado a evidência mostrada através da análise.
Sendo assim, como pontos fortes desse estudo podemos destacar seu
caráter pragmático, onde o tratamento foi feito de forma individualizada, similar ao
que é feito na prática clínica. Sobre a condução do tratamento, acreditamos ter sido
da melhor maneira possível pois todos os terapeutas tinham a prática clínica com a
técnica empregada, isso favorecia na evolução dos exercícios de forma a respeitar
as limitações apresentadas pelos pacientes. Os exercícios utilizados foram
previamente publicados43, de forma que qualquer interessado possa replicar o
protocolo. Além, do cuidado tomado pela equipe para que os resultados pudessem
ser extrapolados para uma população geral, pois a amostra foi calculada afim de
achar um efeito clínico importante, minimizando ao máximo os riscos de viés na
metodologia empregada. Como limitações do presente estudo, temos o não
cegamento de todos os terapeutas e pacientes, devido a forma de intervenção, onde
fica impossível cegar terapeuta e paciente quando se tem uma intervenção baseada
em exercícios. Outra limitação foi a falta de um grupo que tivesse feito apenas
exercícios, pois com esse seria possível estimar o tamanho do efeito placebo.
Com isso, a expectativa é que o uso das correntes analgésicas seja cada vez
mais explanado e estudado, afim de investigar seus desfechos clínicos. Em especial
30
a corrente interferencial, que devemos dar uma atenção maior para seu mecanismo
de ação, bem como sua forma aplicação e avaliação., tendo em vista que,
atualmente, a forma de avaliar a eficácia não está dentro dos padrões previsto na
literatura66.
31
CONCLUSÃO
Sendo assim, o presente estudo mostra que não há diferença estatística entre
usar uma corrente placebo ou corrente ativa, quando associada a terapia com
exercício do método Pilates, em curto e médio prazo, para os desfechos intensidade
da dor, limiar de dor por pressão, efeito global percebido e incapacidade específica.
32
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40
ANEXO 1. Aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa
ANEXO 2. Apostila com os exercícios utilizados
Exercícios para Coluna (12)
Básico
Bridge Variant (mobilização de pelve)
Objetivo: mobilizar a pelve e fornecer
consciência corporal para a contração do
power house.
Bridge
Intermediário
Bridge Variant
Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral
e fortalecer os músculos isquiotibiais e
glúteos.
Bridge Variant
Avançado
Bridge Variant
Objetivo: fortalecer os músculos isquiotibiais,
quadríceps femoral, panturrilha, iliopsoas,
sartório, tensor da fáscia lata, pectíneo e glúteos.
Bridge Variant
Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral
e fortalecer musculatura glútea e
isquiotibiais.
Rolling Back Down/Up (mola pesada)
Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral
e fortalecer os músculos glúteos,
isquiotibiais e gastrocnêmios.
Rolling Back Down/Up (mola leve)
Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral e
fortalecer os músculos isquiotibiais e glúteos.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e
contrair a musculatura abdominal associada
ao power house.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e
contrair a musculatura abdominal associada
ao power house.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e fortalecer
os músculos reto abdominal e oblíquo externo.
Hamstring Stretch Variant
Hamstring Stretch Variant
Hamstring Stretch
Roll Up
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e
alongar os músculos da cadeia mestra
posterior.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e
alongar os músculos da cadeia mestra
posterior.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e alongar os
músculos da cadeia mestra posterior.
Stretches Front Variant
Hamstring Stretch Variant
Spine Stretch
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e
alongar os músculos da cadeia mestra
posterior.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e
alongar os músculos da cadeia mestra
posterior.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e alongar os
músculos da cadeia mestra posterior.
The Cat
Knee Stretches Round
Spine Stretch
Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação
para os movimentos da coluna vertebral.
Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação
para os movimentos da coluna vertebral.
Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação para
os movimentos da coluna vertebral.
Swan Front
Swan
Swan
Objetivo: mobilizar coluna vertebral, alongar
os músculos da cadeia mestra anterior e
fortalecer os músculos peitoral maior, tríceps
braquial e deltóide porção anterior.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral,
controlar o movimento de elevação
escapular e fortalecer os músculos da
cadeia mestra posterior.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral, controlar o
movimento de elevação escapular e fortalecer os
músculos da cadeia mestra posterior.
Swan
Swan
Swimming
Objetivo: mobilizar coluna vertebral,
controlar o movimento de elevação
escapular e fortalecer os músculos da cadeia
mestra posterior.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral,
controlar o movimento de elevação
escapular e fortalecer os músculos
paravertebrais, deltóides, glúteos e
isquiotibiais.
Swan Front (unilateral sem extensão do
tronco)
Objetivo: mobilizar coluna vertebral, controlar o
movimento de elevação escapular e fortalecer os
músculos paravertebrais, deltóides, glúteos e
isquiotibiais.
Swan Front (extensão do tronco)
Objetivo: alongar os músculos da cadeia
mestra anterior e fortalecer os
Objetivo: alongar os músculos da cadeia
mestra anterior e fortalecer os
Swan Front (unilateral com extensão do tronco)
Objetivo: alongar os músculos da cadeia mestra
paravertebrais
paravertebrais.
anterior e fortalecer os paravertebrais.
Tower
Long Spine
Jackknife
Objetivo: mobilizar coluna vertebral, alongar
os músculos da cadeia mestra posterior e
fortalecer os músculos abdominais, glúteos,
isquiotibiais e tríceps sural.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral,
alongar os músculos da cadeia mestra
posterior e fortalecer os músculos reto
abdominal, reto femoral, iliopsoas e
glúteos.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e fortalecer
os músculos abdominais, reto femoral e
íliopsoas.
Mermaid
Mermaid
Side Arm Sit Variant
Objetivo: alongar os músculos da cadeia
lateral e controlar o movimento de elevação
escapular.
Objetivo: alongar os músculos da cadeia
lateral e controlar o movimento de
elevação escapular.
Objetivo: alongar os músculos da cadeia lateral e
controlar o movimento de elevação escapular.
Rolling Back Variant
Rolling Back
Swan Variant
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e
contrair a musculatura abdominal associada
ao powerhouse.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral,
alongar os músculos da cadeia anterointerna do ombro e contrair a musculatura
abdominal associada ao powerhouse.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral, controlar o
movimento de elevação escapular e alongar os
músculos da cadeia antero-interna do ombro.