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Associação de Ciclismo de Vila Real
Pavilhão Desportivo , Vila Real
5000 Vila Real
Telefone: 259321692 / Fax: 259321692
E-MalI: a-r-cí[email protected]
FICHA DE INSCRIÇÃO
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CICLISMO PARA TODOS
ÉPOCA:
N.
DATA DE ENTRADA:
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CICLOTURISTA :
BETETISTA:
Na ausência de preenchimento será considerado Cicioturista
1. Preencher com letras ma(úsculas e apenas uma letra em cada quadricula. 2. A ausência de elementos impossiblita a passagem do
registo. 3. Enviar 1 (uma) fotografia actualizada. 4. Fotocópia da 81. (e do tutor no caso do requerente ser menor de Idade)
Qual o último ano de inscrição?
Apelido
Nome
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Data de Nascimento
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Profissão
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Termo de Responsabilidade: Declaro assumir (nos termos da Lei de Bases da Actividade Física e do
Desporto, Lei n.Q 5/07) a especial obrigação de me assegurar, previamente, de que não tenho (ou o meu
educando não tem) quaisquer contra-indicações para a prática da actividade que pretendo (e) desenvolver.
A UVP/FPC recomenda consulta médica prévia com exames complementares.
O Responsável
1
Data
Rúbrica e Carimbo
CLUBE
ASSOCIAÇÃO
UVP-FPC
oRequerente:
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øRespons./Tutor:
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Data,
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No caso do requerente ser menor de Idade
Autorizo a UVP-FPC a enviar-me informação sabre ciclismo e sobre a actividade sob a égide da Federação
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CARTÃO DE CDADÃD
CITIZEN CARO
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CARVALHO MACEDO
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1.77
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19031992
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MAI4UE EDUARDO flLVA DE MÂCEDO’ NATÁUA ROSA
PEREIRA CARVALHD MACEDO
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